Un adolescent atteint d'une maladie de Crohn difficile à traiter obtient une rémission grâce à une combinaison d'upadacitinib et de risankizumab

Table des matières

• Points clés
• Comprendre la maladie de Crohn
• Comment ce cas a été étudié
• Le parcours du patient : 7 ans de maladie de Crohn
• La thérapie combinée qui a fait tourner la situation
• Résultats : rémission à 9 mois
• Ce que la recherche actuelle montre déjà
• Ce que cela signifie pour les patients et leurs familles
• Limites de l'étude : ce que ce cas ne peut pas prouver
• Recommandations pour les patients
• Foire aux questions
• Informations sur la source

Points clés

• Un adolescent de 17 ans atteint d'une maladie de Crohn réfractaire à trois traitements biologiques a obtenu une rémission uniquement après l'ajout de risankizumab à l'upadacitinib.
• La rémission à 9 mois comprenait l'absence de symptômes, des marqueurs d'inflammation normaux et une guérison du tissu intestinal lors de la coloscopie et de la biopsie.
• Les traitements antérieurs au ustekinumab et à l'upadacitinib du patient ont produit une réponse clinique partielle mais ont laissé persister une inflammation intestinale.
• La combinaison d'upadacitinib et de risankizumab est hors AMM ; les preuves chez les adolescents proviennent de cette seule observation clinique.
• L'association de deux classes médicamenteuses aux mécanismes différents peut constituer une option de dernier recours pour éviter la chirurgie dans les cas de maladie de Crohn sévère et réfractaire.

Comprendre la maladie de Crohn

La maladie de Crohn (MC) est une maladie auto-immune du tractus gastro-intestinal. « Auto-immune » signifie que le système immunitaire de l'organisme attaque par erreur des tissus sains. Dans la maladie de Crohn, cette attaque provoque une inflammation, des ulcères et des lésions tissulaires dans le tube digestif. La maladie suit généralement un schéma évolutif avec des poussées et des rémissions — des périodes de symptômes actifs alternent avec des périodes de calme relatif.

Toute partie du tractus digestif peut être touchée, mais l'iléon terminal (la dernière section de l'intestin grêle) et le côlon (gros intestin) sont les plus fréquemment impliqués.

Quelle est la fréquence de cette maladie ? En Amérique du Nord, l'incidence des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) — la famille de pathologies qui inclut la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique — varie selon les régions. La rectocolite hémorragique touche entre 2,2 et 19,2 cas pour 100 000 années-personnes. La maladie de Crohn varie de 3,1 à 20,2 cas pour 200 000 années-personnes, comme indiqué dans l'article original. En termes simples, sur 100 000 à 200 000 personnes observées pendant un an, un petit nombre recevra un nouveau diagnostic.

Trois facteurs principaux sont considérés comme les moteurs de la maladie de Crohn : l'activation du système immunitaire, la prédisposition génétique (risque héréditaire) et les modifications du microbiote intestinal (la communauté de bactéries vivant dans les intestins). Ensemble, ces facteurs entraînent une altération de la paroi intestinale.

La maladie de Crohn débute le plus souvent entre 20 et 40 ans, avec un deuxième pic moins important entre 50 et 60 ans. Les symptômes les plus courants sont des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'obstruction intestinale ou de diarrhée — qui peut contenir du sang, du mucus, ou les deux.

Il n'existe pas un seul test permettant de diagnostiquer la maladie de Crohn. Les médecins combinent plutôt plusieurs évaluations : endoscopie (examen visuel de l'intestin à l'aide d'une caméra), microscopie (analyse des échantillons de tissus au microscope), imagerie radiologique et analyses biologiques.

Une fois le diagnostic posé, l'activité de la maladie est classée en rémission, maladie légère, maladie modérée ou maladie sévère. Les médecins utilisent souvent l'indice d'activité de la maladie de Crohn (CDAI), un système de score basé sur les symptômes, la qualité de vie, les complications et les problèmes liés au traitement. Les catégories de score sont :

• Maladie de Crohn légère à modérée : score CDAI de 150 à 220
• Maladie de Crohn modérée à sévère : score CDAI de 220 à 450
• Maladie de Crohn sévère ou fulminante (aggravation rapide) : score CDAI supérieur à 450

Pour les formes modérées à sévères, les médecins recourent couramment aux thérapies avancées. Celles-ci incluent les biothérapies (médicaments anticorps de laboratoire ciblant des protéines immunitaires spécifiques) et les petites molécules (médicaments oraux bloquant les voies de l'inflammation à l'intérieur des cellules).

Le traitement est urgent car les enjeux sont élevés. Environ la moitié des personnes atteintes de maladie de Crohn auront finalement besoin d'au moins une intervention chirurgicale au cours de leur vie. Les chirurgies peuvent inclure le drainage d'abcès (collections de pus), l'ablation laparoscopique ou ouverte de segments intestinaux malades (résection) et la stricturoplastie (une procédure qui élargit les sections rétrécies de l'intestin). La chirurgie est complexe, et l'approche dépend fortement de la localisation de la maladie et de sa sévérité.

Un traitement par biothérapie précoce peut améliorer les résultats chez les enfants comme chez les adultes atteints de maladie de Crohn. Mais tout le monde n'atteint pas une rémission durable. Même avec les biothérapies, le risque de chirurgie persiste. Lorsque les biothérapies standards échouent, les options de traitement se limitent — c'est exactement la situation dans laquelle ce patient adolescent s'est retrouvé.

Comment ce cas a été étudié

Cet article est une observation clinique : un compte-rendu médical détaillé de l'expérience d'un seul patient. Les observations cliniques ne peuvent pas prouver qu'un traitement fonctionne pour tout le monde. Elles documentent plutôt des succès ou des échecs inhabituels chez des patients réels, offrant des indices que des études plus larges pourront tester par la suite.

Le rapport a été rédigé par deux gastro-entérologues du centre de gastro-entérologie Haya Al-Habib, à l'hôpital Mubarak Al-Kabeer, à Jabriya, au Koweït. Ils ont suivi l'évolution du patient sur environ deux ans, de décembre 2022 à fin 2024.

Les médecins ont mesuré l'activité de la maladie à l'aide de plusieurs outils :

• Symptômes cliniques — nombre de selles par jour, présence ou absence de saignements rectaux et état général du patient
• Protéine C-réactive (CRP) — un test sanguin qui mesure l'inflammation générale ; la valeur normale est généralement inférieure à 5 mg/L dans ce contexte
• Calprotectine fécale — un test des selles qui mesure l'inflammation directement dans l'intestin ; une valeur inférieure à 150 mcg/g est considérée comme un objectif de traitement
• Hémoglobine — un marqueur de la numération sanguine utilisé pour détecter l'anémie due à des saignements intestinaux chroniques
• Indice de masse corporelle (IMC) — une mesure du poids par rapport à la taille, utilisée pour suivre l'état nutritionnel
• Coloscopie avec biopsies — un examen endoscopique du côlon et de l'iléon terminal, avec des prélèvements tissulaires pour analyse microscopique
• Score endoscopique simple pour la maladie de Crohn (SES-CD) — un score numérique attribué par les médecins après la coloscopie qui évalue la taille et la profondeur des ulcères, la surface enflammée et la présence de rétrécissements ; un score inférieur à 4 indique une maladie inactive

Les auteurs ont également recherché une infection. Les tests pour Clostridium difficile (une bactérie qui provoque des diarrhées sévères) et la colite à cytomégalovirus (une infection virale du côlon) étaient répétés négatifs. Cela était important car les infections peuvent imiter ou aggraver les poussées de la maladie de Crohn. Le patient et ses parents ont donné un consentement éclairé écrit pour chaque décision de traitement, et le rapport note qu'aucun soutien financier ni conflit d'intérêts n'a été déclaré.

Le parcours du patient : 7 ans de maladie de Crohn

Le patient a été diagnostiqué avec une maladie de Crohn sévère à l'âge de 10 ans. Son premier traitement était adalimumab (un biothérapie anti-TNF) associé à mésalazine (un médicament anti-inflammatoire pour les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin). Pendant des années, sa maladie est restée difficile à contrôler.

En décembre 2022, à l'âge de 14 ans, il a été orienté vers le service de gastroenterologie pour adultes de l'hôpital. À ce moment-là, il rapportait 5 à 6 selles par jour, avec des saignements rectaux occasionnels. À l'examen, il présentait une cachexie (perte de poids sévère et fonte musculaire). Son taux d'hémoglobine était critique à 7 g/dL — la normale pour un adolescent mâle est d'environ 13 à 17 g/dL — reflétant une perte sanguine chronique importante. Les tests infectieux étaient négatifs pour Clostridium difficile et le cytomégalovirus.

Les médecins ont d'abord obtenu la rémission avec un traitement décroissant de prednisolone orale (un corticostéroïde), commençant à 40 mg par jour. Pour maintenir cette rémission, ils l'ont basculé vers infliximab (une autre biothérapie anti-TNF) à une dose standard de 5 mg/kg. Mais en février 2023, après seulement deux doses, il a rechuté peu après l'arrêt du stéroïde. La raison : un défaut mécanistique de l'infliximab — ce qui signifie que le médicament ne contrôlait tout simplement pas sa maladie, même s'il était à un niveau efficace.

Pendant cette rechute, il avait des diarrhées plus de 6 fois par jour. Son taux de CRP était nettement élevé à 75 mg/L. Il est important de noter que son taux sanguin d'infliximab était thérapeutique (dans la plage efficace), et qu'il n'avait pas d'anticorps anti-médicament (le système immunitaire n'attaquait pas le médicament). Cela a confirmé que le problème venait du mécanisme du médicament, et non du dosage ou de l'immunité.

La coloscopie à ce moment-là a montré une maladie de Crohn iléocolique sévère — une inflammation dans l'iléon terminal et le côlon. L'équipe a ensuite essayé ustekinumab, une biothérapie qui bloque l'interleukine-12 et l'interleukine-23. Il a reçu une dose d'induction intraveineuse de 260 mg et a obtenu une rémission clinique. L'entretien était fixé à 90 mg par voie sous-cutanée (sous la peau) toutes les 8 semaines.

Il s'est amélioré pendant un certain temps, mais son CRP est resté élevé à 39 mg/L, et il a rapporté des saignements rectaux occasionnels. Les médecins ont intensifié le régime : ustekinumab 90 mg toutes les 4 semaines au lieu de toutes les 8 semaines. Cela l'a maintenu en rémission clinique pendant 9 mois, et son CRP est tombé à 16 mg/L. Il était prévu pour une gastroscopie et une coloscopie de suivi.

En février 2024, son IMC était de 17 (insuffisance pondérale), et son hémoglobine était à nouveau basse à 7,6 g/dL, il a donc reçu une cure de fer intraveineux. La coloscopie de suivi a révélé que la maladie était toujours active malgré l'intensification de l'ustekinumab : plusieurs ulcères profonds de taille moyenne avec un œdème et une érythème environnants dans l'iléon terminal et le cæcum (la première partie du gros intestin), avec des lésions en sauts de puce — des zones d'intestin enflammé séparées par des segments d'intestin normal. Les biopsies ont confirmé une maladie de Crohn modérément active.

L'ustekinumab a été arrêté car la maladie était endoscopiquement active — ce qui signifie que l'examen endoscopique montrait une inflammation active même lorsque les symptômes étaient partiellement contrôlés. Le service de chirurgie a examiné le cas et a proposé une iléocôlectomie avec anastomose (ablation de l'iléon malade et d'une partie du côlon, avec la réconnexion des extrémités saines). Le patient et ses parents ont refusé la chirurgie.

À ce stade, les options s'épuisaient. Le patient avait déjà échoué face à trois grandes classes de traitements avancés : adalimumab, infliximab et ustekinumab. Il avait également été dépendant des stéroïdes. L'équipe soignante a discuté en détail avec la famille des options médicales hors AMM.

La thérapie combinée qui a fait tourner la situation

La première tentative de sauvetage était upadacitinib, un inhibiteur sélectif de JAK1 — un médicament à petite molécule qui bloque la Janus kinase 1, une enzyme qui agit comme un interrupteur de l'inflammation à l'intérieur des cellules immunitaires. Ce médicament est approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine et l'Agence européenne des médicaments pour la maladie de Crohn chez les adultes et les enfants de plus de 12 ans. Comme le patient avait 17 ans, c'était une option disponible.

Les médecins ont écarté les contre-indications, obtenu un consentement éclairé écrit, et ont commencé une phase d'induction avec upadacitinib 45 mg par jour pendant 12 semaines. Après 3 mois, la calprotectine fécale du patient était de 923 mcg/g — un niveau très élevé indiquant une inflammation intestinale active. Cela a conduit l'équipe à prolonger la période d'induction à 24 semaines.

En août 2024 — six mois après le début du traitement par upadacitinib — le patient se sentait cliniquement bien. Mais sa calprotectine fécale était toujours de 500 mcg/g, un niveau qui reflète une inflammation persistante. Il ne s'agissait que d'une réponse partielle. La famille a demandé à l'équipe d'examiner d'autres options de secours.

La décision a été prise de commencer une thérapie ciblée combinée avancée en traitement hors AMM : associer l'upadacitinib au risankizumab, un inhibiteur de la sous-unité p19 de l'interleukine-23 (un anticorps biologique qui bloque l'IL-23, une protéine qui alimente l'inflammation intestinale). La logique était que les deux médicaments attaquent des voies différentes. L'upadacitinib bloque l'enzyme JAK1 à l'intérieur des cellules ; le risankizumab neutralise l'IL-23 à l'extérieur des cellules. Selon cette théorie, leur utilisation conjointe crée une attaque plus large contre le processus inflammatoire.

À nouveau, un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient et de ses parents, expliquant les avantages et les risques. Le régime thérapeutique était le suivant :

• Upadacitinib 45 mg pris par voie orale une fois par jour
• Risankizumab 600 mg administré par voie intraveineux aux semaines 0, 4 et 8 (induction)
• Risankizumab 360 mg administré par voie sous-cutanée toutes les 8 semaines (maintien), en continuant parallèlement à l'upadacitinib quotidien

Résultats : Rémission à 9 mois

La combinaison a agi rapidement. Lors du suivi à 8 semaines, l'indice de masse corporelle du patient était passé de 17 à 18. Son hémoglobine s'était rétablie à 14,4 g/L. Il était sans symptômes. Sa protéine C-réactive (CRP) était passée de niveaux élevés à seulement 2,05 mg/L — bien dans la plage normale.

Son amélioration s'est maintenue dans le temps. Il est resté en rémission clinique, avec des taux de CRP normaux et une calprotectine fécale dans les objectifs (inférieure à 150). À 9 mois de thérapie combinée, une nouvelle coloscopie a montré une maladie inactive, avec un score endoscopique simple pour la maladie de Crohn (SES-CD) inférieur à 4.

Les images de coloscopie prises avant le traitement ont montré des ulcères profonds, un gonflement, une rougeur et des lésions en saute-mouton dans le rectum, le côlon ascendant, l'iléon terminal et le cæcum. Les images prises 9 mois après le traitement combiné ont montré un tissu intestinal guéri et calme partout. Les biopsies tissulaires prises avant le traitement ont montré des signes typiques de maladie de Crohn active au microscope, notamment :

• Abscès cryptiques — accumulations de globules blancs à l'intérieur des glandes intestinales
• Cryptite — inflammation au sein de ces glandes
• Distorsion de l'architecture cryptique — modifications de la forme normale des glandes intestinales dues à des dommages chroniques
• Métaplasie des cellules de Paneth — apparition de cellules spécialisées dans une zone où elles ne se trouvent normalement pas, signe d'une lésion chronique

Après le traitement, aucune inflammation active de ce type n'a été observée. Le rapport souligne qu'aucun effet indésirable ne s'est produit pendant la thérapie combinée. La surveillance a consisté en un suivi clinique rapproché et des analyses de laboratoire de routine ; aucune mesure de sécurité supplémentaire n'était nécessaire au-delà de cela.

Une réussite cruciale mérite d'être soulignée : le patient a évité la chirurgie. Il n'a pas subi d'iléocolectomie, et son côlon a été préservé.

Ce que la recherche actuelle montre déjà

Ce cas ne s'est pas produit dans le vide. Les auteurs ont examiné les preuves existantes sur ces deux médicaments, seuls et en combinaison. Ce contexte est important car le patient avait déjà échoué face aux options standards.

Pourquoi les traitements précédents ont échoué. Les agents anti-TNF (infliximab et adalimumab) sont actuellement les seuls biologiques approuvés par la FDA pour traiter la maladie de Crohn chez les patients pédiatriques. Lorsque ces médicaments échouent, les options alternatives incluent le vedolizumab (un anti-intégrine sélectif pour l'intestin), l'ustekinumab, et les thérapies plus récentes telles que le risankizumab et l'upadacitinib. Ce patient avait déjà essayé et échoué sur trois de ces options avant la thérapie combinée.

Preuves en faveur du risankizumab.

• Le risankizumab est approuvé par la FDA pour le traitement de la maladie de Crohn active modérée à sévère chez l'adulte.
• Lors des essais de phase 3 ADVANCE et MOTIVATE — qui ont inclus 1 549 participants âgés de 16 à 80 ans — le risankizumab a surpassé le placebo, avec des taux de rémission d'environ 40 % à 45 % chez les patients n'ayant pas répondu aux autres biothérapies.
• Seulement 14 adolescents âgés de 16 à 17 ans ont été inclus dans ces essais, ce qui limite la solidité des preuves pour les adolescents.
• Une étude française en vie réelle (l'étude GETAID) a montré qu'environ 46 % des patients réfractaires (non-répondants) à la thérapie anti-TNF, au vedolizumab et à l'ustekinumab ont atteint une rémission clinique sans stéroïdes après un traitement par le risankizumab.
• Un rapport pédiatrique préliminaire, incluant des enfants de moins de 16 ans, a montré un taux de rémission clinique d'environ 70 % après trois perfusions, sans effets indésirables liés au traitement.

Preuves concernant l'upadacitinib.

• L'upadacitinib est le premier médicament oral approuvé par la FDA pour la maladie de Crohn modérée à sévère chez l'adulte.
• Une analyse post hoc des essais de phase 3 U-EXCEL, U-EXCEED et U-ENDURE a montré que l'upadacitinib est efficace et sûr chez les patients ayant subi des chirurgies antérieures liées à la maladie de Crohn (CD), par rapport au placebo.
• Une étude rétrospective internationale multicentrique incluant 100 enfants (âge moyen de 15,4 ans) a conclu que l'upadacitinib est efficace et sûr chez les enfants de moins de 16 ans.

Preuves concernant la combinaison des biothérapies.

• L'expérience d'un centre de soins tertiaires (un hôpital spécialisé de référence) soutient que l'association de biothérapies aux mécanismes d'action différents est sûre et efficace pour la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin.
• Une revue systématique avec méta-analyse a trouvé qu'associer le vedolizumab aux agents anti-TNF produisait un taux de réponse clinique de 78 % et un taux de rémission de 55 %. Cette revue n'a pas testé spécifiquement l'association du risankizumab à l'upadacitinib, mais ses résultats soutiennent l'attaque simultanée de deux voies inflammatoires différentes.
• Une série descriptive de cas de 27 patients âgés de 16 ans et plus atteints de maladie de Crohn réfractaire a évalué l'upadacitinib combiné à diverses biothérapies, dont le risankizumab. Parmi les 17 patients ayant reçu spécifiquement l'association upadacitinib et risankizumab, une réponse clinique a été observée chez 9 patients à la semaine 52 (±4 semaines).
• Une étude rétrospective de Taïwan (16 patients, âge médian de 41,5 ans) a utilisé une thérapie combinée pour les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin réfractaires, le plus souvent l'ustekinumab associé à l'upadacitinib. Les taux de rémission étaient de 50 % à la semaine 12 et de 80 % à la semaine 24.

Pourquoi le risankizumab plutôt que l'ustekinumab dans ce cas ? Un essai clinique en tête-à-tête chez des adultes n'ayant pas répondu à une thérapie anti-TNF a trouvé le risankizumab supérieur à l'ustekinumab. Il a produit de meilleurs taux de rémission aux semaines 24 et 48, ainsi qu'une meilleure rémission endoscopique à la semaine 48. Ces preuves ont influencé le choix des auteurs d'associer l'upadacitinib au risankizumab plutôt qu'à l'ustekinumab.

Les auteurs notent que la plupart des études existantes sur les combinaisons se sont concentrées sur les adultes, et non sur les adolescents. Leur cas ajoute un point de données pour la population adolescente.

Ce que cela signifie pour les patients et leurs familles

Pour un adolescent atteint d'une maladie de Crohn sévère ayant échoué à plusieurs biothérapies, ce cas offre un message clair et porteur d'espoir : une combinaison de deux médicaments plus récents — l'upadacitinib et le risankizumab — peut produire une rémission complète selon les trois mesures qui comptent : les symptômes, les marqueurs biologiques et la visualisation endoscopique directe de l'intestin.

Il est particulièrement significatif que la rémission ait été obtenue dans les trois domaines. Certains traitements améliorent le ressenti des patients mais laissent une inflammation silencieuse — ce qui s'est exactement produit avec les traitements antérieurs à l'ustekinumab et à l'upadacitinib de ce patient. Les analyses sanguines peuvent paraître normales tandis que le côlon est toujours endommagé. Ce cas montre que la thérapie combinée a pu guérir le tissu, et non seulement calmer les symptômes.

Ce cas renforce également l'idée que la chirurgie n'est pas inévitable, même dans les maladies sévères réfractaires. Le patient et sa famille ont refusé la chirurgie, ont opté pour une option médicale agressive et ont préservé son intestin.

Pour les médecins, la leçon porte sur la séquence d'administration des traitements. L'upadacitinib et le risankizumab ont tous deux déjà reçu l'autorisation de mise sur le marché en tant que médicaments individuels. Leur utilisation conjointe est cependant actuellement hors AMM — c'est-à-dire qu'elle n'est pas spécifiquement approuvée en association. Les auteurs insistent sur la prise de décision partagée. Dans ce cas, les risques et les avantages ont été expliqués, et la famille a donné son consentement éclairé écrit à chaque étape.

Limites de l'étude : Ce que ce cas ne peut pas prouver

Il s'agit d'une observation clinique portant sur un seul patient, et non d'un essai clinique. Cela comporte des limites importantes que les patients doivent comprendre.

• Absence de groupe témoin. Il n'y a pas de patient comparé ayant reçu un placebo ou un traitement différent. Nous ne pouvons pas savoir avec certitude si l'association thérapeutique — plutôt que les mois précédents d'upadacitinib, les fluctuations naturelles de la maladie ou d'autres facteurs — mérite à elle seule le crédit de la rémission.
• Réponse partielle avant l'association. Le patient était déjà sous upadacitinib depuis 6 mois avant l'ajout du risankizumab. Bien que sa maladie soit toujours active (calprotectine fécale à 500 mcg/g), il est possible que l'upadacitinib ait préparé le terrain pour l'amélioration ultérieure.
• Un patient, un résultat. Ce qui a fonctionné pour cet adolescent de 17 ans peut ne pas fonctionner pour d'autres. La maladie de Crohn varie considérablement d'un individu à l'autre.
• Manque de données chez les adolescents. Les grands essais comme ADVANCE et MOTIVATE n'ont inclus que 14 adolescents. Les bases de preuves pour ces deux médicaments chez les adolescents sont bien plus limitées que chez les adultes.
• Les données de sécurité sont limitées. Aucun effet indésirable ne s'est produit chez ce patient, mais un seul patient ne permet pas d'établir un profil de sécurité. Les deux médicaments suppriment le système immunitaire, et les risques à long terme (tels que les infections ou les cancers) nécessitent des études sur de plus grands groupes sur de plus longues périodes.
• Utilisation hors AMM. L'association n'est pas encore officiellement approuvée, et les protocoles de posologie, de calendrier et de surveillance ne sont pas standardisés.
• Biais de publication possible. Les observations cliniques ont tendance à mettre en avant les succès. Les échecs ou les complications liés à des associations similaires sont moins susceptibles d'être publiés.

Les auteurs eux-mêmes indiquent que, bien que cette association puisse être une bonne option pour la maladie de Crohn réfractaire, confirmer sa sécurité et son efficacité dans de plus grands essais cliniques reste essentiel.

Recommandations pour les patients

Si vous ou votre enfant souffrez d'une maladie de Crohn qui ne répond pas aux traitements standards, voici des étapes pratiques basées sur ce cas et les preuves qu'il examine :

1. Travaillez avec une équipe spécialisée dans la maladie inflammatoire chronique de l'intestin. Les patients atteints d'une maladie réfractaire bénéficient de soins dans un centre disposant d'une grande expérience en biothérapies, en petites molécules et en décisions thérapeutiques complexes.
2. Demandez concernant la surveillance selon l'objectif thérapeutique. Ce cas montre l'importance des objectifs objectifs. Les symptômes seuls ne suffisent pas. Demandez à votre médecin comment vos scores de CRP, de calprotectine fécale et endoscopiques évoluent.
3. Connaissez la différence entre réponse et rémission. Une réponse partielle (se sentir mieux mais avec une calprotectine encore élevée) n'est pas l'aboutissement. La calprotectine de ce patient à 500 mcg/g sous upadacitinib seul était le signal d'intensifier le traitement.
4. Renseignez-vous sur la thérapie associée comme option de secours. Si plusieurs biothérapies ont échoué et qu'une chirurgie est envisagée, demandez si une thérapie à double ciblage est appropriée dans votre situation. Discutez ouvertement avec votre médecin de la nature hors AMM, des avantages attendus et des risques potentiels.
5. Abordez la nutrition et l'anémie. Ce patient avait besoin de fer intraveineux et présentait un indice de masse corporelle bas avant que le traitement n'améliore sa situation. Une inflammation intestinale chronique et des saignements peuvent priver le corps en fer et en calories. Des soins de soutien — perfusions de fer, soutien nutritionnel — doivent accompagner le traitement médical.
6. Envisagez des essais cliniques. Des essais plus grands sont nécessaires pour confirmer ce que ce cas suggère. Les essais peuvent offrir un accès à des stratégies d'association émergentes avec une surveillance plus étroite.
7. Bénéficiez de soutien psychologique et pratique. Une bataille de 7 ans contre une maladie chronique, l'échec de multiples médicaments et une recommandation chirurgicale sont épuisants. Les familles confrontées à ce parcours méritent un soutien psychologique et du temps pour prendre des décisions partagées.

Chaque décision thérapeutique est un équilibre entre les bénéfices et les risques. Dans ce cas, la balance penchait fortement en faveur des bénéfices. Le patient a obtenu ce que toute personne atteinte de maladie de Crohn espère : l'absence de symptômes, des résultats d'analyses sanguines normaux, une cicatrisation des tissus intestinaux et aucune chirurgie.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la maladie de Crohn et comment affecte-t-elle le corps ?

La maladie de Crohn est une affection auto-immune chronique qui enflamme le tube digestif, souvent l'intestin grêle et le côlon. Le système immunitaire attaque les tissus sains, provoquant des ulcères et des dommages. Elle suit généralement un schéma d'alternance entre poussées et rémissions. Les symptômes incluent des douleurs abdominales, de la diarrhée et des saignements rectaux.

Que montre cette observation clinique concernant le traitement de la maladie de Crohn résistante chez un adolescent ?

Elle décrit le cas d'un patient de 17 ans atteint d'une maladie de Crohn sévère qui avait échoué sous trois biothérapies. Six mois de traitement par upadacitinib seul n'ont donné qu'une réponse partielle. Lorsque risankizumab a été ajouté, ses symptômes ont disparu, les marqueurs de l'inflammation se sont normalisés et la coloscopie à 9 mois a montré une maladie inactive. La chirurgie a été évitée.

Qu'est-ce que l'upadacitinib et le risankizumab, et comment agissent-ils ensemble ?

L'upadacitinib est un inhibiteur oral de JAK1 qui bloque l'inflammation à l'intérieur des cellules. Le risankizumab est une biothérapie inhibitrice de l'IL-23 qui neutralise une protéine alimentant l'inflammation intestinale. Les combiner attaque deux voies différentes du processus inflammatoire. Tous deux sont approuvés individuellement pour la maladie de Crohn, mais pas en association.

L'association d'upadacitinib et de risankizumab est-elle approuvée pour les adolescents ?

Non. Les deux médicaments sont approuvés individuellement pour certains âges : l'upadacitinib pour les adultes et les enfants de plus de 12 ans, le risankizumab pour les adultes. Leur utilisation conjointe est hors AMM. Dans ce cas, un patient de 17 ans a reçu cette association après consentement éclairé écrit, ce qui a conduit à une rémission sans effets indésirables.

Quels tests ont été utilisés pour mesurer l'efficacité du traitement ?

Les médecins ont suivi les symptômes, la protéine C-réactive (CRP) dans le sang, la calprotectine fécale dans les selles, l'hémoglobine, l'indice de masse corporelle et la coloscopie avec biopsies. Ils ont également utilisé le Score Endoscopique Simple pour la Maladie de Crohn (SES-CD). La rémission signifiait l'absence de symptômes, une CRP normale, une calprotectine fécale inférieure à 150 et un SES-CD inférieur à 4.

Quelles sont les limites de cette observation clinique ?

Il s'agit d'une observation clinique sur un seul patient, et non d'un essai clinique. Il n'y avait pas de groupe témoin. Le patient avait reçu de l'upadacitinib pendant six mois avant l'ajout du risankizumab, donc le mérite complet est incertain. Les preuves pour ces médicaments chez les adolescents sont limitées, et la sécurité à long terme n'est pas établie.

Quelles étapes pratiques les patients et leurs familles devraient-ils suivre si les traitements standards échouent ?

Travaillez avec une équipe spécialisée dans la maladie inflammatoire chronique de l'intestin, demandez un suivi selon la stratégie « traiter pour atteindre » avec la CRP et la calprotectine fécale, et comprenez la différence entre réponse partielle et rémission. Si plusieurs biothérapies ont échoué, discutez de la pertinence d'une thérapie ciblée combinée, y compris son caractère hors AMM, ses bénéfices et ses risques.

Mon fils adolescent atteint de maladie de Crohn a échoué sous plusieurs biothérapies et les médecins recommandent une chirurgie. Quand devrions-nous chercher un deuxième avis concernant une thérapie combinée comme l'upadacitinib plus le risankizumab ?

Si un adolescent atteint de maladie de Crohn n'a pas répondu à plusieurs biothérapies et qu'une chirurgie telle qu'une iléocôlectomie est recommandée, un deuxième avis peut aider à clarifier s'il vaut la peine d'envisager un traitement combiné avec l'upadacitinib et le risankizumab. Dans une observation rapportée, un patient de 17 ans dans cette situation exacte a obtenu une rémission et évité la chirurgie après l'ajout du risankizumab à l'upadacitinib. Une coloscopie à 9 mois a montré une maladie inactive. Cependant, il s'agissait d'un cas isolé et l'association est hors AMM. Un deuxième avis peut examiner l'historique complet et discuter des risques et des alternatives. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: A 17-Year-Old Male Adolescent With Refractory Crohn’s Disease Managed With Upadacitinib and Risankizumab Combination Therapy

Authors: Mohammad Alhashemi and Mohammad Shehab (Mohammad Abdullah Shehab, corresponding author)

Institution: Haya Al-Habib Gastroenterology Center, Mubarak Al-Kabeer Hospital, Jabriya, Kuwait

Publication details: American Journal of Case Reports (Am J Case Rep), 2026; Volume 27: e950174. e-ISSN 1941-5923. DOI: 10.12659/AJCR.950174. Received June 7, 2025; accepted November 3, 2025; published January 16, 2026.

Funding and conflicts: The authors declared no financial support and no conflicts of interest. Patient informed written consent was obtained.

Cet article grand public est basé sur des recherches publiées dans l'American Journal of Case Reports. Il vise à expliquer l'étude au lecteur non spécialiste et ne remplace pas les conseils individualisés d'un professionnel de santé qualifié.