Câncer de Mama Durante a Gestação: Como os Tratamentos Modernos Podem Ser Adaptados com Segurança para Gestantes

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: Por Que Esta Pesquisa é Importante
• Epidemiologia: Qual a Frequência do Câncer de Mama Durante a Gestação?
• Prognóstico: O Que um Diagnóstico de CMG Significa para a Sobrevida?
• Diagnóstico: Como o CMG é Detectado e Confirmado?
• Diagnóstico por Imagem: Exames Seguros Durante a Gestação
• Análise Patológica: Exame do Tecido Tumoral
• Teste BRCA: Considerações Genéticas
• Tratamento Local: Opções Cirúrgicas
• Biópsia de Linfonodo Sentinela (BLS)
• Radioterapia: Quando Pode e Não Pode Ser Usada
• Terapia Sistêmica: Quimioterapia Durante a Gestação
• Terapia Alvo Anti-HER2
• Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para as Pacientes
• Limitações: O Que Esta Revisão Não Pôde Provar
• Recomendações para Pacientes e Médicos
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Trate o câncer de mama durante a gestação de forma tão agressiva quanto fora dela; as taxas de sobrevida são semelhantes quando o tratamento padrão é administrado.
• A quimioterapia é segura no segundo e terceiro trimestres; evite-a no primeiro trimestre porque o risco de malformação é de cerca de 14%.
• O atraso ou a omissão da quimioterapia podem aumentar o risco de recidiva; o parto prematuro deve ser evitado sempre que possível.
• A biópsia do linfonodo sentinela com traçador radioativo é segura e precisa durante a gestação; o corante azul isolado não é recomendado.
• A radioterapia e o trastuzumabe são geralmente adiados até após o parto devido aos riscos fetais; a carboplatina pode ser considerada para doença triplo-negativa.

Contexto: Por Que Esta Pesquisa É Importante

O câncer de mama diagnosticado durante a gestação (CMG) é uma situação rara e emocionalmente avassaladora, mas os últimos anos trouxeram notícias importantes: a conscientização sobre as opções de tratamento cresceu, e um tratamento mais intensivo do câncer de mama está sendo oferecido durante a gestação mais do que nunca. As diretrizes para o diagnóstico e tratamento do CMG foram publicadas pela primeira vez em 2006 e atualizadas em 2010, e trazem uma mensagem clara: o tratamento durante a gestação deve ser a primeira opção, não a interrupção da gravidez ou a terapia adiada.

Um grupo internacional de especialistas—incluindo membros do consórcio de diretrizes de câncer de mama da Sociedade Alemã de Câncer (DKG), da Rede Internacional sobre Câncer e Infertilidade na Gravidez (INCIP) da Sociedade Europeia de Oncologia Ginecológica e especialistas em pesquisa sobre câncer de mama e placenta—reuniu-se para revisar a literatura científica mais recente. O objetivo deles era responder a uma pergunta específica: como os avanços recentes no tratamento do câncer de mama, incluindo o uso de carboplatina, quimioterapia em dose densa, trastuzumabe, terapia neoadjuvante e biópsia do linfonodo sentinela, podem ser adaptados com segurança para pacientes grávidas?

A resposta, publicada no JAMA Oncology, é tranquilizadora para muitas pacientes: a maioria das mulheres diagnosticadas com câncer de mama durante a gestação pode e deve receber tratamento durante a gravidez, evitando-se o parto prematuro sempre que possível.

Epidemiologia: Qual a Frequência do Câncer de Mama Durante a Gestação?

O câncer de mama é um dos tumores malignos mais comuns diagnosticados durante a gestação. Embora o CMG permaneça raro em geral, sua incidência tem aumentado de forma constante nas últimas décadas. A idade materna vem aumentando nos países desenvolvidos desde a década de 1970—e, subsequentemente, em vários países em desenvolvimento—o que, combinado com a tendência de aumento da incidência de câncer de mama e o adiamento da maternidade, levou a mais casos de CMG.

Os números são impressionantes: aproximadamente 1 em cada 5 cânceres de mama diagnosticados em mulheres de 25 a 29 anos está associado à gestação, o que significa que o câncer é diagnosticado durante a gravidez ou no primeiro ano pós-parto. Estudos de base populacional relatam que a ocorrência de câncer de mama diagnosticado durante a gestação varia de 2,4 a 7,3 por 100.000 gestações.

Um estudo dinamarquês constatou que 81% das gestações afetadas por câncer de mama foram interrompidas durante o primeiro trimestre, enquanto outros relatos descobriram que apenas 19% de todos os casos de CMG foram diagnosticados no primeiro trimestre. O diagnóstico tardio é uma explicação provável para essa discrepância—muitos casos simplesmente não são detectados até mais tarde na gravidez ou após o parto.

Prognóstico: O Que um Diagnóstico de CMG Significa para a Sobrevida?

O câncer de mama durante a gestação geralmente se apresenta em estágios mais avançados em comparação ao câncer de mama em mulheres não grávidas, e isso historicamente levantou preocupações sobre desfechos piores. No entanto, as evidências contam uma história mais matizada.

Vários estudos anteriores produziram resultados inconsistentes, em grande parte porque incluíram apenas um pequeno número de pacientes. O maior estudo de coorte até o momento incluiu 313 pacientes e, após controlar cuidadosamente o estágio do câncer, os fatores prognósticos e o tratamento adjuvante, constatou que a sobrevida foi semelhante para pacientes com CMG em comparação com pacientes não grávidas com câncer de mama.

É importante ressaltar que, diferentemente do câncer de mama diagnosticado durante o primeiro ano após o parto, um diagnóstico de câncer de mama durante a gestação não parece ser um fator prognóstico independente desfavorável—desde que o tratamento padrão seja administrado. Apesar das possíveis alterações farmacocinéticas (como o corpo processa os medicamentos quimioterápicos), as taxas de sobrevida não diferiram entre as pacientes que receberam quimioterapia durante a gestação e aquelas que a receberam após o parto. Isso significa que pacientes grávidas que recebem tratamento adequado e oportuno podem esperar desfechos comparáveis aos de pacientes jovens não grávidas.

Diagnóstico: Como o CMG é Detectado e Confirmado?

As recomendações gerais para o diagnóstico de câncer de mama diagnosticado durante a gestação não mudaram desde 2010, mas há detalhes importantes que toda paciente grávida deve compreender. Um princípio fundamental: todas as massas mamárias palpáveis exigem exames de imagem e biópsia guiada por imagem sem demora. Nenhuma mulher deve ser orientada a "esperar e observar" simplesmente porque está grávida.

Diagnóstico por Imagem: Exames Seguros Durante a Gestação

A ultrassonografia mamária e a mamografia podem ser realizadas com segurança e eficácia durante a gestação. A mamografia bilateral (imagem de ambas as mamas) é recomendada em todas as mulheres com lesão maligna confirmada ou altamente suspeita.

A dose de radiação de uma mamografia é inferior a 3 mGy (ou seja, 3 miligray, uma medida de radiação absorvida), o que corresponde a aproximadamente 7 semanas de exposição à radiação natural de fundo. A dose estimada para o útero e o feto é inferior a 0,03 μGy — uma quantidade extremamente pequena. Para contextualizar, o limiar para efeitos negativos da radiação sobre o feto é de aproximadamente 100 mGy, com alguma incerteza em doses entre 50 e 100 mGy. Isso significa que uma mamografia libera menos de um terço de milésimo da dose conhecida por causar danos.

Apesar desses números tranquilizadores, muitos pacientes e médicos ainda se preocupam com a segurança da radiação. Os autores enfatizam que essa preocupação deve ser discutida abertamente com a paciente. Eles também observam que a exposição materna e fetal à radiação depende da idade gestacional, do local anatômico examinado, da modalidade de imagem e da técnica utilizada.

A ressonância magnética (RM) com contraste não é recomendada durante a gestação, pois o uso de agentes de contraste iodados e à base de gadolínio não foi suficientemente estudado em mulheres grávidas. Da mesma forma, a RM de corpo inteiro não foi suficientemente estudada no câncer de mama em geral e, embora os agentes farmacológicos usados para medicina nuclear diagnóstica e tomografia por emissão de pósitrons (PET) provavelmente não resultem em exposição à radiação superior a 50 mGy, seu uso não é recomendado durante a gestação. Procedimentos de imagem e estadiamento só devem ser realizados em estágios avançados nos quais possam alterar as decisões de tratamento.

Análise Patológica: Exame do Tecido Tumoral

O padrão-ouro para o diagnóstico de câncer de mama diagnosticado durante a gestação é a biópsia por agulha grossa (remoção de uma pequena amostra de tecido com uma agulha) da lesão suspeita. O patologista que examina o tecido deve ser informado sobre a gestação, pois isso pode afetar a interpretação.

De modo geral, as características histológicas dos tumores de câncer de mama diagnosticado durante a gestação não diferem daquelas de mulheres jovens não grávidas com câncer de mama. Quase todos os tumores de câncer de mama diagnosticado durante a gestação são ductais invasivos (com início nos ductos mamários e disseminação para fora), principalmente com receptores hormonais negativos e indiferenciados (o que significa que as células cancerosas têm aparência muito anormal e crescem de forma agressiva).

Em geral, as mutações tumorais não diferem entre mulheres jovens grávidas e não grávidas, embora pequenos estudos tenham mostrado diferenças significativas nas análises de expressão gênica. Os autores alertam que ainda não é possível tirar conclusões definitivas para a prática clínica cotidiana a partir dessas análises. Um grande desafio para pesquisas futuras é escolher o grupo de controle correto — é essencial parear as coortes por tratamento, subtipo histológico e idade.

Teste BRCA: Considerações Genéticas

A coleta da história familiar é um pré-requisito para qualquer paciente com câncer de mama, e o aconselhamento genético deve ser oferecido de acordo com as diretrizes nacionais, que diferem substancialmente entre os países. O teste BRCA está se tornando relevante para o tratamento, especialmente porque a maioria dos casos de câncer de mama diagnosticado durante a gestação é de câncer de mama triplo negativo (TNBC) — um subtipo que não expressa receptores de estrogênio, receptores de progesterona nem amplificação de HER2.

Aqui está um número que importa para pacientes jovens: em pacientes jovens com TNBC, a probabilidade de detectar uma mutação germinativa de BRCA é de aproximadamente 20%. Isso significa que uma em cada cinco mulheres jovens com esse subtipo de câncer de mama é portadora de uma mutação genética hereditária que pode ter implicações não apenas para o seu próprio tratamento, mas também para o planejamento familiar futuro e para o risco de câncer em parentes.

Tratamento Local: Opções Cirúrgicas

Em geral, a abordagem cirúrgica para pacientes grávidas é a mesma que para pacientes não grávidas. A mastectomia não é recomendada apenas com base na gestação ou por causa de um possível atraso consequente da radioterapia (RT). A cirurgia conservadora da mama (remoção apenas do tumor e de uma margem de tecido circundante) é uma opção válida quando apropriada.

A reconstrução mamária imediata após mastectomia é um componente essencial do tratamento de pacientes com câncer de mama, particularmente para mulheres jovens. Com base em uma única experiência publicada, a inserção de expansor de tecido parece garantir um tempo cirúrgico curto e não parece estar associada a danos consideráveis para a mãe ou para o feto. Portanto, essa técnica cirúrgica poderia ser considerada no tratamento multidisciplinar de mulheres com diagnóstico de câncer de mama durante a gestação.

No entanto, reconstruções mais complexas, como a reconstrução com retalho (uso de tecido de outras partes do corpo), não são uma opção padrão durante a gestação. Uma razão prática importante: o tamanho da mama difere entre os estados de gravidez e não gravidez, de modo que a reconstrução realizada durante a gestação pode não produzir resultados estéticos ideais a longo prazo.

Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS)

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo para o qual as células cancerosas provavelmente se disseminam. A verificação desse linfonodo ajuda os médicos a determinar se o câncer se disseminou, sem remover todos os linfonodos da axila. As recomendações da American Society of Clinical Oncology (ASCO) historicamente afirmavam que pacientes grávidas não deveriam ser submetidas à BLS, com base em estudos de coorte mais antigos e consenso informal. Mas as evidências evoluíram.

Estudos agora mostram que a BLS pode ser realizada com segurança durante a gestação. O procedimento utiliza pequenas quantidades de material radioativo injetado que permanece principalmente no local da injeção, o qual é removido cirurgicamente logo em seguida. As doses de radiação absorvidas pelo feto são, em sua maioria, inferiores a 20 μGy para 10 a 20 MBq (megabecquerels, a unidade de radioatividade) — aproximadamente 1 μGy por MBq, conforme medido em estudos experimentais e modelos do Medical Internal Radiation Dose Committee.

Do ponto de vista oncológico materno, a BLS parece ser precisa e segura, com apenas 1 falha de mapeamento e 1 recidiva entre 97 pacientes com CMG. Deve-se oferecer a BLS às pacientes grávidas, em vez do esvaziamento axilar completo, sempre que for indicada de acordo com a prática geral para pacientes não grávidas.

Recomendações práticas para pacientes grávidas submetidas à BLS:

• Injetar o coloide radioativo pela manhã (protocolo de 1 dia) para minimizar a exposição do feto à radiação.
• Usar o traçador radioativo como método preferencial.
• O corante azul isolado não é recomendado — ele apresenta um risco baixo (aproximadamente 1%), mas potencialmente prejudicial, de reação alérgica grave (anafilática) na mãe.

Em uma pequena série de 25 mulheres submetidas à BLS durante a gestação, 7 receberam corante azul para mapeamento. Os autores observam que o corante azul não é recomendado nem mesmo fora da gestação como procedimento isolado; portanto, evitá-lo em pacientes grávidas é consistente com a melhor prática.

Radioterapia: Quando Pode e Quando Não Pode Ser Usada

A radioterapia durante a gestação é raramente indicada para o CMG. Em geral, a recomendação é adiar a RT até após o parto. As informações disponíveis sobre as consequências de longo prazo da exposição à radiação no útero são limitadas, e dois fatores devem ser ponderados: a dose para o feto e o risco de que a exposição à radiação cause efeitos adversos.

Compreender o risco da radiação exige distinguir entre dois tipos de efeitos:

• Efeitos determinísticos (teratogênicos): São dependentes da dose e ocorrem apenas acima de um determinado limiar. Incluem aborto espontâneo, defeitos congênitos e problemas de neurodesenvolvimento.
• Efeitos estocásticos (carcinogênicos): A gravidade desses efeitos é independente da dose, mas a probabilidade é dependente da dose e não tem limiar. O principal efeito estocástico é a indução de câncer infantil e leucemia.

Se a radiação ocorrer no início da gestação (muitas vezes antes de a gravidez ser diagnosticada), geralmente leva ao aborto espontâneo. A partir da terceira semana de gestação, podem ocorrer malformações. A exposição à radiação também pode afetar o sistema nervoso central em desenvolvimento, podendo causar disfunção neuropsicológica e comportamental.

O dado tranquilizador: em doses baixas, a incidência de câncer infantil e leucemia (naturalmente 0,2% a 0,3% para idades de 0 a 15 anos) não parece estar aumentada. Após uma dose de 10 mGy, o risco relativo sobe para 1,4 — ainda um risco absoluto muito baixo. Não foi demonstrado que o efeito da radiação sobre as mutações germinativas nos óvulos (oócitos) cause efeitos negativos em humanos.

A dose de radiação recebida pelo feto depende da distância entre o campo de radiação e a posição do feto (que muda com a idade gestacional), da quantidade de radiação que vaza para fora do campo e do uso de blindagem eficaz, que pode reduzir a dose em 50% a 75%. Durante os primeiros meses de gestação, o útero não se estende para fora da pelve verdadeira e, com técnicas e blindagem adequadas, a dose para o feto será de apenas 0,1% a 0,3% da dose prescrita para a mama — resultando em um risco muito baixo de induzir malformações.

Vários relatos de caso descrevem radioterapia administrada para CMG com doses fetais baixas e bebês saudáveis. Portanto, a RT pode ser considerada no primeiro ou no início do segundo trimestre se o risco de adiar ou omitir a RT for considerado maior do que o risco de prejudicar o feto. Na prática, essa é uma decisão profundamente individualizada que deve ser tomada por toda a equipe de cuidados com a paciente.

Terapia Sistêmica: Quimioterapia Durante a Gestação

Esta é a seção mais detalhada e clinicamente importante da revisão. O princípio geral: tratar pacientes grávidas com CMG durante o segundo e terceiro trimestres, seguindo as diretrizes para pacientes jovens não grávidas o mais próximo possível.

Alerta do primeiro trimestre. A quimioterapia é contraindicada durante o primeiro trimestre devido ao maior risco de induzir malformações fetais. A monografia do US National Toxicology Program relata uma prevalência de malformações de 14% se a quimioterapia for administrada no primeiro trimestre, caindo para 3% se a quimioterapia for aplicada mais tarde na gestação. Para comparação, a taxa relatada de malformações maiores na população geral é de aproximadamente 3% nos Estados Unidos e 6,7% em um registro alemão. Isso significa que a quimioterapia no segundo e terceiro trimestres não acarreta risco maior de defeitos congênitos maiores do que a taxa de base na população geral.

Por que não esperar até após o parto? Adiar a quimioterapia até após o parto pode parecer uma opção segura, mas dados em mulheres jovens não grávidas indicam que adiar ou postergar a quimioterapia pode aumentar o risco de recidiva. É por isso que a recomendação é tratar durante a gestação em vez de esperar.

Quais medicamentos são seguros e recomendados? A combinação adjuvante (pós-cirurgia) ou neoadjuvante (pré-cirurgia) padrão recomendada para pacientes não grávidas inclui:

• Antraciclinas (epirrubicina ou doxorrubicina)
• Ciclofosfamida
• Taxanos (paclitaxel ou docetaxel)

Um dos esquemas mais amplamente utilizados — também usado durante a gestação — é cloridrato de epirrubicina mais ciclofosfamida, seguido de paclitaxel semanal. A sequência inversa (começando com um taxano) também é possível; a decisão pode se basear na idade gestacional e em outros fatores clínicos.

A fluorouracila não é mais indicada para o tratamento do câncer de mama porque não acrescenta nenhum benefício a um esquema baseado em antraciclina e taxano.

Compostos de platina (carboplatina). Os derivados da platina podem ter um papel no tratamento de pacientes com câncer de mama triplo negativo. Estudos neoadjuvantes demonstraram taxas de resposta patológica completa significativamente maiores (ou seja, nenhuma célula cancerosa permanece no tecido removido) quando a carboplatina foi adicionada, embora os dados de sobrevida ainda sejam imaturos. O tratamento com carboplatina pode ser considerado durante o segundo e terceiro trimestres da gestação. Ainda não está claro qual fármaco de platina é mais eficaz, mas a carboplatina pode ter menos toxicidade geral do que a cisplatina.

Esquemas de quimioterapia em dose densa. A quimioterapia em dose densa (a mesma dose administrada em um intervalo mais curto, como a cada 2 semanas em vez de a cada 3 semanas) leva a uma melhor sobrevida do que os esquemas com dose convencional, especialmente em pacientes de alto risco. A quimioterapia em dose densa parece ser uma opção aceitável durante a gestação. No entanto, a quimioterapia em dose densa intensificada (IDD) — uma dose mais alta em um intervalo mais curto — não foi estudada sistematicamente na gestação. A alta taxa de anemia de grau 2 a 4 (59%), com necessidade de transfusão em 28% das pacientes, e o alto risco de neutropenia febril (7% apesar da profilaxia primária com G-CSF) exigem uma análise rigorosa de risco/benefício. A IDD geralmente não pode ser recomendada no câncer de mama diagnosticado durante a gestação.

Como a Quimioterapia é Dosada na Gestação

A gestação causa alterações fisiológicas significativas que afetam a forma como os fármacos se movem pelo corpo. Foi observado um aumento da atividade das principais enzimas envolvidas no metabolismo dos taxanos e das antraciclinas — incluindo isoformas do citocromo P450, como CYP3A4 e CYP2C8 — nos trimestres finais da gestação, o que pode resultar em menor exposição ao fármaco. Como as concentrações de albumina (proteínas do sangue que se ligam aos fármacos) também variam significativamente durante a gestação, e os taxanos são altamente ligados a proteínas, isso pode levar a alterações significativas na farmacocinética dos taxanos.

Dados farmacocinéticos comparando antraciclinas e taxanos em pacientes grávidas versus não grávidas mostraram que os níveis séricos de taxanos estavam significativamente diminuídos durante a gestação, especialmente para o paclitaxel. Por outro lado, a exposição às antraciclinas não foi significativamente modificada pela gestação.

Então, as doses devem ser aumentadas? Os autores dizem que não, por várias razões importantes:

1. O aumento das doses pode resultar em efeitos tóxicos graves, com potencial dano para a mãe e o recém-nascido.
2. Em mulheres com sobrepeso, que também apresentam farmacocinética alterada, a dose também não é aumentada.
3. A quimioterapia parece ser tão ativa durante a gestação quanto fora dela, apesar dos níveis sanguíneos mais baixos.

A prática padrão é dosar de acordo com o peso corporal real e evitar a subdosagem. Com base em 11 casos relatados sem dados de desfecho, o aumento da dose não pode ser recomendado.

Os dados sobre a transferência transplacentária (quanto do fármaco atravessa da mãe para o bebê) são tranquilizadores tanto para as antraciclinas quanto para os taxanos, embora haja variabilidade acentuada entre as pacientes, particularmente com o docetaxel. Para a segurança fetal, o paclitaxel provavelmente deve ser preferido ao docetaxel em pacientes grávidas. Foi demonstrada transferência transplacentária significativa da carboplatina, e os dados de longo prazo das crianças expostas no útero permanecem limitados.

Um achado que merece atenção: observa-se uma incidência significativamente maior de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional quando a quimioterapia é administrada durante a gestação. Isso sugere que a quimioterapia pode ter uma influência tóxica no desenvolvimento placentário, levando ao mau funcionamento da placenta — por exemplo, por meio da invasão incompleta do trofoblasto no útero, resultando em menor transferência de nutrientes para o feto. A organogênese (a formação dos órgãos) está completa aproximadamente na 10ª semana de gestação, razão pela qual a quimioterapia pode ser considerada a partir desse momento. No entanto, a invasão trofoblástica da placenta não é concluída até aproximadamente a semana 20 — portanto, iniciar a quimioterapia na semana 14 pode interferir nos estágios posteriores do desenvolvimento placentário.

Regras Gerais para Quimioterapia Segura Durante a Gestação

• Manter a intensidade da dose. O momento do início da quimioterapia em relação ao parto precisa de planejamento cuidadoso.
• Usar protocolos padrão publicados. Não diminuir nem aumentar a dose e não aumentar os intervalos de tratamento.
• Dose de acordo com o peso corporal real. Isso é crucial para evitar a subdosagem, que é um fator de risco durante a gestação devido à variação fisiológica no processamento dos medicamentos.
• Não aumente a dose. Alguns dados mostram uma menor área sob a curva de concentração-tempo e menor concentração sérica máxima em mulheres tratadas com taxanos durante a gestação, mas o escalonamento da dose não pode ser recomendado com base nas evidências atuais.
• Interrompa a quimioterapia aproximadamente na 35ª a 37ª semana de gestação. Isso permite que a medula óssea se recupere e previne a toxicidade hematológica (contagens sanguíneas baixas) tanto na mãe quanto na criança no momento do parto.

Terapia Alvo Anti-HER2

O trastuzumabe (Herceptin) é parte integrante do tratamento primário para mulheres com câncer de mama HER2-positivo. Em pacientes não gestantes, iniciar o trastuzumabe o mais cedo possível — e combiná-lo com quimioterapia em vez de administrá-lo sequencialmente — está associado a melhores desfechos em longo prazo.

No entanto, o trastuzumabe geralmente não é recomendado durante a gestação devido à sua potencial toxicidade fetal. Em uma revisão recente, os autores identificaram 18 relatos na literatura sobre o uso de trastuzumabe durante a gestação. As principais preocupações são a toxicidade fetal e uma condição chamada oligoidrâmnio (baixo volume de líquido amniótico) ou anidrâmnio (ausência de líquido amniótico), que podem afetar gravemente o desenvolvimento fetal.

Uma análise cuidadosa de risco/benefício precisa ser discutida com a paciente, uma vez que o início precoce do trastuzumabe melhora a sobrevida, mas pode prejudicar o feto. Não há dados para o pertuzumabe (outro medicamento direcionado ao HER2) durante a gestação, portanto seu uso não é recomendado. Os tratamentos endócrinos (como tamoxifeno ou inibidores da aromatase) também não são indicados durante a gestação. Para mulheres que necessitam desses agentes, o tratamento é tipicamente adiado até após o parto.

Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para as Pacientes

A mensagem central desta revisão é esperançosa: o diagnóstico de câncer de mama durante a gestação não é mais um motivo para interromper a gravidez ou adiar todo o tratamento oncológico. As recomendações atualizadas do painel internacional de especialistas podem ser resumidas da seguinte forma:

• Trate o câncer durante a gestação com a mesma agressividade com que o trataria fora da gestação. As taxas de sobrevida são semelhantes quando o tratamento padrão é administrado.
• Evite o parto prematuro. Antecipar o nascimento do bebê para iniciar o tratamento oncológico geralmente não é necessário e pode prejudicar o bebê. A quimioterapia pode continuar com segurança até aproximadamente a 35ª a 37ª semana.
• A quimioterapia no segundo e terceiro trimestres é segura para o bebê, sem risco maior de malformações congênitas graves do que na população geral (3% com quimioterapia no segundo/terceiro trimestre vs. 14% no primeiro trimestre e 3%–6,7% na população geral).
• Os esquemas de medicamentos padrão funcionam. Epirrubicina-ciclofosfamida seguida de paclitaxel semanal é o esquema preferido. A carboplatina pode ser adicionada para doença triplo-negativa.
• A cirurgia é segura. A cirurgia conservadora da mama ou a mastectomia é oferecida com as mesmas indicações que em mulheres não gestantes. A biópsia do linfonodo sentinela com traçador radioativo é segura tanto para a mãe quanto para o feto.
• A radioterapia e o trastuzumabe são geralmente adiados até após o parto, com raras exceções no início da gestação, quando os benefícios podem superar os riscos.

Limitações: O Que Esta Revisão Não Pôde Comprovar

Esta é uma revisão narrativa, não um ensaio clínico randomizado. Os autores observam várias limitações importantes:

• Os dados sobre câncer de mama diagnosticado durante a gestação provêm em grande parte de pequenos estudos de coorte e relatos de caso, o que limita a força das evidências.
• Os dados farmacocinéticos na gestação são limitados; a observação de que os níveis de taxanos são mais baixos em mulheres gestantes baseia-se em números pequenos, e nenhum dado de desfecho apoia o aumento da dose.
• Os desfechos em longo prazo para crianças expostas à quimioterapia no útero ainda não são totalmente conhecidos. Um estudo encontrou uma taxa mais alta de bebês pequenos para a idade gestacional, indicando um possível efeito na função placentária que necessita de investigação adicional.
• Não existem dados sobre o pertuzumabe ou nab-paclitaxel durante a gestação, portanto, esses agentes não podem ser recomendados.
• A ressonância magnética de corpo inteiro não foi suficientemente estudada no câncer de mama em geral, e seu uso na gestação não está estabelecido.
• Diferenças na expressão gênica entre tumores de câncer de mama diagnosticado durante a gestação e tumores de mulheres não gestantes foram observadas em pequenas séries, mas nenhuma conclusão definitiva para a prática clínica pode ser tirada ainda. A escolha de uma coorte de controle apropriada permanece um desafio para pesquisas futuras.

Recomendações para Pacientes e Médicos

Os autores defendem uma abordagem multidisciplinar envolvendo especialistas em câncer de mama, especialistas em medicina materno-fetal, patologistas e neonatologistas. Eles também recomendam a coleta sistemática de dados sempre que possível, para que cada caso possa contribuir para o crescente corpo de conhecimento sobre o câncer de mama diagnosticado durante a gestação.

Para pacientes que enfrentam esse diagnóstico, as conclusões práticas são:

1. Faça uma biópsia sem demora. A ultrassonografia e a mamografia são seguras durante a gestação; não adie a avaliação de um nódulo mamário.
2. Pergunte sobre a biópsia do linfonodo sentinela. É segura e precisa na gestação quando realizada com um traçador radioativo usando o protocolo de 1 dia.
3. Discuta o momento da quimioterapia. Se você estiver no primeiro trimestre, a quimioterapia provavelmente será adiada até a semana 10–14. Se você estiver no segundo ou terceiro trimestre, o tratamento pode começar prontamente.
4. Planeje o parto em torno da quimioterapia. A quimioterapia é tipicamente interrompida nas semanas 35 a 37 para permitir que as contagens sanguíneas se recuperem antes do parto. Evite a indução prematura, a menos que seja clinicamente necessária.
5. Pergunte sobre ensaios clínicos e registros. Sua equipe de cuidados pode ajudá-la a entender se seu plano de tratamento pode ser contribuído para esforços de pesquisa que ajudem futuras pacientes.

Cada caso é único, e o plano de tratamento final deve ser adaptado à biologia do câncer da paciente individual, à idade gestacional e aos valores pessoais. Mas o princípio abrangente deste painel de especialistas é claro: a gestação não deve ser uma barreira para receber o tratamento ideal do câncer de mama.

Perguntas Frequentes

Posso receber tratamento para câncer de mama enquanto estou grávida?

Sim. Os especialistas agora recomendam tratar o câncer de mama durante a gestação em vez de adiar o tratamento ou interromper a gravidez. Cirurgia, biópsia do linfonodo sentinela e certos esquemas de quimioterapia podem ser administrados com segurança no segundo e terceiro trimestres. A quimioterapia é evitada no primeiro trimestre. Sua equipe de cuidados adaptará o tratamento ao seu câncer e à idade gestacional.

A quimioterapia é segura para o meu bebê durante a gestação?

A quimioterapia administrada no segundo e terceiro trimestres não aumenta o risco de defeitos congênitos graves acima da taxa da população geral de cerca de 3%. No primeiro trimestre, no entanto, o risco é de cerca de 14%. Os médicos interrompem a quimioterapia por volta das semanas 35 a 37 para que suas contagens sanguíneas se recuperem antes do parto. O médico discutirá os riscos e benefícios com você.

Por que a quimioterapia não é adiada até depois do nascimento do meu bebê?

Adiar ou postergar a quimioterapia pode aumentar o risco de recidiva do câncer de mama. Dados de mulheres jovens não gestantes mostram que esperar pode ser prejudicial. Tratar durante a gestação, quando possível, oferece resultados semelhantes aos de pacientes não gestantes. Seu oncologista planejará o momento mais seguro para você e seu bebê.

Posso fazer cirurgia para câncer de mama durante a gravidez?

Sim. A mastectomia ou a cirurgia conservadora da mama é oferecida com as mesmas indicações que para mulheres não grávidas. A gestação por si só não é um motivo para escolher a mastectomia. A biópsia do linfonodo sentinela com um traçador radioativo pode ser realizada com segurança e precisão durante a gestação. O corante azul isolado não é recomendado devido ao risco de alergia.

A radioterapia é segura durante a gestação?

A radioterapia geralmente é adiada até após o parto. Ela pode ser considerada no primeiro ou no início do segundo trimestre em casos raros, se o benefício for considerado superior ao risco. A dose fetal pode ser reduzida por meio de blindagem, mas os efeitos a longo prazo não são bem estudados. Essa decisão é tomada individualmente pela sua equipe médica.

Qual é a perspectiva de sobrevida para o câncer de mama diagnosticado durante a gestação?

Quando o tratamento padrão é administrado, a sobrevida é semelhante à de mulheres jovens não grávidas com câncer de mama. O maior estudo de coorte, com 313 pacientes, não encontrou diferença na sobrevida após considerar o estágio do câncer e o tratamento. Um diagnóstico durante a gestação não é um fator prognóstico independente desfavorável se você receber tratamento adequado e oportuno.

Como o câncer de mama é diagnosticado durante a gestação sem prejudicar o bebê?

A ultrassonografia mamária e a mamografia são seguras durante a gestação. A dose de radiação fetal de uma mamografia é extremamente baixa, inferior a 0,03 μGy, muito abaixo do limiar de 100 mGy para danos. A biópsia por agulha grossa é o padrão-ouro. Não atrase a avaliação de um nódulo mamário; todas as massas palpáveis requerem exames de imagem e biópsia sem demora.

Devo obter uma segunda opinião sobre meu plano de tratamento de câncer de mama se estou grávida e preocupada com a quimioterapia prejudicando meu bebê?

Sim, uma segunda opinião pode ajudar a confirmar que seu plano de tratamento segue as diretrizes atuais de especialistas, que recomendam tratar o câncer de mama durante a gestação de forma tão agressiva quanto em pacientes não grávidas. A quimioterapia é segura no segundo e terceiro trimestres, sem risco maior de defeitos congênitos graves do que na população em geral (cerca de 3%). Adiar ou omitir a quimioterapia pode aumentar o risco de recidiva. Uma segunda opinião pode revisar sua patologia, exames de imagem e o esquema terapêutico proposto para garantir que você receba o cuidado ideal. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: Breast Cancer Diagnosed During Pregnancy Adapting Recent Advances in Breast Cancer Care for Pregnant Patients

Authors: Sibylle Loibl, MD, PhD; André Schmidt, PhD; Oreste Gentilini, MD; Bella Kaufman, MD; Christine Kuhl, MD; Carsten Denkert, MD; Gunter von Minckwitz, MD; Anastasia Parokonnaya, MD; Hanne Stensheim, MD, PhD; Christoph Thomssen, MD; Kristel Van Calsteren, MD, PhD; Philip Poortmans, MD, PhD; Paul Berveiller, MD; Udo R. Markert, MD; Frederic Amant, MD, PhD

Publication: JAMA Oncology, November 2015, Volume 1, Number 8, pages 1145–1153. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2413. Published online August 6, 2015; corrected November 12, 2015.

Nota: Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares publicadas em uma importante revista médica. Destina-se a fins educacionais e não substitui a orientação médica individualizada de suas equipes de oncologia e obstetrícia.