Mise à jour sur l’évaluation des nodules thyroïdiens

Table des matières

• Points clés
• Contexte : pourquoi les nodules thyroïdiens sont importants
• Comment cette revue a été réalisée
• Échographie thyroïdienne : l’étalon-or
• Systèmes de stratification du risque : trier les nodules selon leur dangerosité
• Scanner et IRM : rôles limités mais utiles
• Scanners TEP/CT et découvertes fortuites
• Imagerie nucléaire (scintigraphie) pour les nodules « chauds » et « froids »
• Biopsie à l’aiguille fine (BAF)
• Tests moléculaires : lire la signature génétique
• Prise en charge et suivi
• Quand la chirurgie est nécessaire
• Options de traitement non chirurgical
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limites des preuves scientifiques
• Recommandations pratiques
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La plupart des nodules thyroïdiens sont bénins, avec un taux de malignité inférieur à 5 % dans la majorité des séries, et ils peuvent généralement être surveillés en toute sécurité plutôt que retirés.
• L'échographie thyroïdienne est l'examen de référence pour évaluer l'apparence du nodule, et les systèmes de risque standardisés comme le TI-RADS ou les catégories ATA aident à décider si une biopsie est nécessaire.
• La biopsie des nodules de moins de 1 cm n'est généralement pas systématique ; une surveillance active avec des imageries répétées est souvent préférée pour les petits nodules suspects.
• Les tests moléculaires sur les échantillons de biopsie indéterminés peuvent réduire le besoin de chirurgie diagnostique, bien que l'utilisation des résultats pour guider le traitement ne soit pas encore la norme des soins.
• Pour les nodules bénins causant des symptômes ou une préoccupation esthétique, des options non chirurgicales telles que l'ablation par éthanol et les techniques thermiques sont de plus en plus disponibles.

Contexte : Pourquoi les nodules thyroïdiens sont importants

Les nodules thyroïdiens (NT, masses ou croissances au sein de la glande thyroïde en forme de papillon dans le cou) sont très fréquents. Entre 20 % et 60 % des patients sélectionnés de manière prospective et aléatoire présentent au moins un nodule, selon l'article de synthèse. Cela signifie qu'environ 1 adulte sur 5 à 3 sur 5 se rendant dans une clinique pourrait avoir un nodule si l'examen est suffisamment minutieux.

La plupart de ces nodules ne provoquent jamais de symptômes. Certains sont découverts parce qu'un patient ou un médecin les palpe. Mais aujourd'hui, la majorité sont découverts de manière incidente. Cela signifie qu'ils apparaissent lors d'un examen d'imagerie réalisé pour une raison totalement différente, comme un scanner du cou ou de la poitrine.

La nouvelle rassurante est que la grande majorité sont bénins (non cancéreux). Même si le nombre de cancers thyroïdiens diagnostiqués a augmenté au cours des dernières décennies, le taux de malignité (cancer) dans les nodules thyroïdiens est inférieur à 5 % en général, la plupart des séries citant une fourchette de 7 % à 15 % pour les nodules qui attirent l'attention médicale. L'augmentation des diagnostics de cancer thyroïdien s'explique principalement par une imagerie accrue détectant de petites tumeurs à faible risque qui n'auraient jamais causé de préjudice.

L'évaluation d'un nodule a deux objectifs. Premièrement, les médecins souhaitent déterminer s'il est bénin ou malin. Deuxièmement, lorsqu'un nodule est bénin mais provoque des symptômes locaux gênants, ils veulent établir si une intervention pourrait soulager ces symptômes. Le dépistage systématique de la population pour les nodules thyroïdiens n'est pas recommandé. Cependant, une attention particulière doit être portée aux personnes présentant des facteurs de risque connus de cancer thyroïdien, qui incluent :

• Exposition infantile au rayonnement ionisant (telle qu'une radiothérapie à la tête ou au cou)
• Variations de l'apport alimentaire en iode
• Les syndromes génétiques héréditaires associés au cancer thyroïdien incluent la polypose adénomateuse familiale, le complexe de Carney, le syndrome de Cowden et le syndrome de Peutz-Jeghers. Ils incluent également le syndrome des hamartomes multiples PTEN, une condition causée par des mutations du gène PTEN, entraînant de nombreuses croissances bénignes.
• Des antécédents familiaux de cancer médullaire de la thyroïde (un cancer thyroïdien rare provenant des cellules C productrices d'hormones) ou du syndrome des néoplasies endocriniennes multiples (MEN, une condition héréditaire affectant plusieurs glandes hormonales)

Comment cette synthèse a été réalisée

Les auteurs ont effectué une recherche structurée sur PubMed et Medline pour des articles sur l'épidémiologie, le diagnostic et la prise en charge des nodules thyroïdiens. PubMed et Medline sont deux grandes bases de données de recherche médicale. Les auteurs ont recherché des articles publiés au cours des 5 dernières années. Ils ont examiné 135 articles et ont également analysé les listes de références de ces papers pour trouver d'autres études pertinentes. Il s'agit d'une synthèse narrative. Une synthèse narrative ne regroupe pas les données statistiquement comme le ferait une méta-analyse. Au lieu de cela, elle synthétise les meilleures preuves disponibles et les recommandations d'experts dans un cadre pratique.

Échographie thyroïdienne : l'examen de référence

L'échographie thyroïdienne (US, une procédure utilisant des ondes sonores haute fréquence pour créer des images en temps réel de la glande) est l'examen de référence pour évaluer la morphologie du nodule (forme, structure et apparence). Elle est généralement recommandée pour tout nodule découvert soit par examen physique, soit par un autre examen d'imagerie.

Grâce aux progrès substantiels de l'échographie, les médecins peuvent désormais fournir une description morphologique détaillée de l'anatomie thyroïdienne. Plusieurs caractéristiques spécifiques observées à l'échographie ont été associées à un risque plus élevé de cancer de la thyroïde. Parmi celles-ci figurent :

• Taille du nodule
• Échogénicité — l'apparence plus ou moins sombre du nodule par rapport aux tissus environnants (hypoéchogène, c'est-à-dire plus sombre, est plus préoccupant)
• Bordure du nodule — des bordures irrégulières ou lobulées suscitent des soupçons
• Pattern vasculaire — la manière dont le sang circule à travers le nodule
• Forme du nodule — un nodule qui est « plus haut que large » en vue transversale est suspect
• Rigidité du tissu, mesurée par élastographie (une technique qui évalue la fermeté ou la dureté du tissu face aux ondes sonores)
• Microcalcifications ou macrocalcifications — dépôts de calcium minuscules ou plus importants à l'intérieur du nodule
• Nodes lymphatiques cervicaux d'apparence anormale (les ganglions lymphatiques du cou)

Voici la mise en garde essentielle : aucune caractéristique échographique seule n'est suffisamment précise pour poser un diagnostic de cancer de la thyroïde. Chacune présente une large plage de sensibilité (la fréquence à laquelle elle identifie correctement le cancer) et de spécificité (la fréquence à laquelle elle exclut correctement le cancer). Pour cette raison, les médecins ont élaboré des stratégies d'évaluation du risque qui combinent plusieurs caractéristiques pour estimer la probabilité de malignité et décider si des examens complémentaires sont justifiés.

Systèmes de stratification du risque : classer les nodules par dangerosité

En 2017, le College américain de radiologie a publié un système standardisé appelé ACR TI-RADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System). Il utilise une méthode de notation par points qui prend en compte la composition du nodule, son échogénicité, sa forme, sa taille, ses marges et la présence de foyers échogènes (points brillants à l'échographie). La recommandation concernant la ponction à l'aiguille fine (FNAB, une procédure permettant de prélever des cellules avec une aiguille fine) repose sur la combinaison du score ACR TI-RADS avec la taille du nodule.

Le système de l'American Thyroid Association (ATA) fonctionne un peu différemment. Il s'appuie sur la reconnaissance de patterns échographiques et classe les nodules en cinq catégories avec des plages de risque de cancer associées :

• Bénin — moins de 1 % de risque
• Suspicion très faible — moins de 3 % de risque
• Suspicion faible — 5 % à 10 % de risque
• Suspicion intermédiaire — 10 % à 20 % de risque
• Suspicion élevée — plus de 70 % à 90 % de risque

Les deux systèmes recommandent de ne pas biopsier systématiquement les nodules de moins de 1 cm et privilégient plutôt la surveillance active (suivi attentif avec des imageries répétées) pour ces petits nodules suspects.

Des systèmes de notation similaires ont été publiés par d'autres organismes professionnels. Il s'agit notamment de la Korean Society of Thyroid Radiology (K-TIRADS) et de l'European Thyroid Association (EU-TIRADS). On trouve également l'American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology/Associazione Medici Endocrinologi (AACE/ACE/AME). Le tableau ci-dessous résume les seuils de taille pour la biopsie recommandés par chaque système :

• ACR TI-RADS : Biopsie à 2,5 cm (faiblement suspect), 1,5 cm (modérément suspect) ou 1,0 cm (hautement suspect)
• ATA : Envisager une biopsie à 2 cm (faible suspicion), 1,5 cm (faiblement suspect) ou 1,0 cm (suspicion intermédiaire ou élevée)
• AACE/ACE/AME : Biopsie à 2,0 cm (faible risque), 2,0 cm plus d'autres facteurs de risque (intermédiaire), ou 1,0 cm et sélectivement 0,5 cm (risque élevé, risque de cancer de 50 % à 90 %)
• EU-TIRADS : Biopsie à 2 cm (faible risque, 2 %–4 %), 1,5 cm (intermédiaire, 6 %–17 %) ou 1,0 cm (risque élevé, 26 %–87 %)
• K-TIRADS : Biopsie à 2 cm (faible, moins de 1 %–3 %), 1,5 cm (intermédiaire, 3 %–15 %) ou 1,0 cm avec biopsie sélective à 0,5 cm pour suspicion élevée (15 %–50 %, jusqu'à plus de 60 %)

Lorsque l'on fait référence à « d'autres risques », cela signifie des facteurs tels que l'augmentation de la taille du nodule, une antécédent d'exposition aux rayonnements sur la tête et le cou, et des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde. Cela inclut également une chirurgie thyroïdienne précédente ou une thérapie par ablation mini-invasive.

Scanner (CT) et IRM : Rôles limités mais utiles

Le scanner (tomodensitométrie, un type de radiographie) et l'IRM (imagerie par résonance magnétique) ont des rôles limités dans l'évaluation de routine des nodules thyroïdiens. Ils sont généralement réservés aux patients présentant des signes cliniques suggérant une malignité thyroïdienne avancée. Ils sont également utilisés pour la planification préopératoire et pour l'évaluation des ganglions lymphatiques cervicaux centraux et latéraux. Ils servent également à évaluer si une tumeur envahit les voies respiratoires, le tube digestif ou les vaisseaux sanguins.

Scanners TEP/CT et découvertes fortuites

La TEP/CT (tomographie par émission de positons combinée au scanner, un examen qui met en évidence les tissus métaboliquement actifs) détecte parfois par hasard des nodules thyroïdiens. Les nodules thyroïdiens découverts fortuitement apparaissent dans 1 % à 2 % de tous les scanners TEP/CT au 18F-FDG (le FDG est un traceur radioactif sucré).

Le taux rapporté de malignité confirmée par cytologie dans ces nodules découverts fortuitement varie considérablement, de 24 % à 58,2 %. En revanche, une captation diffuse dans toute la thyroïde (plutôt qu'un point unique) est associée à un taux de malignité beaucoup plus faible de 4,4 %.

Une méta-analyse de 18 études impliquant 55 160 patients a montré que 1 % des cas présentaient des incidentalomes thyroïdiens détectés par TEP, avec une incidence de malignité de 33,2 %. Le cancer papillaire de la thyroïde (le type le plus courant de cancer de la thyroïde) représentait 82,2 % de ces cas.

Malgré cette détection accrue, les cancers thyroïdiens diagnostiqués fortuitement ne semblent pas affecter la mortalité. Dans une étude rétrospective portant sur 45 000 scanners TEP/CT, l'incidence du cancer de la thyroïde parmi les incidentalomes thyroïdiens était de 36 %. Cependant, au cours d'un suivi médian de 24 mois, la plupart des décès (181) étaient liés à la tumeur primaire qui a motivé l'examen, et non au cancer de la thyroïde. Cette constatation renforce l'idée que beaucoup de ces cancers détectés sont indolents (à croissance lente et peu susceptibles de causer des dommages).

Imagerie nucléaire (scintigraphie) pour les nodules « chauds » et « froids »

Un patient peut présenter un nodule thyroïdien nouvellement diagnostiqué et un taux d'hormone thyréotrope (TSH) sous la normale. La TSH est une hormone hypophysaire qui indique à la thyroïde la intensité de son travail. L'étape suivante consiste généralement à réaliser une scintigraphie de captation de l'iode radioactif et une scintigraphie thyroïdienne pour déterminer si le nodule est hyperfonctionnel (hyperactif). Dans de tels cas, l'échographie peut toujours être utilisée pour vérifier la présence d'autres nodules non fonctionnels qui pourraient nécessiter une évaluation séparée. Il convient de noter que les petits nodules hyperfonctionnels peuvent ne pas entraîner une suppression complète de la TSH ; ainsi, si cela est cliniquement indiqué, la scintigraphie doit toujours être envisagée lorsque la TSH se situe à l'extrémité basse de la normale.

Avant que l'échographie ne devienne courante, l'imagerie thyroïdienne basée sur la scintigraphie jouait un rôle central dans l'évaluation des nodules et des goitres multinodulaires. Les goitres multinodulaires sont des thyroïdes élargies contenant de multiples nodules. Cette imagerie utilisait du 99mTc-pertechnétate (TcO4) et de l'iode radioactif (131I et 123I). Aux États-Unis, l'imagerie nucléaire thyroïdienne pour les nodularités est désormais principalement réservée aux cas présentant une suppression claire de la TSH et une suspicion de thyrotoxicose (excès d'hormones thyroïdiennes). Dans d'autres régions du monde, y compris en Europe, elle est utilisée plus couramment.

Une nuance importante : les nodules « froids » sur la scintigraphie (zones qui captent peu ou pas de traceur) peuvent représenter une malignité, mais de nombreux nodules bénins apparaissent également à faible fonction. En revanche, les nodules hyperfonctionnels « chauds » sont rarement malins.

Une revue de 6 articles publiée en 1981 a trouvé les taux suivants de cancer thyroïdien associés à chaque résultat de scintigraphie : nodules hypofonctionnels, 16 % ; nodules normofonctionnels, 29 % ; et nodules hyperfonctionnels, 24 %.

Il peut y avoir une discordance entre la captation du 99mTc et celle du 131I par les nodules cancéreux, en particulier dans le cancer folliculaire de la thyroïde (un cancer qui provient des cellules productrices d'hormones de la thyroïde). Certains nodules ont capté du 99mTc mais sont apparus « froids » sur l'imagerie au 131I. En raison de cela, le 123I est préféré au 99mTc comme agent d'imagerie lorsque la scintigraphie est utilisée pour évaluer les nodules.

Une étude récente a comparé la scintigraphie au 123I à l'échographie thyroïdienne pour décider qui devrait être référé pour une biopsie. Les deux approches ont donné des recommandations concordantes (concordantes) dans 79,4 % des cas. Les recommandations discordantes comprenaient une orientation basée sur l'échographie pour une biopsie de nodules fonctionnels dans 3,8 % des cas, et une recommandation basée sur le 123I pour une biopsie dans 7,9 % — soit lorsqu'aucun nodule n'était visible à l'échographie, soit lorsque le nodule ne répondait pas aux critères échographiques pour une biopsie.

Les recommandations de l'American Thyroid Association de 2015 préconisent une utilisation limitée de la scintigraphie thyroïdienne, principalement dans les cas où la TSH est supprimée. Le raisonnement est que la découverte d'un nodule autonome (hyperactif indépendamment) éliminerait le besoin de biopsie de ce nodule. L'exception concerne les situations rares où une malignité est suspectée en fonction de l'apparence échographique. L'Association européenne de médecine nucléaire et la Société américaine de médecine nucléaire et d'imagerie moléculaire ont publié des recommandations conjointes. Ces directives notent des utilisations potentielles pour la scintigraphie thyroïdienne. Une utilisation consiste à évaluer un goitre multinodulaire pour détecter un nodule « chaud » hyperfonctionnel qui ne nécessite pas de biopsie. Une autre consiste à évaluer les zones hypofonctionnelles « froides » suspectes qui pourraient nécessiter une biopsie. Une troisième consiste à évaluer les nodules avec des résultats de biopsie indéterminés afin d'identifier un nodule fonctionnant de manière autonome.

La suppression de la TSH par les nodules autonomes peut varier en fonction de l'apport alimentaire local en iode. Des nodules autonomes avec des niveaux de TSH dans la plage de référence basse ont été observés dans des populations ayant un apport alimentaire en iode plus faible. La scintigraphie a également été proposée comme moyen d'identifier et de surveiller de près les nodules autonomes précocement, avant qu'ils ne développent une thyrotoxicose complète. En résumé, bien que la scintigraphie ne soit pas censée être nécessaire pour la plupart des patients ayant une fonction thyroïdienne normale, des facteurs locaux peuvent influencer la décision de l'utiliser.

Biopsie par ponction à l'aiguille fine (FNAB)

Un nodule thyroïdien qui répond aux critères morphologiques sur l'échographie doit être évalué davantage par cytologie (examen microscopique des cellules) obtenue par biopsie. La FNAB thyroïdienne est une procédure ambulatoire simple réalisée sous guidage échographique, utilisant généralement des aiguilles stériles de calibre 27 et 25. Une anesthésie locale est parfois utilisée, bien que son bénéfice pour réduire l'inconfort du patient avec les fines aiguilles ait été remis en question dans la littérature. Les complications sont rares et incluent des ecchymoses locales et, rarement, un hématome (une collection de sang).

Les études examinant la relation entre la taille du nodule et la précision de la FNAB ont produit des résultats contradictoires. La précision de la FNAB varie de 60 % à 94 % pour les nodules de moins de 1 cm et de 80,3 % à 87,5 % pour les nodules de plus de 4 cm.

La biopsie à l'aiguille épaisse utilise une aiguille légèrement plus grande pour obtenir un petit noyau de tissu. La biopsie à l'aiguille épaisse est actuellement envisagée lorsque la FNAB donne des résultats non diagnostiques. Elle est également considérée lorsque le lymphome thyroïdien ou un cancer thyroïdien anaplasique est suspecté. Le cancer thyroïdien anaplasique est un cancer rare et agressif. La Société coréenne de radiologie thyroïdienne recommande la biopsie à l'aiguille épaisse comme alternative de première intention à la FNAB. Cependant, la biopsie à l'aiguille épaisse a été associée à un taux plus élevé de complications. Ces complications incluent des hématomes post-biopsie, des saignements au site d'incision, de la douleur et des infections. Elles incluent également une hémoptysie transitoire (crachats de sang) et des lésions nerveuses.

Selon les critères de Bethesda (le système standard pour rapporter les résultats cytologiques thyroïdiens), les nodules sont classés en 6 catégories. Les catégories III et IV de Bethesda incluent des nodules avec une cytologie indéterminée (des cellules qui ne semblent pas clairement bénignes ni clairement cancéreuses), avec des risques de malignité associés de 10 % à 30 % et de 25 % à 40 %, respectivement. Historiquement, ces cas nécessitaient une ablation chirurgicale pour obtenir un diagnostic définitif—entraînant un nombre important d'interventions inutiles.

Tests moléculaires : Lire la signature génétique

L'introduction des tests moléculaires sur les échantillons cytologiques a considérablement réduit le besoin d'intervention chirurgicale dans les cas indéterminés. Ces tests identifient des altérations génomiques (changements dans l'ADN et l'ARN) associées à la malignité thyroïdienne, telles que des mutations géniques, des fusions de gènes et des différences dans l'expression de l'ARN et du microARN.

Les tests moléculaires commerciaux les plus couramment disponibles pour évaluer le risque de malignité d'un nodule thyroïdien incluent :

• Afirma Genomic Sequencing Classifier avec add-on Xpression Atlas
• ThyroSeq 3.0
• ThyGenX/ThyraMIR
• Rosetta GX Reveal

Les mutations identifiées par ces tests peuvent aider à guider la prise en charge. Par exemple, la présence simultanée des mutations BRAF V600E et TERT C228T dans le cancer papillaire de la thyroïde semble être associée à un pronostic moins favorable et peut donc avoir une valeur pronostique et pour la prise de décision thérapeutique. Inversement, la mutation RAS a été identifiée dans des nodules bénins, des adénomes folliculaires (croissances bénignes), le néoplasme folliculaire thyroïdien non invasif à caractéristiques nucléaires papillaires (NIFTP, une tumeur à très faible risque), le cancer papillaire de la thyroïde (variant classique, folliculaire et peu différencié), ainsi que les cancers thyroïdiens anaplasiques et médullaires. En d'autres termes, trouver RAS seul ne constitue pas un diagnostic définitif de cancer.

À l'heure actuelle, l'utilisation des résultats des marqueurs moléculaires pour guider les recommandations thérapeutiques n'a pas encore été prouvée comme améliorant les issues cliniques. Ces recommandations incluent l'étendue de la chirurgie ou la décision d'administrer de l'iode radioactif. Cette approche n'est pas considérée comme la norme de soins. Le coût relativement élevé peut également être un facteur limitant.

Prise en charge et suivi

Les auteurs présentent un algorithme pour l'évaluation et la prise en charge des nodules thyroïdiens diagnostiqués de manière incidente, mais plusieurs principes clés s'appliquent.

La décision de poursuivre le suivi régulier d'un nodule bénin cytologiquement et asymptomatique doit être basée sur ses caractéristiques échographiques plutôt que sur une augmentation seule de son volume. Il n'y a pas de consensus complet sur la manière de surveiller les nodules sous-centimétriques (moins de 1 cm). Les nodules sous-centimétriques très suspects justifient une répétition de l'échographie à 6 à 12 mois, tandis que les nodules avec un niveau de suspicion très faible—quel que soit leur taille—ne nécessitent aucune imagerie de suivi. Le College américain de radiologie recommande contre des intervalles d'exploration inférieurs à 1 an, sauf pour les cancers prouvés par biopsie sous surveillance active.

La probabilité qu'un futur cancer soit trouvé dans un nodule avec une cytologie bénigne est faible, et elle devient essentiellement nulle si un deuxième échantillonnage donne également une cytologie bénigne. Les recommandations actuelles préconisent une FNA répétée lorsque des caractéristiques échographiques préoccupantes apparaissent ou lorsque le volume du nodule augmente de 50 % ou plus—bien que ce seuil de volume ait montré une faible spécificité pour la malignité (signifiant que beaucoup de nodules qui grossent restent bénins).

Les nodules avec une cytopathologie non diagnostique doivent subir une nouvelle biopsie environ 4 à 6 semaines plus tard. Alternativement, une biopsie à l'aiguille épaisse peut être envisagée, en particulier si des caractéristiques échographiques préoccupantes sont présentes.

Les nodules qui se situent en dessous du seuil de la biopsie mais qui présentent des caractéristiques « à haut risque » représentent une catégorie difficile et font l'objet de débats. La plupart des recommandations conseillent de surveiller ces nodules sous-centimétriques à haut risque par une échographie de contrôle tous les 6 à 12 mois, sauf si des facteurs de risque supplémentaires sont présents. Dans la pratique clinique, cependant, de nombreux patients préfèrent ne pas attendre et insistent pour procéder à une PFNA. L'adéquation de l'échantillon est un problème important : il a été rapporté qu'elle était aussi faible que 72,2 % pour les nodules de 3 à 6 mm, 84,9 % pour les nodules de 7 à 10 mm, et 63 % en présence de macrocalcifications.

La thérapie par suppression de la TSH (utilisation de médicaments hormonaux thyroïdiens pour réduire le volume des nodules chez les personnes ayant une fonction thyroïdienne normale) était à la mode pendant de nombreuses années. Une méta-analyse publiée en 2005 a trouvé une probabilité de 88 % d'obtenir une réduction du volume du nodule supérieure à 50 % par rapport au placebo ou à aucun traitement. Cependant, le nombre de patients à traiter était de 8 pour 1 (c'est-à-dire que 8 patients devaient être traités pour qu'un seul en bénéficie), et la suppression de la TSH exposait les patients au risque de complications osseuses et cardiaques dues à une hyperthyroïdie chronique médicalement induite. Les directives actuelles de l'American Thyroid Association recommandent contre la thérapie par suppression de la TSH comme traitement standard pour les populations euthyroïdiennes (fonction thyroïdienne normale) ayant un apport suffisant en iode.

Quand la chirurgie est nécessaire

La chirurgie thyroïdienne pour gérer un nodule bénin peut être envisagée lorsqu'il y a une association avec des symptômes de compression. Ces symptômes incluent la dysphagie (difficulté à avaler), la raucité vocale ou une sensation d'étouffement. La chirurgie peut également être envisagée pour des préoccupations esthétiques. Certains chercheurs préconisent que les nodules supérieurs à 3 à 4 cm devraient être considérés pour l'ablation, bien que l'expérience pratique indique qu'un suivi rapproché de nodules bénins asymptomatiques de cette taille, prouvés par cytopathologie, est raisonnable.

Les nodules trouvés porteurs d'un cancer — et ceux avec une cytopathologie indéterminée ou des résultats de tests moléculaires indiquant un risque significatif de cancer — subissent généralement une résection (ablation chirurgicale). L'étendue de la chirurgie thyroïdienne est influencée par des facteurs de risque tels qu'un antécédent d'exposition aux rayonnements ionisant durant l'enfance. Elle est également influencée par l'histologie, y compris les variantes agressives de cancer différencié de la thyroïde et le cancer médullaire ou anaplasique de la thyroïde. D'autres facteurs sont la présence de nodules bilatéraux, en particulier ceux de plus de 1 cm du côté opposé, ou des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde.

La surveillance active est une option pour les cancers papillaires microcarcinomateux (cancers papillaires inférieurs à 1 cm) qui semblent limités à la thyroïde. Il est préférable que ces microcarcinomes soient entourés d'une bordure de tissu thyroïdien normal et qu'un suivi rapproché par imagerie échographique sérielle soit effectué.

La chirurgie thyroïdienne doit être réalisée par un chirurgien thyroïdien expérimenté pratiquant un volume élevé d'interventions afin de minimiser les risques chirurgicaux. Ceux-ci incluent l'hypoparathyroïdie transitoire ou permanente (insuffisance des glandes parathyroïdes, qui peut entraîner une baisse du taux de calcium), la raucité vocale et les changements de voix dus aux lésions du nerf laryngé récurrent. Les patients doivent être conseillés sur le fait que l'hypothyroïdie (insuffisance thyroïdienne) avec un besoin à vie de thérapie par hormones thyroïdiennes est un risque de la chirurgie thyroïdienne. Elle survient chez environ 15 % à 50 % des patients après une héthyroïdectomie (ablation de la moitié de la thyroïde), avec des taux plus élevés chez les patients ayant moins de tissu thyroïdien résiduel, un niveau préopératoire de TSH plus élevé, ou une thyroidite lymphocytaire chronique sous-jacente (thyroidite de Hashimoto, une inflammation auto-immune de la thyroïde) — et, bien sûr, chez tous les patients après une thyroïdectomie totale.

Options de traitement non chirurgical

La prise en charge non chirurgicale des nodules thyroïdiens bénins est un domaine en pleine expansion. Elle comprend l'ablation par éthanol, qui injecte de l'alcool pour détruire le tissu du nodule. Elle comprend également la sclérothérapie pour les kystes, qui injecte une substance pour faire s'affaisser le kyste. Elle comprend également des techniques thermiques telles que l'ablation par radiofréquence, l'ablation au laser, les micro-ondes et l'échographie focalisée de haute intensité. Toutes ces techniques thermiques utilisent la chaleur pour réduire le volume des nodules.

Avant que toute option thérapeutique non chirurgicale ne soit utilisée, le nodule doit être prouvé bénin — idéalement par deux échantillons de ponction à l'aiguille fine, bien qu'un seul puisse suffire pour les nodules à très faible risque. Le traitement anticoagulant (fluidifiants sanguins) doit être interrompu avant la procédure. Les complications associées aux traitements thermiques varient selon la sélection des patients et l'expérience de l'opérateur. L'ablation par éthanol semble être une option de traitement plus appropriée pour les kystes thyroïdiens purs sclérosants ou pour le traitement des nodules autonomes. Une fuite intraprocedurale d'éthanol périthyroïdien (alcool fuyant en dehors de la thyroïde) peut causer un inconfort au patient.

Ce que cela signifie pour les patients

Si l'on vous a dit que vous avez un nodule thyroïdien, la leçon la plus importante de cette revue est que la grande majorité sont bénins et peuvent être surveillés en toute sécurité. Tous les nodules ne nécessitent pas une biopsie, et tous les résultats de biopsie ne nécessitent pas une chirurgie.

L'évaluation de votre nodule doit être personnalisée. Votre médecin prendra en compte son apparence échographique, en utilisant un score de risque standardisé. Votre médecin prendra également en compte sa taille, votre niveau de TSH, et vos antécédents personnels et familiaux. Si une biopsie est réalisée, votre médecin considérera également la cytopathologie et éventuellement les résultats des tests moléculaires.

Points clés à garder à l'esprit :

• Le dépistage systématique des nodules thyroïdiens chez les personnes sans symptômes n'est pas recommandé.
• L'échographie est le meilleur outil pour évaluer la structure du nodule, et les systèmes modernes de cotation du risque (tels que TI-RADS ou les catégories ATA) aident à déterminer si une biopsie est vraiment nécessaire.
• La biopsie des nodules inférieurs à 1 cm n'est généralement pas automatique ; la surveillance active avec imagerie de contrôle est souvent préférée.
• Les tests moléculaires peuvent aider à éviter une chirurgie inutile lorsque les résultats de la biopsie sont indéterminés.
• La surveillance active est une option légitime pour les petits cancers papillaires de la thyroïde (microcarcinomes, moins de 1 cm) présentant des caractéristiques favorables.
• Pour les nodules bénins provoquant des symptômes ou une préoccupation esthétique, des options non chirurgicales telles que l'ablation par éthanol et les techniques thermiques sont de plus en plus disponibles.
• Si une chirurgie est recommandée, choisissez un chirurgien thyroïdien expérimenté pratiquant un volume élevé d'interventions afin de minimiser les risques.

Limites des données probantes

Cet article est une revue narrative, et non un nouvel essai clinique. Il résume la recherche existante et les lignes directrices d'experts plutôt que de générer de nouvelles données primaires. Plusieurs limites spécifiques méritent d'être notées :

• Les caractéristiques échographiques individuelles présentent de larges plages de sensibilité et de spécificité, ce qui signifie qu'aucune n'est précise à elle seule ; l'évaluation nécessite la combinaison de plusieurs caractéristiques.
• Il n'existe pas de consensus unanime entre les sociétés savantes concernant les seuils optimaux pour la biopsie ou le suivi. Différents systèmes (ACR TI-RADS, ATA, AACE/ACE/AME, EU-TIRADS, K-TIRADS) utilisent des seuils différents.
• Les études sur la relation entre la taille du nodule et la précision de la ponction à l'aiguille fine ont donné des résultats contradictoires.
• L'utilisation des résultats des marqueurs moléculaires pour guider le traitement n'a pas été démontrée comme améliorant les issues cliniques et ne constitue pas la norme de soins ; le coût peut être prohibitif.
• La signification d'une augmentation du volume du nodule de 50 % ou plus présente une faible spécificité pour la malignité ; de nombreux nodules en croissance restent bénins.
• Le suivi optimal des nodules sous-centimétriques reste débattu.
• La signification clinique des cancers thyroïdiens découverts de manière incidente sur PET/CT est incertaine ; ils ne semblent pas affecter la mortalité, ce qui suggère un possible surdiagnostic.
• La thérapie par suppression de la TSH n'est plus recommandée en raison des risques osseux et cardiaques, malgré sa capacité à réduire le volume des nodules.

Recommandations pratiques

1. Ne paniquez pas. La plupart des nodules thyroïdiens sont bénins, avec un taux de malignité inférieur à 5 % dans la majorité des séries. Ils peuvent généralement être surveillés en toute sécurité.
2. Obtenez une échographie experte. L'échographie thyroïdienne est l'étalon-or pour évaluer l'apparence d'un nodule. Demandez que votre nodule soit classé à l'aide d'un système de risque standardisé.
3. Faites vérifier la fonction de votre thyroïde. Un taux de TSH aide à déterminer si une imagerie nucléaire (scintigraphie) est nécessaire pour rechercher un nodule hyperfonctionnel.
4. Comprenez la décision concernant la biopsie. La biopsie doit être adaptée à la stratification du risque — taille et apparence échographique — et ne doit pas être réalisée automatiquement. Les nodules de moins de 1 cm nécessitent rarement une biopsie immédiate.
5. Si les résultats de la biopsie sont indéterminés (Bethesda III ou IV), renseignez-vous sur les tests moléculaires. Ces tests peuvent réduire le besoin d'une chirurgie diagnostique.
6. Discutez du suivi par rapport à la chirurgie. Pour les nodules bénins et pour les microcarcinomes papillaires de petite taille présentant des caractéristiques favorables, la surveillance active est une option raisonnable.
7. Connaissez vos facteurs de risque. L'exposition aux rayonnements durant l'enfance, certains syndromes génétiques et les antécédents familiaux de cancer médullaire de la thyroïde ou de syndrome MEN doivent inciter à une surveillance plus étroite.
8. Explorez des options non chirurgicales si un nodule bénigne est symptomatique. L'ablation à l'éthanol, la sclérothérapie et les techniques thermiques sont des alternatives émergentes à la chirurgie.
9. Si une chirurgie est nécessaire, choisissez un chirurgien thyroïdien expérimenté et pratiquant un volume élevé d'interventions afin de réduire le risque de complications telles que des lésions des glandes parathyroïdes, des modifications de la voix et une hypothyroïdie postopératoire.

Avant tout, les options de traitement doivent être individualisées en fonction de la situation particulière de chaque patient, et les décisions doivent être prises en partenariat avec votre équipe soignante.

Questions fréquemment posées

On m'a dit que j'avais un nodule thyroïdien. Quelle est la probabilité qu'il soit cancéreux ?

La plupart des nodules thyroïdiens sont bénins. Le taux de malignité des nodules thyroïdiens est inférieur à 5 % en général, la plupart des séries indiquant un taux de 7 % à 15 % pour les nodules qui attirent l'attention médicale. L'augmentation du nombre de diagnostics de cancer de la thyroïde s'explique principalement par une imagerie accrue détectant de petites tumeurs à faible risque qui n'auraient jamais causé de préjudice.

Qu'est-ce qu'un score TI-RADS et que signifie-t-il pour moi ?

Le TI-RADS est un système standardisé du College américain de radiologie qui utilise une méthode de notation par points basée sur la composition du nodule, l'échogénicité, la forme, la taille, les marges et les foyers échogènes. La recommandation pour une biopsie par ponction à l'aiguille fine repose sur la combinaison du score TI-RADS avec la taille du nodule. Cela aide à déterminer si des examens complémentaires sont nécessaires.

Ai-je besoin d'une biopsie pour mon nodule thyroïdien ?

Tout nodule ne nécessite pas une biopsie. La biopsie doit être adaptée à la stratification du risque—taille et aspect échographique—et non réalisée automatiquement. Les nodules de moins de 1 cm nécessitent rarement une biopsie immédiate. Les systèmes ACR TI-RADS et ATA recommandent tous deux de ne pas réaliser systématiquement de biopsies sur des nodules inférieurs à 1 cm et privilégient plutôt la surveillance active avec des imageries répétées.

Que se passe-t-il si le résultat de ma biopsie est indéterminé ?

La cytologie indéterminée (Bethesda III ou IV) présente des risques de malignité respectifs de 10 % à 30 % et de 25 % à 40 %. Historiquement, ces cas nécessitaient une chirurgie pour poser un diagnostic, ce qui entraînait des interventions inutiles. Le test moléculaire de l'échantillon peut identifier des altérations génomiques et réduire considérablement le besoin d'une chirurgie diagnostique. Demandez à votre médecin concernant les tests moléculaires.

Puis-je simplement surveiller mon nodule au lieu de subir une chirurgie ?

Oui, pour de nombreux nodules. Les nodules bénins peuvent généralement être surveillés en toute sécurité. Pour les cancers micro-papillaires thyroïdiens (cancers papillaires de la thyroïde inférieurs à 1 cm) qui semblent limités à la thyroïde, la surveillance active est une option légitime. Il est préférable que ces microcarcinomes soient entourés d'une bordure de tissu thyroïdien normal et qu'un suivi rapproché avec des imageries échographiques sérielles soit effectué.

Quels sont les risques de la chirurgie thyroïdienne ?

Les risques incluent une hypoparathyroïdie transitoire ou permanente (insuffisance des glandes parathyroïdes, qui peut entraîner un taux de calcium bas), une enrouement et des modifications de la voix dues à des lésions du nerf laryngé récurrent. Une hypothyroïdie nécessitant à vie un traitement hormonal thyroïdien survient chez environ 15 % à 50 % des patients après une hémithyroïdectomie, et chez tous les patients après une thyroidectomie totale. Un chirurgien thyroïdien expérimenté pratiquant un volume élevé d'interventions minimise ces risques.

Existe-t-il des traitements non chirurgicaux pour les nodules thyroïdiens bénins ?

Oui. Les options non chirurgicales incluent l'ablation à l'éthanol, la sclérothérapie pour les kystes, et les techniques thermiques telles que l'ablation par radiofréquence, l'ablation au laser, les micro-ondes et l'échographie focalisée de haute intensité. Avant qu'une option non chirurgicale ne soit utilisée, le nodule doit être prouvé bénin—de préférence par deux échantillons de ponction à l'aiguille fine, bien qu'un seul puisse suffire pour les nodules à très faible risque. Ce sont des alternatives de plus en plus disponibles à la chirurgie.

J'ai un nodule thyroïdien avec un résultat de biopsie indéterminé (Bethesda III ou IV) et une chirurgie a été recommandée — quand devrais-je chercher un deuxième avis ?

La cytologie indéterminée comporte un risque de malignité de 10 % à 30 % pour Bethesda III et de 25 % à 40 % pour Bethesda IV, et ces cas nécessitaient historiquement une chirurgie simplement pour établir un diagnostic. Le test moléculaire de l'échantillon de biopsie peut identifier des altérations génomiques et réduire le besoin d'une chirurgie diagnostique. Un examen de votre cytologie et la vérification si un test moléculaire a été proposé constituent un point raisonnable pour chercher un autre avis. Un deuxième examen peut également confirmer la classification du risque échographique et déterminer si une surveillance active est appropriée. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Update on the Evaluation of Thyroid Nodules

Publication: Journal of Nuclear Medicine, 2021; Volume 62, Supplement 2, pages 13S–19S. DOI: 10.2967/jnumed.120.246025. Received July 6, 2020; revision accepted September 29, 2020. Copyright 2021 by the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.

Key words: oncology; fine-needle aspiration; imaging; molecular testing; risk stratification; thyroid nodules

Cet article adapté aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est destiné à des fins éducatives et ne remplace pas les conseils médicaux personnalisés de votre professionnel de santé.