Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Introducción: una nueva dirección en la atención del cáncer de próstata
- Cómo se realizó esta revisión
- Hallazgos clave: una mirada detallada a los ensayos clínicos en curso
- Qué significa esto para los pacientes: implicaciones clínicas
- Comprender las limitaciones
- Recomendaciones prácticas para los pacientes
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- La terapia focal destruye únicamente la lesión cancerosa en la próstata, preservando el tejido sano.
- Las guías actuales no respaldan la terapia focal para uso estándar fuera de los ensayos clínicos.
- Grandes ensayos como CHRONOS están comparando la terapia focal con los tratamientos radicales en cuanto al control del cáncer y la calidad de vida.
- La terapia focal requiere una identificación precisa del tumor mediante imágenes avanzadas como la resonancia magnética multiparamétrica.
- Los datos a largo plazo sobre el control del cáncer y la supervivencia con la terapia focal aún están madurando.
Introducción: una nueva dirección en la atención del cáncer de próstata
Si le han diagnosticado cáncer de próstata localizado (cáncer que no se ha diseminado más allá de la próstata), es probable que esté considerando sus opciones de tratamiento. Durante décadas, las principales opciones han sido la vigilancia activa (monitoreo cercano del cáncer), la prostatectomía radical (extirpación quirúrgica de toda la próstata) o la radioterapia radical (dirigida a toda la próstata con haces externos o semillas radiactivas). Si bien son eficaces, la cirugía y la radiación de toda la próstata conllevan riesgos significativos de efectos secundarios, incluida la incontinencia urinaria a largo plazo (pérdida involuntaria de orina) y la disfunción eréctil (dificultad para lograr o mantener una erección).
Esto ha llevado a los investigadores a explorar un punto intermedio: la terapia focal. La terapia focal se define como la destrucción guiada únicamente de la lesión cancerosa definida por imágenes y confirmada por biopsia, junto con un pequeño margen de seguridad de tejido circundante. Utiliza principalmente imágenes avanzadas como la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI), un tipo especial de resonancia magnética que proporciona imágenes detalladas de la próstata, para dirigirse con precisión al tumor. El objetivo es lograr un control del cáncer similar al de los tratamientos radicales, reduciendo drásticamente el impacto en la calidad de vida del paciente.
Actualmente existe una variedad de modalidades de terapia focal basadas en energía, cada una de las cuales utiliza un método diferente para destruir las células cancerosas:
- Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU): Utiliza ondas de ultrasonido concentradas para calentar y destruir el tejido.
- Crioablación (crioterapia): Utiliza gas extremadamente frío para congelar y destruir las células cancerosas.
- Electroporación irreversible (IRE): Utiliza pulsos eléctricos cortos de alto voltaje para crear orificios permanentes en las membranas de las células cancerosas, lo que provoca la muerte celular.
- Ablación focal con láser (FLA): Utiliza energía láser administrada a través de una fibra delgada para calentar y destruir el tumor.
- Ablación por ultrasonido transuretral (TULSA): Utiliza energía de ultrasonido emitida desde un dispositivo que se introduce a través de la uretra para calentar y destruir el tejido prostático.
- Ablación con vapor de agua (Rezum®): Utiliza vapor inyectado para destruir el tejido objetivo.
A pesar de los resultados prometedores de los últimos 10 a 15 años, las guías actuales de la Asociación Americana de Urología (AUA) y la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) aún no respaldan la terapia focal para uso estándar fuera de los ensayos clínicos. Además, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) no aprueba la terapia focal específicamente para el tratamiento del cáncer, clasificándola únicamente como un procedimiento destructivo de tejido.
El impulso por investigar estas opciones se ve reforzado por importantes estudios a largo plazo sobre los tratamientos tradicionales. El ensayo PROTECT, que siguió a 1,643 hombres durante una mediana de 15 años, no encontró diferencias significativas en la muerte específica por cáncer de próstata entre los hombres que eligieron monitoreo activo, cirugía o radiación. Si bien los tratamientos radicales redujeron la progresión y la diseminación del cáncer, esto no se tradujo en una ventaja de supervivencia para la mayoría de los hombres, y conllevaron más efectos secundarios. De manera similar, el ensayo PIVOT, con 731 hombres seguidos durante 12.7 años, no encontró diferencias en la mortalidad entre la cirugía y la vigilancia activa, pero la cirugía provocó más incontinencia y disfunción eréctil. Estos hallazgos subrayan por qué la comunidad médica está buscando activamente tratamientos eficaces con menos consecuencias que alteren la vida.
Cómo se realizó esta revisión
Para proporcionar una imagen clara del panorama actual de la investigación, los autores de esta revisión realizaron una búsqueda exhaustiva en dos bases de datos importantes hasta el 1 de diciembre de 2023: ClinicalTrials.gov (un registro de estudios clínicos) y PubMed (una base de datos de literatura biomédica).
Utilizaron una amplia gama de términos de búsqueda relacionados con el cáncer de próstata y todos los tipos principales de terapia focal, incluidos "ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU)", "crioablación", "electroporación irreversible (IRE)" y "ablación focal con láser". El enfoque se centró en identificar ensayos de viabilidad, ensayos clínicos de fase 2 y fase 3 publicados a partir de 2015 o actualmente en curso. El proceso de selección fue realizado por dos autores, y todo el equipo llegó a un consenso sobre qué ensayos incluir. Esta revisión narrativa tiene como objetivo brindar a los pacientes y médicos una instantánea del campo dinámico y en evolución de la investigación de la terapia focal.
Hallazgos clave: una mirada detallada a los ensayos clínicos en curso
La revisión identificó numerosos ensayos clínicos en diversas etapas: algunos están reclutando activamente, otros han terminado el reclutamiento pero están analizando los resultados, y otros han publicado hallazgos recientemente. Estos ensayos investigan todas las principales modalidades de terapia focal, centrándose tanto en el control del cáncer (resultados oncológicos) como en la calidad de vida del paciente. Es importante destacar que varios ensayos novedosos están estudiando el beneficio adicional de combinar la terapia focal con tratamientos hormonales como la terapia de privación de andrógenos (ADT). A continuación se presenta un desglose detallado de los ensayos clave organizados por su enfoque principal.
Ensayos que comparan múltiples modalidades de energía
El ensayo CHRONOS (NCT04049747): Este es un estudio prospectivo grande y ambicioso en el Reino Unido que consta de dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) paralelos. Un ECA es un estudio en el que los participantes se asignan aleatoriamente a diferentes grupos de tratamiento, lo que constituye el estándar de oro para comparar tratamientos.
- CHRONOS-A es un ensayo de no inferioridad. Su objetivo es reclutar a 1,190 hombres para comprobar si la terapia focal sola (utilizando HIFU o crioterapia) no es peor que la terapia radical (cirugía, radiación o braquiterapia) en términos de supervivencia libre de progresión (SLP) a 5 años. La SLP se define como el tiempo hasta que el cáncer progresa, requiere tratamiento de rescate, se disemina o causa la muerte.
- CHRONOS-B es un ensayo de múltiples brazos que tiene como objetivo reclutar a 1,260 hombres. Investigará si la adición de fármacos neoadyuvantes (previos al tratamiento) como finasterida o bicalutamida a la terapia focal mejora la supervivencia libre de fracaso a 5 años en comparación con la terapia focal sola.
- Ambos ensayos CHRONOS también monitorearán de cerca los efectos secundarios, la calidad de vida y los costos económicos.
El ensayo ATLANTA (NCT03763253): Este es un ECA de fase 2 único en Inglaterra para hombres con cáncer de próstata metastásico (cáncer que se ha diseminado). Su objetivo es reclutar a 399 pacientes para enero de 2027 para comprobar si el tratamiento del tumor prostático primario con terapia focal (HIFU/crio) o terapia radical (cirugía/radiación) además de los tratamientos farmacológicos estándar para las metástasis mejora los resultados en comparación con los tratamientos farmacológicos solos. Los resultados primarios incluyen los resultados de la biopsia a los 6 meses y la supervivencia libre de progresión a los 2-4 años.
Ensayo de la Universidad de Cincinnati (NCT05790213): Se trata de un estudio de fase 2, de un solo grupo, que explora un enfoque combinado para el cáncer de riesgo intermedio. Planea inscribir a 57 pacientes para recibir terapia focal más un ciclo de 6 meses de TDA y un fármaco hormonal novedoso llamado Apalutamida. El objetivo principal es ver la proporción de hombres sin cáncer significativo en las áreas tratadas y no tratadas en la biopsia a los 6 meses.
Ensayos centrados en el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU)
El ensayo PART (ISRCTN99760303): Este fue un estudio de viabilidad completado en el Reino Unido que logró aleatorizar con éxito a 82 hombres con cáncer de riesgo intermedio a cirugía (41 hombres) o HIFU (41 hombres). Si bien no fue diseñado para demostrar cuál era mejor, confirmó que un ECA grande era posible y encontró que, a corto y mediano plazo, los hombres tratados con HIFU reportaron mejores puntuaciones de calidad de vida relacionada con la salud. Este ensayo allanó el camino para estudios más grandes como CHRONOS.
El ensayo HIFUSA (NCT03531099): Se trata de un ECA de fase 3 en curso en Francia que compara directamente el HIFU con la vigilancia activa en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo. El objetivo principal es ver cuántos hombres en el grupo de vigilancia activa pasan a necesitar tratamiento radical dentro de los 48 meses en comparación con el grupo de HIFU.
El ensayo FOCALE (NCT03568188): Este estudio de un solo grupo en Bélgica está evaluando el éxito del HIFU específicamente para el cáncer de riesgo intermedio. El criterio de valoración principal es el porcentaje de biopsias positivas en el área tratada de la próstata a los 12 meses posteriores al tratamiento.
El ensayo ENHANCE (NCT03845751): Se trata de un ensayo de fase 2 pequeño, de un solo grupo, en Francia que prueba el HIFU combinado con un ciclo corto de TDA para el cáncer de riesgo intermedio. Medirá el fracaso del tratamiento mediante biopsia a los 12 meses en 20 pacientes.
El ensayo EMERHIT (NCT05710861): Se trata de un ensayo francés aleatorizado de economía médica que compara el HIFU focal con la prostatectomía total. Su objetivo principal es evaluar la relación costo-utilidad —esencialmente, el costo por año de vida ajustado por calidad (AVAC)— del HIFU en comparación con la cirugía a los 24 meses.
Ensayos sobre otras modalidades de terapia focal
Ensayo CAPTAIN para TULSA (NCT05027477): Este ECA compara la terapia TULSA-Pro® con la prostatectomía radical. Tiene criterios de valoración principales duales: eficacia (ausencia de fracaso del tratamiento a los 36 meses) y seguridad (preservación de la continencia urinaria y la función eréctil a los 12 meses).
Ensayos PRIS para IRE (NCT05513443): Se trata de dos ECA planificados. PRIS 1 comparará la IRE con la prostatectomía radical, con la continencia urinaria a los 12 meses como objetivo principal. PRIS 2 comparará la IRE con la radioterapia, centrándose en los síntomas urinarios irritativos a los 12 meses.
Ensayo PRESERVE para IRE (NCT04972097): Este estudio de un solo grupo está evaluando tanto la eficacia (biopsia negativa a los 12 meses) como la seguridad del tratamiento con IRE.
Ensayos de ablación con láser focal (FLA): Varios ensayos de un solo grupo están investigando la FLA, incluido uno en Mayo Clinic (NCT02600156) y otros en San Diego (NCT05826470) y por Avenda Health (NCT06047509). Estos se centran principalmente en la seguridad y las tasas de éxito a corto y mediano plazo.
Ensayo VAPOR 2 para la ablación con vapor de agua (NCT05683691): Este ensayo de un solo grupo está evaluando la ausencia de progresión de la enfermedad o terapia de rescate a los 36 meses, junto con las tasas de incontinencia urinaria a los 12 meses.
Qué significa esto para los pacientes: implicaciones clínicas
El gran volumen y el diseño de estos ensayos señalan un cambio importante en la investigación del cáncer de próstata. La comunidad médica está invirtiendo activamente tiempo y recursos para determinar si la terapia focal puede convertirse de manera confiable en una opción de tratamiento estándar. Las implicaciones son significativas:
En primer lugar, existe un claro reconocimiento de que para muchos hombres con enfermedad localizada, preservar la calidad de vida es tan importante como tratar el cáncer. Grandes ensayos como CHRONOS están comparando directamente los resultados de calidad de vida de la terapia focal con los tratamientos radicales, lo cual es un enfoque crítico centrado en el paciente.
En segundo lugar, la investigación se está volviendo más matizada. En lugar de preguntar simplemente "¿Es eficaz la terapia focal?", los ensayos ahora plantean preguntas más específicas: "¿Es tan buena como la cirugía para ciertos hombres?" (CHRONOS-A), "¿Podemos mejorarla agregando fármacos?" (CHRONOS-B, ensayo de Cincinnati) y "¿Es una buena opción para hombres con enfermedad más avanzada?" (ensayo ATLANTA). Esto refleja un movimiento hacia la medicina personalizada.
Finalmente, la variedad de modalidades de energía que se están probando significa que, si se valida la terapia focal, puede haber múltiples opciones técnicas disponibles. Diferentes energías podrían ser más adecuadas para tumores en diferentes ubicaciones o de diferentes tamaños, lo que permitiría a los urólogos adaptar el tratamiento a la anatomía específica del cáncer de cada individuo.
Comprender las limitaciones
Si bien la investigación es prometedora, es crucial comprender las limitaciones actuales. La limitación más importante es que la terapia focal sigue siendo un tratamiento en investigación según las principales guías estadounidenses e internacionales. Esto se debe a que los datos a largo plazo (10-15 años) sobre el control del cáncer y la supervivencia aún están madurando.
Muchos de los ensayos más definitivos, como CHRONOS, no tendrán resultados durante varios años. Los ensayos mencionados suelen tener criterios de valoración primarios a 1, 2 o 5 años, pero el cáncer de próstata a menudo crece lentamente, y el seguimiento a largo plazo es esencial para garantizar que el cáncer no reaparezca en partes no tratadas de la glándula.
Además, la terapia focal requiere una identificación precisa del tumor. Su éxito depende en gran medida de una resonancia magnética multiparamétrica de alta calidad y de biopsias dirigidas precisas para mapear la ubicación exacta y la extensión del cáncer. No todos los cánceres son aptos para la terapia focal; generalmente se considera para hombres con un tumor único y claramente definido o con un cáncer significativo confinado a una zona de la próstata.
Recomendaciones prácticas para los pacientes
- Hable de todas las opciones: Si le diagnostican cáncer de próstata localizado, mantenga una conversación detallada con su urólogo sobre todas las estrategias de tratamiento, incluida la vigilancia activa, las terapias radicales y la posibilidad de participar en un ensayo clínico de terapia focal.
- Pregunte sobre la elegibilidad para ensayos: Si le interesa la terapia focal, pregunte a su médico si podría ser candidato para algún ensayo clínico en curso en su zona. También puede buscar ensayos usted mismo en ClinicalTrials.gov.
- Comprenda el "porqué": Si está considerando la terapia focal, entienda la razón específica para su caso. Pregunte: ¿Cuál es la ubicación exacta y el tamaño de mi tumor? ¿Qué modalidad se recomienda y por qué? ¿Cuáles son los riesgos a corto plazo y los posibles riesgos a largo plazo?
- Busque una opinión multidisciplinaria: La atención del cáncer de próstata a menudo se beneficia de un equipo multidisciplinario. Considere obtener opiniones tanto de un urólogo especializado en terapia focal como de un oncólogo radioterápico para comparar todas las vías de tratamiento modernas, incluidas las técnicas avanzadas de radiación que también buscan reducir los efectos secundarios.
- Preste atención a las métricas de calidad de vida: Al revisar los resultados de los ensayos o hablar de los desenlaces con su médico, preste mucha atención a los datos de calidad de vida, específicamente a las tasas de continencia urinaria sin necesidad de compresas y a la preservación de la función eréctil, además de las tasas de control del cáncer.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la terapia focal para el cáncer de próstata?
La terapia focal es un tratamiento que destruye únicamente la lesión cancerosa en la próstata, guiado por imágenes avanzadas como la resonancia magnética multiparamétrica. Utiliza fuentes de energía como el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU), la crioablación o el láser para dirigirse al tumor y preservar el tejido sano circundante. El objetivo es lograr un control del cáncer similar al de los tratamientos radicales, pero con menos efectos secundarios.
¿Está aprobada la terapia focal para el cáncer de próstata?
No, la terapia focal aún no está aprobada por la FDA para el tratamiento del cáncer; se clasifica únicamente como un procedimiento de destrucción de tejido. Las principales guías de la Asociación Americana de Urología (AUA) y de la Red Nacional Integral del Cáncer no la respaldan para uso estándar fuera de los ensayos clínicos. Esto se debe a que todavía se están recopilando datos a largo plazo sobre el control del cáncer y la supervivencia.
¿Cuáles son los efectos secundarios de la terapia focal en comparación con la cirugía?
La terapia focal busca reducir efectos secundarios como la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil, que son comunes con la prostatectomía radical. El artículo señala que ensayos como el estudio PART encontraron que los hombres tratados con HIFU reportaron mejores puntuaciones de calidad de vida relacionada con la salud a corto y mediano plazo en comparación con la cirugía. Sin embargo, todavía se están recopilando datos sobre efectos secundarios a largo plazo.
¿Por qué el cáncer de próstata reaparece después de la terapia focal?
La terapia focal trata únicamente el tumor visible, por lo que el cáncer puede reaparecer en zonas no tratadas de la próstata. Su éxito depende de un mapeo preciso del tumor con resonancia magnética multiparamétrica y biopsias dirigidas. El artículo enfatiza que el seguimiento a largo plazo es esencial porque el cáncer de próstata a menudo crece lentamente, y la recurrencia en partes no tratadas de la glándula es una preocupación.
¿Quién es elegible para la terapia focal del cáncer de próstata?
La terapia focal generalmente se considera para hombres con un tumor único y claramente definido o con un cáncer significativo confinado a una zona de la próstata. Requiere una identificación precisa del tumor mediante resonancia magnética multiparamétrica de alta calidad y biopsias dirigidas. No todos los cánceres son aptos, y todavía no es un tratamiento estándar fuera de los ensayos clínicos.
¿Durante cuánto tiempo se hace seguimiento a los pacientes en los ensayos clínicos de terapia focal?
Muchos ensayos de terapia focal tienen criterios de valoración primarios a 1, 2 o 5 años, pero el seguimiento a largo plazo es esencial porque el cáncer de próstata suele ser de crecimiento lento. Los ensayos más definitivos, como CHRONOS, no tendrán resultados durante varios años, y los datos a largo plazo sobre el control del cáncer y la supervivencia aún están madurando.
¿Cuáles son los riesgos de la terapia focal para el cáncer de próstata?
La terapia focal tiene como objetivo reducir los efectos secundarios en comparación con los tratamientos radicales, pero conlleva riesgos. El éxito depende de la identificación precisa del tumor, y existe la posibilidad de recurrencia del cáncer en partes no tratadas de la próstata. Los datos a largo plazo sobre el control del cáncer aún están madurando, por lo que los riesgos no se conocen por completo.
¿Debo obtener una segunda opinión antes de elegir la terapia focal para el cáncer de próstata?
Una segunda opinión es valiosa porque la terapia focal aún no es un tratamiento estándar; las principales guías no la respaldan fuera de los ensayos clínicos, y los datos de control del cáncer a largo plazo aún están madurando. Un especialista puede confirmar que su tumor es adecuado—lo que requiere una resonancia magnética multiparamétrica precisa y una biopsia dirigida—y analizar si un ensayo clínico se ajusta a su caso. Dado que los ensayos comparan la terapia focal con los tratamientos radicales y la vigilancia activa, un experto independiente puede ayudar a sopesar las opciones. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: A narrative clinical trials review in the realm of focal therapy for localized prostate cancer
Authors: Alon Lazarovich, Vijay Viswanath, Aaron S. Dahmen, Abhinav Sidana
Publication: Translational Cancer Research, Vol 13, No 11, November 2024
DOI: 10.21037/tcr-23-2406
This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to comprehensively translate the original scientific content for an educated patient audience, preserving all key data, trial details, and clinical context.
