Cancer papillaire de la thyroïde à faible risque : Comprendre vos options de traitement

Table des matières

• Points clés
• Pourquoi cette recherche est importante
• Comment les médecins évaluent le risque : La classification TNM
• Comprendre la persistance de la maladie et le risque de récidive
• Que signifie exactement « à faible risque » ?
• Surveillance active : Surveiller plutôt que d'opérer
• Qui peut envisager une surveillance active ?
• Situations particulières : Antécédents familiaux, grossesse et autres affections thyroïdiennes
• Suivi pendant la surveillance active
• Avant de commencer la surveillance active : Ce que les centres médicaux doivent savoir
• Chirurgie : Lobectomie ou thyroïdectomie totale ?
• Traitement à l'iode radioactif : Quand est-il vraiment nécessaire ?
• Ce que ces résultats signifient pour les patients
• Limites de l'étude
• Recommandations pour les patients
• Foire aux questions
• Informations sur la source

Points clés

• La surveillance active est une option sûre pour de nombreux cancers papillaires de la thyroïde de petite taille et à faible risque, en particulier chez les patients âgés de plus de 60 ans.
• Plus de 90 % des patients sont désormais classés au stade I ou II, avec un risque de décès lié au cancer inférieur à 1 %.
• Le lobectomie présente des résultats en termes de survie comparables à ceux de la thyroïdectomie totale pour les tumeurs à faible risque, avec des risques chirurgicaux plus faibles.
• L'absence d'iode radioactif était aussi sûre que son administration dans une étude française de trois ans portant sur des patients atteints d'un cancer thyroïdien à faible risque.
• Pendant la surveillance active, une échographie est recommandée tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement si la situation est stable.

Pourquoi cette recherche est importante

La dernière décennie a connu un changement fondamental dans l'approche des médecins face au cancer papillaire de la thyroïde (PTC). Au lieu d'un plan de traitement unique pour tous, les médecins adoptent désormais une approche individualisée basée sur une évaluation minutieuse du risque spécifique de chaque patient. Ce changement a été motivé par trois évolutions : des méthodes diagnostiques de plus en plus sensibles, une meilleure compréhension de la biologie moléculaire du cancer thyroïdien et des études prospectives rigoureuses ayant suivi les résultats des patients au fil du temps.

Ces avancées ont conduit au développement d'outils d'évaluation du risque qui aident les médecins à prédire, dès le début de la maladie, quels patients sont susceptibles d'avoir des résultats significatifs — tels que le décès dû à la maladie ou la persistance/récurrence structurelle de la maladie (le retour du cancer).

Le résultat est que la majorité des patients atteints de PTC sont désormais classés comme ayant un faible risque de mortalité (décès) et un faible risque de persistance ou de récurrence de la maladie. Pour ces patients, les recommandations thérapeutiques actuelles privilégient des thérapies moins invasives et moins intensives. Cette déclaration de position de la Société brésilienne d'endocrinologie et de métabolisme traduit les dernières preuves scientifiques en conseils pratiques pour les médecins prenant en charge des patients atteints d'un PTC à faible risque.

Comment les médecins évaluent le risque : la classification TNM

La première chose qui inquiète souvent les patients après un diagnostic de cancer est de savoir s'ils pourraient en mourir. Pour répondre à cette préoccupation, les médecins utilisent un système de stadification pour prédire la mortalité spécifique au cancer (le risque de décès dû au cancer lui-même).

Le système le plus largement utilisé dans le monde est le système de stadification de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC), communément appelé TNM — qui signifie Tumeur (taille et étendue de la tumeur primitive), Nœud (si le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques) et Métastase (si le cancer s'est propagé à des organes distants). Le système TNM divise les patients par groupe d'âge et a démontré une bonne performance par rapport aux autres classifications de stadification.

La récente 8e édition de l'AJCC a introduit plusieurs changements importants qui améliorent la précision de la prédiction de la mortalité spécifique à la maladie :

1. Une limite d'âge plus élevée. Le seuil d'âge au moment du diagnostic a été augmenté de 45 à 55 ans. Ce changement a été soutenu par une étude multicentrique internationale portant sur près de 10 000 patients, qui a montré que l'âge de 55 ans séparait mieux les patients atteints d'une maladie au stade III versus stade IV.
2. Reclassification de l'extension extrathyroïdienne mineure (mETE). L'extension extrathyroïdienne mineure signifie une invasion microscopique du tissu juste à l'extérieur de la glande thyroïde, détectable uniquement au microscope — non visible pendant la chirurgie ou sur les images. La précédente 7e édition de l'AJCC classait toute tumeur avec mETE comme T3. Cependant, des études ont montré que la mETE seule n'a aucune influence sur la survie sans maladie ni sur la survie spécifique au cancer. La 8e édition divise désormais la classification T3 en T3a (tumeurs de plus de 4 cm confinées à la glande thyroïde) et T3b (tumeurs avec extension extrathyroïdienne macroscopique, définie comme l'invasion des muscles sterno-hyoïdiens du cou).
3. Reclassification des ganglions lymphatiques médiastinaux. Les ganglions lymphatiques métastatiques dans le médiastin (la zone entre les poumons, connue sous le niveau VII) n'étaient auparavant pas classés comme N1a. Désormais, les métastases de ces ganglions lymphatiques médiastinaux sont classées comme N1a, tandis que N1b est utilisé uniquement pour les ganglions lymphatiques métastatiques dans le cou latéral.

De plus, les patients âgés atteints de maladie des ganglions lymphatiques (N1) ne sont plus automatiquement reclassés au stade III ou IV. Les patients atteints de maladie N1 âgés de moins de 55 ans sont désormais classés comme ayant une maladie au stade I, tandis que ceux âgés de 55 ans ou plus sont classés au stade II.

De nombreuses publications ont démontré que, par rapport à la 7e édition de l'AJCC, la 8e édition abaisse le stade d'un nombre important de patients à faible risque et offre une meilleure séparation entre les groupes de stade. L'impact pratique de cela est significatif : plus de 90 % des patients sont désormais catégorisés aux stades I et II, et leur risque de décès lié au cancer est inférieur à 1 %.

Comprendre le risque de persistance et de récurrence de la maladie

Parce que les patients atteints de cancer thyroïdien différencié (le type le plus courant) présentent des taux de mortalité si faibles, les médecins ont réalisé qu'évaluer le risque de persistence ou de récidive de la maladie (le cancer qui revient ou persiste après le traitement) est plus utile pour guider les décisions thérapeutiques que le seul risque de mortalité.

L'American Thyroid Association (ATA) a développé un système de stratification du risque largement utilisé, qui classe les patients en trois catégories selon le risque de récidive de la maladie :

• Risque faible : moins de 5 % de chance de récidive
• Risque intermédiaire : de 5 % à 20 % de chance de récidive
• Risque élevé : plus de 20 % de chance de récidive

Cette évaluation du risque repose sur les caractéristiques histopathologiques de la tumeur (l'apparence de la tumeur au microscope) et inclura probablement des caractéristiques moléculaires dans un avenir proche. Les médecins prennent également en compte les constatations opératoires qui n'apparaissent pas toujours dans le rapport anatomopathologique, telles que la paralysie des cordes vocales, l'étendue de l'invasion extrathyroïdienne macroscopique (invasion visible au-delà de la thyroïde pendant la chirurgie), et la complétude de l'ablation de la tumeur.

Les maladies à faible risque représentent environ 57 % de tous les patients atteints de cancer papillaire de la thyroïde (CPT). Cela signifie que plus de la moitié des patients atteints de cancer papillaire de la thyroïde relèvent d'une catégorie où un traitement moins agressif peut être envisagé en toute sécurité.

Que signifie exactement « faible risque » ?

Selon les lignes directrices de l'ATA, la catégorie de maladie à faible risque comprend les situations spécifiques suivantes :

• Patients présentant un très faible risque de récidive (moins de 1 %) : ceux atteints d'une tumeur unifocale (unique) de moins de 1 cm
• Patients atteints de CPT entièrement intrathyroïdien, avec des tumeurs de moins de 4 cm, sans preuve clinique de métastases ganglionnaires ou avec 5 métastases ganglionnaires microscopiques ou moins (chacune de moins de 2 mm) trouvées uniquement sur l'examen anatomopathologique, sans invasion vasculaire (cellules cancéreuses dans les vaisseaux sanguins), et sans variante agressive de CPT
• Patients atteints de cancer folliculaire thyroïdien bien différencié présentant uniquement une invasion capsulaire (invasion de la capsule entourant la tumeur) ou avec moins de quatre foyers d'invasion vasculaire

La caractérisation moléculaire de la tumeur (recherche de mutations génétiques) n'a pas encore été adoptée de manière systématique. L'impact des mutations BRAF ou TERT sur l'évaluation du risque fait toujours l'objet de débats parmi les experts. Cependant, les patients classés comme présentant une maladie de stade AJCC/TNM I ou II — basée sur l'âge, la taille de la tumeur sans invasion extrathyroïdienne et le statut ganglionnaire (moins de 5 ganglions atteints, tous de moins de 0,2 cm) — sont considérés comme présentant un faible risque de récidive structurale de la maladie et de décès lié à la maladie.

Surveillance active : le suivi plutôt que la chirurgie

L'un des changements les plus importants dans la prise en charge du cancer de la thyroïde est le concept de surveillance active (SA) — une stratégie de surveillance attentive d'une tumeur à faible risque sans recourir immédiatement à la chirurgie. Cette approche a été initialement recommandée pour le carcinome papillaire microcarcinome thyroïdien (microPTC, tumeurs de moins de 1 cm) et a gagné en reconnaissance internationale en 2010, lorsqu'un groupe pionnier au Japon a publié les premières données montrant que les patients atteints de microPTC pouvaient être suivis en toute sécurité sans intervention, à condition que la tumeur puisse être clairement visualisée par échographie.

Les directives, y compris les recommandations de l'ATA, approuvent la SA comme approche initiale chez les patients sélectionnés atteints de microPTC. L'ATA recommande également la SA pour les tumeurs à faible risque, entièrement intrathyroïdiennes, mesurant jusqu'à 1,5 à 2 cm.

Pourquoi cette approche est-elle si attrayante ? Elle permet d'éviter un traitement précoce excessif, ainsi que les risques chirurgicaux et les conséquences à vie de l'ablation de la thyroïde. Des études menées dans plusieurs pays différents ont confirmé les données japonaises initiales, montrant :

• Une croissance nodulaire (la tumeur qui grossit) se produit chez environ 10 % des patients atteints de microCPT
• Des métastases ganglionnaires se développent chez moins de 5 % des patients
• Aucune étude n'a décrit de métastases à distance ou de décès lié au cancer thyroïdien pendant la surveillance active

Peu d'études ont inclus des tumeurs mesurant jusqu'à 1,5 ou 2,0 cm, donc plus de données sont nécessaires pour les tumeurs plus grandes. Il est à noter que ces nodules ont environ 50 % de chances de croître au cours de 10 ans chez les patients de moins de 40 ans, en particulier ceux proches de l'âge de 20 ans. Cependant, le pronostic n'est pas affecté si la surveillance active est choisie et qu'une chirurgie future devient nécessaire en raison de la croissance du nodule — ce qui signifie que la chirurgie réalisée plus tard semble tout aussi efficace qu'une chirurgie immédiate.

Qui peut envisager une surveillance active ?

Avant de commencer une surveillance active, les médecins évaluent trois domaines principaux : les caractéristiques du nodule, les caractéristiques du patient et les caractéristiques de l'équipe médicale qui suivra le patient. Sur la base de cette analyse, les patients sont classés comme candidats idéaux, appropriés ou inappropriés pour la surveillance active (AS).

Les candidats idéaux pour la surveillance active ont :

• Un nodule solitaire (unique) aux marges bien définies, sans preuve de métastases ganglionnaires ou à distance (cN0, cM0), et sans extension extrathyroïdienne
• Âge supérieur à 60 ans
• Acceptation de l'approche par le patient et les membres de sa famille
• Comorbidités mettant la vie en danger (autres affections graves qui rendent la chirurgie plus risquée)
• Une équipe multidisciplinaire expérimentée disposant d'une échographie de haute qualité et d'un programme de rappel pour assurer le suivi

Les candidats appropriés incluent :

• Des patients âgés de 18 à 59 ans
• Ceux qui présentent des nodules multifocaux (multiples) ou des nodules en position sous-capsulaire (non adjacents au nerf laryngé récurrent, qui contrôle les cordes vocales)
• Des patients ayant des antécédents familiaux forts de cancer papillaire de la thyroïde (CPT) ou un potentiel de procréation
• Des patients suivis dans un centre disposant d'un endocrinologue ou d'un chirurgien expérimenté et d'une disponibilité régulière pour l'échographie

Les candidats inappropriés — qui doivent être orientés directement vers la chirurgie — incluent :

• Des patients de moins de 18 ans
• Ceux qui présentent une cytologie agressive (caractéristiques préoccupantes à la biopsie), des preuves de métastases ganglionnaires ou à distance (cN1, cM1), ou une extension extrathyroïdienne
• Des nodules en position sous-capsulaire adjacents au nerf laryngé récurrent, ou présentant des angles obtus entre la tumeur et la trachée (voie respiratoire) — un signe que la tumeur peut envahir les voies aériennes
• Des patients peu susceptibles de respecter le suivi ou qui n'acceptent pas cette approche
• Des centres sans disponibilité d'échographie ou avec peu d'expérience dans la prise en charge du cancer de la thyroïde

Les patients qui sont des candidats idéaux devraient se voir proposer une surveillance active (AS) ainsi qu'une information indiquant qu'une intervention chirurgicale future pourrait être nécessaire si le nodule grossit, si des signes de métastases ganglionnaires ou à distance apparaissent, ou à la discrétion du patient.

Situations particulières : antécédents familiaux, grossesse et autres affections thyroïdiennes

Ancêtre familial de cancer de la thyroïde. Le carcinome thyroïdien non médullaire familial (cancer de la thyroïde qui se transmet dans les familles) a une prévalence d'environ 3 % à 10 % et est défini par la présence d'un carcinome thyroïdien non médullaire chez au moins trois parents au premier degré (parents, frères et sœurs ou enfants) en l'absence d'autres syndromes familiaux connus. Bien que certaines études montrent que le risque de récidive ou de mortalité est comparable entre les cas familiaux et sporadiques (non héréditaires), les cas familiaux semblent présenter un risque accru de lésions multifocales (tumeurs multiples dans la thyroïde). Bien que la surveillance active puisse être une option thérapeutique dans les cas confirmés de microPTC familial, la chirurgie est un meilleur choix et une thyroidectomie totale est recommandée dans ces cas.

Grossesse et âge fécond. Certains rapports ont associé les taux de bêta-gonadotrophine chorionique humaine (hCG)—l'hormone de la grossesse—à un nombre et un volume accrus de nodules thyroïdiens pendant la grossesse. Cependant, l'agressivité de ces tumeurs n'est pas augmentée. Par conséquent, les femmes en âge de procréer ou celles qui sont enceintes et diagnostiquées avec un microPTC peuvent également bénéficier d'une surveillance active selon les mêmes critères, bien que des études à plus long terme soient nécessaires chez les femmes enceintes et celles qui planifient une grossesse.

Troubles thyroïdiens concomitants. Des preuves montrent un risque accru de cancer de la thyroïde chez les patients atteints de maladies auto-immunes telles que la maladie de Basedow et la thyroidite de Hashimoto. Cependant, la surveillance active n'est actuellement pas contre-indiquée chez ces patients. Deux aspects doivent être gardés à l'esprit :

1. Les patients doivent être maintenus euthyroïdiens (taux normaux d'hormones thyroïdiennes) pour empêcher la stimulation de la croissance nodulaire due à des valeurs élevées de TSH (la TSH est l'hormone qui stimule la thyroïde).
2. Les médecins doivent évaluer si l'hétérogénéité de la thyroïde à l'échographie pourrait compromettre la mesure et le suivi approprié de la tumeur.

En ce qui concerne les nodules bénins trouvés en même temps que le cancer, aucun traitement n'est requis lorsque ces nodules ne sont pas cliniquement significatifs (par exemple, des nodules toxiques provoquant une surproduction d'hormones thyroïdiennes, ou des nodules volumineux causant des symptômes compressifs).

Traitement par suppression de la TSH pendant la SA. Certains médecins utilisaient auparavant la lévothyroxine (médicament à base d'hormones thyroïdiennes) pour supprimer la TSH et, théoriquement, ralentir la croissance de la tumeur. Cependant, les preuves du bénéfice de cette approche restent peu concluantes, car aucun essai randomisé n'a été mené. La recommandation actuelle est de maintenir les valeurs de TSH dans la plage normale afin de prévenir la croissance nodulaire tout en évitant les effets nocifs d'un excès d'hormones thyroïdiennes, en particulier chez les patients âgés.

Suivi pendant la surveillance active

Les patients subissant une surveillance active (AS) doivent être réévalués à chaque visite, en prêtant attention aux caractéristiques du nodule et à la capacité du patient et du personnel médical à poursuivre l'AS. La Figure 1 de la déclaration originale décrit ce processus.

Un scanner cervicalthoracique peut être utile pour les nodules proches ou en contact avec la trachée, afin de mieux visualiser l'angle de contact entre eux. Un angle obtus entre la tumeur et la trachée est une indication de chirurgie, car il suggère une invasion potentielle des voies aériennes.

Les indications de chirurgie pendant la surveillance active incluent :

• Une croissance de la tumeur de plus de 3 mm en taille
• Une croissance de la tumeur jusqu'à un diamètre de 13 mm (1,3 cm) ou plus
• Détection d'une métastase ganglionnaire
• Diagnostic d'une autre maladie thyroïdienne ou parathyroïdienne
• Un changement dans la préférence thérapeutique du patient

Selon les recommandations actuelles, des évaluations cliniques et échographiques doivent être réalisées tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis annuellement par la suite, s'il n'y a pas de changements cliniques ou échographiques.

Avant de commencer la surveillance active : ce que les centres médicaux doivent savoir

Avant de mettre en œuvre la surveillance active, un centre médical doit s'assurer que les patients peuvent être suivis en toute sécurité. La déclaration de position met l'accent sur quatre points clés :

1. L'équipe médicale doit être expérimentée dans la prise en charge du cancer thyroïdien, et un consensus doit exister concernant la prise en charge des patients, tant au sein de l'équipe qu'entre l'équipe et les autres médecins prenant soin du patient.
2. L'équipe doit être prête à toutes les étapes du suivi pour éclairer les préoccupations des patients concernant les indications et contre-indications du traitement, rassurer les patients, les aider à surmonter leurs peurs, et être disponible pour parler aux patients et à leurs familles.
3. L'infrastructure du centre doit faciliter le suivi, en garantissant la disponibilité des rendez-vous dans le délai de suivi spécifié et l'accès à une échographie de qualité — idéalement sur ses propres lieux.
4. Les centres dépourvus d'expérience en surveillance active (AS) devraient choisir de suivre les patients dans le cadre d'un protocole de recherche afin de garantir une collecte rigoureuse des données et un contrôle approprié.

Chirurgie : Lobectomie ou Thyroïdectomie Totale ?

Lorsque la chirurgie est recommandée, la question suivante est de savoir quelle partie de la thyroïde doit être retirée. Le choix entre thyroïdectomie totale (TT) (ablation de la totalité de la glande thyroïde) et lobectomie (ablation uniquement de la moitié de la thyroïde contenant la tumeur, également appelée thyroïdectomie partielle ou hémi-thyroïdectomie) a peu d'impact sur les taux de récidive ou le risque de décès lié au cancer thyroïdien.

Des preuves solides montrent que la simple observation du lobe opposé (controlatéral) est sûre chez les patients atteints d'une maladie à faible risque après une lobectomie. Selon le consensus de l'ATA, la thyroïdectomie partielle ou la lobectomie sont considérées comme un traitement suffisant pour les tumeurs T1 et T2 confinées à la glande thyroïde, compte tenu du fait que l'étendue de la thyroïdectomie n'a aucun effet sur la survie dans le cancer papillaire de la thyroïde (PTC) et que la récidive après lobectomie peut être traitée avec succès sans impact négatif sur la survie globale.

Une revue systématique et une méta-analyse notables, qui ont inclus 13 801 patients atteints de microPTC (8 812 ayant subi une thyroïdectomie totale et 4 989 ayant subi une thyroïdectomie partielle) provenant de 11 cohortes différentes, ont conclu que la thyroïdectomie partielle avait des résultats équivalents en termes de mortalité, qui est relativement faible dans ces cas.

Selon les auteurs, soit une thyroïdectomie partielle, soit une lobectomie constitue une bonne option pour les patients au Brésil, surtout compte tenu du nombre limité de chirurgiens de la tête et du cou exerçant un volume chirurgical élevé dans le pays.

Avantages et Inconvénients de la Lobectomie

Le choix de la bonne approche chirurgicale implique de peser les avantages et les inconvénients. Voici un résumé issu de la déclaration de position :

Avantages de la lobectomie par rapport à la thyroïdectomie totale :

• Risques chirurgicaux plus faibles
• La supplémentation en hormones thyroïdiennes peut ne pas être nécessaire
• Des résultats de survie comparables
• La chirurgie complémentaire, si nécessaire, n'augmente pas le risque chirurgical ni ne modifie l'issue du traitement

Inconvénients de la lobectomie par rapport à la thyroïdectomie totale :

• Risque de devoir subir une chirurgie complémentaire (une deuxième intervention) pour améliorer le pronostic et/ou administrer de l'iode radioactif
• Les patients peuvent toujours avoir besoin d'une supplémentation en hormones thyroïdiennes (en raison d'une thyroidite ou d'un faible reste de tissu thyroïdien)
• Aucune preuve d'amélioration de la qualité de vie
• Non adapté aux patients à risque intermédiaire et élevé
• Les niveaux de thyroglobuline peuvent ne pas être appropriés pour le suivi

Le maintien du tissu thyroïdien lors d'une thyroïdectomie partielle évite la nécessité d'un traitement substitutif par hormone thyroïdienne, qui résulte inévitablement d'une thyroïdectomie totale. En plus de l'augmentation de la charge physique et psychiatrique, l'hypothyroïdie (thyroïde hypoactive) peut avoir un impact socio-économique important sous forme de retraite anticipée ou de perte de revenus. Cependant, même après une lobectomie, le besoin d'un traitement substitutif hormonal n'est pas rare—la moitié des patients subissant une hémi-thyroïdectomie peuvent développer une hypothyroïdie.

Une thyroïdectomie complémentaire peut être nécessaire en cas de maladie persistante ou récurrente. Après une lobectomie, un compte-rendu anatomopathologique montrant des métastases ganglionnaires ou à distance, ou un nombre accru de facteurs de risque de récidive (tels qu'une extension extrathyroïdienne, des variantes agressives, des marges chirurgicales positives, une invasion vasculaire étendue, ou une invasion lymphovasculaire ou nerveuse), devrait inciter à réaliser une thyroïdectomie complémentaire et un traitement par iode radioactif. Le moment optimal pour la thyroïdectomie complémentaire, avec moins de complications, a été suggéré comme étant 3 mois après la chirurgie initiale.

Des preuves récentes suggèrent que la lobectomie est une stratégie rentable chez les patients d'âge moyen atteints de cancer papillaire de la thyroïde (PTC) à faible risque, tandis que la surveillance active devient rentable à partir de l'âge de 69 ans. La décision concernant l'étendue de la chirurgie doit impliquer à la fois le chirurgien et l'endocrinologue et tenir compte des croyances du patient, de ses caractéristiques socio-économiques et culturelles, ainsi que de son accès à des services de santé adéquats.

Traitement par iode radioactif : quand est-il vraiment nécessaire ?

La thérapie par iode radioactif (IR) est un traitement où les patients avalent une pilule contenant de l'iode radioactif, qui est absorbée par le tissu thyroïdien restant ou les cellules cancéreuses et les détruit. Cependant, l'IR n'est plus recommandée pour tout le monde. L'IR postopératoire doit être envisagée uniquement chez les patients traités par thyroïdectomie totale et poursuit quatre objectifs potentiels :

1. Ablation : destruction du tissu thyroïdien restant, ce qui peut améliorer la sensibilité des mesures sériques de la thyroglobuline (Tg) lors du suivi
2. Traitement adjuvant : destruction de la maladie microscopique occulte (cellules cancéreuses invisibles) pour réduire le risque de récidive
3. Traitement : destruction de la maladie persistante ou métastatique pour améliorer la survie sans maladie ou la survie globale
4. Stadification améliorée : une scintigraphie corps entier (WBS) post-traitement peut fournir des informations de stadification supplémentaires

Auparavant, le rôle de l'ablation du moignon (destruction du tissu thyroïdien restant) était de faciliter le suivi postopératoire et le stade initial. Mais des preuves récentes ont considérablement changé cette pratique.

Une étude marquante—l'essai ESTIMABL 2, une grande étude prospective française—a montré que chez les patients atteints de cancer thyroïdien à faible risque ayant subi une thyroïdectomie, une stratégie de suivi sans iode radioactif était non inférieure à une stratégie d'ablation avec iode radioactif concernant la survenue d'événements fonctionnels, structurels et biologiques à 3 ans. En d'autres termes, sauter l'IR n'a pas conduit à de moins bons résultats.

L'ablation peut toujours être envisagée chez les patients avec des anticorps anti-thyroglobuline (TgAb) détectables et chez ceux avec des niveaux postopératoires de thyroglobuline augmentés dans le contexte d'une échographie cervicale normale. Il est notable que des analyses multivariées provenant de plusieurs études ont montré que le niveau sérique postopératoire de thyroglobuline est un prédicteur indépendant de la récidive de la maladie—ce qui signifie que la tendance de la Tg peut aider à identifier quels patients pourraient bénéficier d'un traitement supplémentaire.

Ce que ces résultats signifient pour les patients

Le changement de paradigme décrit dans cette déclaration de position a des implications pratiques directes pour les patients diagnostiqués avec un carcinome papillaire thyroïdien à faible risque :

• Vous n'avez peut-être pas besoin d'une chirurgie immédiate. La surveillance active est une option sûre et recommandée pour de nombreux patients atteints de microPTC (tumeurs de moins de 1 cm) et même pour certaines tumeurs jusqu'à 1,5–2 cm, en particulier chez les patients âgés. Le risque que la tumeur croisse est d'environ 10 %, et même si une chirurgie est nécessaire plus tard, les résultats ne sont pas affectés.
• Si une chirurgie est nécessaire, retirer seulement une partie de la thyroïde peut suffire. La lobectomie a des résultats de survie équivalents à ceux de la thyroïdectomie totale pour les tumeurs à faible risque, avec des risques chirurgicaux plus faibles et la possibilité d'éviter un traitement substitutif hormonal à vie—bien qu'environ la moitié des patients puissent encore développer une hypothyroïdie.
• L'iode radioactif peut ne pas être nécessaire. Pour les patients à faible risque qui subissent une thyroïdectomie totale, sauter l'IR est tout aussi sûr que de le recevoir, selon l'essai ESTIMABL 2. Cela évite les effets secondaires, le coût et les inconvénients du traitement par iode radioactif.
• Le suivi est personnalisé. Que vous choisissiez la surveillance active, une lobectomie ou une thyroïdectomie totale, votre plan de suivi sera adapté à votre catégorie de risque spécifique, avec des échographies et des dosages de la thyroglobuline réguliers pour assurer la détection préventive de tout problème.

Limites de l'étude

Cette déclaration de position comporte plusieurs limites que les patients doivent comprendre lors de la discussion de leurs options avec leur médecin :

• Il s'agit d'un document de consensus basé sur l'examen expert de la littérature, et non d'un nouvel essai clinique prospectif. Par conséquent, la force des recommandations dépend de la qualité des études sous-jacentes.
• Il existe moins d'études ayant évalué la surveillance active pour les tumeurs mesurant entre 1 et 2 cm que pour le microPTC (tumeurs de moins de 1 cm), de sorte que la base de preuves pour les tumeurs plus grandes à faible risque est moins solide.
• L'importance des marqueurs moléculaires tels que les mutations BRAF et TERT pour le stratification du risque fait encore l'objet de débats, et ces marqueurs ne sont pas encore systématiquement intégrés dans les décisions thérapeutiques.
• Des études à plus long terme sont nécessaires chez les femmes enceintes et celles qui souhaitent devenir enceintes avant que la surveillance active ne soit pleinement validée dans cette population.
• La thérapie de suppression de la TSH pendant la surveillance active n'a pas été testée dans des essais randomisés, de sorte que la recommandation visant à maintenir des niveaux normaux de TSH repose sur des preuves indirectes et l'avis d'experts.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette déclaration de position, voici les points clés à retenir pour les patients diagnostiqués avec un carcinome papillaire thyroïdien à faible risque :

1. Demandez concernant la surveillance active. Si vous avez une petite tumeur (moins de 1 cm) confinée à la thyroïde, sans atteinte des ganglions lymphatiques et sans caractéristiques inquiétantes à la biopsie, demandez à votre endocrinologue si la surveillance active est une option appropriée pour vous. Cela vaut particulièrement la peine d'être envisagé si vous avez plus de 60 ans ou d'autres conditions de santé qui rendent la chirurgie plus risquée.
2. Comprenez le système de stadification. Demandez à votre médecin quel est votre stade TNM et quelle est votre catégorie de risque de récidive selon l'ATA. Plus de 90 % des patients sont désormais classés au stade I ou II, avec un risque de décès lié au cancer inférieur à 1 %.
3. Envisagez la lobectomy avant d'accepter une thyroïdectomie totale. Pour les tumeurs confinées à la thyroïde (T1 ou T2), l'ablation du seul lobe atteint peut être suffisante. Demandez à votre chirurgien les avantages et les inconvénients de chaque approche pour votre situation spécifique, y compris la possibilité que vous ayez besoin d'une chirurgie complémentaire plus tard.
4. Remettez en question la nécessité de l'iode radioactif. Si vous subissez une thyroïdectomie totale et êtes classé à faible risque, demandez à votre médecin si l'IR est vraiment nécessaire. Des preuves récentes montrent que sauter l'IR est tout aussi sûr que le recevoir pour les patients à faible risque.
5. Engagez-vous dans le suivi. Que vous choisissiez la surveillance active ou la chirurgie, un suivi régulier est essentiel. En cas de surveillance active, cela signifie une échographie tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis une fois par an par la suite. Les critères déclenchant la chirurgie incluent une croissance de plus de 3 mm, une taille atteignant 13 mm ou plus, ou une nouvelle atteinte des ganglions lymphatiques.
6. Choisissez un centre expérimenté. Si vous envisagez la surveillance active, assurez-vous que votre centre médical dispose d'une équipe multidisciplinaire expérimentée, d'échographies de haute qualité et d'un système pour garantir que vous ne manquiez pas les rendez-vous de suivi.
7. Maintenez une fonction thyroïdienne normale. Pendant la surveillance active, vos niveaux de TSH doivent être maintenus dans la plage normale — ni trop élevés (ce qui pourrait stimuler la croissance) ni trop supprimés agressivement (ce qui peut provoquer des effets secondaires nocifs, en particulier chez les patients âgés).

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la surveillance active pour le cancer papillaire de la thyroïde à faible risque ?

La surveillance active signifie surveiller une tumeur thyroïdienne à faible risque par des examens échographiques réguliers au lieu de l'enlever immédiatement. C'est une option acceptée pour de nombreuses petites tumeurs de moins de 1 cm et certaines jusqu'à 1,5–2 cm. La tumeur croît chez environ 10 % des patients, mais la chirurgie ultérieure semble tout aussi efficace si nécessaire.

Qui peut être un candidat idéal pour la surveillance active ?

Les candidats idéaux présentent un nodule unique, bien délimité, confiné à la thyroïde, sans extension ganglionnaire ni métastase à distance, et sans extension extrathyroïdienne. Ils ont plus de 60 ans, souffrent de pathologies graves qui rendent la chirurgie plus risquée, et bénéficient d'une équipe expérimentée assurant une échographie de haute qualité et un suivi fiable.

Le fait de subir une intervention chirurgicale plus tard, après une période de surveillance active, affecte-t-il mon pronostic ?

Non. L'article indique que le pronostic n'est pas affecté si la surveillance active est choisie et qu'une chirurgie s'avère nécessaire ultérieurement en raison de la croissance tumorale. La chirurgie différée semble tout aussi efficace que la chirurgie immédiate, donc le choix de surveiller d'abord ne nuit pas à votre perspective à long terme.

Quels sont les avantages de retirer seulement une partie de la thyroïde (lobectomie) plutôt que la glande entière ?

La lobectomie comporte des risques chirurgicaux plus faibles, peut éviter un traitement substitutif hormonal à vie et offre des résultats en termes de survie comparables à ceux de la thyroïdectomie totale pour les tumeurs à faible risque confinées à la thyroïde. Cependant, environ la moitié des patients développent toujours une hypothyroïdie, et une seconde chirurgie d'achèvement peut être nécessaire dans certains cas.

Après une thyroïdectomie totale pour un cancer à faible risque, l'iode radioactif est-il toujours nécessaire ?

Non. Dans une grande étude française appelée ESTIMABL 2, les patients atteints d'un cancer thyroïdien à faible risque qui n'ont pas reçu d'iode radioactif ont obtenu des résultats non inférieurs à ceux qui en ont reçu, à 3 ans. S'abstenir de l'iode radioactif est considéré aussi sûr que d'en recevoir pour les patients à faible risque correctement sélectionnés.

Que signifie un cancer papillaire de la thyroïde « à faible risque » pour mes chances de récidive et de décès ?

À faible risque signifie que la probabilité de récidive du cancer est inférieure à 5 %. Plus de 90 % des patients sont désormais classés au stade I ou II selon le système TNM actuel, et le risque de décès dû au cancer est inférieur à 1 % pour ces stades.

Si je souffre d'un cancer papillaire de la thyroïde à faible risque, devrais-je obtenir un deuxième avis avant de décider entre surveillance active, lobectomie ou thyroïdectomie totale ?

Un deuxième avis peut vous aider à confirmer que votre tumeur répond vraiment aux critères de faible risque décrits dans les directives actuelles, tels qu'une taille inférieure à 1 cm, une confinement à la thyroïde et l'absence d'extension ganglionnaire. Il peut également clarifier si la surveillance active, la lobectomie ou la thyroïdectomie totale est la plus adaptée à votre situation, et si l'iode radioactif est véritablement nécessaire. Puisque plus de 90 % des patients sont désormais au stade I ou II avec un risque de décès lié au cancer inférieur à 1 %, un deuxième avis peut vous rassurer quant à la sécurité des options moins agressives. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Treatment strategies for low-risk papillary thyroid carcinoma

Authors: Laura Sterian Ward, Rafael Selbach Scheffel, Ana O. Hoff, Carolina Ferraz, and Fernanda Vaisman

Publication: Archives of Endocrinology and Metabolism (Arch Endocrinol Metab), 2022;66(4):522-32

DOI: 10.20945/2359-3997000000512

Received: February 11, 2022 | Accepted: July 21, 2022

Keywords: Papillary thyroid carcinoma; position statement; active surveillance

Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs.