Cancer du sein pendant la grossesse : guide du patient sur les options de traitement, la sécurité et ce que montre la recherche

Table des matières

• Points clés
• Qu'est-ce que le cancer du sein pendant la grossesse (PrBC) ?
• Pourquoi le diagnostic est souvent retardé : le défi de la reconnaissance des symptômes
• Le manque d'essais cliniques : pourquoi les patientes enceintes sont exclues
• Traitements locaux : options de chirurgie et de radiothérapie
• Comment les thérapies ciblées peuvent affecter le fœtus
• Chimiothérapie pendant la grossesse : ce qui est sûr et quand l'administrer
• Tests d'expression génique : un outil complexe dans le PrBC
• Prise en charge des tumeurs HER2-positives et triple-négatives après la chimiothérapie
• Cancer du sein métastatique pendant la grossesse : le scénario le plus difficile
• Recommandations clés en bref
• Ce que cela signifie pour les patientes : enseignements clés
• Ce que cette étude n'a pas pu prouver : limites
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Le cancer du sein pendant la grossesse est traité dans une intention curative ; évitez les retards de traitement nuisibles et les réductions de dose.
• La chimiothérapie après le premier trimestre est sûre, y compris les anthracyclines, le cyclophosphamide, les taxanes et le carboplatin.
• La thérapie endocrinienne, les agents ciblant HER2, l'immunothérapie et les inhibiteurs de CDK4/6 doivent être évités pendant la grossesse.
• Des soins multidisciplinaires impliquant des spécialistes en oncologie et en médecine materno-fœtale sont essentiels pour une prise en charge optimale.
• Les patientes enceintes sont souvent exclues des essais cliniques, de sorte que les lignes directrices basées sur le consensus d'experts guident les décisions thérapeutiques.

Qu'est-ce que le cancer du sein pendant la grossesse (PrBC) ?

Le cancer du sein est la malignité la plus fréquemment diagnostiquée pendant la grossesse ou dans la période qui suit immédiatement l'accouchement. Cependant, malgré sa fréquence élevée chez les femmes enceintes, il reste un événement relativement rare dans l'ensemble. L'incidence du cancer du sein pendant la grossesse augmente, en grande partie parce que davantage de femmes choisissent d'avoir des enfants plus tard dans leur vie — et le risque de cancer du sein augmente avec l'âge maternel.

Les chercheurs médicaux ont identifié deux groupes de patientes distincts qui évoluent différemment :

• Cancer du sein diagnostiqué pendant la grossesse (PrBC) : Le cancer est détecté alors que la femme est enceinte.
• Cancer du sein post-partum : Le cancer est détecté après l'accouchement et, pour des raisons encore mal comprises, est associé à un pronostic plus défavorable par rapport au cancer du sein chez les femmes non enceintes.

Ce pronostic plus défavorable du cancer du sein post-partum se prolonge sur une période étendue après l'accouchement. Les raisons en restent obscures, mais cette distinction est importante pour la planification du traitement et la recherche.

Selon une méta-analyse de 30 études réalisée par Azim et ses collègues (2012), le cancer du sein associé à la grossesse présente des caractéristiques pronostiques distinctes. Une autre méta-analyse par Shao et ses collègues (2020) a également confirmé un pronostic plus défavorable pour le groupe post-partum. Ces résultats soulignent que le cancer du sein lié à la grossesse ne doit pas être traité comme une seule catégorie, mais plutôt comme deux entités de maladie distinctes aux comportements cliniques différents.

Pourquoi le diagnostic est souvent retardé : Le défi de la reconnaissance des symptômes

L'un des problèmes les plus importants dans le cancer du sein lié à la grossesse est le retard de diagnostic. Plusieurs raisons expliquent ce délai, et les comprendre peut aider les patientes à plaider en faveur de leurs propres soins.

Premièrement, les changements physiologiques naturels du sein pendant la grossesse peuvent masquer les symptômes. À mesure que le tissu mammaire devient plus dense, volumineux et nodulaire en raison des changements hormonaux, un nodule suspect peut être plus difficile à détecter ou être considéré comme un changement normal lié à la grossesse. Cela rend l'examen physique considérablement plus difficile pour les patientes comme pour les médecins.

Deuxièmement, les préoccupations concernant l'exposition aux rayonnements du fœtus — bien que motivées par de bonnes intentions — peuvent entraîner des stratégies diagnostiques sous-optimales. Certains médecins peuvent hésiter à prescrire des examens d'imagerie nécessaires, craignant de nuire au bébé en développement. Cette prudence peut entraîner des retards de diagnostic, qui à leur tour conduisent à un stade plus avancé au moment du diagnostic et à un pronostic plus défavorable par rapport aux patientes non enceintes. Les auteurs appellent à une forte suspicion clinique lors de l'évaluation de toute patiente enceinte présentant une masse mammaire.

De manière intéressante, l'utilisation accrue du dépistage prénatal non invasif (DPNI) a créé une nouvelle voie diagnostique. Dans certains cas, ces tests sanguins prénataux de routine ont révélé par hasard des signes de malignités maternelles, y compris le cancer du sein, favorisant un dépistage plus précoce qu'il ne l'aurait été autrement. Une étude nationale de suivi génétique et clinique par Heesterbeek et ses collègues (2022) a documenté ce phénomène.

Les auteurs recommandent fortement que des routines bien établies soient développées pour l'approche diagnostique des masses mammaires chez les femmes enceintes. Une évaluation plus fluide et rapide devrait inclure une collaboration multidisciplinaire précoce avec des spécialistes materno-fœtaux, afin que les spécialistes en oncologie et en obstétrique à haut risque collaborent dès le début.

Le manque d'essais cliniques : Pourquoi les patientes enceintes sont exclues

L'une des conclusions les plus troublantes discutées dans ce commentaire est l'exclusion systématique des patientes enceintes et allaitantes de la recherche clinique. Les auteurs citent une revue systématique récente des essais sur le cancer du sein qui a révélé des statistiques frappantes :

• Seulement 0,2 % des essais sur le cancer dusein ont spécifiquement inclus des patientes enceintes et allaitantes
• Plus de 80 % des essais cliniques évaluant les médicaments ont indiqué la grossesse comme critère d'exclusion
• Près d'un quart (25 %) des études comportementales ont également exclu les patients atteints de CaP

Cette exclusion crée ce que les auteurs appellent un « fossé de connaissances regrettable ». Parce que les patientes enceintes sont systématiquement exclues de la recherche, il manque des preuves sur des questions critiques telles que :

• Le moment optimal de la chimiothérapie pendant la grossesse
• La façon dont la grossesse affecte le métabolisme des médicaments (pharmacocinétique)
• Si les techniques modernes de radiothérapie sont nocives pour le fœtus
• La sécurité de certains médicaments cytotoxiques et agents ciblés novateurs

En conséquence, la prise en charge du cancer du sein pendant la grossesse n'est pas guidée par des essais cliniques robustes fondés sur des preuves. Au lieu de cela, les médecins s'appuient sur des déclarations de consensus d'experts, telles que celle publiée récemment par la Société européenne de médecine oncologique (ESMO) en 2023 (Loibl et collègues). Bien que ces directives expertes soient précieuses, les auteurs soulignent qu'elles sont un substitut à des données d'essais cliniques de haute qualité, et non un remplacement.

Traitement local : options de chirurgie et de radiothérapie

En ce qui concerne le traitement de la tumeur elle-même, les auteurs soulignent que le traitement optimal du CaP devrait être multimodal, c'est-à-dire qu'il combine plusieurs approches thérapeutiques, et devrait suivre les mêmes principes bien établis utilisés pour les patientes non enceintes atteintes d'un cancer du sein. Cependant, le bien-être du fœtus doit toujours être pris en compte lors des décisions concernant la chirurgie.

La mastectomie (ablation complète du sein) peut être choisie dans les cas où la patiente n'aura probablement pas besoin de chimiothérapie adjuvante ou ne lui convient pas. Le raisonnement est que, en retirant l'intégralité du sein, le besoin d'une radiothérapie adjuvante peut être évité complètement, éliminant ainsi la préoccupation liée à l'exposition aux rayonnements pendant la grossesse.

La chirurgie conservatrice du sein (lumpectomie), d'autre part, pourrait être une option appropriée dans les cas où la radiothérapie peut être reportée en toute sécurité jusqu'après la naissance du bébé. Cela permet à la patiente de conserver plus de son tissu mammaire tout en recevant un traitement complet.

La radiothérapie pendant la grossesse est généralement évitée, bien que les auteurs notent qu'elle n'est pas strictement contre-indiquée. Dans des cas hautement sélectionnés où le report de la radiothérapie jusqu'après l'accouchement serait préjudiciable au pronostic de la patiente, la radiothérapie peut être administrée pendant le premier trimestre et une partie du deuxième trimestre. Cela nécessite une réflexion attentive sur plusieurs facteurs :

• L'âge gestationnel du fœtus
• Un blindage adéquat pour protéger le fœtus
• La dose de radiation requise
• La fractionnement (la façon dont la dose est divisée dans le temps)

Un développement récent qui offre des espoirs est la radiothérapie par protons, une forme de radiation qui permet une réduction considérable de l'exposition fœtale par rapport aux techniques conventionnelles. Cependant, les auteurs notent que la standardisation de cette approche est encore nécessaire avant qu'elle ne puisse être largement recommandée. Les recherches de Blommaert et collègues (2023) explorent actuellement les défis et les opportunités de la thérapie par protons pendant la grossesse.

Pour la biopsie du ganglion sentinelle (la procédure pour vérifier si le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques), les auteurs offrent une recommandation spécifique : éviter l'utilisation de colorant bleu. À la place, le nanocolloïde d'albumine marqué au technétium à faible dose est une alternative réalisable et plus sûre pour les patientes enceintes.

Comment les thérapies ciblées peuvent affecter le fœtus

Plusieurs thérapies systémiques couramment utilisées dans le traitement du cancer du sein présentent des risques importants pour le fœtus en développement, et la compréhension de ces risques est cruciale pour les patientes qui prennent des décisions thérapeutiques.

Thérapie endocrinienne (hormonale) : Des médicaments comme le tamoxifène doivent être reportés jusqu'après l'accouchement en raison de leur effet tératogène connu — c'est-à-dire qu'ils peuvent provoquer des malformations congénitales. Une revue systématique réalisée par Buonomo et ses collègues (2020) a documenté des cas d'exposition au tamoxifène pendant la grossesse ainsi que les risques associés.

Trastuzumab (Herceptin) et autres agents ciblant HER2 : Ces médicaments traversent le placenta après le premier trimestre de la gestation et sont associés à un risque accru de :

• Oligohydramnios (faible volume de liquide amniotique)
• Anomalies fœtales
• Hypoplasie pulmonaire (poumons sous-développés)
• Mort fœtale

Une revue systématique et une méta-analyse réalisées par Zagouri et ses collègues (2013) ont confirmé ces risques graves. Pour cette raison, les agents ciblant HER2 sont strictement évités pendant la grossesse.

Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (médicaments d'immunothérapie) : Les données sur leur utilisation pendant la grossesse sont très limitées, mais les lignes directrices de consensus recommandent de les éviter pendant le traitement néoadjuvant du cancer du sein triple négatif. Cette recommandation repose sur deux facteurs :

• Un raisonnement biologique : l'axe PD-1/PD-L1 (protéine 1 de la mort cellulaire programmée et son ligand) joue un rôle critique dans la tolérance immunitaire maternelle envers le fœtus (Guleria et ses collègues, 2005)
• De petites séries de cas ayant montré une incidence accrue de complications de la grossesse (Andrikopoulou et ses collègues, 2021 ; Borgers et ses collègues, 2021)

Inhibiteurs des kinases dépendantes de la cycline 4/6 (inhibiteurs CDK4/6) : Ces nouveaux médicaments ciblés, principalement utilisés pour le cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux, doivent également être évités pendant la grossesse. Les raisons sont doubles : ils nécessitent une thérapie endocrinienne concomitante (qui est elle-même contre-indiquée), et des études animales ont montré des effets nocifs sur le fœtus suite à une exposition. Une étude réalisée par Kelleher et ses collègues (2021) a démontré que la déficience de PARP-1 et PARP-2 dans l'utérus de la souris entraînait un échec de la décidualisation et une perte de grossesse, fournissant ainsi des preuves biologiques supplémentaires du risque pour cette classe de médicaments.

Chimiothérapie pendant la grossesse : ce qui est sûr et quand l'administrer

Compte tenu des limitations concernant les agents ciblés, la chimiothérapie reste un pilier du traitement du cancer du sein pendant la grossesse. Les auteurs soulignent que la décision d'administrer une chimiothérapie — et quel schéma thérapeutique utiliser — constitue une priorité oncologique qui nécessite une réflexion attentive.

Quand la chimiothérapie peut-elle être administrée ? La chimiothérapie ne peut être administrée qu'après la fin du premier trimestre. Pendant le premier trimestre, les médicaments cytotoxiques peuvent interférer avec l'organogenèse (la formation des organes du bébé), cette période est donc à éviter. Après le premier trimestre, plusieurs agents de chimiothérapie clés peuvent être administrés en toute sécurité aux patientes enceintes sans augmentation apparente des complications néonatales.

Quels médicaments sont sûrs ? Les auteurs identifient ces agents comme sûrs à administrer aux patientes enceintes après le premier trimestre :

• Anthracyclines (telles que la doxorubicine et l'épirubicine)
• Cyclophosphamide
• Taxanes (tels que le paclitaxel et le docétaxel) — probablement sûrs
• Carboplatin — probablement sûr

Ces conclusions s'appuient sur plusieurs études. Une vaste étude de cohorte internationale menée sur 20 ans par de Haan et ses collègues (2018) a suivi 1 170 patients diagnostiqués avec un cancer pendant la grossesse et a évalué à la fois la prise en charge oncologique et les résultats obstétricaux et néonataux. Des revues systématiques réalisées par Jiang et ses collègues (2021), Mir et ses collègues (2010) et Murthy et ses collègues (2014) ont également confirmé l'innocuité de ces agents. Cependant, les auteurs mettent en garde car la plupart de ces études sont des séries de cas rétrospectives, où de petits effectifs et un biais de publication peuvent affecter la généralisabilité des conclusions.

L'intensité de la dose est importante. L'une des recommandations les plus fortes dans ce commentaire est que la réduction a priori de la dose ou l'omission des médicaments est fortement déconseillée. Le maintien de l'intensité et de la densité de la dose est clairement associé à une amélioration des résultats dans le cancer du sein précoce. Cette recommandation est étayée par :

• Deux méta-analyses du groupe de collaboration Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) : l'une impliquant 100 000 femmes dans 86 essais randomisés (2023) montrant que la chimiothérapie contenant des anthracyclines et des taxanes est la plus efficace, et une autre impliquant 37 298 femmes dans 26 essais randomisés (2019) montrant qu'une administration plus fréquente améliore les résultats
• Une méta-analyse antérieure de l'EBCTCG (2012) portant sur 100 000 femmes dans 123 essais randomisés comparant différents régimes de polychimiothérapie
• Une étude de Matikas et ses collègues (2017) sur la chimiothérapie adjuvante d'intensité élevée et dense pour le cancer du sein précoce

Soutenir le système immunitaire. Les facteurs de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) jouent un rôle crucial dans le maintien de l'intensité de la dose en aidant à prévenir ou à gérer la neutropénie (faible nombre de globules blancs). Les preuves disponibles suggèrent que leur administration pendant la grossesse est probablement sans danger, bien que les auteurs reconnaissent que des effets indésirables rares liés à une exposition in utero ne peuvent pas être complètement exclus (Berends et ses collègues, 2021 ; Papakonstantinou et ses collègues, 2020).

Quand arrêter la chimiothérapie. La chimiothérapie doit être interrompue vers la semaine 35 de gestation au plus tard pour éviter une myélodépresse (suppression de la fonction de la moelle osseuse) au moment de l'accouchement. L'accouchement est souvent planifié pour faciliter l'organisation d'un traitement oncologique ultérieur. La recommandation des lignes directrices ESMO est d'interrompre la chimiothérapie au moins 3 semaines avant la date prévue de l'accouchement pour permettre la récupération des numérations sanguines de la mère.

Tests d'expression génique : un outil complexe dans le cancer du sein pendant la grossesse (PrBC)

Le profilage de l'expression génique (également appelé test génomique) aide à affiner la pronostication dans le cancer du sein luminal (récepteur aux hormones positif). Les signatures géniques commerciales, telles que le test à 70 gènes (MammaPrint) et l'indice de grade génomique, sont largement utilisées pour guider les décisions thérapeutiques chez les patientes non enceintes.

Cependant, l'interprétation de ces outils chez les patientes enceintes est difficile. Les auteurs notent qu'il existe des différences génomiques et transcriptomiques entre le cancer du sein à apparition très précoce, le PrBC et les patientes ménopausées non enceintes plus âgées. Des recherches menées par Nguyen et ses collègues (2018) ont montré que le cancer du sein diagnostiqué pendant la grossesse est associé à un enrichissement de mutations non silencieuses, à une signature de déficit de réparation des mésappariements et à des mutations de la mucine. Luen et ses collègues (2023) ont caractérisé les caractéristiques génomiques du cancer du sein récepteur aux hormones positif chez les femmes très jeunes.

Il est important de noter qu'une seule petite étude (Azim et ses collègues, 2014) a directement comparé les signatures géniques entre les patientes enceintes et non enceintes atteintes d'un cancer du sein, et elle n'a montré aucune différence dans les deux signatures pronostiques évaluées (le test à 70 gènes et l'indice de grade génomique). Bien que cela soit rassurant, les auteurs mettent en garde car la base de preuves est très faible, et davantage de recherches sont nécessaires avant que ces outils puissent être appliqués avec confiance à la prise de décision chez les patientes enceintes.

En pratique, la décision d'administrer une chimiothérapie dans le PrBC repose sur la réduction absolue attendue des récidives et de la mortalité — qui est une fonction du risque absolu de la patiente et de la réduction relative constante du risque conférée par la chimiothérapie. Bien qu'aucun seuil spécifique ne soit validé et recommandé, le bénéfice absolu devrait généralement dépasser le risque de morbidité et de mortalité à long terme causées par les agents cytotoxiques, tout en tenant compte de la toxicité fœtale potentielle.

Prise en charge des lésions HER2-positives et triple négative après la chimiothérapie

Après une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante, les prochaines décisions de prise en charge dépendent de la biologie tumorale, du besoin d'un traitement supplémentaire, des préférences de la patiente et des risques pour le fœtus.

Cancer du sein HER2-positif : Les agents ciblant HER2 sont très efficaces (une méta-analyse en réseau par Villacampa et ses collègues, 2023, a confirmé leur bénéfice), mais ils sont contre-indiqués pendant la grossesse. Pour les patientes atteintes d'une maladie HER2-positive, une option potentielle est l'accouchement prématuré iatrogénique pour hâter le début du traitement par trastuzumab. Cependant, les auteurs soulignent que l'effet de la prématurité sur le développement cognitif — documenté dans une étude marquante d'Amant et ses collègues dans le New England Journal of Medicine (2015) — doit être soigneusement pesé par rapport au bénéfice relativement faible d'un début du trastuzumab quelques semaines plus tôt. La chimiothérapie peut servir de « thérapie de transition » jusqu'à l'accouchement, moment auquel un trastuzumab adjuvant peut être initié.

Cancer du sein triple négatif : Pour la maladie triple négative, l'ajout de carboplatin à la chimiothérapie néoadjuvante est associé à des taux de réponse pathologique complète et de survie sans événement améliorés, ce qui en fait la norme de soins dans ce contexte (Poggio et ses collègues, 2022). Cependant, les auteurs notent que nous manquons actuellement de données sur l'utilisation de l'inhibiteur de points de contrôle immunitaires adjuvant seul (sans immunothérapie néoadjuvante) dans le cancer du sein triple négatif lié à la grossesse.

Cancer du sein métastatique pendant la grossesse : le scénario le plus difficile

La prise en charge des patientes enceintes atteintes d'cancer du sein métastatique (cancer qui s'est propagé au-delà du sein) est très complexe. Les auteurs identifient plusieurs défis cumulatifs :

• Le besoin d'une thérapie continue et ongoing
• Le fait que plusieurs classes de médicaments soient contre-indiquées pendant la grossesse
• L'absence totale de données prospectives
• La difficulté d'équilibrer les bénéfices et les risques pour la mère et le fœtus

Dans ce contexte, les auteurs recommandent vivement des discussions ouvertes sur l'interruption ou la poursuite de la grossesse, les options de traitement disponibles et les implications pronostiques de chaque choix. Ces échanges doivent permettre une décision partagée et éclairée entre la patiente, sa famille et son équipe médicale, accompagnée d'un soutien émotionnel et psychologique.

Il est important de noter que les traitements standard de première intention recommandés pour les trois sous-types de cancer du sein chez les patientes non enceintes ne sont pas appropriés pour les patientes atteintes d'un cancer du sein pendant la grossesse (PrBC) métastatique qui ne souhaitent pas interrompre leur grossesse :

• Inhibiteurs de CDK4/6 associés à une thérapie endocrinienne (pour les tumeurs luminales/HER2-négatives)
• Double ciblage HER2 (pour les tumeurs HER2-positives)
• Chimioimmunothérapie combinée (pour les tumeurs triple-négatives, PD-L1-positives)

Dans le cancer du sein pendant la grossesse (PrBC) métastatique, la prise en charge est véritablement individualisée, avec un double objectif : maximiser les chances de guérison et permettre une accouchement à terme.

Principales recommandations en bref

Les auteurs fournissent un tableau récapitulatif clair des recommandations pour la prise en charge du cancer du sein pendant la grossesse. Voici la version adaptée aux patients :

1. Chirurgie du sein : La mastectomie et la chirurgie conservatrice du sein sont toutes deux des options appropriées, selon le cas individuel et la possibilité de reporter en toute sécurité la radiothérapie.
2. Biopsie du ganglion sentinelle : Éviter le colorant bleu. Le nanocolloïde d'albumine marqué au technétium à faible dose est une alternative faisable et sûre.
3. Radiothérapie : Peut être envisagée uniquement dans des cas très sélectionnés, nécessitant une planification minutieuse avec protection et prise en compte des doses.
4. Chimiothérapie : Peut être administrée uniquement après le premier trimestre. Elle doit être arrêtée au moins 3 semaines avant la date prévue de l'accouchement (vers la semaine 35 de gestation).
5. Médicaments de soutien : Le facteur stimulant les colonies de granulocytes (G-CSF) et l'ondansétron (un médicament antiémétique) peuvent être administrés en toute sécurité. La méthylprednisolone ou la prednisolone sont les corticoïdes préférés.
6. Thérapie endocrinienne : À éviter pendant la grossesse (risque tératogène).
7. Trastuzumab et autres agents ciblant HER2 : À éviter pendant la grossesse (risque d'olihydramnios, de malformations fœtales, d'hypoplasie pulmonaire et de décès fœtal).
8. Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires : À éviter pendant la grossesse (l'axe PD-1/PD-L1 joue un rôle dans la tolérance immunitaire materno-fœtale).
9. Inhibiteurs des kinases cycline-dépendantes 4/6 : À éviter pendant la grossesse (nécessitent une thérapie endocrinienne concomitante et les études animales montrent des effets nocifs sur le fœtus).

Ce que cela signifie pour les patients : Points clés à retenir

Être diagnostiqué avec un cancer du sein pendant la grossesse est une expérience accablante et effrayante, mais ce commentaire offre plusieurs messages importants d'espoir et de guidance.

Premièrement, le traitement est administré dans un but curatif. Les auteurs précisent qu'il convient d'éviter les retards nuisibles au début du traitement, la désescalade thérapeutique inutile et les modifications de dose de chimiothérapie. Les patientes enceintes atteintes d'un cancer du sein méritent — et peuvent recevoir — un traitement aussi proche que possible des standards de soins applicables aux patientes non enceintes.

Deuxièmement, la chimiothérapie est une option. Après le premier trimestre, plusieurs agents de chimiothérapie efficaces (anthracyclines, cyclophosphamide, taxanes et carboplatin) peuvent être administrés en toute sécurité sans augmentation apparente des complications néonatales. Les schémas à densité de dose utilisant à la fois les anthracyclines et les taxanes sont les options les plus efficaces, et le G-CSF peut être utilisé pour maintenir l'intensité de la dose.

Troisièmement, certains médicaments doivent attendre. La thérapie endocrinienne, les agents ciblant HER2, l'immunothérapie et les inhibiteurs de CDK4/6 ne sont pas sûrs pendant la grossesse. Cela signifie que certains traitements qui seraient de première intention chez une patiente non enceinte doivent être reportés jusqu'après l'accouchement. Cela souligne la nécessité d'une planification thérapeutique individualisée qui séquence soigneusement le traitement autour de la grossesse.

Quatrièmement, des soins multidisciplinaires sont essentiels. Les auteurs décrivent la prise en charge du cancer du sein lié à la grossesse comme ayant un double objectif : maximiser les chances de guérison et obtenir un accouchement à terme. Cela nécessite une étroite collaboration entre oncologues médicaux, chirurgiens, radio-oncologues, spécialistes de la médecine materno-fœtale et pathologistes — tous travaillant ensemble en tant qu'équipe unique.

Les auteurs plaident vigoureusement pour l'établissement de directives institutionnelles et de protocoles basés sur les recommandations de sociétés savantes telles que l'ESMO. Si vous faites face à ce diagnostic, demander à votre équipe soignante au sujet de ces directives peut aider à garantir que vous receviez des soins optimaux fondés sur les preuves.

Ce que cette étude n'a pas pu prouver : Limitations

En tant qu'article de commentaire, ce texte ne présente pas de nouvelles données de recherche originales. Au lieu de cela, il passe en revue et synthétise les preuves existantes, et les auteurs sont transparents quant aux limites de la base de connaissances actuelle.

La limitation la plus significative est la faiblesse des études prospectives dans le cancer du sein lié à la grossesse. Comme mentionné précédemment, les patientes enceintes sont systématiquement exclues des essais cliniques, créant un manque de connaissances sur des questions essentielles telles que le moment optimal de la chimiothérapie, l'effet de la grossesse sur le métabolisme des médicaments et la sécurité des nouveaux agents ciblés.

De nombreuses conclusions sur la sécurité de la chimiothérapie pendant la grossesse proviennent de séries de cas rétrospectives, où de petites tailles d'échantillon et un biais de publication peuvent affecter la fiabilité des résultats. Les auteurs reconnaissent cela explicitement, notant que la généralisabilité peut être limitée.

La recommandation d'éviter les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires est principalement basée sur un raisonnement biologique et de petites séries de cas, et non sur de grands essais cliniques. De même, les données sur le profilage de l'expression génique chez les patientes enceintes proviennent d'une seule petite étude, ce qui limite la confiance dans l'application de ces outils à cette population.

Enfin, les effets à long terme de l'exposition in utero à la chimiothérapie sur le développement de l'enfant sont encore à l'étude. Les auteurs notent que l'effet de la prématurité sur le développement cognitif (Amant et collègues, 2015) doit être soigneusement pesé dans les décisions concernant un accouchement précoce.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que le cancer du sein pendant la grossesse (PrBC) ?

Le cancer du sein pendant la grossesse est le cancer le plus courant diagnostiqué pendant ou peu après la grossesse, mais il reste globalement rare. Il comprend les cancers détectés pendant la grossesse et ceux détectés après l'accouchement. Le groupe post-partum a tendance à avoir de moins bons résultats. Le traitement doit protéger à la fois la mère et le fœtus en développement.

Pourquoi le cancer du sein pendant la grossesse est-il souvent diagnostiqué tardivement ?

Le diagnostic est souvent retardé car les changements normaux de la grossesse rendent les seins plus denses et plus nodulaires, ce qui peut masquer une masse. De plus, les médecins peuvent éviter les examens d'imagerie nécessaires par crainte des radiations. Cela peut conduire à un cancer plus avancé au moment du diagnostic. Une suspicion élevée et une évaluation multidisciplinaire précoce sont recommandées.

La chimiothérapie est-elle sûre pendant la grossesse ?

Oui, la chimiothérapie peut être administrée après le premier trimestre. Les médicaments considérés comme sûrs incluent les anthracyclines, le cyclophosphamide, les taxanes et le carboplatin. Les réductions de dose sont fortement déconseillées. La chimiothérapie doit s'arrêter vers la semaine 35 de gestation, ou au moins 3 semaines avant l'accouchement prévu, pour permettre la récupération des numérations sanguines.

Quels médicaments contre le cancer du sein doivent être évités pendant la grossesse ?

Plusieurs classes de médicaments sont strictement évitées pendant la grossesse car elles peuvent nuire au fœtus. Il s'agit notamment de la thérapie endocrinienne comme le tamoxifène, des agents ciblant HER2 tels que le trastuzumab, des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires et des inhibiteurs de CDK4/6. Elles peuvent provoquer des malformations congénitales, un oligohydramnios, des anomalies fœtales ou une perte de grossesse.

Quelles options chirurgicales et de radiothérapie sont disponibles pour les patientes enceintes ?

La mastectomie et la chirurgie conservatrice du sein sont toutes deux possibles, selon la possibilité de reporter en toute sécurité la radiothérapie. La radiothérapie est généralement évitée mais peut être envisagée dans des cas sélectionnés avec un blindage rigoureux. La protonthérapie est prometteuse mais n'est pas encore la norme. Pour la biopsie des ganglions lymphatiques, le technétium à faible dose est plus sûr que le colorant bleu.

Quels sont les risques pour le bébé liés au traitement du cancer du sein ?

La chimiothérapie après le premier trimestre ne semble pas augmenter les complications néonatales. Une étude marquante n'a trouvé aucun effet néfaste sur le développement cognitif, mais la prématurité peut affecter le développement. Les thérapies ciblées et la thérapie hormonale sont dangereuses pour le fœtus, provoquant des malformations congénitales, un oligohydramnios et d'autres problèmes graves.

Comment un plan de traitement est-il établi pour le cancer du sein pendant la grossesse ?

Une équipe multidisciplinaire — comprenant des oncologues médicaux, des chirurgiens, des radio-oncologues et des spécialistes en médecine materno-fœtale — travaille ensemble. L'objectif est de maximiser les chances de guérison de la mère tout en assurant un accouchement à terme avec un enfant en bonne santé. Le traitement est individualisé en fonction de la biologie tumorale, de l'âge gestationnel et des préférences de la patiente.

Devrais-je obtenir un deuxième avis médical pour le cancer du sein pendant la grossesse, et cela pourrait-il modifier mon plan de traitement ?

Un deuxième avis peut être précieux car le cancer du sein pendant la grossesse est complexe, et le traitement doit équilibrer la guérison de la mère avec la protection du fœtus. Les lignes directrices expertes recommandent une approche multidisciplinaire, et un deuxième avis peut confirmer votre diagnostic, examiner votre pathologie et vos images, et s'assurer que votre plan de traitement suit les preuves actuelles, telles que l'utilisation de la chimiothérapie après le premier trimestre tout en évitant certaines thérapies ciblées. Il peut également vous aider à comprendre les risques et les avantages d'options comme le moment de la chirurgie ou le report de la radiothérapie. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis experts indépendants.

Informations sur la source

Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches publiées à titre de commentaire dans la revue scientifique Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.

Original article title: Acta Obstet Gynecol Scand - 2023 - Matikas - Breast cancer during pregnancy The oncologist s point of view

Authors: Alexios Matikas and Jonas Bergh

Affiliations: Oncology/Pathology Department, Karolinska Institutet, and Breast Center, Karolinska Comprehensive Breast Cancer Center and Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden

Journal: Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2024; Volume 103, pages 775–778

DOI: 10.1111/aogs.14729

Funding: Alexios Matikas is supported by the Swedish Cancer Society (Cancerfonden) Junior Clinical Investigator award, the Research Funds at Radiumhemmet, and the Swedish Breast Cancer Society (Bröstcancerförbundet). Jonas Bergh's Research Group is funded by the Swedish Cancer Society, the Research Funds at Radiumhemmet, the Stockholm Region, and the Knut and Alice Wallenberg Foundation.

Conflict of interest disclosure: The authors reported research funding and consultancy relationships with pharmaceutical companies including Amgen, AstraZeneca, Bayer, Merck, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi, Seagen, and Veracyte, as well as honoraria and stock holdings as detailed in the original publication.

Note : Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs et est destiné à des fins éducatives. Il ne constitue pas un avis médical. Les patientes confrontées à un diagnostic de cancer du sein pendant la grossesse devraient discuter de leur situation individuelle avec leur équipe soignante en oncologie et en obstétrique.