Compreendendo os Nódulos de Tireoide: Um Guia Completo para Diagnóstico e Tratamento

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: Por que os Nódulos Tireoidianos Importam
• Como Esta Revisão Foi Conduzida
• Ultrassonografia da Tireoide: O Padrão-Ouro
• Sistemas de Estratificação de Risco: Classificando Nódulos por Perigo
• TC e RM: Papéis Limitados, mas Úteis
• Tomografias PET/TC e Achados Incidentais
• Imagem Nuclear (Cintilografia) para Nódulos "Quentes" e "Frios"
• Biópsia por Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)
• Teste Molecular: Lendo a Assinatura Genética
• Manejo e Acompanhamento
• Quando a Cirurgia É Necessária
• Opções de Tratamento Não Cirúrgico
• O Que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações das Evidências
• Recomendações Práticas
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• A maioria dos nódulos tireoidianos é benigna, com uma taxa de malignidade inferior a 5% na maioria das séries, e geralmente pode ser monitorada com segurança em vez de removida.
• A ultrassonografia da tireoide é o padrão-ouro para avaliar a aparência do nódulo, e sistemas de risco padronizados como as categorias TI-RADS ou ATA ajudam a decidir se a biópsia é necessária.
• A biópsia de nódulos menores que 1 cm geralmente não é automática; a vigilância ativa com repetição de exames de imagem é frequentemente preferida para nódulos pequenos e suspeitos.
• O teste molecular de amostras de biópsia indeterminadas pode reduzir a necessidade de cirurgia diagnóstica, embora o uso dos resultados para orientar a terapia ainda não seja o padrão de cuidado.
• Para nódulos benignos que causam sintomas ou preocupação estética, opções não cirúrgicas como ablação por etanol e técnicas térmicas estão cada vez mais disponíveis.

Contexto: Por Que os Nódulos Tireoidianos Importam

Os nódulos tireoidianos (TN, caroços ou crescimentos dentro da glândula tireoide em forma de borboleta no pescoço) são muito comuns. Entre 20% e 60% dos pacientes selecionados de forma prospectiva e aleatória têm pelo menos um, de acordo com a revisão. Isso significa que aproximadamente 1 em cada 5 a 3 em cada 5 adultos que entram em uma clínica podem ter um nódulo se você olhar com atenção suficiente.

A maioria desses nódulos nunca causa sintomas. Alguns são encontrados porque um paciente ou médico os sente. Mas hoje a maioria é descoberta incidentalmente. Isso significa que eles aparecem em um exame de imagem feito por um motivo totalmente não relacionado, como uma tomografia computadorizada do pescoço ou do tórax.

A notícia tranquilizadora é que a esmagadora maioria é benigna (não cancerosa). Mesmo com o aumento do número de cânceres de tireoide diagnosticados nas últimas décadas, a taxa de malignidade (câncer) em nódulos tireoidianos é inferior a 5% em geral, com a maioria das séries citando uma faixa de 7% a 15% para nódulos que chegam à atenção médica. O aumento nos diagnósticos de câncer de tireoide é amplamente explicado pelo aumento de exames de imagem que detectam tumores pequenos e de baixo risco que nunca teriam causado danos.

O propósito de avaliar um nódulo é duplo. Primeiro, os médicos querem determinar se ele é benigno ou maligno. Segundo, quando um nódulo é benigno, mas causa sintomas locais incômodos, eles querem estabelecer se uma intervenção poderia aliviar esses sintomas. O rastreamento populacional de rotina para nódulos tireoidianos não é recomendado. No entanto, atenção especial deve ser dada a pessoas com fatores de risco conhecidos para câncer de tireoide, que incluem:

• Exposição na infância à radiação ionizante (como radioterapia na cabeça ou pescoço)
• Variações na ingestão dietética de iodo
• Síndromes genéticas hereditárias associadas ao câncer de tireoide incluem polipose adenomatosa familiar, complexo de Carney, síndrome de Cowden e síndrome de Peutz-Jeghers. Elas também incluem a síndrome de tumores hamartomatosos associada ao PTEN, uma condição causada por mutações no gene PTEN, levando a múltiplos crescimentos benignos.
• História familiar de câncer medular de tireoide (um câncer de tireoide raro originado das células C produtoras de hormônios) ou síndrome de neoplasia endócrina múltipla (NEM, uma condição hereditária que afeta várias glândulas hormonais)

Como Esta Revisão Foi Conduzida

Os autores conduziram uma busca estruturada no PubMed e Medline por artigos sobre epidemiologia, diagnóstico e manejo de nódulos tireoidianos. PubMed e Medline são dois grandes bancos de dados de pesquisa médica. Os autores buscaram artigos publicados nos últimos 5 anos. Eles revisaram 135 artigos e também examinaram as listas de referências desses artigos para encontrar estudos adicionais pertinentes. Isso é conhecido como uma revisão narrativa. Uma revisão narrativa não agrupa dados estatisticamente da mesma forma que uma metanálise. Em vez disso, ela sintetiza as melhores evidências disponíveis e a orientação de especialistas em uma estrutura prática.

Ultrassonografia da Tireoide: O Padrão-Ouro

A ultrassonografia da tireoide (US, um procedimento que usa ondas sonoras de alta frequência para criar imagens em tempo real da glândula) é o padrão-ouro para avaliar a morfologia do nódulo (forma, estrutura e aparência). Geralmente é recomendada para qualquer nódulo encontrado por exame físico ou por meio de outro exame de imagem.

Como a tecnologia de ultrassom melhorou substancialmente, os médicos agora podem fornecer uma descrição morfológica detalhada da anatomia da tireoide. Várias características específicas observadas no ultrassom foram associadas a um risco maior de câncer de tireoide. Elas incluem:

• Tamanho do nódulo
• Ecogenicidade — quão escuro o nódulo aparece em comparação com o tecido circundante (hipoecoico, ou seja, mais escuro, é mais preocupante)
• Borda do nódulo — bordas irregulares ou lobuladas aumentam a suspeita
• Padrão vascular — como o sangue flui através do nódulo
• Formato do nódulo — um nódulo que é "mais alto do que largo" em uma visão transversal é suspeito
• Rigidez do tecido, medida por elastografia (uma técnica que avalia quão firme ou duro o tecido parece às ondas sonoras)
• Microcalcificações ou macrocalcificações — depósitos de cálcio minúsculos ou maiores dentro do nódulo
• Linfonodos cervicais de aparência anormal (os linfonodos no pescoço)

Aqui está a ressalva crítica: nenhuma característica ultrassonográfica isolada é precisa o suficiente por si só para diagnosticar câncer de tireoide. Cada uma tem uma ampla faixa de sensibilidade (com que frequência identifica corretamente o câncer) e especificidade (com que frequência descarta corretamente o câncer). Por causa disso, os médicos desenvolveram estratégias de estratificação de risco que combinam múltiplas características para estimar a probabilidade de malignidade e decidir se exames adicionais são justificados.

Sistemas de Estratificação de Risco: Classificando Nódulos por Perigo

Em 2017, o Colégio Americano de Radiologia emitiu um sistema padronizado chamado TI-RADS (sistema TI-RADS). Ele usa um método de pontuação que leva em consideração a composição do nódulo, ecogenicidade, formato, tamanho, margens e a presença de focos ecogênicos (pontos brilhantes no ultrassom). A recomendação para punção aspirativa por agulha fina (PAAF, um procedimento para coletar células com uma agulha fina) é baseada na combinação do escore TI-RADS com o tamanho do nódulo.

O sistema da Associação Americana de Tireoide (ATA) funciona de maneira um pouco diferente. Ele se baseia no reconhecimento de padrões ultrassonográficos e na classificação dos nódulos em cinco categorias com faixas de risco de câncer associadas:

• Benigno — menos de 1% de risco
• Suspeição muito baixa — menos de 3% de risco
• Baixa suspeição — 5% a 10% de risco
• Suspeição intermediária — 10% a 20% de risco
• Alta suspeição — mais de 70% a 90% de risco

Ambos os sistemas recomendam contra a biópsia automática de nódulos menores que 1 cm e, em vez disso, inclinam-se para a vigilância ativa (monitoramento cuidadoso com exames de imagem repetidos) para esses nódulos pequenos e suspeitos.

Sistemas de pontuação semelhantes foram emitidos por outros órgãos profissionais. Eles incluem a Sociedade Coreana de Radiologia da Tireoide (K-TIRADS) e a Associação Europeia de Tireoide (EU-TIRADS). Eles também incluem a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos/Colégio Americano de Endocrinologia/Associazione Medici Endocrinologi (AACE/ACE/AME). A tabela abaixo resume os limiares de tamanho para biópsia que cada sistema recomenda:

• ACR TI-RADS: Biópsia aos 2,5 cm (levemente suspeito), 1,5 cm (moderadamente suspeito) ou 1,0 cm (altamente suspeito)
• ATA: Considerar biópsia aos 2 cm (baixa suspeita), 1,5 cm (levemente suspeito) ou 1,0 cm (suspeita intermediária ou alta)
• AACE/ACE/AME: Biópsia aos 2,0 cm (baixo risco), 2,0 cm mais outros fatores de risco (intermediário) ou 1,0 cm e seletivamente 0,5 cm (alto risco, 50%–90% de risco de câncer)
• EU-TIRADS: Biópsia aos 2 cm (baixo risco, 2%–4%), 1,5 cm (intermediário, 6%–17%) ou 1,0 cm (alto risco, 26%–87%)
• K-TIRADS: Biópsia aos 2 cm (baixo, menos de 1%–3%), 1,5 cm (intermediário, 3%–15%) ou 1,0 cm com biópsia seletiva de 0,5 cm para alta suspeita (15%–50%, até mais de 60%)

Onde "outro risco" é mencionado, isso significa fatores como aumento do tamanho do nódulo, exposição prévia à radiação na cabeça e no pescoço e histórico familiar de câncer de tireoide. Também significa cirurgia prévia da tireoide ou terapia de ablação minimamente invasiva.

TC e RM: Papéis Limitados, porém Úteis

A TC (tomografia computadorizada, um tipo de exame de raios X) e a RM (ressonância magnética) têm papéis limitados na avaliação rotineira de nódulos tireoidianos. Geralmente são reservadas para pacientes com sugestão clínica de malignidade tireoidiana avançada. Também são usadas para planejamento pré-cirúrgico e para avaliação de linfonodos cervicais dos compartimentos central e lateral. Também são usadas para avaliar se um tumor envolve as vias aéreas, o trato digestivo ou os vasos sanguíneos.

Exames de PET/CT e Achados Incidentais

O PET/CT (tomografia por emissão de pósitrons combinada com TC, um exame que destaca tecidos metabolicamente ativos) às vezes detecta nódulos tireoidianos por acaso. Nódulos tireoidianos incidentais aparecem em 1% a 2% de todos os exames de PET/CT com 18F-FDG (FDG é um traçador de açúcar radioativo).

A taxa relatada de malignidade comprovada por citologia nesses nódulos encontrados incidentalmente varia amplamente, de 24% a 58,2%. Em contraste, a captação difusa em toda a tireoide (em vez de um ponto único) está associada a uma taxa de malignidade muito menor, de 4,4%.

Uma metanálise de 18 estudos envolvendo 55.160 pacientes constatou que 1% dos casos apresentavam incidentalomas tireoidianos detectados no PET, com uma incidência de malignidade de 33,2%. O câncer papilífero de tireoide (o tipo mais comum de câncer de tireoide) representou 82,2% desses casos.

Apesar desse aumento na detecção, os cânceres de tireoide incidentais recém-diagnosticados não parecem afetar a mortalidade. Em uma revisão retrospectiva de 45.000 exames de PET/CT, a incidência de câncer de tireoide entre os incidentalomas tireoidianos foi de 36%. No entanto, durante um acompanhamento mediano de 24 meses, a maioria das mortes (181) estava relacionada à malignidade primária que motivou o exame — não ao câncer de tireoide. Esse achado reforça que muitos desses cânceres detectados são indolentes (de crescimento lento e improváveis de causar danos).

Imagem Nuclear (Cintilografia) para Nódulos "Quentes" e "Frios"

Um paciente pode ter um nódulo tireoidiano recém-diagnosticado e um nível subnormal de hormônio estimulante da tireoide (TSH). O TSH é um hormônio hipofisário que indica à tireoide o quanto ela deve trabalhar. O próximo passo é tipicamente um exame de captação de iodo radioativo e uma cintilografia da tireoide para determinar se o nódulo é hiperfuncionante (hiperativo). Nesses casos, a ultrassonografia ainda pode ser usada para verificar outros nódulos não funcionantes que possam precisar de avaliação separada. Vale notar que nódulos hiperfuncionantes pequenos podem não causar supressão total do TSH, portanto, se clinicamente indicado, a cintilografia ainda deve ser considerada quando o TSH estiver no limite inferior do normal.

Antes de a ultrassonografia se tornar amplamente utilizada, a imagem tireoidiana baseada em cintilografia desempenhava um papel central na avaliação de nódulos e bócios multinodulares. Bócios multinodulares são tireoides aumentadas com múltiplos nódulos. Essa imagem usava 99mTc-pertecnetato (TcO4) e iodo radioativo (131I e 123I). Nos Estados Unidos, a imagem nuclear da tireoide para nodularidade agora é reservada principalmente para casos com clara supressão do TSH e suspeita de tireotoxicose (excesso de hormônio tireoidiano). Em outras partes do mundo, incluindo a Europa, é usada com mais frequência.

Uma nuance importante: nódulos "frios" na cintilografia (áreas que captam pouco ou nenhum traçador) podem representar malignidade, mas muitos nódulos benignos também aparecem como hipofuncionantes. Em contraste, nódulos hiperfuncionantes "quentes" são raramente malignos.

Uma revisão de 1981 de 6 artigos encontrou as seguintes taxas de câncer de tireoide associadas a cada achado cintilográfico: nódulos hipofuncionantes, 16%; nódulos normofuncionantes, 29%; e nódulos hiperfuncionantes, 24%.

Pode haver uma discrepância entre a captação de 99mTc e a captação de 131I por nódulos cancerosos, particularmente no câncer folicular de tireoide (um câncer que surge das células produtoras de hormônio da tireoide). Alguns nódulos captaram 99mTc, mas apareceram "frios" na imagem com 131I. Por causa disso, o 123I é preferido em relação ao 99mTc como agente de imagem quando a cintilografia é usada para avaliar nódulos.

Um estudo recente comparou a cintilografia com 123I com a ultrassonografia da tireoide para decidir quem deveria ser encaminhado para biópsia. As duas abordagens deram recomendações concordantes (em acordo) em 79,4% dos casos. As recomendações discordantes incluíram um encaminhamento baseado em ultrassom para biópsia de nódulos funcionantes em 3,8% dos casos, e uma recomendação baseada em 123I para biópsia em 7,9% — seja quando não havia nódulo visível na ultrassonografia ou quando o nódulo não atendia aos critérios ultrassonográficos para biópsia.

As diretrizes de 2015 da Associação Americana de Tireoide recomendam o uso limitado da cintilografia da tireoide, principalmente para casos com TSH suprimido. O raciocínio é que encontrar um nódulo autônomo (independentemente hiperativo) eliminaria a necessidade de biópsia desse nódulo. A exceção são as situações raras em que há suspeita de malignidade com base na aparência ultrassonográfica. A Associação Europeia de Medicina Nuclear e a Sociedade de Medicina Nuclear e Imagem Molecular publicaram diretrizes conjuntas. Essas diretrizes observam usos potenciais para a cintilografia da tireoide. Um uso é avaliar um bócio multinodular em busca de um nódulo "quente" hiperfuncionante que não precisa de biópsia. Outro é avaliar áreas "frias" hipofuncionantes suspeitas que podem precisar de biópsia. Um terceiro é avaliar nódulos com resultados de biópsia indeterminados para identificar um nódulo autônomo funcionante.

A supressão do TSH por nódulos autônomos pode variar dependendo da ingestão dietética local de iodo. Nódulos autônomos com níveis de TSH na faixa de referência baixa foram encontrados em populações com menor ingestão dietética de iodo. A cintilografia também foi proposta como uma forma de identificar e monitorar de perto nódulos autônomos precocemente, antes que evoluam para tireotoxicose completa. Em resumo, embora não se espere que a cintilografia seja necessária para a maioria dos pacientes com função tireoidiana normal, fatores locais podem influenciar a decisão de usá-la.

Biópsia por Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)

Um nódulo tireoidiano que atende aos critérios morfológicos na ultrassonografia deve ser avaliado posteriormente por citologia (exame microscópico das células) obtida por meio de biópsia. A PAAF da tireoide é um procedimento ambulatorial simples realizado sob orientação ultrassonográfica, normalmente usando agulhas estéreis de calibre 27 e 25. Às vezes, é usada anestesia local, embora seu benefício para reduzir o desconforto do paciente com agulhas finas tenha sido questionado na literatura. As complicações são incomuns e incluem hematomas locais e, raramente, hematoma (uma coleção de sangue).

Estudos que examinam a relação entre o tamanho do nódulo e a precisão da PAAF produziram resultados conflitantes. A precisão da PAAF varia de 60% a 94% para nódulos menores que 1 cm e de 80,3% a 87,5% para nódulos maiores que 4 cm.

A biópsia por agulha grossa usa uma agulha ligeiramente maior para obter um pequeno fragmento de tecido. A biópsia por agulha grossa é atualmente considerada quando a PAAF produz resultados não diagnósticos. Também é considerada quando há suspeita de linfoma de tireoide ou câncer anaplásico de tireoide. O câncer anaplásico de tireoide é um câncer raro e agressivo. A Sociedade Coreana de Radiologia da Tireoide recomenda a biópsia por agulha grossa como uma alternativa de primeira linha à PAAF. No entanto, a biópsia por agulha grossa tem sido associada a uma taxa maior de complicações. Essas complicações incluem hematomas pós-biópsia, sangramento no local da incisão, dor e infecções. Também incluem hemoptise transitória (tosse com sangue) e lesões nervosas.

Sob os critérios de Bethesda (o sistema padrão para relatar achados citológicos da tireoide), os nódulos são classificados em 6 categorias. As categorias de Bethesda III e IV incluem nódulos com citologia indeterminada (células que não parecem claramente benignas nem claramente cancerosas), com riscos de malignidade associados de 10% a 30% e 25% a 40%, respectivamente. Historicamente, esses casos exigiam remoção cirúrgica para obter um diagnóstico definitivo—levando a um número significativo de cirurgias desnecessárias.

Teste Molecular: Lendo a Assinatura Genética

A introdução do teste molecular de amostras citológicas reduziu muito a necessidade de intervenção cirúrgica em casos indeterminados. Esses testes identificam alterações genômicas (mudanças no DNA e RNA) associadas à malignidade da tireoide, como mutações genéticas, fusões gênicas e diferenças na expressão de RNA e microRNA.

Os testes moleculares comercialmente disponíveis mais prevalentes para avaliar o risco de malignidade de nódulos tireoidianos incluem:

• Classificador de Sequenciamento Genômico Afirma com o Atlas de Expressão Xpression complementar
• ThyroSeq 3.0
• ThyGenX/ThyraMIR
• Rosetta GX Reveal

As mutações identificadas por esses testes podem ajudar a orientar o manejo. Por exemplo, a presença das mutações BRAF V600E e TERT C228T no câncer papilífero de tireoide parece estar associada a piores desfechos e, portanto, pode ter valor prognóstico e para decisões de manejo. Por outro lado, a mutação RAS foi identificada em nódulos benignos, adenomas foliculares (crescimentos benignos), neoplasia tireoidiana folicular não invasiva com características nucleares semelhantes às papilíferas (NIFTP, um tumor de risco muito baixo), câncer papilífero de tireoide (clássico, variante folicular e pouco diferenciado) e cânceres anaplásico e medular de tireoide. Em outras palavras, encontrar RAS isoladamente não é um diagnóstico definitivo de câncer.

Atualmente, o uso dos resultados de marcadores moleculares para orientar recomendações terapêuticas ainda não foi comprovado como capaz de melhorar os desfechos. Essas recomendações incluem a extensão da cirurgia ou a decisão de administrar iodo radioativo. Essa abordagem não é considerada o padrão de cuidado. O custo relativamente alto também pode ser um fator limitante.

Manejo e Acompanhamento

Os autores apresentam um algoritmo para avaliar e manejar nódulos tireoidianos diagnosticados incidentalmente, mas vários princípios-chave se aplicam.

A decisão de continuar o acompanhamento de rotina de um nódulo citologicamente benigno e assintomático deve ser baseada em suas características ultrassonográficas, e não apenas no aumento de seu volume. Não há concordância completa sobre como vigiar nódulos subcentimétricos (menores que 1 cm). Nódulos subcentimétricos altamente suspeitos justificam repetição da ultrassonografia em 6 a 12 meses, enquanto nódulos com nível muito baixo de suspeita—independentemente do tamanho—não exigem nenhum exame de imagem de acompanhamento. O Colégio Americano de Radiologia recomenda evitar intervalos de exame menores que 1 ano, exceto para cânceres comprovados por biópsia sob vigilância ativa.

A chance de um futuro câncer ser encontrado em um nódulo com citologia benigna é baixa e torna-se essencialmente zero se uma segunda coleta também produzir citologia benigna. As diretrizes atuais recomendam repetir a PAAF quando surgirem características ultrassonográficas preocupantes ou quando o volume do nódulo aumentar em 50% ou mais—embora tenha sido demonstrado que esse limiar de volume tem baixa especificidade para malignidade (o que significa que muitos nódulos que crescem ainda são benignos).

Nódulos com citologia não diagnóstica devem ser submetidos a nova biópsia cerca de 4 a 6 semanas depois. Alternativamente, a biópsia por agulha grossa pode ser considerada, especialmente se houver características ultrassonográficas preocupantes.

Nódulos que ficam abaixo do limiar para biópsia, mas que apresentam características de "alto risco", representam uma categoria desafiadora e são objeto de debate. A maioria das diretrizes recomenda monitorar esses nódulos subcentimétricos de alto risco com ultrassom repetido a cada 6 a 12 meses, a menos que haja fatores de risco adicionais. Na prática clínica, porém, muitos pacientes preferem não esperar e insistem em prosseguir com a PAAF. A adequação da amostra é uma questão importante: foi relatado que ela é tão baixa quanto 72,2% para nódulos de 3 a 6 mm, 84,9% para nódulos de 7 a 10 mm e 63% na presença de macrocalcificações.

A terapia de supressão do TSH (uso de medicação com hormônio tireoidiano para reduzir nódulos em pessoas com função tireoidiana normal) esteve em voga por muitos anos. Uma metanálise publicada em 2005 encontrou uma probabilidade de 88% de se obter uma redução no volume do nódulo superior a 50% em comparação com placebo ou nenhum tratamento. No entanto, o número necessário para tratar foi de 8 para 1 (ou seja, 8 pacientes precisavam ser tratados para que 1 se beneficiasse), e a supressão do TSH expunha os pacientes ao risco de complicações ósseas e cardíacas decorrentes do hipertireoidismo crônico induzido medicamente. As diretrizes atuais da Associação Americana de Tireoide recomendam contra a terapia de supressão do TSH como tratamento padrão para populações eutireoidianas (função tireoidiana normal) com ingestão suficiente de iodo.

Quando a Cirurgia é Necessária

A cirurgia da tireoide para o manejo de um nódulo benigno pode ser considerada quando há associação com sintomas compressivos. Esses sintomas incluem disfagia (dificuldade para engolir), rouquidão ou sensação de engasgo. A cirurgia também pode ser considerada por questões estéticas. Alguns pesquisadores defendem que nódulos maiores que 3 a 4 cm devem ser considerados para remoção, embora a experiência prática indique que o acompanhamento próximo de nódulos assintomáticos, citologicamente comprovados como benignos e desse tamanho seja razoável.

Nódulos que abrigam câncer — e aqueles com citologia indeterminada ou resultados de testes moleculares indicando risco significativo de câncer — normalmente são submetidos a ressecção (remoção cirúrgica). A extensão da cirurgia da tireoide é influenciada por fatores de risco, como histórico de exposição à radiação na infância. Também é influenciada pela histologia, incluindo variantes agressivas do câncer diferenciado de tireoide e o câncer medular ou anaplásico de tireoide. Outros fatores são a presença de nódulos bilaterais, particularmente aqueles maiores que 1 cm no lado oposto, ou histórico familiar de câncer de tireoide.

A vigilância ativa é uma opção para os cânceres micropapilíferos de tireoide (cânceres papilíferos menores que 1 cm) que parecem estar limitados à tireoide. É preferível que tais microcarcinomas estejam circundados por um halo de tecido tireoidiano normal e que haja acompanhamento próximo com exames de ultrassom seriados.

A cirurgia da tireoide é mais bem realizada por um cirurgião de tireoide experiente e com alto volume de procedimentos para minimizar os riscos cirúrgicos. Estes incluem hipoparatireoidismo transitório ou permanente (glândulas paratireoides hipoativas, que podem causar níveis baixos de cálcio), rouquidão e alterações na voz por lesão do nervo laríngeo recorrente. Os pacientes devem ser informados de que o hipotireoidismo (tireoide hipoativa) com necessidade vitalícia de terapia com hormônio tireoidiano é um risco da cirurgia da tireoide. Ocorre em aproximadamente 15% a 50% dos pacientes após hemitireoidectomia (remoção de metade da tireoide), com taxas mais altas em pacientes que têm menor quantidade de tecido tireoidiano residual, nível de TSH pré-operatório mais elevado ou tireoidite linfocítica crônica subjacente (tireoidite de Hashimoto, uma inflamação autoimune da tireoide) — e, naturalmente, em todos os pacientes após tireoidectomia total.

Opções de Tratamento Não Cirúrgico

O manejo não cirúrgico de nódulos tireoidianos benignos é um campo em crescimento. Inclui a ablação por etanol, que injeta álcool para destruir o tecido do nódulo. Também inclui a escleroterapia para cistos, que injeta uma substância para colapsar o cisto. Inclui ainda técnicas térmicas como ablação por radiofrequência, ablação a laser, micro-ondas e ultrassom focalizado de alta intensidade. Todas essas técnicas térmicas usam calor para reduzir os nódulos.

Antes de qualquer opção terapêutica não cirúrgica ser utilizada, o nódulo deve ter comprovação de benignidade — preferencialmente por duas amostras de PAAF, embora uma possa ser suficiente em nódulos de risco muito baixo. A terapia de anticoagulação (anticoagulantes) deve ser suspensa antes do procedimento. As complicações associadas aos tratamentos térmicos variam conforme a seleção do paciente e a experiência do operador. A ablação por etanol parece ser uma opção de tratamento mais apropriada para esclerosar cistos puros da tireoide ou tratar nódulos autônomos. O extravasamento peritireoidiano de etanol durante o procedimento (vazamento de álcool para fora da tireoide) pode causar desconforto ao paciente.

O Que Isso Significa para os Pacientes

Se você foi informado de que tem um nódulo tireoidiano, a mensagem mais importante desta revisão é que a esmagadora maioria é benigna e pode ser monitorada com segurança. Nem todo nódulo precisa de biópsia, e nem todo resultado de biópsia exige cirurgia.

A avaliação do seu nódulo deve ser personalizada. Seu médico considerará sua aparência no ultrassom, usando um escore de risco padronizado. Seu médico também considerará seu tamanho, seu nível de TSH e seu histórico pessoal e familiar. Se uma biópsia for realizada, seu médico também considerará a citologia e, possivelmente, os resultados de testes moleculares.

Pontos-chave a ter em mente:

• O rastreamento rotineiro de nódulos tireoidianos em pessoas sem sintomas não é recomendado.
• O ultrassom é a melhor ferramenta para avaliar a estrutura do nódulo, e os sistemas modernos de pontuação de risco (como o sistema TI-RADS ou as categorias da ATA) ajudam a determinar se uma biópsia é realmente necessária.
• A biópsia de nódulos menores que 1 cm geralmente não é automática; a vigilância ativa com repetição de exames de imagem é frequentemente preferida.
• O teste molecular pode ajudar a evitar cirurgias desnecessárias quando os resultados da biópsia são indeterminados.
• A vigilância ativa é uma opção legítima para pequenos cânceres papilíferos de tireoide (micropapilíferos, menores que 1 cm) com características favoráveis.
• Para nódulos benignos que causam sintomas ou preocupação estética, opções não cirúrgicas como ablação por etanol e técnicas térmicas estão cada vez mais disponíveis.
• Se a cirurgia for recomendada, escolha um cirurgião de tireoide experiente e com alto volume de procedimentos para minimizar os riscos.

Limitações das Evidências

Este artigo é uma revisão narrativa, não um novo ensaio clínico. Ele resume pesquisas existentes e diretrizes de especialistas em vez de gerar novos dados primários. Vale a pena notar várias limitações específicas:

• Características ultrassonográficas individuais têm amplas faixas de sensibilidade e especificidade, o que significa que nenhuma é precisa isoladamente—a avaliação requer a combinação de múltiplas características.
• Não há consenso unânime entre as sociedades profissionais sobre os limiares ideais para biópsia ou acompanhamento. Diferentes sistemas (ACR TI-RADS, ATA, AACE/ACE/AME, EU-TIRADS, K-TIRADS) usam pontos de corte diferentes.
• Estudos sobre a relação entre o tamanho do nódulo e a acurácia da PAAF produziram resultados conflitantes.
• O uso de resultados de marcadores moleculares para orientar a terapia não demonstrou melhorar os desfechos e não é o padrão de cuidado; o custo pode ser proibitivo.
• A importância do crescimento do volume do nódulo de 50% ou mais tem baixa especificidade para malignidade—muitos nódulos em crescimento permanecem benignos.
• A vigilância ideal para nódulos subcentimétricos permanece em debate.
• O significado clínico de cânceres de tireoide incidentais encontrados em PET/CT é incerto; eles parecem não afetar a mortalidade, sugerindo possível sobrediagnóstico.
• A terapia de supressão do TSH não é mais recomendada devido aos riscos ósseos e cardíacos, apesar de sua capacidade de reduzir os nódulos.

Recomendações Práticas

1. Não entre em pânico. A maioria dos nódulos tireoidianos é benigna, com uma taxa de malignidade inferior a 5% na maioria das séries. Eles geralmente podem ser monitorados com segurança.
2. Faça uma ultrassonografia especializada. A ultrassonografia da tireoide é o padrão-ouro para avaliar a aparência de um nódulo. Peça que seu nódulo seja classificado usando um sistema de risco padronizado.
3. Verifique sua função tireoidiana. Um nível de TSH ajuda a determinar se a imagem nuclear (cintilografia) é necessária para procurar um nódulo hiperfuncionante.
4. Entenda a decisão da biópsia. A biópsia deve ser adaptada à estratificação de risco—tamanho mais aparência ultrassonográfica—e não realizada automaticamente. Nódulos menores que 1 cm raramente precisam de biópsia imediata.
5. Se os resultados da biópsia forem indeterminados (Bethesda III ou IV), pergunte sobre testes moleculares. Esses testes podem reduzir a necessidade de cirurgia diagnóstica.
6. Discuta vigilância versus cirurgia. Para nódulos benignos e para pequenos microcarcinomas papilíferos com características favoráveis, a vigilância ativa é uma opção razoável.
7. Conheça seus fatores de risco. Exposição à radiação na infância, certas síndromes genéticas e histórico familiar de câncer medular de tireoide ou síndrome de neoplasia endócrina múltipla devem motivar atenção mais rigorosa.
8. Explore opções não cirúrgicas se um nódulo benigno for sintomático. A ablação por etanol, a escleroterapia e as técnicas térmicas são alternativas emergentes à cirurgia.
9. Se a cirurgia for necessária, escolha um cirurgião de tireoide experiente e com alto volume de procedimentos para reduzir o risco de complicações como danos às glândulas paratireoides, alterações na voz e hipotireoidismo pós-operatório.

Acima de tudo, as opções de tratamento devem ser individualizadas para a situação particular de cada paciente, e as decisões devem ser tomadas em parceria com sua equipe de cuidados.

Perguntas Frequentes

Fui informado de que tenho um nódulo tireoidiano. Qual é a probabilidade de ser câncer?

A maioria dos nódulos tireoidianos é benigna. A taxa de malignidade em nódulos tireoidianos é inferior a 5% em geral, com a maioria das séries citando 7% a 15% para nódulos que chegam à atenção médica. O aumento nos diagnósticos de câncer de tireoide é amplamente explicado pelo maior uso de exames de imagem que detectam tumores pequenos e de baixo risco que nunca teriam causado danos.

O que é uma pontuação TI-RADS e o que ela significa para mim?

O TI-RADS é um sistema padronizado do Colégio Americano de Radiologia que usa um método de pontuação baseado na composição do nódulo, ecogenicidade, forma, tamanho, margens e focos ecogênicos. A recomendação de biópsia por punção aspirativa por agulha fina baseia-se na combinação da pontuação TI-RADS com o tamanho do nódulo. Ele ajuda a determinar se são necessários exames adicionais.

Precisarei de uma biópsia para o meu nódulo tireoidiano?

Nem todo nódulo precisa de biópsia. A biópsia deve ser adaptada à estratificação de risco — tamanho mais aparência ultrassonográfica — e não realizada automaticamente. Nódulos com menos de 1 cm raramente precisam de biópsia imediata. Tanto o sistema ACR TI-RADS quanto o sistema da ATA recomendam não biopsiar automaticamente nódulos menores que 1 cm e, em vez disso, inclinam-se para a vigilância ativa com repetição de exames de imagem.

O que acontece se o resultado da minha biópsia for indeterminado?

A citologia indeterminada (Bethesda III ou IV) tem riscos de malignidade associados de 10% a 30% e 25% a 40%, respectivamente. Historicamente, esses casos exigiam cirurgia para diagnóstico, levando a operações desnecessárias. O teste molecular da amostra pode identificar alterações genômicas e reduzir muito a necessidade de cirurgia diagnóstica. Pergunte ao seu médico sobre o teste molecular.

Posso apenas monitorar meu nódulo em vez de fazer cirurgia?

Sim, para muitos nódulos. Nódulos benignos geralmente podem ser monitorados com segurança. Para microcarcinomas papilíferos de tireoide (cânceres papilíferos menores que 1 cm) que parecem limitados à tireoide, a vigilância ativa é uma opção legítima. É preferível que tais microcarcinomas estejam circundados por uma borda de tecido tireoidiano normal e que ocorra acompanhamento próximo com exames de ultrassom seriados.

Quais são os riscos da cirurgia de tireoide?

Os riscos incluem hipoparatireoidismo transitório ou permanente (glândulas paratireoides hipoativas, que podem causar níveis baixos de cálcio), rouquidão e alterações na voz por danos ao nervo laríngeo recorrente. O hipotireoidismo com necessidade vitalícia de terapia com hormônio tireoidiano ocorre em aproximadamente 15% a 50% dos pacientes após hemitireoidectomia e em todos os pacientes após tireoidectomia total. Um cirurgião de tireoide experiente e com alto volume de procedimentos minimiza esses riscos.

Existem tratamentos não cirúrgicos para nódulos tireoidianos benignos?

Sim. As opções não cirúrgicas incluem ablação por etanol, escleroterapia para cistos e técnicas térmicas como ablação por radiofrequência, ablação a laser, micro-ondas e ultrassom focalizado de alta intensidade. Antes de qualquer opção não cirúrgica ser usada, o nódulo deve ser comprovadamente benigno — preferencialmente por duas amostras de PAAF, embora uma possa ser suficiente em nódulos de risco muito baixo. Essas são alternativas à cirurgia cada vez mais disponíveis.

Tenho um nódulo tireoidiano com resultado de biópsia indeterminado (Bethesda III ou IV) e a cirurgia foi recomendada — quando devo buscar uma segunda opinião?

A citologia indeterminada apresenta risco de malignidade de 10% a 30% para Bethesda III e 25% a 40% para Bethesda IV, e esses casos historicamente exigiam cirurgia apenas para se chegar a um diagnóstico. O teste molecular da amostra da biópsia pode identificar alterações genômicas e reduzir a necessidade de cirurgia diagnóstica. Uma revisão da sua citologia e se o teste molecular foi oferecido é um ponto razoável para buscar outra opinião. Uma segunda revisão também pode confirmar a classificação de risco ultrassonográfica e se a vigilância ativa é apropriada. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: Update on the Evaluation of Thyroid Nodules

Publication: Journal of Nuclear Medicine, 2021; Volume 62, Supplement 2, pages 13S–19S. DOI: 10.2967/jnumed.120.246025. Received July 6, 2020; revision accepted September 29, 2020. Copyright 2021 by the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.

Key words: oncology; fine-needle aspiration; imaging; molecular testing; risk stratification; thyroid nodules

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares. Destina-se a fins educacionais e não substitui a orientação médica personalizada do seu profissional de saúde.