La thérapie focale pour le cancer de la prostate au Canada : un guide du patient sur les preuves

Table des matières

• Points clés
• Introduction : le potentiel de la thérapie focale
• Comment cette revue a été réalisée
• Comment les thérapies focales ont été approuvées : le parcours réglementaire
• L’état actuel des preuves pour la thérapie focale
• Résultats oncologiques détaillés : que montrent les données ?
• Résultats fonctionnels et effets secondaires
• Implication canadienne et paysage actuel
• L’avenir : essais cliniques en cours au Canada
• Conclusions et enseignements clés pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• La thérapie focale vise à détruire la tumeur principale tout en préservant le tissu prostatique sain.
• La plupart des preuves concernant la thérapie focale proviennent d’études précoces sans groupes de comparaison.
• Les taux de continence sans protection dépassent 95 % dans la plupart des études après une thérapie focale.
• La survie sans récidive à quatre ans varie de 58 % à 92 % selon la technologie utilisée.
• Les principales associations d’urologie recommandent la thérapie focale uniquement dans le cadre d’essais cliniques ou de registres.

Introduction : Le potentiel de la thérapie focale

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez les hommes canadiens, avec environ 26 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année. Pour les hommes atteints d'un cancer encore confiné à la prostate (cancer localisé), les options de traitement traditionnelles incluent la surveillance active (surveillance), la prostatectomie radicale (ablation chirurgicale de toute la prostate) ou la radiothérapie. Une étude longitudinale majeure a montré que, bien que ces traitements présentent des taux de survie similaires sur 15 ans, ils comportent des compromis différents. Environ un quart des hommes en surveillance active ont évité tout traitement, mais ce groupe a connu plus de progression et de dissémination du cancer. À l'inverse, les hommes ayant subi une chirurgie radicale ou une radiothérapie ont présenté plus d'effets secondaires, notamment une incontinence urinaire, une dysfonction érectile (DE) et des troubles intestinaux.

Cela crée un dilemme connu sous le nom de « surtraitement », où les effets secondaires d'un traitement radical peuvent être inutiles pour certains hommes dont le cancer ne deviendra peut-être jamais mortel, mais il est difficile de prédire qui sont ces hommes. La thérapie focale (TF) vise à combler cette lacune. L'objectif est de détruire avec précision la tumeur principale (appelée lésion index) considérée comme le moteur de la maladie, tout en préservant le reste du tissu prostatique sain. Cette stratégie cherche à contrôler le cancer tout en minimisant les dommages aux nerfs et aux structures responsables des fonctions urinaire et sexuelle.

Différentes sources d'énergie peuvent être utilisées pour détruire le tissu ciblé, notamment :

• Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) : Utilise des ondes sonores focalisées pour chauffer et détruire le tissu.
• Électroporation irréversible (IRE) : Utilise des impulsions électriques pour créer de minuscules trous dans les membranes des cellules cancéreuses.
• Cryothérapie : Congèle et détruit le tissu.
• Photothérapie dynamique (PDT) : Utilise un médicament activé par la lumière pour produire des composés toxiques qui tuent les cellules.
• Ablation laser focale (FLA) : Utilise l'énergie laser pour chauffer et détruire le tissu.
• Ablation par ultrasons transurétrale (TULSA) : Délivre de l'énergie ultrasonore via l'urètre pour ablater le tissu.

Malgré l'approbation de Santé Canada et de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, les thérapies focales ne sont pas encore des options standard recommandées par les lignes directrices en Amérique du Nord. Les principales associations d'urologie recommandent que la TF soit principalement proposée dans le cadre d'essais cliniques ou de registres prospectifs afin que les résultats puissent être suivis avec soin. Cette revue a été rédigée pour répondre à trois questions clés pour les patients et les médecins : comment ces thérapies ont-elles été approuvées ? Que dit la preuve actuelle concernant leur sécurité et leur efficacité ? Et quelles options sont actuellement disponibles pour les Canadiens ?

Méthodologie de cette revue

Les auteurs ont réalisé une revue délimitée structurée de la littérature médicale afin de rassembler toutes les études pertinentes sur la thérapie focale du cancer de la prostate publiées entre janvier 2021 et janvier 2024. Ils ont recherché dans des bases de données majeures comme PubMed et Embase, en se concentrant sur les études qui rapportaient soit des résultats fonctionnels (comme les effets secondaires et la qualité de vie), soit des résultats oncologiques (comme le contrôle du cancer et la survie). La revue comprenait divers types d'études, allant des études à bras unique aux essais contrôlés randomisés (ECR).

Ils ont également examiné la base de données de la FDA pour comprendre exactement comment chaque dispositif de thérapie focale a été approuvé. Enfin, ils ont recherché des essais cliniques en cours au Canada à l'aide de ClinicalTrials.gov et identifié les cliniques privées offrant des services de TF.

Approbation des thérapies focales : le parcours réglementaire

Comprendre comment ces dispositifs ont été approuvés est crucial. Aux États-Unis, la FDA réglemente les dispositifs médicaux par l'intermédiaire de son Center for Devices and Radiologic Health (CDRH). Les dispositifs sont classés selon leur risque : Classe I (faible risque, comme un abaisse-langue), Classe II (risque modéré) et Classe III (risque élevé, comme un pacemaker). La plupart des dispositifs de thérapie focale sont considérés comme étant de Classe II.

Les dispositifs de Classe II obtiennent souvent une approbation par une voie appelée 510(k). Dans ce processus, un fabricant doit démontrer que son nouveau dispositif est « substantiellement équivalent » à un dispositif déjà légalement commercialisé (appelé prédicat). Cela peut permettre à une nouvelle technologie de contourner la nécessité d'essais cliniques nouveaux et approfondis pour prouver son efficacité contre le cancer.

En 2015, l'HIFU a été le premier dispositif de TF approuvé, mais il a emprunté une voie différente appelée la voie « de novo ». Celle-ci s'applique aux dispositifs novateurs sans prédicat existant. L'approbation était basée sur une étude portant sur 117 hommes atteints d'un cancer de la prostate récidivant après une radiothérapie. Les données ont montré que l'HIFU pouvait réduire le volume prostatique et les niveaux de PSA, avec des biopsies négatives chez 61 % des patients. Il y avait cependant 27 événements indésirables graves signalés dans cette étude.

Tout autre technologie de thérapie focale (comme l'IRE, la cryothérapie, la TULSA) a depuis été approuvée par la voie 510(k), affirmant une équivalence substantielle avec un dispositif existant comme le système HIFU. Un point critique pour les patients est que ces soumissions n'exigeaient pas de données prouvant l'efficacité du dispositif à guérir ou contrôler le cancer de la prostate ; elles devaient simplement démontrer qu'il pouvait ablater (détruire) en toute sécurité le tissu prostatique.

État actuel des preuves pour la thérapie focale

La qualité de la recherche pour toute nouvelle procédure chirurgicale évolue par étapes. Les premières étapes (stades IDEAL 1 à 2b) impliquent des études de petite taille visant à déterminer comment réaliser la procédure et à vérifier sa sécurité. Les étapes ultérieures (3 à 4) impliquent des études plus vastes qui comparent le nouveau traitement au standard actuel, souvent par le biais d'essais randomisés.

Une revue systématique majeure publiée en 2020 a analysé 72 études portant sur 5 827 patients. Elle a montré que la grande majorité des preuves concernant la thérapie focale se situent à ces premiers stades de recherche (IDEAL 2a et 2b). La plupart des études étaient monocentrales, ce qui signifie que tous les patients bénéficiaient de la TF et qu'il n'y avait pas de groupe témoin. Seules cinq études avaient atteint les stades plus avancés (3 ou 4) où des comparaisons appropriées peuvent être effectuées. Sur les 15 nouvelles études incluses dans cette revue de 2024, une seule était une étude avancée au stade IDEAL 3.

Cela signifie que le corpus actuel de preuves, bien qu'en croissance, manque de données comparatives de haute qualité (notamment issues d'essais randomisés) dont les médecins et les patients s'appuient pour prendre des décisions thérapeutiques définitives entre la thérapie focale, la chirurgie et la radiothérapie.

Résultats oncologiques détaillés : que montrent les données ?

Mesurer le succès après une thérapie focale est délicat. Les niveaux de PSA peuvent rester détectables car du tissu prostatique sain est laissé en place. Les IRM peuvent manquer de petites zones de cancer résiduel. Par conséquent, la méthode la plus courante pour vérifier si la TF a fonctionné consiste à réaliser une biopsie de contrôle de la zone traitée environ 12 mois plus tard afin de rechercher un cancer cliniquement significatif (CCS).

Sur la base de la revue de 2020, voici ce que les données montrent concernant la détection du cancer dans la zone traitée après une thérapie focale :

• HIFU : Taux médian de 14,7 %
• IRE : Taux médian de 8,5 %
• Thérapie photodynamique (PDT) : Taux médian de 10 %
• Cryochirurgie : Taux médian de 15 %
• Ablation laser focale (FLA) : Taux médian de 17 %

Le cancer peut également être trouvé dans la partie non traitée de la prostate. Les taux pour cela étaient :

• HIFU : 2 % à 21 % selon les études
• IRE : 12,7 % à 25 % selon les études

D'autres indicateurs importants de contrôle du cancer incluent :

• Récurrence biochimique : (Une augmentation du PSA après le traitement). Les taux variaient considérablement : 1 à 28 % pour l'HIFU, 7 à 70 % pour la curiethérapie.
• Traitement de rattrapage : (Nécessité d'un traitement supplémentaire comme une chirurgie ou une radiothérapie plus tard). Les taux étaient : 2 à 26 % pour l'HIFU, 0 à 25 % pour l'IRE.
• Survie sans récidive (SSR) à ~4 ans : 58 % pour l'HIFU, 92 % pour la curiethérapie focale, 56 % pour la cryochirurgie.
• Survie globale : Elle était très élevée (96 à 100 %) pour toutes les modalités, mais les durées de suivi étaient relativement courtes (médiane de 29 mois).

Études récentes et notables :

• Une vaste étude sur l'IRE portant sur 411 patients a révélé que 24,1 % présentaient un cancer cliniquement significatif lors de la biopsie de suivi après une médiane de 24 mois.
• Une étude à plus long terme sur l'IRE portant sur 229 patients a montré que 17 % ont nécessité un traitement radical au bout de 35 mois. La survie sans récidive était de 84 % à 5 ans et de 69 % à 8 ans. Fait crucial, la survie sans métastase était de 99,6 % et la survie spécifique au cancer de 100 % à 5 ans.
• Une revue systématique de 2023 comparant l'IRE à l'HIFU suggère que l'IRE pourrait conduire à une meilleure préservation de la puissance et à des taux plus élevés de biopsies de suivi négatives.

Résultats fonctionnels et effets secondaires

La capacité à préserver la qualité de vie est un moteur majeur de l'intérêt pour la thérapie focale.

Événements indésirables graves : Le taux de complications graves (grade III ou supérieur) est généralement faible. Dans 19 études sur l'HIFU, le taux médian était de 2 %, avec une plage de 0 à 14 %. Ces événements peuvent inclure des infections urinaires, des saignements importants ou, très rarement, des fistules (une connexion anormale entre l'urètre et le rectum). Une vaste revue de patients traités par HIFU a trouvé des sténoses urétrales (cicatrisation) chez 10,3 % des cas et des fistules urinaires chez 1,3 % des cas.

Continence urinaire : C'est un point fort majeur de la FT. Les taux de continence sans protection (ne nécessitant pas de protections pour les fuites) sont systématiquement rapportés comme supérieurs à 95 % après le traitement, de nombreuses études ne montrant aucun changement par rapport à la fonction de base du patient avant le traitement.

Fonction érectile : Les résultats sont plus variables ici. De nombreuses études montrent aucune diminution significative des scores de fonction érectielle rapportés par les patients. Cependant, certains traitements ont un impact :

• Les études sur la curiethérapie focale ont montré des taux de dysfonction érectile de novo allant jusqu'à 50 %.
• Les études sur l'HIFU ont estimé les taux de dysfonction érectielle autour de 20 %, avec une utilisation accrue de médicaments pour l'érection (inhibiteurs de la PDE5 comme Viagra) chez jusqu'à 17 % des hommes.
• Les études sur l'IRE montrent généralement une meilleure préservation de la fonction érectielle, une analyse ayant montré qu'elle était supérieure à la prostatectomie robotique.

Regret lié à la décision de traitement : Une étude récente est un rappel amer que la FT n'est pas parfaite pour tout le monde. Elle a révélé qu'après une médiane de 43 mois, 19,6 % des patients traités par la FT regrettent leur décision. Les facteurs liés au regret comprenaient un PSA plus élevé après le traitement, la découverte d'un cancer lors d'une biopsie de suivi, des symptômes urinaires gênants et une dysfonction érectielle.

Implication canadienne et paysage actuel

Le Canada a joué un rôle significatif dans le développement des preuves sur la thérapie focale. Les centres canadiens ont été pionniers dans la recherche sur la cryoablation de la prostate dans les années 1990 et ont contribué aux premières études sur l'ablation laser, la thérapie par ultrasons et la thérapie photodynamique. Les chercheurs canadiens ont également souligné l'importance de réaliser des biopsies systématiques après la FT pour évaluer avec précision le succès du traitement, indépendamment de ce que montrent l'IRM ou le PSA.

Actuellement au Canada, à part le soutien provincial pour la cryoablation en Alberta, les thérapies focales sont principalement accessibles de deux manières :

1. Essais cliniques : Par l'intermédiaire des hôpitaux universitaires participants.
2. Paiement privé : La revue a identifié cinq cliniques privées à travers le pays offrant l'HIFU, l'IRE ou la TULSA contre rémunération.

L'avenir : essais cliniques en cours au Canada

Générer de meilleures preuves est la priorité. Plusieurs essais cliniques importants recrutent activement des patients au Canada :

• Essai CAPTAIN : Un essai contrôlé randomisé comparant directement la prostatectomie radicale à la TULSA pour le cancer de la prostate intermédiaire. C'est le design d'étude standard-or nécessaire.
• Étude HDR Focal : Explorer l'utilisation de la curiethérapie à haut débit de dose (HDR) focale.
• Étude d'ablation laser focale guidée par IRM : Une étude à bras unique utilisant l'IRM pour guider le traitement au laser.
• Essai PSMA-PET pour FT : Un essai randomisé testant si un nouveau scanner PET sensible peut améliorer la sélection des patients pour la thérapie focale (FT) afin de réduire les récidives.
• Essai WIRED : Un essai pancanadien, non randomisé, examinant les avantages et l'innocuité de l'IRE pour le cancer à risque intermédiaire.

Aux États-Unis, l'essai pivotal PRESERVE pour l'IRE a terminé son recrutement. Les résultats préliminaires montrent une réduction de 67,6 % du PSA à 6 mois et un taux de 8,3 % d'effets secondaires graves (de grade 3).

Conclusions et messages clés pour les patients

La thérapie focale représente une option intermédiaire prometteuse pour certains hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé, visant à équilibrer le contrôle du cancer avec la préservation de la qualité de vie. Les technologies ont l'approbation réglementaire pour détruire le tissu prostatique, mais au Canada, l'accès se fait principalement par le biais d'essais cliniques ou de cliniques privées.

Les preuves à ce jour montrent :

• Contrôle du cancer prometteur : Les données à court et moyen terme montrent que de nombreux hommes évitent la progression de la maladie, avec des taux de survie sans récidite compris entre 58 % et 92 % à quatre ans, selon la technologie.
• Excellents résultats fonctionnels : La préservation de la continence urinaire est un succès remarquable, plus de 95 % des hommes restant sans protection. Les résultats sur la fonction érectile sont plus variables mais généralement meilleurs que ceux des traitements de la prostate entière.
• Taux faibles de complications graves : Les effets secondaires majeurs sont rares mais peuvent survenir.

Cependant, des limites importantes subsistent :

• Manque de données à long terme : La plupart des études ont des périodes de suivi inférieures à 5 ans. Le cancer de la prostate progresse souvent lentement, donc des données à 10 et 15 ans sont essentielles.
• Manque d'études comparatives : Il existe très peu d'essais randomisés de haute qualité comparant directement la thérapie focale (FT) à la surveillance active, à la chirurgie ou à la radiothérapie.
• Données hétérogènes : Les études utilisent différents critères de sélection des patients et différentes définitions du succès, ce qui rend difficile le tirage de conclusions simples.

La recommandation la plus importante issue de cette revue est claire : Si vous envisagez une thérapie focale, vous devriez privilégier l'inscription à un essai clinique ou à un registre prospectif. C'est le seul moyen de garantir que votre expérience contribue aux preuves nécessaires pour intégrer correctement la thérapie focale dans les soins du cancer de la prostate et pour déterminer quels hommes en bénéficient le plus.

Questions fréquemment posées

Comment la thérapie focale a-t-elle été approuvée au Canada ?

Les dispositifs de thérapie focale ont été approuvés par Santé Canada et la FDA, souvent par la voie 510(k), qui exige de démontrer que le dispositif est substantiellement équivalent à un dispositif existant. Cette voie n'exigeait pas de preuve d'efficacité pour guérir le cancer de la prostate, mais seulement que le dispositif pouvait ablater en toute sécurité le tissu prostatique. Le premier dispositif, les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), a été approuvé par la voie de novo sur la base d'une étude portant sur 117 hommes.

Quels sont les effets secondaires de la thérapie focale ?

Les complications graves sont rares, avec un taux médian de 2 % pour les ultrasons focalisés de haute intensité. La continence urinaire est préservée chez plus de 95 % des hommes. Les résultats concernant la fonction érectile varient : certaines études ne montrent aucune diminution, tandis que d'autres signalent une nouvelle dysfonction érectile touchant jusqu'à 20 % des patients traités par ultrasons focalisés de haute intensité et 50 % des patients traités par curiethérapie focale. Des sténoses urétrales surviennent dans environ 10 % des cas traités par ultrasons focalisés de haute intensité.

Pourquoi le cancer peut-il récidiver après une thérapie focale ?

Le cancer peut récidiver dans la zone traitée ou dans les parties non traitées de la prostate. Les biopsies de suivi montrent un cancer cliniquement significatif dans la zone traitée avec des taux allant de 8,5 % pour l'IRE à 17 % pour l'ablation laser. La présence de cancer dans les zones non traitées varie de 2 % à 25 % selon les études. C'est pourquoi un suivi rigoureux incluant des biopsies est essentiel, car le PSA et l'IRM peuvent passer à côté d'un cancer résiduel.

Qui est éligible pour une thérapie focale du cancer de la prostate au Canada ?

La thérapie focale est généralement envisagée pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé, c'est-à-dire un cancer encore confiné à la prostate. Au Canada, l'accès se fait principalement par le biais d'essais cliniques ou de cliniques privées. L'essai CAPTAIN, par exemple, compare la TULSA à la prostatectomie radicale pour le cancer de la prostate intermédiaire. L'éligibilité dépend souvent des caractéristiques de la tumeur et de l'état de santé général, mais les critères spécifiques varient selon l'étude ou la clinique.

Que se passe-t-il pendant une thérapie focale du cancer de la prostate ?

La thérapie focale détruit uniquement la tumeur principale (lésion index) tout en épargnant le tissu prostatique sain. Différentes sources d'énergie sont utilisées : les ultrasons focalisés de haute intensité utilisent des ondes sonores focalisées, l'IRE utilise des impulsions électriques, la cryothérapie congèle les tissus, la PDT utilise un médicament activé par la lumière, la FLA utilise l'énergie laser, et la TULSA délivre des ultrasons via l'urètre. La procédure est généralement guidée par l'image, et des biopsies de suivi sont réalisées environ 12 mois plus tard pour vérifier la présence d'un cancer résiduel.

Combien de temps dure la récupération après une thérapie focale ?

Les détails spécifiques de la récupération ne sont pas précisés dans les informations disponibles. Cependant, la thérapie focale vise à minimiser les effets secondaires par rapport aux traitements de toute la glande. La plupart des hommes restent sans protection pour la continence urinaire (plus de 95 %). Les résultats concernant la fonction érectile varient selon la technologie, l'IRE montrant une meilleure préservation. Les complications graves sont rares, mais certains hommes peuvent subir des infections urinaires, des saignements ou, plus rarement, des fistules. Le suivi comprend généralement des tests PSA et des biopsies.

Que signifie un taux de PSA après une thérapie focale ?

Après une thérapie focale, les niveaux de PSA peuvent rester détectables car du tissu prostatique sain est laissé en place. Par conséquent, le PSA n'est pas un indicateur fiable du succès. Les médecins effectuent donc souvent une biopsie de suivi de la zone traitée environ 12 mois plus tard pour vérifier la présence d'un cancer cliniquement significatif. Les taux de détection du cancer dans la zone traitée varient selon la technologie, allant d'environ 8,5 % pour l'IRE à 17 % pour l'ablation laser focale.

Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de choisir une thérapie focale pour le cancer de la prostate au Canada ?

Oui, un deuxième avis est fortement recommandé avant de choisir une thérapie focale. Au Canada, la thérapie focale est principalement disponible par le biais d'essais cliniques ou de cliniques privées, et les principales associations d'urologie la recommandent uniquement dans le cadre d'essais ou de registres. Les données manquent de preuves à long terme et comparatives, la survie sans récidive à quatre ans variant de 58 % à 92 % selon la technologie. Un deuxième avis peut vous aider à comparer la thérapie focale à la chirurgie, à la radiothérapie ou à la surveillance active, et à vous assurer de bien comprendre les risques et les avantages. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: The use of focal therapy for the treatment of prostate cancer in Canada: Where are we, how did we get here, and where are we going?
Authors: Ravi Kumar, Sangeet Ghai, Antonio Finelli, Laurence Klotz, Adam Kinnaird, Miles Mannas, Bimal Bhindi, Rafael Sanchez-Salas, Maurice Anidjar, Ardalanejaz Ahmad, Joseph Chin, Brant Inman, Nathan Perlis.
Publication: Canadian Urological Association Journal (CUAJ), February 2025, Volume 19, Issue 2, pages 63-72.
This patient-friendly article is based on the peer-reviewed research and analysis presented in the original publication.