Verständnis von Schilddrüsenknoten: Diagnostik und Management für Patientinnen und Patienten

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Einleitung: Was sind Schilddrüsenknoten?
• Wie häufig sind Schilddrüsenknoten?
• Risikofaktoren für Schilddrüsenkrebs
• Umfassender diagnostischer Ansatz
• Krankengeschichte und körperliche Untersuchung
• Laboruntersuchungen
• Bildgebende Verfahren
• Feinnadelaspirationsbiopsie (FNA)
• Fortschritte in der Molekulardiagnostik
• Behandlungs- und Managementoptionen
• Langfristige Überwachung und Nachsorge
• Einschränkungen der Studie und weitere Aspekte
• Empfehlungen für Patientinnen und Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Schilddrüsenknoten werden bei bis zu 70 % der Menschen durch Ultraschall festgestellt, wobei nur 7–15 % bösartig sind.
• Die Abklärung umfasst die klinische Beurteilung, einen TSH-Test, eine Ultraschalluntersuchung und bei entsprechender Indikation eine Feinnadelaspirationsbiopsie.
• Ein routinemäßiges Screening auf Schilddrüsenkrebs wird für asymptomatische Erwachsene nicht empfohlen.
• Molekulare Tests können dazu beitragen, mehr Klarheit bei unbestimmten Biopsieergebnissen zu schaffen.
• Die Behandlungsentscheidungen werden individuell basierend auf dem Krebsrisiko und den Patientenpräferenzen getroffen.

Einleitung: Was sind Schilddrüsenknoten?

Schilddrüsenknoten stellen eine sehr häufige medizinische Erkrankung dar, bei der sich abnormale Wucherungen innerhalb der Schilddrüse bilden, die sich am unteren Teil Ihres Halses befindet. Diese Knoten können fest oder mit Flüssigkeit gefüllt sein und in ihrer Erscheinungsform stark variieren – manche Menschen können sie ertasten, während andere sie zufällig während bildgebender Untersuchungen aus anderen Gründen entdecken.

Die Hauptbedeutung der Identifizierung von Schilddrüsenknoten liegt in der Notwendigkeit, die Schilddrüsenfunktion zu beurteilen, zu bewerten, ob sie durch Druck auf umliegende Strukturen körperliche Symptome verursachen, und vor allem, die Möglichkeit eines Schilddrüsenkrebses auszuschließen. Während die überwiegende Mehrheit der Schilddrüsenknoten gutartig (nicht krebsartig) ist, erweisen sich etwa 7–15 % als bösartig, was eine ordnungsgemäße Abklärung unerlässlich macht.

Wie häufig sind Schilddrüsenknoten?

Schilddrüsenknoten sind in der Allgemeinbevölkerung außergewöhnlich häufig. Ungefähr 5 % der Menschen haben Knoten, die bei einer körperlichen Untersuchung ertastet werden können (palpable Knoten). Wenn jedoch Ultraschalltechnologie verwendet wird, die viel empfindlicher ist als das Tastgefühl, finden Ärzte Schilddrüsenknoten bei bis zu 70 % der Menschen.

Die Prävalenz von Schilddrüsenknoten nimmt mit dem Alter zu, wobei ältere Patienten eher dazu neigen, sie zu haben. Interessanterweise tragen Knoten, die zufällig während Positronen-Emissions-Tomographie-(PET)-Scans aus anderen Gründen entdeckt werden, eine Wahrscheinlichkeit von 35 %, bösartig zu sein, was signifikant höher ist als bei Knoten, die durch andere Methoden gefunden wurden.

Die meisten Schilddrüsenknoten entwickeln sich aus Schilddrüsenfollikelzellen. Gutartige follikuläre Knoten, ob solitär oder als Teil eines multinodulären Kropfes (vergrößerte Schilddrüse mit mehreren Knoten), stellen die häufigste Art dar. Die verschiedenen Arten von Schilddrüsenkrebs umfassen papilläres Schilddrüsenkarzinom (etwa 85 % der Fälle), follikuläres Schilddrüsenkarzinom einschließlich Hürthle-Zell-Variante (etwa 12 %), medulläres Schilddrüsenkarzinom (2 %) und anaplastisches Schilddrüsenkarzinom (weniger als 1 %).

Risikofaktoren für Schilddrüsenkrebs

Bestimmte Faktoren erhöhen das Risiko, dass ein Schilddrüsenknoten bösartig sein könnte, erheblich. Diese Risikofaktoren umfassen:

• Strahlenexposition: Bestrahlung von Kopf und Hals in der Kindheit, Ganzkörperbestrahlung für Knochenmarktransplantationen, Strahlenfallout oder andere Strahlenexpositionen (wie Behandlungen für Akne oder Muttermale oder berufliche Exposition)
• Familiäre Vorgeschichte: Schilddrüsenkrebs bei einem Verwandten ersten Grades oder vererbte genetische Syndrome, die mit Schilddrüsenkrebs assoziiert sind (Cowden-Syndrom, Carney-Komplex, multiple endokrine Neoplasie Typ 2, Werner-Syndrom, familiäre Polyposis)
• Knoteneigenschaften: Vergrößernde Knoten oder schnelles Knotenwachstum
• Demografische Faktoren: Männliches Geschlecht, Alter jünger als 20 oder älter als 70 Jahre
• Körperliche Untersuchungs findings: Zervikale Lymphadenopathie (geschwollene Halslymphknoten), Heiserkeit, unregelmäßige/harte Knoten, Knoten, die an umliegendes Gewebe fixiert sind
• Testergebnisse: TSH im oberen normalen oder erhöhten Bereich, suspekter Ultraschallbefund, positiver PET-Scan oder Serum-Calcitonin-Werte über 50–100 pg/mL

Trotz dieser Risikofaktoren ist es wichtig zu erkennen, dass Schilddrüsenkrebs im Allgemeinen eine hervorragende Prognose aufweist. Die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate beträgt 96,1 %, und für Patienten, die ein Jahr nach der Diagnose überleben, verbessert sich die 5-Jahres-Überlebensrate auf 98,2 %. Diese günstige Prognose wird maßgeblich durch das papilläre Schilddrüsenkarzinom vorangetrieben, das die häufigste und am besten behandelbare Form ist.

Umfassender Bewertungsansatz

Die Beurteilung von Schilddrüsenknoten umfasst vier Schlüsselkomponenten, die zusammen ein vollständiges Bild ergeben:

1. Klinische Anamnese und körperliche Untersuchung
2. Messung des serumthyroidstimulierenden Hormons (TSH)
3. Schilddrüsenultraschall, durchgeführt von einem Spezialisten mit Expertise in der Schilddrüsen-Sonographie
4. Feinnadelaspirationsbiopsie (FNA), wenn dies aufgrund der Knotengröße und -charakteristika indiziert ist

Wenn der Serum-TSH-Spiegel supprimiert (niedrig) ist, können Ärzte eine Schilddrüsen-Szintigraphie mit Technetium-99 (99Tc) empfehlen, um zwischen verschiedenen Arten von Knoten zu unterscheiden. Diese Szintigraphie kann „heiße“ Knoten (die selten bösartig sind), toxische multinoduläre Struma oder seltener Thyreoiditis oder Morbus Graves identifizieren, die zusammen mit Schilddrüsenknoten auftreten.

Es ist wichtig zu beachten, dass ein routinemäßiges Screening auf Schilddrüsenkrebs für die Allgemeinbevölkerung nicht empfohlen wird. Die United States Preventive Services Task Force empfiehlt ausdrücklich gegen ein Screening auf Schilddrüsenkrebs bei asymptomatischen Erwachsenen, mit Ausnahme von Hochrisikopersonen wie solchen mit einer Vorgeschichte einer Strahlenexposition in Kindheit oder Jugend oder mit erblichen genetischen Syndromen, die mit Schilddrüsenkrebs verbunden sind.

Krankengeschichte und körperliche Untersuchung

Wenn Sie einen Schilddrüsenknoten haben, wird Ihr Arzt eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung durchführen. Die Halsuntersuchung einschließlich der Palpation der Schilddrüse und der zervikalen Lymphknoten sollte Teil der routinemäßigen körperlichen Untersuchung für Patienten mit Schilddrüsenknoten sein.

Am häufigsten präsentiert sich Schilddrüsenkrebs als schmerzloser Knoten. Patienten sind sich seines Wachstumsmusters möglicherweise nicht einmal bewusst. Ein kürzlich eingetretenes schnelles Wachstum eines Schilddrüsenknotens kann auf ein aggressives Karzinom hinweisen und mit Schmerzen verbunden sein. Dieses Szenario muss von einer subakuten knotigen Thyreoiditis unterschieden werden, die häufig mit systemischen Symptomen wie Fieber einhergeht.

Eine plötzliche Vergrößerung, insbesondere wenn sie von einem plötzlichen Einsetzen von Schmerzen begleitet wird, deutet auf eine Blutung in einen Knoten hin, die selten mit Malignität verbunden ist. Heiserkeit deutet auf eine mögliche Infiltration des N. recurrens durch Schilddrüsenkrebs hin. Symptome einer Raumforderung können Dysphagie (Schluckbeschwerden); Halsbeschwerden in bestimmten Positionen, wie z. B. im Liegen in der Nacht; und selten Dyspnoe (Kurzatmigkeit) oder Giemen umfassen.

Während der körperlichen Untersuchung charakterisieren Ärzte Schilddrüsenknoten hinsichtlich Größe, Lage und Konsistenz. Hinweise auf die Festigkeit des Knotens, seine Fixation, Dysphonie und zervikale Lymphadenopathie deuten auf Malignität hin. Häufiger jedoch manifestiert sich Schilddrüsenkrebs nicht mit offensichtlichen bösartigen klinischen Merkmalen.

Laboruntersuchungen

Das serumthyroidstimulierende Hormon (TSH) sollte bei allen Patienten mit einem Schilddrüsenknoten gemessen werden. Die meisten Personen haben einen normalen TSH-Spiegel. Ein niedriger oder supprimierter TSH-Spiegel kann auf einen hyperfunktionellen Knoten oder eine toxische Struma hindeuten, und in diesen Fällen sollten die Spiegel von freiem Thyroxin (fT4) und/oder freiem Triiodthyronin (fT3) gemessen werden.

Selten kann Morbus Graves im Kontext einer multinodulären Struma auftreten. Ein persistierend supprimiertes TSH bei normalen fT4- und fT3-Spiegeln definiert eine subklinische Hyperthyreose – ein Zustand, der mit einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmern und Knochenverlust verbunden ist, insbesondere bei postmenopausalen Frauen, sowie für die Entwicklung einer manifesten Thyreotoxikose.

Die Hashimoto-Thyreoiditis, die mit einer transienten hyperthyreosen Phase einhergehen kann, ist die übliche Ursache für einen erhöhten TSH-Spiegel oder eine Hypothyreose. Es wurde berichtet, dass eine Erhöhung des TSH oder ein TSH im oberen normalen Bereich mit einem erhöhten Risiko für Malignität innerhalb eines Schilddrüsenknotens verbunden ist.

Die Messung von TSH-Rezeptor-Antikörpern oder Thyroperoxidase-Antikörpern ist nicht indiziert, es sei denn, eine autoimmune Schilddrüsenerkrankung wird vermutet. Die routinemäßige Messung des Serum-Calcitonins wird nicht empfohlen, außer für Familienmitglieder mit dem Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 und für Patienten mit verdächtigen Bildgebungs- und Zytologiebefunden, die nicht mit einem papillären Schilddrüsenkarzinom vereinbar sind.

Bildgebende Untersuchungen

Bei allen Patientinnen und Patienten mit tastbaren Schilddrüsenknoten oder Knoten, die durch andere Bildgebungsverfahren entdeckt wurden, sollte eine Schilddrüsenultraschalluntersuchung von einem Spezialisten mit Expertise in der Thyreo-Ultraschalldiagnostik durchgeführt werden. Eine Schilddrüsenultraschalluntersuchung ermöglicht die Dokumentation der Schilddrüsengröße, -lage und der Merkmale einzelner Knoten sowie häufig den Nachweis zusätzlicher Knoten, die bei der körperlichen Untersuchung nicht auffallen.

Knotenmerkmale, die für eine Malignität verdächtig sind, umfassen ein solides oder überwiegend solides Erscheinungsbild, eine Höhe, die größer ist als die Breite, hypoechogenes Gewebe (dunkler als das umgebende Gewebe), unregelmäßige Ränder, Mikroverkalkungen, fehlenden Halo und erhöhte Durchblutung. Knoten sind sehr wahrscheinlich benign, wenn sie rein zystisch sind, typische Kolloidechos mit Ring-Down- oder Kometenschweif-Artefakt aufweisen oder spongiform sind (multizystische Komponenten nehmen mehr als 50 % des Knotenvolumens ein).

Basierend auf diesen Merkmalen klassifiziert die American Thyroid Association (ATA) Knoten in Risikokategorien, um bei der Auswahl von Knoten für die Feinnadelaspirationsbiopsie zu helfen. Einige australische Radiologieanbieter haben begonnen, das Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) des American College of Radiology für eine standardisierte Berichterstattung zu übernehmen.

Im Gegensatz zum Halsultraschall, der eine strukturelle Beurteilung ermöglicht, liefert eine Radionuklid-(Technetium-99, 99Tc)-Schilddrüsen-Szintigraphie eine funktionelle Beurteilung eines Knotens. Sie sollte nur durchgeführt werden, wenn das TSH unterdrückt ist, um einen hyperfunktionellen ("heißen") Knoten oder einen toxischen multinodulären Kropf zu diagnostizieren. Diese Art der Szintigraphie sollte nicht durchgeführt werden, wenn der TSH-Spiegel normal oder erhöht ist.

Bei Vorliegen eines multinodulären Kropfs mit Kompressionssymptomen ist eine Computertomographie (CT) der Schilddrüse ohne Kontrastmittel nützlich, um das Ausmaß der retrosternalen Ausdehnung, die Trachealverlagerung und den Kaliber des Tracheallumens zu beurteilen. Der Einsatz von intravenösem Kontrastmittel ist umstritten, da er eine bessere strukturelle Auflösung bietet, aber die Verabreichung einer radioaktiven Jodtherapie nach der Schilddrüsenresektion um etwa 2 Monate verzögert.

Feinnadelaspirationsbiopsie

Die Feinnadelaspiration ermöglicht eine zytologische Beurteilung von Schilddrüsenknoten, und ihr Hauptzweck besteht darin, das Risiko unnötiger Operationen zu verringern und die Durchführung einer einzelnen statt mehrerer Operationen bei papillärem und medullärem Schilddrüsenkarzinom zu erleichtern. Die Leitlinien der ATA aus dem Jahr 2015 empfehlen den Einsatz der Feinnadelaspiration für Knoten mit einem Durchmesser von 1,5 cm oder größer oder für Knoten mit einem Durchmesser von 1,0 cm oder größer, wenn sie hoch- oder intermediär-risikoreiche sonografische Merkmale aufweisen.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass die routinemäßige Untersuchung von verdächtigen Knoten kleiner als 1,0 cm die Behandlungsergebnisse verbessert. Verdächtige Lymphknoten sollten einer Feinnadelaspiration zur Zytologie unterzogen werden, und Nadelwaschflüssigkeit sollte zur Messung des Thyroglobulins entnommen werden. Ein normaler Lymphknoten enthält kein Thyroglobulin, und eine messbare Konzentration ist verdächtig für ein metastasiertes Schilddrüsenkarzinom.

Bei sehr niedrigem Risiko sonografischer Merkmale, wie einem spongiformen oder rein zystischen Erscheinungsbild, kann die Feinnadelaspiration auf Knoten mit einem Durchmesser von 2,0 cm oder größer beschränkt werden; alternativ können Knoten mit sehr niedrigem Risiko hinsichtlich klinischer oder sonografischer Veränderungen überwacht werden. Eine Überwachung kann auch für Patientinnen und Patienten mit begrenzter Lebenserwartung oder unakzeptabel hohem Operationsrisiko angemessen sein.

Wenn ein multinodulärer Kropf vorliegt, sollte jeder Knoten anhand der oben genannten Kriterien auf die Notwendigkeit einer Feinnadelaspiration beurteilt werden. In den meisten Fällen rechtfertigt entweder kein Knoten eine Feinnadelaspiration oder nur wenige der vielen Knoten tun dies. Wenn keine Feinnadelaspiration indiziert ist, kann in 12 bis 24 Monaten eine wiederholte Schilddrüsenultraschalluntersuchung erwogen werden.

Die zytopathologische Beurteilung der Schilddrüse sollte nach dem Bethesda-Klassifikationssystem erfolgen. Eine benign Zytologie wird bei etwa 70 % aller Feinnadelaspirationen gefunden, eine indeterminierte Zytologie (follikuläre Läsion/Atypien unbestimmter Signifikanz [FLUS/AUS] und follikuläre Neoplasie/Verdacht auf follikuläre Neoplasie [FN/SFN]) bei 10–15 % und nicht-diagnostische oder unbefriedigende Abstriche bei etwa 15 %.

Die Rate nicht-diagnostischer oder unbefriedigender Ergebnisse kann durch eine angemessene Auswahl der Knoten, die einer Feinnadelaspiration bedürfen, die Durchführung der Feinnadelaspiration unter Ultraschallführung, das Durchführen von zwei bis fünf Nadelstichen, das gezielte Ansprechen der soliden Komponenten eines zystischen Knotens, die sofortige Kontrolle des Materials zur Sicherstellung einer ausreichenden Probenahme und die Auswertung durch einen erfahrenen Schilddrüsenzytopathologen verringert werden.

Fortschritte in der Molekulardiagnostik

Die molekulare Analyse von Feinnadelaspirationsmaterial – in Australien noch nicht weit verbreitet – wird wahrscheinlich die Auswahl von Knoten für Operationen verbessern, indem entweder das Fehlen oder das Vorhandensein von Mutationen, die mit einem Schilddrüsenkarzinom assoziiert sind, bewertet wird. Diese fortgeschrittenen Tests analysieren genetische Marker, die dazu beitragen können, zwischen benignen und malignen Knoten zu unterscheiden, wenn die Zytologieergebnisse unklar sind.

Der Afirma Gene Expression Classifier analysiert die mRNA-Expression von 167 Genen und bietet einen hohen negativen prädiktiven Wert von 94–95 % bei Knoten mit indeterminierter Zytologie, was ihn zu einem nützlichen Ausscheidungstest für Malignität macht, der die Notwendigkeit einer sofortigen Operation umgehen kann. Ein weiterer Test, ThyGenX, nutzt Next-Generation-Sequencing, um Veränderungen in acht schilddrüsenkrebsassoziierten Genen sowie RNA-Translokations-Fusionsmarker mit einem negativen prädiktiven Wert von 94 % und einem positiven prädiktiven Wert von 74 % zu identifizieren.

ThyroSeq v2 nutzt Next-Generation-Sequencing, um eine größere Anzahl von Genmutationen und RNA-Fusionsproteinen als ThyGenX zu analysieren, und könnte bessere negative und positive prädiktive Werte bieten, obwohl weitere Studien erforderlich sind. Obwohl vielversprechend, ist nicht bekannt, ob die Leistungsmerkmale dieser molekularen Werkzeuge, die in tertiären Spezialzentren entwickelt wurden, bei der Anwendung in der routinemäßigen klinischen Versorgung gleich sein werden, sodass eine weitere Validierung erforderlich ist.

Behandlungs- und Managementoptionen

Ein einzelner heißer Knoten oder ein toxischer multinodulärer Kropf mit persistierend unterdrücktem TSH sollte in der Regel mit radioaktivem Jod (131I) behandelt werden. Wenn eine vorangehende Behandlung mit Antithyreotika erforderlich ist, sollte 131I verabreicht werden, während das TSH noch unterdrückt ist, da dies das nicht-autonome Schilddrüsengewebe vor der Aufnahme von 131I schützt und das Risiko einer Hypothyreose verringert. Eine Operation kann für große toxische Läsionen, für Personen mit verdächtigen bildgebenden Merkmalen und für junge Patientinnen und Patienten bevorzugt werden.

Eine totale Thyreoidektomie ist in der Regel bei Feinnadelaspirationszytologie indiziert, die entweder diagnostisch für eine Malignität ist oder einen Verdacht auf Malignität äußert. Sie kann auch bei indeterminierter Feinnadelaspirationszytologie (FLUS/AUS und FN/SFN) im Rahmen hochriskanter klinischer Faktoren erwogen werden oder wenn molekulare Marker für eine Malignität sprechen.

Die totale Thyreoidektomie war in Australien fast bei allen Schilddrüsenkarzinomen die übliche Behandlung. Die neuesten ATA-Leitlinien erlauben die Erwägung einer Hemithyreoidektomie für niedrig riskante Schilddrüsenkarzinome bis zu 4,0 cm. Angesichts des Fehlens eindeutiger Beweise zur Unterstützung dieser Empfehlung stellen die Leitlinien jedoch fest, dass "die Behandlung individuell angepasst werden sollte."

Von 1465 japanischen Patientinnen und Patienten mit einem papilläres Schilddrüsenkarzinom kleiner als 1,0 cm, die prospektiv über 10 Jahre beobachtet wurden, entwickelte weniger als 10 % ein Fortschreiten der Erkrankung, und es gab keine Todesfälle durch papilläres Schilddrüsenkarzinom. Auch ein minimal invasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom kleiner als 4,0 cm kann durch eine Hemithyreoidectomy behandelt werden – dies ist eine weit verbreitete Praxis.

Eine kompartimentorientierte Lymphknotendissektion ist für befallene Lymphknoten erforderlich, üblicherweise bei papilläres Schilddrüsenkarzinom und medullärem Schilddrüsenkarzinom, gelegentlich auch bei follikuläres Schilddrüsenkarzinom und Hürthle-Zell-Karzinom. Eine prophylaktische Lymphknotendissektion bleibt umstritten. Die chirurgische Entfernung des Krebses bleibt die beste Option, wenn möglich, und kann eine partielle Exzision benachbarter Strukturen bei Invasion erfordern sowie das Fehlen von Fernmetastasen voraussetzen.

Langfristige Überwachung und Nachsorge

Eine diagnostische Lobektomie kann angezeigt sein, wenn eine diagnostische Unsicherheit besteht oder der Patient dies wünscht. Ein konservativer Ansatz ist angemessen, wenn ein hohes Operationsrisiko oder eine kurze Lebenserwartung vorliegt. Wenn ein Knoten mit einer Feinnadelaspiration (FNA) unbestimmter Signifikanz überwacht werden soll, sollte nach 6–12 Monaten eine wiederholte Schilddrüsenultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Eine wiederholte FNA wird empfohlen, wenn das Knotenvolumen um 50 % zunimmt oder mindestens zwei Knotendimensionen um jeweils 20 % (wobei jede Dimension mindestens 2 mm beträgt) wachsen.

Wenn der Patient jünger ist und der Knoten größer oder wachsend ist, kann es praktisch sein, bei einem scheinbar benignen Knoten eine Operation in Betracht zu ziehen, anstatt die enge Beobachtung und eine Wiederbiopsie fortzusetzen, insbesondere wenn eine spätere Entfernung sehr wahrscheinlich erscheint.

Ein weiterer umstrittener Bereich betrifft die Frage, ob bei Knoten größer als 4,0 cm mit benignem FNA-Ergebnis eine Operation angeboten werden sollte. Eine retrospektive Kohortenanalyse von 7348 Knoten, davon waren 927 (13 %) bösartig, zeigte, dass zwar 10,5 % der Knoten zwischen 1,0 und 1,9 cm bösartig waren, aber 15 % der Knoten größer als 2,0 cm bösartig waren. Eine prospektive Studie mit 382 Knoten größer als 4,0 cm berichtete eine Schilddrüsenkrebsrate von 22 % und eine falsch-negative Zytologierate von 10,4 %.

Es besteht weiterhin Unsicherheit bezüglich der angemessenen Häufigkeit der Nachsorge von Knoten mit benignem FNA-Ergebnis, wenn das Malignomrisiko bei 0–3 % liegt. Es ist jedoch angemessen, den Schilddrüsenultraschall nach 12–24 Monaten zu wiederholen. Wenn der Knoten um die oben genannten Dimensionen gewachsen ist, sollte eine FNA wiederholt werden. Wenn die Zytologie erneut benign ist, sind weitere Ultraschalluntersuchungen möglicherweise nicht erforderlich, es sei denn, es liegen sonografisch verdächtige Merkmale vor oder es gibt klinische Veränderungen bei der Palpation des Knotens.

Eine Thyroxin-Suppressionstherapie zur Verlangsamung des Knotenwachstums wird nicht empfohlen, da ihre Wirksamkeit nicht nachgewiesen wurde und sie mit negativen Nebenwirkungen verbunden ist.

Studienlimitierungen und Überlegungen

Diese Übersicht erkennt mehrere wichtige Limitierungen in unserem aktuellen Verständnis von Schilddrüsenknoten an. Trotz der Tatsache, dass Schilddrüsenknoten sehr häufig sind, gibt es einen Mangel an randomisierten kontrollierten klinischen Studien, die die klinische Entscheidungsfindung leiten könnten, was teilweise auf die im Allgemeinen gute Prognose von Schilddrüsenkrebs zurückzuführen ist.

Stattdessen basieren Empfehlungen in Leitlinien gesellschaftlicher Organisationen wie der American Thyroid Association (ATA) weitgehend auf Beobachtungsstudien und Expertenmeinungen. Die Hauptherausforderung im Management von Schilddrüsenknoten besteht darin, diejenigen zu identifizieren, die bösartig sind, während eine unangemessene übermäßige Nutzung von Schilddrüsenultraschall, FNA und Chirurgie vermieden wird.

Das Erreichen dieses Gleichgewichts sollte im Kontext neuerer Erkenntnisse aus den USA, dem Vereinigten Königreich und Australien betrachtet werden, die darauf hindeuten, dass die Zunahme der Inzidenz von Schilddrüsenkrebs in den letzten drei Jahrzehnten nicht ausschließlich auf eine Überdiagnostik zurückzuführen ist, sondern auch auf einen wahren Anstieg seiner Inzidenz. Gründe für diese höhere Inzidenz könnten eine erhöhte Exposition gegenüber potenziell modifizierbaren Faktoren umfassen, einschließlich Fettleibigkeit und umweltbedingten Einflüssen neben der bekannten Wirkung ionisierender Strahlung, wie chemische Belastungen.

Patientenempfehlungen

Basierend auf dieser umfassenden Übersicht sollten Patientinnen und Patienten mit Schilddrüsenknoten:

1. Eine ordnungsgemäße Bewertung mit allen vier Komponenten sicherstellen: klinische Anamnese/Untersuchung, TSH-Testung, spezialisierter Ultraschall und FNA bei Indikation
2. Verstehen, dass die meisten Knoten benign sind und nur 7–15 % bösartig sind
3. Erkennen, dass Schilddrüsenkrebs bei angemessener Behandlung im Allgemeinen eine hervorragende Prognose hat
4. Persönliche Risikofaktoren mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt besprechen
5. Molekulare Tests in Betracht ziehen, wenn sie unbestimmte Biopsieergebnisse haben
6. Sich aktiv an Behandlungsentscheidungen beteiligen, die auf ihrer spezifischen Situation individualisiert werden sollten
7. Halten Sie sich an die empfohlenen Nachsorgepläne zur Überwachung
8. Vermeiden Sie unnötige Schilddrüsenkrebs-Screenings, es sei denn, es liegen spezifische Hochrisikofaktoren vor

Patienten sollten den offenen Austausch mit ihrem Behandlungsteam pflegen und bei Bedarf Fachärzte aufsuchen, die Erfahrung in der Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen haben.

Häufig gestellte Fragen

Wie häufig sind Schilddrüsenknoten?

Schilddrüsenknoten sind sehr häufig. Etwa 5 % der Menschen haben Knoten, die bei einer körperlichen Untersuchung tastbar sind, aber Ultraschalluntersuchungen decken sie bei bis zu 70 % der Menschen auf. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu. Die meisten Knoten sind gutartig, nur 7–15 % sind bösartig.

Welche Tests werden zur Beurteilung eines Schilddrüsenknotens verwendet?

Die Beurteilung umfasst eine Anamnese und körperliche Untersuchung, einen Bluttest zum Schilddrüsen-stimulierenden Hormon (TSH), eine Schilddrüsen-Ultraschalluntersuchung und manchmal eine Feinnadelaspirationsbiopsie. Bei niedrigem TSH-Wert kann eine Schilddrüsenszintigraphie durchgeführt werden. Molekulare Tests können helfen, wenn die Biopsieergebnisse unsicher sind.

Wann ist eine Biopsie eines Schilddrüsenknotens erforderlich?

Eine Feinnadelaspirationsbiopsie wird für Knoten mit einem Durchmesser von 1,5 cm oder größer empfohlen, oder für Knoten von 1,0 cm oder größer mit verdächtigen Ultraschallmerkmalen. Bei Knoten mit sehr niedrigem Risiko kann die Biopsie auf solche mit einem Durchmesser von 2,0 cm oder größer beschränkt werden, oder es wird eine Überwachung gewählt. Auch verdächtige Lymphknoten sollten biopsiert werden.

Warum tritt ein Schilddrüsenknoten nach der Behandlung wieder auf?

Der Artikel geht nicht spezifisch auf ein Wiederauftreten nach der Behandlung ein. Er weist jedoch darauf hin, dass die meisten Knoten gutartig sind und überwacht werden können. Bei bösartigen Knoten zielt die Behandlung auf eine vollständige Entfernung ab, wobei die Nachsorge wichtig ist. Der Artikel betont ein personalisiertes Management basierend auf Risikofaktoren.

Was passiert während einer Schilddrüsenbiopsie?

Eine Schilddrüsenbiopsie, auch Feinnadelaspiration (FNA) genannt, verwendet eine feine Nadel, um Zellen aus dem Knoten zu entnehmen. Sie wird in der Regel unter Ultraschallführung durchgeführt. Die Zellen werden anschließend unter dem Mikroskop untersucht. Der Hauptzweck besteht darin, unnötige Operationen zu vermeiden und die richtige Operation zu planen, falls Krebs festgestellt wird.

Was bedeutet es, wenn mein Schilddrüsenbiopsie-Ergebnis indeterminiert ist?

Ein indeterminiertes Ergebnis bedeutet, dass die Zellen weder eindeutig gutartig noch bösartig sind. Dies tritt bei etwa 10–15 % der Biopsien auf. In solchen Fällen können molekulare Tests helfen, das Risiko einzugrenzen. Beispielsweise hat der Afirma Gene Expression Classifier einen hohen negativen prädiktiven Wert von 94–95 %, was bedeutet, dass er Krebs häufig ausschließen kann.

Welche Behandlungsoptionen gibt es bei einem toxischen multinodulären Kropf?

Ein toxischer multinodulärer Kropf, der eine Hyperthyreose verursacht, wird normalerweise mit radioaktivem Jod (131I) behandelt. Eine Operation kann bei großen toxischen Läsionen, verdächtigen bildgebenden Merkmalen oder bei jungen Patienten bevorzugt werden. Die Wahl hängt von individuellen Faktoren ab und sollte mit Ihrem Arzt besprochen werden.

Wann sollte ein Patient mit einem Schilddrüsenknoten eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung kann hilfreich sein, wenn Ihr Schilddrüsenknoten indeterminierte Biopsieergebnisse aufweist, wenn Sie Hochrisikomerkmale wie schnelles Wachstum oder verdächtige Ultraschallbefunde haben oder wenn Ihr Arzt eine Operation empfiehlt und Sie die Notwendigkeit einer Totalthyreoidektomie versus Hemithyreoidektomie bestätigen möchten. Da Behandlungsentscheidungen personalisiert basierend auf dem Krebsrisiko und den Patientenpräferenzen getroffen werden, kann eine zweite Meinung sicherstellen, dass Sie alle Optionen verstehen, einschließlich der Überwachung bei Knoten mit niedrigem Risiko. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quellenangaben

Original Article Title: Thyroid nodules: diagnosis and management

Authors: Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann

Publication: Medical Journal of Australia

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published in the Medical Journal of Australia and represents a comprehensive translation of the original scientific content for educational purposes.