Schilddrüsenknoten verstehen: Ein vollständiger Leitfaden zu Diagnose und Behandlung

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum Schilddrüsenknoten wichtig sind
• Wie diese Auswertung durchgeführt wurde
• Schilddrüsen-Ultraschall: Der Goldstandard
• Risikoklassifizierungssysteme: Knoten nach Gefährdung sortieren
• CT und MRT: Begrenzte, aber nützliche Rollen
• PET/CT-Untersuchungen und Zufallsbefunde
• Nuklearmedizinische Bildgebung (Szintigraphie) für „heiße“ und „kalte“ Knoten
• Feinnadelaspiration-Biopsie (FNAB)
• Molekulare Tests: Die genetische Signatur ablesen
• Management und Nachsorge
• Wann eine Operation erforderlich ist
• Nichtoperative Behandlungsoptionen
• Was dies für Patienten bedeutet
• Einschränkungen der Evidenz
• Praktische Empfehlungen
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Die meisten Schilddrüsenknoten sind gutartig, die Malignitätsrate liegt in den meisten Serien unter 5 %, und sie können in der Regel sicher überwacht statt entfernt werden.
• Die Schilddrüsenultraschalluntersuchung ist der Goldstandard zur Beurteilung des Knotenbefundes, und standardisierte Risikosysteme wie TI-RADS oder ATA-Kategorien helfen bei der Entscheidung, ob eine Biopsie erforderlich ist.
• Eine Biopsie von Knoten mit einem Durchmesser unter 1 cm ist im Allgemeinen nicht automatisch indiziert; bei kleinen, verdächtigen Knoten wird häufig eine aktive Überwachung mit wiederholten Bildgebungsverfahren bevorzugt.
• Die molekulare Untersuchung indeterminater Biopsieproben kann die Notwendigkeit diagnostischer Operationen verringern, doch ist der Einsatz dieser Ergebnisse zur Therapieentscheidung noch nicht Standard der Versorgung.
• Bei gutartigen Knoten, die Beschwerden oder kosmetische Bedenken verursachen, stehen zunehmend nichtoperative Optionen wie die Ethanolablation und thermische Verfahren zur Verfügung.

Hintergrund: Warum Schilddrüsenknoten relevant sind

Schilddrüsenknoten (SK, Knoten oder Wucherungen in der schmetterlingsförmigen Schilddrüse im Hals) sind sehr häufig. Zwischen 20 % und 60 % prospektiv und zufällig ausgewählter Patienten weisen mindestens einen auf, laut der Übersichtsarbeit. Das bedeutet, dass etwa jeder Fünfte bis jede:r Dritte Erwachsene, der/die eine Klinik aufsucht, einen Knoten haben könnte, wenn man genau genug hinsieht.

Die meisten dieser Knoten verursachen niemals Symptome. Einige werden entdeckt, weil sie von einer Patientin oder einem Patienten bzw. von einer Ärztin oder einem Arzt ertastet werden. Heute jedoch werden die meisten zufällig gefunden. Das bedeutet, dass sie bei einer Bildgebungsuntersuchung aufgrund eines völlig anderen Anlasses sichtbar werden, etwa bei einer Computertomographie (CT) des Halses oder der Brust.

Die beruhigende Nachricht ist, dass die überwältigende Mehrheit gutartig (nicht-krebserregend) ist. Obwohl die Zahl der diagnostizierten Schilddrüsenkrebsfälle in den letzten Jahrzehnten gestiegen ist, liegt die Malignitätsrate bei Schilddrüsenknoten insgesamt bei weniger als 5 %, wobei die meisten Serien für Knoten, die medizinisch auffällig werden, einen Bereich von 7 % bis 15 % angeben. Der Anstieg der Schilddrüsenkrebsdiagnosen lässt sich größtenteils durch die vermehrte Bildgebung erklären, die kleine, niedrigriskante Tumoren aufdeckt, die niemals Schaden verursacht hätten.

Der Zweck der Beurteilung eines Knotens ist zweifach. Erstens möchten Ärztinnen und Ärzte feststellen, ob er gutartig oder bösartig ist. Zweitens, wenn ein Knoten gutartig ist, aber lästige lokale Symptome verursacht, möchten sie klären, ob eine Intervention diese Beschwerden lindern kann. Eine routinemäßige Bevölkerungsscreening auf Schilddrüsenknoten wird nicht empfohlen. Allerdings sollte Personen mit bekannten Risikofaktoren für Schilddrüsenkrebs besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, darunter:

• Kindliche Exposition gegenüber ionisierende Strahlung (z. B. Strahlentherapie am Kopf oder Hals)
• Schwankungen der jodhaltigen Nahrungsaufnahme
• Zu den vererbten genetischen Syndromen, die mit Schilddrüsenkrebs assoziiert sind, gehören familiäre adenomatöse Polyposis, das Carney-Syndrom, das Cowden-Syndrom und das Peutz-Jeghers-Syndrom. Dazu zählt auch das PTEN-Hamartom-Tumor-Syndrom, eine Erkrankung, die durch Mutationen im PTEN-Gen verursacht wird und zu mehreren gutartigen Wucherungen führt.
• Eine Familienanamnese mit medullärem Schilddrüsenkarzinom (ein seltener Schilddrüsenkrebs, der von hormonproduzierenden C-Zellen ausgeht) oder dem Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN, eine erbliche Erkrankung, die mehrere Hormondrüsen betrifft)

Durchführung dieser Übersichtsarbeit

Die Autorinnen und Autoren führten eine strukturierte Suche in PubMed und Medline nach Artikeln zur Epidemiologie, Diagnose und Behandlung von Schilddrüsenknoten durch. PubMed und Medline sind zwei große Datenbanken für medizinische Forschung. Die Autorinnen und Autoren suchten nach Artikeln, die in den letzten 5 Jahren veröffentlicht wurden. Sie bewerteten 135 Artikel und prüften zudem die Literaturverzeichnisse dieser Arbeiten, um weitere relevante Studien zu finden. Dies wird als narrative Übersichtsarbeit bezeichnet. Eine narrative Übersichtsarbeit fasst Daten nicht statistisch zusammen wie eine Metaanalyse. Stattdessen synthetisiert sie die bestverfügbaren Evidenzen und Expertenempfehlungen in einem praxisnahen Rahmen.

Schilddrüsenultraschall: Der Goldstandard

Die Schilddrüsenultraschalluntersuchung (US, ein Verfahren, das hochfrequente Schallwellen nutzt, um Echtzeitbilder der Drüse zu erzeugen) ist der Goldstandard zur Beurteilung der Knotenmorphologie (Form, Struktur und Erscheinungsbild). Sie wird im Allgemeinen für jeden Knoten empfohlen, der entweder durch körperliche Untersuchung oder durch eine andere Bildgebungsuntersuchung gefunden wurde.

Da die Ultraschalltechnologie erheblich verbessert wurde, können Ärzte nun eine detaillierte morphologische Beschreibung der Schilddrüsenanatomie erstellen. Mehrere spezifische Merkmale, die im Ultraschall sichtbar sind, wurden mit einem höheren Risiko für Schilddrüsenkrebs in Verbindung gebracht. Dazu gehören:

• Größe des Knotens
• Echogenität — wie dunkel der Knoten im Vergleich zum umgebenden Gewebe erscheint (hypoechogen, also dunkler, ist bedenklicher)
• Knotenrand — unregelmäßige oder gelappte Ränder wecken Verdacht
• Gefäßmuster — wie das Blut durch den Knoten fließt
• Knotenform — ein Knoten, der in der transversalen Ansicht "höher als breit" ist, ist verdächtig
• Gewebesteifigkeit, gemessen durch Elastografie (eine Technik, die bewertet, wie fest oder hart sich das Gewebe für Schallwellen anfühlt)
• Mikroverkalkungen oder Makrokalkifikationen — winzige oder größere Kalziumablagerungen innerhalb des Knotens
• Verdächtig erscheinende zervikale Lymphknoten (die Lymphknoten im Nacken)

Hier ist die entscheidende Einschränkung: Kein einzelnes Ultraschallmerkmal ist allein ausreichend genau, um Schilddrüsenkrebs zu diagnostizieren. Jedes davon hat eine breite Spannbreite an Sensitivität (wie oft es Krebs korrekt erkennt) und Spezifität (wie oft es Krebs korrekt ausschließt). Aus diesem Grund haben Ärzte Risikobewertungsstrategien entwickelt, die mehrere Merkmale kombinieren, um die Wahrscheinlichkeit einer Bösartigkeit einzuschätzen und zu entscheiden, ob weitere Untersuchungen angezeigt sind.

Risikoklassifizierungssysteme: Sortierung von Knoten nach Gefährdung

Im Jahr 2017 veröffentlichte das American College of Radiology ein standardisiertes System namens ACR TI-RADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System). Es verwendet eine Punktbewertungsmethode, die die Knotenzusammensetzung, Echogenität, Form, Größe, Ränder und das Vorhandensein echogener Herde (helle Punkte im Ultraschall) berücksichtigt. Die Empfehlung für eine Feinnadelaspiration (FNAB, ein Verfahren zur Entnahme von Zellen mit einer dünnen Nadel) basiert auf der Kombination des TI-RADS-Scores mit der Größe des Knotens.

Das System der American Thyroid Association (ATA) funktioniert etwas anders. Es stützt sich auf die Erkennung sonografischer Muster und klassifiziert Knoten in fünf Kategorien mit zugehörigen Krebsrisikobereichen:

• Benigne — weniger als 1 % Risiko
• Sehr niedriges Risiko — weniger als 3 % Risiko
• Niedriges Risiko — 5 % bis 10 % Risiko
• Mittleres Risiko — 10 % bis 20 % Risiko
• Hohes Risiko — größer als 70 % bis 90 % Risiko

Beide Systeme empfehlen, Knoten kleiner als 1 cm nicht automatisch zu biopsieren, und neigen stattdessen bei diesen kleinen, verdächtigen Knoten zu einer aktiven Überwachung (sorgfältige Beobachtung mit wiederholten Bildgebungen).

Ähnliche Bewertungssysteme wurden von anderen Fachgesellschaften herausgegeben. Dazu gehören die Korean Society of Thyroid Radiology (K-TIRADS) und die European Thyroid Association (EU-TIRADS). Ebenfalls dazu zählt die American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology/Associazione Medici Endocrinologi (AACE/ACE/AME). Die folgende Tabelle fasst die von jedem System empfohlenen Biopsie-Größenschwellenwerte zusammen:

• ACR TI-RADS: Biopsie bei 2,5 cm (leicht verdächtig), 1,5 cm (mäßig verdächtig) oder 1,0 cm (hochverdächtig)
• ATA: Biopsie in Erwägung ziehen bei 2 cm (geringe Suspicion), 1,5 cm (leicht verdächtig) oder 1,0 cm (intermediäre oder hohe Suspicion)
• AACE/ACE/AME: Biopsie bei 2,0 cm (geriges Risiko), 2,0 cm plus weitere Risikofaktoren (intermediär) oder 1,0 cm und selektiv 0,5 cm (hohes Risiko, 50 %–90 % Krebsrisiko)
• EU-TIRADS: Biopsie bei 2 cm (geringes Risiko, 2 %–4 %), 1,5 cm (intermediär, 6 %–17 %) oder 1,0 cm (hohes Risiko, 26 %–87 %)
• K-TIRADS: Biopsie bei 2 cm (gering, weniger als 1 %–3 %), 1,5 cm (intermediär, 3 %–15 %) oder 1,0 cm mit selektiver Biopsie bei 0,5 cm bei hoher Suspicion (15 %–50 %, bis zu mehr als 60 %)

Wenn von „weiteren Risiken“ die Rede ist, sind Faktoren wie zunehmende Knotengröße, frühere Strahlenexposition im Kopf- und Halsbereich sowie eine Familienanamnese mit Schilddrüsenkrebs gemeint. Dies umfasst auch frühere Schilddrüsenoperationen oder minimalinvasive Ablationsverfahren.

CT und MRT: Begrenzte, aber nützliche Rollen

CT (Computertomographie, eine Form der Röntgenuntersuchung) und MRT (Magnetresonanztomographie) spielen bei der routinemäßigen Beurteilung von Schilddrüsenknoten nur eine begrenzte Rolle. Sie sind in der Regel Patienten mit klinischem Verdacht auf ein fortgeschrittenes Schilddrüsenkarzinom vorbehalten. Sie werden auch zur präoperativen Planung und zur Beurteilung der zentralen und lateralen Halslymphknoten eingesetzt. Zudem dienen sie der Abklärung, ob ein Tumor die Atemwege, den Verdauungstrakt oder Blutgefäße befällt.

PET/CT-Untersuchungen und Zufallsbefunde

PET/CT (Positronen-Emissions-Tomographie in Kombination mit CT, eine Untersuchung, die metabolisch aktives Gewebe hervorhebt) entdeckt manchmal zufällig Schilddrüsenknoten. Zufällige Schilddrüsenknoten treten bei 1 % bis 2 % aller 18F-FDG-PET/CT-Untersuchungen auf (FDG ist ein radioaktiver Zucker-Tracer).

Die berichtete Rate der zytologisch nachgewiesenen Malignität bei diesen zufällig entdeckten Knoten variiert stark zwischen 24 % und 58,2 %. Im Gegensatz dazu ist eine diffuse Aufnahme im gesamten Schilddrüsengewebe (statt eines einzelnen Herds) mit einer deutlich niedrigeren Malignitätsrate von 4,4 % verbunden.

Eine Metaanalyse von 18 Studien mit insgesamt 55.160 Patienten ergab, dass bei 1 % der Fälle Schilddrüsen-Inzidentalome mittels PET entdeckt wurden, wobei eine Malignitätsrate von 33,2 % vorlag. Das papilläre Schilddrüsenkarzinom (die häufigste Form des Schilddrüsenkrebses) machte 82,2 % dieser Fälle aus.

Trotz dieser erhöhten Detektionsrate scheinen neu diagnostizierte zufällige Schilddrüsenkarzinome die Mortalität nicht zu beeinflussen. In einer retrospektiven Auswertung von 45.000 PET/CT-Untersuchungen lag die Inzidenz von Schilddrüsenkrebs bei den Schilddrüsen-Inzidentalomen bei 36 %. Über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten waren jedoch die meisten Todesfälle (181) auf das primäre Malignom zurückzuführen, das die Untersuchung veranlasst hatte – und nicht auf Schilddrüsenkrebs. Diese Erkenntnis unterstreicht, dass viele dieser entdeckten Karzinome indolent (langsam wachsend und unwahrscheinlich schädlich) sind.

Nuklearmedizinische Bildgebung (Szintigraphie) für „heiße“ und „kalte“ Knoten

Ein Patient kann einen neu diagnostizierten Schilddrüsenknoten und einen subnormalen Thyreotropes Hormon-(TSH)-Wert haben. TSH ist ein Hypophysenhormon, das der Schilddrüse mitteilt, wie stark sie arbeiten soll. Der nächste Schritt ist typischerweise eine radioaktive Jodaufnahmeuntersuchung und eine Szintigraphie der Schilddrüse, um festzustellen, ob der Knoten hyperfunktionell (überaktiv) ist. In solchen Fällen kann der Ultraschall dennoch zur Überprüfung auf andere nicht-funktionierende Knoten verwendet werden, die einer separaten Beurteilung bedürfen. Beachten Sie, dass kleine hyperfunktionelle Knoten möglicherweise keine vollständige TSH-Suppression verursachen; daher sollte die Szintigraphie auch dann in Betracht gezogen werden, wenn der TSH-Wert am unteren Ende des Normalwerts liegt, sofern dies klinisch indiziert ist.

Bevor der Ultraschall weit verbreitet war, spielte die szintigraphiebasierte Schilddrüsenbildgebung eine zentrale Rolle bei der Beurteilung von Knoten und multinodulären Strumen. Multinoduläre Strumen sind vergrößerte Schilddrüsen mit mehreren Knoten. Diese Bildgebung verwendete 99mTc-Pertechnetat (TcO4) und radioaktives Jod (131I und 123I). In den Vereinigten Staaten ist die nuklearmedizinische Schilddrüsenbildgebung bei Knotenbildung heute hauptsächlich auf Fälle mit klarer TSH-Suppression und Verdacht auf Thyreotoxikose (Überschuss an Schilddrüsenhormonen) beschränkt. In anderen Teilen der Welt, einschließlich Europa, wird sie häufiger eingesetzt.

Eine wichtige Nuance: „Kalte“ Knoten in der Szintigraphie (Bereiche, die wenig oder kein Tracer aufnehmen) können eine Malignität darstellen, aber viele gutartige Knoten erscheinen ebenfalls funktionsarm. Im Gegensatz dazu sind „heiße“ hyperfunktionelle Knoten selten bösartig.

Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 1981, die sechs Artikel zusammenfasste, ergab folgende Raten von Schilddrüsenkrebs in Verbindung mit den jeweiligen Szintigraphiebefunden: hypofunktionelle Knoten 16 %; normofunktionelle Knoten 29 %; und hyperfunktionelle Knoten 24 %.

Es kann zu Diskrepanzen zwischen der 99mTc-Aufnahme und der 131I-Aufnahme durch maligne Knoten kommen, insbesondere beim follikulären Schilddrüsenkarzinom (ein Karzinom, das aus den schilddrüsenhormonproduzierenden Zellen entsteht). Einige Knoten nahmen 99mTc auf, erschienen aber in der 131I-Bildgebung „kalt“. Aufgrund dessen wird 123I gegenüber 99mTc als Bildgebungsagent bevorzugt, wenn die Szintigraphie zur Beurteilung von Knoten eingesetzt wird.

Eine aktuelle Studie verglich die 123I-Szintigraphie mit dem Schilddrüsenultraschall bei der Entscheidung, wer für eine Biopsie überwiesen werden sollte. Die beiden Ansätze gaben in 79,4 % der Fälle übereinstimmende Empfehlungen. Diskordante Empfehlungen umfassten eine ultraschallbasierte Überweisung zur Biopsie funktioneller Knoten in 3,8 % der Fälle sowie eine 123I-basierte Empfehlung zur Biopsie in 7,9 % – entweder wenn im Ultraschall kein Knoten sichtbar war oder wenn der Knoten die Ultraschallkriterien für eine Biopsie nicht erfüllte.

Die Leitlinien der American Thyroid Association aus dem Jahr 2015 empfehlen eine eingeschränkte Anwendung der Szintigraphie der Schilddrüse, vor allem bei Fällen mit supprimiertem TSH. Die Begründung lautet, dass das Vorhandensein eines autonomen (unabhängig überaktiven) Knotens die Notwendigkeit einer Biopsie dieses Knotens entfallen lässt. Die Ausnahme bilden seltene Situationen, in denen aufgrund des sonografischen Erscheinungsbildes ein maligner Prozess vermutet wird. Die European Association of Nuclear Medicine und die Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging haben gemeinsame Leitlinien veröffentlicht. Diese Leitlinien weisen auf mögliche Anwendungsbereiche der Schilddrüsen-Szintigraphie hin. Eine Anwendung ist die Beurteilung eines multinodulären Kropfes hinsichtlich eines hyperfunktionellen "heißen" Knotens, der keine Biopsie benötigt. Eine weitere ist die Beurteilung verdächtiger hypofunktioneller "kalter" Areale, die möglicherweise einer Biopsie bedürfen. Eine dritte Anwendung besteht in der Beurteilung von Knoten mit indizierten Biopsieergebnissen, um einen autonom funktionierenden Knoten zu identifizieren.

Die Suppression des TSH durch autonome Knoten kann je nach lokaler jodhaltiger Ernährung variieren. Autonome Knoten mit TSH-Werten im unteren Referenzbereich wurden in Populationen mit geringerer jodhaltiger Nahrungsaufnahme gefunden. Die Szintigraphie wurde auch als Methode vorgeschlagen, um autonome Knoten frühzeitig zu identifizieren und engmaschig zu überwachen, bevor sie sich zu einer ausgeprägten Thyreotoxikose entwickeln. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Szintigraphie bei den meisten Patienten mit normaler Schilddrüsenfunktion voraussichtlich nicht erforderlich ist; lokale Faktoren können jedoch die Entscheidung für ihre Anwendung beeinflussen.

Feinnadelaspiration (FNAB)

Ein Schilddrüsenknoten, der sonografisch morphologische Kriterien erfüllt, sollte durch eine Zytologie (mikroskopische Untersuchung von Zellen) weiter beurteilt werden, die mittels Biopsie gewonnen wurde. Die Feinnadelaspiration der Schilddrüse ist ein unkompliziertes ambulantes Verfahren, das unter Ultraschallführung typischerweise mit sterilen 27- und 25-Gauge-Nadeln durchgeführt wird. Eine lokale Betäubung wird manchmal angewendet, obwohl ihr Nutzen zur Verringerung des Patientenleidens bei Feinnadeln in der Literatur in Frage gestellt wurde. Komplikationen sind selten und umfassen lokale Blutergüsse und selten ein Hämatom (eine Ansammlung von Blut).

Studien, die den Zusammenhang zwischen Knotengröße und der Genauigkeit der Feinnadelaspiration untersuchen, haben widersprüchliche Ergebnisse geliefert. Die Genauigkeit der Feinnadelaspiration liegt bei Knoten kleiner als 1 cm zwischen 60 % und 94 % und bei Knoten größer als 4 cm zwischen 80,3 % und 87,5 %.

Die Kern-Nadel-Biopsie verwendet eine etwas größere Nadel, um einen kleinen Gewebekern zu gewinnen. Die Kern-Nadel-Biopsie wird derzeit in Betracht gezogen, wenn die Feinnadelaspiration nicht-diagnostische Ergebnisse liefert. Sie wird auch erwogen, wenn ein Schilddrüsenlymphom oder ein anaplastisches Schilddrüsenkarzinom vermutet wird. Das anaplastische Schilddrüsenkarzinom ist ein seltener, aggressiver Krebs. Die Korean Society of Thyroid Radiology empfiehlt die Kern-Nadel-Biopsie als Erstlinien-Alternative zur Feinnadelaspiration. Allerdings wurde bei der Kern-Nadel-Biopsie eine höhere Rate an Komplikationen beobachtet. Diese Komplikationen umfassen post-biopsische Hämatome, Blutungen aus der Inzisionsstelle, Schmerzen und Infektionen. Dazu kommen auch vorübergehende Hämoptysen (Bluthusten) und Nervenverletzungen.

Nach den Bethesda-Kriterien (dem Standard-System zur Berichterstattung über zytologische Befunde der Schilddrüse) werden Knoten in 6 Kategorien eingeteilt. Die Bethesda-Kategorien III und IV umfassen Knoten mit indizierter Zytologie (Zellen, die weder eindeutig gutartig noch eindeutig bösartig aussehen), mit einem damit verbundenen Malignitätsrisiko von jeweils 10 % bis 30 % bzw. 25 % bis 40 %. Historisch gesehen erforderten diese Fälle eine operative Entfernung, um eine definitive Diagnose zu stellen – was zu einer erheblichen Anzahl unnötiger Operationen führte.

Molekulare Tests: Die genetische Signatur ablesen

Die Einführung der molekularen Testung von Zytologieproben hat die Notwendigkeit chirurgischer Eingriffe bei indizierten Fällen erheblich reduziert. Diese Tests identifizieren genomische Veränderungen (Veränderungen in DNA und RNA), die mit Schilddrüsenmalignomen assoziiert sind, wie Genmutationen, Genfusionen und Unterschiede in der Expression von RNA und microRNA.

Die am weitesten verbreiteten kommerziell verfügbaren molekularen Tests zur Beurteilung des Malignitätsrisikos von Schilddrüsenknoten umfassen:

• Afirma Genomic Sequencing Classifier mit Add-on Xpression Atlas
• ThyroSeq 3.0
• ThyGenX/ThyraMIR
• Rosetta GX Reveal

Durch diese Tests identifizierte Mutationen können helfen, das Management zu steuern. Beispielsweise scheint das gleichzeitige Vorliegen beider BRAF V600E- und TERT C228T-Mutationen beim papilläres Schilddrüsenkarzinom mit einem schlechteren Outcome assoziiert zu sein und kann daher prognostischen Wert sowie Bedeutung für die Entscheidungsfindung im Management haben. Umgekehrt wurde die RAS-Mutation in gutartigen Knoten, follikuläre Adenome (gutartige Wucherungen), nicht-invasiven follikulären Schilddrüsentumoren mit papillärem Kernmerkmal (NIFTP, ein Tumor mit sehr niedrigem Risiko), papilläres Schilddrüsenkarzinom (klassisch, follikuläre Variante und gering differenziert) sowie anaplastischen und medullären Schilddrüsenkarzinomen identifiziert. Mit anderen Worten, das alleinige Auffinden von RAS ist keine definitive Krebsdiagnose.

Derzeit hat sich die Verwendung molekularer Markerergebnisse zur Steuerung therapeutischer Empfehlungen noch nicht als vorteilhaft für das Outcome erwiesen. Diese Empfehlungen umfassen das Ausmaß der Operation oder die Gabe von radioaktivem Jod. Dieser Ansatz gilt nicht als Standard der Versorgung. Die relativ hohen Kosten können ebenfalls ein limitierender Faktor sein.

Management und Nachsorge

Die Autoren stellen einen Algorithmus zur Bewertung und zum Management zufällig diagnostizierter Schilddrüsenknoten vor, doch gelten mehrere wichtige Prinzipien allgemein.

Die Entscheidung für die Fortsetzung der routinemäßigen Nachsorge eines zytologisch gutartigen, asymptomatischen Knotens sollte auf seinen sonografischen Merkmalen und nicht auf einer alleinigen Volumenzunahme basieren. Es besteht kein vollständiger Konsens darüber, wie subzentimetergroße (weniger als 1 cm) Knoten überwacht werden sollen. Hochverdächtige subzentimetergroße Knoten erfordern eine wiederholte Ultraschalluntersuchung nach 6 bis 12 Monaten, während Knoten mit einem sehr niedrigen Verdachtsgrad – unabhängig von der Größe – überhaupt keine bildgebende Nachsorge benötigen. Die American College of Radiology empfiehlt Scan-Intervalle von weniger als 1 Jahr abzuraten, außer bei biopsiegesicherten Krebsarten unter aktiver Überwachung.

Die Chance, dass in einem Knoten mit gutartiger Zytologie später ein Krebs gefunden wird, ist gering und geht im Wesentlichen gegen null, wenn eine zweite Entnahme ebenfalls eine gutartige Zytologie ergibt. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine wiederholte Feinnadelaspiration, wenn sich verdächtige sonografische Merkmale entwickeln oder wenn das Volumen des Knotens um 50 % oder mehr zunimmt – obwohl gezeigt wurde, dass dieser Volumenschwellenwert eine geringe Spezifität für Malignität aufweist (was bedeutet, dass viele wachsende Knoten immer noch gutartig sind).

Knoten mit nicht-diagnostischer Zytopathologie sollten etwa 4 bis 6 Wochen später erneut biopsiert werden. Alternativ kann eine Kernstanzbiopsie in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn besorgniserregende Ultraschallmerkmale vorliegen.

Knoten, die unterhalb der Biopsieschwelle liegen, aber "hochriskante" Merkmale aufweisen, stellen eine herausfordernde Kategorie dar und sind umstritten. Die meisten Leitlinien empfehlen, solche hochriskanten Knoten mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm durch wiederholte Ultraschalluntersuchungen alle 6 bis 12 Monate zu überwachen, es sei denn, weitere Risikofaktoren liegen vor. In der klinischen Praxis möchten viele Patienten jedoch nicht warten und bestehen auf einer Feinnadelaspiration (FNAB). Die Probenqualität ist ein wichtiges Thema: Es wurde berichtet, dass sie bei Knoten mit 3 bis 6 mm Durchmesser so niedrig wie 72,2 %, bei Knoten mit 7 bis 10 mm Durchmesser als 84,9 % und bei Vorliegen von Makroverkalkungen als 63 % angegeben wurde.

Die TSH-Unterdrückungstherapie (unter Verwendung von Schilddrüsenhormonen, um Knoten bei Menschen mit normaler Schilddrüsenfunktion zu verkleinern) war viele Jahre lang in Mode. Eine 2005 veröffentlichte Metaanalyse ergab eine 88%ige Wahrscheinlichkeit, eine Volumenreduktion der Knoten von mehr als 50 % im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung zu erzielen. Die Anzahl der zu behandelnden Patienten (number needed to treat) betrug jedoch 8 zu 1 (was bedeutet, dass 8 Patienten behandelt werden mussten, damit 1 Patient profitierte), und die TSH-Unterdrückung setzte die Patienten dem Risiko von Knochen- und Herzkomplikationen durch eine chronische, medikamentös induzierte Hyperthyreose aus. Aktuelle Leitlinien der American Thyroid Association empfehlen gegen eine TSH-Unterdrückungstherapie als Standardbehandlung für euthyreote (normal schilddrüsenfunktionierende) Bevölkerungsgruppen mit ausreichender Jodversorgung.

Wann eine Operation erforderlich ist

Eine Schilddrüsenoperation zur Behandlung eines benignen Knotens kann in Betracht gezogen werden, wenn Kompressionssymptome vorliegen. Zu diesen Symptomen gehören Schluckbeschwerden (Dysphagie), Heiserkeit oder ein Würgereiz. Eine Operation kann auch aus kosmetischen Gründen erwogen werden. Einige Forscher befürworten, dass Knoten mit einem Durchmesser von mehr als 3 bis 4 cm entfernt werden sollten, obwohl die praktische Erfahrung zeigt, dass eine engmaschige Nachsorge zytologisch bewiesener, asymptomatischer benigner Knoten dieser Größe angemessen ist.

Knoten, bei denen sich ein Krebs herausstellt, sowie solche mit indeterminierter Zytopathologie oder molekularen Testergebnissen, die auf ein signifikantes Krebsrisiko hinweisen, unterliegen typischerweise einer Resektion (chirurgischen Entfernung). Das Ausmaß der Schilddrüsenoperation wird durch Risikofaktoren wie eine frühere Strahlenexposition in der Kindheit beeinflusst. Sie wird auch durch die Histologie beeinflusst, einschließlich aggressiver differenzierter Schilddrüsenkrebsvarianten sowie medullärer oder anaplastischer Schilddrüsenkrebsarten. Weitere Faktoren sind das Vorliegen bilateralen Knoten, insbesondere solcher mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm auf der gegenüberliegenden Seite, oder eine familiäre Vorgeschichte von Schilddrüsenkrebs.

Aktive Überwachung ist eine Option für mikropapilläre Schilddrüsenkarzinome (papilläres Schilddrüsenkarzinom mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm), die auf die Schilddrüse begrenzt zu sein scheinen. Es ist vorzuziehen, dass solche Mikrokarzinome von einem Saum aus normalem Schilddrüsengewebe umgeben sind und eine engmaschige Nachsorge mit seriellen Ultraschalluntersuchungen erfolgt.

Schilddrüsenoperationen sollten am besten von einem erfahrenen Chirurgen mit hoher Operationszahl durchgeführt werden, um die chirurgischen Risiken zu minimieren. Dazu gehören eine vorübergehende oder permanente Hypoparathyreose (Unterfunktion der Nebenschilddrüsen, die zu niedrigen Calciumspiegeln führen kann), Heiserkeit und Stimmveränderungen durch Schädigung des N. laryngeus recurrens. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass eine Hypothyreose (Unterfunktion der Schilddrüse) mit einem lebenslangen Bedarf an Schilddrüsenhormontherapie ein Risiko der Schilddrüsenoperation darstellt. Sie tritt bei etwa 15 % bis 50 % der Patienten nach einer Hemithyreoidektomie (Entfernung der Hälfte der Schilddrüse) auf, mit höheren Raten bei Patienten mit weniger Restschilddrüsengewebe, einem höheren präoperativen TSH-Spiegel oder einer zugrunde liegenden chronischen lymphozytären Thyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis, eine autoimmune Entzündung der Schilddrüse)—und natürlich bei allen Patienten nach einer Totalthyreoidektomie.

Nicht-chirurgische Behandlungsoptionen

Das nicht-chirurgische Management benigner Schilddrüsenknoten ist ein wachsendes Feld. Es umfasst die Ethanolablation, bei der Alkohol injiziert wird, um das Knotengewebe zu zerstören. Dazu gehört auch die Sklerotherapie für Zysten, bei der eine Substanz injiziert wird, um die Zyste kollabieren zu lassen. Zudem gehören thermische Techniken wie Radiofrequenzablation, Laserablation, Mikrowellen und hochintensiver fokussierter Ultraschall dazu. Alle diese thermischen Techniken nutzen Hitze, um Knoten zu verkleinern.

Bevor eine nicht-chirurgische therapeutische Option eingesetzt wird, sollte der Knoten als benign bewiesen sein—vorzugsweise durch zwei FNAB-Proben, obwohl eine bei sehr niedrig riskanten Knoten ausreichen kann. Eine Antikoagulationstherapie (Blutverdünner) sollte vor dem Eingriff pausiert werden. Die mit thermischen Behandlungen verbundenen Komplikationen variieren je nach Patientenauswahl und Erfahrung des Operateurs. Die Ethanolablation scheint eine angemessenere Behandlungsoption für sklerosierende reine Schilddrüsenzysten oder zur Behandlung autonomer Knoten zu sein. Ein intraprozedurales Austreten von Ethanol perithyreoidal (Alkohol, der außerhalb der Schilddrüse austritt) kann beim Patienten Beschwerden verursachen.

Was bedeutet dies für die Patienten?

Wenn Ihnen mitgeteilt wurde, dass Sie einen Schilddrüsenknoten haben, ist das Wichtigste aus dieser Übersicht, dass die überwältigende Mehrheit der Knoten benign ist und sicher überwacht werden kann. Nicht jeder Knoten benötigt eine Biopsie, und nicht jedes Biopsieergebnis erfordert eine Operation.

Die Beurteilung Ihres Knotens sollte personalisiert erfolgen. Ihr Arzt wird sein Ultraschallbild unter Verwendung eines standardisierten Risikoscores berücksichtigen. Ihr Arzt wird auch seine Größe, Ihren TSH-Spiegel sowie Ihre persönliche und familiäre Vorgeschichte berücksichtigen. Wenn eine Biopsie durchgeführt wird, berücksichtigt Ihr Arzt auch die Zytopathologie und möglicherweise die Ergebnisse molekularer Tests.

Wichtige Punkte, die Sie im Gedächtnis behalten sollten:

• Ein routinemäßiges Screening auf Schilddrüsenknoten bei symptomfreien Personen wird nicht empfohlen.
• Ultraschall ist das beste Werkzeug zur Beurteilung der Knotenstruktur, und moderne Risikobewertungssysteme (wie TI-RADS oder ATA-Kategorien) helfen dabei zu bestimmen, ob eine Biopsie wirklich erforderlich ist.
• Eine Biopsie von Knoten mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm ist im Allgemeinen nicht automatisch; eine aktive Überwachung mit wiederholten Bildgebungsverfahren wird oft bevorzugt.
• Molekulare Tests können helfen, unnötige Operationen zu vermeiden, wenn die Biopsieergebnisse indeterminiert sind.
• Eine aktive Überwachung ist eine legitime Option für kleine papilläres Schilddrüsenkarzinome (mikropapillär, weniger als 1 cm) mit günstigen Merkmalen.
• Bei gutartigen Knoten, die Symptome oder kosmetische Bedenken verursachen, sind nicht-chirurgische Optionen wie die Ethanolablation und thermische Techniken zunehmend verfügbar.
• Wenn eine Operation empfohlen wird, wählen Sie einen erfahrenen Schilddrüsenchirurgen mit hoher Operationszahl, um Risiken zu minimieren.

Einschränkungen der Evidenz

Dieser Artikel ist ein narrativer Review und keine neue klinische Studie. Er fasst bestehende Forschungsergebnisse und Expertenrichtlinien zusammen, anstatt neue primäre Daten zu generieren. Es gibt mehrere spezifische Einschränkungen, die beachtet werden sollten:

• Einzelne Ultraschallmerkmale weisen breite Bereiche für Sensitivität und Spezifität auf, was bedeutet, dass keines allein genau ist – die Beurteilung erfordert das Kombinieren mehrerer Merkmale.
• Es gibt keinen einheitlichen Konsens unter den Fachgesellschaften bezüglich der optimalen Schwellenwerte für Biopsien oder Nachuntersuchungen. Verschiedene Systeme (ACR TI-RADS, ATA, AACE/ACE/AME, EU-TIRADS, K-TIRADS) verwenden unterschiedliche Grenzwerte.
• Studien zum Zusammenhang zwischen Knotengröße und der Genauigkeit der Feinnadelaspiration haben zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt.
• Der Einsatz von molekularen Markerergebnissen zur Therapiesteuerung hat sich nicht als verbessernd für das Outcome erwiesen und ist nicht Standard der Versorgung; die Kosten können prohibitiv sein.
• Die Bedeutung eines Knotenvolumenwachstums von 50 % oder mehr weist eine niedrige Spezifität für Malignität auf – viele wachsende Knoten bleiben gutartig.
• Die optimale Überwachung bei subzentimetrischen Knoten ist weiterhin umstritten.
• Die klinische Bedeutung von zufällig auf PET/CT entdeckten Schilddrüsenkarzinomen ist ungewiss; sie scheinen die Mortalität nicht zu beeinflussen, was auf eine mögliche Überdiagnostik hindeutet.
• Eine TSH-Unterdrückungstherapie wird aufgrund von Knochen- und Herzrisiken nicht mehr empfohlen, trotz ihrer Fähigkeit, Knoten zu verkleinern.

Praktische Empfehlungen

1. Keine Panik. Die meisten Schilddrüsenknoten sind gutartig, mit einer Malignitätsrate von unter 5 % in den meisten Serien. Sie können in der Regel sicher überwacht werden.
2. Holen Sie sich eine Experten-Ultraschalluntersuchung. Der Schilddrüsenultraschall ist der Goldstandard zur Beurteilung des Erscheinungsbilds eines Knotens. Bitten Sie darum, Ihren Knoten nach einem standardisierten Risikosystem zu klassifizieren.
3. Lassen Sie Ihre Schilddrüsenfunktion überprüfen. Ein TSH-Wert hilft zu bestimmen, ob eine nuklearmedizinische Bildgebung (Szintigraphie) erforderlich ist, um nach einem hyperfunktionellen Knoten zu suchen.
4. Verstehen Sie die Entscheidung zur Biopsie. Die Biopsie sollte an die Risikostatifizierung angepasst werden – Größe plus Ultraschallerscheinungsbild – und nicht automatisch durchgeführt werden. Knoten unter 1 cm benötigen selten eine sofortige Biopsie.
5. Wenn das Biopsieergebnis indeterminiert ist (Bethesda III oder IV), fragen Sie nach molekularen Tests. Diese Tests können die Notwendigkeit einer diagnostischen Operation reduzieren.
6. Diskutieren Sie Überwachung versus Operation. Bei gutartigen Knoten und bei kleinen papillären Mikrokarzinomen mit günstigen Merkmalen ist eine aktive Überwachung eine angemessene Option.
7. Kennen Sie Ihre Risikofaktoren. Eine Strahlenexposition in der Kindheit, bestimmte genetische Syndrome und eine Familienanamnese mit medullärem Schilddrüsenkarzinom oder MEN-Syndrom sollten zu einer genaueren Aufmerksamkeit führen.
8. Erwägen Sie nicht-chirurgische Optionen, wenn ein gutartiger Knoten symptomatisch ist. Ethanolablation, Sklerotherapie und thermische Verfahren sind aufstrebende Alternativen zur Chirurgie.
9. Wenn eine Operation erforderlich ist, wählen Sie einen erfahrenen Schilddrüsenchirurgen mit hoher Operationszahl, um das Risiko von Komplikationen wie Schädigung der Nebenschilddrüsen, Stimmveränderungen und einer postoperativen Unterfunktion der Schilddrüse zu verringern.

Vor allem sollten die Behandlungsoptionen für die jeweilige Situation jedes Patienten individuell angepasst werden, und Entscheidungen sollten in Absprache mit Ihrem Behandlungsteam getroffen werden.

Häufig gestellte Fragen

Mir wurde mitgeteilt, dass ich einen Schilddrüsenknoten habe. Wie wahrscheinlich ist es, dass er bösartig ist?

Die meisten Schilddrüsenknoten sind gutartig. Die Rate der Malignität bei Schilddrüsenknoten liegt allgemein unter 5 %, wobei die meisten Serien von 7 % bis 15 % für Knoten ausgehen, die medizinisch auffällig werden. Der Anstieg der Schilddrüsenkrebsdiagnosen lässt sich weitgehend durch die erhöhte Bildgebung erklären, die kleine, niedrigriskante Tumoren aufdeckt, die niemals Schaden verursacht hätten.

Was ist ein TI-RADS-Score und was bedeutet er für mich?

TI-RADS ist ein standardisiertes System des American College of Radiology, das eine Punktbewertungsmethode auf der Grundlage der Knotenzusammensetzung, Echogenität, Form, Größe, Ränder und echogener Herde verwendet. Die Empfehlung für die Feinnadelaspiration basiert auf der Kombination des TI-RADS-Scores mit der Größe des Knotens. Es hilft zu bestimmen, ob weitere Untersuchungen erforderlich sind.

Brauche ich für meinen Schilddrüsenknoten eine Biopsie?

Nicht jeder Knoten benötigt eine Biopsie. Die Biopsie sollte an die Risikoeinstufung angepasst werden – Größe plus Ultraschallbefund – und nicht automatisch durchgeführt werden. Knoten unter 1 cm benötigen selten eine sofortige Biopsie. Sowohl das ACR TI-RADS als auch das ATA-System empfehlen gegen das automatische Biopsieren von Knoten, die kleiner als 1 cm sind, und neigen stattdessen zu einer aktiven Überwachung mit wiederholter Bildgebung.

Was passiert, wenn mein Biopsieergebnis indeterminiert ist?

Eine indeterminierte Zytopathologie (Bethesda III oder IV) hat damit verbundene Malignitätsrisiken von 10 % bis 30 % bzw. 25 % bis 40 %. Historisch erforderten diese Fälle eine Operation zur Diagnosestellung, was zu unnötigen Eingriffen führte. Die molekulare Untersuchung der Probe kann genomische Veränderungen identifizieren und die Notwendigkeit diagnostischer Operationen erheblich reduzieren. Fragen Sie Ihren Arzt nach einer molekularen Testung.

Kann ich meinen Knoten einfach überwachen, anstatt eine Operation durchzuführen?

Ja, für viele Knoten. Gutartige Knoten können in der Regel sicher überwacht werden. Für mikropapilläres Schilddrüsenkarzinom (papilläres Schilddrüsenkarzinom kleiner als 1 cm), das auf die Schilddrüse begrenzt zu sein scheint, ist eine aktive Überwachung eine legitime Option. Es ist vorzuziehen, dass solche Mikrokarzinome von einem Saum aus normalem Schilddrüsengewebe umgeben sind und dass eine enge Nachsorge mit seriellen Ultraschalluntersuchungen erfolgt.

Was sind die Risiken einer Schilddrüsenoperation?

Zu den Risiken gehören vorübergehende oder permanente Hypoparathyreoidismus (Unterfunktion der Nebenschilddrüsen, die zu niedrigen Calciumspiegeln führen kann), Heiserkeit und Stimmveränderungen durch Schädigung des Nervus recurrens. Eine Unterfunktion der Schilddrüse mit lebenslangem Bedarf an Schilddrüsenhormontherapie tritt bei etwa 15 % bis 50 % der Patienten nach Hemithyreoidectomy und bei allen Patienten nach Thyreoidektomie auf. Ein erfahrener Schilddrüsenchirurg mit hoher Operationszahl minimiert diese Risiken.

Gibt es nicht-chirurgische Behandlungen für gutartige Schilddrüsenknoten?

Ja. Nicht-chirurgische Optionen umfassen Ethanolablation, Sklerotherapie bei Zysten und thermische Verfahren wie Radiofrequenzablation, Laserablation, Mikrowellen und hochintensiven fokussierten Ultraschall. Bevor eine nicht-chirurgische Option eingesetzt wird, sollte der Knoten als gutartig nachgewiesen sein – vorzugsweise durch zwei FNAB-Proben, obwohl eine bei sehr niedrigriskanten Knoten ausreichen kann. Diese sind zunehmend verfügbare Alternativen zur Chirurgie.

Ich habe einen Schilddrüsenknoten mit einem indeterminierten Biopsieergebnis (Bethesda III oder IV) und eine Operation wurde empfohlen – wann sollte ich eine zweite Meinung einholen?

Eine indeterminierte Zytopathologie birgt ein Malignitätsrisiko von 10 % bis 30 % für Bethesda III und 25 % bis 40 % für Bethesda IV, und diese Fälle erforderten historisch eine Operation nur zur Diagnosestellung. Die molekulare Untersuchung der Biopsieprobe kann genomische Veränderungen identifizieren und die Notwendigkeit diagnostischer Operationen reduzieren. Eine Überprüfung Ihrer Zytopathologie und ob eine molekulare Testung angeboten wurde, ist ein angemessener Zeitpunkt, um eine weitere Meinung einzuholen. Eine zweite Überprüfung kann auch die Ultraschall-Risikoklassifizierung bestätigen und klären, ob eine aktive Überwachung angemessen ist. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Update on the Evaluation of Thyroid Nodules

Publication: Journal of Nuclear Medicine, 2021; Volume 62, Supplement 2, pages 13S–19S. DOI: 10.2967/jnumed.120.246025. Received July 6, 2020; revision accepted September 29, 2020. Copyright 2021 by the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.

Key words: oncology; fine-needle aspiration; imaging; molecular testing; risk stratification; thyroid nodules

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf begutachteter Forschung. Er dient ausschließlich Bildungszwecken und ersetzt keine persönliche medizinische Beratung durch Ihren Arzt oder Ihre Ärztin.