Un adolescente con enfermedad de Crohn difícil de tratar logra la remisión con una combinación de upadacitinib y risankizumab

Índice

• Puntos clave
• Comprender la enfermedad de Crohn
• Cómo se estudió este caso
• El recorrido del paciente: 7 años de enfermedad de Crohn
• La terapia combinada que cambió el rumbo
• Resultados: remisión a los 9 meses
• Lo que ya muestra la investigación actual
• Qué significa esto para los pacientes y las familias
• Limitaciones del estudio: lo que este caso no puede demostrar
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Un joven de 17 años con enfermedad de Crohn refractaria a tres biológicos logró la remisión solo después de añadir risankizumab a upadacitinib.
• La remisión a los 9 meses incluyó ausencia de síntomas, marcadores de inflamación normales y tejido intestinal cicatrizado en la colonoscopia y la biopsia.
• Los ciclos anteriores de ustekinumab y upadacitinib del paciente produjeron una respuesta clínica parcial, pero dejaron inflamación intestinal persistente.
• La combinación de upadacitinib y risankizumab es off-label; la evidencia en adolescentes proviene de este único caso clínico.
• La combinación de dos clases de fármacos con mecanismos diferentes puede ser una opción de rescate para evitar la cirugía en la enfermedad de Crohn refractaria grave.

Comprender la enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad autoinmune del tracto gastrointestinal. «Autoinmune» significa que el propio sistema inmunitario del cuerpo ataca por error al tejido sano. En la enfermedad de Crohn, ese ataque causa inflamación, úlceras y daño tisular en el tracto digestivo. La enfermedad suele seguir un curso en brotes y remisiones: los períodos de síntomas activos se alternan con períodos de relativa calma.

Cualquier parte del tracto digestivo puede verse afectada, pero el íleon terminal (la última sección del intestino delgado) y el colon (intestino grueso) son los que se ven afectados con mayor frecuencia.

¿Qué tan frecuente es esta enfermedad? En América del Norte, la incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la familia de afecciones que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, varía según la región. La colitis ulcerosa afecta entre 2.2 y 19.2 casos por cada 100,000 personas-año. La enfermedad de Crohn varía de 3.1 a 20.2 casos por cada 200,000 personas-año, según se informa en el artículo original. En términos sencillos, por cada 100,000 a 200,000 personas observadas durante un año, un número pequeño será diagnosticado recientemente.

Se cree que tres factores principales impulsan la enfermedad de Crohn: la activación del sistema inmunitario, la predisposición genética (riesgo heredado) y los cambios en el microbioma intestinal (la comunidad de bacterias que vive en los intestinos). En conjunto, estos conducen a la ruptura del revestimiento intestinal.

La enfermedad de Crohn comienza con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años, con un segundo pico más pequeño entre los 50 y los 60 años. Los síntomas más comunes son dolor abdominal, fiebre y signos de obstrucción intestinal o diarrea, que puede contener sangre, moco o ambos.

No existe una prueba única que diagnostique la enfermedad de Crohn. En cambio, los médicos combinan varias evaluaciones: endoscopia (un examen del intestino con cámara), microscopía (análisis de muestras de tejido bajo un microscopio), imágenes radiológicas y pruebas de laboratorio.

Una vez diagnosticada, la actividad de la enfermedad se clasifica en remisión, enfermedad leve, enfermedad moderada o enfermedad grave. Los médicos suelen utilizar el índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI), un sistema de puntuación basado en los síntomas, la calidad de vida, las complicaciones y los problemas del tratamiento. Las categorías de puntuación son:

• Enfermedad de Crohn leve a moderada: puntuación CDAI 150–220
• Enfermedad de Crohn moderada a grave: puntuación CDAI 220–450
• Enfermedad de Crohn grave o fulminante (que empeora rápidamente): puntuación CDAI superior a 450

Para la enfermedad moderada a grave, los médicos suelen recurrir a terapias avanzadas. Estas incluyen biológicos (fármacos de anticuerpos fabricados en laboratorio que se dirigen a proteínas inmunitarias específicas) y moléculas pequeñas (fármacos orales que bloquean las vías de inflamación dentro de las células).

El tratamiento es urgente porque hay mucho en juego. Aproximadamente la mitad de todas las personas con enfermedad de Crohn necesitarán eventualmente al menos un procedimiento quirúrgico en su vida. Las cirugías pueden incluir el drenaje de abscesos (acumulaciones de pus), la extirpación laparoscópica o abierta de segmentos intestinales enfermos (resección) y la estricturoplastia (un procedimiento que ensancha las secciones estrechadas del intestino). La cirugía es un desafío y el enfoque depende en gran medida de dónde se encuentra la enfermedad y de su gravedad.

El tratamiento biológico temprano puede mejorar los resultados tanto en niños como en adultos con enfermedad de Crohn. Pero no todos logran una remisión duradera. Incluso con biológicos, el riesgo de cirugía permanece. Cuando los biológicos estándar fallan, las opciones de tratamiento se vuelven limitadas, que es exactamente la situación que enfrentó este paciente adolescente.

Cómo se estudió este caso

Este artículo es un caso clínico: un informe médico detallado de la experiencia de un solo paciente. Los casos clínicos no pueden probar que un tratamiento funcione para todos. En cambio, documentan éxitos o fracasos inusuales en pacientes reales, ofreciendo pistas que estudios más amplios pueden probar más adelante.

El informe fue escrito por dos gastroenterólogos del Centro de Gastroenterología Haya Al-Habib, Hospital Mubarak Al-Kabeer, en Jabriya, Kuwait. Siguieron la evolución del paciente durante aproximadamente dos años, desde diciembre de 2022 hasta finales de 2024.

Los médicos midieron la actividad de la enfermedad utilizando varias herramientas:

• Síntomas clínicos: cuántas deposiciones por día, si hubo sangrado rectal y el bienestar general del paciente
• Proteína C reactiva (PCR) — un análisis de sangre que mide la inflamación general; en este contexto, lo normal suele ser por debajo de 5 mg/L
• Calprotectina fecal — una prueba de heces que mide la inflamación directamente en el intestino; un valor por debajo de 150 mcg/g se considera un objetivo del tratamiento
• Hemoglobina — un marcador del hemograma que se utiliza para detectar anemia por sangrado intestinal crónico
• Índice de masa corporal (IMC) — una medida del peso en relación con la estatura, que se utiliza para controlar el estado nutricional
• Colonoscopia con biopsias — un examen con cámara del colon y del íleon terminal, con toma de muestras de tejido para su análisis microscópico
• El índice endoscópico simple para la enfermedad de Crohn (SES-CD) — una puntuación numérica que los médicos asignan después de la colonoscopia y que clasifica el tamaño y la profundidad de las úlceras, la cantidad de superficie inflamada y la presencia de estrechamientos; una puntuación inferior a 4 indica enfermedad quiescente (inactiva)

Los autores también comprobaron si había infección. Las pruebas para Clostridium difficile (una bacteria que causa diarrea grave) y colitis por citomegalovirus (una infección viral del colon) fueron repetidamente negativas. Esto era importante porque las infecciones pueden imitar o empeorar los brotes de la enfermedad de Crohn. El paciente y sus padres dieron su consentimiento informado por escrito para cada decisión de tratamiento, y el informe señala que no se declaró ningún apoyo financiero ni conflicto de intereses.

El recorrido del paciente: 7 años con enfermedad de Crohn

Al paciente se le diagnosticó enfermedad de Crohn grave a los 10 años. Su primer tratamiento fue adalimumab (un biológico anti-TNF) más mesalamina (un medicamento antiinflamatorio intestinal). Durante años, su enfermedad siguió siendo difícil de controlar.

En diciembre de 2022, a los 14 años, fue remitido al Departamento de Gastroenterología de adultos del hospital. En ese momento, refería de 5 a 6 deposiciones al día, con sangrado rectal ocasional. En la exploración, presentaba caquexia (pérdida de peso grave y desgaste muscular). Su nivel de hemoglobina era críticamente bajo, de 7 g/dL — lo normal para un varón adolescente es aproximadamente de 13 a 17 g/dL —, lo que reflejaba una pérdida de sangre crónica significativa. Las pruebas infecciosas resultaron negativas para Clostridium difficile y citomegalovirus.

Los médicos lograron primero la remisión con una pauta descendente de prednisolona oral (un corticoesteroide), comenzando con 40 mg al día. Para mantener esa remisión, lo cambiaron a infliximab (otro biológico anti-TNF) a una dosis estándar de 5 mg/kg. Pero en febrero de 2023, después de solo dos dosis, recayó poco después de suspender el esteroide. La razón: fallo mecanístico de infliximab — es decir, el fármaco simplemente no controlaba su enfermedad, aunque estuviera actuando al nivel adecuado.

Durante esta recaída, tenía diarrea más de 6 veces al día. Su nivel de PCR estaba notablemente elevado, en 75 mg/L. Es importante destacar que su nivel de infliximab en sangre era terapéutico (dentro del rango eficaz) y que no tenía anticuerpos contra el fármaco (el sistema inmunitario no estaba atacando el medicamento). Esto confirmó que el problema era el mecanismo del fármaco, no la dosis ni la inmunidad.

La colonoscopia de ese momento mostró una enfermedad de Crohn ileocolónica grave — inflamación tanto en el íleon terminal como en el colon. El equipo probó entonces ustekinumab, un biológico que bloquea la interleucina-12 y la interleucina-23. Recibió una dosis de inducción intravenosa de 260 mg y logró la remisión clínica. El mantenimiento se fijó en 90 mg por vía subcutánea (bajo la piel) cada 8 semanas.

Mejoró durante un tiempo, pero su PCR seguía alta, en 39 mg/L, y refería sangrado rectal ocasional. Los médicos intensificaron la pauta: ustekinumab 90 mg cada 4 semanas en lugar de cada 8 semanas. Esto lo mantuvo en remisión clínica durante 9 meses, y su PCR bajó a 16 mg/L. Se programó una gastroscopia y una colonoscopia de seguimiento.

En febrero de 2024, su IMC era de 17 (bajo peso) y su hemoglobina volvía a estar baja, en 7.6 g/dL, por lo que recibió terapia con hierro intravenoso (IV). La colonoscopia de seguimiento reveló que la enfermedad seguía activa a pesar del ustekinumab intensificado: múltiples úlceras profundas de tamaño mediano con hinchazón circundante (edema) y enrojecimiento (eritema) en el íleon terminal y el ciego (la primera parte del intestino grueso), con lesiones salteadas — zonas de intestino inflamado separadas por tramos de intestino normal. Las biopsias confirmaron una enfermedad de Crohn moderadamente activa.

Se suspendió el ustekinumab porque la enfermedad estaba endoscópicamente activa — es decir, la cámara mostraba inflamación activa incluso cuando los síntomas estaban parcialmente controlados. El Departamento de Cirugía revisó el caso y ofreció una ileocolectomía con anastomosis (extirpación del íleon enfermo y de parte del colon, con reconexión de los extremos sanos). El paciente y sus padres rechazaron la cirugía.

En este punto, las opciones se estaban agotando. El paciente ya había fracasado con tres clases principales de tratamiento avanzado: adalimumab, infliximab y ustekinumab. También había sido dependiente de los esteroides. El equipo asistencial habló detalladamente con la familia sobre las opciones médicas off-label.

La terapia combinada que cambió el rumbo

El primer intento de rescate fue upadacitinib, un inhibidor selectivo de JAK1 — un fármaco de molécula pequeña que bloquea la Janus quinasa 1, una enzima que actúa como un interruptor de la inflamación dentro de las células inmunitarias. Este fármaco está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos para la enfermedad de Crohn en adultos y en niños mayores de 12 años. Como el paciente tenía 17 años, era una opción disponible.

Los médicos descartaron las contraindicaciones, obtuvieron el consentimiento informado por escrito y comenzaron un ciclo de inducción de upadacitinib 45 mg al día durante 12 semanas. Después de 3 meses, la calprotectina fecal del paciente era de 923 mcg/g — un nivel muy alto que indica inflamación intestinal activa. Esto llevó al equipo a prolongar el período de inducción a 24 semanas.

Para agosto de 2024, 6 meses después de iniciar upadacitinib, el paciente se sentía clínicamente bien. Pero su calprotectina fecal seguía en 500 mcg/g, un nivel que refleja inflamación en curso. Esto era solo una respuesta parcial. La familia pidió al equipo que buscara otras opciones de rescate.

Se tomó la decisión de iniciar terapia combinada dirigida avanzada como tratamiento off-label: combinando upadacitinib con risankizumab, un inhibidor de la interleucina-23 p19 (un anticuerpo biológico que bloquea la IL-23, una proteína que alimenta la inflamación intestinal). La lógica era que los dos fármacos atacan vías diferentes. Upadacitinib bloquea la enzima JAK1 dentro de las células; risankizumab neutraliza la IL-23 fuera de las células. Usar ambos, según la teoría, crea un ataque más amplio sobre el proceso inflamatorio.

Nuevamente, se obtuvo consentimiento informado por escrito del paciente y de sus padres, explicando los beneficios y los riesgos. El régimen fue:

• Upadacitinib 45 mg por vía oral (por boca) una vez al día
• Risankizumab 600 mg por vía intravenosa en la semana 0, semana 4 y semana 8 (inducción)
• Risankizumab 360 mg por vía subcutánea cada 8 semanas (mantenimiento), continuando junto con el upadacitinib diario

Resultados: Remisión a los 9 meses

La combinación funcionó rápidamente. En el seguimiento de la semana 8, el índice de masa corporal del paciente había subido de 17 a 18. Su hemoglobina se había recuperado a 14.4 g/L. Estaba libre de síntomas. Su proteína C reactiva había bajado de niveles elevados a solo 2.05 mg/L, bien dentro del rango normal.

Su mejoría se mantuvo con el tiempo. Continuó en remisión clínica, con niveles normales de proteína C reactiva y calprotectina fecal dentro del objetivo (por debajo de 150). A los 9 meses de la terapia combinada, una colonoscopia de control mostró enfermedad quiescente (inactiva), con un índice endoscópico simple para la enfermedad de Crohn (SES-CD) por debajo de 4.

Las imágenes de colonoscopia tomadas antes del tratamiento mostraron úlceras profundas, hinchazón, enrojecimiento y lesiones salteadas en el recto, colon ascendente, íleon terminal y ciego. Las imágenes tomadas 9 meses después del tratamiento combinado mostraron tejido intestinal sano y tranquilo en todo el tracto. Las biopsias de tejido tomadas antes del tratamiento mostraron signos típicos de enfermedad de Crohn activa bajo el microscopio, incluyendo:

• Abscesos de criptas: acumulaciones de glóbulos blancos dentro de las glándulas intestinales
• Criptitis: inflamación dentro de esas glándulas
• Distorsión de la arquitectura de las criptas: cambios en la forma normal de las glándulas intestinales por daño crónico
• Metaplasia de células de Paneth: la aparición de células especializadas en un área donde normalmente no pertenecen, un signo de lesión crónica

Después del tratamiento, no se observó tal inflamación activa. El informe enfatiza que no ocurrieron efectos adversos durante la terapia combinada. El monitoreo consistió en un seguimiento clínico estrecho y pruebas de laboratorio de rutina; no se necesitaron medidas de seguridad especiales más allá de eso.

Un logro crucial merece énfasis: el paciente evitó la cirugía. No se le realizó una ileocolectomía y su colon fue preservado.

Lo que la investigación actual ya muestra

Este caso no surgió de la nada. Los autores revisaron la evidencia existente sobre estos dos fármacos, tanto solos como en combinación. Este contexto es importante porque el paciente ya había fracasado con las opciones estándar.

Por qué fracasaron los tratamientos previos. Los agentes anti-TNF (infliximab y adalimumab) son actualmente los únicos biológicos con aprobación de la FDA para tratar la enfermedad de Crohn en pacientes pediátricos. Cuando estos fármacos fallan, las opciones alternativas incluyen vedolizumab (una anti-integrina selectiva del intestino), ustekinumab y terapias más nuevas como risankizumab y upadacitinib. Este paciente ya había probado y fracasado con tres de estos antes de la terapia combinada.

Evidencia para risankizumab.

• Risankizumab está aprobado por la FDA para la enfermedad de Crohn activa de moderada a grave en adultos.
• En los ensayos de inducción de fase 3 ADVANCE y MOTIVATE, que incluyeron 1 549 participantes de 16 a 80 años, risankizumab superó al placebo, con tasas de remisión de aproximadamente el 40 % al 45 % en pacientes que no habían respondido a otros biológicos.
• Solo se incluyeron 14 adolescentes de 16 a 17 años en esos ensayos, lo que limita la evidencia sólida para los adolescentes.
• Un estudio francés del mundo real (el estudio GETAID) encontró que aproximadamente el 46 % de los pacientes que habían sido refractarios (no respondedores) a la terapia anti-TNF, vedolizumab y ustekinumab lograron una remisión clínica sin esteroides después del tratamiento con risankizumab.
• Un reporte pediátrico preliminar, que incluyó a niños menores de 16 años, mostró una tasa de remisión clínica de aproximadamente el 70 % después de 3 infusiones, sin efectos adversos relacionados con el tratamiento.

Evidencia para upadacitinib.

• Upadacitinib es el primer medicamento oral aprobado por la FDA para la enfermedad de Crohn moderada y grave en adultos.
• Un análisis post hoc de los ensayos de fase 3 U-EXCEL, U-EXCEED y U-ENDURE encontró que upadacitinib fue eficaz y seguro en pacientes con cirugías previas relacionadas con la EC, en comparación con el placebo.
• Un estudio retrospectivo multicéntrico internacional que incluyó a 100 niños (edad media 15.4 años) concluyó que upadacitinib fue eficaz y seguro en niños menores de 16 años.

Evidencia para la combinación de biológicos.

• La experiencia de un centro de atención terciaria (un hospital de referencia especializado) respalda la combinación de biológicos con diferentes mecanismos de acción como segura y eficaz para el manejo de la EII.
• Una revisión sistemática con metaanálisis encontró que la combinación de vedolizumab con agentes anti-TNF produjo una tasa de respuesta clínica del 78 % y una tasa de remisión del 55 %. Esa revisión no probó específicamente risankizumab más upadacitinib, pero sus resultados respaldan atacar dos vías inflamatorias diferentes a la vez.
• Una serie de casos descriptiva de 27 pacientes de 16 años o más con enfermedad de Crohn refractaria evaluó upadacitinib combinado con varios biológicos, incluido risankizumab. Entre los 17 pacientes que recibieron específicamente upadacitinib más risankizumab, se observó una respuesta clínica en 9 pacientes para la semana 52 (±4 semanas).
• Un estudio retrospectivo de Taiwán (16 pacientes, mediana de edad 41.5 años) utilizó terapia combinada para la EII refractaria, con mayor frecuencia ustekinumab más upadacitinib. Las tasas de remisión fueron del 50 % en la semana 12 y del 80 % en la semana 24.

¿Por qué risankizumab en lugar de ustekinumab en este caso? Un ensayo clínico comparativo directo en adultos que no habían respondido a la terapia anti-TNF encontró que risankizumab fue superior a ustekinumab. Produjo mejores tasas de remisión en las semanas 24 y 48, y una mejor remisión endoscópica en la semana 48. Esa evidencia influyó en la elección de los autores de combinar upadacitinib con risankizumab en lugar de con ustekinumab.

Los autores señalan que la mayoría de los estudios de combinación existentes se centraron en adultos, no en adolescentes. Su caso añade un dato para la población adolescente.

Qué significa esto para los pacientes y las familias

Para un adolescente con enfermedad de Crohn grave que no ha respondido a múltiples biológicos, este caso ofrece un mensaje claro y esperanzador: una combinación de dos medicamentos más nuevos, upadacitinib y risankizumab, puede producir una remisión completa en las tres medidas que importan: los síntomas, los marcadores de laboratorio y la visualización endoscópica directa del intestino.

Es especialmente significativo que la remisión se lograra en los tres dominios. Algunos tratamientos mejoran cómo se sienten los pacientes pero dejan inflamación silenciosa, que es exactamente lo que sucedió con los cursos anteriores de ustekinumab y upadacitinib de este paciente. Los análisis de sangre pueden parecer normales mientras el colon sigue dañado. Este caso muestra que la terapia combinada pudo curar el tejido, no solo calmar los síntomas.

El caso también refuerza que la cirugía no es inevitable, incluso en la enfermedad refractaria grave. El paciente y su familia rechazaron la cirugía, siguieron una opción médica agresiva y preservaron su intestino.

Para los médicos, la lección es sobre la secuenciación. Tanto upadacitinib como risankizumab ya han recibido aprobación regulatoria como medicamentos individuales. Sin embargo, usarlos juntos es actualmente off-label, es decir, no está aprobado específicamente como combinación. Los autores enfatizan la toma de decisiones compartida. En este caso, se explicaron los riesgos y beneficios, y la familia dio su consentimiento informado por escrito en cada paso.

Limitaciones del estudio: lo que este caso no puede demostrar

Este es un caso clínico de un solo paciente, no un ensayo clínico. Eso conlleva límites importantes que los pacientes deben comprender.

• Sin grupo de control. No hay un paciente de comparación que haya recibido un placebo o un tratamiento diferente. No podemos saber con certeza si la terapia combinada, y no los meses anteriores de upadacitinib, las fluctuaciones naturales de la enfermedad u otros factores, merece todo el crédito por la remisión.
• Respuesta parcial antes de la combinación. El paciente ya había estado recibiendo upadacitinib durante 6 meses antes de que se añadiera risankizumab. Aunque su enfermedad seguía activa (calprotectina fecal de 500 mcg/g), es posible que el upadacitinib haya preparado el terreno para la mejoría posterior.
• Un paciente, un resultado. Lo que funcionó para este joven de 17 años puede no funcionar para otros. La enfermedad de Crohn varía enormemente entre individuos.
• Brecha de evidencia en adolescentes. Ensayos importantes como ADVANCE y MOTIVATE incluyeron solo a 14 adolescentes. La base de evidencia para ambos medicamentos en adolescentes es mucho más escasa que en adultos.
• Los datos de seguridad son limitados. No se produjeron efectos adversos en este paciente, pero un solo paciente no puede establecer un perfil de seguridad. Ambos medicamentos suprimen el sistema inmunitario, y los riesgos a largo plazo (como infección o malignidad) requieren estudio en grupos más grandes durante períodos más prolongados.
• Uso off-label. La combinación aún no está aprobada formalmente, y los protocolos de dosificación, momento de administración y monitoreo no están estandarizados.
• Posible sesgo de publicación. Los reportes de casos tienden a destacar los éxitos. Los fracasos o complicaciones de combinaciones similares pueden tener menos probabilidades de ser publicados.

Los propios autores afirman que, si bien la combinación puede ser una buena opción para la enfermedad de Crohn refractaria, confirmar su seguridad y eficacia en ensayos clínicos más amplios sigue siendo esencial.

Recomendaciones para los pacientes

Si usted o su hijo tiene enfermedad de Crohn que no responde a los tratamientos estándar, estos son pasos prácticos basados en este caso y en la evidencia que revisa:

1. Trabaje con un equipo especializado en EII. Los pacientes con enfermedad refractaria se benefician de la atención en un centro con amplia experiencia en biológicos, moléculas pequeñas y decisiones de tratamiento complejas.
2. Pregunte sobre el monitoreo con objetivo terapéutico. Este caso muestra cuán importantes son los objetivos objetivos. Los síntomas por sí solos no son suficientes. Pregunte a su médico cómo están evolucionando su PCR, calprotectina fecal y puntuaciones endoscópicas.
3. Conozca la diferencia entre respuesta y remisión. Una respuesta parcial (sentirse mejor pero con la calprotectina aún elevada) no es la meta final. La calprotectina de este paciente de 500 mcg/g con upadacitinib solo fue la señal para intensificar el tratamiento.
4. Consulte sobre la terapia combinada como opción de rescate. Si han fracasado múltiples biológicos y se está considerando la cirugía, pregunte si la terapia dirigida dual es apropiada en su situación. Hable abiertamente con su médico sobre la naturaleza off-label, los beneficios esperados y los riesgos potenciales.
5. Aborde la nutrición y la anemia. Este paciente necesitó hierro intravenoso y tenía un IMC bajo antes de que el tratamiento mejorara. La inflamación intestinal crónica y el sangrado pueden privar al cuerpo de hierro y calorías. Los cuidados de soporte (infusiones de hierro, apoyo nutricional) deben acompañar a la terapia médica.
6. Considere los ensayos clínicos. Se necesitan ensayos más amplios para confirmar lo que sugiere este caso. Los ensayos pueden ofrecer acceso a estrategias de combinación emergentes con un monitoreo más estrecho.
7. Obtenga apoyo psicológico y práctico. Una batalla de 7 años contra una enfermedad crónica, múltiples medicamentos fallidos y una recomendación de cirugía es agotadora. Las familias que enfrentan este camino merecen apoyo psicológico y tiempo para tomar decisiones compartidas.

Toda decisión de tratamiento es un equilibrio entre beneficio y riesgo. En este caso, la balanza se inclinó fuertemente hacia el beneficio. El paciente logró lo que toda persona con enfermedad de Crohn espera: ausencia de síntomas, resultados de laboratorio normales, tejido intestinal cicatrizado y ninguna cirugía.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la enfermedad de Crohn y cómo afecta al cuerpo?

La enfermedad de Crohn es una afección autoinmune crónica que inflama el tracto digestivo, a menudo el intestino delgado y el colon. El sistema inmunitario ataca el tejido sano, causando úlceras y daño. Típicamente sigue un curso en brotes y remisiones. Los síntomas incluyen dolor abdominal, diarrea y sangrado rectal.

¿Qué mostró este caso clínico sobre el tratamiento de la enfermedad de Crohn refractaria en un adolescente?

Describió a un joven de 17 años con enfermedad de Crohn grave que no había respondido a tres biológicos. Seis meses de upadacitinib solo dieron solo una respuesta parcial. Cuando se añadió risankizumab, sus síntomas desaparecieron, los marcadores de inflamación se normalizaron y la colonoscopia a los 9 meses mostró enfermedad inactiva. Se evitó la cirugía.

¿Qué son upadacitinib y risankizumab, y cómo funcionan juntos?

Upadacitinib es un inhibidor oral de JAK1 que bloquea la inflamación dentro de las células. Risankizumab es un biológico inhibidor de IL-23 que neutraliza una proteína que alimenta la inflamación intestinal. Combinarlos ataca dos vías diferentes en el proceso inflamatorio. Ambos están aprobados individualmente para la enfermedad de Crohn, pero no juntos.

¿Está aprobada la combinación de upadacitinib y risankizumab para adolescentes?

No. Ambos fármacos están aprobados individualmente para ciertas edades: upadacitinib para adultos y niños mayores de 12 años, risankizumab para adultos. Usarlos juntos es off-label. En este caso, un joven de 17 años recibió la combinación tras un consentimiento informado por escrito, y condujo a la remisión sin efectos adversos.

¿Qué pruebas se utilizaron para medir si el tratamiento funcionó?

Los médicos siguieron los síntomas, la proteína C reactiva (PCR) en sangre, la calprotectina fecal en heces, la hemoglobina, el índice de masa corporal y la colonoscopia con biopsias. También utilizaron el índice endoscópico simple para la enfermedad de Crohn (SES-CD). La remisión significó ausencia de síntomas, PCR normal, calprotectina fecal por debajo de 150 y SES-CD por debajo de 4.

¿Qué limitaciones tiene este caso clínico?

Este es un caso clínico de un solo paciente, no un ensayo clínico. No hubo grupo de control. El paciente había estado con upadacitinib durante seis meses antes de que se añadiera risankizumab, por lo que el mérito completo es incierto. La evidencia para estos fármacos en adolescentes es escasa, y la seguridad a largo plazo no está establecida.

¿Qué pasos prácticos deben tomar los pacientes y las familias si los tratamientos estándar fallan?

Trabaje con un equipo especializado en enfermedad inflamatoria intestinal, pregunte sobre la monitorización por objetivos con PCR y calprotectina fecal, y conozca la diferencia entre respuesta parcial y remisión. Si han fallado múltiples biológicos, discuta si la terapia dirigida dual podría ser apropiada, incluyendo su naturaleza off-label, beneficios y riesgos.

Mi hijo adolescente con enfermedad de Crohn no respondió a varios biológicos y los médicos recomiendan cirugía. ¿Cuándo deberíamos buscar una segunda opinión sobre la terapia combinada como upadacitinib más risankizumab en su lugar?

Si un adolescente con enfermedad de Crohn no ha respondido a múltiples biológicos y se recomienda una cirugía como la ileocolectomía, una segunda opinión puede ayudar a aclarar si vale la pena considerar el tratamiento combinado con upadacitinib y risankizumab. En un caso reportado, un joven de 17 años en esta situación exacta logró la remisión y evitó la cirugía después de añadir risankizumab a upadacitinib. Una colonoscopia a los 9 meses mostró enfermedad inactiva. Aun así, este fue un caso único y la combinación es off-label. Una segunda opinión puede revisar la historia completa y discutir los riesgos y las alternativas. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: A 17-Year-Old Male Adolescent With Refractory Crohn’s Disease Managed With Upadacitinib and Risankizumab Combination Therapy

Authors: Mohammad Alhashemi and Mohammad Shehab (Mohammad Abdullah Shehab, corresponding author)

Institution: Haya Al-Habib Gastroenterology Center, Mubarak Al-Kabeer Hospital, Jabriya, Kuwait

Publication details: American Journal of Case Reports (Am J Case Rep), 2026; Volume 27: e950174. e-ISSN 1941-5923. DOI: 10.12659/AJCR.950174. Received June 7, 2025; accepted November 3, 2025; published January 16, 2026.

Funding and conflicts: The authors declared no financial support and no conflicts of interest. Patient informed written consent was obtained.

Este artículo orientado al paciente se basa en una investigación revisada por pares publicada en el American Journal of Case Reports. Su objetivo es explicar el estudio a lectores no especialistas y no reemplaza el consejo individualizado de un profesional médico cualificado.