Uma Nova Abordagem para a Cirurgia do Câncer de Mama: O Que as Pacientes Devem Saber Sobre o Tratamento Após a Terapia Neoadjuvante

Índice

• Pontos-Chave
• Compreendendo o Câncer de Mama Localmente Avançado
• Como os Médicos Avaliam a Resposta ao Tratamento
• A Cirurgia Pode Ser Totalmente Omitida?
• Cirurgia Conservadora da Mama: Uma Opção Segura?
• Reconstrução Mamária Imediata Após TSN
• Manejo dos Linfonodos Axilares Após TSN
• Quando a Remoção Completa dos Linfonodos Pode Ser Evitada?
• Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para as Pacientes
• Limitações da Pesquisa
• Recomendações para Pacientes
• Informações da Fonte
• Perguntas Frequentes

Pontos-Chave

• A resposta patológica completa ocorre em mais de 30% das pacientes com câncer de mama HER2-positivo e triplo negativo após a terapia neoadjuvante.
• A cirurgia conservadora da mama parece ser segura para pacientes selecionadas com câncer de mama localmente avançado que respondem bem à terapia neoadjuvante.
• A reconstrução imediata é geralmente segura, mas recomenda-se cautela para tumores maiores que 3 cm ou câncer de mama inflamatório.
• A biópsia de linfonodo sentinela pode substituir a remoção completa dos linfonodos em pacientes cujos linfonodos positivos se tornam negativos após o tratamento.
• Receber radioterapia antes da cirurgia pode encurtar o tempo total de tratamento para pacientes que necessitam tanto de reconstrução quanto de radioterapia.

Compreendendo o Câncer de Mama Localmente Avançado

O câncer de mama localmente avançado (CMLA) refere-se a cânceres que cresceram significativamente dentro da mama ou se disseminaram para tecidos e linfonodos próximos, mas ainda não se espalharam para órgãos distantes. Tradicionalmente, são cânceres em estágio III nos quais a cirurgia isolada não é possível sem antes reduzir o tumor com tratamento sistêmico (de corpo inteiro). Esses cânceres apresentam um risco elevado de recorrência e metástase, mas ainda podem ser curados se os médicos alcançarem um bom controle local da doença.

Embora os programas de rastreamento de rotina tenham tornado o CMLA relativamente incomum em países desenvolvidos, ele continua sendo um grande desafio em nações em desenvolvimento. Por exemplo, na Índia, 47% dos casos de câncer de mama já estão no estágio III no momento do primeiro diagnóstico — uma estatística impressionante que destaca a carga global dessa doença.

O cenário do tratamento mudou drasticamente nos últimos anos. Graças ao bloqueio duplo de HER2 (tendo como alvo a proteína do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) e à quimioterapia neoadjuvante à base de platina, a taxa de resposta patológica completa (pCR) — ou seja, nenhuma célula cancerígena permanece no tecido removido — aumentou para mais de 30% em pacientes com câncer de mama HER2-positivo e triplo negativo (TNBC). À medida que a filosofia geral do tratamento do câncer de mama passa do "tratamento máximo tolerável" para o "tratamento mínimo eficaz", os médicos questionam cada vez mais se pacientes com CMLA têm opções cirúrgicas mais seguras e menos extensas disponíveis.

Como os Médicos Avaliam a Resposta ao Tratamento

Avaliar o quão bem um tumor responde à TSN antes da cirurgia é essencial para adaptar planos cirúrgicos personalizados. Quando os pacientes alcançam uma resposta clínica completa (cCR) — ou seja, nenhum câncer pode ser detectado por exame físico ou imagem — os médicos podem até considerar evitar a cirurgia por completo, embora isso permaneça altamente controverso.

A ressonância magnética (RM) é atualmente o método de imagem mais preciso para prever a pCR e identificar doença residual, superando o exame clínico, a ultrassonografia e a mamografia. No entanto, a RM está longe de ser perfeita. Ela pode superestimar a doença residual devido a fibrose (tecido cicatricial), tumores necróticos (mortos) ou massas benignas. Por outro lado, pode subestimar a doença em casos que envolvem ausência de lesões de massa claras, carcinoma lobular invasivo, tumores com receptor hormonal positivo (HR+), padrões de encolhimento não concêntricos (quando o tumor encolhe de forma desigual), efeitos da terapia antiangiogênica ou focos de realce tardio na imagem.

Criticamente, a precisão da RM varia significativamente de acordo com o subtipo de câncer de mama. A sensibilidade é mais alta no câncer de mama triplo negativo e mais baixa nos subtipos HR+/HER2−. Como a imagem isolada é insuficiente, os pesquisadores exploraram técnicas de biópsia minimamente invasiva guiada por imagem (MIB) — incluindo biópsia por agulha grossa (CNB), biópsia assistida a vácuo (VAB) e punção aspirativa por agulha fina (FNA) — para determinar se a mama alcançou pCR após a TSN.

Um estudo de Sutton e colaboradores descobriu que a VAB guiada por RM poderia aumentar a precisão da previsão de pCR para 95%. No entanto, outro estudo de van Hemert e colaboradores descobriu que pequenas lesões residuais medindo apenas 4–7 mm são frequentemente não detectadas durante os procedimentos de biópsia. Uma meta-análise de nove ensaios envolvendo 1.030 pacientes com câncer de mama descobriu que, embora a MIB seja altamente específica, sua sensibilidade é limitada. Especificamente, a sensibilidade combinada foi de 0,72 (intervalo de confiança de 95%: 0,61–0,81), e a especificidade combinada foi de 0,99 (IC de 95%: 0,89–1,00). Em linguagem simples: se a MIB indicar que o câncer está presente, é quase certo que esteja correto (99% de especificidade), mas se a MIB indicar que não há câncer presente, há cerca de 28% de chance de que um pequeno câncer residual tenha passado despercebido.

A Cirurgia Pode Ser Totalmente Omitida?

A possibilidade de pacientes que alcançam cCR ou pCR serem isentos da cirurgia de mama foi explorada em estudos retrospectivos anteriores. Pesquisas de Ring e Clouth, que incluíram pacientes com câncer de mama em estágio III, descobriram que omitir a cirurgia de mama não parece afetar os desfechos de sobrevida em longo prazo. No entanto, os autores observam que nenhum estudo examinou especificamente a isenção de cirurgia em pacientes com CMLA.

Um ensaio clínico multicêntrico de fase II (NCT02945579) liderado pelo MD Anderson Cancer Center está atualmente explorando a possibilidade de omitir a cirurgia após a TSN — mas, notavelmente, excluiu pacientes com CMLA, refletindo a incerteza contínua sobre essa abordagem em doenças mais avançadas.

Há um debate importante sobre o que a pCR realmente significa para os pacientes. Uma análise combinada publicada no The Lancet mostrou que pacientes que alcançam pCR desfrutam de melhores taxas de sobrevida em longo prazo. No entanto, uma meta-análise mais recente de 54 estudos clínicos encontrou apenas uma associação fraca entre pCR e sobrevida livre de doença (DFS) — tempo sem recorrência do câncer — e sobrevida global (OS). Essa meta-análise concluiu que a pCR não deve ser o desfecho primário em ensaios de TSN para câncer de mama. Atualmente, não existe nenhum método para avaliar com precisão a pCR em pacientes vivos sem cirurgia, e mesmo pacientes com CMLA que alcançam pCR ainda não estão isentos da cirurgia.

Cirurgia Conservadora da Mama: Uma Opção Segura?

Uma das questões mais prementes é se a cirurgia conservadora da mama (CCM) — removendo apenas o tumor e uma margem de tecido circundante em vez de toda a mama — é segura para pacientes com CMLA que respondem bem à TSN. O elemento crucial para a CCM é alcançar uma margem patológica negativa (nenhuma célula cancerígena na borda do tecido removido). Isso depende muito da compreensão do padrão de encolhimento do tumor.

Wang e colaboradores classificaram a morfologia do tumor residual após a TSN em três categorias:

• Tumores residuais isolados — o padrão mais comum, observado em 61% dos casos, em que o tumor encolhe concentricamente (uniformemente de fora para dentro)
• Padrões multifocais e em remendos — observados em 33% dos casos, em que as células tumorais permanecem em manchas dispersas
• Resíduos principais com lesões satélites — observados em 6% dos casos

O tamanho do tumor primário influencia diretamente seu padrão de encolhimento. Tumores maiores mostram com mais frequência encolhimento não concêntrico, o que complica a capacidade de obter margens negativas. A BCS após TSN é, portanto, teoricamente limitada principalmente a tumores que encolhem de forma concêntrica. Para lesões múltiplas dentro do mesmo quadrante da mama, a BCS às vezes ainda pode ser tentada.

Bi e colaboradores conduziram um estudo usando reconstrução por ressonância magnética 3D de tumores residuais, sugerindo que uma redução de 50% no maior diâmetro do tumor mais um tamanho residual de ≤2 cm após TSN poderia qualificar pacientes para BCS. Após um acompanhamento mediano de 77 meses, a taxa de recorrência ou metástase nesses pacientes foi de apenas 7,1% — sugerindo que essa abordagem identifica um grupo em que a BCS é razoavelmente segura.

Em relação às margens cirúrgicas, a Rede Nacional Abrangente de Câncer (NCCN) e o consenso de St. Gallen definem margens negativas para BCS após TSN como "sem tinta no tumor" — o mesmo padrão usado para BCS sem TSN. No entanto, uma meta-análise de 2022 publicada no British Medical Journal desafiou esse padrão. A análise constatou que margens próximas (definidas como sem tumor na tinta, mas com menos de 2 mm de tecido livre) foram associadas a um risco maior de recorrência local e metástase em comparação com margens negativas (2 mm ou mais), mesmo após considerar quimioterapia adjuvante e radioterapia (P < 0,001). Esse achado levanta preocupações genuínas sobre se o padrão "sem tumor na tinta" é adequado para BCS após TSN.

Em vários estudos retrospectivos, a taxa de BCS após TSN em pacientes com CLAB variou de 12,5% a 43,4%. A BCS parece ser oncologicamente segura para pacientes com CLAB que respondem bem à TSN. As pacientes selecionadas com mais frequência para BCS incluíam mulheres mais jovens, aquelas com tumores menores e aquelas que alcançaram pCR. Além disso, as pacientes no grupo TSN-BCS foram mais comumente identificadas com câncer de mama HER2+/RH− ou triplo negativo, bem como carcinoma lobular não invasivo, em comparação com pacientes submetidas à mastectomia.

Uma metanálise de 16 estudos conduzida por Sun e colegas não encontrou diferença significativa na sobrevida livre de recidiva local (LRFS) entre os grupos de BCS e mastectomia (P = 0,26). No entanto, a sobrevida livre de doença e a sobrevida global foram na verdade maiores no grupo de BCS (P < 0,01). Isso pode ser explicado pelas taxas mais altas de pCR observadas nos pacientes submetidos à BCS, uma vez que a pCR está associada a melhores desfechos. Embora esses resultados sugiram que a BCS é segura para pacientes com LABC e resposta favorável à NST, todos os estudos referenciados são retrospectivos, o que significa que ainda são necessárias evidências prospectivas de alta qualidade para confirmar firmemente essas conclusões.

Reconstrução Mamária Imediata Após TSN

A reconstrução mamária oferece às pacientes que não podem se submeter à BCS uma oportunidade de obter um formato de mama mais esteticamente agradável e ajuda a mitigar alguns dos efeitos psicológicos negativos da mastectomia total. A reconstrução imediata (RI) está associada a maior satisfação física e psicológica em comparação com a reconstrução tardia, e as pacientes que desejam reconstrução podem optar pela RI sem comprometer a segurança.

Várias técnicas cirúrgicas permitem a RI, incluindo mastectomias com preservação do mamilo, com preservação da pele e com redução de pele. As mastectomias com preservação do mamilo exigem uma margem negativa na parte posterior do complexo aréolo-mamilar. Embora faltem evidências de alta qualidade confirmando a segurança oncológica da mastectomia com preservação do mamilo com reconstrução, vários estudos retrospectivos sugerem que a RI após TSN não aumenta o risco de recorrência local nem prejudica a sobrevida em longo prazo.

Meli e colegas não encontraram diferença significativa na recidiva local ou na sobrevida entre pacientes submetidos à mastectomia com preservação do complexo aréolo-papilar com ou sem NST, sugerindo que a IR é uma opção viável e segura. Da mesma forma, Wu e colegas não encontraram diferenças significativas nos desfechos de longo prazo — incluindo LRFS, DFS ou OS em 5 anos — entre pacientes que realizaram IR após NST e aquelas que não realizaram reconstrução. Isso reforça a segurança e a conveniência da IR.

No entanto, recomenda-se alguma cautela. Song e colaboradores descobriram que pacientes com tumores superiores a 3 cm que receberam RI tiveram uma SLD de 5 anos menor em comparação com aquelas sem reconstrução, sugerindo que a RI pode ser mais apropriada para tumores menores (≤3 cm). Para câncer de mama em estágio T4 — particularmente câncer de mama inflamatório — Pawloski e colaboradores descobriram que a RI aumentou significativamente a probabilidade de complicações pós-operatórias e atrasou o início da radioterapia, muitas vezes em mais de 8 semanas. Devido a essas complicações e à observação de que o tempo médio até a primeira recorrência foi de 18 meses dentro de um acompanhamento mediano de 4,2 anos, o estudo recomendou adiar a reconstrução por pelo menos 18 meses após a cirurgia nesses casos de alto risco.

Wu e colegas relataram não haver diferenças significativas na LRFS, DFS ou OS entre pacientes com resposta ruim à NST submetidas à IR com preservação do complexo aréolo-papilar ou com preservação da pele e aquelas submetidas apenas à mastectomia. Isso sugere que a resposta à NST não deve ser o único fator determinante na escolha da IR. Uma metanálise de 17 estudos envolvendo 3.249 pacientes examinou o efeito da NST nas complicações pós-operatórias associadas à IR. A análise constatou que a NST não aumentou significativamente o risco global de complicações pós-operatórias (P = 0,34). No entanto, mostrou um aumento estatisticamente significativo na taxa de perda de implante ou expansor (P = 0,03). Isso significa que, embora a NST não eleve amplamente o risco de complicações, ela pode especificamente aumentar o risco de problemas relacionados ao implante.

Há amplo consenso de que a radioterapia pós-mastectomia (RTPM) pode levar à descoloração da pele e ao encolhimento do complexo aréolo-mamilar. As recomendações de 2022 do Oncoplastic Breast Consortium geralmente concordam que a RTPM aumenta o risco de complicações em todas as formas de reconstrução mamária baseada em implante. A maioria dos especialistas concorda que a RTPM apresenta um risco geral menor de complicações em longo prazo após reconstrução imediata autóloga (usando o próprio tecido da paciente) em comparação com a reconstrução baseada em implante.

Para evitar o atraso da RTPM após a RI, uma abordagem de "sequência reversa" (SR) foi proposta: TSN, seguida de radioterapia pré-operatória e, em seguida, mastectomia e RI. Paillocher e colaboradores estudaram 111 pacientes submetidas a essa abordagem SR, com acompanhamento mediano de 31,6 meses. A SLD de 5 anos foi de 93,2% e a SG foi de 98,3%, com alta satisfação das pacientes (pontuação de 17 em 20). No grupo SR, a radioterapia foi viável apenas 4 semanas após o término da TSN, enquanto a reconstrução mamária imediata autóloga com retalho do músculo grande dorsal foi viável 6–8 semanas após a conclusão da radioterapia no grupo de sequência padrão (SP). A abordagem SR encurtou significativamente o tempo total de tratamento.

Maire e colaboradores compararam as abordagens SR e SP usando o retalho autólogo do músculo grande dorsal com ou sem implante. Com acompanhamento mediano de 61,7 meses, não houve diferença significativa entre os grupos na SG (P = 0,44) ou na sobrevida livre de recorrência (P = 0,30). A morbidade pós-operatória também não diferiu significativamente (P = 0,51). No grupo SR, o tempo médio do fim da radioterapia até a cirurgia foi de 5,9 semanas, em comparação com 8,4 semanas no grupo SP da cirurgia até o início da radioterapia — uma redução altamente significativa no tempo de tratamento (P < 0,001). Um ensaio clínico de braço único em andamento (NCT05412225) está investigando mais a fundo a radioterapia pré-operatória seguida de mastectomia total e RI autóloga em pacientes com CLAB, com o objetivo de evitar atrasos na radioterapia após a reconstrução.

Para pacientes com CLAB considerando a reconstrução, os médicos devem garantir que elas compreendam plenamente o processo, os riscos e os benefícios, e tenham expectativas claras sobre os resultados cirúrgicos. Pacientes com tumores inicialmente grandes devem abordar a RI com grande cautela. Para doença em estágio T4, especialmente câncer de mama inflamatório, a RI não é recomendada. Pacientes que desejam reconstruir e precisam de radioterapia podem se beneficiar de receber radiação antes da cirurgia após a TSN para encurtar o tempo total de tratamento, preservando a estética da mama após a reconstrução.

Manejo dos Linfonodos Axilares Após TSN

O uso da TSN mudou fundamentalmente a forma como os médicos manejam os linfonodos sob o braço (linfonodos axilares). Tradicionalmente, a dissecção de linfonodos axilares (DLNA) — remoção cirúrgica da maioria dos linfonodos da axila — era realizada para todas as pacientes com linfonodos clinicamente positivos (cN+). Esforços recentes exploraram alternativas menos invasivas, visando reduzir a morbidade cirúrgica (incluindo linfedema, ou inchaço do braço), mantendo a segurança oncológica.

Uma meta-análise de 33 estudos revelou que as taxas de pCR dos linfonodos axilares após TSN variam substancialmente de acordo com o subtipo de câncer de mama em pacientes que inicialmente tinham linfonodos positivos (cN+):

• RH−/HER2+ (receptor hormonal negativo, HER2-positivo): taxa de pCR de 60%
• RH+/HER2+: taxa de RCp de 45%
• RH−/HER2− (triplo negativo): taxa de RCp de 48%
• RH+/HER2−: taxa de RCp de 18% (a mais baixa)

Isso sugere que pacientes com câncer de mama HER2+ e triplo negativo — os subtipos com maior probabilidade de alcançar a negativação linfonodal — podem ser os melhores candidatos a uma cirurgia axilar menos extensa.

Dados do Registro de Câncer dos Países Baixos revelaram uma mudança notável na prática entre 2006 e 2016. A taxa de pacientes com linfonodos axilares inicialmente negativos (cN0) que foram submetidos à biópsia de linfonodo sentinela (BLS) — procedimento que remove apenas os primeiros linfonodos "sentinelas" que drenam a mama — após a TSN aumentou de 33% para 62%. Simultaneamente, a taxa de pacientes com cN+ submetidos à LAD diminuiu drasticamente, de 99% para 63% (P < 0,01). Isso reflete um movimento significativo no mundo real em direção a abordagens menos invasivas.

No entanto, a European Breast Cancer Research Association of Surgical Trialists (EUBREAST) conduziu uma pesquisa global em 2020 que destacou divergências significativas entre especialistas sobre o manejo axilar após a TSN. Os principais pontos de controvérsia incluem se a LAD pode ser omitida em pacientes cujos linfonodos positivos se tornam negativos após o tratamento (cN+→ypN0) e como manejar pacientes cujos linfonodos sentinelas (LS) apresentam apenas células tumorais isoladas (ypN0[i+]) ou micrometástases (ypN1[mi]) — pequenos aglomerados de células cancerígenas visíveis apenas ao microscópio.

Dados de grandes ensaios clínicos constataram que a TSN pode potencialmente aumentar a "taxa de falso-negativos" (TFN) da BLS — ou seja, a BLS deixa de detectar câncer que está de fato presente em outros linfonodos. Isso ocorre porque a TSN pode alterar os padrões de drenagem linfática axilar, romper estruturas linfáticas e induzir fibrose (cicatrização). Várias metanálises confirmaram que o uso de amostragem com traçador duplo (dois corantes/marcadores diferentes) e a remoção de no mínimo três linfonodos sentinelas reduzem efetivamente a taxa de falso-negativos. Além disso, uma estratégia chamada dissecção axilar direcionada (DAD) — que envolve marcar os linfonodos positivos biopsiados antes de iniciar a TSN e, em seguida, remover esses linfonodos marcados específicos juntamente com os linfonodos sentinelas durante a cirurgia — demonstrou reduzir efetivamente a TFN. Pesquisas do Anderson Cancer Center revelaram taxas de falso-negativos de 10,1% para BLS isolada versus apenas 1,4% para BLS combinada com DAD (P = 0,03) — uma melhora drástica na precisão.

Quando a remoção completa dos linfonodos pode ser evitada?

Se pacientes cujos linfonodos positivos se convertem em negativos (cN+→ypN0) podem omitir com segurança a LAD permanece algo controverso nas diretrizes clínicas. Vários estudos retrospectivos fornecem dados tranquilizadores:

Barrio e colaboradores analisaram uma coorte de 610 pacientes diagnosticados com cN1 (câncer em um a três linfonodos). Entre aqueles que alcançaram ypN0 (linfonodos negativos após o tratamento), 91% foram submetidos apenas à BLS. Quarenta e dois por cento desses pacientes tiveram três ou mais LS removidos, e 70% receberam irradiação nodal regional (INR) — radioterapia na área dos linfonodos. Em um acompanhamento mediano de 40 meses, recorrência axilar foi observada em apenas um paciente, que notavelmente não recebeu INR. Este estudo sugere que pacientes cN1→ypN0 com três ou mais LS negativos podem não necessitar de LAD.

Tinterri e colaboradores estudaram 291 pacientes que eram ypN0 após BLS, incluindo 131 que eram originalmente cN0 e 160 que eram cN+. Após um acompanhamento mediano de 43 meses, as taxas de recorrência em linfonodos axilares foram de 2,3% para pacientes cN0 e 1,3% para pacientes cN+ — muito baixas em ambos os grupos. Não houve diferenças significativas na SLD ou na SG entre os grupos cN0 e cN+, nem entre aqueles que fizeram BLS em comparação com aqueles que fizeram LAD.

Kahler e colaboradores analisaram 688 pacientes ypN0 após BLS com um acompanhamento mediano de 9,2 anos — um dos períodos de acompanhamento mais longos nessa área. Eles observaram taxas de recorrência axilar de 1,8% para pacientes cN0 e 1,5% para pacientes cN1-2, sem diferenças significativas na SLD ou na SG entre os grupos.

Esses estudos retrospectivos mostram consistentemente que pacientes cN+→ypN0 não necessariamente precisam de LAD. No entanto, existem limitações. O estudo de Tinterri carecia de informações detalhadas sobre os pacientes cN+, e o estudo de Kahler incluiu apenas 12 casos de cN2 (doença nodal mais extensa).

Em contraste, Park e colaboradores analisaram dados de 22.156 pacientes cN2-3 no National Cancer Database. Destes, 2.190 (9,9%) foram submetidos à BLS, enquanto a maioria (19.966) fez LAD. Após ajuste para fatores relevantes, o estudo constatou que a LAD estava de fato associada a um risco reduzido de mortalidade em comparação com a BLS — mesmo em pacientes que alcançaram RCp. Esse achado serve como um importante contrapeso aos estudos mais otimistas acima, sugerindo que, para pacientes com doença nodal mais avançada (cN2-3), a LAD ainda pode oferecer benefício de sobrevida.

Em um estudo de Lim e colaboradores, 477 pacientes com cN1→ypN0 foram analisados. Em um acompanhamento mediano de 65 meses, os pacientes submetidos à LAD apresentaram pior SLD (P = 0,011) e pior SG (P = 0,0476) em comparação com aqueles que fizeram apenas BLS. No entanto, o grupo da LAD continha um número maior de pacientes com tumores maiores (T3-4). Quando os pesquisadores analisaram apenas pacientes com tumores menores (cT1-2), não houve diferença significativa na SLD ou na SG entre os grupos de LAD e BLS. Isso sugere que a cirurgia menos invasiva pode ser apropriada especificamente para pacientes com tumores primários menores.

O ensaio AXSANA — um grande estudo prospectivo multicêntrico — visa recrutar um total de 3.000 pacientes até o ano de 2030. Seu objetivo é avaliar a viabilidade e a segurança de várias técnicas cirúrgicas, incluindo LAD, BLS e DAD, em pacientes com linfonodos positivos. Os resultados deste ensaio serão cruciais para resolver essas questões com dados prospectivos de alta qualidade.

Em relação aos pacientes com células tumorais isoladas (ypN0[i+]) ou micrometástases (ypN1[mi]) em seus linfonodos sentinelas, o estudo retrospectivo multicêntrico internacional OPBC-05/ICARO examinou 583 pacientes com ypN0(i+). Entre eles, 182 receberam LAD, enquanto 401 não. Daqueles que foram submetidos à LAD, 30% apresentaram linfonodos positivos adicionais. Ainda assim, não houve diferença significativa nas taxas de 5 anos de sobrevida livre de recorrência local, sobrevida global ou sobrevida livre de doença entre aqueles que fizeram LAD e aqueles que não fizeram. Este estudo concluiu que a LAD de rotina pode não ser necessária para essa população de pacientes. Um estudo separado de pacientes ypN0(i+) e ypN1(mi) após terapia endócrina neoadjuvante também não encontrou diferenças significativas nos desfechos entre aqueles submetidos à LAD e aqueles que não foram.

Os estudos existentes apresentam achados conflitantes quanto a se pacientes ypN0(i+) e ypN1(mi) podem ser isentos da LAD. Na pesquisa da EUBREAST, a opinião dos especialistas estava notavelmente dividida: 32,3% dos especialistas recomendaram nenhum tratamento adicional para pacientes ypN0(i+), enquanto 33,1% sugeriram irradiação nodal regional. Para pacientes ypN1(mi), 34,8% dos especialistas recomendaram LAD, enquanto 30,4% preferiram INR. A visão predominante na Conferência de St. Gallen de 2021, no entanto, inclinou-se para a irradiação nodal regional para esses pacientes.

Implicações clínicas: o que isso significa para os pacientes

Para pacientes com câncer de mama localmente avançado, esses achados apontam para uma era de tomada de decisão cirúrgica cada vez mais personalizada. Os principais pontos a reter são:

• A resposta importa: Pacientes que alcançam uma resposta forte à TSN — particularmente aquelas com câncer de mama HER2+ ou triplo-negativo — podem ter mais opções cirúrgicas disponíveis, incluindo cirurgia conservadora da mama e reconstrução imediata.
• Menos pode ser mais: Para pacientes selecionadas cujos linfonodos convertem de positivos para negativos após a TSN, a biópsia de linfonodo sentinela (especialmente com três ou mais linfonodos removidos ou dissecção axilar direcionada) pode ser uma alternativa segura à dissecção axilar completa, reduzindo o risco de linfedema e outras complicações.
• Inovação no momento do tratamento: A abordagem de sequência reversa — administrar radioterapia antes da cirurgia — pode ajudar pacientes que precisam tanto de reconstrução quanto de radioterapia a completar o tratamento mais rapidamente, sem comprometer os resultados.
• Não é para todas: Pacientes com tumores grandes (acima de 3 cm), doença T4 ou câncer de mama inflamatório devem ter cautela em relação à reconstrução imediata, pois os riscos de complicações e atrasos no tratamento parecem ser maiores.
• Decisões cirúrgicas afetam a sobrevida: A escolha entre cirurgia conservadora da mama e mastectomia, ou entre biópsia de linfonodo sentinela e dissecção axilar, parece estar associada a diferenças nos desfechos de sobrevida em longo prazo — embora ainda não esteja claro se isso reflete a cirurgia em si ou a biologia subjacente das pacientes selecionadas para cada abordagem.

Limitações da Pesquisa

Os autores desta revisão são transparentes sobre as limitações da base de evidências. A maioria dos estudos sobre cirurgia conservadora da mama, reconstrução imediata e manejo axilar em pacientes com câncer de mama localmente avançado após TSN é retrospectiva — eles analisam prontuários de pacientes em vez de designar aleatoriamente as pacientes para diferentes tratamentos. Estudos retrospectivos estão sujeitos a viés de seleção: pacientes que receberam cirurgia conservadora da mama ou biópsia de linfonodo sentinela podem ter tido características mais favoráveis desde o início (idade mais jovem, tumores menores, melhores respostas ao tratamento), o que poderia explicar alguns dos melhores desfechos observados nesses grupos.

Outras limitações incluem:

• Nenhum estudo examinou especificamente a omissão total da cirurgia em pacientes com câncer de mama localmente avançado — os ensaios existentes sobre essa questão excluíram essa população.
• A ressonância magnética e as técnicas de biópsia minimamente invasiva ainda não conseguem prever perfeitamente a resposta patológica completa, particularmente deixando de detectar pequenas lesões residuais de 4–7 mm.
• O padrão de margem "sem tinta no tumor" para cirurgia conservadora da mama após TSN foi questionado por uma importante metanálise de 2022, mas faltam evidências de alto nível para estabelecer um padrão alternativo.
• A largura ideal da margem para cirurgia conservadora da mama no contexto de TSN permanece incerta.
• Alguns estudos incluíram muito poucas pacientes com doença nodal avançada (por exemplo, apenas 12 casos cN2 em um estudo), limitando a capacidade de tirar conclusões para esse grupo de maior risco.
• Resultados conflitantes — particularmente em relação ao valor da dissecção axilar em pacientes cN2-3 — destacam que recomendações de "tamanho único" não são possíveis com as evidências atuais.

Recomendações para Pacientes

Com base nesta revisão, aqui estão considerações práticas para pacientes que enfrentam decisões cirúrgicas após terapia neoadjuvante para câncer de mama localmente avançado:

1. Discuta sua resposta individual à TSN com sua equipe cirúrgica. Sua resposta tumoral específica — incluindo se você alcançou resposta patológica completa, seu subtipo molecular (HER2+, triplo-negativo ou receptor hormonal positivo) e os achados de imagem — deve orientar suas opções cirúrgicas. Pergunte ao seu médico o que seus resultados de imagem e biópsia indicam sobre sua resposta.
2. Pergunte sobre cirurgia conservadora da mama se você respondeu bem. Se seu tumor encolheu significativamente (especialmente para 2 cm ou menos com redução de 50% no diâmetro), a cirurgia conservadora da mama pode ser uma opção segura. As taxas de cirurgia conservadora da mama em pacientes com câncer de mama localmente avançado que respondem bem à TSN variam de 12,5% a 43,4% em estudos publicados, e os desfechos em longo prazo parecem comparáveis à mastectomia em pacientes cuidadosamente selecionadas.
3. Entenda a questão da margem. Pergunte ao seu cirurgião qual margem cirúrgica ele pretende atingir. Evidências recentes sugerem que margens de 2 mm ou mais podem ser mais seguras do que apenas "sem tinta no tumor" no contexto pós-TSN, embora isso ainda seja debatido.
4. Se estiver considerando reconstrução, discuta o momento e a técnica. A reconstrução imediata é geralmente segura após TSN e oferece melhores resultados estéticos e psicológicos. No entanto, se seu tumor era grande (>3 cm) ou se você tem câncer de mama inflamatório, sua equipe cirúrgica pode recomendar adiar a reconstrução ou evitá-la até que o risco de recorrência seja melhor compreendido. Pergunte sobre o risco de complicações relacionadas ao implante (que é maior após TSN).
5. Pergunte sobre a abordagem de sequência reversa. Se você precisa tanto de reconstrução quanto de radioterapia, pergunte se receber radiação antes da cirurgia pode ser uma opção. Estudos sugerem que essa abordagem pode encurtar o tempo total de tratamento em várias semanas sem comprometer os desfechos.
6. Pergunte sobre o manejo dos linfonodos. Se seus linfonodos eram positivos antes da NST, mas parecem ter sido eliminados com o tratamento, pergunte se você é candidata à biópsia de linfonodo sentinela isoladamente, em vez da dissecção axilar completa. Evidências sugerem que isso é razoável para pacientes com doença cN1, pelo menos três linfonodos sentinela negativos examinados e planos de irradiação nodal regional. Pergunte especificamente se a dissecção axilar direcionada (remoção de linfonodos positivos previamente marcados) está disponível em seu centro — essa técnica tem uma taxa de falso negativo de apenas 1,4%, em comparação com 10,1% para a BLS padrão.
7. Participe de ensaios clínicos se for elegível. O ensaio AXSANA (recrutando 3.000 pacientes até 2030) e o NCT05412225 estão investigando ativamente essas questões. Pergunte à sua equipe de cuidados se algum ensaio aberto pode ser apropriado para a sua situação — os resultados moldarão as futuras recomendações cirúrgicas para pacientes com CLAM.
8. Lembre-se do quadro completo. O objetivo do manejo cirúrgico no CLAM não é apenas remover o câncer — é maximizar a sobrevida em longo prazo, preservando a qualidade de vida. Esses objetivos são complementares, não concorrentes. Uma discussão honesta e completa com sua equipe de cuidados multidisciplinar sobre seu perfil de risco individual, opções de tratamento e prioridades pessoais é essencial.

Perguntas Frequentes

O que é câncer de mama localmente avançado?

O câncer de mama localmente avançado cresceu significativamente dentro da mama ou se disseminou para tecidos e linfonodos próximos, mas não para órgãos distantes. Geralmente é estágio III. A cirurgia isolada não é possível inicialmente; o tratamento sistêmico é administrado antes da cirurgia para reduzir o tumor.

Como os médicos verificam se a quimioterapia funcionou antes da cirurgia?

Os médicos usam ressonância magnética da mama, além de exame físico e, às vezes, biópsia guiada por imagem. A ressonância magnética é o exame de imagem mais preciso, mas pode não detectar pequenos tumores residuais (4–7 mm) ou superestimar a doença devido ao tecido cicatricial. Uma biópsia que encontra câncer é altamente confiável, mas uma biópsia negativa ainda deixa de detectar câncer residual em cerca de 28% das vezes.

A cirurgia pode ser totalmente evitada após uma resposta completa à terapia neoadjuvante?

Não para o câncer de mama localmente avançado. Nenhum estudo testou especificamente a omissão da cirurgia nesses pacientes. Um ensaio clínico que explorou a omissão excluiu a doença localmente avançada. Atualmente, nenhum método confirma com precisão a resposta completa em um paciente vivo sem cirurgia, portanto, a cirurgia continua sendo necessária.

A cirurgia conservadora da mama é segura após a terapia neoadjuvante para câncer de mama localmente avançado?

Para pacientes cuidadosamente selecionadas que respondem bem, a cirurgia conservadora da mama parece segura. Estudos mostram taxas de recorrência em longo prazo semelhantes às da mastectomia quando os tumores encolhem para 2 cm ou menos, com pelo menos 50% de redução. No entanto, a largura da margem é debatida; algumas evidências sugerem que uma margem de 2 mm pode ser mais segura do que 'sem tinta no tumor'.

A reconstrução mamária imediata é segura após a terapia neoadjuvante?

Geralmente sim, mas com ressalvas. A reconstrução imediata oferece melhor satisfação. No entanto, pacientes com tumores maiores que 3 cm tiveram menor sobrevida livre de doença em um estudo, e o câncer de mama T4 ou inflamatório teve mais complicações e radiação tardia. A terapia neoadjuvante aumenta o risco de perda do implante, mas não as complicações gerais.

A remoção completa dos linfonodos pode ser evitada se os linfonodos se tornarem negativos após o tratamento?

Em pacientes selecionadas cujos linfonodos positivos se convertem em negativos, a biópsia de linfonodo sentinela pode substituir a dissecção completa. Estudos mostram baixa recorrência quando pelo menos três linfonodos sentinela negativos são removidos ou quando a dissecção axilar direcionada é usada. No entanto, para doença nodal mais avançada (cN2-3), a dissecção completa foi associada a melhor sobrevida em um grande estudo de banco de dados.

O que é a abordagem de sequência reversa para radiação e reconstrução?

Significa receber radiação antes da cirurgia, após a terapia neoadjuvante, seguida de mastectomia e reconstrução imediata. Estudos descobriram que isso encurta o tempo total de tratamento em várias semanas, em comparação com a sequência padrão, com desfechos de sobrevida e recorrência semelhantes. Pode ajudar pacientes que precisam tanto de reconstrução quanto de radiação.

Devo obter uma segunda opinião antes de decidir entre cirurgia conservadora da mama e mastectomia após terapia neoadjuvante para câncer de mama localmente avançado?

Sim, uma segunda opinião pode ajudá-lo a avaliar suas opções. Para o câncer de mama localmente avançado que responde bem à terapia neoadjuvante, a cirurgia conservadora da mama parece segura em pacientes selecionados, com taxas de recorrência semelhantes às da mastectomia. No entanto, as evidências são em sua maioria retrospectivas, e as decisões cirúrgicas dependem da resposta do tumor, do subtipo molecular e da imagem. Uma segunda opinião pode esclarecer se você se qualifica para cirurgia conservadora da mama ou reconstrução imediata, e se a biópsia do linfonodo sentinela pode substituir a remoção completa dos linfonodos. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original Article Title: Surgery paradigm for locally advanced breast cancer following neoadjuvant systemic therapy

DOI: 10.3389/fsurg.2024.1410127

Journal: Frontiers in Surgery, Volume 11, Article 1410127

Publication Date: September 6, 2024

DOI: 10.3389/fsurg.2024.1410127

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisa revisada por pares. O artigo original é uma publicação de acesso aberto distribuída sob os termos da Licença Creative Commons Attribution (CC BY), que permite uso, distribuição e reprodução irrestritos com a devida atribuição. Este resumo foi criado para tornar a pesquisa acessível aos pacientes e suas famílias, mas não substitui o aconselhamento médico individualizado. Os pacientes devem discutir sua situação específica com sua equipe de oncologia, incluindo cirurgiões, oncologistas clínicos e radio-oncologistas, antes de tomar decisões sobre o tratamento.