Vigilancia activa para el carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides: una guía para el paciente para comprender sus opciones

Índice

• Puntos clave
• Antecedentes: el aumento del diagnóstico de cánceres de tiroides diminutos
• Los conceptos detrás de la vigilancia activa
• La filosofía del manejo: por qué la observación tiene sentido
• Escenarios clínicos reales: cómo se desarrolla esto en la práctica
• ¿Quién debe ser derivado para vigilancia activa?
• El enfoque observacional: cómo es el monitoreo
• Cuándo la cirugía se vuelve necesaria
• Toma de decisiones médicas: enfoques maximalistas vs. minimalistas
• Características adversas del microcarcinoma papilar
• Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones e incertidumbres
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La vigilancia activa es segura para el carcinoma papilar de tiroides microcarcinoma; menos del 10% de los tumores crecen y solo el 2-3% desarrollan metástasis en ganglio linfático.
• Ningún paciente bajo vigilancia activa ha fallecido por cáncer de tiroides en los estudios publicados.
• Los candidatos ideales son mayores de 60 años, tienen un nódulo único bien definido, sin metástasis en ganglio linfático y pueden cumplir con el seguimiento.
• El monitoreo implica ecografía cada 6 meses inicialmente, luego anualmente; se considera cirugía si el tumor crece >3 mm o aparecen nuevos ganglios.
• Aproximadamente el 10% de los pacientes cambian a cirugía, a menudo debido a la ansiedad más que a la progresión del tumor.

Antecedentes: El aumento del diagnóstico de cánceres tiroideos diminutos

El rápido aumento en la incidencia de cáncer de tiroides está bien documentado en todo el mundo. En los Estados Unidos, la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado casi cuatro veces durante el último cuarto de siglo, mientras que en Corea del Sur ha aumentado aproximadamente 15 veces. Este aumento dramático se relaciona principalmente con carcinomas papilares microcarcinoma de tiroides detectados incidentalmente: cánceres tiroideos diminutos encontrados durante evaluaciones ecográficas de rutina de la tiroides, a menudo por razones no relacionadas.

Este aumento ha resultado en lo que los expertos llaman sobrediagnóstico y sobretratamiento. Curiosamente, probablemente debido a una mayor apreciación de este problema, las tasas de cáncer de tiroides en realidad han disminuido en Corea y se han estabilizado en los Estados Unidos en los últimos años. La comunidad médica ha generado un debate considerable sobre el impacto del diagnóstico y tratamiento de estos cánceres diminutos en los resultados de los pacientes y los costos de atención médica.

Históricamente, el estándar de atención para cualquier diagnóstico de cáncer de tiroides era una tiroidectomía apropiada (extirpación quirúrgica de la glándula tiroides). Sin embargo, el antiguo precepto de usar rutinariamente yodo radiactivo ha sido esencialmente abandonado en pacientes con carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides. Hoy en día, las opciones de tratamiento incluyen:

• Lobectomía (extirpación de un lóbulo de la tiroides)
• Tiroidectomía total (extirpación de toda la tiroides)
• Tiroidectomía total con disección del compartimento central (extirpación de ganglios linfáticos en el cuello central)
• Tiroidectomía total con tratamiento con yodo radiactivo
• Técnicas ablativas más nuevas como la ablación por radiofrecuencia o láser
• Vigilancia activa (monitoreo cuidadoso sin cirugía inmediata)

Claramente, sería casi imposible operar cada carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides diagnosticado como hallazgo incidental. Los estudios de autopsia identifican con frecuencia carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides incidental y asintomático, lo que significa que muchas personas viven con estos cánceres diminutos sin saberlo nunca. Como lo expresaron los autores: "Las personas viven con él, crecen con él, y la mayoría morirá con él y no de él".

Existen, por supuesto, preocupaciones legítimas sobre la cirugía de tiroides, incluyendo cicatrices en el cuello, complicaciones y efectos secundarios de la cirugía, la necesidad de medicación tiroidea de por vida y seguimiento de por vida. Aunque la mayoría de los pacientes evolucionan bien con la terapia de reemplazo tiroideo, existen preocupaciones sobre la calidad de vida después de la tiroidectomía que merecen una consideración cuidadosa.

Los conceptos detrás de la vigilancia activa

El concepto de vigilancia activa para el carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides fue propuesto por primera vez en 1993 por el Dr. Miyauchi de Kobe, Japón, después de una cuidadosa consideración de la historia natural de estos tumores. Él y su equipo llevaron a cabo un estudio histórico que involucró aproximadamente a 2,153 pacientes con microcarcinoma, de los cuales el 55% estaban bajo vigilancia activa mientras que el 45% se sometió a cirugía inmediata. Este número continúa creciendo a medida que más pacientes aceptan la vigilancia activa.

Los resultados fueron sorprendentes. La enfermedad permaneció estable en más del 92% de los pacientes. Aproximadamente el 5% de los pacientes eventualmente se sometieron a cirugía, ya sea por un aumento en el tamaño del tumor o por la falta de disposición del paciente para continuar el monitoreo. Se observó nueva aparición de metástasis en ganglio linfático en menos del 1%, y un aumento en el tamaño del tumor primario ocurrió en solo el 3% de los pacientes.

De todos los estudios de vigilancia activa combinados, los datos muestran consistentemente que menos del 10% de los tumores crecerán y aproximadamente el 2–3% desarrollarán metástasis ganglionar durante 5–10 años de observación, ninguno de los cuales tiene un impacto importante en los resultados a largo plazo. Críticamente, ningún paciente bajo vigilancia activa ha fallecido por cáncer de tiroides ni ha desarrollado problemas importantes relacionados con el cáncer en ninguno de los estudios publicados.

En 2017, Tuttle y sus colegas del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK) publicaron su amplia serie de aproximadamente 291 pacientes, el primer estudio de este tipo en los Estados Unidos. Se mantuvo la vigilancia continua en el 96% de los pacientes. Aproximadamente el 4% se sometió a cirugía debido a un aumento del tamaño del tumor o a preocupaciones del paciente y su familia. Ninguno de los pacientes falleció por cáncer de tiroides.

La filosofía del manejo: por qué la observación tiene sentido

Con la vigilancia activa, se evita la cirugía inmediata en favor de un monitoreo continuo. Este enfoque se conoce con varios nombres: monitoreo activo, manejo expectante, observación vigilante, inactividad magistral vigilante o intervención diferida. El principio clave es que no se trata de un tratamiento inferior: es una elección deliberada y basada en evidencia para pacientes adecuadamente seleccionados.

Uno de los desafíos gira en torno a la nomenclatura utilizada por los patólogos: la palabra "cáncer". Como la palabra con "C" es inquietante para la mayoría de los pacientes, quienes comprensiblemente se preocupan por el crecimiento del tumor, las responsabilidades familiares o incluso la muerte, algunos profesionales han propuesto cambiar el nombre a microtumor papilar o IDLE (lesión indolente de origen epitelial). Los autores creen que la mayoría de los pacientes comprenderán la filosofía de la observación si utilizamos la analogía del cáncer de próstata y el monitoreo continuo, que se ha vuelto ampliamente aceptado en urología.

Es importante capacitar a los médicos de atención primaria, quienes a menudo son los primeros en reunirse con los pacientes, sobre los beneficios de la vigilancia activa. También debería haber más información y educación disponibles públicamente sobre este enfoque. La vigilancia activa no es un manejo inapropiado: puede considerarse como intervención diferida en pacientes adecuadamente seleccionados.

Los médicos a veces se preocupan por cuestiones médico-legales, pero la expansión del conocimiento público ayudará a abordar estas preocupaciones. Es crucial desarrollar criterios de selección bien definidos y protocolos de seguimiento estandarizados para ofrecer a los pacientes. Los pacientes pueden cambiar de opinión en cualquier momento y optar por la cirugía. El éxito de un programa de vigilancia activa requiere la participación multidisciplinaria de cirujanos, endocrinólogos, radiólogos y otros médicos que trabajen juntos como un equipo de manejo de la enfermedad.

Escenarios clínicos reales: cómo se desarrolla esto en la práctica

Los principios detrás de la vigilancia activa se vuelven más claros al considerar escenarios reales de pacientes. Los autores presentan dos casos contrastantes:

Caso 1: Un hombre de 85 años se somete a una ecografía carotídea de rutina y el ecografista encuentra un nódulo de 5 mm en el lóbulo derecho de la tiroides. La familia insiste en que se le realice una biopsia por aspiración con aguja fina de este pequeño nódulo, que se informa como carcinoma papilar. ¿Y ahora qué? Los autores señalan que muy pocos cirujanos o endocrinólogos ordenarían una intervención quirúrgica inmediata en este escenario. Es muy probable que este nódulo haya estado allí durante un tiempo y pueda monitorearse fácilmente.

Caso 2: Una estudiante de medicina de 25 años se somete a una ecografía de cuello de rutina durante una rotación de radiología y se le encuentra un nódulo de 7 mm en el lado derecho y un nódulo de 5 mm en el lado izquierdo. Ante la insistencia del radiólogo, se le realiza una biopsia en ambos lados y ambas muestran carcinoma papilar. ¿Qué se debe hacer?

Obviamente, el tratamiento óptimo con un diagnóstico de carcinoma en ambos lados sería la tiroidectomía total. Sin embargo, en una mujer de 25 años con una larga vida por delante, responsabilidades académicas creíbles y responsabilidades familiares propuestas, la vigilancia activa es una opción muy razonable según las preferencias, los valores y la tolerancia al riesgo de la paciente. La tiroidectomía total puede representar una terapia excesiva en esta paciente, que requeriría suplementación de medicación tiroidea de por vida. Incluso en las mejores manos, existe un riesgo del 2% de complicaciones relacionadas con lesión nerviosa o hipoparatiroidismo temporal o permanente (glándulas paratiroides hipoactivas). Ajustar a estos pacientes a la medicación tiroidea puede ser fácil en principio, pero más difícil en la práctica: los pacientes a menudo se quejan de que "simplemente no me siento igual". La calidad de vida en estos individuos necesita estudiarse mejor.

¿Quién debe ser referido para vigilancia activa?

En conjunto con el profesor Miyauchi, Tuttle y su grupo del MSK definieron tres dominios interrelacionados para la selección de pacientes: características del tumor y de la ecografía, características del equipo médico y características del paciente. Con base en estos dominios de toma de decisiones, se desarrolló un marco clínico para clasificar a los pacientes como ideales, apropiados o inapropiados para la vigilancia activa.

Características del tumor para candidatos ideales

• Nódulo intratiroideo solitario (un solo nódulo confinado dentro de la tiroides)
• Bordes bien definidos
• Tumores rodeados de tejido tiroideo normal
• Sin extensión extratiroidea (sin diseminación más allá de la tiroides)
• Sin evidencia de enfermedad metastásica en el compartimento central o en el compartimento lateral (ganglios linfáticos del cuello)

Características del paciente para candidatos ideales

• Edad superior a 60 años
• El paciente reconoce que podría requerirse cirugía en el futuro
• Cooperación y cumplimiento del paciente con el seguimiento regular
• Si existen comorbilidades (otras afecciones de salud), se priorizan en el plan de manejo en lugar del cáncer en sí

Muchos pacientes pueden tener otra neoplasia maligna concurrente (un cáncer diferente), la cual—a diferencia del carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides—es un factor decisivo principal y debe ser el foco del manejo inicial de la enfermedad.

Características del Equipo Médico

• Equipo multidisciplinario con experiencia
• Ecografista con experiencia (técnico en ultrasonido)
• Recolección de datos apropiada y apoyo departamental
• Coordinación y toma de decisiones apropiadas entre el cirujano y el endocrinólogo después de estudios de imagen apropiados como ultrasonido y, cuando sea necesario, una tomografía computarizada

Los tumores con márgenes irregulares deben evaluarse cuidadosamente, ya que probablemente hay una mayor incidencia tanto de extensión extratiroidea como de metástasis ganglionar. Los pacientes clasificados como inapropiados para la vigilancia activa incluyen aquellos con:

• Afectación de los tejidos blandos circundantes adyacentes al nervio laríngeo recurrente (el nervio que controla las cuerdas vocales)
• Extensión extracapsular macroscópica (tumor que se extiende fuera de la cápsula tiroidea)
• Tumores con enfermedad metastásica ya sea en el compartimento central o lateral
• Biopsia por aspiración con aguja fina sugestiva de una variedad agresiva de tumor

Aunque BRAF (una mutación genética) se ha incluido en algunas biopsias por aspiración con aguja fina, los autores no lo considerarían un factor decisivo principal a menos que el tumor en sí muestre características clínicas agresivas.

La edad siempre ha sido una preocupación, pero hay buenos datos del grupo de Miyauchi que muestran que incluso los pacientes jóvenes pueden ser incluidos en vigilancia activa, con el entendimiento de que aproximadamente el 40–50% puede requerir cirugía eventualmente. Sin embargo, la cirugía puede diferirse hasta un momento oportuno en su vida o hasta que haya un aumento distintivo en el tamaño del tumor. Curiosamente, los pacientes mayores evolucionan muy bien con la vigilancia activa, con muy poco crecimiento tumoral a lo largo del tiempo.

El Enfoque Observacional: Cómo es el Monitoreo

Varios factores intervienen en el proceso de toma de decisiones para la observación. Generalmente, los pacientes requerirán ultrasonidos seriados (exámenes de ultrasonido repetidos a lo largo del tiempo). Inicialmente, los autores prefieren obtener ultrasonidos de la tiroides y de las cadenas de ganglios linfáticos cervicales cada 6 meses para dar confianza al paciente sobre la estabilidad del nódulo tiroideo.

Se recomienda la terapia con hormona tiroidea si es necesaria para mantener la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en el rango normal y por debajo de aproximadamente 3 mIU/L. Una vez que se sabe que la función tiroidea es satisfactoria, los ultrasonidos generalmente se repiten cada año.

Para el paciente minimalista (prefiere menos intervención), la estrategia de seguimiento incluye ecografía cada 6 meses durante los primeros 1 o 2 años, y luego cada año. Si hay un cambio sustancial en el volumen del tumor o metástasis en ganglio linfático, se debe considerar la cirugía, lo que ocurre en menos del 10% de los pacientes según muchos estudios.

Cuando la cirugía se vuelve necesaria

Las indicaciones para la intervención quirúrgica bajo observación incluyen:

1. Aumento del tamaño del tumor de más de 3 mm. Aunque 3 mm se usa como consideración general, generalmente cualquier aumento del tamaño del tumor de más del 100% debe impulsar la consideración de intervención quirúrgica o un seguimiento más cuidadoso.
2. Identificación de ganglios metastásicos en el compartimento central, lo que ocurre en aproximadamente el 2–3% de las personas.
3. La invasión directa de los tejidos circundantes debe ser una indicación firme para la cirugía. Esto se evalúa mejor con una buena ecografía e imágenes transversales si es necesario. Los tumores posteriores (ubicados en la parte posterior de la tiroides) no son los mejores para la observación, y los tumores anteriores en el área ístmica (el puente que conecta los dos lóbulos tiroideos) pueden invadir estructuras circundantes.
4. La preferencia del paciente es importante y puede cambiar con el tiempo. A veces, las personas jóvenes cambian al enfoque quirúrgico por una variedad de razones, incluida la ansiedad después de hablar con amigos o familiares, la gravedad de la palabra "cáncer" u ocasionalmente escuchar las preocupaciones de otras personas sobre la progresión del cáncer de tiroides.
5. Con poca frecuencia, se puede considerar la intervención quirúrgica por cuestiones de seguro u otras indicaciones para la cirugía de tiroides, como hiperparatiroidismo concurrente (glándulas paratiroides hiperactivas) o un aumento de nódulos tiroideos benignos. Las donaciones de riñón o hígado generalmente no se aceptan con un diagnóstico de cáncer activo, y se puede considerar la cirugía para facilitar la donación. Del mismo modo, los centros de trasplante generalmente consideran que un cáncer conocido es una contraindicación para recibir un trasplante de órgano y, por lo tanto, se puede requerir cirugía para que el paciente quede libre de enfermedad y facilitar el trasplante de órgano.

Debe reconocerse que la vigilancia activa requiere una comprensión completa de forma triangular que involucra al cirujano, al endocrinólogo y al paciente (así como a los familiares). La estrategia de vigilancia activa dará como resultado que aproximadamente el 10% migre de la vigilancia activa a la cirugía: 5% debido a un aumento en el tamaño del nódulo tiroideo o nuevos ganglios linfáticos, y 5% principalmente por los deseos del paciente y la familia. Sin embargo, en todas las series reportadas, no hubo hallazgos adversos ni en el momento de la cirugía ni en los resultados. El seguimiento a largo plazo ha sido bastante satisfactorio, sin efectos adversos o perjudiciales en el resultado a largo plazo o la mortalidad.

Toma de decisiones médicas: enfoques maximalista vs. minimalista

Una vez más, la toma de decisiones recae en el paciente, el cirujano y el endocrinólogo que monitoreará y seguirá al paciente. Es muy importante asegurarse de que el paciente comprenda la razón detrás de la vigilancia activa. La idea no es diferir el tratamiento ni ofrecer un tratamiento inferior, sino monitorear continuamente un tumor con el que el paciente puede vivir durante mucho tiempo.

Si un paciente necesitará cirugía en el futuro cercano o lejano es difícil de determinar; sin embargo, la mayoría de los pacientes pueden ser monitoreados muy bien según estudios internacionales. Varios estudios internacionales y metaanálisis han demostrado que el riesgo general de un aumento en el tamaño del nódulo tiroideo es de aproximadamente 3–5%, y se observan nuevas metástasis en ganglios linfáticos en menos del 2% de las personas.

Los pacientes que generalmente cambian a cirugía son aquellos con ansiedad considerable o familiares que los empujan hacia la cirugía. En este aspecto, es muy importante comprender la diferencia entre los enfoques maximalista y minimalista. Pamela Hartzband y Jerome Groopman han publicado sobre el tema de la toma de decisiones médicas, incluido cómo decidir qué es lo correcto para usted en términos de estos enfoques.

• Los maximalistas prefieren la cirugía agresiva ("quieren la cirugía ayer"). Estos pacientes no son candidatos ideales para la observación.
• Los minimalistas creen que los tumores de este tipo se pueden observar para monitorear si la cirugía sería apropiada en un momento oportuno. Estos son los candidatos adecuados para la observación.
• Los pacientes que permanecen dudosos no son los mejores candidatos.
• Los pacientes con orientación tecnológica (que prefieren las últimas intervenciones tecnológicas) tampoco son los mejores candidatos.

Debe haber una buena discusión entre el paciente y el médico tratante. También es importante que el cirujano trabaje con un endocrinólogo que comparta la misma filosofía. La decisión entre cirugía u observación dependerá de una ecografía dedicada y de alta calidad para garantizar que no haya características de imagen adversas que empujen al paciente hacia la cirugía.

Siempre hay preocupaciones de costos; sin embargo, toda la idea es tratar de evitar la cirugía en estos incidentalomas (tumores encontrados incidentalmente). En principio, un número significativo de la población general, aproximadamente el 10%, puede albergar carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides, y no necesitamos empujar a cada uno de ellos hacia la cirugía cuando el diagnóstico se realiza incidentalmente. No hace falta decir que si el tumor es palpable (se puede sentir) o el paciente es sintomático, definitivamente necesitará cirugía.

La filosofía del maximalista es generalmente "¿Por qué esperar? Más es mejor". Mientras que los minimalistas adoptan un enfoque de "Menos es más" y sienten que cualquier consecuencia no deseada de la cirugía supera los beneficios potenciales. Aquí es donde entra en juego la filosofía de los creyentes y los escépticos, y la idea de la orientación tecnológica versus la orientación naturalista. Los pacientes y sus familias deben comprender la filosofía detrás de la observación. El cirujano y el endocrinólogo deben explicar que esto es lo que también recomendarían para sus propios familiares y que no hay prisa por operar, especialmente en personas jóvenes que pueden tener preocupaciones sobre las complicaciones quirúrgicas.

Aunque la cirugía de tiroidectomía es generalmente bastante segura, ocurren complicaciones en un rango del 1–3%, incluyendo lesión nerviosa y problemas de paratiroides. Sin embargo, es importante notar que las tasas de complicaciones pueden ser significativamente más altas cuando la cirugía de tiroides se realiza fuera de centros médicos importantes. Algunos pacientes pueden necesitar medicación para la tiroides, y adaptarse a la medicación para la tiroides y mantener la calidad de vida son preocupaciones importantes. La vieja filosofía de "que el castigo se ajuste al delito" es fundamental en el manejo de estos pacientes.

También es importante hacer saber al paciente y a su familia que el diagnóstico de cáncer de tiroides fue totalmente incidental, que el tumor es un microcarcinoma y que es muy probable que haya estado allí durante muchos años. Los pacientes necesitan que se les asegure que este cáncer en particular no es perjudicial para su salud y que no conducirá a una catástrofe mayor en el futuro. Se debe enfatizar el beneficio de la vigilancia para ver si hay algún cambio y diferir la cirugía hasta entonces.

Características Adversas del Microcarcinoma Papilar

Ciertas características del tumor tiroideo se consideran adversas y argumentarían en contra de la vigilancia activa:

• Características clínicas y radiológicas: márgenes irregulares, bordes infiltrantes
• Extensión extratiroidea macroscópica radiológica o clínica (tumor que se extiende fuera de la tiroides)
• Presencia de metástasis ganglionar (diseminación a ganglios linfáticos)
• Metástasis a distancia (diseminación a otras partes del cuerpo)
• Informe citológico que muestra patología agresiva (características preocupantes bajo el microscopio)

El tumor multicéntrico (tumores en múltiples ubicaciones dentro de la tiroides) es siempre una cuestión debatible; sin embargo, generalmente la combinación de toda la multicentricidad por debajo de 1 cm no tiene características adversas importantes. La ubicación del tumor también es importante—por ejemplo, el equipo de manejo de la enfermedad necesita evaluar si el tumor está contra la pared posterior de la tráquea o en otras ubicaciones de alto riesgo.

La toma de decisiones sobre la vigilancia activa se basa en varios factores: el volumen del tumor, la ubicación del tumor, la tasa de cambio del tumor (tiempo de duplicación) y la estrategia de seguimiento que se pueda mantener.

Implicaciones Clínicas: Lo Que Esto Significa para los Pacientes

Esta revisión tiene implicaciones significativas para los pacientes diagnosticados con carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides. La conclusión clave es que la cirugía inmediata no siempre es necesaria para estos cánceres diminutos. La evidencia de múltiples estudios internacionales que involucran a miles de pacientes muestra consistentemente que:

• Más del 90% de los tumores permanecen estables durante la observación
• Menos del 10% de los pacientes eventualmente necesitarán cirugía debido al crecimiento del tumor
• Solo el 2–3% desarrolla metástasis en ganglios linfáticos, lo cual no impacta los resultados a largo plazo
• Ningún paciente ha muerto de cáncer de tiroides bajo vigilancia activa

Para los pacientes, esto significa que el diagnóstico de carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides no debe desencadenar automáticamente ansiedad sobre la necesidad de cirugía inmediata. En cambio, los pacientes deben tener una discusión informada con su equipo médico sobre si la vigilancia activa es apropiada para su situación específica. La decisión debe considerar las características del tumor (tamaño, ubicación, márgenes), las características del paciente (edad, comorbilidades, preferencias) y la experiencia del equipo médico.

Los autores enfatizan que la decisión es más importante que la incisión—lo que significa que la elección reflexiva de la estrategia de manejo importa más que el procedimiento quirúrgico en sí. La biología del carcinoma micropapilar es muy diferente de otros cánceres humanos agresivos, y el tratamiento debe reflejar esta comprensión.

Limitaciones e Incertidumbres

Si bien la evidencia respalda firmemente la vigilancia activa, los autores reconocen varias limitaciones e incertidumbres:

• A quién se le debe ofrecer vigilancia activa sigue siendo incierto, y no existe un consenso universal sobre los candidatos ideales.
• Aproximadamente el 10% de los pacientes cambian a cirugía principalmente debido al "factor miedo" más que al crecimiento real del tumor o a la metástasis en ganglio linfático, lo que resalta los desafíos psicológicos de vivir con un diagnóstico de cáncer.
• Todavía se están acumulando datos a largo plazo más allá de 10 a 15 años de observación, aunque la evidencia actual es tranquilizadora.
• El intervalo y la duración óptimos del seguimiento no se han establecido definitivamente, aunque los autores recomiendan ecografía cada 6 meses inicialmente y luego anualmente.
• La calidad de vida después de la tiroidectomía necesita estudiarse mejor, ya que algunos pacientes informan no sentirse igual incluso con un reemplazo adecuado de hormona tiroidea.
• Los pacientes más jóvenes (menores de 40 años) tienen una mayor probabilidad de requerir cirugía eventualmente (aproximadamente 40 a 50%), aunque la cirugía a menudo puede diferirse a un momento oportuno.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en esta revisión clínica, estas son recomendaciones prácticas para pacientes diagnosticados con carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides:

1. Tenga una conversación informada con su equipo médico. Pregunte si la vigilancia activa es apropiada para las características específicas de su tumor y su situación personal.
2. Comprenda las características de su tumor. Pregunte sobre el tamaño del tumor, los márgenes, la ubicación y si hay alguna evidencia de extensión extratiroidea o afectación de ganglios linfáticos.
3. Considere sus propias preferencias y tolerancia al riesgo. ¿Es usted una persona minimalista que prefiere menos intervención o una maximalista que desea un tratamiento agresivo? Sea honesto consigo mismo y con su médico.
4. Asegúrese de tener acceso a una ecografía de alta calidad y a un equipo médico experimentado. El éxito de la vigilancia activa depende de un monitoreo confiable.
5. Comprométase con un seguimiento regular. Esto generalmente significa ecografía cada 6 meses durante los primeros 1 a 2 años y luego anualmente.
6. Conozca las señales de advertencia que justifican la cirugía: crecimiento del tumor de más de 3 mm o más del 100% de aumento de tamaño, nueva metástasis en ganglio linfático o invasión directa de los tejidos circundantes.
7. Recuerde que puede cambiar de opinión. La vigilancia activa no es un compromiso de por vida: puede optar por la cirugía en cualquier momento si su ansiedad se vuelve inmanejable o las circunstancias cambian.
8. Busque tranquilidad. La evidencia muestra que ningún paciente bajo vigilancia activa ha muerto de cáncer de tiroides, y la gran mayoría nunca necesita cirugía.

Con base en la literatura existente y la experiencia clínica, los autores concluyen que la vigilancia activa es una estrategia apropiada para el monitoreo del carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides. La clave es la selección adecuada del paciente, un equipo multidisciplinario comprometido y una comprensión clara entre los pacientes y sus médicos sobre los objetivos y métodos de este enfoque.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la vigilancia activa para el carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides?

La vigilancia activa es una estrategia de monitoreo cuidadoso en lugar de cirugía inmediata para cánceres de tiroides pequeños de menos de 1 centímetro. Implica ecografías periódicas para observar cualquier cambio. Este enfoque es una elección deliberada y basada en evidencia para pacientes adecuadamente seleccionados, no un tratamiento inferior.

¿Quién es un candidato ideal para la vigilancia activa?

Los candidatos ideales suelen ser mayores de 60 años, tienen un nódulo intratiroideo único con bordes bien definidos, sin extensión extratiroidea y sin metástasis en ganglio linfático. Deben estar dispuestos a cumplir con el seguimiento regular y comprender que la cirugía puede ser necesaria más adelante. Otras condiciones de salud pueden tener prioridad.

¿Qué sucede durante la vigilancia activa?

Se le realizarán ecografías seriadas de la tiroides y de los ganglios linfáticos del cuello. Inicialmente, las ecografías se realizan cada 6 meses durante los primeros 1 a 2 años, y luego anualmente. Se puede administrar terapia con hormona tiroidea para mantener la TSH en el rango normal. Si hay un crecimiento tumoral significativo o nuevos ganglios linfáticos, se considera la cirugía.

¿Cuáles son los riesgos de la vigilancia activa?

El principal riesgo es que el tumor pueda crecer o diseminarse a los ganglios linfáticos, pero esto ocurre en una minoría de pacientes. En los estudios, menos del 10% de los tumores crecen, y solo el 2-3% desarrollan metástasis en ganglio linfático. Ningún paciente bajo vigilancia activa ha fallecido por cáncer de tiroides en los estudios publicados.

¿Cuándo se recomienda la cirugía durante la vigilancia activa?

Se recomienda la cirugía si el tumor aumenta de tamaño en más de 3 mm o más del 100%, si aparece nueva metástasis en ganglio linfático, o si hay invasión directa de los tejidos circundantes. La preferencia o la ansiedad del paciente también pueden llevar a la cirugía. Alrededor del 10% de los pacientes eventualmente cambian a cirugía.

¿Pueden los pacientes jóvenes elegir la vigilancia activa?

Sí, pero tienen una mayor probabilidad de necesitar cirugía eventualmente, aproximadamente del 40-50%. Sin embargo, la cirugía a menudo se puede diferir a un momento oportuno en su vida. La decisión debe basarse en las preferencias del paciente, sus valores y su tolerancia al riesgo, con una discusión completa con el equipo médico.

¿Cuáles son los beneficios de la vigilancia activa en comparación con la cirugía?

La vigilancia activa evita los riesgos de la cirugía, como la cicatriz en el cuello, la lesión nerviosa, los problemas de paratiroides y la necesidad de medicación tiroidea de por vida. También evita posibles problemas de calidad de vida después de la tiroidectomía. La mayoría de los pacientes bajo vigilancia nunca necesitan cirugía, y no se han reportado muertes por cáncer de tiroides.

Me acaban de diagnosticar carcinoma papilar microcarcinoma de tiroides y mi médico recomienda vigilancia activa en lugar de cirugía. ¿Debo buscar una segunda opinión antes de decidir?

Una segunda opinión puede ayudarle a confirmar que la vigilancia activa es apropiada para su tumor específico y su situación personal. La decisión depende de las características del tumor como el tamaño, los márgenes y la ubicación, así como de su edad y preferencias. Dado que alrededor del 10% de los pacientes eventualmente eligen la cirugía, a menudo debido a la ansiedad, una segunda opinión puede proporcionar claridad y tranquilidad. También puede confirmar que su plan de monitoreo—ecografías cada 6 meses inicialmente, luego anualmente—es adecuado. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes para ayudarle a tomar una decisión informada.

Información de la fuente

Original Article Title: Active surveillance for micropapillary thyroid carcinoma- a clinical review Tuttle

DOI: 10.21037/gs-22-558

Authors: Ashok R. Shaha, MD, FACS (Head and Neck Service, Department of Surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY) and R. Michael Tuttle, MD (Endocrinology Service, Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY)

Publication: Gland Surgery, Vol 13, No 1, January 2024, pages 100-107

DOI: 10.21037/gs-22-558

Submitted: September 26, 2022 | Accepted: May 8, 2023 | Published online: May 29, 2023

Este artículo amigable para el paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Está destinado a fines educativos y no debe reemplazar el consejo médico profesional. Siempre consulte con su proveedor de atención médica sobre su situación médica específica.