Comprender los nódulos tiroideos: una guía completa para el diagnóstico y el tratamiento

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: por qué son importantes los nódulos tiroideos
• Cómo se realizó esta revisión
• Ecografía tiroidea: el estándar de referencia
• Sistemas de estratificación del riesgo: clasificación de los nódulos según su peligrosidad
• Tomografía computarizada y resonancia magnética: funciones limitadas pero útiles
• Tomografías por emisión de positrones/tomografía computarizada y hallazgos incidentales
• Imagen nuclear (gammagrafía) para nódulos "calientes" y "fríos"
• Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)
• Pruebas moleculares: lectura de la firma genética
• Tratamiento y seguimiento
• Cuándo se necesita cirugía
• Opciones de tratamiento no quirúrgico
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones de la evidencia
• Recomendaciones prácticas
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, con una tasa de malignidad inferior al 5 % en la mayoría de las series, y por lo general se pueden vigilar de forma segura en lugar de extirparlos.
• La ecografía tiroidea es el estándar de referencia para evaluar la apariencia del nódulo, y los sistemas de riesgo estandarizados como TI-RADS o las categorías de la ATA ayudan a decidir si se necesita una biopsia.
• La biopsia de nódulos menores de 1 cm generalmente no es automática; a menudo se prefiere la vigilancia activa con imágenes repetidas para nódulos pequeños y sospechosos.
• Las pruebas moleculares de muestras de biopsia indeterminadas pueden reducir la necesidad de cirugía diagnóstica, aunque el uso de los resultados para guiar el tratamiento aún no es el estándar de atención médica.
• Para los nódulos benignos que causan síntomas o preocupación estética, cada vez hay más opciones no quirúrgicas, como la ablación con etanol y las técnicas térmicas.

Antecedentes: por qué son importantes los nódulos tiroideos

Los nódulos tiroideos (TN, bultos o crecimientos dentro de la glándula tiroides con forma de mariposa en el cuello) son muy comunes. Entre el 20 % y el 60 % de los pacientes seleccionados de forma prospectiva y aleatoria tienen al menos uno, según la revisión. Eso significa que aproximadamente de 1 de cada 5 a 3 de cada 5 adultos que acuden a una consulta podrían tener un nódulo si se examinara con suficiente atención.

La mayoría de estos nódulos nunca causan síntomas. Algunos se detectan porque el paciente o el médico los palpan. Pero hoy en día la mayoría se descubren de forma incidental. Esto significa que aparecen en una prueba de imagen realizada por un motivo totalmente ajeno, como una tomografía computarizada del cuello o del tórax.

La noticia tranquilizadora es que la inmensa mayoría son benignos (no cancerosos). Incluso cuando el número de cánceres de tiroides diagnosticados ha aumentado en las últimas décadas, la tasa de malignidad (cáncer) en los nódulos tiroideos es inferior al 5 % en general, y la mayoría de las series citan un rango del 7 % al 15 % para los nódulos que llegan a atención médica. El aumento de los diagnósticos de cáncer de tiroides se explica en gran medida por el mayor uso de imágenes que detectan tumores pequeños y de bajo riesgo que nunca habrían causado daño.

El propósito de evaluar un nódulo es doble. En primer lugar, los médicos quieren determinar si es benigno o maligno. En segundo lugar, cuando un nódulo es benigno pero causa síntomas locales molestos, quieren establecer si una intervención podría aliviar esos síntomas. No se recomienda el cribado poblacional sistemático de nódulos tiroideos. Sin embargo, se debe prestar especial atención a las personas con factores de riesgo conocidos de cáncer de tiroides, que incluyen:

• Exposición a radiación ionizante en la infancia (como radioterapia en la cabeza o el cuello)
• Variaciones en la ingesta dietética de yodo
• Los síndromes genéticos hereditarios asociados con el cáncer de tiroides incluyen la poliposis adenomatosa familiar, el complejo de Carney, el síndrome de Cowden y el síndrome de Peutz-Jeghers. También incluyen el síndrome de tumores hamartomatosos asociados al gen PTEN, una afección causada por mutaciones en el gen PTEN que da lugar a múltiples crecimientos benignos.
• Antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides (un cáncer de tiroides poco frecuente que surge de las células C productoras de hormonas) o síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN, una afección hereditaria que afecta a varias glándulas hormonales)

Cómo se realizó esta revisión

Los autores realizaron una búsqueda estructurada en PubMed y Medline de artículos sobre la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de los nódulos tiroideos. PubMed y Medline son dos grandes bases de datos de investigación médica. Los autores buscaron artículos publicados en los últimos 5 años. Revisaron 135 artículos y también examinaron las listas de referencias de esos trabajos para encontrar estudios pertinentes adicionales. Esto se conoce como revisión narrativa. Una revisión narrativa no agrupa datos estadísticamente como lo hace un metaanálisis. En cambio, sintetiza la mejor evidencia disponible y la orientación de expertos en un marco práctico.

Ecografía tiroidea: el estándar de referencia

La ecografía tiroidea (US, un procedimiento que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para crear imágenes en tiempo real de la glándula) es el estándar de referencia para evaluar la morfología del nódulo (forma, estructura y apariencia). Generalmente se recomienda para cualquier nódulo detectado ya sea mediante examen físico o mediante otra prueba de imagen.

Debido a que la tecnología de ultrasonido ha mejorado sustancialmente, los médicos ahora pueden dar una descripción morfológica detallada de la anatomía tiroidea. Varias características específicas observadas en el ultrasonido se han relacionado con un mayor riesgo de cáncer de tiroides. Estas incluyen:

• Tamaño del nódulo
• Ecogenicidad: qué tan oscuro se ve el nódulo en comparación con el tejido circundante (hipoecogénico, que significa más oscuro, es más preocupante)
• Borde del nódulo: los bordes irregulares o lobulados aumentan la sospecha
• Patrón vascular: cómo fluye la sangre a través del nódulo
• Forma del nódulo: un nódulo que es "más alto que ancho" en una vista transversal es sospechoso
• Rigidez del tejido, medida por elastografía (una técnica que evalúa qué tan firme o duro se siente el tejido ante las ondas sonoras)
• Microcalcificaciones o macrocalcificaciones: depósitos de calcio diminutos o más grandes dentro del nódulo
• Ganglios linfáticos cervicales de apariencia anormal (los ganglios linfáticos del cuello)

Aquí está la advertencia crítica: ninguna característica ecográfica por sí sola es lo suficientemente precisa para diagnosticar el cáncer de tiroides. Cada una tiene un amplio rango de sensibilidad (con qué frecuencia identifica correctamente el cáncer) y especificidad (con qué frecuencia lo descarta correctamente). Debido a esto, los médicos desarrollaron estrategias de evaluación del riesgo que combinan múltiples características para estimar la probabilidad de malignidad y decidir si se justifican más pruebas.

Sistemas de estratificación del riesgo: clasificación de los nódulos según su peligrosidad

En 2017, el Colegio Americano de Radiología emitió un sistema estandarizado llamado TI-RADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System). Utiliza un método de puntuación que tiene en cuenta la composición del nódulo, la ecogenicidad, la forma, el tamaño, los márgenes y la presencia de focos ecogénicos (puntos brillantes en el ultrasonido). La recomendación de biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF, un procedimiento para tomar muestras de células con una aguja delgada) se basa en combinar la puntuación TI-RADS con el tamaño del nódulo.

El sistema de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) funciona de manera un poco diferente. Se basa en reconocer patrones ecográficos y clasificar los nódulos en cinco categorías con rangos de riesgo de cáncer asociados:

• Benigno: riesgo menor al 1%
• Sospecha muy baja: riesgo menor al 3%
• Sospecha baja: riesgo del 5% al 10%
• Sospecha intermedia: riesgo del 10% al 20%
• Sospecha alta: riesgo mayor al 70% a 90%

Ambos sistemas recomiendan no realizar biopsias automáticamente en nódulos menores de 1 cm y, en cambio, inclinarse por la vigilancia activa (monitoreo cuidadoso con imágenes repetidas) para estos nódulos pequeños y sospechosos.

Sistemas de puntuación similares han sido emitidos por otros organismos profesionales. Estos incluyen la Sociedad Coreana de Radiología Tiroidea (K-TIRADS) y la Asociación Europea de Tiroides (EU-TIRADS). También incluyen la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos/Colegio Americano de Endocrinología/Associazione Medici Endocrinologi (AACE/ACE/AME). La tabla a continuación resume los umbrales de tamaño para biopsia que cada sistema recomienda:

• ACR TI-RADS: Biopsia a los 2,5 cm (levemente sospechoso), 1,5 cm (moderadamente sospechoso) o 1,0 cm (altamente sospechoso)
• ATA: Considere la biopsia a los 2 cm (sospecha baja), 1,5 cm (levemente sospechoso) o 1,0 cm (sospecha intermedia o alta)
• AACE/ACE/AME: Biopsia a los 2,0 cm (riesgo bajo), 2,0 cm más otros factores de riesgo (intermedio), o 1,0 cm y selectivamente 0,5 cm (riesgo alto, 50%–90% de riesgo de cáncer)
• EU-TIRADS: Biopsia a los 2 cm (riesgo bajo, 2%–4%), 1,5 cm (intermedio, 6%–17%) o 1,0 cm (riesgo alto, 26%–87%)
• K-TIRADS: Biopsia a los 2 cm (bajo, menos del 1%–3%), 1,5 cm (intermedio, 3%–15%) o 1,0 cm con biopsia selectiva de 0,5 cm para alta sospecha (15%–50%, hasta más del 60%)

Cuando se menciona "otro riesgo", esto se refiere a factores como el aumento del tamaño del nódulo, la exposición previa a radiación en cabeza y cuello, y los antecedentes familiares de cáncer de tiroides. También significa cirugía tiroidea previa o terapia de ablación mínimamente invasiva.

TC y RM: funciones limitadas pero útiles

La TC (tomografía computarizada, un tipo de exploración por rayos X) y la RM (resonancia magnética) tienen funciones limitadas en la evaluación rutinaria de los nódulos tiroideos. Generalmente se reservan para pacientes con una sugerencia clínica de malignidad tiroidea avanzada. También se utilizan para la planificación prequirúrgica y para la evaluación de los ganglios linfáticos cervicales de los compartimentos central y lateral. También se utilizan para evaluar si un tumor afecta las vías respiratorias, el tracto digestivo o los vasos sanguíneos.

Exploraciones PET/TC y hallazgos incidentales

La PET/TC (tomografía por emisión de positrones combinada con TC, una exploración que resalta el tejido metabólicamente activo) a veces detecta nódulos tiroideos por accidente. Los nódulos tiroideos incidentales aparecen en 1% a 2% de todas las exploraciones PET/TC con 18F-FDG (la FDG es un marcador radiactivo de azúcar).

La tasa reportada de malignidad comprobada por citología en estos nódulos encontrados incidentalmente varía ampliamente, desde 24% hasta 58,2%. Por el contrario, la captación difusa en toda la tiroides (en lugar de un solo punto) se asocia con una tasa de malignidad mucho menor, del 4,4%.

Un metaanálisis de 18 estudios que incluyó a 55 160 pacientes encontró que el 1% de los casos tenían incidentalomas tiroideos detectados en la PET, con una incidencia de malignidad del 33,2%. El cáncer papilar de tiroides (el tipo más común de cáncer de tiroides) representó el 82,2% de esos casos.

A pesar de esta mayor detección, los cánceres de tiroides incidentales recién diagnosticados no parecen afectar la mortalidad. En una revisión retrospectiva de 45 000 exploraciones PET/TC, la incidencia de cáncer de tiroides entre los incidentalomas tiroideos fue del 36%. Sin embargo, durante una mediana de seguimiento de 24 meses, la mayoría de las muertes (181) se relacionaron con la malignidad primaria que motivó la exploración, no con el cáncer de tiroides. Este hallazgo refuerza que muchos de estos cánceres detectados son indolentes (de crecimiento lento y con poca probabilidad de causar daño).

Imagen nuclear (gammagrafía) para nódulos "calientes" y "fríos"

Un paciente puede tener un nódulo tiroideo recién diagnosticado y un nivel subnormal de hormona estimulante de la tiroides (TSH). La TSH es una hormona hipofisaria que le indica a la tiroides cuánto debe trabajar. El siguiente paso suele ser una gammagrafía de captación de yodo radiactivo y una gammagrafía tiroidea para determinar si el nódulo es hiperfuncionante (hiperactivo). En tales casos, la ecografía aún puede utilizarse para verificar otros nódulos no funcionantes que podrían necesitar una evaluación por separado. Cabe señalar que los nódulos hiperfuncionantes pequeños pueden no causar una supresión completa de la TSH, por lo que, si está clínicamente indicado, la gammagrafía debe considerarse incluso cuando la TSH se encuentra en el límite inferior de lo normal.

Antes de que la ecografía se generalizara, la imagen tiroidea basada en gammagrafía desempeñaba un papel central en la evaluación de nódulos y bocios multinodulares. Los bocios multinodulares son tiroides agrandadas con múltiples nódulos. Esta imagen utilizaba 99mTc-pertecnetato (TcO4) y yodo radiactivo (131I y 123I). En los Estados Unidos, la imagen tiroidea nuclear para la nodularidad ahora se reserva principalmente para casos con supresión clara de TSH y sospecha de tirotoxicosis (exceso de hormona tiroidea). En otras partes del mundo, incluida Europa, se utiliza con mayor frecuencia.

Un matiz importante: los nódulos "fríos" en la gammagrafía (áreas que captan poco o ningún marcador) pueden representar malignidad, pero muchos nódulos benignos también aparecen como de bajo funcionamiento. Por el contrario, los nódulos hiperfuncionantes "calientes" rara vez son malignos.

Una revisión de 1981 de 6 artículos encontró las siguientes tasas de cáncer de tiroides asociadas con cada hallazgo gammagráfico: nódulos hipofuncionantes, 16%; nódulos normofuncionantes, 29%; y nódulos hiperfuncionantes, 24%.

Puede haber una discrepancia entre la captación de 99mTc y la captación de 131I por parte de los nódulos cancerosos, particularmente en el carcinoma folicular de tiroides (un cáncer que surge de las células productoras de hormonas de la tiroides). Algunos nódulos captaron 99mTc pero aparecieron "fríos" en la imagen con 131I. Debido a esto, se prefiere el 123I sobre el 99mTc como agente de imagen cuando se utiliza la gammagrafía para evaluar nódulos.

Un estudio reciente comparó la gammagrafía con 123I con la ecografía tiroidea para decidir quién debía ser derivado para biopsia. Los dos enfoques dieron recomendaciones concordantes (coincidentes) en el 79,4% de los casos. Las recomendaciones discordantes incluyeron una derivación basada en ecografía para biopsia de nódulos funcionales en el 3,8% de los casos, y una recomendación basada en 123I para biopsia en el 7,9%, ya sea cuando no se observó ningún nódulo en la ecografía o cuando el nódulo no cumplía con los criterios ecográficos para biopsia.

Las guías de 2015 de la Asociación Americana de Tiroides recomiendan un uso limitado de la gammagrafía tiroidea, principalmente para casos con TSH suprimida. El razonamiento es que encontrar un nódulo autónomo (independientemente hiperactivo) eliminaría la necesidad de biopsiar ese nódulo. La excepción son las situaciones poco frecuentes en las que se sospecha malignidad según la apariencia ecográfica. La Asociación Europea de Medicina Nuclear y la Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular han publicado guías conjuntas. Estas guías señalan usos potenciales de la gammagrafía tiroidea. Un uso es evaluar un bocio multinodular en busca de un nódulo "caliente" hiperfuncionante que no necesita biopsia. Otro es evaluar áreas "frías" hipofuncionantes sospechosas que pueden necesitar biopsia. Un tercero es evaluar nódulos con resultados de biopsia indeterminados para identificar un nódulo autónomo funcional.

La supresión de TSH por nódulos autónomos puede variar según la ingesta dietética local de yodo. Se han encontrado nódulos autónomos con niveles de TSH en el rango de referencia bajo en poblaciones con menor ingesta dietética de yodo. También se ha propuesto la gammagrafía como una forma de identificar y monitorear de cerca los nódulos autónomos tempranamente, antes de que se conviertan en tirotoxicosis manifiesta. En resumen, aunque no se espera que la gammagrafía sea necesaria para la mayoría de los pacientes con función tiroidea normal, los factores locales pueden influir en la decisión de usarla.

Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)

Un nódulo tiroideo que cumple con los criterios morfológicos en la ecografía debe evaluarse más a fondo mediante citología (examen microscópico de las células) obtenida a través de una biopsia. La BAAF de tiroides es un procedimiento ambulatorio sencillo que se realiza bajo guía ecográfica, típicamente usando agujas estériles de calibre 27 y 25. A veces se usa anestesia local, aunque su beneficio para reducir la incomodidad del paciente con agujas finas ha sido cuestionado en la literatura. Las complicaciones son poco frecuentes e incluyen moretones locales y, raramente, hematoma (una acumulación de sangre).

Los estudios que examinan la relación entre el tamaño del nódulo y la precisión de la BAAF han producido resultados contradictorios. La precisión de la BAAF varía de 60% a 94% para nódulos menores de 1 cm y de 80.3% a 87.5% para nódulos mayores de 4 cm.

La biopsia con aguja gruesa utiliza una aguja ligeramente más grande para obtener un pequeño cilindro de tejido. La biopsia con aguja gruesa se considera actualmente cuando la BAAF produce resultados no diagnósticos. También se considera cuando se sospecha linfoma tiroideo o carcinoma anaplásico de tiroides. El carcinoma anaplásico de tiroides es un cáncer raro y agresivo. La Sociedad Coreana de Radiología Tiroidea recomienda la biopsia con aguja gruesa como una alternativa de primera línea a la BAAF. Sin embargo, la biopsia con aguja gruesa se ha asociado con una mayor tasa de complicaciones. Estas complicaciones incluyen hematomas posteriores a la biopsia, sangrado del sitio de incisión, dolor e infecciones. También incluyen hemoptisis transitoria (tos con sangre) y lesiones nerviosas.

Según los criterios de Bethesda (el sistema estándar para informar los hallazgos de la citología tiroidea), los nódulos se clasifican en 6 categorías. Las categorías de Bethesda III y IV incluyen nódulos con citología indeterminada (células que no se ven claramente benignas ni claramente cancerosas), con riesgos de malignidad asociados de 10% a 30% y 25% a 40%, respectivamente. Históricamente, estos casos requerían extirpación quirúrgica para lograr un diagnóstico definitivo, lo que llevaba a un número significativo de cirugías innecesarias.

Pruebas moleculares: leyendo la firma genética

La introducción de las pruebas moleculares de muestras citológicas ha reducido en gran medida la necesidad de intervención quirúrgica en casos indeterminados. Estas pruebas identifican alteraciones genómicas (cambios en el ADN y ARN) asociadas con la malignidad tiroidea, como mutaciones genéticas, fusiones génicas y diferencias en la expresión de ARN y microARN.

Las pruebas moleculares comerciales más prevalentes disponibles para evaluar el riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos incluyen:

• Clasificador de Secuenciación Genómica Afirma con el Atlas de Expresión Xpression adicional
• ThyroSeq 3.0
• ThyGenX/ThyraMIR
• Rosetta GX Reveal

Las mutaciones identificadas por estas pruebas pueden ayudar a guiar el manejo. Por ejemplo, la presencia de las mutaciones BRAF V600E y TERT C228T en el cáncer papilar de tiroides parece estar asociada con peores resultados y, por lo tanto, puede tener valor pronóstico y para la toma de decisiones de manejo. Por el contrario, la mutación RAS se ha identificado en nódulos benignos, adenomas foliculares (crecimientos benignos), neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares de tipo papilar (NIFTP, un tumor de muy bajo riesgo), cáncer papilar de tiroides (variante clásica, folicular y pobremente diferenciado), y carcinomas anaplásico y medular de tiroides. En otras palabras, encontrar RAS solo no es un diagnóstico definitivo de cáncer.

En la actualidad, el uso de los resultados de los marcadores moleculares para guiar las recomendaciones terapéuticas aún no ha demostrado mejorar los resultados. Estas recomendaciones incluyen la extensión de la cirugía o si se debe administrar yodo radiactivo. Este enfoque no se considera el estándar de atención médica. El costo relativamente alto también puede ser un factor limitante.

Manejo y seguimiento

Los autores presentan un algoritmo para evaluar y manejar los nódulos tiroideos diagnosticados incidentalmente, pero se aplican varios principios clave.

La decisión de continuar el seguimiento rutinario de un nódulo citológicamente benigno y asintomático debe basarse en sus características ecográficas más que en un aumento de su volumen por sí solo. No hay un acuerdo completo sobre cómo vigilar los nódulos subcentimétricos (menos de 1 cm). Los nódulos subcentimétricos altamente sospechosos justifican una ecografía repetida a los 6 a 12 meses, mientras que los nódulos con un nivel muy bajo de sospecha, independientemente del tamaño, no requieren imágenes de seguimiento en absoluto. El Colegio Americano de Radiología recomienda no realizar intervalos de exploración menores a 1 año, excepto para cánceres comprobados por biopsia bajo vigilancia activa.

La probabilidad de que se encuentre un cáncer futuro en un nódulo con citología benigna es baja, y esencialmente se vuelve cero si una segunda muestra también produce citología benigna. Las guías actuales recomiendan repetir la BAAF cuando se desarrollan características ecográficas preocupantes o cuando el volumen del nódulo aumenta en un 50% o más, aunque se ha demostrado que este umbral de volumen tiene baja especificidad para malignidad (lo que significa que muchos nódulos que crecen siguen siendo benignos).

Los nódulos con citología no diagnóstica deben someterse a una nueva biopsia aproximadamente 4 a 6 semanas después. Como alternativa, se puede considerar la biopsia con aguja gruesa, especialmente si hay características ecográficas preocupantes.

Los nódulos que están por debajo del umbral de biopsia pero tienen características de "alto riesgo" representan una categoría desafiante y son objeto de debate. La mayoría de las guías recomiendan vigilar estos nódulos subcentimétricos de alto riesgo con ecografías repetidas cada 6 a 12 meses, a menos que haya factores de riesgo adicionales. Sin embargo, en la práctica clínica, muchos pacientes prefieren no esperar e insisten en proceder con la punción aspiración con aguja fina. La adecuación de la muestra es un tema importante: se ha informado que es tan baja como 72.2% para nódulos de 3 a 6 mm, 84.9% para nódulos de 7 a 10 mm y 63% en presencia de macrocalcificaciones.

La terapia de supresión de la Hormona estimulante de la tiroides (usar medicación de hormona tiroidea para reducir los nódulos en personas con función tiroidea normal) estuvo de moda durante muchos años. Un metaanálisis publicado en 2005 encontró una probabilidad del 88% de lograr una reducción en el volumen del nódulo de más del 50% en comparación con el placebo o la ausencia de tratamiento. Sin embargo, el número necesario a tratar fue de 8 a 1 (lo que significa que 8 pacientes necesitaban tratamiento para que 1 se beneficiara), y la supresión de la Hormona estimulante de la tiroides expuso a los pacientes al riesgo de complicaciones óseas y cardíacas por el hipertiroidismo crónico inducido médicamente. Las guías actuales de la Asociación Americana de Tiroides recomiendan en contra de la terapia de supresión de la Hormona estimulante de la tiroides como tratamiento estándar para poblaciones eutiroideas (función tiroidea normal) con suficiente yodo.

Cuándo se necesita cirugía

La cirugía de tiroides para el manejo de un nódulo benigno se puede considerar cuando hay una asociación con síntomas de compresión. Estos síntomas incluyen disfagia (dificultad para tragar), ronquera o sensación de ahogo. La cirugía también se puede considerar por motivos estéticos. Algunos investigadores abogan por que los nódulos mayores de 3 a 4 cm se consideren para su extirpación, aunque la experiencia práctica indica que el seguimiento cercano de nódulos benignos, asintomáticos y citológicamente probados de este tamaño es razonable.

Los nódulos en los que se detecta cáncer, y aquellos con citología indeterminada o resultados de pruebas moleculares que indican un riesgo significativo de cáncer, generalmente se someten a resección (extirpación quirúrgica). La extensión de la cirugía de tiroides está influenciada por factores de riesgo como antecedentes de exposición a la radiación en la infancia. También está influenciada por la histología, incluidas las variantes agresivas del cáncer diferenciado de tiroides y el carcinoma medular o anaplásico de tiroides. Otros factores son la presencia de nódulos bilaterales, particularmente aquellos mayores de 1 cm en el lado opuesto, o antecedentes familiares de cáncer de tiroides.

La vigilancia activa es una opción para los cánceres papilares de tiroides micropapilares (cánceres papilares de menos de 1 cm) que parecen estar limitados a la tiroides. Es preferible que dichos microcarcinomas estén rodeados por un borde de tejido tiroideo normal y que se realice un seguimiento cercano con imágenes de ultrasonido seriadas.

La cirugía de tiroides es mejor realizarla un cirujano de tiroides experimentado y de alto volumen para minimizar los riesgos quirúrgicos. Estos incluyen hipoparatiroidismo transitorio o permanente (glándulas paratiroides hipoactivas, que pueden causar niveles bajos de calcio), ronquera y cambios en la voz por daño al nervio laríngeo recurrente. Se debe informar a los pacientes que el hipotiroidismo (tiroides hipoactiva) con una necesidad de por vida de terapia con hormona tiroidea es un riesgo de la cirugía de tiroides. Ocurre en aproximadamente el 15% al 50% de los pacientes después de la hemitiroidectomía (extirpación de la mitad de la tiroides), con tasas más altas en pacientes que tienen cantidades más pequeñas de tejido tiroideo residual, un nivel preoperatorio de Hormona estimulante de la tiroides más alto o tiroiditis linfocítica crónica subyacente (tiroiditis de Hashimoto, una inflamación autoinmune de la tiroides) y, por supuesto, en todos los pacientes después de la tiroidectomía total.

Opciones de tratamiento no quirúrgico

El manejo no quirúrgico de los nódulos tiroideos benignos es un campo en crecimiento. Incluye la ablación con etanol, que inyecta alcohol para destruir el tejido del nódulo. También incluye la escleroterapia para quistes, que inyecta una sustancia para colapsar el quiste. También incluye técnicas térmicas como la ablación por radiofrecuencia, la ablación láser, las microondas y el ultrasonido focalizado de alta intensidad. Todas estas técnicas térmicas utilizan calor para reducir los nódulos.

Antes de utilizar cualquier opción terapéutica no quirúrgica, se debe demostrar que el nódulo es benigno, preferiblemente mediante dos muestras de punción aspiración con aguja fina, aunque una puede ser suficiente en nódulos de muy bajo riesgo. La terapia de anticoagulación (anticoagulantes) debe suspenderse antes del procedimiento. Las complicaciones asociadas con los tratamientos térmicos varían según la selección del paciente y la experiencia del operador. La ablación con etanol parece ser una opción de tratamiento más apropiada para esclerosar quistes tiroideos puros o tratar nódulos autónomos. La fuga de etanol peritiroideo intraprocedimiento (fuga de alcohol fuera de la tiroides) puede causar molestias al paciente.

Lo que esto significa para los pacientes

Si le han dicho que tiene un nódulo tiroideo, la conclusión más importante de esta revisión es que la gran mayoría son benignos y se pueden vigilar de forma segura. No todos los nódulos necesitan una biopsia, y no todos los resultados de biopsia necesitan cirugía.

La evaluación de su nódulo debe ser personalizada. Su médico considerará su apariencia en la ecografía, utilizando una puntuación de riesgo estandarizada. Su médico también considerará su tamaño, su nivel de Hormona estimulante de la tiroides y sus antecedentes personales y familiares. Si se realiza una biopsia, su médico también considerará la citología y posiblemente los resultados de las pruebas moleculares.

Puntos clave a tener en cuenta:

• No se recomienda el cribado rutinario de nódulos tiroideos en personas sin síntomas.
• La ecografía es la mejor herramienta para evaluar la estructura del nódulo, y los sistemas modernos de puntuación de riesgo (como el sistema TI-RADS o las categorías de la Asociación Americana de Tiroides) ayudan a determinar si realmente se necesita una biopsia.
• La biopsia de nódulos menores de 1 cm generalmente no es automática; a menudo se prefiere la vigilancia activa con imágenes repetidas.
• Las pruebas moleculares pueden ayudar a evitar cirugías innecesarias cuando los resultados de la biopsia son indeterminados.
• La vigilancia activa es una opción legítima para los cánceres papilares de tiroides pequeños (micropapilares, de menos de 1 cm) con características favorables.
• Para los nódulos benignos que causan síntomas o preocupación estética, cada vez hay más opciones no quirúrgicas, como la ablación con etanol y las técnicas térmicas.
• Si se recomienda cirugía, elija un cirujano de tiroides experimentado y con alto volumen de casos para minimizar los riesgos.

Limitaciones de la evidencia

Este artículo es una revisión narrativa, no un ensayo clínico nuevo. Resume la investigación existente y las guías de expertos en lugar de generar nuevos datos primarios. Vale la pena señalar varias limitaciones específicas:

• Las características ecográficas individuales tienen amplios rangos de sensibilidad y especificidad, lo que significa que ninguna es precisa por sí sola: la evaluación requiere combinar múltiples características.
• No existe un consenso unánime entre las sociedades profesionales sobre los umbrales óptimos para la biopsia o el seguimiento. Diferentes sistemas (ACR TI-RADS, ATA, AACE/ACE/AME, EU-TIRADS, K-TIRADS) utilizan diferentes puntos de corte.
• Los estudios sobre la relación entre el tamaño del nódulo y la precisión de la punción aspiración con aguja fina han arrojado resultados contradictorios.
• No se ha demostrado que el uso de los resultados de marcadores moleculares para guiar la terapia mejore los resultados y no es el estándar de atención médica; el costo puede ser prohibitivo.
• La importancia del crecimiento del volumen del nódulo del 50% o más tiene baja especificidad para malignidad: muchos nódulos en crecimiento siguen siendo benignos.
• La vigilancia óptima para los nódulos subcentimétricos sigue siendo objeto de debate.
• La importancia clínica de los cánceres de tiroides incidentales encontrados en PET/TC es incierta; no parecen afectar la mortalidad, lo que sugiere un posible sobrediagnóstico.
• La terapia de supresión de TSH ya no se recomienda debido a los riesgos óseos y cardíacos, a pesar de su capacidad para reducir los nódulos.

Recomendaciones prácticas

1. No se asuste. La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, con una tasa de malignidad inferior al 5% en la mayoría de las series. Por lo general, se pueden vigilar de forma segura.
2. Obtenga una ecografía experta. La ecografía de tiroides es el estándar de oro para evaluar la apariencia de un nódulo. Pida que su nódulo se clasifique mediante un sistema de riesgo estandarizado.
3. Revise su función tiroidea. Un nivel de TSH ayuda a determinar si se necesitan imágenes nucleares (gammagrafía) para buscar un nódulo hiperfuncionante.
4. Comprenda la decisión de la biopsia. La biopsia debe adaptarse a la estratificación del riesgo (tamaño más apariencia ecográfica), no realizarse automáticamente. Los nódulos menores de 1 cm rara vez necesitan biopsia inmediata.
5. Si los resultados de la biopsia son indeterminados (Bethesda III o IV), pregunte sobre las pruebas moleculares. Estas pruebas pueden reducir la necesidad de cirugía diagnóstica.
6. Hable sobre vigilancia versus cirugía. Para los nódulos benignos y para los microcarcinomas papilares pequeños con características favorables, la vigilancia activa es una opción razonable.
7. Conozca sus factores de riesgo. La exposición a radiación en la infancia, ciertos síndromes genéticos y los antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides o síndrome de neoplasia endocrina múltiple deben motivar una atención más cercana.
8. Explore las opciones no quirúrgicas si un nódulo benigno es sintomático. La ablación con etanol, la escleroterapia y las técnicas térmicas son alternativas emergentes a la cirugía.
9. Si se necesita cirugía, elija un cirujano de tiroides experimentado y de alto volumen para reducir el riesgo de complicaciones como daño a las glándulas paratiroides, cambios en la voz e hipotiroidismo posoperatorio.

Sobre todo, las opciones de tratamiento deben individualizarse para la situación particular de cada paciente, y las decisiones deben tomarse en conjunto con su equipo de atención médica.

Preguntas frecuentes

Me han dicho que tengo un nódulo tiroideo. ¿Qué probabilidad hay de que sea cáncer?

La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos. La tasa de malignidad en los nódulos tiroideos es inferior al 5% en general, y la mayoría de las series citan entre el 7% y el 15% para los nódulos que llegan a atención médica. El aumento en los diagnósticos de cáncer de tiroides se explica en gran medida por el mayor uso de imágenes que detectan tumores pequeños y de bajo riesgo que nunca habrían causado daño.

¿Qué es una puntuación TI-RADS y qué significa para mí?

TI-RADS es un sistema estandarizado del Colegio Americano de Radiología que utiliza un método de puntuación basado en la composición del nódulo, la ecogenicidad, la forma, el tamaño, los márgenes y los focos ecogénicos. La recomendación de biopsia por aspiración con aguja fina se basa en combinar la puntuación TI-RADS con el tamaño del nódulo. Ayuda a determinar si se necesitan más pruebas.

¿Necesitaré una biopsia para mi nódulo tiroideo?

No todos los nódulos necesitan una biopsia. La biopsia debe adaptarse a la estratificación del riesgo (tamaño más apariencia ecográfica) y no realizarse automáticamente. Los nódulos menores de 1 cm rara vez necesitan biopsia inmediata. Tanto el sistema ACR TI-RADS como el de la ATA recomiendan no biopsiar automáticamente los nódulos menores de 1 cm y, en cambio, inclinarse por la vigilancia activa con imágenes repetidas.

¿Qué sucede si el resultado de mi biopsia es indeterminado?

La citología indeterminada (Bethesda III o IV) tiene riesgos de malignidad asociados del 10% al 30% y del 25% al 40%, respectivamente. Históricamente, estos casos requerían cirugía para el diagnóstico, lo que llevaba a operaciones innecesarias. Las pruebas moleculares de la muestra pueden identificar alteraciones genómicas y reducir en gran medida la necesidad de cirugía diagnóstica. Pregunte a su médico sobre las pruebas moleculares.

¿Puedo simplemente vigilar mi nódulo en lugar de operarme?

Sí, para muchos nódulos. Los nódulos benignos generalmente pueden vigilarse de forma segura. Para los microcarcinomas papilares de tiroides (cánceres papilares menores de 1 cm) que parecen limitados a la tiroides, la vigilancia activa es una opción legítima. Es preferible que dichos microcarcinomas estén rodeados por un borde de tejido tiroideo normal y que se realice un seguimiento estrecho con ecografías seriadas.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía de tiroides?

Los riesgos incluyen hipoparatiroidismo transitorio o permanente (glándulas paratiroides hipoactivas, que pueden causar niveles bajos de calcio), ronquera y cambios en la voz por daño al nervio laríngeo recurrente. El hipotiroidismo con necesidad de por vida de terapia con hormona tiroidea ocurre en aproximadamente el 15% al 50% de los pacientes después de una hemitiroidectomía, y en todos los pacientes después de una tiroidectomía total. Un cirujano de tiroides experimentado y de alto volumen minimiza estos riesgos.

¿Existen tratamientos no quirúrgicos para los nódulos tiroideos benignos?

Sí. Las opciones no quirúrgicas incluyen la ablación con etanol, la escleroterapia para quistes y técnicas térmicas como la ablación por radiofrecuencia, la ablación láser, las microondas y el ultrasonido focalizado de alta intensidad. Antes de utilizar cualquier opción no quirúrgica, el nódulo debe demostrarse benigno, preferiblemente mediante dos muestras de punción aspiración con aguja fina, aunque una puede ser suficiente en nódulos de muy bajo riesgo. Estas son alternativas a la cirugía cada vez más disponibles.

Tengo un nódulo tiroideo con un resultado de biopsia indeterminado (Bethesda III o IV) y me han recomendado cirugía. ¿Cuándo debo buscar una segunda opinión?

La citología indeterminada conlleva un riesgo de malignidad del 10% al 30% para Bethesda III y del 25% al 40% para Bethesda IV, y estos casos históricamente requerían cirugía solo para llegar a un diagnóstico. Las pruebas moleculares de la muestra de biopsia pueden identificar alteraciones genómicas y reducir la necesidad de cirugía diagnóstica. Una revisión de su citología y de si se ofrecieron pruebas moleculares es un punto razonable para buscar otra opinión. Una segunda revisión también puede confirmar la clasificación de riesgo ecográfico y si la vigilancia activa es apropiada. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: Update on the Evaluation of Thyroid Nodules

Publication: Journal of Nuclear Medicine, 2021; Volume 62, Supplement 2, pages 13S–19S. DOI: 10.2967/jnumed.120.246025. Received July 6, 2020; revision accepted September 29, 2020. Copyright 2021 by the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.

Key words: oncology; fine-needle aspiration; imaging; molecular testing; risk stratification; thyroid nodules

Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Tiene fines educativos y no reemplaza el consejo médico personalizado de su proveedor de atención médica.