Elegir al candidato adecuado para la terapia focal: una guía para el paciente sobre la selección del tratamiento del cáncer de próstata

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: ¿Qué es la terapia focal y por qué es importante la selección de pacientes?
• Cómo se realizó esta revisión
• Paso uno: caracterización de la lesión con imágenes avanzadas y biopsia
• Características del paciente: salud general, esperanza de vida y tamaño de la próstata
• Características de la enfermedad: grado de Gleason, volumen tumoral y ubicación del cáncer
• Implicaciones clínicas: lo que esto significa para los pacientes que consideran la terapia focal
• Limitaciones de la evidencia actual
• Recomendaciones para los pacientes y sus médicos
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La terapia focal destruye solo la parte cancerosa de la próstata, con el objetivo de reducir los efectos secundarios.
• Los candidatos ideales tienen cáncer de próstata unifocal de riesgo intermedio, PSA <20 y esperanza de vida ≥8 a 10 años.
• La resonancia magnética multiparamétrica más una biopsia dirigida y sistemática es obligatoria antes de la terapia focal.
• Un tamaño de próstata más grande o la disfunción eréctil no excluyen automáticamente a un paciente de la terapia focal.
• El seguimiento cercano después de la terapia focal es esencial debido al riesgo de recurrencia dentro o fuera del área tratada.

Antecedentes: ¿Qué es la terapia focal y por qué es importante la selección de pacientes?

El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes que afectan a los hombres en todo el mundo. Durante décadas, los hombres diagnosticados con cáncer de próstata localizado (cáncer que no se ha diseminado más allá de la glándula prostática) se han enfrentado a una difícil elección entre tratamientos agresivos de toda la glándula (como la prostatectomía radical o la radioterapia) y la vigilancia activa (monitorear el cáncer sin tratamiento inmediato). Los tratamientos de toda la glándula ofrecen un control sólido del cáncer, pero a menudo conllevan efectos secundarios significativos, como incontinencia urinaria y disfunción eréctil. La vigilancia activa evita estos efectos secundarios, pero puede causar ansiedad y conlleva un pequeño riesgo de que el cáncer progrese sin ser detectado.

La terapia focal (FT) ha surgido como una "tercera vía": una opción de tratamiento intermedia diseñada para destruir solo la porción cancerosa de la próstata, dejando intacto el resto de la glándula. El objetivo es mitigar los efectos secundarios comúnmente asociados con tratamientos más agresivos sin comprometer el control del cáncer. Actualmente hay varias modalidades de FT disponibles, incluido el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU), la crioterapia (congelación), la electroporación irreversible (IRE, que utiliza pulsos eléctricos), la ablación con láser, la terapia fotodinámica (PDT, que utiliza fármacos activados por luz) y la braquiterapia (BT, que implica la colocación de semillas radiactivas).

Numerosos estudios de un solo centro y multiinstitucionales han informado sobre los resultados de estas terapias novedosas. Sin embargo, las guías de la Asociación Americana de Urología (AUA) actualmente consideran la FT solo en pacientes seleccionados y adecuadamente informados con cáncer de próstata de riesgo intermedio, con énfasis en priorizar la inscripción en ensayos clínicos. Se debe informar a los pacientes que actualmente faltan datos de alta calidad que comparen los resultados de la FT con otras opciones de manejo del cáncer de próstata, incluidas la radioterapia, la cirugía y la vigilancia activa.

A pesar de la evidencia que respalda el uso de la FT en pacientes con cáncer de próstata localizado, los estudios publicados muestran una variabilidad considerable en los criterios de selección de pacientes. Esta variabilidad dificulta que los médicos sepan exactamente quién se beneficia más de la FT y quién podría beneficiarse más de otros enfoques. La identificación del mejor candidato ha evolucionado dinámicamente durante las últimas dos décadas junto con una mayor comprensión de las capacidades y limitaciones de la FT. Esta revisión tiene como objetivo sintetizar la evidencia más reciente sobre el enfoque óptimo para la selección de pacientes para FT en el cáncer de próstata.

Cómo se realizó esta revisión

Los investigadores realizaron una revisión sistemática de la literatura médica utilizando la base de datos PubMed, buscando estudios publicados antes del 31 de diciembre de 2023. La búsqueda se realizó de acuerdo con la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analyses (PRISMA), una guía estandarizada para realizar y reportar revisiones sistemáticas.

La búsqueda inicial identificó 934 registros. Después de excluir artículos no relacionados, cartas, comentarios editoriales, respuestas de autores, estudios no humanos y artículos en idiomas distintos del inglés, se evaluó la elegibilidad de 26 artículos de texto completo. Después de una evaluación crítica de los textos completos, se excluyeron 15 artículos más, dejando un total final de 11 artículos incluidos en la síntesis cualitativa.

Dos investigadores evaluaron de forma independiente los datos y extrajeron la siguiente información de cada estudio: primer autor, año de publicación, método de consenso utilizado, umbral de consenso, número de participantes expertos, tasas de respuesta, características de los participantes, resumen de recomendaciones para imágenes y biopsia en FT, y resumen de declaraciones de consenso sobre la selección de pacientes para FT. Debido a que los estudios incluidos eran declaraciones de consenso y opiniones de expertos en lugar de ensayos controlados aleatorizados, los resultados se describieron cualitativamente en lugar de combinarse en un metanálisis estadístico.

Paso uno: Caracterización de la lesión con imágenes avanzadas y biopsia

El primer paso para evaluar si un paciente podría ser elegible para FT es caracterizar con precisión la(s) lesión(es) de cáncer de próstata. En los primeros días de la FT, los médicos dependían de biopsias guiadas por ultrasonido transrectal (TRUS) para mapear el cáncer. Sin embargo, la introducción de la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) ha revolucionado la detección del cáncer y, en consecuencia, ha mejorado el proceso de selección de pacientes para FT.

El uso de mpMRI en candidatos a FT se presentó por primera vez en una declaración de consenso de expertos en este campo en 2010. Posteriormente, paneles de expertos volvieron a enfatizar la importancia de la mpMRI como el enfoque preferido para lograr los objetivos necesarios en FT. Paneles de consenso recientes sobre la selección de pacientes para FT han coincidido por consenso en que la mpMRI se erige como la modalidad de imagen preferida para la evaluación preoperatoria.

La mpMRI tiene una alta sensibilidad para detectar cáncer de próstata clínicamente significativo. En un metanálisis Cochrane que comparó la resonancia magnética con biopsias de plantilla en entornos de biopsia inicial y biopsia repetida, la resonancia magnética tuvo una sensibilidad combinada de 0.91 y una especificidad de 0.37 para cánceres de grado >2 de la International Society of Urological Pathology (ISUP). Para cánceres de grado >3, la sensibilidad combinada de la resonancia magnética fue de 0.95 y la especificidad fue de 0.35. En lenguaje sencillo, esto significa que la resonancia magnética es muy buena para encontrar cánceres agresivos (identifica correctamente alrededor del 91–95 % de ellos), pero es mucho menos buena para descartar el cáncer: descarta correctamente solo alrededor del 35–37 % de los hombres que no tienen cáncer significativo, por lo que a menudo marca un área sospechosa que resulta no ser cáncer de alto grado.

La fusión MRI-TRUS es la técnica recomendada para realizar biopsias después de la mpMRI. Los hallazgos del ensayo PRECISION (Prostate Evaluation for Clinically Important Disease: Sampling Using Image-guidance Or Not?) demostraron que una biopsia guiada por mpMRI conduce a una mayor detección de cáncer de próstata clínicamente significativo, al tiempo que evita la detección de enfermedad insignificante. Según un Consenso Delphi Internacional, en presencia de una lesión sospechosa en mpMRI (es decir, Prostate Imaging Reporting & Data System: PIRADS 4 o 5), es necesaria la confirmación histológica mediante biopsia de fusión MRI-TRUS antes del tratamiento con FT.

La biopsia sistemática aún se requiere en este contexto para evaluar áreas negativas en mpMRI antes de tratar una lesión de mpMRI confirmada histológicamente. Sin embargo, el estándar mínimo para la extensión de la biopsia sistemática fuera de la lesión de mpMRI (es decir, número de núcleos/enfoque) sigue siendo indeterminado. Cuando la mpMRI no está disponible, se recomiendan biopsias de mapeo tridimensional (3D). La tomografía por emisión de positrones (PET) con antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA), una modalidad de imagen eficaz en pacientes con cáncer de próstata, podría usarse con más frecuencia en el futuro a medida que aumente la experiencia con su uso en el campo de la FT.

La biopsia de próstata se puede realizar mediante el abordaje transrectal (TR) o transperineal (TP). El abordaje TR se ha favorecido tradicionalmente debido a su naturaleza menos invasiva y su viabilidad bajo anestesia local. Sin embargo, un inconveniente significativo de este abordaje es su tasa relativamente alta de complicaciones infecciosas. En una revisión sistemática de 165 artículos, el abordaje TR, en comparación con el abordaje TP, se asoció con una incidencia significativamente mayor de sepsis (0.8 % frente a 0.1 %) y hospitalización (1.1 % frente a 0.9 %). Estudios prospectivos recientes han demostrado que el abordaje TP puede omitir antibióticos de forma segura sin aumentar el riesgo de infección, manteniendo tasas de detección de cáncer de próstata comparables al abordaje TR. En consecuencia, el abordaje TP ahora se prefiere para pacientes sometidos a biopsia de próstata.

Características del paciente: salud general, esperanza de vida y tamaño de la próstata

La salud general y las características clínicas de los pacientes son puntos importantes que deben considerarse durante la selección adecuada de candidatos para FT. Según el Consenso Delphi de Tay et al., las consideraciones de esperanza de vida son similares a las establecidas en las principales guías, sin límite superior o inferior más allá del cual la FT esté contraindicada. Según las guías actuales, se requiere una esperanza de vida mínima estimada de 8 a 10 años para que el tratamiento resulte en una reducción del riesgo de muerte. Sin embargo, Tan et al. consideraron el rango de edad de 60 a 80 años al considerar la FT para pacientes que están interrumpiendo la vigilancia activa. Además, al igual que con otros procedimientos quirúrgicos, aquellos con menos comorbilidades (otras afecciones de salud) son candidatos más apropiados para FT en comparación con pacientes más enfermos.

Los síntomas genitourinarios también son importantes al considerar a un paciente para FT. Aunque la preservación de la función eréctil es una razón importante para elegir FT en lugar de tratamientos radicales, la falta de función eréctil al inicio no debe excluir a un paciente de la FT. Este es un punto crucial para los pacientes que ya tienen disfunción eréctil: no se les debe negar los beneficios potenciales de la FT simplemente porque no pueden beneficiarse de la preservación de la función eréctil. Además, la presencia de síntomas del tracto urinario inferior de leves a moderados (como micción frecuente, urgencia o chorro débil) no son contraindicaciones para la FT.

Los hombres con volúmenes prostáticos menores de 50 ml (aproximadamente del tamaño de una nuez) son más aptos para la terapia focal en comparación con aquellos con volúmenes prostáticos mayores de 50 ml. Los pacientes con próstatas más grandes no deben ser excluidos de la terapia focal, pero necesitan ser asesorados con precaución. La terapia focal en estos pacientes depende de la ubicación de la lesión índice (la lesión cancerosa principal), la cantidad de tejido que requiere ablación y el tipo de energía ablativa utilizada. Por ejemplo, en el caso del tratamiento con ultrasonido focalizado de alta intensidad para una próstata grande, las ondas de ultrasonido pueden disiparse en puntos focales más largos, lo que resulta en edema prostático (hinchazón). Esto podría desplazar potencialmente el objetivo del tratamiento fuera de la zona de disparo, especialmente en lesiones ubicadas en la zona anterior (frontal) de la próstata. Por el contrario, la terapia focal de lesiones posteriores (traseras) no se ve afectada por el tamaño de la próstata.

Las declaraciones de consenso iniciales para la selección de pacientes para terapia focal han excluido los casos de rescate: pacientes que han recibido tratamiento previo del cáncer primario dentro de la próstata, tratamiento hormonal reciente para el cáncer de próstata o radiación previa en la pelvis. En los últimos años, se ha adquirido más experiencia con la terapia focal de rescate. Las guías recientes de la Asociación Americana de Urología (AUA) recomiendan ofrecer crioablación y ultrasonido focalizado de alta intensidad a pacientes con recurrencia de cáncer de próstata documentada por biopsia después de la radiación primaria como parte de un enfoque de toma de decisiones compartida. No obstante, los datos sobre la terapia focal de rescate después de la ablación primaria del cáncer de próstata son limitados. La terapia focal de rescate debe realizarse preferiblemente en centros con experiencia como parte de un ensayo clínico o un estudio de cohorte prospectivo bien diseñado. Además, los pacientes deben ser informados de las posibles complicaciones y los resultados funcionales asociados con este procedimiento.

Finalmente, los pacientes deben comprender la falta de datos de ensayos clínicos aleatorizados y de resultados a largo plazo después de la terapia focal. Además, debido al ligero riesgo de recurrencia en el campo (cáncer que regresa en el sitio de tratamiento) como resultado de una ablación incompleta, o recurrencia fuera del campo (cáncer que aparece en otra parte de la próstata) causada por pequeñas lesiones satélite pasadas por alto, o la aparición de novo de cáncer de próstata en la glándula no tratada, el paciente debe cumplir con una vigilancia estrecha después del tratamiento. Los pacientes pueden requerir retratamientos (p. ej., terapia focal repetida, radiación o prostatectomía radical), lo que podría conducir a resultados subóptimos en comparación con los tratamientos primarios.

Características de la enfermedad: grado de Gleason, volumen tumoral y ubicación del cáncer

El grado de Gleason es un factor importante a considerar en la evaluación de un paciente con cáncer de próstata para la terapia focal. El sistema de clasificación de Gleason es un sistema de puntuación patológica que varía de 6 (grado bajo, menos agresivo) a 10 (grado alto, más agresivo). En la última década, ha habido un cambio de cánceres de bajo grado hacia cánceres de grado más alto considerados para la terapia focal.

En los primeros tiempos, la terapia focal solo se consideraba para pacientes de bajo riesgo, y la presencia de Gleason 4 en la biopsia estaba entre los criterios de exclusión. En 2010, la declaración de consenso de de la Rosette et al. fue la primera en incluir pacientes con cáncer de próstata con patrón de Gleason 4 para la terapia focal. El avance de las técnicas de imagen y biopsia ha llevado a una amplia aceptación de estos nuevos criterios entre los terapeutas focales.

Actualmente, las principales guías recomiendan la vigilancia activa como la opción de manejo preferida para pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo (es decir, Gleason 3+3). Esta recomendación se basa en la evidencia de alto nivel del ensayo ProtecT, que demostró que no hay diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas a largo plazo entre los pacientes con cáncer de próstata localizado que se sometieron a prostatectomía radical, radioterapia o monitoreo activo. En otras palabras, para los hombres con cáncer de bajo riesgo, observar y esperar es tan seguro como el tratamiento agresivo en términos de supervivencia global.

La terapia focal actualmente se acepta para pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio, y aquellos con cáncer Gleason 3+4 representan los candidatos ideales. Dada la evidencia limitada que respalda el uso de la terapia focal en pacientes con grado de Gleason mayor de 7 (es decir, Gleason 8 o superior), este tratamiento debe ofrecerse con precaución y solo a aquellos en quienes evaluaciones diagnósticas adicionales hayan confirmado la ausencia de enfermedad extraprostática (cáncer que se ha diseminado fuera de la cápsula prostática). Esto se basa en la opinión de expertos más que en evidencia de alto nivel.

En los casos en que un paciente presenta un solo núcleo de Gleason 8, acompañado de múltiples núcleos de Gleason 6 y 7 en áreas circundantes, el único núcleo de Gleason 8 puede representar de manera desproporcionada la carga de la enfermedad. En tales casos, la patología de montaje completo (examinar toda la próstata después de la extirpación quirúrgica) puede revelar la presencia predominante de Gleason ≤7 después de la extirpación de la glándula. Esto significa que un solo núcleo de alto grado en la biopsia no significa necesariamente que todo el tumor sea de alto grado; a veces es solo un pequeño foco agresivo dentro de un cáncer predominantemente de grado moderado.

Es importante señalar que varias declaraciones de consenso han empleado criterios diferentes para calcular los grupos de riesgo de cáncer de próstata (p. ej., D'Amico vs. Red Nacional Integral del Cáncer: NCCN). Sin embargo, esta discrepancia tiene un impacto mínimo en los criterios de selección para la terapia focal.

Los pacientes con cáncer de próstata que son candidatos para la terapia focal deben tener una enfermedad clínicamente localizada (estadio clínico ≤T2c), lo que significa que el cáncer está confinado a la glándula prostática. Si bien algunos pacientes seleccionados con extensión extraprostática (T3a, lo que significa que el cáncer apenas ha comenzado a atravesar la cápsula prostática) pueden ser considerados para la terapia focal, aquellos con invasión de las vesículas seminales (T3b) e invasión del cuello vesical (T3b) deben ser asesorados con precaución. La terapia focal en un grupo de pacientes de tan alto riesgo solo debe ser realizada por urólogos con mucha experiencia.

Vale la pena señalar que la terapia focal en pacientes con enfermedad T3 puede estar asociada con una mayor tasa de fracaso. En un estudio prospectivo de 625 pacientes consecutivos con cáncer de próstata clínicamente significativo no metastásico sometidos a ultrasonido focalizado de alta intensidad focal, el estadio T3 fue un predictor significativo de fracaso, con una razón de riesgos instantáneos multivariable de 3,06 (IC del 95 % 1,11–8,44; p=0,03). En lenguaje sencillo, esto significa que los pacientes con enfermedad T3 tenían aproximadamente tres veces más probabilidades de experimentar fracaso del tratamiento en comparación con los pacientes con enfermedad confinada al órgano, y este resultado fue estadísticamente significativo (p=0,03, lo que significa que solo hay un 3 % de probabilidad de que este hallazgo se deba al azar).

El volumen tumoral tanto en las imágenes como en las biopsias con aguja fue una limitación para la terapia focal durante el período en que se utilizaban biopsias aleatorias para la detección del cáncer de próstata. En la declaración de consenso inicial para la terapia focal de Eggener et al., los criterios de inclusión consistían en una sola lesión con un tamaño máximo de 12 mm en las imágenes, así como un porcentaje máximo de cáncer en el núcleo menor del 20 %, una longitud máxima de cáncer en cada núcleo menor de 7 mm y un máximo de núcleos con cáncer menor del 33 %. Hoy en día, con la disponibilidad de la resonancia magnética multiparamétrica, la evaluación del tamaño del cáncer se calcula con mayor precisión. Según declaraciones de consenso recientes, los focos de cáncer visibles menores de 1,5 ml en la resonancia magnética multiparamétrica son aptos para la terapia focal.

Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes que consideran la terapia focal

Esta revisión exhaustiva tiene varias implicaciones importantes para los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata localizado que están explorando sus opciones de tratamiento. En primer lugar, confirma que la terapia focal es una opción de tratamiento legítima para un subconjunto específico de pacientes, pero no para todos. El perfil de candidato ideal que surge de esta síntesis del consenso de expertos incluye:

• Grado del cáncer: Enfermedad de riesgo intermedio, específicamente Gleason 3+4 o 4+3. Los pacientes de bajo riesgo (Gleason 3+3) generalmente se benefician más de la vigilancia activa, mientras que los pacientes de alto riesgo (Gleason 8 o superior) deben abordar la terapia focal con extrema precaución.
• Extensión del cáncer: Preferiblemente enfermedad unifocal (una sola lesión), con focos de cáncer visibles menores de 1,5 ml en la resonancia magnética multiparamétrica. El cáncer debe estar clínicamente localizado (estadio T2c o menor).
• Nivel de PSA: Menor de 20 ng/mL, idealmente menor de 10 ng/mL.
• Esperanza de vida: Al menos 8–10 años, siendo preferible tener menos comorbilidades.
• Volumen prostático: Menos de 50 ml es más adecuado, pero las próstatas más grandes no son una contraindicación absoluta, solo un motivo de precaución adicional.
• Función eréctil: La disfunción eréctil preexistente NO debe excluir a un paciente de la terapia focal.

Para los pacientes que se ajustan a este perfil, la terapia focal ofrece una opción potencialmente atractiva que puede preservar la calidad de vida y, al mismo tiempo, proporcionar control del cáncer. Sin embargo, los pacientes deben comprender que la base de evidencia para la terapia focal aún está evolucionando. No existe evidencia de nivel I (el nivel más alto de evidencia médica, que generalmente proviene de grandes ensayos controlados aleatorizados) con respecto al mejor enfoque de selección de pacientes para la terapia focal. El único ensayo aleatorizado informado hasta la fecha en el campo de la terapia focal incluyó a pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo que se sometieron a terapia fotodinámica focal, un grupo para el que las guías actuales recomendarían ahora vigilancia activa en lugar de tratamiento.

La revisión también subraya la importancia crítica de una evaluación diagnóstica adecuada antes de considerar la terapia focal. Todo paciente que se esté evaluando para terapia focal debe someterse a una resonancia magnética multiparamétrica seguida de una biopsia dirigida por resonancia magnética y una biopsia sistemática. Esto no es opcional: es el estándar de atención. La resonancia magnética multiparamétrica ayuda a identificar lesiones sospechosas, y la biopsia dirigida confirma si esas lesiones contienen cáncer clínicamente significativo. La biopsia sistemática garantiza que no haya cáncer significativo oculto en áreas que parecen normales en la resonancia magnética. Omitir cualquiera de los pasos podría llevar a un tratamiento insuficiente de un cáncer más extenso de lo que se apreció inicialmente.

Los pacientes también deben ser conscientes de que la terapia focal requiere un compromiso con un seguimiento estrecho después del tratamiento. Debido a que la terapia focal deja intacta la mayor parte de la glándula prostática, existe un riesgo de recurrencia del cáncer ya sea en el sitio del tratamiento (recurrencia en el campo) o en otra parte de la glándula (recurrencia fuera del campo). Los pacientes deben estar dispuestos a someterse a pruebas periódicas de PSA, resonancia magnética de seguimiento y, potencialmente, biopsias repetidas. Algunos pacientes pueden requerir en última instancia un tratamiento adicional, que podría incluir terapia focal repetida, radioterapia o prostatectomía radical.

Limitaciones de la evidencia actual

Es importante que los pacientes comprendan las limitaciones de la evidencia que respalda la terapia focal y los criterios de selección de pacientes descritos en esta revisión. En primer lugar, no existe evidencia de nivel I, el nivel más alto de evidencia médica, que generalmente se deriva de ensayos controlados aleatorizados grandes, con respecto al mejor enfoque de selección de pacientes para la terapia focal. Las recomendaciones de esta revisión se basan principalmente en declaraciones de consenso de expertos y en opiniones, no en ensayos comparativos directos.

El único ensayo aleatorizado informado hasta la fecha en el campo de la terapia focal incluyó a pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo que se sometieron a terapia fotodinámica focal. Esto es notable porque las guías actuales recomiendan vigilancia activa para los pacientes de bajo riesgo, lo que significa que la población del ensayo puede no reflejar a los pacientes que realmente están recibiendo terapia focal en la práctica clínica actual. Además, el ensayo no comparó la terapia focal con la cirugía, la radiación o la vigilancia activa, las opciones de tratamiento estándar.

Durante las últimas dos décadas se han informado varios informes unicéntricos y multicéntricos sobre terapia focal con diferentes fuentes de energía, y la mayoría son estudios de fase I o II de un solo brazo con un tamaño de muestra pequeño. Estos diseños de estudio carecen de un grupo de comparación, lo que dificulta determinar si los resultados de la terapia focal son verdaderamente comparables a los tratamientos estándar. Con una experiencia cada vez mayor en este campo, recientemente se han publicado informes multicéntricos y estudios con tamaños de muestra más grandes, pero estos siguen siendo predominantemente observacionales en lugar de aleatorizados.

Las propias declaraciones de consenso tienen limitaciones. Diferentes paneles de consenso utilizaron diferentes métodos (procesos Delphi, método de idoneidad RAND/UCLA, consenso informal) y diferentes umbrales de acuerdo (que van del 50 % al 95 % de consentimiento). El número de expertos participantes varió ampliamente, de 14 a 90, y las tasas de respuesta para los procesos Delphi de múltiples rondas oscilaron entre el 54 % y el 100 %. Esta variabilidad significa que la solidez del consenso detrás de cada recomendación puede diferir.

Además, la utilidad de los biomarcadores moleculares y genómicos en la selección de pacientes para la terapia focal sigue siendo desconocida. Si bien existe optimismo en que los nuevos marcadores genómicos podrían ayudar a refinar la estratificación del riesgo para los pacientes con cáncer de próstata, la evidencia aún no es suficiente para incorporarlos en la toma de decisiones clínicas de rutina para la candidatura a la terapia focal.

Finalmente, los resultados oncológicos a largo plazo de la terapia focal aún están madurando. La revisión señala que los pacientes deben comprender la falta de datos de ensayos clínicos aleatorizados y de resultados a largo plazo después de la terapia focal. Si bien los resultados a corto y mediano plazo son alentadores, el campo espera un seguimiento más prolongado para confirmar que la terapia focal proporciona un control duradero del cáncer comparable a los tratamientos de toda la glándula.

Recomendaciones para los pacientes y sus médicos

Con base en esta revisión exhaustiva, surgen las siguientes recomendaciones para los pacientes que están considerando la terapia focal para el cáncer de próstata:

1. Someterse a una evaluación diagnóstica completa: Antes de considerar la terapia focal, todo paciente debe someterse a una resonancia magnética multiparamétrica seguida de una biopsia dirigida por resonancia magnética y una biopsia sistemática. Esta combinación es esencial para caracterizar con precisión el cáncer y determinar si la terapia focal es apropiada. Si la resonancia magnética multiparamétrica no está disponible o está contraindicada, se requiere una biopsia de mapeo 3D de la próstata.
2. Confirme que cumple con el perfil de candidato ideal: Hable con su urólogo sobre si se ajusta al perfil de un candidato ideal para la terapia focal: enfermedad de riesgo intermedio (Gleason 3+4 o 4+3), cáncer clínicamente localizado (estadio T2c o menor), preferiblemente enfermedad unifocal, PSA menor de 20 ng/mL (idealmente menor de 10) y una esperanza de vida de al menos 8 a 10 años.
3. No se autoexcluya según el tamaño de la próstata o la función eréctil: Si tiene una próstata de más de 50 ml o disfunción eréctil preexistente, no debe descartarse automáticamente para la terapia focal. Estos factores requieren asesoramiento cuidadoso y consideración de la ubicación de la lesión y la modalidad de tratamiento, pero no son contraindicaciones absolutas.
4. Pregunte sobre el abordaje de biopsia transperineal: El abordaje transperineal para la biopsia de próstata ahora se prefiere sobre el abordaje transrectal debido a un riesgo significativamente menor de complicaciones infecciosas (sepsis: 0,1 % frente a 0,8 %; hospitalización: 0,9 % frente a 1,1 %). Pregunte a su médico si la biopsia transperineal está disponible en su centro de tratamiento.
5. Comprenda el compromiso con el seguimiento: La terapia focal requiere una vigilancia estrecha después del tratamiento debido al riesgo de recurrencia en el campo o fuera del campo. Debe estar dispuesto a someterse a pruebas periódicas de PSA, resonancia magnética de seguimiento y, potencialmente, biopsias repetidas. Hable sobre el protocolo de seguimiento con su médico antes de comprometerse con la terapia focal.
6. Considere la inscripción en ensayos clínicos: Las guías de la Asociación Americana de Urología (AUA) enfatizan la priorización de la inscripción en ensayos clínicos para la terapia focal. Participar en un ensayo clínico puede proporcionar acceso al monitoreo más riguroso y contribuir a la base de evidencia que ayudará a futuros pacientes.
7. Obtenga una segunda opinión de un centro con experiencia: Dada la variabilidad en los criterios de selección de pacientes entre los estudios y la importancia de la experiencia en la realización de la terapia focal, considere buscar una evaluación en un centro con experiencia sustancial en terapia focal. Esto es particularmente importante si tiene características de mayor riesgo (p. ej., Gleason 4+3, enfermedad T3a) o está considerando la terapia focal de rescate después de un tratamiento previo.
8. Sopese las alternativas: la terapia focal es una de varias opciones de tratamiento para el cáncer de próstata localizado. Hable con su equipo médico sobre los riesgos y beneficios de la terapia focal en comparación con la vigilancia activa, la prostatectomía radical y la radioterapia. Recuerde que actualmente faltan datos de alta calidad que comparen directamente la terapia focal con estas alternativas.

En resumen, la terapia focal representa un punto intermedio prometedor para pacientes bien seleccionados con cáncer de próstata localizado. El candidato ideal tiene enfermedad unifocal de riesgo intermedio, un PSA por debajo de 20 ng/mL y una esperanza de vida de al menos 8 a 10 años. La selección adecuada del paciente, basada en una resonancia magnética multiparamétrica de alta calidad, una biopsia dirigida y sistemática, y una consideración cuidadosa de las características del paciente y de la enfermedad, es la piedra angular para lograr resultados óptimos. A medida que el campo continúa evolucionando y se disponga de más datos a largo plazo, es probable que los criterios de selección de pacientes se sigan perfeccionando. Por ahora, los pacientes y sus médicos deben utilizar los criterios basados en consenso descritos en esta revisión como un marco para la toma de decisiones compartida.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la terapia focal para el cáncer de próstata?

La terapia focal es un tratamiento que destruye solo la parte cancerosa de la próstata, dejando intacto el tejido sano. Su objetivo es reducir los efectos secundarios como la incontinencia y la disfunción eréctil en comparación con los tratamientos de toda la glándula. Se considera una opción intermedia para ciertos hombres con cáncer de próstata localizado.

¿Puedo recibir terapia focal si tengo una próstata grande o disfunción eréctil?

Sí, estas no son exclusiones absolutas. Los hombres con próstatas de más de 50 ml o con disfunción eréctil preexistente no deben ser descartados automáticamente. Sin embargo, las próstatas más grandes requieren precaución, y la decisión depende de la ubicación de la lesión y del tipo de tratamiento. La disfunción eréctil no le impide beneficiarse de la terapia focal.

¿Cuáles son los riesgos de la terapia focal?

Existe un riesgo de recurrencia del cáncer en el sitio del tratamiento (dentro del campo) o en otra parte de la próstata (fuera del campo). Es posible que necesite tratamientos adicionales, como repetir la terapia focal, radiación o cirugía. Se requiere un seguimiento estrecho con pruebas de PSA, resonancia magnética y posiblemente biopsias repetidas después del tratamiento.

¿Es la terapia focal tan eficaz como la cirugía o la radiación?

Faltan datos de alta calidad que comparen directamente la terapia focal con la cirugía, la radiación o la vigilancia activa. La mayoría de los estudios son pequeños y no aleatorizados. Si bien los resultados a corto plazo son alentadores, los resultados a largo plazo aún están madurando. Hable sobre los riesgos y beneficios con su equipo médico.

¿Qué significa Gleason 3+4 para la elegibilidad de la terapia focal?

Gleason 3+4 es cáncer de próstata de riesgo intermedio, que es la categoría ideal para la terapia focal. A los hombres con riesgo bajo (Gleason 3+3) generalmente se les recomienda vigilancia activa, mientras que aquellos con Gleason 8 o superior deben abordar la terapia focal con precaución y solo después de confirmar que no hay diseminación del cáncer fuera de la próstata.

¿Debo obtener una segunda opinión antes de elegir la terapia focal para el cáncer de próstata?

Sí, se recomienda encarecidamente una segunda opinión antes de comprometerse con la terapia focal. El candidato ideal tiene cáncer de próstata unifocal de riesgo intermedio (Gleason 3+4 o 4+3), PSA por debajo de 20 y una esperanza de vida de al menos 8 a 10 años. Debido a que la selección del paciente es crítica y los criterios varían, un experto independiente puede confirmar su diagnóstico, revisar los resultados de su resonancia magnética y biopsia, y asegurarse de que cumpla con el perfil apropiado. Esto ayuda a evitar el tratamiento insuficiente o excesivo. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original Article Title: Identifying the best candidate for focal therapy- a comprehensive review

Authors: Alireza Ghoreifi, Leonard Gomella, Jim C. Hu, Badrinath Konety, Luca Lunelli, Ardeshir R. Rastinehad, Georg Salomon, Samir Taneja, Rafael Tourinho-Barbosa, and Amir H. Lebastchi

Journal: Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2025) 28:684–692

Publication Date: Published online October 23, 2024

DOI: https://doi.org/10.1038/s41391-024-00907-y

Affiliations: Department of Urology, University of Southern California, Los Angeles, CA; Department of Urology, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA; Department of Urology, Weill Cornell Medicine, New York-Presbyterian Hospital, New York, NY; Allina Health Cancer Institute, Minneapolis, MN; Department of Urology, Hospital Louis Pasteur, Chartres, France; The Smith Institute for Urology at Lenox Hill, New York, NY; Martini Clinic, Prostate Cancer Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany; Department of Urology, NYU Langone Health, New York, NY; Department of Urology, Institut Mutualiste Montsouris, Université Paris-Descartes, Paris, France.

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Está destinado a fines educativos y no debe reemplazar el consejo médico profesional. Los pacientes siempre deben consultar con sus proveedores de atención médica sobre sus opciones de tratamiento individuales.