Terapia focal para el cáncer de próstata en Canadá: una guía para pacientes sobre la evidencia

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Introducción: la promesa de la terapia focal
• Cómo se realizó esta revisión
• Cómo se aprobaron las terapias focales: la vía regulatoria
• El estado actual de la evidencia para la terapia focal
• Resultados oncológicos detallados: ¿qué muestran los datos?
• Resultados funcionales y efectos secundarios
• Participación canadiense y panorama actual
• El futuro: ensayos clínicos en curso en Canadá
• Conclusiones y puntos clave para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La terapia focal tiene como objetivo destruir el tumor principal preservando el tejido prostático sano.
• La mayor parte de la evidencia sobre la terapia focal proviene de estudios en etapas tempranas sin grupos de comparación.
• Las tasas de continencia sin necesidad de compresas después de la terapia focal superan el 95% en la mayoría de los estudios.
• La supervivencia libre de recurrencia a los cuatro años varía del 58% al 92% según la tecnología.
• Las principales asociaciones de urología recomiendan la terapia focal solo dentro de ensayos clínicos o registros.

Introducción: La promesa de la terapia focal

El cáncer de próstata es el cáncer más común entre los hombres canadienses, con alrededor de 26,000 casos nuevos diagnosticados cada año. Para los hombres con cáncer que aún está confinado a la próstata (localizado), las opciones de tratamiento tradicionales incluyen vigilancia activa (monitoreo), prostatectomía radical (extirpación quirúrgica de toda la próstata) o radioterapia. Un estudio importante a largo plazo encontró que, si bien estos tratamientos tienen tasas de supervivencia similares a lo largo de 15 años, conllevan diferentes ventajas y desventajas. Alrededor de una cuarta parte de los hombres en vigilancia activa evitaron el tratamiento por completo, pero este grupo tuvo más progresión y diseminación del cáncer. Por el contrario, los hombres que se sometieron a cirugía radical o radiación tuvieron más efectos secundarios, incluyendo incontinencia urinaria, disfunción eréctil (DE) y problemas intestinales.

Esto crea un dilema conocido como "sobretratamiento", donde los efectos secundarios de la terapia radical pueden ser innecesarios para algunos hombres cuyo cáncer quizás nunca llegue a ser potencialmente mortal, pero es difícil predecir quiénes son esos hombres. La terapia focal (TF) tiene como objetivo llenar este vacío. La meta es destruir con precisión el tumor principal (llamado lesión índice) que se cree que impulsa la enfermedad, mientras se preserva el resto de la glándula prostática sana. Esta estrategia busca controlar el cáncer mientras minimiza el daño a los nervios y estructuras responsables de la función urinaria y sexual.

Se pueden utilizar diferentes fuentes de energía para destruir el tejido objetivo, incluyendo:

• Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU, por sus siglas en inglés): Utiliza ondas sonoras enfocadas para calentar y destruir el tejido.
• Electroporación irreversible (IRE, por sus siglas en inglés): Utiliza pulsos eléctricos para crear pequeños orificios en las membranas de las células cancerosas.
• Crioterapia: Congela y destruye el tejido.
• Terapia fotodinámica (TFD): Utiliza un fármaco activado por luz para producir compuestos tóxicos que eliminan las células.
• Ablación focal con láser (AFL): Utiliza energía láser para calentar y destruir el tejido.
• Ablación por ultrasonido transuretral (TULSA): Administra energía de ultrasonido a través de la uretra para destruir el tejido.

A pesar de la aprobación de Health Canada y de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés), las terapias focales aún no son opciones estándar recomendadas por las guías en América del Norte. Las principales asociaciones de urología recomiendan que la TF se ofrezca principalmente dentro de ensayos clínicos o registros prospectivos para que los resultados puedan ser rastreados cuidadosamente. Esta revisión fue escrita para responder tres preguntas clave para pacientes y médicos: ¿Cómo se aprobaron estas terapias? ¿Qué dice la evidencia actual sobre su seguridad y eficacia? ¿Y qué opciones están disponibles actualmente para los canadienses?

Cómo se realizó esta revisión

Los autores realizaron una revisión de alcance estructurada de la literatura médica para recopilar todos los estudios relevantes sobre terapia focal para el cáncer de próstata publicados entre enero de 2021 y enero de 2024. Buscaron en las principales bases de datos como PubMed y Embase, centrándose en estudios que informaran resultados funcionales (como efectos secundarios y calidad de vida) o resultados oncológicos (como control del cáncer y supervivencia). La revisión incluyó varios diseños de estudio, desde estudios de un solo brazo hasta ensayos controlados aleatorizados (ECA).

También examinaron la base de datos de la FDA para comprender exactamente cómo se aprobó el uso de cada dispositivo de terapia focal. Finalmente, buscaron ensayos clínicos en curso en Canadá utilizando ClinicalTrials.gov e identificaron clínicas privadas que ofrecen servicios de TF.

Cómo se aprobaron las terapias focales: La vía regulatoria

Comprender cómo se aprobaron estos dispositivos es crucial. En los EE. UU., la FDA regula los dispositivos médicos a través de su Centro de Dispositivos y Salud Radiológica (CDRH, por sus siglas en inglés). Los dispositivos se clasifican por riesgo: Clase I (bajo riesgo, como un depresor lingual), Clase II (riesgo moderado) y Clase III (alto riesgo, como un marcapasos). La mayoría de los dispositivos de terapia focal se consideran Clase II.

Los dispositivos de Clase II a menudo se aprueban a través de una vía llamada 510(k). En este proceso, un fabricante debe demostrar que su nuevo dispositivo es "sustancialmente equivalente" a un dispositivo ya comercializado legalmente (llamado predicado). Esto puede permitir que una nueva tecnología evite la necesidad de extensos ensayos clínicos nuevos para demostrar que trata el cáncer de manera efectiva.

En 2015, el HIFU fue el primer dispositivo de TF aprobado, pero tomó una ruta diferente llamada la vía "de novo". Esta es para dispositivos novedosos sin un predicado existente. La aprobación se basó en un estudio de 117 hombres con cáncer de próstata recurrente después de la radiación. Los datos mostraron que el HIFU podía reducir el volumen de la próstata y los niveles de PSA, con biopsias negativas en el 61% de los pacientes. Sin embargo, se informaron 27 eventos adversos graves en ese estudio.

Todas las demás tecnologías de terapia focal (como IRE, crioterapia, TULSA) han sido aprobadas desde entonces a través de la vía 510(k), alegando equivalencia sustancial con un dispositivo existente como el sistema HIFU. Un punto crítico para los pacientes es que estas solicitudes no requirieron datos que demostraran la eficacia del dispositivo para curar o controlar el cáncer de próstata; solo necesitaban demostrar que podía destruir (ablacionar) de forma segura el tejido prostático.

El estado actual de la evidencia para la terapia focal

La calidad de la investigación de cualquier procedimiento quirúrgico nuevo evoluciona por etapas. Las etapas tempranas (etapas IDEAL 1-2b) incluyen estudios pequeños para determinar cómo realizar el procedimiento y verificar su seguridad. Las etapas posteriores (3-4) incluyen estudios más grandes que comparan el tratamiento nuevo con el estándar actual, a menudo mediante ensayos aleatorizados.

Una revisión sistemática importante publicada en 2020 analizó 72 estudios con 5,827 pacientes. Encontró que la gran mayoría de la evidencia sobre la terapia focal se encuentra en estas etapas tempranas de investigación (IDEAL 2a y 2b). La mayoría de los estudios fueron de un solo grupo, es decir, todos los pacientes recibieron terapia focal y no hubo grupo de comparación. Solo cinco estudios habían alcanzado las etapas más avanzadas (3 o 4), donde se pueden hacer comparaciones adecuadas. De los 15 estudios nuevos incluidos en esta revisión de 2024, solo uno fue un estudio avanzado de etapa IDEAL 3.

Esto significa que el conjunto actual de evidencia, aunque está creciendo, carece de los datos comparativos de alta calidad (especialmente de ensayos controlados aleatorizados) en los que los médicos y los pacientes se apoyan para tomar decisiones definitivas de tratamiento entre la terapia focal, la cirugía y la radiación.

Resultados oncológicos detallados: ¿qué muestran los datos?

Medir el éxito después de la terapia focal es complicado. Los niveles de PSA pueden seguir siendo detectables porque queda tejido prostático sano. Las resonancias magnéticas podrían no detectar pequeñas áreas de cáncer remanente. Por lo tanto, la forma más común de comprobar si la terapia focal funcionó es realizar una biopsia de seguimiento del área tratada aproximadamente 12 meses después para buscar cáncer clínicamente significativo (CCS).

Según la revisión de 2020, esto es lo que muestran los datos sobre la detección de cáncer en el área tratada después de la terapia focal:

• HIFU: tasa mediana del 14,7 %
• IRE: tasa mediana del 8,5 %
• Terapia fotodinámica (TFD): tasa mediana del 10 %
• Crioterapia: tasa mediana del 15 %
• Ablación focal con láser (AFL): tasa mediana del 17 %

También se puede encontrar cáncer en la parte no tratada de la próstata. Las tasas para esto fueron:

• HIFU: del 2 % al 21 % entre los estudios
• IRE: del 12,7 % al 25 % entre los estudios

Otras métricas importantes de control del cáncer incluyen:

• Recurrencia bioquímica: (un aumento del PSA después del tratamiento). Las tasas variaron ampliamente: del 1 al 28 % para HIFU, del 7 al 70 % para braquiterapia.
• Terapia de rescate: (necesidad de tratamiento adicional, como cirugía o radiación, más adelante). Las tasas fueron: del 2 al 26 % para HIFU, del 0 al 25 % para IRE.
• Supervivencia libre de recurrencia (SLR) a ~4 años: 58 % para HIFU, 92 % para braquiterapia focal, 56 % para crioterapia.
• Supervivencia global: fue muy alta (96-100 %) en todas las modalidades, pero los tiempos de seguimiento fueron relativamente cortos (mediana de 29 meses).

Estudios nuevos y destacados:

• Un estudio grande de IRE con 411 pacientes encontró que el 24.1% tenía cáncer clínicamente significativo en la biopsia de seguimiento después de una mediana de 24 meses.
• Un estudio de IRE a más largo plazo con 229 pacientes mostró que el 17% necesitó tratamiento radical a los 35 meses. La supervivencia libre de recurrencia fue del 84% a los 5 años y del 69% a los 8 años. De manera crucial, la supervivencia libre de metástasis fue del 99.6% y la supervivencia específica por cáncer fue del 100% a los 5 años.
• Una revisión sistemática de 2023 que comparó IRE con HIFU sugirió que IRE podría conducir a una mejor preservación de la potencia y a tasas más altas de biopsias de seguimiento negativas.

Resultados funcionales y efectos secundarios

El potencial de preservar la calidad de vida es una fuerza impulsora importante detrás del interés en la terapia focal.

Eventos adversos graves: La tasa de complicaciones graves (grado III o superior) es generalmente baja. En 19 estudios de HIFU, la tasa mediana fue del 2%, con un rango de 0–14%. Estos eventos pueden incluir infecciones del tracto urinario, sangrado significativo o, muy raramente, fístulas (una conexión anormal entre la uretra y el recto). Una revisión grande de pacientes tratados con HIFU encontró estenosis uretrales (cicatrización) en el 10.3% y fístulas urinarias en el 1.3% de los casos.

Continencia urinaria: Esta es una fortaleza importante de la terapia focal. Las tasas de continencia sin protectores (no necesitar protectores para las pérdidas) se reportan consistentemente como superiores al 95% después del tratamiento, y muchos estudios no muestran cambios con respecto a la función basal del paciente antes del tratamiento.

Función eréctil: Los resultados son más variables aquí. Muchos estudios no muestran una disminución significativa en las puntuaciones de función eréctil reportadas por los pacientes. Sin embargo, algunos tratamientos sí tienen un impacto:

• Los estudios de braquiterapia focal mostraron tasas de disfunción eréctil de nueva aparición de hasta el 50%.
• Los estudios de HIFU estimaron tasas de disfunción eréctil de alrededor del 20%, con un mayor uso de medicamentos para la erección (inhibidores de PDE5 como Viagra) en hasta el 17% de los hombres.
• Los estudios de IRE generalmente muestran una mejor preservación eréctil, y un análisis mostró que fue superior a la prostatectomía robótica.

Arrepentimiento por la decisión de tratamiento: Un estudio reciente es un recordatorio aleccionador de que la terapia focal no es perfecta para todos. Encontró que después de una mediana de 43 meses, el 19.6% de los pacientes tratados con terapia focal se arrepintieron de su decisión. Los factores vinculados al arrepentimiento incluyeron un PSA más alto después del tratamiento, encontrar cáncer en una biopsia de seguimiento, síntomas urinarios molestos y disfunción eréctil.

Participación canadiense y panorama actual

Canadá ha desempeñado un papel significativo en el desarrollo de la evidencia sobre la terapia focal. Los centros canadienses fueron pioneros en la investigación de la crioablación prostática en la década de 1990 y han contribuido a los primeros estudios sobre ablación con láser, terapia con ultrasonido y terapia fotodinámica. Los investigadores canadienses también han enfatizado la importancia de realizar biopsias sistemáticas después de la terapia focal para evaluar con precisión el éxito del tratamiento, independientemente de lo que muestren la resonancia magnética o el PSA.

Actualmente en Canadá, aparte del apoyo provincial para la crioablación en Alberta, las terapias focales son principalmente accesibles de dos maneras:

1. Ensayos clínicos: A través de hospitales académicos participantes.
2. Pago privado: La revisión identificó cinco clínicas privadas en todo el país que ofrecen HIFU, IRE o TULSA por una tarifa.

El futuro: ensayos clínicos en curso en Canadá

Generar mejor evidencia es la prioridad. Hay varios ensayos clínicos importantes que están reclutando pacientes activamente en Canadá:

• Ensayo CAPTAIN: Un ensayo controlado aleatorizado que compara directamente la prostatectomía radical con TULSA para el cáncer de próstata de riesgo intermedio. Este es el diseño de estudio de referencia que se necesita.
• Estudio focal de HDR: Exploración del uso de braquiterapia focal de alta tasa de dosis (HDR).
• Estudio de ablación focal con láser guiada por RM: Un estudio de un solo brazo que utiliza resonancia magnética para guiar el tratamiento con láser.
• Ensayo PSMA-PET para TF: Un ensayo aleatorizado que prueba si una nueva y sensible tomografía por emisión de positrones (PET) puede mejorar la selección de pacientes para la terapia focal (TF) con el fin de reducir la recurrencia.
• Ensayo WIRED: Un ensayo pancanadiense, no aleatorizado, que examina los beneficios y la seguridad de la electroporación irreversible (IRE) para el cáncer de riesgo intermedio.

En los EE. UU., el ensayo fundamental PRESERVE para la IRE ha terminado de reclutar participantes. Los primeros resultados muestran una reducción del 67,6% en el PSA a los 6 meses y una tasa del 8,3% de efectos secundarios graves (Grado 3).

Conclusiones y puntos clave para los pacientes

La terapia focal representa un punto intermedio prometedor para hombres seleccionados con cáncer de próstata localizado, con el objetivo de equilibrar el control del cáncer con la preservación de la calidad de vida. Las tecnologías cuentan con aprobación regulatoria para destruir tejido prostático, pero en Canadá, el acceso se da principalmente a través de ensayos clínicos o clínicas privadas.

La evidencia hasta la fecha muestra:

• Control prometedor del cáncer: Los datos a corto y mediano plazo muestran que muchos hombres evitan la progresión de la enfermedad, con tasas de supervivencia libre de recurrencia entre el 58% y el 92% a los cuatro años, dependiendo de la tecnología.
• Excelentes resultados funcionales: La preservación de la continencia urinaria es un éxito destacado, con más del 95% de los hombres sin necesidad de compresas. Los resultados de la función eréctil son más variables, pero generalmente mejores que con los tratamientos de toda la glándula.
• Bajas tasas de complicaciones graves: Los efectos secundarios mayores son poco frecuentes, pero pueden ocurrir.

Sin embargo, persisten limitaciones significativas:

• Falta de datos a largo plazo: La mayoría de los estudios tienen períodos de seguimiento inferiores a 5 años. El cáncer de próstata a menudo progresa lentamente, por lo que los datos a 10 y 15 años son esenciales.
• Falta de estudios comparativos: Hay muy pocos ensayos aleatorizados de alta calidad que comparen la terapia focal directamente con la vigilancia activa, la cirugía o la radiación.
• Datos heterogéneos: Los estudios utilizan diferentes criterios de selección de pacientes y definiciones de éxito, lo que dificulta sacar conclusiones simples.

La recomendación más importante de esta revisión es clara: si está considerando la terapia focal, debe priorizar la inscripción en un ensayo clínico o en un registro prospectivo. Esta es la única manera de garantizar que su experiencia contribuya a la evidencia necesaria para integrar adecuadamente la terapia focal en la atención del cáncer de próstata y para determinar qué hombres se benefician más de ella.

Preguntas frecuentes

¿Cómo se aprobó la terapia focal en Canadá?

Los dispositivos de terapia focal fueron aprobados por Health Canada y la FDA, a menudo a través de la vía 510(k), que requiere demostrar que el dispositivo es sustancialmente equivalente a un dispositivo existente. Esta vía no exigió pruebas de eficacia para curar el cáncer de próstata, solo que el dispositivo pudiera destruir de forma segura el tejido prostático. El primer dispositivo, HIFU, fue aprobado mediante una vía de novo basada en un estudio de 117 hombres.

¿Cuáles son los efectos secundarios de la terapia focal?

Las complicaciones graves son poco frecuentes, con una tasa mediana del 2 % para HIFU. La continencia urinaria se preserva en más del 95 % de los hombres. Los resultados de la función eréctil varían: algunos estudios no muestran deterioro, mientras que otros informan disfunción eréctil nueva hasta en el 20 % de los pacientes con HIFU y en el 50 % con braquiterapia focal. Las estenosis uretrales ocurren en aproximadamente el 10 % de los casos de HIFU.

¿Por qué podría reaparecer el cáncer después de la terapia focal?

El cáncer puede recurrir en el área tratada o en partes no tratadas de la próstata. Las biopsias de seguimiento muestran cáncer clínicamente significativo en el área tratada en tasas que van del 8,5% para la IRE al 17% para la ablación con láser. El cáncer en áreas no tratadas varía del 2% al 25% entre los estudios. Por eso es esencial un seguimiento cuidadoso con biopsia, ya que el PSA y la resonancia magnética pueden pasar por alto el cáncer residual.

¿Quién es elegible para la terapia focal del cáncer de próstata en Canadá?

La terapia focal se considera generalmente para hombres con cáncer de próstata localizado, es decir, cáncer aún confinado a la próstata. En Canadá, el acceso es principalmente a través de ensayos clínicos o clínicas privadas. El ensayo CAPTAIN, por ejemplo, compara TULSA con la prostatectomía radical para el cáncer de próstata de riesgo intermedio. La elegibilidad a menudo depende de las características del tumor y de la salud general, pero los criterios específicos varían según el estudio o la clínica.

¿Qué sucede durante la terapia focal para el cáncer de próstata?

La terapia focal destruye solo el tumor principal (lesión índice) preservando el tejido prostático sano. Se utilizan diferentes fuentes de energía: el HIFU utiliza ondas sonoras focalizadas, la IRE utiliza pulsos eléctricos, la crioterapia congela el tejido, la TFD utiliza un fármaco activado por luz, la FLA utiliza energía láser y TULSA administra ultrasonido a través de la uretra. El procedimiento suele ser guiado por imágenes, y las biopsias de seguimiento se realizan aproximadamente 12 meses después para verificar si queda cáncer.

¿Cuánto tiempo tarda la recuperación después de la terapia focal?

Los detalles específicos de la recuperación no se detallan en la información disponible. Sin embargo, la terapia focal tiene como objetivo minimizar los efectos secundarios en comparación con los tratamientos de toda la glándula. La mayoría de los hombres permanecen sin necesidad de compresas para la continencia urinaria (más del 95%). Los resultados de la función eréctil varían según la tecnología, mostrando la IRE una mejor preservación. Las complicaciones graves son poco frecuentes, pero algunos hombres pueden experimentar infecciones del tracto urinario, sangrado o, raramente, fístulas. El seguimiento generalmente incluye pruebas de PSA y biopsias.

¿Qué significa un nivel de PSA después de la terapia focal?

Después de la terapia focal, los niveles de PSA pueden permanecer detectables porque se deja tejido prostático sano. Por lo tanto, el PSA no es un indicador confiable de éxito. En cambio, los médicos a menudo realizan una biopsia de seguimiento del área tratada aproximadamente 12 meses después para verificar si hay cáncer clínicamente significativo. Las tasas de detección de cáncer en el área tratada varían según la tecnología, desde aproximadamente el 8,5% para la IRE hasta el 17% para la ablación focal con láser.

¿Debería obtener una segunda opinión antes de elegir la terapia focal para el cáncer de próstata en Canadá?

Sí, se recomienda encarecidamente una segunda opinión antes de elegir la terapia focal. En Canadá, la terapia focal está disponible principalmente a través de ensayos clínicos o clínicas privadas, y las principales asociaciones de urología la recomiendan solo dentro de ensayos o registros. La evidencia carece de datos comparativos y a largo plazo, con una supervivencia libre de recurrencia a los cuatro años que varía del 58% al 92% según la tecnología. Una segunda opinión puede ayudarle a sopesar la terapia focal frente a la cirugía, la radiación o la vigilancia activa, y asegurarse de que comprenda los riesgos y beneficios. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original Article Title: The use of focal therapy for the treatment of prostate cancer in Canada: Where are we, how did we get here, and where are we going?
Authors: Ravi Kumar, Sangeet Ghai, Antonio Finelli, Laurence Klotz, Adam Kinnaird, Miles Mannas, Bimal Bhindi, Rafael Sanchez-Salas, Maurice Anidjar, Ardalanejaz Ahmad, Joseph Chin, Brant Inman, Nathan Perlis.
Publication: Canadian Urological Association Journal (CUAJ), February 2025, Volume 19, Issue 2, pages 63-72.
This patient-friendly article is based on the peer-reviewed research and analysis presented in the original publication.