Um Guia do Paciente para o ACR TI-RADS: Como os Médicos Decidem Quais Nódulos Tireoidianos Precisam de Biópsia

Índice

• Pontos-Chave
• Introdução: Nódulos Tireoidianos e o Desafio do Sobre diagnóstico
• Por Que o ACR TI-RADS Foi Desenvolvido?
• Como Funciona o Sistema de Pontuação ACR TI-RADS
• Como o ACR TI-RADS Difere de Outros Sistemas de Estratificação de Risco
• As Cinco Categorias de Características em Detalhe
• Aparências Benignas Adicionais
• Microcarcinomas Papilíferos da Tireoide: O Caso Especial dos Cânceres Minúsculos
• Considerações de Relatório: Medição, Crescimento e Acompanhamento
• O Que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações do Estudo
• Recomendações para Pacientes
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Nódulos tireoidianos são encontrados em até 68% dos adultos na ultrassonografia de alta resolução, mas a maioria é benigna.
• O ACR TI-RADS atribui pontos de cinco características ultrassonográficas para classificar os nódulos como TR1 a TR5, orientando as decisões de biópsia.
• Os limiares de biópsia variam conforme o nível de risco: 2,5 cm para nódulos TR3, 1,5 cm para TR4 e 1 cm para nódulos TR5.
• A biópsia de rotina não é recomendada para nódulos menores que 1 cm, embora nódulos TR5 de 5 a 9 mm possam ser biopsiados após decisão compartilhada.
• O crescimento nodular significativo é definido como um aumento de 20% em pelo menos duas dimensões com um mínimo de 2 mm, ou um aumento de 50% no volume.

Introdução: Nódulos Tireoidianos e o Desafio do Sobre diagnóstico

Os nódulos tireoidianos são crescimentos que se desenvolvem dentro da glândula tireoide, um órgão em forma de borboleta localizado na parte frontal do pescoço que regula o metabolismo. Esses nódulos são extraordinariamente comuns — de acordo com pesquisas citadas no white paper, a ultrassonografia de alta resolução os detecta em até 68% dos adultos. Isso significa que mais de duas em cada três pessoas podem ter pelo menos um nódulo tireoidiano.

O teste padrão usado para avaliar um nódulo é a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), um procedimento no qual uma agulha fina é inserida no nódulo para coletar células para exame microscópico. A PAAF é considerada o teste mais eficaz e prático disponível para determinar se um nódulo é maligno (canceroso) ou pode exigir cirurgia para um diagnóstico definitivo.

Aqui está o problema crítico: a maioria dos nódulos tireoidianos é benigna. Além disso, mesmo os nódulos malignos — particularmente aqueles menores que 1 centímetro — frequentemente exibem o que os médicos chamam de comportamento indolente ou não agressivo, o que significa que crescem lentamente, se é que crescem, e é improvável que causem danos. Por causa disso, nem todo nódulo detectado requer PAAF ou cirurgia.

A questão do sobrediagnóstico é substancial. Na Coreia do Sul, a ultrassonografia de triagem da tireoide em pacientes assintomáticos levou a um rápido aumento na incidência relatada de câncer papilífero de tireoide — mas a mortalidade pela doença permaneceu extremamente baixa. Nos Estados Unidos, o sobrediagnóstico de câncer de tireoide — definido no artigo como "diagnóstico de tumores de tireoide que, se deixados sem tratamento, não resultariam em sintomas ou morte" — foi responsável por 70% a 80% dos casos de câncer de tireoide em mulheres e 45% dos casos em homens entre 2003 e 2007.

Essa desconexão entre detecção e dano real levou o ACR a desenvolver um método confiável e não invasivo para identificar quais nódulos justificam PAAF com base em uma probabilidade razoável de malignidade biologicamente significativa — cânceres que realmente ameaçam a saúde ou a vida do paciente.

Por que o ACR TI-RADS foi desenvolvido?

Desde 2009, muitas sociedades profissionais e grupos de pesquisa propuseram vários sistemas de estratificação de risco baseados em ultrassom para orientar os profissionais na recomendação de PAAF. Alguns deles foram denominados TI-RADS porque foram modelados no sistema BI-RADS do ACR, que foi amplamente adotado em imagens de mama. Outros, como a Associação Americana de Tireoide (ATA), adotaram uma abordagem diferente, orientada por padrões — agrupando nódulos em padrões em vez de atribuir pontuações de características individuais — mas com o mesmo objetivo subjacente.

O grande número de sistemas, combinado com sua complexidade e falta de concordância entre eles, limitou a adoção na comunidade de ultrassonografia. Isso inspirou o ACR a desenvolver um sistema de classificação unificado que seria:

• Fundamentado nos termos de ultrassom padronizados definidos no léxico publicado anteriormente pelo ACR (um vocabulário comum para descrever achados de ultrassom)
• Fácil de aplicar em uma ampla gama de práticas de ultrassom, de centros médicos acadêmicos a hospitais comunitários
• Capaz de classificar todos os nódulos tireoidianos — não apenas aqueles que se encaixam em padrões predeterminados
• Baseado em evidências na maior extensão possível

Em 2012, o ACR convocou comitês com três missões: (1) fornecer recomendações para relatar nódulos tireoidianos incidentais, (2) desenvolver um conjunto de termos padrão (léxico) para relatórios de ultrassom e (3) propor um TI-RADS baseado nesse léxico. Os dois primeiros esforços foram publicados em 2015. Este white paper apresenta o sistema final de estratificação de risco do comitê.

As recomendações foram desenvolvidas por meio de teleconferências, discussões por e-mail e pesquisas online. Elas representam a opinião consensual do Comitê ACR TI-RADS, com base em uma revisão da literatura publicada, análise de dados do Programa de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) do Instituto Nacional do Câncer, avaliação dos sistemas de classificação de risco existentes e opinião de especialistas.

É importante ressaltar que os autores enfatizam que essas recomendações se destinam a ser orientações, não padrões rígidos. Os profissionais devem aplicar seu próprio julgamento profissional a cada caso individual, e a decisão de realizar PAAF deve levar em conta as preferências do médico solicitante e os fatores de risco específicos do paciente para câncer de tireoide, ansiedade, outras condições médicas (comorbidades), expectativa de vida e outras considerações relevantes.

Como funciona o sistema de pontuação ACR TI-RADS

O sistema TI-RADS do ACR categoriza as características ultrassonográficas como benignas, minimamente suspeitas, moderadamente suspeitas ou altamente suspeitas de malignidade. Pontos são atribuídos a cada característica, com características mais suspeitas recebendo mais pontos. O sistema é construído em torno de cinco categorias de achados ultrassonográficos:

1. Composição (do que o nódulo é feito — líquido, tecido sólido ou uma mistura)
2. Ecogenicidade (quão claro ou escuro o nódulo aparece em comparação com o tecido tireoidiano circundante)
3. Forma (se o nódulo é mais largo que alto, ou mais alto que largo)
4. Margem (o caráter da borda ou limite do nódulo)
5. Focos ecogênicos (pontos brilhantes dentro do nódulo, incluindo calcificações)

Para as quatro primeiras categorias, o leitor seleciona uma característica; para a quinta categoria (focos ecogênicos), o leitor seleciona todas as características que se aplicam. Os pontos de todas as categorias são somados para determinar o nível TI-RADS do nódulo, que varia de TR1 (benigno) a TR5 (alta suspeita de malignidade).

A pontuação funciona da seguinte forma:

• 0 pontos = TR1 (Benigno) — PAAF não recomendada
• 2 pontos = TR2 (Não suspeito) — PAAF não recomendada
• 3 pontos = TR3 (Levemente suspeito) — PAAF se o nódulo tiver 2,5 cm ou mais; ultrassonografia de acompanhamento se tiver 1,5 cm ou mais
• 4 a 6 pontos = TR4 (Moderadamente suspeito) — PAAF se o nódulo tiver 1,5 cm ou mais; ultrassonografia de acompanhamento se tiver 1 cm ou mais
• 7 ou mais pontos = TR5 (Altamente suspeito) — PAAF se o nódulo tiver 1 cm ou mais; ultrassonografia de acompanhamento se tiver 0,5 cm ou mais

Um detalhe importante: embora seja possível que um nódulo receba zero pontos e seja classificado como TR1, todos os outros nódulos recebem pelo menos dois pontos. Isso ocorre porque um nódulo que tem composição mista cística e sólida (um ponto) também receberá pelo menos um ponto adicional pela ecogenicidade de seu componente sólido.

O comitê optou deliberadamente por não incorporar a sonoelastografia — uma técnica que mede a rigidez do tecido — ao sistema TI-RADS do ACR, observando que, embora seja uma tecnologia promissora, ela não está disponível em muitos laboratórios de ultrassonografia.

Os limiares de tamanho para biópsia foram projetados para equilibrar o benefício de identificar cânceres clinicamente importantes contra o risco e o custo de submeter pacientes com nódulos benignos ou cânceres indolentes (de crescimento lento, inofensivos) a biópsia e tratamento desnecessários. As recomendações de ultrassonografia de acompanhamento reduzem substancialmente a possibilidade de que malignidades significativas passem despercebidas ao longo do tempo, e estão alinhadas com uma tendência crescente em direção à vigilância ativa ("conduta expectante") para o câncer de tireoide de baixo risco.

Como o TI-RADS do ACR Difere de Outros Sistemas de Estratificação de Risco

Várias escolhas de design distinguem o TI-RADS do ACR de outros sistemas propostos.

Estrutura. Para manter o sistema fácil de entender e aplicar, o TI-RADS do ACR não inclui subcategorias, nem inclui uma categoria TR0 para indicar uma glândula tireoide normal (uma categoria que aparece em alguns outros sistemas). Ele também foi projetado para ser implementado como modelos em sistemas de relatórios por reconhecimento de voz ou ferramentas computadorizadas de apoio à decisão.

O comitê decidiu contra a abordagem baseada em padrões usada pela Associação Americana de Tireoide. Essa decisão foi influenciada por um estudo de Yoon e colaboradores, que mostrou que as diretrizes da ATA foram incapazes de classificar 3,4% de 1.293 nódulos — e, desses nódulos não classificáveis, 18,2% eram malignos. O estudo incluiu apenas nódulos que foram submetidos a PAAF ou cirurgia, então os pesquisadores observam que uma porcentagem ainda maior de nódulos provavelmente teria sido não classificável se todos os nódulos — incluindo aqueles que não foram biopsiados — tivessem sido incluídos. Isso ocorre porque não é prático criar padrões que contemplem todas as combinações possíveis de características.

Limiares de tamanho para PAAF. O sistema TI-RADS do ACR é consistente com a maioria das outras diretrizes ao recomendar PAAF para nódulos altamente suspeitos com 1 cm ou mais. No entanto, os limiares para nódulos levemente suspeitos e moderadamente suspeitos — 2,5 cm e 1,5 cm, respectivamente — são mais altos do que os pontos de corte defendidos pela ATA e pela Sociedade Coreana de Radiologia da Tireoide.

Por que os limiares mais altos? Em uma publicação de 2005 citada por ambas as organizações, Machens e colegas argumentaram que o risco cumulativo de metástases à distância do câncer de tireoide papilífero e folicular aumentava em um limiar de 2 cm — o ponto em que eles defendiam a biópsia.

No entanto, a revisão do comitê do ACR dos gráficos de Machens sugeriu um aumento gradual e leve que, na verdade, começava em um tamanho maior. Mais importante ainda, a análise de Machens foi baseada no tamanho do tumor medido em espécimes removidos cirurgicamente (patologia), não nas dimensões ultrassonográficas. Pesquisas subsequentes demonstraram uma falta significativa de concordância entre o dimensionamento ultrassonográfico e patológico, com a ultrassonografia tendendo a produzir medidas maiores.

Um exemplo marcante: em um estudo de Bachar e colegas com 205 carcinomas papilíferos que mediam 1,5 cm ou menos, o diâmetro médio na ultrassonografia foi de 2,65 ± 1,07 cm, em comparação com 1,97 ± 1,17 cm na patologia. Os pontos de corte de tamanho mais altos do comitê refletem essa discrepância — em outras palavras, a medida ultrassonográfica pode superestimar o tamanho real de um nódulo, de modo que um limiar que parece conservador na ultrassonografia é, na realidade, menos conservador.

Orientando ainda mais as escolhas do comitê, houve uma análise de um banco de dados de mais de 3.000 nódulos tireoidianos comprovados, criado para um estudo patrocinado pela Society of Radiologists in Ultrasound. A análise parcial mostrou níveis de risco de câncer de:

• Não mais que 2% para nódulos TR1 e TR2
• 5% para nódulos TR3
• 5% a 20% para nódulos TR4
• Pelo menos 20% para nódulos TR5

O comitê também revisou análises de dados do SEER publicadas e recém-realizadas, mostrando um leve aumento nas metástases à distância em 2,5 cm, bem como pequenos incrementos na sobrevida relativa em 10 anos e na mortalidade específica por câncer de tireoide em 3 cm.

As Cinco Categorias de Características em Detalhe

Cada uma das cinco categorias ultrassonográficas contém características específicas, cada uma com um valor em pontos. Compreender essas características ajuda os pacientes a entender por que seu nódulo recebeu um nível TR específico. As categorias abaixo refletem as definições detalhadas no léxico do ACR.

Composição (Escolher 1)

• Cístico ou quase completamente cístico — 0 pontos. Nódulos que são em grande parte ou inteiramente preenchidos por líquido são quase universalmente benignos, portanto, não recebem pontos.
• Espongiforme — 0 pontos. Um nódulo espongiforme é composto predominantemente (mais de 50%) por pequenos espaços císticos. Essa aparência é altamente correlacionada com citologia benigna, independentemente da ecogenicidade relativa do nódulo ou de outras características. Notavelmente, os nódulos não devem ser chamados de espongiformes apenas porque têm alguns componentes císticos dispersos em um nódulo que, de outra forma, é sólido. Além disso, nódulos espongiformes não devem receber pontos adicionais por outras características, e pequenos focos ecogênicos às vezes vistos dentro deles provavelmente representam as paredes posteriores de cistos minúsculos — estes não são suspeitos neste contexto.
• Misto cístico e sólido — 1 ponto. Esta categoria combina duas características do léxico: predominantemente sólido e predominantemente cístico. A aparência do componente sólido é mais importante do que o tamanho geral do nódulo ou a proporção de material sólido versus cístico para determinar se a biópsia é justificada. Material sólido excêntrico (fora do centro) e que forma um ângulo agudo com a parede do nódulo é suspeito, assim como material sólido com características moderada ou altamente suspeitas, como ecogenicidade diminuída, lobulação e focos ecogênicos puntiformes.
• Sólido ou quase completamente sólido — 2 pontos. Nódulos que são em sua maioria ou inteiramente tecido sólido recebem a pontuação mais alta de composição.

O artigo original observa que, embora a ultrassonografia Doppler colorida não tenha demonstrado discriminar de forma confiável entre nódulos benignos e malignos, a presença de fluxo sanguíneo em componentes sólidos pode ajudar a distinguir tecido sólido real de debris ecogênicos ou hemorragia. Debris inconsequentes podem ser identificados por sua sedimentação em camadas ou pelo movimento provocado quando o paciente muda de posição.

Ecogenicidade (Escolher 1)

Ecogenicidade refere-se a como o nódulo reflete as ondas de ultrassom em comparação com o tecido tireoidiano adjacente — essencialmente, quão brilhante ou escuro ele aparece na tela.

• Anecoico — 0 pontos. Isso significa que o nódulo aparece completamente preto (sem ecos internos), o que se aplica a nódulos císticos ou quase completamente císticos. Essa característica de zero pontos foi adicionada especificamente para que os nódulos císticos não recebessem três pontos por parecerem muito hipoecoicos.
• Hiperecoico ou isoecoico — 1 ponto. O nódulo aparece mais brilhante que (hiperecoico) ou igual a (isoecoico) o tecido tireoidiano circundante.
• Hipoecoico — 2 pontos. O nódulo aparece mais escuro que o parênquima tireoidiano adjacente.
• Muito hipoecoico — 3 pontos. O nódulo aparece mais escuro até mesmo que os músculos infra-hióideos do pescoço, que servem como padrão de comparação para essa característica. Isso geralmente é evidente na inspeção visual. Se a ecogenicidade não puder ser determinada (por exemplo, devido a calcificações que bloqueiam a visão), um ponto é atribuído.

Forma (Escolha 1)

Mais largo que alto — 0 pontos. Mais alto que largo — 3 pontos.

A forma mais alta que larga é um indicador insensível, porém altamente específico, de malignidade. Essa característica é avaliada no plano axial (transverso), comparando-se a altura ("verticalidade") do nódulo — medida paralelamente ao feixe de ultrassom — com sua largura, medida perpendicularmente ao feixe. Na prática, uma configuração mais alta que larga geralmente é evidente na inspeção visual e raramente requer medições formais.

Margem (Escolha 1)

• Lisa — 0 pontos. Uma borda bem definida e lisa.
• Mal definida — 0 pontos. A margem não pode ser claramente delineada. Essa categoria foi incluída para que os modelos de laudo não ficassem vazios se um nódulo não estiver bem definido. Se a margem não puder ser determinada por qualquer motivo, zero pontos devem ser atribuídos.
• Lobulada ou irregular — 2 pontos. Refere-se a uma borda espiculada ou serrilhada, com ou sem protrusões para o tecido tireoidiano circundante. Pode ser difícil reconhecer esse achado se o nódulo estiver mal definido, inserido em uma glândula heterogênea (textura irregular) ou adjacente a múltiplos outros nódulos.
• Extensão extratireoidiana (ETE) — 3 pontos. Isso significa que o nódulo se estende além do limite da tireoide. O artigo esclarece que o termo "limite" é usado porque a glândula tireoide não possui uma cápsula fibrosa verdadeira. A ETE extensa — caracterizada por invasão franca dos tecidos moles adjacentes e/ou estruturas vasculares — é um sinal altamente confiável de malignidade e é um sinal prognóstico desfavorável. A ETE mínima pode ser suspeitada quando há justaposição ao limite, abaulamento do contorno ou perda do limite tireoidiano ecogênico na ultrassonografia.

Os autores alertam que a concordância entre patologistas para identificar ETE mínima é baixa, e seu significado clínico é controverso. Portanto, eles aconselham os profissionais a terem cautela ao relatar ETE mínima, particularmente para nódulos com aparência benigna.

O ACR TI-RADS também omite deliberadamente o sinal do "halo" — um anel escuro às vezes visto ao redor dos nódulos — observando que sua presença não é discriminatória nem mutuamente exclusiva com outros tipos de margem.

Focos Ecogênicos (Escolha Todos os que se Aplicam)

Esta categoria — a única em que múltiplas características podem ser selecionadas — descreve pontos brilhantes (focos hiperecoicos) vistos dentro de um nódulo. Diferentes tipos de focos carregam implicações muito diferentes.

• Nenhum ou grandes artefatos de cauda de cometa — 0 pontos. Grandes artefatos de cauda de cometa são ecos em forma de V com profundidade maior que 1 mm que surgem atrás de focos ecogênicos. Eles estão associados ao coloide (uma substância gelatinosa produzida pelas células tireoidianas) e são fortemente indicativos de benignidade quando encontrados nos componentes císticos de nódulos tireoidianos.
• Macrocalcificações — 1 ponto. São focos ecogênicos grosseiros acompanhados de sombra acústica (uma área escura atrás da calcificação causada pelo bloqueio das ondas sonoras). As evidências na literatura sobre sua associação com risco aumentado de malignidade são mistas, especialmente em nódulos sem outras características malignas. Dados publicados mostrando uma relação fracamente positiva com malignidade, as macrocalcificações recebem um ponto — com o entendimento de que o risco aumenta se o nódulo também contiver características moderada ou altamente suspeitas que justifiquem pontos adicionais.
• Calcificações periféricas (em borda) — 2 pontos. Elas se localizam ao longo de toda ou parte da margem do nódulo. Sua correlação com malignidade na literatura é variável. No entanto, como algumas publicações sugerem que as calcificações periféricas estão mais fortemente associadas à malignidade do que as macrocalcificações, elas recebem dois pontos. Alguns autores chamaram a atenção para calcificações periféricas interrompidas com tecidos moles protuberantes como suspeitas de malignidade, mas com baixa especificidade. No ACR TI-RADS, essa aparência se qualifica como margem lobulada, o que adiciona outros dois pontos ao total do nódulo.
• Focos ecogênicos puntiformes — 3 pontos. São menores que as macrocalcificações e não produzem sombra acústica. Nos componentes sólidos dos nódulos tireoidianos, podem corresponder às calcificações psamomatosas associadas aos cânceres papilíferos e, portanto, são considerados altamente suspeitos — particularmente quando combinados com outras características suspeitas. Esta categoria também inclui focos ecogênicos associados a pequenos artefatos de cauda de cometa em componentes sólidos, distinguindo-os dos grandes artefatos de cauda de cometa descritos anteriormente que indicam coloide benigno.

Quando as calcificações causam forte sombra acústica que impede a avaliação das características internas — particularmente a ecogenicidade e a composição — o artigo aconselha assumir que o nódulo é sólido e atribuir dois pontos para composição e um ponto para ecogenicidade.

Aparências Benignas Adicionais

Vários achados ultrassonográficos foram descritos como característicos de nódulos benignos com alto grau de confiabilidade, embora não tenham sido formalmente incorporados ao gráfico do sistema TI-RADS do ACR devido à sua relativa escassez. Estes incluem:

• A aparência de "cavaleiro branco" — um nódulo uniformemente hiperecoico (muito brilhante)
• O padrão de "pele de girafa" — uma aparência variegada com áreas hiperecoicas separadas por faixas hipoecoicas, reminiscente da pelagem de uma girafa

Ambos os padrões ocorrem no contexto da tireoidite de Hashimoto, uma condição autoimune que causa inflamação crônica da glândula tireoide.

Microcarcinomas Papilíferos da Tireoide: O Caso Especial de Cânceres Minúsculos

O sistema TI-RADS do ACR é consistente com outras diretrizes ao recomendar contra a biópsia de rotina de nódulos menores que 1 cm, mesmo que sejam altamente suspeitos. No entanto, o comitê reconhece uma exceção importante: como alguns especialistas em tireoide defendem a vigilância ativa, a ablação ou a lobectomia para microcarcinomas papilíferos (cânceres papilíferos da tireoide menores que 1 cm), a biópsia de nódulos TR5 de 5 a 9 mm (nódulos altamente suspeitos) pode ser apropriada em certas circunstâncias.

A decisão de realizar PAAF nesses nódulos minúsculos e altamente suspeitos deve envolver tomada de decisão compartilhada entre o médico solicitante e o paciente. As principais considerações incluem:

• Se o nódulo pode ser medido de forma reprodutível em estudos de acompanhamento (para que o crescimento possa ser rastreado de forma confiável)
• Se o nódulo está localizado em uma área crítica perto da borda da tireoide — nódulos que encostam na traqueia ou estão adjacentes ao sulco traqueoesofágico (a localização do nervo laríngeo recorrente, que controla as cordas vocais) podem complicar a cirurgia se crescerem

Para nódulos TR5 nessas localizações submarginais críticas, o relatório deve observar especificamente sua proximidade com essas estruturas.

Considerações de Relatório: Medição, Crescimento e Acompanhamento

Medição e Documentação

O dimensionamento preciso dos nódulos tireoidianos é crítico, pois a dimensão máxima determina se um nódulo deve ser biopsiado ou acompanhado. Embora alguma variabilidade entre diferentes avaliadores seja inevitável, uma técnica consistente melhora a precisão e a reprodutibilidade da medição.

Os nódulos devem ser medidos em três eixos:

1. A dimensão máxima em uma imagem axial (transversal)
2. A dimensão máxima perpendicular à primeira medição na mesma imagem
3. A dimensão longitudinal máxima em uma imagem sagital (vista lateral)

Para nódulos orientados obliquamente, essas medições podem diferir das dimensões usadas para determinar a forma mais alta que larga, mas essa discrepância raramente deve apresentar um problema na prática. As medições devem incluir o halo do nódulo, se presente. Os profissionais podem usar dimensões lineares para calcular o volume do nódulo, um cálculo disponível em muitas máquinas de ultrassom.

Definindo Crescimento Significativo

Quando um nódulo é acompanhado com ultrassonografias seriadas, os médicos precisam de uma definição clara do que constitui um crescimento significativo que mudaria o manejo. No sistema TI-RADS do ACR, o aumento significativo é definido como:

• Um aumento de 20% ou mais em pelo menos duas dimensões do nódulo, com um aumento mínimo de 2 mm, ou
• Um aumento de 50% ou mais no volume

Esses critérios estão alinhados com aqueles adotados por outras sociedades profissionais. O artigo enfatiza que o aumento pode não ser aparente se a ultrassonografia atual for comparada apenas com a imediatamente anterior — é importante também revisar as medidas de exames anteriores, se disponíveis, para avaliar a trajetória completa do crescimento.

Momento das Ultrassonografias de Acompanhamento

Há pouco consenso na literatura sobre o espaçamento ideal das ultrassonografias de acompanhamento para nódulos que não atendem aos critérios de tamanho para PAAF, porque as taxas de crescimento não distinguem de forma confiável nódulos benignos de malignos. O comitê acredita que intervalos de exame inferiores a 1 ano não são justificados, exceto para cânceres comprovados sob vigilância ativa, que podem exigir acompanhamento mais frequente a critério do médico solicitante.

O Que Isso Significa para os Pacientes

Para os pacientes, o significado prático do sistema TI-RADS do ACR é substancial. Historicamente, muitos pacientes com nódulos tireoidianos incidentais — nódulos descobertos por acaso ao realizar exames de imagem do pescoço por outros motivos — eram encaminhados para PAAF, apenas para se descobrir que a grande maioria era benigna. Isso gera ansiedade, desconforto, despesas e possíveis complicações desnecessárias do próprio procedimento de biópsia.

Sob a estrutura do sistema TI-RADS do ACR, um paciente com um nódulo pequeno e de baixa suspeita pode ser poupado da biópsia e, em vez disso, receber a indicação de uma simples ultrassonografia de acompanhamento em um a dois anos. Um paciente com um nódulo altamente suspeito medindo 1 cm ou mais ainda será recomendado para PAAF, mas com uma compreensão mais clara do nível de risco que motivou a recomendação.

A estratificação de risco é transparente: os pacientes podem ver se o seu nódulo se enquadra em uma categoria com risco de câncer de aproximadamente 2% ou menos (TR1/TR2), cerca de 5% (TR3), 5% a 20% (TR4) ou pelo menos 20% (TR5). Essa transparência baseada em evidências apoia a tomada de decisão compartilhada e informada entre os pacientes e suas equipes de saúde.

Limitações do Estudo

É importante reconhecer o que este white paper oferece — e o que não oferece. As recomendações do sistema TI-RADS do ACR são baseadas na literatura publicada, em análises de dados do SEER, na avaliação de sistemas de classificação de risco existentes e na opinião de especialistas. No entanto, os autores declaram explicitamente que as propostas representam a opinião consensual do Comitê do sistema TI-RADS do ACR e se destinam a servir de orientação para os profissionais, não como padrões de cuidado.

Várias limitações específicas foram reconhecidas:

• O comitê não conseguiu validar totalmente a análise parcial do banco de dados da Sociedade de Radiologistas em Ultrassonografia no momento da publicação, embora os níveis de risco citados (2% para TR1/TR2, 5% para TR3, 5-20% para TR4, ≥20% para TR5) tenham sido extraídos dele.
• A sonoelastografia, uma técnica promissora para avaliar a rigidez do tecido, não foi incorporada devido à disponibilidade limitada.
• A concordância entre patologistas para identificar a extensão extratireoidiana mínima é baixa, o que complica a interpretação dessa característica.
• O espaçamento ideal das ultrassonografias de acompanhamento permanece incerto, pois as taxas de crescimento não distinguem de forma confiável nódulos benignos de malignos.

Talvez o mais importante seja que os autores enfatizam que os médicos que interpretam e encaminham permanecem legal e profissionalmente responsáveis por aplicar seu julgamento profissional a cada caso — o sistema TI-RADS do ACR é uma ferramenta de apoio à decisão, não um substituto para o cuidado médico individualizado.

Recomendações para Pacientes

Para pacientes que foram informados de que têm um nódulo tireoidiano, ou que acabaram de receber uma pontuação ACR TI-RADS, vale a pena discutir os seguintes pontos com seu médico:

1. Nem todos os nódulos precisam de biópsia. Se o seu nódulo for classificado como TR1 ou TR2, nenhuma PAAF é recomendada. Se for TR3, TR4 ou TR5, a biópsia pode ou não ser recomendada, dependendo do tamanho do nódulo em centímetros.
2. Conheça o tamanho e a pontuação do seu nódulo. Esses dois números orientam todo o plano de manejo. Solicite ambos ao seu radiologista ou médico solicitante.
3. O acompanhamento por imagem é importante. Mesmo quando a biópsia imediata não é necessária, seu médico pode recomendar uma ultrassonografia de acompanhamento em um ano ou mais. Os critérios de crescimento — um aumento de 20% em pelo menos duas dimensões com uma alteração mínima de 2 mm, ou um aumento de 50% no volume — ajudam a determinar se uma intervenção será necessária posteriormente. Pergunte ao seu serviço se eles compararão seu exame com todos os estudos anteriores, não apenas com o mais recente.
4. O contexto é fundamental. A decisão de biopsiar um nódulo pequeno, mas altamente suspeito (TR5, 5-9 mm), deve envolver tomada de decisão compartilhada. Fatores como a localização do nódulo próxima a estruturas críticas, sua saúde geral, expectativa de vida e nível de ansiedade devem fazer parte da conversa.
5. Considere o panorama geral. O sobrediagnóstico de câncer de tireoide é um problema reconhecido — muitos cânceres pequenos ou de baixo risco nunca causariam sintomas ou morte se não fossem tratados. O ACR TI-RADS foi especificamente projetado para reduzir biópsias desnecessárias e, ainda assim, detectar cânceres clinicamente significativos.

Se você tiver dúvidas sobre o seu nódulo tireoidiano, peça ao seu médico para explicar a composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos do seu nódulo — as cinco categorias descritas neste artigo. Entender como seu nódulo foi pontuado pode ajudá-lo a se sentir mais confiante sobre o próximo passo recomendado, seja biópsia, vigilância ou nenhum dos dois.

Perguntas Frequentes

O que é o ACR TI-RADS?

É um sistema de pontuação padronizado para nódulos tireoidianos vistos na ultrassonografia. Os médicos atribuem pontos com base em cinco características ultrassonográficas: composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos. A pontuação total coloca o nódulo em um nível de risco de TR1 (benigno) a TR5 (altamente suspeito), o que orienta se biópsia, ultrassonografia de acompanhamento ou nenhuma ação adicional é recomendada.

O que significa minha pontuação TI-RADS?

TR1 e TR2 significam um risco de câncer de cerca de 2% ou menos, e nenhuma biópsia é recomendada. TR3 significa aproximadamente 5% de risco. TR4 significa 5% a 20% de risco. TR5 significa pelo menos 20% de risco. Sua pontuação isoladamente não decide a biópsia; o tamanho do nódulo em centímetros também é considerado.

Precisarei de uma biópsia do meu nódulo tireoidiano?

Depende do nível TI-RADS e do tamanho do seu nódulo. Nódulos TR3 precisam de biópsia apenas se tiverem 2,5 cm ou mais. Nódulos TR4 precisam de biópsia se tiverem 1,5 cm ou mais. Nódulos TR5 precisam de biópsia se tiverem 1 cm ou mais. Nódulos TR1 e TR2 não precisam de biópsia. Nódulos menores podem, em vez disso, ser submetidos a ultrassonografia de acompanhamento.

Meu nódulo é pequeno, mas altamente suspeito (TR5). Devo fazer uma biópsia?

As diretrizes geralmente não recomendam biópsia de rotina de nódulos menores que 1 cm, mesmo que altamente suspeitos. No entanto, para nódulos TR5 de 5 a 9 mm, a biópsia pode ser considerada em certas situações, especialmente se o nódulo estiver próximo à traqueia ou ao nervo da corda vocal. Essa decisão deve envolver tomada de decisão compartilhada com seu médico.

O que conta como crescimento significativo de um nódulo tireoidiano no acompanhamento?

Aumento significativo é definido como um aumento de 20% ou mais em pelo menos duas dimensões do nódulo, com um aumento mínimo de 2 mm, ou um aumento de 50% ou mais no volume. Os médicos também recomendam comparar com exames anteriores, não apenas com o mais recente, para avaliar o padrão completo de crescimento.

Por que os limites de tamanho para biópsia são definidos mais altos do que em algumas outras diretrizes?

A ultrassonografia tende a superestimar o tamanho do nódulo em comparação com as medidas da patologia cirúrgica. Por exemplo, em um estudo com 205 carcinomas papilíferos de 1,5 cm ou menos, o diâmetro médio na ultrassonografia foi de 2,65 cm, mas apenas 1,97 cm na patologia. Limites de tamanho mais altos ajudam a evitar biópsias desnecessárias.

O que é o sobrediagnóstico do câncer de tireoide?

Sobrediagnóstico significa diagnosticar tumores de tireoide que, se não fossem tratados, não causariam sintomas ou morte. Nos Estados Unidos, entre 2003 e 2007, o sobrediagnóstico foi responsável por 70% a 80% dos casos de câncer de tireoide em mulheres e 45% em homens. Muitos cânceres pequenos crescem lentamente e nunca se tornariam prejudiciais.

Meu nódulo tireoidiano é TR3 ou TR4 e está abaixo do limite de tamanho para biópsia. Devo obter uma segunda opinião antes de decidir sobre a ultrassonografia de acompanhamento?

Uma segunda opinião pode ajudá-lo a entender se a pontuação TI-RADS e o tamanho do seu nódulo realmente o colocam abaixo do limite para biópsia. O sistema TI-RADS do ACR recomenda biópsia apenas para nódulos TR3 com 2,5 cm ou mais, nódulos TR4 com 1,5 cm ou mais e nódulos TR5 com 1 cm ou mais. Se o seu nódulo for menor, a ultrassonografia de acompanhamento é normalmente aconselhada, com crescimento significativo definido como um aumento de 20% em duas dimensões (mínimo de 2 mm) ou um aumento de 50% no volume. Um especialista independente pode revisar suas imagens de ultrassom e confirmar a pontuação, garantindo que nenhuma característica suspeita tenha passado despercebida. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares.

Original article title: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS)

Authors: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

Publication: Journal of the American College of Radiology, Volume 14, Issue 5, Pages 587-595 (May 2017). Copyright © 2017 American College of Radiology.

DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046