Jugendlicher mit schwer behandelbarem Morbus Crohn erreicht Remission durch Kombinationstherapie mit Upadacitinib und Risankizumab

Inhaltsverzeichnis

• Zusammenfassung
• Morbus Crohn verstehen
• So wurde dieser Fall untersucht
• Der Weg des Patienten: 7 Jahre mit Morbus Crohn
• Die Kombinationstherapie, die die Wende brachte
• Ergebnisse: Remission nach 9 Monaten
• Was die aktuelle Forschung bereits zeigt
• Was dies für Patienten und Familien bedeutet
• Studienlimitationen: Was dieser Fall nicht beweisen kann
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Zusammenfassung

• Ein 17-jähriger Patient mit Morbus Crohn, der auf drei Biologika nicht ansprach, erreichte erst durch die Zugabe von Risankizumab zu Upadacitinib eine Remission.
• Die Remission nach 9 Monaten umfasste das Fehlen von Symptomen, normale Entzündungswerte und abgeheiltes Darmgewebe bei Darmspiegelung und Biopsie.
• Die früheren Behandlungsphasen des Patienten mit Ustekinumab und Upadacitinib führten zu einer teilweisen klinischen Besserung, ließen jedoch eine anhaltende Darmentzündung zurück.
• Die Kombination von Upadacitinib und Risankizumab ist Off-Label; die Evidenz bei Jugendlichen stammt aus diesem einzelnen Fallbericht.
• Die Kombination zweier Wirkstoffklassen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen kann eine Rettungsstrategie sein, um bei schwerem, therapieresistentem Morbus Crohn einer Operation vorzubeugen.

Verständnis von Morbus Crohn

Morbus Crohn (MC) ist eine Autoimmunerkrankung des Gastrointestinaltrakts. „Autoimmun“ bedeutet, dass das eigene Immunsystem fälschlicherweise gesundes Gewebe angreift. Bei Morbus Crohn führt dieser Angriff zu Entzündungen, Geschwüren und Gewebeschäden im Verdauungstrakt. Die Krankheit verläuft typischerweise schubförmig — Phasen mit aktiven Symptomen wechseln sich mit Phasen relativer Ruhe ab.

Jeder Teil des Verdauungstrakts kann betroffen sein, doch am häufigsten sind der terminale Ileum (der letzte Abschnitt des Dünndarms) und das Colon (Dickdarm) beteiligt.

Wie häufig ist diese Erkrankung? In Nordamerika variiert die Inzidenz chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) — der Gruppe von Erkrankungen, zu der Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gehören — je nach Region. Colitis ulcerosa tritt mit 2,2 bis 19,2 Fällen pro 100.000 Personenjahren auf. Morbus Crohn liegt laut dem Originalartikel zwischen 3,1 und 20,2 Fällen pro 200.000 Personenjahren. Vereinfacht ausgedrückt: Unter 100.000 bis 200.000 Menschen, die über ein Jahr beobachtet werden, wird eine kleine Anzahl neu diagnostiziert.

Drei Hauptfaktoren gelten als treibende Kräfte bei Morbus Crohn: Aktivierung des Immunsystems, genetische Veranlagung (vererbtes Risiko) und Veränderungen im Darmmikrobiom (die Gemeinschaft der Bakterien, die im Darm leben). Zusammen führen diese zur Schädigung der Darmschleimhaut.

Morbus Crohn beginnt am häufigsten zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, mit einem kleineren zweiten Gipfel zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Die häufigsten Symptome sind Bauchschmerzen, Fieber und Anzeichen einer Darmobstruktion oder Durchfall — der Blut, Schleim oder beides enthalten kann.

Es gibt keinen einzelnen Test, der Morbus Crohn eindeutig diagnostiziert. Stattdessen kombinieren Ärzte verschiedene Untersuchungen: Endoskopie (eine kameraunterstützte Untersuchung des Darms), Mikroskopie (Untersuchung von Gewebeproben unter dem Mikroskop), radiologische Bildgebung und Labortests.

Nach der Diagnose wird die Krankheitsaktivität in Remission, leichte Erkrankung, mittelschwere Erkrankung oder schwere Erkrankung eingeteilt. Ärzte verwenden häufig den Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), ein Bewertungssystem, das auf Symptomen, Lebensqualität, Komplikationen und Behandlungsproblemen basiert. Die Score-Kategorien sind:

• Leichte bis mittelschwere Morbus-Crohn-Erkrankung: CDAI-Score 150–220
• Mittelschwere bis schwere Morbus-Crohn-Erkrankung: CDAI-Score 220–450
• Schwere oder fulminante (schnell fortschreitende) Morbus-Crohn-Erkrankung: CDAI-Score über 450

Bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung greifen Ärzte häufig auf fortgeschrittene Therapien zurück. Dazu gehören Biologika (im Labor hergestellte Antikörpermedikamente, die spezifische Immunproteine targetieren) und kleine Moleküle (orale Medikamente, die Entzündungswege innerhalb der Zellen blockieren).

Die Behandlung ist dringend erforderlich, da das Risiko hoch ist. Etwa die Hälfte aller Menschen mit Morbus Crohn wird im Laufe ihres Lebens mindestens einen chirurgischen Eingriff benötigen. Zu den Operationen können die Drainage von Abszessen (Eitersammlungen), laparoskopische oder offene Entfernung erkrankter Darmabschnitte (Resektion) und Strikturoplastik (ein Verfahren zur Erweiterung verengter Darmabschnitte) gehören. Chirurgische Eingriffe sind herausfordernd, und der Ansatz hängt stark davon ab, wo die Erkrankung lokalisiert ist und wie schwerwiegend sie ist.

Eine frühe Behandlung mit Biologika kann die Ergebnisse bei Kindern und Erwachsenen mit Morbus Crohn verbessern. Aber nicht jeder erreicht eine anhaltende Remission. Selbst mit Biologika bleibt das Risiko einer Operation bestehen. Wenn Standard-Biologika versagen, werden die Behandlungsoptionen begrenzt — genau in dieser Situation befand sich der jugendliche Patient.

Wie dieser Fall untersucht wurde

Dieser Artikel ist ein Fallbericht: eine detaillierte medizinische Aufzeichnung der Erfahrung eines einzelnen Patienten. Fallberichte können nicht beweisen, dass eine Behandlung für alle wirkt. Stattdessen dokumentieren sie ungewöhnliche Erfolge oder Misserfolge bei echten Patienten und bieten Hinweise, die in größeren Studien später überprüft werden können.

Der Bericht wurde von zwei Gastroenterologen des Haya Al-Habib Gastroenterology Center im Mubarak Al-Kabeer Hospital in Jabriya, Kuwait, verfasst. Sie verfolgten den Krankheitsverlauf des Patienten über etwa zwei Jahre, von Dezember 2022 bis Ende 2024.

Die Ärzte maßen die Krankheitsaktivität mit mehreren Instrumenten:

• Klinische Symptome — wie viele Stuhlgänge pro Tag, ob rektale Blutungen vorliegen und das allgemeine Wohlbefinden des Patienten
• C-reaktives Protein (CRP) — ein Bluttest, der die allgemeine Entzündung misst; in diesem Kontext liegt der Normalwert normalerweise unter 5 mg/L
• Fäkales Calprotectin — ein Stuhltest, der die Entzündung direkt im Darm misst; ein Wert unter 150 mcg/g gilt als Behandlungsziel
• Hämoglobin — ein Blutwertmarker zur Erkennung einer Anämie durch chronische Darmblutungen
• Body-Mass-Index (BMI) — ein Maß für das Gewicht in Relation zur Größe, verwendet zur Überwachung des Ernährungszustands
• Koloskopie mit Biopsien — eine Untersuchung des Dickdarms und des terminalen Ileums mittels Kamera, bei der Gewebeproben für die mikroskopische Analyse entnommen werden
• Der Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease (SES-CD) — ein numerischer Wert, den Ärzte nach einer Koloskopie vergeben und der die Größe und Tiefe von Geschwüren, das Ausmaß der entzündeten Oberfläche sowie das Vorhandensein von Engstellen bewertet; ein Wert unter 4 weist auf eine inaktive (remittierte) Erkrankung hin

Die Autoren untersuchten zudem auf Infektionen. Tests auf Clostridium difficile (ein Bakterium, das schweren Durchfall verursacht) und Zytomegalievirus-Kolitis (eine virale Infektion des Dickdarms) waren wiederholt negativ. Dies war wichtig, da Infektionen einen Morbus-Crohn-Schub imitieren oder verschlimmern können. Der Patient und seine Eltern gaben für jede Behandlungsentscheidung eine schriftliche informierte Einwilligung, und der Bericht weist darauf hin, dass keine finanzielle Unterstützung erklärt wurde und keine Interessenkonflikte vorliegen.

Die Reise des Patienten: 7 Jahre mit Morbus Crohn

Der Patient wurde im Alter von 10 Jahren mit schwerem Morbus Crohn diagnostiziert. Seine erste Behandlung bestand aus adalimumab (einem Anti-TNF-Biologikum) plus mesalazin (einem entzündungshemmenden Medikament bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen). Über Jahre hinweg blieb seine Erkrankung schwer zu kontrollieren.

Im Dezember 2022, im Alter von 14 Jahren, wurde er in die erwachsenen Gastroenterologie-Abteilung des Krankenhauses überwiesen. Zu diesem Zeitpunkt berichtete er über 5 bis 6 Stuhlgänge pro Tag mit gelegentlichen rektalen Blutungen. Bei der Untersuchung zeigte sich Kachexie (schwerer Gewichtsverlust und Muskelabbau). Sein Hämoglobinwert war mit 7 g/dL kritisch niedrig — der Normalwert für einen jugendlichen Mann liegt bei etwa 13 bis 17 g/dL — was auf einen erheblichen chronischen Blutverlust hindeutet. Die Infektionsdiagnostik war negativ für Clostridium difficile und Zytomegalievirus.

Die Ärzte erreichten zunächst eine Remission mit einer ausschleichenden oralen Prednisolon-Therapie (ein Kortikosteroid), beginnend mit 40 mg täglich. Um diese Remission aufrechtzuerhalten, wechselten sie zu infliximab (einem weiteren Anti-TNF-Biologikum) in einer Standarddosis von 5 mg/kg. Im Februar 2023 erlitt er jedoch nach nur zwei Dosen kurz nach Absetzen des Kortikosteroids einen Rückfall. Der Grund: mechanisches Versagen von infliximab — das bedeutet, dass das Medikament seine Erkrankung einfach nicht kontrollierte, obwohl es im therapeutischen Bereich wirkte.

Während dieses Rückfalls hatte er mehr als 6 Mal täglich Durchfall. Sein CRP-Wert war mit 75 mg/L stark erhöht. Wichtig ist, dass sein infliximab-Blutspiegel therapeutisch (im wirksamen Bereich) lag und er keine Anti-Medikament-Antikörper hatte (das Immunsystem griff das Medikament nicht an). Dies bestätigte, dass das Problem im Wirkmechanismus des Medikaments lag und nicht in der Dosierung oder Immunität.

Die Koloskopie zu diesem Zeitpunkt zeigte eine schwere ileokolonische Morbus-Crohn-Erkrankung — Entzündungen sowohl im terminalen Ileum als auch im Dickdarm. Das Team versuchte daraufhin ustekinumab, ein Biologikum, das Interleukin-12 und Interleukin-23 blockiert. Er erhielt eine intravenöse Induktionsdosis von 260 mg und erreichte eine klinische Remission. Die Erhaltungstherapie wurde auf 90 mg subkutan (unter die Haut) alle 8 Wochen festgelegt.

Er verbesserte sich zunächst, aber sein CRP blieb mit 39 mg/L hoch, und er berichtete über gelegentliche rektale Blutungen. Die Ärzte intensivierten das Regime: ustekinumab 90 mg alle 4 Wochen statt alle 8 Wochen. Dies hielt ihn für 9 Monate in der klinischen Remission, und sein CRP fiel auf 16 mg/L. Er wurde zu einer follow-up-Gastroskopie und Koloskopie eingeladen.

Im Februar 2024 betrug sein BMI 17 (Untergewicht), und sein Hämoglobin war mit 7,6 g/dL erneut niedrig, sodass er eine intravenöse (IV) Eisentherapie erhielt. Die follow-up-Koloskopie ergab, dass die Erkrankung trotz der intensivierten ustekinumab-Therapie weiterhin aktiv war: mehrere mittelgroße tiefe Geschwüre mit umgebender Schwellung (Ödem) und Rötung (Erythem) im terminalen Ileum und Blinddarm (dem ersten Teil des Dickdarms), mit skip lesions — entzündete Darmabschnitte, die von normalen Darmstrecken getrennt sind. Die Biopsien bestätigten eine mäßig aktive Morbus-Crohn-Erkrankung.

Ustekinumab wurde abgesetzt, da die Erkrankung endoskopisch aktiv war — das bedeutet, dass die Kamera trotz teilweise kontrollierter Symptome eine aktive Entzündung zeigte. Die Chirurgische Abteilung überprüfte den Fall und bot eine Ileokolektomie mit Anastomose (Entfernung des erkrankten Ileums und eines Teils des Dickdarms, wobei die gesunden Enden wieder verbunden werden) an. Der Patient und seine Eltern lehnten die Operation ab.

Zu diesem Punkt gingen die Optionen zur Neige. Der Patient hatte bereits drei große Klassen der fortgeschrittenen Behandlung versagt: adalimumab, infliximab und ustekinumab. Er war zudem auf Kortikosteroide angewiesen. Das Behandlungsteam besprach mit der Familie ausführlich Off-Label-Medikamentenoptionen.

Die Kombinationstherapie, die die Wende brachte

Der erste Rettungsversuch war upadacitinib, ein selektiver JAK1-Inhibitor — ein niedermolekulares Medikament, das Januskinase 1 blockiert, ein Enzym, das als Entzündungsschalter in Immunzellen wirkt. Dieses Medikament ist von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) und der Europäischen Arzneimittel-Agentur für Morbus Crohn bei Erwachsenen und Kindern ab 12 Jahren zugelassen. Da der Patient 17 Jahre alt war, war es eine verfügbare Option.

Die Ärzte schlossen Kontraindikationen aus, erhielten die schriftliche informierte Einwilligung und begannen mit einer Induktionsphase von upadacitinib 45 mg täglich für 12 Wochen. Nach 3 Monaten betrug das fäkale Calprotectin des Patienten 923 mcg/g — ein sehr hoher Wert, der auf eine aktive Darmentzündung hinweist. Dies veranlasste das Team, die Induktionsphase auf 24 Wochen zu verlängern.

Im August 2024 — sechs Monate nach Beginn der Behandlung mit Upadacitinib — fühlte sich der Patient klinisch gut. Sein Stuhl-Calprotectin lag jedoch weiterhin bei 500 mcg/g, einem Wert, der auf eine anhaltende Entzündung hindeutet. Dies war lediglich eine partielle Remission. Die Familie bat das Team, nach anderen Rescue-Optionen zu suchen.

Es wurde beschlossen, eine fortgeschrittene kombinierte gezielte Therapie als Off-Label-Behandlung einzuleiten: die Kombination von Upadacitinib mit Risankizumab, einem Interleukin-23-p19-Inhibitor (ein biologischer Antikörper, der IL-23 blockiert, ein Protein, das die Darmentzündung fördert). Die Logik dahinter war, dass die beiden Medikamente unterschiedliche Signalwege angreifen. Upadacitinib hemmt das JAK1-Enzym innerhalb der Zellen; Risankizumab neutralisiert IL-23 außerhalb der Zellen. Die Theorie besagt, dass die gleichzeitige Anwendung einen breiteren Angriff auf den Entzündungsprozess ermöglicht.

Auch hier wurde das schriftliche informierte Einverständnis des Patienten und seiner Eltern eingeholt, wobei Nutzen und Risiken erläutert wurden. Das Therapieschema lautete:

• Upadacitinib 45 mg einmal täglich oral (per Mund) eingenommen
• Risankizumab 600 mg intravenös in Woche 0, Woche 4 und Woche 8 verabreicht (Induktion)
• Risankizumab 360 mg subkutan alle 8 Wochen verabreicht (Erhaltungstherapie), parallel zur täglichen Einnahme von Upadacitinib

Ergebnisse: Remission nach 9 Monaten

Die Kombination wirkte schnell. Beim Follow-up nach 8 Wochen war der BMI des Patienten von 17 auf 18 gestiegen. Sein Hämoglobinwert hatte sich auf 14,4 g/L erholt. Er war symptomfrei. Sein CRP-Wert war von erhöhten Werten auf nur 2,05 mg/L gesunken — weit innerhalb des Normalbereichs.

Seine Besserung hielt über die Zeit an. Er befand sich weiterhin in klinischer Remission, mit normalen CRP-Werten und einem Stuhl-Calprotectin im Zielbereich (unter 150). Nach 9 Monaten der Kombinationstherapie zeigte eine wiederholte Koloskopie inaktive (quieszente) Erkrankung mit einem Simple Endoscopic Score for Crohn’s disease (SES-CD) unter 4.

Die vor der Behandlung aufgenommenen Koloskopiebilder zeigten tiefe Ulzera, Schwellungen, Rötungen und skip Läsionen im Rektum, aufsteigenden Colon, terminalen Ileum und Blinddarm. Die 9 Monate nach der Kombinationstherapie aufgenommenen Bilder zeigten durchgehend verheiltes, ruhiges Darmgewebe. Vor der Behandlung entnommene Gewebeproben zeigten unter dem Mikroskop typische Anzeichen einer aktiven Morbus-Crohn-Erkrankung, darunter:

• Kryptenabszesse — Ansammlungen von weißen Blutkörperchen innerhalb der Darmdrüsen
• Kryptitis — Entzündung innerhalb dieser Drüsen
• Verzerrung der Kryptenarchitektur — Veränderungen der normalen Form der Darmdrüsen durch chronische Schädigung
• Paneth-Zell-Metaplasie — das Auftreten spezialisierter Zellen in einem Bereich, in dem sie normalerweise nicht vorkommen, ein Zeichen für chronische Verletzungen

Nach der Behandlung war keine solche aktive Entzündung mehr zu sehen. Der Bericht betont, dass während der Kombinationstherapie keine Nebenwirkungen auftraten. Die Überwachung bestand aus engmaschigen klinischen Kontrolluntersuchungen und routinemäßigen Labortests; es waren keine besonderen Sicherheitsmaßnahmen darüber hinaus erforderlich.

Ein entscheidender Erfolg verdient besondere Hervorhebung: Der Patient konnte einer Operation entgehen. Er musste sich keiner Ileokolektomie unterziehen, und sein Colon blieb erhalten.

Was die aktuelle Forschung bereits zeigt

Dieser Fall entstand nicht aus dem Nichts. Die Autoren werteten die vorhandene Evidenz zu diesen beiden Medikamenten aus, sowohl einzeln als auch in Kombination. Dieser Kontext ist wichtig, da der Patient die Standardoptionen bereits versagt hatte.

Warum frühere Behandlungen versagten. Anti-TNF-Mittel (Infliximab und Adalimumab) sind derzeit die einzigen Biologika mit einer Zulassung der FDA zur Behandlung von Morbus Crohn bei pädiatrischen Patienten. Wenn diese Medikamente versagen, umfassen alternative Optionen Vedolizumab (ein darmselektives Anti-Integrin), Ustekinumab und neuere Therapien wie Risankizumab und Upadacitinib. Dieser Patient hatte bereits drei dieser Optionen vor der Kombinationstherapie versucht und versagt.

Evidenz für Risankizumab.

• Risankizumab ist von der FDA für die Behandlung von mittelschwerer bis schwerer aktiver Morbus Crohn bei Erwachsenen zugelassen.
• In den Phase-3-Induktionsstudien ADVANCE und MOTIVATE, an denen 1.549 Teilnehmer im Alter von 16 bis 80 Jahren teilnahmen, schnitt risankizumab besser ab als ein Placebo, wobei die Remissionsraten bei Patienten, die auf andere Biologika nicht angesprochen hatten, bei etwa 40 % bis 45 % lagen.
• In diesen Studien waren nur 14 Jugendliche im Alter von 16 bis 17 Jahren eingeschlossen, was die solide Evidenz für Teenager begrenzt.
• Eine realweltliche französische Studie (die GETAID-Studie) ergab, dass etwa 46 % der Patienten, die auf Anti-TNF-Therapie, vedolizumab und ustekinumab nicht angesprochen hatten (refraktär), nach Behandlung mit risankizumab eine steroidfreie klinische Remission erreichten.
• Ein vorläufiger pädiatrischer Bericht, der Kinder unter 16 Jahren einschloss, zeigte eine klinische Remissionsrate von etwa 70 % nach drei Infusionen, ohne behandlungsbedingte Nebenwirkungen.

Evidenz für upadacitinib.

• Upadacitinib ist das erste von der FDA zugelassene orale Medikament zur Behandlung von mittelschwerer und schwerer Morbus Crohn bei Erwachsenen.
• Eine Post-hoc-Analyse der Phase-3-Studien U-EXCEL, U-EXCEED und U-ENDURE ergab, dass upadacitinib im Vergleich zu einem Placebo bei Patienten mit früheren CD-bedingten Operationen wirksam und sicher war.
• Eine internationale multizentrische retrospektive Studie, die 100 Kinder (Durchschnittsalter 15,4 Jahre) einschloss, kam zu dem Schluss, dass upadacitinib bei Kindern unter 16 Jahren wirksam und sicher ist.

Evidenz zur Kombination von Biologika.

• Erfahrungen aus einem Tertiärzentrum (ein spezialisiertes Überweisungskrankenhaus) unterstützen die Kombination von Biologika mit unterschiedlichen Wirkmechanismen als sicher und effektiv im Management chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen.
• Eine systematische Übersicht mit Metaanalyse ergab, dass die Kombination von vedolizumab mit Anti-TNF-Mitteln eine klinische Ansprechrate von 78 % und eine Remissionsrate von 55 % ergab. Diese Übersicht testete nicht spezifisch risankizumab plus upadacitinib, aber ihre Ergebnisse unterstützen den Angriff auf zwei verschiedene Entzündungswege gleichzeitig.
• Eine deskriptive Fallserie von 27 Patienten im Alter von 16 Jahren und älter mit refraktärer Morbus Crohn bewertete upadacitinib in Kombination mit verschiedenen Biologika, einschließlich risankizumab. Unter den 17 Patienten, die spezifisch upadacitinib plus risankizumab erhielten, wurde bei 9 Patienten bis zur Woche 52 (±4 Wochen) ein klinisches Ansprechen beobachtet.
• Eine retrospektive Studie aus Taiwan (16 Patienten, Medianalter 41,5 Jahre) nutzte eine Kombinationstherapie bei refraktärer chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, am häufigsten ustekinumab plus upadacitinib. Die Remissionsraten betrugen 50 % in Woche 12 und 80 % in Woche 24.

Warum risankizumab statt ustekinumab in diesem Fall? Ein Head-to-Head-Klinische Studie bei Erwachsenen, die nicht auf Anti-TNF-Therapie angesprochen hatten, ergab, dass risankizumab ustekinumab überlegen war. Es führte zu besseren Remissionsraten in Woche 24 und 48 sowie zu einer besseren endoskopische Remission in Woche 48. Diese Evidenz beeinflusste die Wahl der Autoren, upadacitinib mit risankizumab statt mit ustekinumab zu kombinieren.

Die Autoren weisen darauf hin, dass die meisten bestehenden Kombinationsstudien sich auf Erwachsene und nicht auf Jugendliche konzentrierten. Ihr Fallbeitrag fügt einen weiteren Datenpunkt für die Teenager-Bevölkerung hinzu.

Was bedeutet das für Patienten und Familien?

Für einen Teenager mit schwerer Morbus Crohn, der auf mehrere Biologika nicht angesprochen hat, bietet dieser Fall eine klare, hoffnungsvolle Botschaft: Eine Kombination aus zwei neueren Medikamenten — upadacitinib und risankizumab — kann eine vollständige Remission in allen drei relevanten Bereichen erzielen: Symptomen, Laborparametern und der direkten endoskopischen Visualisierung des Darms.

Es ist besonders bedeutsam, dass die Remission in allen drei Bereichen erreicht wurde. Einige Behandlungen verbessern das Befinden der Patienten, hinterlassen aber eine stille Entzündung — genau das geschah bei den früheren Behandlungsverläufen mit ustekinumab und upadacitinib dieses Patienten. Bluttests können normal aussehen, während der Darm noch geschädigt ist. Dieser Fall zeigt, dass die Kombinationstherapie in der Lage war, das Gewebe zu heilen, nicht nur die Symptome zu beruhigen.

Der Fall unterstreicht auch, dass eine Operation nicht unvermeidlich ist, selbst bei schwerer refraktärer Erkrankung. Der Patient und seine Familie lehnten eine Operation ab, verfolgten eine aggressive medizinische Option und bewahrten seinen Darm.

Für Ärzte ist die Lehre daraus die richtige Sequenzierung. Sowohl Upadacitinib als auch Risankizumab haben bereits eine regulatorische Zulassung als Einzelmedikamente erhalten. Der gleichzeitige Einsatz beider Medikamente ist jedoch derzeit Off-Label — das bedeutet, dass er nicht speziell für diese Kombination zugelassen ist. Die Autoren betonen die gemeinsame Entscheidungsfindung. In diesem Fall wurden die Risiken und Nutzen erläutert, und die Familie gab in jedem Schritt eine schriftliche informierte Einwilligung.

Studienlimitierungen: Was dieser Fall nicht beweisen kann

Dies ist ein Einzel-Fallbericht, keine klinische Studie. Das bringt wichtige Grenzen mit sich, die Patienten verstehen sollten.

• Keine Kontrollgruppe. Es gibt keinen Vergleichspatienten, der ein Placebo oder eine andere Behandlung erhalten hat. Wir können nicht sicher wissen, ob die Kombinationstherapie — und nicht die früheren Monate mit Upadacitinib, natürliche Schwankungen der Erkrankung oder andere Faktoren — das volle Verdienst an der Remission hat.
• Partielle Remission vor der Kombination. Der Patient hatte bereits 6 Monate lang Upadacitinib eingenommen, bevor Risankizumab hinzugefügt wurde. Obwohl seine Erkrankung weiterhin aktiv war (fäkales Calprotectin 500 mcg/g), ist es möglich, dass das Upadacitinib die Grundlage für die spätere Besserung gelegt hat.
• Ein Patient, ein Ergebnis. Was bei diesem 17-Jährigen funktioniert hat, muss nicht bei anderen funktionieren. Morbus Crohn variiert stark zwischen den einzelnen Personen.
• Lücke in der Evidenz für Jugendliche. Große Studien wie ADVANCE und MOTIVATE schlossen nur 14 Jugendliche ein. Die Evidenzbasis für beide Medikamente bei Teenagern ist viel dünner als bei Erwachsenen.
• Sicherheitsdaten sind begrenzt. Bei diesem Patienten traten keine Nebenwirkungen auf, aber ein einzelner Patient kann kein Sicherheitsprofil etablieren. Beide Medikamente unterdrücken das Immunsystem, und langfristige Risiken (wie Infektionen oder Malignome) erfordern Studien in größeren Gruppen über längere Zeiträume.
• Off-Label-Gebrauch. Die Kombination ist noch nicht formell zugelassen, und Dosierung, Zeitplan sowie Überwachungsprotokolle sind nicht standardisiert.
• Mögliche Publikationsbias. Fallberichte neigen dazu, Erfolge hervorzuheben. Misserfolge oder Komplikationen durch ähnliche Kombinationen werden möglicherweise weniger häufig publiziert.

Die Autoren selbst stellen fest, dass die Kombination zwar eine gute Option für refraktären Morbus Crohn sein kann, die Bestätigung ihrer Sicherheit und Wirksamkeit in größeren klinischen Studien jedoch unerlässlich bleibt.

Empfehlungen für Patienten

Wenn Sie oder Ihr Kind an Morbus Crohn leiden, der nicht auf Standardbehandlungen anspricht, finden Sie hier praktische Schritte, die auf diesem Fall und der darin betrachteten Evidenz basieren:

1. Arbeiten Sie mit einem spezialisierten IBD-Team zusammen. Patienten mit refraktärer Erkrankung profitieren von der Versorgung in einem Zentrum mit tiefer Erfahrung in Biologika, kleinen Molekülen und komplexen Behandlungsentscheidungen.
2. Fragen Sie nach Treat-to-Target-Monitoring. Dieser Fall zeigt, wie wichtig objektive Ziele sind. Symptome allein reichen nicht aus. Fragen Sie Ihren Arzt, wie sich Ihre CRP-, fäkale Calprotectin- und endoskopischen Werte entwickeln.
3. Unterscheiden Sie zwischen Ansprechen und Remission. Eine partielle Remission (sich besser fühlen, aber das Calprotectin bleibt erhöht) ist nicht das Ziel. Das Calprotectin von 500 mcg/g bei diesem Patienten allein unter Upadacitinib war das Signal zur Eskalation.
4. Fragen Sie nach einer Kombinationstherapie als Salvage-Option. Wenn mehrere Biologika versagt haben und eine Operation diskutiert wird, fragen Sie, ob eine duale gezielte Therapie in Ihrer Situation angemessen ist. Besprechen Sie mit Ihrem Arzt offen den Off-Label-Charakter, die erwarteten Vorteile und potenziellen Risiken.
5. Adressieren Sie Ernährung und Anämie. Dieser Patient benötigte intravenöses Eisen und hatte vor der Behandlung einen niedrigen Body-Mass-Index. Chronische Darmentzündungen und Blutungen können dem Körper Eisen und Kalorien entziehen. Unterstützende Maßnahmen — Eisengaben, Ernährungsunterstützung — sollten parallel zur medikamentösen Therapie erfolgen.
6. Erwägen Sie klinische Studien. Größere Studien sind erforderlich, um zu bestätigen, was dieser Fall nahelegt. Studien können den Zugang zu neuen Kombinationstherapien mit engerer Überwachung bieten.
7. Sorgen Sie für psychische und praktische Unterstützung. Ein 7-jähriger Kampf mit einer chronischen Erkrankung, mehreren gescheiterten Medikamenten und einem chirurgischen Vorschlag ist erschöpfend. Familien, die vor diesem Weg stehen, verdienen psychologische Unterstützung und Zeit, um gemeinsame Entscheidungen zu treffen.

Jede Behandlungsentscheidung ist ein Abwägen zwischen Nutzen und Risiko. In diesem Fall neigte die Waage stark zum Nutzen. Der Patient erreichte, was sich jeder Mensch mit Morbus Crohn wünscht: keine Symptome, normale Laborwerte, abgeheiltes Darmgewebe und keine Operation.

Häufig gestellte Fragen

Was ist Morbus Crohn und wie wirkt er sich auf den Körper aus?

Morbus Crohn ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die den Verdauungstrakt entzündet, oft das Dünndarm und den Dickdarm. Das Immunsystem greift gesundes Gewebe an, was zu Geschwüren und Schäden führt. Der Verlauf folgt typischerweise einem Muster aus Schüben und Remissionsphasen. Zu den Symptomen gehören Bauchschmerzen, Durchfall und rektale Blutungen.

Was zeigt dieser Fallbericht über die Behandlung von therapieresistentem Morbus Crohn bei einem Teenager?

Er beschrieb einen 17-Jährigen mit schwerem Morbus Crohn, der drei Biologika nicht vertragen hatte. Sechs Monate alleinige Therapie mit upadacitinib ergaben nur eine partielle Remission. Als risankizumab hinzugefügt wurde, verschwanden seine Symptome, die Entzündungsmarker normalisierten sich und die Koloskopie nach 9 Monaten zeigte eine inaktive Erkrankung. Eine Operation konnte vermieden werden.

Was sind upadacitinib und risankizumab und wie wirken sie zusammen?

Upadacitinib ist ein oraler JAK1-Inhibitor, der die Entzündung innerhalb der Zellen blockiert. Risankizumab ist ein Biologikum vom Typ IL-23-Inhibitor, das ein Protein neutralisiert, das die Darmentzündung antreibt. Durch die Kombination werden zwei verschiedene Wege im Entzündungsprozess angegriffen. Beide sind einzeln für Morbus Crohn zugelassen, jedoch nicht in Kombination.

Ist die Kombination aus upadacitinib und risankizumab für Teenager zugelassen?

Nein. Beide Arzneimittel sind einzeln für bestimmte Altersgruppen zugelassen – upadacitinib für Erwachsene und Kinder über 12 Jahre, risankizumab für Erwachsene. Ihre gemeinsame Anwendung erfolgt Off-Label. In diesem Fall erhielt ein 17-Jähriger die Kombination nach schriftlicher informierter Einwilligung, was zu einer Remission ohne Nebenwirkungen führte.

Welche Tests wurden verwendet, um zu messen, ob die Behandlung gewirkt hat?

Die Ärzte verfolgten Symptome, C-reaktives Protein (CRP) im Blut, fecales Calprotectin im Stuhl, Hämoglobin, Body-Mass-Index und Koloskopie mit Biopsien. Sie verwendeten auch den Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease (SES-CD). Remission bedeutete keine Symptome, normales CRP, fecales Calprotectin unter 150 und SES-CD unter 4.

Welche Einschränkungen hat dieser Fallbericht?

Dies ist ein Einzel-Fallbericht, keine klinische Studie. Es gab keine Kontrollgruppe. Der Patient hatte sechs Monate lang upadacitinib eingenommen, bevor risankizumab hinzugefügt wurde, sodass die volle Wirksamkeit unsicher ist. Die Evidenz für diese Arzneimittel bei Jugendlichen ist dünn, und die Langzeitsicherheit ist nicht belegt.

Welche praktischen Schritte sollten Patienten und Familien unternehmen, wenn Standardbehandlungen versagen?

Arbeiten Sie mit einem spezialisierten IBD-Team zusammen, fragen Sie nach treat-to-target-Monitoring mit CRP und fecalem Calprotectin und kennen Sie den Unterschied zwischen partieller Remission und vollständiger Remission. Wenn mehrere Biologika versagt haben, besprechen Sie, ob eine duale gezielte Therapie angemessen sein könnte, einschließlich ihrer Off-Label-Natur, des Nutzens und der Risiken.

Mein jugendlicher Sohn mit Morbus Crohn hat mehrere Biologika nicht vertragen, und die Ärzte empfehlen eine Operation. Wann sollten wir eine zweite Meinung zur Kombinationstherapie wie upadacitinib plus risankizumab einholen?

Wenn ein Teenager mit Morbus Crohn auf mehrere Biologika nicht angesprochen hat und eine Operation wie eine Ileokolektomie empfohlen wird, kann eine zweite Meinung helfen zu klären, ob eine kombinierte Behandlung mit upadacitinib und risankizumab in Betracht gezogen werden sollte. In einem berichteten Fall erreichte ein 17-Jähriger in genau dieser Situation eine Remission und vermied eine Operation, nachdem risankizumab zu upadacitinib hinzugefügt wurde. Eine Koloskopie nach 9 Monaten zeigte eine inaktive Erkrankung. Dennoch war dies ein Einzelfall und die Kombination erfolgt Off-Label. Eine zweite Meinung kann die vollständige Krankengeschichte überprüfen und Risiken sowie Alternativen besprechen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: A 17-Year-Old Male Adolescent With Refractory Crohn’s Disease Managed With Upadacitinib and Risankizumab Combination Therapy

Authors: Mohammad Alhashemi and Mohammad Shehab (Mohammad Abdullah Shehab, corresponding author)

Institution: Haya Al-Habib Gastroenterology Center, Mubarak Al-Kabeer Hospital, Jabriya, Kuwait

Publication details: American Journal of Case Reports (Am J Case Rep), 2026; Volume 27: e950174. e-ISSN 1941-5923. DOI: 10.12659/AJCR.950174. Received June 7, 2025; accepted November 3, 2025; published January 16, 2026.

Funding and conflicts: The authors declared no financial support and no conflicts of interest. Patient informed written consent was obtained.

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf in Fachzeitschriften peer-reviewed veröffentlichter Forschung im American Journal of Case Reports. Er dient dazu, die Studie für Laien zu erklären und ersetzt keine individuelle Beratung durch einen qualifizierten medizinischen Fachmann.