目次
- 主なポイント
- 序論：局所療法の可能性
- 本レビューの実施方法
- 局所療法の承認プロセス：規制の道筋
- 局所療法の現在のエビデンス状況
- 詳細な腫瘍学的転帰：データは何を示しているか？
- 機能的転帰と副作用
- カナダにおける関与と現在の状況
- 将来：カナダで進行中の臨床試験
- 結論と患者への主なポイント
- よくある質問
- 情報源
主なポイント
- 局所療法は、健康な前立腺組織を温存しながら、主要な腫瘍を破壊することを目指します。
- 局所療法のエビデンスの大部分は、比較群のない初期段階の研究から来ています。
- 局所療法後のパッドフリー（尿漏れ防止パッド不使用）の continence 率は、ほとんどの研究で95％を超えています。
- 4年間の再発なし生存率は、使用される技術によって58％から92％の範囲です。
- 主要な泌尿器科学会は、局所療法を臨床試験または登録研究内でのみ推奨しています。
序論：局所療法の可能性
前立腺がんはカナダの男性に最も多く見られるがんで、毎年約26,000例の新規症例が診断されています。がんがまだ前立腺内に限定されている（局所性）男性の場合、従来の治療選択肢には能動的監視（モニタリング）、根治的前立腺摘除術（前立腺全体を外科的に除去する）、または放射線療法があります。長期の大規模研究により、これらの治療は15年間の全生存期間が類似している一方で、それぞれ異なるトレードオフがあることが明らかになりました。能動的監視を受けている男性の約4分の1は治療を完全に回避しましたが、このグループでは疾患進行や転移が多く見られました。一方、根治的手術または放射線療法を受けた男性は、尿失禁、勃起不全（ED）、および腸管の問題を含む副作用がより多く報告されました。
これは「過剰治療」として知られるジレンマを生み出します。つまり、がんが生命を脅かす状態になることがないかもしれない男性にとって、根治的療法の副作用が必要ない場合があるものの、そのような患者を予測するのは困難です。局所療法（FT）はこのギャップを埋めることを目的としています。目標は、疾患を駆動しているとされる主要な腫瘍（インデックス病変と呼ばれる）を正確に破壊しつつ、健康な前立腺組織の残りを温存することです。この戦略は、尿機能および性機能を担う神経や構造への損傷を最小限に抑えながら、がんを制御することを目指しています。
標的組織を破壊するために使用できるエネルギー源には以下が含まれます：
- 高密度焦点式超音波（HIFU）：集束された音波を使用して組織を加熱し、破壊します。
- 不可逆性電気穿孔（IRE）：電気パルスを使用してがん細胞膜に微小な孔を開けます。
- 冷凍療法：組織を凍結し、破壊します。
- 光線力学療法（PDT）：光活性化薬物を使用して細胞を死滅させる有毒化合物を生成します。
- 焦点式レーザー焼灼術（FLA）：レーザーエネルギーを使用して組織を加熱し、破壊します。
- 経尿道超音波焼灼術（TULSA）：尿道を通じて超音波エネルギーを伝達し、組織を焼灼します。
カナダ保健省および米国食品医薬品局（FDA）の承認を受けているにもかかわらず、局所療法は北米ではまだ標準的なガイドライン推奨選択肢ではありません。主要な泌尿器科学会は、FTの結果を慎重に追跡できるようにするために、FTは主に臨床試験または前向きレジストリ内で提供されるべきであると推奨しています。このレビューは、患者と医師のための3つの重要な質問に答えるために作成されました：これらの療法はどのように承認されたのか？現在のエビデンスは安全性と有効性について何を語っているのか？そして、カナダ人にとって現在どのような選択肢が利用可能なのか？
本レビューの実施方法
著者らは、2021年1月から2024年1月の間に出版された前立腺がんに対する局所療法に関するすべての関連研究を集めるために、構造化されたスコーピングレビューを医学文献に対して実施しました。PubMedやEmbaseなどの主要データベースを検索し、機能的アウトカム（副作用や生活の質など）または腫瘍学的アウトカム（がん制御や生存など）のいずれかを報告した研究に焦点を当てました。本レビューには、単腕試験から無作為化比較試験（RCT）まで、さまざまな研究デザインが含まれていました。
また、各局所療法デバイスがどのようにして使用承認を得たかを理解するためにFDAデータベースを検索しました。最後に、ClinicalTrials.govを使用してカナダで進行中の臨床試験を探し、FTサービスを提供する民間クリニックを特定しました。
局所療法の承認プロセス：規制の道筋
これらのデバイスがどのように承認されたかを理解することは重要です。米国では、FDAは医療機器をデバイスの放射線健康センター（CDRH）を通じて規制しています。デバイスはリスクに基づいて分類されます：クラスI（低リスク、舌圧子など）、クラスII（中等度のリスク）、およびクラスIII（高リスク、ペースメーカーなど）。ほとんどの局所療法デバイスはクラスIIと見なされています。
クラスIIデバイスはしばしば510(k)と呼ばれる経路を通じて承認されます。このプロセスでは、製造業者は新しいデバイスがすでに合法的に市場に出回っているデバイス（プレディケートと呼ばれます）と「実質的に同等」であることを示さなければなりません。これにより、新たな技術ががんに対して効果的であることを証明するために広範な新規臨床試験を行う必要を回避できる場合があります。
2015年、HIFUは最初のFTデバイスとして承認されましたが、それは「de novo」経路と呼ばれる異なるルートを取りました。これは既存のプレディケートを持たない新規デバイス向けのものです。承認は、放射線療法後に再発した前立腺がんを持つ117人の男性を対象とした研究に基づいて行われました。データはHIFUが前立腺容積とPSA値を減少させ、患者の61%で生検陰性となったことを示しました。しかし、その研究では27件の重篤な有害事象が報告されました。
HIFUシステムのような既存デバイスとの実質的同等性を主張し、それ以降の他のすべての局所療法技術（IRE、冷凍療法、TULSAなど）は510(k)経路を通じて承認されています。患者にとって重要な点は、これらの申請では前立腺がんを治癒または制御するデバイスの有効性を証明するデータが必要ではなく、前立腺組織を安全に焼灼できることを示すことだけでよかったということです。
局所療法に関する現在のエビデンスの状況
新しい手術手技の研究品質は段階的に発展します。初期段階（IDEALステージ1～2b）では、手技の方法を確立し安全性を確認するために小規模な研究が行われます。後期段階（3～4）では、ランダム化比較試験などを通じて、新しい治療法を現在の標準治療と比較する大規模な研究が行われます。
2020年に発表された主要なシステマティックレビューでは、5,827人の患者が関与した72件の研究が分析されました。その結果、局所療法のエビデンスの大部分はこれらの初期の研究段階（IDEAL 2aおよび2b）にあることがわかりました。ほとんどの研究は単群試験であり、すべての患者がFTを受け、比較群が存在しませんでした。適切な比較が行えるより高度な段階（3または4）に達した研究はわずか5件だけでした。この2024年のレビューに含まれた15件の新しい研究のうち、高度なIDEALステージ3の研究は1件だけでした。
これは、現在のエビデンスの蓄積が増加しつつあるものの、FT、手術、放射線治療の間で確固たる治療決定を下すために医師と患者が依存している高品質な比較データ（特に無作為化比較試験からのデータ）に欠けていることを意味します。
詳細ながん学的転帰：データは何を示しているか？
局所療法後の成功を測定するのは複雑です。健康な前立腺組織が残されるため、PSA値は検出可能なままになることがあります。MRIスキャンでは残存するがんの小さな部位を見逃す可能性があります。したがって、FTが効果的だったかを確認するための最も一般的な方法は、約12ヶ月後に治療部位のフォローアップ生検を行い、臨床的に有意義ながん（CSC）を探すことです。
2020年のレビューに基づき、FT後に治療部位でがんが見つかることに関するデータは以下の通りです。
- HIFU：中央値14.7％
- IRE：中央値8.5％
- 光線力学療法（PDT）：中央値10％
- 冷凍療法：中央値15％
- 焦点式レーザー焼灼術（FLA）：中央値17％
がんは前立腺の非治療部位でも見つかることがあります。その率は以下の通りです。
- HIFU：研究間で2％～21％
- IRE：研究間で12.7％～25％
その他の重要ながん制御指標には以下が含まれます。
- 生化学的再発：（治療後のPSA上昇）。率は大きくばらつき、HIFUでは1～28％、小線源治療では7～70％でした。
- サルベージ療法：（後ほど手術や放射線治療などの追加治療を必要とすること）。率は以下の通りでした。HIFUで2～26％、IREで0～25％。
- 約4年時の再発フリー生存率（RFS）： HIFUで58％、焦点式小線源治療で92％、冷凍療法で56％。
- 全生存期間： すべての治療法で非常に高く（96～100％）でしたが、フォローアップ期間は比較的短く（中央値29ヶ月）でした。
新しい注目すべき研究：
- 411人の患者を対象とした大規模なIRE研究では、中央値24ヶ月の経過観察後、24.1%の患者で臨床的に有意義ながんが再発生物検で確認されました。
- 229人の患者を対象としたより長期のIRE研究では、35ヶ月以内に17%の患者が根治的治療を必要としました。無再発生存率は5年で84%、8年で69%でした。重要なのは、5年時の転移フリー生存率が99.6%、がん特異的生存率が100%であったことです。
- IREとHIFUを比較した2023年のシステマティックレビューでは、IREが機能の保存により優れ、陰性の経過観察生検結果の割合が高い可能性を示唆しています。
機能的な転帰と副作用
生活の質を維持する可能性は、局所療法への関心の主要な原動力です。
重篤な有害事象: 重篤な合併症（グレードIII以上）の発生率は一般的に低いです。19件のHIFU研究において、中央値は2%で、範囲は0〜14%でした。これらの事象には、尿路感染症、重大な出血、または非常に稀ですが尿道直腸瘻（尿道と直腸の異常な接続）が含まれます。HIFU患者の大規模レビューでは、尿道狭窄（瘢痕化）が症例の10.3%、尿道瘻が1.3%で確認されました。
尿失禁: これは局所療法の主要な強みです。保護用パッドを必要としない continence（尿漏れ防止）率は、治療後に一貫して95%以上と報告されており、多くの研究で治療前の患者の基礎機能から変化がないことが示されています。
勃起機能: ここでの転帰はよりばらつきがあります。多くの研究では、患者が報告した勃起機能スコアに有意な低下は見られませんでした。しかし、一部の治療には影響があります:
- 局所小線源治療の研究では、新規発症の勃起不全の発生率が最大50%であることが示されました。
- HIFU研究では、勃起不全の発生率が約20%と推定され、勃起薬（ViagraなどのPDE5阻害薬）の使用が男性の最大17%で増加しました。
- IREの研究では、一般的により良い勃起機能の保存が示されており、ある分析ではロボット支援前立腺摘除術よりも優れていることが示されました。
治療決定に対する後悔: 最近の研究は、局所療法がすべての人に完璧ではないことを思い知らせるものです。中央値43ヶ月の経過観察後、局所療法を受けた患者の19.6%が自分の決定を後悔していました。後悔に関連する要因には、治療後の高いPSA値、経過観察生検でがんが見つかったこと、不快な尿路症状、および勃起不全が含まれていました。
カナダの関与と現在の状況
カナダは局所療法のエビデンス構築において重要な役割を果たしてきました。カナダのセンターは1990年代に前立腺凍結融解術の研究を先導し、レーザー融解術、超音波治療、光線力学療法に関する初期研究にも貢献しました。カナダの研究者たちは、MRIやPSAの結果にかかわらず、治療の成功を正確に評価するために局所療法後に系統的な生検を行うことの重要性を強調してきました。
現在のカナダでは、アルバータ州の凍結融解術に対する省庁レベルの支援を除き、局所療法は主に2つの方法で利用可能です:
- 臨床試験: 参加している学術病院を通じて。
- 自己負担: このレビューでは、HIFU、IRE、またはTULSAを有料で提供する全国5つの民間クリニックが特定されました。
将来: カナダにおける進行中の臨床試験
より良いエビデンスの生成が優先事項です。カナダでは、現在患者の募集を行っている重要な臨床試験がいくつかあります:
- CAPTAIN試験: 中等度リスクの前立腺がんに対して根治的前立腺摘除術とTULSAを直接比較する無作為化比較対照試験。これは必要なゴールドスタンダードの研究デザインです。
- HDR Focal Study：焦点式高線量率（HDR）小線源治療の使用を探る。
- MR誘導焦点レーザー焼灼術研究：MRIを用いてレーザー治療を誘導する単腕試験。
- PSMA-PET for FT Trial：新しい高感度PETスキャンがFTの患者選択を改善し、再発を減らせるかどうかを検証する無作為化試験。
- WIRED Trial：中リスクのがんに対するIREの利点と安全性を検討するカナダ全域の非無作為化試験。
米国では、IREの決定的なPRESERVE試験の募集が完了しました。初期結果では、6ヶ月後のPSAが67.6%減少し、重篤な（グレード3）副作用の発生率は8.3%でした。
結論と患者への重要なポイント
局所療法は、限局性前立腺がんを持つ特定の男性にとって有望な中間的な選択肢であり、がんの制御と生活の質の維持のバランスを取ることを目指しています。これらの技術には前立腺組織を破壊する規制承認がありますが、カナダではアクセスは主に臨床試験または民間クリニックを通じて行われています。
これまでのエビデンスにより示されているのは：
- 有望ながん制御：短期から中期のデータでは、多くの男性が疾患進行を回避しており、4年後の無再発生存率は技術によって58%から92%の間です。
- 優れた機能的予後：尿失禁の維持は顕著な成功例であり、95%以上の男性がパッド不使用を維持しています。勃起機能の予後はばらつきがありますが、全腺治療と比較して一般的により良好です。
- 重篤な合併症の率低い：重大な副作用は稀ですが、発生する可能性があります。
しかし、重要な限界が依然として残っています：
- 長期データの欠如：ほとんどの研究では追跡期間が5年未満です。前立腺がんはしばゆっくり進行するため、10年および15年のデータが不可欠です。
- 比較研究の欠如：FTを能動的監視、手術、または放射線治療と直接比較する高品質な無作為化試験は非常に少ないです。
- データの不均一性：研究では異なる患者選択基準と成功の定義が使用されており、単純な結論を引き出すのが困難です。
このレビューからの最も重要な推奨事項は明確です：局所療法を検討している場合、臨床試験または前向きレジストリへの参加を優先すべきです。これが、FTを前立腺がん治療に適切に統合し、どの男性が最も利益を得るかを決定するために必要なエビデンスにあなたの経験が貢献する唯一の方法です。
よくある質問
カナダで局所療法はどのように承認されましたか？
局所療法のデバイスは、既存のデバイスと実質的に同等であることを示すことが要求される510(k)経路を通じて、Health CanadaおよびFDAによって承認されました。この経路では、前立腺がんを治癒させる有効性の証明は必要ではなく、デバイスが前立腺組織を安全に焼灼できることのみが必要でした。最初のデバイスであるHIFUは、117人の男性を対象とした研究に基づき、de novo経路を通じて承認されました。
局所療法の副作用は何ですか？
重篤な有害事象は稀で、HIFUの中央値は2%です。排尿制御機能は男性の95%以上で維持されます。勃起機能の結果は様々で、一部の研究では低下が見られなかった一方、他の研究ではHIFU患者の最大20%および局所小線源治療の50%で新しい勃起不全が報告されています。尿道狭窄はHIFU症例の約10%で発生します。
なぜ局所療法の後にがんが再発する可能性があるのでしょうか？
がんは治療された領域または前立腺の未治療部分で再発する可能性があります。フォローアップ生検では、IREで8.5%、レーザー焼灼術で17%という率で、治療領域に臨床的に重要ながんが見つかります。未治療部分のがんは、研究によって2%から25%の範囲にあります。これが、PSAやMRIが残留がんを見逃す可能性があるため、生検による慎重なフォローアップが不可欠である理由です。
カナダで前立腺がんに対する局所療法の適応となるのは誰ですか？
局所療法は、がんがまだ前立腺内に限定されている局所性前立腺がんの男性に一般的に検討されます。カナダでは、アクセスは主に臨床試験または民間クリニックを通じて行われます。例えば、CAPTAIN試験では、中等度リスクの前立腺がんに対するTULSAと根治的前立腺摘除術が比較されています。適応は腫瘍の特徴や全身状態に依存することが多いですが、具体的な基準は研究やクリニックによって異なります。
前立腺がんの局所療法ではどのようなことが行われますか？
局所療法は、健康な前立腺組織を温存しながら主要な腫瘍（インデックス病変）のみを破壊します。異なるエネルギー源が使用されます：HIFUは集束音波を使用し、IREは電気パルスを使用し、冷凍療法は組織を凍結させ、PDTは光活性化薬物を使用し、FLAはレーザーエネルギーを使用し、TULSAは尿道を通じて超音波を伝達します。この処置は通常画像誘導で行われ、残留がんの有無を確認するために約12ヶ月後にフォローアップ生検が行われます。
局所療法後の回復にはどのくらい時間がかかりますか？
利用可能な情報では回復の詳細は詳しく記載されていません。しかし、局所療法は全腺治療と比較して副作用を最小限に抑えることを目的としています。排尿制御のためにパッドを使用せずに済む男性が大多数（95%以上）です。勃起機能の結果は技術によって異なり、IREはより良好な維持を示しています。重篤な有害事象は稀ですが、一部の男性は尿路感染症、出血、またはまれに瘻孔を経験する可能性があります。フォローアップには通常、PSA検査と生検が含まれます。
局所療法後のPSA値は何を意味しますか？
局所療法後、健康な前立腺組織が残されているため、PSA値は検出可能な状態のままになることがあります。したがって、PSAは成功の信頼できる指標ではありません。代わりに、医師は通常、約12ヶ月後に治療領域のフォローアップ生検を行い、臨床的に重要ながんの有無を確認します。治療領域でがんが見つかる率は技術によって異なり、IREで約8.5%、局所レーザー焼灼術で17%です。
カナダで前立腺がんの局所療法を選ぶ前にセカンドオピニオンを得るべきですか？
はい、局所療法を選択する前にセカンドオピニオンを強く推奨します。カナダでは、局所療法は主に臨床試験または民間クリニックで利用可能であり、主要な泌尿器科学会は試験またはレジストリ内でのみそれを推奨しています。エビデンスには長期および比較データが不足しており、再発フリー生存率は技術によって58%から92%の範囲です。セカンドオピニオンは、局所療法を手術、放射線治療、または能動的監視と比較検討するのに役立ち、リスクと便益を理解できることを保証します。Diagnostic Detectives Networkは独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。
ソース情報
Original Article Title: The use of focal therapy for the treatment of prostate cancer in Canada: Where are we, how did we get here, and where are we going?
Authors: Ravi Kumar, Sangeet Ghai, Antonio Finelli, Laurence Klotz, Adam Kinnaird, Miles Mannas, Bimal Bhindi, Rafael Sanchez-Salas, Maurice Anidjar, Ardalanejaz Ahmad, Joseph Chin, Brant Inman, Nathan Perlis.
Publication: Canadian Urological Association Journal (CUAJ), February 2025, Volume 19, Issue 2, pages 63-72.
This patient-friendly article is based on the peer-reviewed research and analysis presented in the original publication.
