فهم عقيدات الغدة الدرقية: دليل شامل للتشخيص والتدبير

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• الخلفية: لماذا تهم عقيدات الغدة الدرقية
• كيف أُجريت هذه المراجعة
• الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية: المعيار الذهبي
• أنظمة تصنيف المخاطر: فرز العقيدات حسب الخطورة
• التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي: أدوار محدودة لكنها مفيدة
• فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب والنتائج العرضية
• التصوير النووي (التصوير الومضاني) للعقيدات "الساخنة" و"الباردة"
• خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNAB)
• الاختبار الجزيئي: قراءة البصمة الوراثية
• التدبير والمتابعة
• متى تكون الجراحة ضرورية
• خيارات العلاج غير الجراحية
• ماذا يعني هذا للمرضى
• قيود الأدلة
• توصيات عملية
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• معظم عقيدات الغدة الدرقية حميدة، حيث يقل معدل الخباثة عن 5% في معظم السلاسل، ويمكن عادة مراقبتها بأمان بدلاً من استئصالها.
• الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية هي المعيار الذهبي لتقييم مظهر العقيدات، وتساعد أنظمة تصنيف المخاطر الموحدة مثل نظام تقارير وبيانات تصوير الغدة الدرقية (TI-RADS) أو فئات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) في تحديد ما إذا كانت هناك حاجة لأخذ خزعة.
• أخذ خزعة من العقيدات الأصغر من 1 سم ليس تلقائيًا بشكل عام؛ وغالبًا ما تُفضل المراقبة النشطة مع إعادة التصوير للعقيدات الصغيرة المشبوهة.
• يمكن أن يقلل الاختبار الجزيئي لعينات الخزعة غير المحددة من الحاجة إلى الجراحة التشخيصية، على الرغم من أن استخدام النتائج لتوجيه العلاج ليس بعد معيار الرعاية الطبية.
• بالنسبة للعقيدات الحميدة التي تسبب أعراضًا أو قلقًا تجميليًا، تتوفر بشكل متزايد خيارات غير جراحية مثل الاستئصال بالإيثانول والتقنيات الحرارية.

الخلفية: لماذا تهم عقيدات الغدة الدرقية

عقيدات الغدة الدرقية (TN، كتل أو نموات داخل الغدة الدرقية على شكل فراشة في الرقبة) شائعة جدًا. بين 20% و60% من المرضى الذين تم اختيارهم عشوائيًا وبشكل استباقي لديهم عقيدة واحدة على الأقل، وفقًا للمراجعة. وهذا يعني أن ما يقرب من 1 من كل 5 إلى 3 من كل 5 بالغين يدخلون العيادة قد يكون لديهم عقيدة إذا تم فحصهم بعناية كافية.

معظم هذه العقيدات لا تسبب أعراضًا أبدًا. يتم اكتشاف بعضها لأن المريض أو الطبيب يشعر بها. لكن اليوم يتم اكتشاف معظمها عرضًا. وهذا يعني أنها تظهر في فحص تصويري أُجري لسبب غير ذي صلة تمامًا، مثل التصوير المقطعي المحوسب للرقبة أو الصدر.

الخبر المطمئن هو أن الغالبية العظمى حميدة (غير سرطانية). حتى مع ارتفاع عدد سرطانات الغدة الدرقية المشخصة في العقود الأخيرة، فإن معدل الخباثة (السرطان) في عقيدات الغدة الدرقية هو أقل من 5% بشكل عام، حيث تشير معظم السلاسل إلى نطاق 7% إلى 15% للعقيدات التي تصل إلى العناية الطبية. يُعزى ارتفاع تشخيصات سرطان الغدة الدرقية إلى حد كبير إلى زيادة التصوير الذي يلتقط أورامًا صغيرة منخفضة الخطورة لم تكن لتسبب ضررًا أبدًا.

الغرض من تقييم العقيدة ذو شقين. أولاً، يريد الأطباء تحديد ما إذا كانت حميدة أم خبيثة. ثانيًا، عندما تكون العقيدة حميدة ولكنها تسبب أعراضًا موضعية مزعجة، فإنهم يريدون تحديد ما إذا كان التدخل يمكن أن يخفف تلك الأعراض. لا يُنصح بالفحص الروتيني للسكان بحثًا عن عقيدات الغدة الدرقية. ومع ذلك، يجب إيلاء اهتمام خاص للأشخاص الذين لديهم عوامل خطر معروفة لسرطان الغدة الدرقية، والتي تشمل:

• التعرض في مرحلة الطفولة للإشعاع المؤين (مثل العلاج الإشعاعي للرأس أو الرقبة)
• الاختلافات في تناول اليود الغذائي
• تشمل المتلازمات الوراثية الموروثة المرتبطة بسرطان الغدة الدرقية داء السلائل الورمي الغدي العائلي، ومركب كارني، ومتلازمة كاودن، ومتلازمة بوتز-جيغرز. كما تشمل متلازمة الأورام العابية المرتبطة بجين PTEN، وهي حالة ناجمة عن طفرات في جين PTEN، مما يؤدي إلى نموات حميدة متعددة.
• تاريخ عائلي لسرطان الغدة الدرقية النخاعي (سرطان نادر في الغدة الدرقية ينشأ من الخلايا C المنتجة للهرمونات) أو متلازمة الأورام الصماوية المتعددة (MEN، حالة وراثية تؤثر على عدة غدد هرمونية)

كيف أُجريت هذه المراجعة

أجرى المؤلفون بحثًا منظمًا في PubMed وMedline عن مقالات حول وبائيات وتشخيص وإدارة عقيدات الغدة الدرقية. PubMed وMedline هما قاعدتا بيانات كبيرتان للبحوث الطبية. بحث المؤلفون عن مقالات نُشرت خلال السنوات الخمس الماضية. راجعوا 135 مقالة وفحصوا أيضًا قوائم المراجع لتلك الأوراق للعثور على دراسات إضافية ذات صلة. يُعرف هذا بالمراجعة السردية. لا تجمع المراجعة السردية البيانات إحصائيًا كما يفعل التحليل التلوي. بدلاً من ذلك، تقوم بتجميع أفضل الأدلة المتاحة وإرشادات الخبراء في إطار عملي.

الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية: المعيار الذهبي

الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية (US، إجراء يستخدم موجات صوتية عالية التردد لإنشاء صور فورية للغدة) هي المعيار الذهبي لتقييم شكل العقيدات (الشكل والبنية والمظهر). يوصى بها عمومًا لأي عقيدة يتم العثور عليها إما عن طريق الفحص البدني أو من خلال اختبار تصوير آخر.

نظرًا لأن تقنية الموجات فوق الصوتية قد تحسنت بشكل كبير، أصبح بإمكان الأطباء الآن تقديم وصف مورفولوجي مفصل لتشريح الغدة الدرقية. وقد تم ربط العديد من السمات المحددة التي تظهر في الموجات فوق الصوتية بارتفاع خطر الإصابة بسرطان الغدة الدرقية. وتشمل هذه:

• حجم العقيدة
• الصدى — مدى ظهور العقيدة داكنة مقارنة بالأنسجة المحيطة (ناقصة الصدى، أي أغمق، أكثر إثارة للقلق)
• حدود العقيدة — الحدود غير المنتظمة أو المفصصة تثير الشك
• النمط الوعائي — كيفية تدفق الدم عبر العقيدة
• شكل العقيدة — العقيدة التي تكون "أطول من عرضها" في المنظر المستعرض تكون مشبوهة
• صلابة الأنسجة، مقاسة بالتصوير المرن (تقنية تقيّم مدى صلابة أو قساوة الأنسجة بالنسبة للموجات الصوتية)
• التكلسات الدقيقة أو التكلسات الكبيرة — ترسبات كالسيوم صغيرة أو أكبر داخل العقيدة
• العقد اللمفاوية الرقبية ذات المظهر غير الطبيعي (العقد اللمفاوية في الرقبة)

إليك التحذير الحاسم: لا توجد سمة واحدة في الموجات فوق الصوتية دقيقة بما يكفي بمفردها لتشخيص سرطان الغدة الدرقية. لكل منها نطاق واسع من الحساسية (مدى تكرار تحديدها للسرطان بشكل صحيح) والنوعية (مدى تكرار استبعادها للسرطان بشكل صحيح). وبسبب هذا، طور الأطباء استراتيجيات لتقييم المخاطر تجمع بين سمات متعددة لتقدير احتمالية الورم الخبيث وتحديد ما إذا كانت هناك حاجة لإجراء المزيد من الفحوصات.

أنظمة تصنيف المخاطر: فرز العقيدات حسب درجة الخطورة

في عام 2017، أصدرت الكلية الأمريكية للأشعة نظامًا موحدًا يسمى TI-RADS (نظام تقارير وبيانات تصوير الغدة الدرقية). يستخدم طريقة تسجيل بالنقاط تأخذ في الاعتبار تكوين العقيدة، والصدى، والشكل، والحجم، والهوامش، ووجود بؤر مولدة للصدى (بقع ساطعة في الموجات فوق الصوتية). تعتمد التوصية بإجراء خزعة بالإبرة الدقيقة (FNAB، وهي إجراء لأخذ عينات من الخلايا بإبرة رفيعة) على الجمع بين درجة TI-RADS وحجم العقيدة.

يعمل نظام الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) بشكل مختلف قليلاً. فهو يعتمد على التعرف على الأنماط الصوتية وتصنيف العقيدات إلى خمس فئات مع نطاقات خطر الإصابة بالسرطان المرتبطة بها:

• حميد — خطر أقل من 1%
• اشتباه منخفض جدًا — خطر أقل من 3%
• اشتباه منخفض — خطر من 5% إلى 10%
• اشتباه متوسط — خطر من 10% إلى 20%
• اشتباه مرتفع — خطر أكبر من 70% إلى 90%

يوصي كلا النظامين بعدم أخذ خزعة تلقائيًا من العقيدات الأصغر من 1 سم، وبدلاً من ذلك يميلان نحو المراقبة النشطة (مراقبة دقيقة مع تكرار التصوير) لهذه العقيدات الصغيرة المشبوهة.

تم إصدار أنظمة تسجيل مماثلة من قبل هيئات مهنية أخرى. وتشمل هذه الجمعية الكورية لأشعة الغدة الدرقية (K-TIRADS) والجمعية الأوروبية للغدة الدرقية (EU-TIRADS). كما تشمل الجمعية الأمريكية لأخصائيي الغدد الصماء السريريين/الكلية الأمريكية للغدد الصماء/Associazione Medici Endocrinologi (AACE/ACE/AME). يلخص الجدول أدناه عتبات حجم الخزعة التي يوصي بها كل نظام:

• نظام تقارير وبيانات تصوير الغدة الدرقية (TI-RADS) الصادر عن الكلية الأمريكية للأشعة: الخزعة عند 2.5 سم (مشبوهة بدرجة خفيفة)، أو 1.5 سم (مشبوهة بدرجة متوسطة)، أو 1.0 سم (مشبوهة بدرجة عالية)
• الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA): يُنظر في الخزعة عند 2 سم (اشتباه منخفض)، أو 1.5 سم (اشتباه خفيف)، أو 1.0 سم (اشتباه متوسط أو مرتفع)
• AACE/ACE/AME: الخزعة عند 2.0 سم (خطر منخفض)، أو 2.0 سم مع عوامل خطر أخرى (خطر متوسط)، أو 1.0 سم وبشكل انتقائي 0.5 سم (خطر مرتفع، خطر سرطان 50%–90%)
• EU-TIRADS: الخزعة عند 2 سم (خطر منخفض، 2%–4%)، أو 1.5 سم (خطر متوسط، 6%–17%)، أو 1.0 سم (خطر مرتفع، 26%–87%)
• K-TIRADS: الخزعة عند 2 سم (خطر منخفض، أقل من 1%–3%)، أو 1.5 سم (خطر متوسط، 3%–15%)، أو 1.0 سم مع خزعة انتقائية عند 0.5 سم للاشتباه المرتفع (15%–50%، وقد تصل إلى أكثر من 60%)

عند الإشارة إلى "خطر آخر"، فهذا يعني عوامل مثل زيادة حجم العقيدة، والتعرض السابق للإشعاع في منطقة الرأس والرقبة، والتاريخ العائلي لسرطان الغدة الدرقية. ويعني أيضًا جراحة سابقة في الغدة الدرقية أو علاج استئصالي باضع بدرجة طفيفة.

التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي: أدوار محدودة لكنها مفيدة

للتصوير المقطعي المحوسب (وهو نوع من التصوير بالأشعة السينية) والتصوير بالرنين المغناطيسي أدوار محدودة في التقييم الروتيني لعقيدات الغدة الدرقية. ويُحجزان عمومًا للمرضى الذين توجد لديهم إشارات سريرية توحي بورم خبيث متقدم في الغدة الدرقية. ويُستخدمان أيضًا للتخطيط قبل الجراحة ولتقييم العقد اللمفاوية الرقبية في المقصورتين المركزية والجانبية. ويُستخدمان كذلك لتقييم ما إذا كان الورم يشمل المجرى الهوائي أو السبيل الهضمي أو الأوعية الدموية.

فحوص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب والنتائج المكتشفة عرضًا

يكتشف التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (وهو تصوير يجمع بين التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والتصوير المقطعي المحوسب، ويُبرز الأنسجة النشطة استقلابيًا) أحيانًا عقيدات الغدة الدرقية مصادفة. تظهر عقيدات الغدة الدرقية المكتشفة عرضًا في 1% إلى 2% من جميع فحوص 18F-FDG PET/CT (FDG هو قائف سكري مشع).

يتراوح المعدل المبلغ عنه للورم الخبيث المؤكد خلويًا في هذه العقيدات المكتشفة مصادفة على نطاق واسع، من 24% إلى 58.2%. وفي المقابل، يرتبط التقاط منتشر في جميع أنحاء الغدة الدرقية (بدلاً من بقعة واحدة) بمعدل ورم خبيث أقل بكثير يبلغ 4.4%.

وجد تحليل تلوي شمل 18 دراسة ضمت 55,160 مريضًا أن 1% من الحالات كانت لديها عقيدات درقية مكتشفة مصادفة على التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، مع نسبة حدوث ورم خبيث بلغت 33.2%. وشكل سرطان الغدة الدرقية الحليمي (وهو النوع الأكثر شيوعًا من سرطان الغدة الدرقية) 82.2% من تلك الحالات.

على الرغم من هذا الكشف المتزايد، لا يبدو أن سرطانات الغدة الدرقية المكتشفة حديثًا بالمصادفة تؤثر على الوفيات. في مراجعة استعادية لـ45,000 فحص PET/CT، بلغت نسبة حدوث سرطان الغدة الدرقية بين عقيدات الغدة الدرقية المكتشفة مصادفة 36%. ومع ذلك، على مدى متابعة وسيطية بلغت 24 شهرًا، كانت معظم الوفيات (181) مرتبطة بالورم الخبيث الأولي الذي استدعى إجراء الفحص، وليس بسرطان الغدة الدرقية. وتعزز هذه النتيجة أن العديد من هذه السرطانات المكتشفة تكون خاملة (بطيئة النمو وغير مرجحة أن تسبب ضررًا).

التصوير النووي (التصوير الومضاني) للعقيدات "الساخنة" و"الباردة"

قد يكون لدى المريض عقيدة درقية مشخصة حديثًا ومستوى هرمون منبه للدرقية (TSH) أدنى من الطبيعي. الهرمون المنبه للدرقية هو هرمون نخامي يخبر الغدة الدرقية بمدى الجهد الذي ينبغي أن تبذله. والخطوة التالية عادة هي فحص التقاط اليود المشع وفحص الغدة الدرقية لتحديد ما إذا كانت العقيدة مفرطة الوظيفة (مفرطة النشاط). وفي مثل هذه الحالات، يمكن أن تظل الموجات فوق الصوتية مستخدمة للتحقق من وجود عقيدات أخرى غير فعالة قد تحتاج إلى تقييم منفصل. وتجدر الإشارة إلى أن العقيدات الصغيرة مفرطة الوظيفة قد لا تسبب كبتًا كاملاً للهرمون المنبه للدرقية، لذا إذا كانت هناك دلالة سريرية، ينبغي أن يظل التصوير الومضاني قيد النظر عندما يكون الهرمون المنبه للدرقية عند الحد الأدنى من الطبيعي.

قبل انتشار الموجات فوق الصوتية على نطاق واسع، كان تصوير الغدة الدرقية القائم على التصوير الومضاني يؤدي دورًا محوريًا في تقييم العقيدات والدراقات متعددة العقيدات. والدراقات متعددة العقيدات هي غدد درقية متضخمة تحتوي على عقيدات متعددة. وكان هذا التصوير يستخدم 99mTc-pertechnetate (TcO4) واليود المشع (131I و123I). وفي الولايات المتحدة، يُحجز التصوير الدرقي النووي للعقيدات الآن في المقام الأول للحالات التي يوجد فيها كبت واضح للهرمون المنبه للدرقية واشتباه في الانسمام الدرقي (زيادة هرمون الغدة الدرقية). وفي أجزاء أخرى من العالم، بما في ذلك أوروبا، يُستخدم بشكل أكثر شيوعًا.

فارق مهم: العقيدات "الباردة" في التصوير الومضاني (المناطق التي تلتقط القائف بكمية قليلة أو لا تلتقطه إطلاقًا) يمكن أن تمثل ورمًا خبيثًا، لكن العديد من العقيدات الحميدة تظهر أيضًا منخفضة الوظيفة. وفي المقابل، العقيدات "الساخنة" مفرطة الوظيفة تكون نادرًا ما تكون خبيثة.

وجدت مراجعة أجريت عام 1981 لست مقالات معدلات سرطان الغدة الدرقية التالية المرتبطة بكل نتيجة من نتائج التصوير الومضاني: العقيدات ناقصة الوظيفة، 16%؛ والعقيدات سوية الوظيفة، 29%؛ والعقيدات مفرطة الوظيفة، 24%.

يمكن أن يكون هناك تباين بين التقاط 99mTc والتقاط 131I في العقيدات السرطانية، ولا سيما في سرطان الغدة الدرقية الجريبي (وهو سرطان ينشأ من الخلايا المنتجة للهرمونات في الغدة الدرقية). فقد التقطت بعض العقيدات 99mTc لكنها ظهرت "باردة" في تصوير 131I. ولهذا السبب، يُفضَّل 123I على 99mTc كعامل تصوير عند استخدام التصوير الومضاني لتقييم العقيدات.

قارنت دراسة حديثة بين التصوير الومضاني بـ123I والموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية لتحديد من ينبغي إحالته للخزعة. أعطى النهجان توصيات متوافقة في 79.4% من الحالات. وشملت التوصيات غير المتوافقة إحالة مبنية على الموجات فوق الصوتية لخزعة عقيدات فعالة في 3.8% من الحالات، وتوصية مبنية على 123I بالخزعة في 7.9%، إما عندما لم تظهر أي عقيدة في الموجات فوق الصوتية أو عندما لم تستوف العقيدة معايير الموجات فوق الصوتية للخزعة.

توصي إرشادات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية لعام 2015 باستخدام محدود للتصوير الومضاني للغدة الدرقية، وذلك في المقام الأول للحالات التي تعاني من انخفاض هرمون TSH. والسبب هو أن العثور على عقيدة مستقلة (مفرطة النشاط بشكل مستقل) من شأنه أن يلغي الحاجة إلى أخذ خزعة من تلك العقيدة. والاستثناء هو الحالات النادرة التي يُشتبه فيها بوجود ورم خبيث بناءً على مظهر الموجات فوق الصوتية. نشرت الجمعية الأوروبية للطب النووي وجمعية الطب النووي والتصوير الجزيئي إرشادات مشتركة. تشير هذه الإرشادات إلى استخدامات محتملة للتصوير الومضاني للغدة الدرقية. أحد الاستخدامات هو تقييم الدراق متعدد العقيدات بحثًا عن عقيدة "ساخنة" مفرطة الوظيفة لا تحتاج إلى خزعة. استخدام آخر هو تقييم المناطق "الباردة" المشبوهة ناقصة الوظيفة التي قد تحتاج إلى خزعة. الاستخدام الثالث هو تقييم العقيدات ذات نتائج الخزعة غير المحددة لتحديد عقيدة مستقلة الوظيفة.

يمكن أن يختلف تثبيط هرمون TSH الناتج عن العقيدات المستقلة اعتمادًا على كمية اليود الغذائي المحلي. تم العثور على عقيدات مستقلة ذات مستويات TSH في النطاق المرجعي المنخفض لدى مجموعات سكانية ذات كمية أقل من اليود الغذائي. كما تم اقتراح التصوير الومضاني كوسيلة لتحديد العقيدات المستقلة ومراقبتها عن كثب في وقت مبكر، قبل أن تتطور إلى تسمم درقي كامل. باختصار، على الرغم من أنه ليس من المتوقع أن يكون التصوير الومضاني ضروريًا لمعظم المرضى الذين لديهم وظيفة غدة درقية طبيعية، إلا أن العوامل المحلية قد تؤثر على قرار استخدامه.

خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNAB)

يجب تقييم عقيدة الغدة الدرقية التي تستوفي المعايير الشكلية في الموجات فوق الصوتية بشكل إضافي عن طريق علم الخلايا (الفحص المجهري للخلايا) الذي يتم الحصول عليه من خلال الخزعة. خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة للغدة الدرقية هي إجراء بسيط للمرضى الخارجيين يتم إجراؤه تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، وعادةً ما يتم باستخدام إبر معقمة بمقياس 27 و 25. يُستخدم التخدير الموضعي في بعض الأحيان، على الرغم من أن فائدته في تقليل انزعاج المريض مع الإبر الدقيقة قد شككت فيها الأبحاث المنشورة. المضاعفات غير شائعة وتشمل الكدمات الموضعية، ونادرًا، الورم الدموي (تجمع الدم).

أسفرت الدراسات التي تفحص العلاقة بين حجم العقيدة ودقة خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة عن نتائج متضاربة. تتراوح دقة خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة من 60% إلى 94% للعقيدات الأصغر من 1 سم ومن 80.3% إلى 87.5% للعقيدات الأكبر من 4 سم.

تستخدم خزعة الإبرة الأساسية إبرة أكبر قليلاً للحصول على نسيج أساسي صغير. تُؤخذ خزعة الإبرة الأساسية في الاعتبار حاليًا عندما تسفر خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة عن نتائج غير تشخيصية. كما تؤخذ في الاعتبار عند الاشتباه في لمفومة الغدة الدرقية أو سرطان الغدة الدرقية الكشمي. سرطان الغدة الدرقية الكشمي هو سرطان نادر وعدواني. توصي الجمعية الكورية لأشعة الغدة الدرقية بخزعة الإبرة الأساسية كبديل أولي لخزعة الشفط بالإبرة الدقيقة. ومع ذلك، ارتبطت خزعة الإبرة الأساسية بمعدل أعلى من المضاعفات. تشمل هذه المضاعفات الأورام الدموية بعد الخزعة، والنزيف من موقع الشق، والألم، والالتهابات. كما تشمل نفث الدم العابر (سعال الدم) وإصابات الأعصاب.

وفقًا لمعايير بيثيسدا (النظام القياسي للإبلاغ عن نتائج علم خلايا الغدة الدرقية)، يتم تصنيف العقيدات إلى 6 فئات. تشمل فئات بيثيسدا الثالثة والرابعة عقيدات ذات علم خلايا غير محدد (خلايا لا تبدو حميدة بشكل واضح أو سرطانية بشكل واضح)، مع مخاطر خباثة مرتبطة تتراوح من 10% إلى 30% ومن 25% إلى 40% على التوالي. تاريخيًا، تطلبت هذه الحالات الاستئصال الجراحي للوصول إلى تشخيص قاطع - مما أدى إلى عدد كبير من العمليات الجراحية غير الضرورية.

الاختبار الجزيئي: قراءة البصمة الوراثية

أدى إدخال الاختبارات الجزيئية لعينات علم الخلايا إلى تقليل الحاجة إلى التدخل الجراحي بشكل كبير في الحالات غير المحددة. تحدد هذه الاختبارات التغيرات الجينومية (التغيرات في الحمض النووي DNA والحمض النووي الريبوزي RNA) المرتبطة بخباثة الغدة الدرقية، مثل الطفرات الجينية، وعمليات دمج الجينات، والاختلافات في تعبير RNA و microRNA.

تشمل الاختبارات الجزيئية التجارية الأكثر انتشارًا لتقييم خطر خباثة عقيدات الغدة الدرقية ما يلي:

• مصنف التسلسل الجينومي Afirma مع أطلس التعبير الإضافي Xpression Atlas
• ThyroSeq 3.0
• ThyGenX/ThyraMIR
• Rosetta GX Reveal

قد تساعد الطفرات التي تحددها هذه الاختبارات في توجيه التدبير العلاجي. على سبيل المثال، يبدو أن وجود كل من طفرتي BRAF V600E و TERT C228T في سرطان الغدة الدرقية الحليمي يرتبط بنتائج أسوأ، وبالتالي قد يحمل قيمة إنذارية وقيمة في قرارات التدبير العلاجي. على العكس من ذلك، تم تحديد طفرة RAS في العقيدات الحميدة، والأورام الغدية الجريبية (أورام حميدة)، والورم الجريبي الدرقي غير الباضع ذي السمات النووية الشبيهة بالحليمي (NIFTP، وهو ورم منخفض الخطورة للغاية)، وسرطان الغدة الدرقية الحليمي (النمط الكلاسيكي، والنمط الجريبي، وضعيف التمايز)، وسرطانات الغدة الدرقية الكشمية والنخاعية. بعبارة أخرى، العثور على RAS وحده ليس تشخيصًا قاطعًا للسرطان.

في الوقت الحالي، لم يثبت بعد أن استخدام نتائج الواسمات الجزيئية لتوجيه التوصيات العلاجية يحسن النتائج. تشمل هذه التوصيات مدى الجراحة أو ما إذا كان يجب إعطاء اليود المشع. لا يعتبر هذا النهج معيار الرعاية الطبية. قد تكون التكلفة المرتفعة نسبيًا أيضًا عاملاً مقيدًا.

التدبير العلاجي والمتابعة

يقدم المؤلفون خوارزمية لتقييم وتدبير عقيدات الغدة الدرقية المكتشفة عرضًا، ولكن تنطبق عدة مبادئ أساسية.

يجب أن يستند قرار مواصلة المتابعة الروتينية لعقيدة حميدة خلويًا وعديمة الأعراض إلى خصائصها في الموجات فوق الصوتية بدلاً من الزيادة في حجمها وحده. لا يوجد اتفاق كامل حول كيفية مراقبة العقيدات التي يقل حجمها عن سنتيمتر واحد (أقل من 1 سم). تستدعي العقيدات التي يقل حجمها عن سنتيمتر واحد والمشبوهة للغاية إعادة الموجات فوق الصوتية خلال 6 إلى 12 شهرًا، في حين أن العقيدات ذات المستوى المنخفض جدًا من الاشتباه - بغض النظر عن حجمها - لا تتطلب تصويرًا للمتابعة على الإطلاق. توصي الكلية الأمريكية للأشعة بعدم استخدام فترات تصوير أقل من سنة واحدة، باستثناء السرطانات المثبتة بالخزعة والتي تخضع للمراقبة النشطة.

احتمال العثور على سرطان مستقبلي في عقيدة ذات علم خلايا حميد منخفض، ويصبح صفرًا بشكل أساسي إذا أسفرت عينة ثانية أيضًا عن علم خلايا حميد. توصي الإرشادات الحالية بإعادة خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة عندما تظهر خصائص مثيرة للقلق في الموجات فوق الصوتية أو عندما يزداد حجم العقيدة بنسبة 50% أو أكثر - على الرغم من أنه ثبت أن عتبة الحجم هذه لها نوعية منخفضة للخباثة (مما يعني أن العديد من العقيدات التي تنمو تظل حميدة).

يجب أن تخضع العقيدات ذات الخلايا غير التشخيصية لأخذ خزعة متكررة بعد حوالي 4 إلى 6 أسابيع. بدلاً من ذلك، يمكن النظر في أخذ خزعة بالإبرة الأساسية، خاصة إذا كانت هناك سمات مقلقة في الموجات فوق الصوتية.

العقيدات التي تقع تحت عتبة الخزعة ولكن لها سمات "عالية الخطورة" تمثل فئة صعبة وتخضع للنقاش. توصي معظم الإرشادات بمراقبة هذه العقيدات عالية الخطورة التي يقل حجمها عن سنتيمتر واحد بتكرار الموجات فوق الصوتية كل 6 إلى 12 شهرًا، ما لم تكن هناك عوامل خطر إضافية. ومع ذلك، في الممارسة السريرية، يفضل العديد من المرضى عدم الانتظار ويصرون على المضي قدمًا في إجراء الخزعة بالإبرة الدقيقة (FNAB). كفاية العينة مسألة مهمة: فقد تم الإبلاغ عن أنها منخفضة تصل إلى 72.2% للعقيدات من 3 إلى 6 ملم، و84.9% للعقيدات من 7 إلى 10 ملم، و63% في وجود تكلسات كبيرة.

كان علاج تثبيط الهرمون المنبه للدرقية (TSH) (باستخدام دواء هرمون الغدة الدرقية لتقليص العقيدات لدى الأشخاص ذوي وظيفة الغدة الدرقية الطبيعية) رائجًا لسنوات عديدة. وجد تحليل تلوي نُشر في عام 2005 احتمالًا بنسبة 88% لتحقيق انخفاض في حجم العقيدة يزيد عن 50% مقارنة بالدواء الوهمي أو عدم العلاج. ومع ذلك، كان العدد المطلوب علاجه 8 إلى 1 (بمعنى أن 8 مرضى يحتاجون إلى العلاج ليستفيد مريض واحد)، وعرض تثبيط TSH المرضى لخطر مضاعفات العظام والقلب من فرط نشاط الغدة الدرقية المزمن المستحث طبيًا. توصي الإرشادات الحالية للجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) بعدم استخدام علاج تثبيط TSH كعلاج قياسي للسكان ذوي وظيفة الغدة الدرقية الطبيعية (سواء الدرقية) والذين لديهم كمية كافية من اليود.

متى تكون هناك حاجة إلى الجراحة

يمكن النظر في جراحة الغدة الدرقية لعلاج عقيدة حميدة عندما تكون مرتبطة بأعراض انضغاطية. تشمل هذه الأعراض عسر البلع (صعوبة البلع)، أو بحة في الصوت، أو إحساس بالاختناق. يمكن أيضًا النظر في الجراحة لأسباب تجميلية. يدعو بعض الباحثين إلى النظر في إزالة العقيدات التي يزيد حجمها عن 3 إلى 4 سم، على الرغم من أن الخبرة العملية تشير إلى أن المتابعة الدقيقة للعقيدات الحميدة المؤكدة خلويًا والتي لا تسبب أعراضًا وبهذا الحجم أمر معقول.

العقيدات التي يتبين أنها تحتوي على سرطان - وتلك التي لديها نتائج خلوية غير محددة أو نتائج اختبارات جزيئية تشير إلى خطر كبير للإصابة بالسرطان - تخضع عادةً للاستئصال (الإزالة الجراحية). يتأثر مدى جراحة الغدة الدرقية بعوامل الخطر مثل تاريخ التعرض للإشعاع في مرحلة الطفولة. كما يتأثر أيضًا بعلم الأنسجة، بما في ذلك الأنماط العدوانية لسرطان الغدة الدرقية المتمايز وسرطان الغدة الدرقية النخاعي أو الكشمي. تشمل العوامل الأخرى وجود عقيدات ثنائية الجانب، خاصة تلك التي يزيد حجمها عن 1 سم في الجانب المقابل، أو وجود تاريخ عائلي للإصابة بسرطان الغدة الدرقية.

المراقبة النشطة هي خيار لسرطانات الغدة الدرقية الحليمية الدقيقة (سرطانات حليمية أصغر من 1 سم) التي يبدو أنها محصورة في الغدة الدرقية. من المفضل أن تكون هذه السرطانات الدقيقة محاطة بحافة من نسيج الغدة الدرقية الطبيعي وأن تتم متابعة دقيقة بتصوير الموجات فوق الصوتية المتسلسل.

من الأفضل إجراء جراحة الغدة الدرقية بواسطة جراح غدة درقية متمرس وذو حجم عمليات كبير لتقليل المخاطر الجراحية. تشمل هذه المخاطر قصور جارات الدرق المؤقت أو الدائم (قصور نشاط الغدد جارات الدرق، مما قد يسبب انخفاض مستويات الكالسيوم)، وبحة في الصوت، وتغيرات في الصوت ناتجة عن تلف العصب الحنجري الراجع. يجب إعلام المرضى بأن قصور الغدة الدرقية (قصور نشاط الغدة الدرقية) مع الحاجة مدى الحياة للعلاج بهرمون الغدة الدرقية هو خطر من مخاطر جراحة الغدة الدرقية. يحدث في حوالي 15% إلى 50% من المرضى بعد استئصال نصف الغدة الدرقية (إزالة نصف الغدة الدرقية)، مع معدلات أعلى لدى المرضى الذين لديهم كميات أقل من أنسجة الغدة الدرقية المتبقية، أو مستوى TSH أعلى قبل الجراحة، أو التهاب الغدة الدرقية الليمفاوي المزمن الكامن (التهاب الغدة الدرقية لهاشيموتو، وهو التهاب مناعي ذاتي للغدة الدرقية) - وبالطبع، لدى جميع المرضى بعد استئصال الدرقية الكلي.

خيارات العلاج غير الجراحية

الإدارة غير الجراحية لعقيدات الغدة الدرقية الحميدة مجال متنامٍ. تشمل الاستئصال بالإيثانول، الذي يحقن الكحول لتدمير نسيج العقيدة. كما تشمل العلاج بالتصليب للأكياس، الذي يحقن مادة لطي الكيس. كما تشمل التقنيات الحرارية مثل الاستئصال بالترددات الراديوية، والاستئصال بالليزر، والموجات الدقيقة، والموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة. تستخدم كل هذه التقنيات الحرارية الحرارة لتقليص العقيدات.

قبل استخدام أي خيار علاجي غير جراحي، يجب إثبات أن العقيدة حميدة - ويفضل أن يكون ذلك بعينتين من الخزعة بالإبرة الدقيقة (FNAB)، على الرغم من أن عينة واحدة قد تكفي في العقيدات منخفضة الخطورة جدًا. يجب إيقاف العلاج المضاد للتخثر (مميعات الدم) قبل الإجراء. تختلف المضاعفات المرتبطة بالعلاجات الحرارية حسب اختيار المريض وخبرة المشغل. يبدو أن الاستئصال بالإيثانول خيار علاجي أكثر ملاءمة لتصليب أكياس الغدة الدرقية النقية أو علاج العقيدات المستقلة. يمكن أن يسبب تسرب الإيثانول حول الغدة الدرقية أثناء الإجراء (تسرب الكحول خارج الغدة الدرقية) إزعاجًا للمريض.

ماذا يعني هذا للمرضى

إذا تم إخبارك بأن لديك عقيدة في الغدة الدرقية، فإن أهم ما يمكن استخلاصه من هذه المراجعة هو أن الغالبية العظمى منها حميدة ويمكن مراقبتها بأمان. ليست كل عقيدة تحتاج إلى خزعة، وليست كل نتيجة خزعة تحتاج إلى جراحة.

يجب أن يكون تقييم عقيدتك مخصصًا لك. سيأخذ طبيبك في الاعتبار مظهرها في الموجات فوق الصوتية، باستخدام درجة مخاطر موحدة. كما سيأخذ طبيبك في الاعتبار حجمها، ومستوى TSH لديك، وتاريخك الشخصي والعائلي. إذا تم إجراء خزعة، فسيأخذ طبيبك أيضًا في الاعتبار نتائج الخلايا وربما نتائج الاختبارات الجزيئية.

نقاط رئيسية يجب تذكرها:

• لا يُنصح بالفحص الروتيني لعقيدات الغدة الدرقية لدى الأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض.
• الموجات فوق الصوتية هي أفضل أداة لتقييم بنية العقيدة، وتساعد أنظمة تصنيف المخاطر الحديثة (مثل نظام تقارير وبيانات تصوير الغدة الدرقية (TI-RADS) أو فئات الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA)) في تحديد ما إذا كانت الخزعة ضرورية حقًا.
• أخذ خزعة من العقيدات الأصغر من 1 سم ليس تلقائيًا بشكل عام؛ غالبًا ما تُفضل المراقبة النشطة مع تكرار التصوير.
• يمكن أن تساعد الاختبارات الجزيئية في تجنب الجراحة غير الضرورية عندما تكون نتائج الخزعة غير محددة.
• المراقبة النشطة خيار مشروع لسرطانات الغدة الدرقية الحليمية الصغيرة (حليمية دقيقة، أقل من 1 سم) ذات السمات المواتية.
• بالنسبة للعقيدات الحميدة التي تسبب أعراضًا أو قلقًا تجميليًا، تتوفر بشكل متزايد خيارات غير جراحية مثل الاستئصال بالإيثانول والتقنيات الحرارية.
• إذا أوصي بإجراء الجراحة، فاختر جراح غدة درقية ذا خبرة عالية الحجم لتقليل المخاطر.

قيود الأدلة

هذه المقالة هي مراجعة سردية، وليست تجربة سريرية جديدة. إنها تلخص الأبحاث الحالية وإرشادات الخبراء بدلاً من توليد بيانات أولية جديدة. تجدر الإشارة إلى عدة قيود محددة:

• تتميز سمات الموجات فوق الصوتية الفردية بنطاقات واسعة من الحساسية والنوعية، مما يعني أن أيًا منها ليس دقيقًا بمفرده - يتطلب التقييم الجمع بين سمات متعددة.
• لا يوجد إجماع بالإجماع عبر الجمعيات المهنية حول العتبات المثلى للخزعة أو المتابعة. تستخدم الأنظمة المختلفة (ACR TI-RADS، ATA، AACE/ACE/AME، EU-TIRADS، K-TIRADS) نقاط قطع مختلفة.
• أسفرت الدراسات حول العلاقة بين حجم العقيدة ودقة الخزعة بالإبرة الدقيقة عن نتائج متضاربة.
• لم يثبت أن استخدام نتائج الواسمات الجزيئية لتوجيه العلاج يحسن النتائج وليس معيار الرعاية الطبية؛ قد تكون التكلفة باهظة.
• أهمية نمو حجم العقيدة بنسبة 50٪ أو أكثر لها نوعية منخفضة للورم الخبيث - تبقى العديد من العقيدات المتنامية حميدة.
• لا تزال المراقبة المثلى للعقيدات دون السنتيمتر موضع نقاش.
• الأهمية السريرية لسرطانات الغدة الدرقية المكتشفة عرضًا في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب غير مؤكدة؛ يبدو أنها لا تؤثر على الوفيات، مما يشير إلى احتمال فرط التشخيص.
• لم يعد يوصى بعلاج تثبيط الهرمون المنبه للدرقية بسبب مخاطر العظام والقلب، على الرغم من قدرته على تقليص العقيدات.

توصيات عملية

1. لا داعي للذعر. معظم عقيدات الغدة الدرقية حميدة، حيث يقل معدل الأورام الخبيثة عن 5% في معظم الدراسات. ويمكن عادة مراقبتها بأمان.
2. احصل على فحص موجات فوق صوتية خبير. الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية هي المعيار الذهبي لتقييم مظهر العقيدة. اطلب تصنيف عقيدتك باستخدام نظام مخاطر موحد.
3. افحص وظيفة الغدة الدرقية لديك. يساعد مستوى الهرمون المنبه للدرقية في تحديد ما إذا كان التصوير النووي (التصوير الومضاني) ضروريًا للبحث عن عقيدة مفرطة الوظيفة.
4. افهم قرار الخزعة. يجب أن تكون الخزعة مصممة وفقًا لتصنيف المخاطر - الحجم بالإضافة إلى مظهر الموجات فوق الصوتية - وليس إجراؤها تلقائيًا. نادرًا ما تحتاج العقيدات التي يقل حجمها عن 1 سم إلى خزعة فورية.
5. إذا كانت نتائج الخزعة غير حاسمة (فئات بيثيسدا III أو IV)، فاسأل عن الاختبارات الجزيئية. يمكن أن تقلل هذه الاختبارات من الحاجة إلى الجراحة التشخيصية.
6. ناقش المراقبة مقابل الجراحة. بالنسبة للعقيدات الحميدة وللسرطانات الحليمية الدقيقة الصغيرة ذات السمات المواتية، تعد المراقبة النشطة خيارًا معقولاً.
7. اعرف عوامل الخطر لديك. التعرض للإشعاع في مرحلة الطفولة، وبعض المتلازمات الوراثية، والتاريخ العائلي لسرطان الغدة الدرقية النخاعي أو متلازمة الأورام الصماوية المتعددة يجب أن تستدعي اهتمامًا أوثق.
8. استكشف الخيارات غير الجراحية إذا كانت العقيدة الحميدة تسبب أعراضًا. يُعد الاستئصال بالإيثانول والمعالجة بالتصليب والتقنيات الحرارية بدائل ناشئة عن الجراحة.
9. إذا كانت الجراحة ضرورية، فاختر جراح غدة درقية خبيرًا يجري أعدادًا كبيرة من العمليات لتقليل خطر حدوث مضاعفات مثل تضرر الغدد جارات الدرق وتغيرات الصوت وقصور الغدة الدرقية بعد العملية.

وقبل كل شيء، ينبغي أن تُفصَّل خيارات العلاج وفقًا لحالة كل مريض على حدة، وأن تُتخذ القرارات بالشراكة مع فريق الرعاية الخاص بك.

الأسئلة الشائعة

قيل لي إن لدي عقيدة في الغدة الدرقية. ما مدى احتمال أن تكون سرطانية؟

معظم عقيدات الغدة الدرقية حميدة. يقل معدل الخباثة في عقيدات الغدة الدرقية عن 5% بشكل عام، وتشير معظم السلاسل إلى نسبة تتراوح بين 7% و15% للعقيدات التي تصل إلى العناية الطبية. وتُفسَّر الزيادة في تشخيصات سرطان الغدة الدرقية إلى حد كبير بزيادة التصوير الذي يلتقط أورامًا صغيرة منخفضة الخطورة لم تكن لتسبب أي ضرر أبدًا.

ما هي درجة TI-RADS وماذا تعني بالنسبة لي؟

نظام تقارير وبيانات تصوير الغدة الدرقية (TI-RADS) هو نظام موحد من الكلية الأمريكية للأشعة يستخدم طريقة تسجيل بالنقاط تعتمد على تكوين العقيدة وتوليدها للصدى وشكلها وحجمها وحوافها وبؤرها المولدة للصدى. وتستند التوصية بإجراء الخزعة بالإبرة الدقيقة إلى الجمع بين درجة TI-RADS وحجم العقيدة. وهو يساعد في تحديد ما إذا كانت هناك حاجة إلى مزيد من الفحوصات.

هل سأحتاج إلى خزعة لعقيدة الغدة الدرقية لدي؟

ليست كل عقيدة بحاجة إلى خزعة. ينبغي أن تُكيَّف الخزعة وفقًا لتصنيف المخاطر — أي الحجم مضافًا إليه المظهر بالموجات فوق الصوتية — لا أن تُجرى تلقائيًا. نادرًا ما تحتاج العقيدات التي يقل حجمها عن 1 سم إلى خزعة فورية. يوصي كل من نظام ACR TI-RADS ونظام الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) بعدم أخذ خزعة تلقائيًا من العقيدات الأصغر من 1 سم، ويميلان بدلًا من ذلك إلى المراقبة النشطة مع إعادة التصوير.

ماذا يحدث إذا كانت نتيجة الخزعة غير حاسمة؟

تحمل الخلايا غير الحاسمة (فئات بيثيسدا الثالثة أو الرابعة) مخاطر خباثة مرتبطة تتراوح بين 10% و30% وبين 25% و40% على التوالي. تاريخيًا، كانت هذه الحالات تتطلب الجراحة للوصول إلى التشخيص، مما أدى إلى عمليات غير ضرورية. يمكن للاختبار الجزيئي للعينة أن يحدد التغيرات الجينومية ويقلل إلى حد كبير من الحاجة إلى الجراحة التشخيصية. اسأل طبيبك عن الاختبار الجزيئي.

هل يمكنني فقط مراقبة العقيدة بدلًا من إجراء الجراحة؟

نعم، بالنسبة للعديد من العقيدات. يمكن عادة مراقبة العقيدات الحميدة بأمان. أما بالنسبة للسرطانات الحليمية الدقيقة في الغدة الدرقية (السرطانات الحليمية الأصغر من 1 سم) التي تبدو محصورة في الغدة الدرقية، فإن المراقبة النشطة خيار مشروع. ويُفضَّل أن تكون هذه السرطانات الدقيقة محاطة بحافة من نسيج درقي طبيعي وأن تتم متابعة دقيقة بتصوير متسلسل بالموجات فوق الصوتية.

ما هي مخاطر جراحة الغدة الدرقية؟

تشمل المخاطر قصور جارات الدرق العابر أو الدائم (قصور نشاط الغدد جارات الدرق، مما قد يسبب انخفاض مستويات الكالسيوم)، وبحة الصوت، وتغيرات الصوت الناتجة عن تضرر العصب الحنجري الراجع. يحدث قصور الغدة الدرقية مع حاجة مدى الحياة إلى العلاج بهرمون الغدة الدرقية لدى نحو 15% إلى 50% من المرضى بعد استئصال نصف الغدة الدرقية، ولدى جميع المرضى بعد استئصال الدرقية الكلي. ويقلل جراح الغدة الدرقية الخبير الذي يجري أعدادًا كبيرة من العمليات من هذه المخاطر.

هل توجد علاجات غير جراحية لعقيدات الغدة الدرقية الحميدة؟

نعم. تشمل الخيارات غير الجراحية الاستئصال بالإيثانول، والمعالجة بالتصليب للكيسات، والتقنيات الحرارية مثل الاستئصال بالترددات الراديوية، والاستئصال بالليزر، والموجات الدقيقة، والموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة. وقبل استخدام أي خيار غير جراحي، ينبغي إثبات أن العقيدة حميدة — ويفضل بعينتين من الخزعة بالإبرة الدقيقة، وإن كانت عينة واحدة قد تكفي في العقيدات منخفضة الخطورة جدًا. وهذه بدائل متاحة بشكل متزايد عن الجراحة.

لدي عقيدة درقية مع نتيجة خزعة غير حاسمة (فئات بيثيسدا الثالثة أو الرابعة) وقد أوصي بإجراء الجراحة — متى ينبغي أن أطلب رأيًا ثانيًا؟

تحمل الخلايا غير الحاسمة خطر خباثة يتراوح بين 10% و30% لفئة بيثيسدا الثالثة وبين 25% و40% لفئة بيثيسدا الرابعة، وكانت هذه الحالات تتطلب تاريخيًا الجراحة لمجرد الوصول إلى التشخيص. يمكن للاختبار الجزيئي لعينة الخزعة أن يحدد التغيرات الجينومية ويقلل من الحاجة إلى الجراحة التشخيصية. وتُعد مراجعة الخلايا لديك وما إذا كان الاختبار الجزيئي قد عُرض عليك نقطة معقولة لطلب رأي آخر. كما يمكن للمراجعة الثانية أن تؤكد تصنيف المخاطر بالموجات فوق الصوتية وما إذا كانت المراقبة النشطة مناسبة. توفر شبكة Diagnostic Detectives Network آراء خبيرة ثانية مستقلة.

معلومات المصدر

Original article title: Update on the Evaluation of Thyroid Nodules

Publication: Journal of Nuclear Medicine, 2021; Volume 62, Supplement 2, pages 13S–19S. DOI: 10.2967/jnumed.120.246025. Received July 6, 2020; revision accepted September 29, 2020. Copyright 2021 by the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging.

Key words: oncology; fine-needle aspiration; imaging; molecular testing; risk stratification; thyroid nodules

تستند هذه المقالة المخصصة للمرضى إلى أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران. وهي مخصصة لأغراض تعليمية ولا تغني عن المشورة الطبية الشخصية من مقدم الرعاية الصحية الخاص بك.