Verständnis von gallensäurebedingtem Durchfall: Expertenleitfaden zu Diagnose und Behandlung

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Was ist gallensäurebedingter Durchfall?
• Wie diese Expertenbefragung durchgeführt wurde
• Wie sollte diese Erkrankung bezeichnet werden?
• Anerkannte assoziierte Erkrankungen
• Symptome, die auf gallensäurebedingten Durchfall hinweisen
• Diagnostische Tests: Wie BAD bestätigt wird
• Behandlungsentscheidungen und erwartete Ansprechraten
• Medikamentendosen und Verabreichung
• Nachsorge und Verbesserung der Patientenerfahrung
• Experten-Diskussion: Was bedeutet dies für Patienten?
• Studienlimitationen
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Gallensäurebedingter Durchfall ist häufig, wird aber oft nicht diagnostiziert; die Diagnoseverzögerung beträgt häufig über 5 Jahre.
• SeHCAT ist der bevorzugte Test; alle 21 befragten Experten verwenden ihn.
• Typische Symptome: häufiger flüssiger Stuhlgang, Drang zum Toilettengang und Stuhlinkontinenz.
• Gallensäuresequestranten wirken gut; schwere Fälle sprechen bei über 70 % an.
• Fragen Sie nach einer Gallensäuremalabsorption, wenn Sie nach einer Gallenblasenentfernung oder Dünndarmoperation Durchfall haben.

Hintergrund: Was ist Gallensäuredurchfall?

Gallensäuren sind Verdauungssäfte, die von der Leber produziert werden und beim Abbau von Fetten im Dünndarm helfen. Normalerweise werden die meisten dieser Gallensäuren im letzten Abschnitt des Dünndarms (dem terminalen Ileum) wieder aufgenommen und zur Leber zurückgeführt. Wenn dieser Prozess fehlschlägt, gelangen überschüssige Gallensäuren in den Dickdarm, wo sie die Sekretion von Wasser und Elektrolyten in den Darm verursachen. Die Folge ist eine Reihe belastender Verdauungssymptome.

Dieser Zustand ist seit über 50 Jahren bekannt und wurde ursprünglich als "choloreische Enteropathie" bezeichnet. Heute ist er unter mehreren Namen bekannt, darunter Gallensäuredurchfall (BAD), Gallensäuremalabsorption (BAM) und Gallensalzmalabsorption. Das wissenschaftliche Verständnis hat sich erheblich weiterentwickelt, und der Zustand ist nun weitaus häufiger als zuvor angenommen.

Es gibt zwei Hauptkategorien von BAD. Sekundäre BAD tritt auf, wenn eine klare zugrunde liegende Ursache vorliegt, wie zum Beispiel:

• Chirurgische Entfernung eines Teils des Ileums (ileale Resektion), oft bei Morbus Crohn
• Aktive Morbus-Crohn-Erkrankung, die den Dünndarm betrifft
• Krebstherapie mit Chemotherapeutika
• Beckenbestrahlung (Strahlentherapie im Beckenbereich)

Primäre oder idiopathische BAD tritt auf, wenn keine solche Ursache gefunden werden kann. Diese Form ist häufig und stellt eine bedeutende Gruppe von Menschen dar, die mit chronischem funktionellem Durchfall oder Reizdarmsyndrom mit vorwiegendem Durchfall (IBS-D) diagnostiziert wurden. Bei den meisten dieser Patienten liegt kein tatsächlicher Defekt in der Gallensäureaufnahme vor. Stattdessen besteht das Problem darin, dass die Leber zu viele Gallensäuren produziert. Dies wurde durch Studien nachgewiesen, die erhöhte Blutspiegel eines Gallensäurevorläufers namens 7α-OH-4-cholesten-3-one (abgekürzt als C4) und eine beeinträchtigte Rückkopplung durch ein Hormon namens Fibroblasten-Wachstumsfaktor 19 (FGF19) zeigten, der im Ileum produziert wird.

Eine besonders beunruhigende Erkenntnis aus Patientenbefragungen ist die schlechte professionelle Anerkennung dieses Zustands. Viele Patienten erleben diagnostische Verzögerungen von mehr als 5 Jahren und leiden unter anhaltenden Symptomen, während sie nach Antworten suchen. Es besteht ein großer ungedeckter Bedarf an der Symptomkontrolle, und viele Patienten sind jahrelang ohne wirksame Behandlung.

Wie diese Expertenbefragung durchgeführt wurde

Um festzustellen, wie aktuelle Best Practices tatsächlich aussehen, wurde das UK Bile Acid Related Diarrhoea Network (UK-BARDN) im Jahr 2017 als Forum für Forscher gegründet, die kürzlich über BAD/BAM publiziert hatten. Das Forschungsteam identifizierte Bereiche der Debatte in Diagnose und Management und entwickelte eine Umfrage mit 24 Fragen.

Die Umfrage wurde Ende 2018 online über Survey Monkey an 21 Kliniker verteilt, die Mitglieder von UK-BARDN waren. Alle diese Kliniker hatten Forschung zu BAD veröffentlicht. Zum Zeitpunkt der Umfrage hatte 95 % eine leitende Position im NHS (dem britischen National Health Service); dies ist inzwischen auf 100 % gestiegen. Es wurde eine bemerkenswerte Antwortquote von 100 % erreicht.

Dies waren keine Ärzte mit oberflächlicher Berührung mit dem Zustand. Als gefragt wurde, wie viele Patienten sie mit BAD diagnostiziert hatten:

• 85 % hatten mehr als 50 Patienten diagnostiziert
• 48 % hatten mehr als 100 Patienten diagnostiziert

Insgesamt spiegelt die Umfrage die gemeinsamen Erfahrungen von über 20 britischen Gastroenterologen wider, die mehr als 1.000 Patientinnen und Patienten mit BAD behandelt haben. Die statistischen Vergleiche wurden mit dem exakten Test nach Fisher durchgeführt, wobei ein p-Wert von 0,05 als statistisch signifikant angesehen wurde.

Wie sollte diese Erkrankung bezeichnet werden?

Die Terminologie für diese Erkrankung hat im Laufe der Jahre erheblich variiert, was für Patientinnen und Patienten verwirrend sein kann, die in medizinischen Unterlagen, Online-Informationen und Arztgesprächen unterschiedliche Begriffe vorfinden. Die Expertinnen und Experten wurden gefragt, ob es einen bevorzugten Begriff gibt:

• 57 % bevorzugten "Gallensäure-Diarrhö" als ihre erste Wahl
• 14 % bevorzugten "Gallensäuremalabsorption"
• 29 % verwendeten je nach klinischem Kontext entweder den einen oder den anderen Begriff

Bei der Klassifizierung der verschiedenen Formen der Erkrankung bevorzugten 89 % die Begriffe "primär oder sekundär", um die Ursache zu beschreiben. Die zweite Wahl war "Typ 1, 2 und 3", und die dritte Wahl war "Überproduktion oder Malabsorption". Das bedeutet, dass Patientinnen und Patienten wahrscheinlich am ehesten auf die Begriffe "primäres BAD" (keine identifizierbare zugrunde liegende Ursache) oder "sekundäres BAD" (verursacht durch eine andere Erkrankung oder Operation) stoßen werden.

Anerkannte Begleiterkrankungen

Die Expertinnen und Experten wurden gefragt, welche spezifischen Erkrankungen sie als mit einem höheren Auftreten von BAD assoziiert anerkennen. Die Mehrheit identifizierte eine breite Palette von Erkrankungen, die hier mit dem Prozentsatz der Befragten dargestellt sind, die jede Assoziation anerkannten:

• Ileumresektion (chirurgische Entfernung eines Teils des Ileums)
• Morbus Crohn
• Rechtsseitige Hemikolektomie (chirurgische Entfernung der rechten Seite des Dickdarms)
• Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase)
• Strahlentherapie im Becken- oder Bauchbereich
• Reizdarmsyndrom mit vorwiegender Diarrhö (IBS-D)
• Funktionelle Darmerkrankung mit Diarrhö
• Mikroskopische Kolitis (eine Form der Darmentzündung, die nur unter dem Mikroskop sichtbar ist)
• Bariatrische Chirurgie (Gewichtsreduktionschirurgie)
• Dünndarmfehlbesiedlung (SIBO)
• Partielle Gastrektomie (chirurgische Entfernung eines Teils des Magens)

Diese Liste ist für Patientinnen und Patienten wichtig, da sie darauf hinweist, dass eine Gallensäuremalabsorption (BAD) nach einer Operation, nach einer Krebstherapie oder in Verbindung mit anderen Verdauungserkrankungen auftreten kann. Wenn Sie eine dieser Erkrankungen haben und unter chronischem Durchfall leiden, sollte eine Gallensäuremalabsorption als mögliche Ursache in Betracht gezogen werden.

Symptome, die auf einen gallensäurebedingten Durchfall hindeuten

Das Verständnis dafür, welche Symptome eine Prüfung auf BAD auslösen sollten, ist entscheidend für die Verbesserung der Diagnosequoten. Die Experten wurden befragt, welche spezifischen Symptome sie veranlassen würden, einen diagnostischen Test in Betracht zu ziehen. Die Ergebnisse sind in der folgenden Tabelle dargestellt:

• Ständig weicher Stuhl – 86 % der Befragten
• Häufigkeit des Stuhlgangs größer als 6 Mal pro Tag – 86 %
• Häufigkeit des Stuhlgangs 3–6 Mal pro Tag – 81 %
• Intermittierend weicher Stuhl – 76 %
• Fäkaler Drang mindestens wöchentlich (das plötzliche, intensive Bedürfnis, eine Toilette aufzusuchen) – 67 %
• Fäkale Inkontinenz mindestens wöchentlich (unbeabsichtigtes Austreten von Stuhl) – 62 %

Interessanterweise gaben die Mehrheit der Experten an, dass sie nicht routinemäßig einen Test auf BAD aufgrund mehrerer anderer Symptome in Betracht ziehen würden, darunter:

• Gewichtszunahme oder Gewichtsverlust in Kombination mit weichem Stuhl
• Wechselnder weicher und harter Stuhl
• Anale Verschmutzung durch Fäkalien (geringes Austreten ohne vollständige Inkontinenz)
• Stuhlfrequenz von nur 1–3 Mal pro Tag
• Bauchschmerzen, die mit dem Stuhlgang einhergehen oder durch diesen gelindert werden
• Spezifisch gelber oder grüner Stuhl (ein häufig wiederholtes Vorurteil, das sich in der Praxis der Experten nicht bestätigt hat)

Diese Erkenntnisse sind sowohl für Patientinnen und Patienten als auch für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte wertvoll: Wenn Sie über mehrere Tage hinweg persistent weichen Stuhl haben, Dranggefühl oder Inkontinenz, lohnt es sich, mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt über einen Test auf Gallensäuremalabsorption zu sprechen – selbst wenn Ihnen gesagt wurde, Ihre Symptome seien "nur ein Reizdarm."

Diagnostische Tests: Wie BAD bestätigt wird

Die Umfrage fragte die Experten, welche diagnostischen Tests sie für BAD verwenden. Es gab einen klaren Gewinner: alle Befragten (100 %) wählten den SeHCAT-Test als diagnostischen Test für BAD.

Was ist der SeHCAT-Test?

Der SeHCAT-Test (Tauroselcholsäure-Szintigraphie) verwendet eine kleine Menge radioaktiven Materials — spezifisch 75Se-radiolabeliertes 23-Selena-25-homotaurocholat — das an eine synthetische Gallensäure gebunden ist. Diese Methode wurde in den 1980er Jahren entwickelt. Der Patient schluckt eine Kapsel, die diesen Stoff enthält, und eine spezielle Gammakamera misst, wie viel davon über 7 Tage im Körper zurückgehalten wird. Eine niedrige Rückhaltungsrate bedeutet, dass Gallensäuren in das Colon statt rückresorbiert werden — was die Diagnose einer BAD bestätigt.

Es wurde gezeigt, dass der SeHCAT-Test das Ansprechen auf verschiedene Behandlungen vorhersagen kann, darunter Colestyramin, Colestipol, Colesevelam, eine fettarme Ernährung und sogar ein Medikament namens Obeticholsäure. Seine Anwendung in Großbritannien hat erheblich zugenommen, insbesondere im letzten Jahrzehnt.

Weitere diagnostische Tests

Bluttests wurden von einer Mehrheit der Experten ebenfalls als nützliche diagnostische Werkzeuge anerkannt, wenn auch seltener als der SeHCAT-Test:

• FGF19-Bluttest – anerkannt von 61 %
• C4-Bluttest – anerkannt von 57 %
• Therapeutischer Versuch (Gabe der Behandlung zur Prüfung, ob sich die Symptome verbessern) – anerkannt von 47 %

Fäkale (Stuhl-)Gallensäure-Sammlungen gelten bei Patienten als unbeliebt, wurden jedoch von Forschern am Mayo Clinic in den USA optimiert, indem sie den Prozentsatz primärer Gallensäuren einschließen. Es ist erwähnenswert, dass der SeHCAT-Test in den USA nicht verfügbar und dort nicht zugelassen ist, was das globale Verständnis und die Anerkennung einer BAD erheblich beeinträchtigt hat. Diese begrenzte Verfügbarkeit hat auch die Entwicklung neuer Medikamente und formeller Konsensrichtlinien behindert. Die Experten in dieser Umfrage hatten nur begrenzte persönliche Erfahrungen mit fäkalen Gallensäure-Tests, C4 und FGF19, sodass diese in dieser Umfrage keine große Rolle spielten.

Wer sollte Zugang zu SeHCAT-Tests haben?

Einen diagnostischen Test zu besitzen ist eine Sache; darauf zugreifen zu können, eine andere. Die Experten wurden nach dem Zugang zu SeHCAT-, FGF19-, C4- und fäkalen Tests in Krankenhäusern gefragt — all dies wurde als angemessen erachtet. Ein auffälliges Ergebnis war jedoch, dass nur 50 % der Experten der Ansicht waren, dass Hausärzte (GPs, d. h. Allgemeinarzt) direkten Zugang zu SeHCAT-Tests haben sollten. Es wurde anerkannt, dass sowohl Krankenhäuser als auch Hausärzte auch therapeutische Versuche durchführen würden.

Wie häufig wird SeHCAT in verschiedenen klinischen Situationen eingesetzt?

Die Umfrage ging über die einfache Verfügbarkeit hinaus und fragte Experten, wie oft sie tatsächlich SeHCAT oder einen therapeutischen Versuch in spezifischen klinischen Szenarien anfordern würden. Die Ergebnisse sind detailliert in Tabelle 2 des Originalpapiers dargestellt und unten zusammengefasst. Die Experten wurden gebeten, ihre Nutzung als „immer“ (>99 % der Zeit), „meistens“ (>70 %), „manchmal“ (30–70 %), „selten“ (<30 %) oder „nie“ (0 %) zu klassifizieren.

Funktionelle Diarrhoe (Durchfall ohne signifikante Bauchschmerzen oder Blähungen, die länger als 6 Monate anhalten):

• SeHCAT würde von 80 % der Befragten meistens (mehr als 70 % der Zeit) angefordert
• Ein therapeutischer Versuch würde nur von 10 % meistens angewendet
• Dieser Unterschied war hochsignifikant (p<0,001), was bedeutet, dass es extrem unwahrscheinlich ist, dass dies auf Zufall beruht

Reizdarmsyndrom mit vorwiegender Diarrhoe (IBS-D) — mehr als 25 % der Stühle vom Bristol Stool Form Scale (BSFS) Typ 6/7 in den letzten 3 Monaten:

• SeHCAT wurde von 70 % der Befragten meistens angefordert
• Dies war signifikant mehr als diejenigen, die einen therapeutischen Versuch verwenden würden (p<0,002)

IBS mit gemischtem Stuhlgang (mehr als 25 % der Stühle vom Typ 6/7 und mehr als 25 % vom Typ 1/2):

• SeHCAT wurde in der Regel von 43 % angefordert
• Zumindest manchmal (mehr als 30 % der Zeit) von 62 %
• Selten verwendet von 38 %

IBS mit Verstopfung (weniger als 25 % der Stühle vom Typ 6/7, mehr als 25 % vom Typ 1/2):

• SeHCAT wurde von 50 % der Befragten selten verwendet

Durchfall nach Cholezystektomie (Durchfall beginnt nach Entfernung der Gallenblase):

• SeHCAT wurde von 71 % regelmäßig verwendet
• Eine therapeutische Probebehandlung wurde von 36 % regelmäßig angewendet (p=0,08, ein Trend, aber nicht ganz statistisch signifikant)
• Wenn man diejenigen einschließt, die den Test zumindest manchmal verwenden würden, war SeHCAT signifikant häufiger im Einsatz als eine Probebehandlung (90 % vs. 50 %, p=0,02)

Morbus Crohn mit Durchfall, reseziertem Ileum von 50–100 cm und negativen Entzündungsmarkern:

• Eine therapeutische Probebehandlung würde etwa genauso häufig wie SeHCAT von der Hälfte der Befragten angewendet
• Beide Tests wurden von mindestens 70 % der Befragten zumindest manchmal in Betracht gezogen

Gleines klinisches Szenario, jedoch mit erhöhten Entzündungsmarkern (serologisches C-reaktives Protein und fäkales Calprotectin):

• SeHCAT wurde von über 50 % zumindest manchmal verwendet
• Die Anwendung einer therapeutischen Probebehandlung war jedoch viel unwahrscheinlicher als bei negativen Entzündungsmarkern (p=0,02)

Dieses Muster ist klinisch sinnvoll: Wenn ein Patient eine aktive Morbus-Crohn-Erkrankung mit deutlichen Entzündungszeichen hat, sind Ärzte vorsichtiger darin, Behandlungen zu geben, bevor die Ursache des Durchfalls durch einen formalen Test bestätigt wird.

Behandlungsentscheidungen und erwartete Ansprechraten

Sobald eine Gallensäuremalabsorption (BAD) bestätigt ist, was geschieht als Nächstes? Die Experten wurden zur Wahrscheinlichkeit befragt, basierend auf dem SeHCAT-Ergebnis des Patienten eine Behandlung (mit Gallensäuresequestranten) anzubieten. Die Ergebnisse sind auffällig und klinisch bedeutsam.

SeHCAT-Ergebnisse werden als Prozentsatz der nach 7 Tagen zurückgehaltenen radioaktiven Gallensäure angegeben. Eine niedrigere Rückhaltung bedeutet einen schwerwiegenderen Gallensäureverlust. Die Herangehensweise der Experten war:

• Schwere Erkrankung (SeHCAT-Retention 0–5 %): Alle Befragten (100 %) würden diese Patienten immer behandeln
• Mittelschwere Erkrankung (SeHCAT 5–10 %): 86 % würden immer behandeln; der Rest würde in der Regel behandeln
• Leichte Erkrankung (SeHCAT 10–15 %): 86 % würden in der Regel behandeln
• Grenzwertig (SeHCAT 15–20 %): 80 % würden manchmal eine Behandlung anbieten
• Normal (SeHCAT >20 %): Eine Behandlung wurde selten angeboten

Vorhergesagte Ansprechraten auf die Behandlung

Die Experten wurden außerdem gefragt, welche Ansprechrate sie nach Optimierung der Gallensäuresequestrant-(BAS)-Therapie für jede SeHCAT-Kategorie erwarten würden. Die vorhergesagte Ansprechrate variierte umgekehrt zu den SeHCAT-Werten — das bedeutet: Je niedriger die Retention, desto besser die erwartete Ansprechrate. Die vollständige Verteilung ist unten dargestellt:

• SeHCAT 0–5 %: 53 % der Experten prognostizierten eine Ansprechrate von ≥90 %; 48 % prognostizierten eine Ansprechrate von 70–90 %
• SeHCAT 5–10 %: 24 % prognostizierten eine Ansprechrate von ≥90 %; 58 % prognostizierten eine Ansprechrate von 70–90 %; 14 % prognostizierten eine Ansprechrate von 50–70 %; 5 % prognostizierten eine Ansprechrate von <30 %
• SeHCAT 10–15 %: 5 % prognostizierten eine Ansprechrate von ≥90 %; 14 % prognostizierten eine Ansprechrate von 70–90 %; 48 % prognostizierten eine Ansprechrate von 50–70 %; 29 % prognostizierten eine Ansprechrate von 30–50 %; 5 % prognostizierten eine Ansprechrate von <30 %
• SeHCAT 15–20 %: 10 % prognostizierten eine Ansprechrate von 50–70 %; 45 % prognostizierten eine Ansprechrate von 30–50 %; 45 % prognostizierten eine Ansprechrate von <30 %
• SeHCAT >20 %: 100 % der Experten prognostizierten eine Ansprechrate von <30 %

Einfach ausgedrückt: Patienten mit der schwersten BAD (niedrigste SeHCAT-Retention) haben die höchste Wahrscheinlichkeit, gut auf die Behandlung anzusprechen. Die erwarteten Ansprechraten bei schwerer Erkrankung liegen bei den am stärksten betroffenen Patienten über 70 %. Selbst Patienten mit leichter Erkrankung (10–15 % Retention) haben eine gute Chance auf Besserung; die meisten Experten prognostizieren eine Ansprechrate von 50–70 %. Dies ist eine wichtige Ermutigung für Patienten, die eine Testung in Betracht ziehen.

Medikamentendosen und Verabreichung

Gallensäuresequestranten (BAS) sind der Hauptpfeiler der Behandlung bei BAD. Diese Medikamente binden Gallensäuren im Darm und verhindern, dass sie im Dickdarm eine Flüssigkeitssekretion verursachen. Die Umfrage lieferte detaillierte Informationen zu den Verschreibungspraktiken.

Welches Medikament wird zuerst verwendet?

Colestyramin war das bei 95 % der Befragten eingesetzte BAS der ersten Wahl. Dies ist ein Pulver, das mit Wasser oder Saft gemischt wird. Colesevelam war die zweite Wahl, und Colestipol wurde ebenfalls erwähnt. Colesevelam ist als Tablette erhältlich, was es für viele Patienten akzeptabler macht, bleibt jedoch die zweite Wahl. Die Experten erkannten die Bedeutung an, ein alternatives BAS zu versuchen, wenn das erste eine unvollständige Ansprechrate zeigt.

Startdosen für Colestyramin

Für einen typischen Patienten mit einem Gewicht von 70 kg variierte die Startdosis von Colestyramin unter den Experten erheblich:

• 29 % begannen mit 2 g einmal täglich
• 38 % begannen mit 4 g einmal täglich
• 24 % begannen mit 4 g zweimal täglich
• 10 % begannen mit 4 g dreimal täglich

Startdosen für Colesevelam

• 29 % begannen mit 625 mg einmal täglich
• 24 % begannen mit 1,25 g einmal täglich
• 29 % begannen mit 1,25 g zweimal täglich
• 10 % begannen mit 1,25 g dreimal täglich (oder einem anderen Schema)

Zeitpunkt der Medikamenteneinnahme

Es bestand eine Präferenz, diese Medikamente ganz zum Schluss am Abend einzunehmen (38 % der Befragten), anstatt zu den Mahlzeiten (29 %). Dies ist ein Thema für das Gespräch mit Ihrem Arzt, wenn Sie feststellen, dass Ihr aktueller Einnahmezeitraum nicht gut funktioniert. Darüber hinaus gaben 76 % der Experten normalerweise Hinweise zur Einnahme anderer Medikamente 1 Stunde vor oder 4 Stunden nach dem Gallensäuresequestranten (BAS), um Wechselwirkungen zu vermeiden. Dies ist besonders wichtig, weil Gallensäuresequestranten andere Medikamente binden und deren Aufnahme verringern können.

Was tun bei unvollständigem Ansprechen?

Viele Patienten erfahren eine gewisse Besserung, aber keine vollständige Symptomfreiheit. Die Experten waren sich in ihrem Umgang mit dieser Situation einig. Bei unvollständigem Ansprechen der Patienten waren folgende Empfehlungen üblich:

• Dosissteigerung – empfohlen von 100 % der Befragten
• Erhöhter Einsatz von Medikamenten wie Loperamid (Imodium, ein Antidiarrhoikum) – empfohlen von 80 %
• Wechsel auf ein alternatives BAS (z. B. Colesevelam oder Colestipol) – von 71 % empfohlen
• Empfehlung einer fettarmen Diät (40 g/Tag) – empfohlen von 71 %
• Vermeidung von hoch-FODMAP-Lebensmitteln – empfohlen von 29 %

Bemerkenswerterweise gab es kaum Unterschiede in diesen Empfehlungen, unabhängig davon, ob das SeHCAT-Ergebnis des Patienten 3 % oder 13 % betrug. Mit anderen Worten gilt die gleiche schrittweise Behandlungsstrategie über den gesamten Bereich der BAD-Schweregrade hinweg.

Nachsorge und Verbesserung der Patientenerfahrung

Die Umfrage fragte auch nach der Nachsorge für einen typischen Patienten, der mit einem BAS behandelt wird. Die folgenden Ansätze wurden von den Experten annähernd gleich gewichtet:

• Jährliche Nachsorgeuntersuchung durch einen Facharzt (Gastroenterologen) oder Hausarzt
• Patienten-Selbsthilfegruppen
• Ernährungsärztliche Nachsorge (Beratung durch eine anerkannte Diätassistentin/einen anerkannten Diätassistenten)
• Apothekerische Beratung
• Überwachung der Blutvitamin- und Lipidwerte (da Gallensäuresequestranten die Aufnahme fettlöslicher Vitamine und den Cholesterinspiegel beeinträchtigen können)

Dies sind praktische Punkte, die Patienten bei ihrem nächsten Termin ansprechen können. Wenn Sie langfristig ein BAS einnehmen, ist es ein sinnvoller Schritt, Ihren Arzt zu jährlichen Blutuntersuchungen auf Vitamin- und Lipidwerte zu fragen.

Verbesserung der gesamten Patientenerfahrung

Experten wurden gefragt, was die Patientenerfahrung für Menschen mit BAD am meisten verbessern würde. Die Mehrheit hielt folgende Punkte für wichtig:

• Größere Anerkennung von BAD durch verschiedene Berufsgruppen, insbesondere Gastroenterologen
• Größere Anerkennung in den populären Medien
• Größere Anerkennung durch Hausärzte
• Verbesserte Diagnosestellung
• Verbesserte Medikamente zur Behandlung der Erkrankung

Dies unterstreicht die Botschaft, dass das Bewusstsein für BAD eine der größten Barrieren für eine rechtzeitige und wirksame Versorgung der Patienten darstellt.

Experten-Diskussion: Was bedeutet dies für Patienten?

Die Experten erörtern mehrere wichtige Implikationen ihrer Ergebnisse.

Erstens wird die Notwendigkeit des SeHCAT-Tests stark befürwortet. Die Umfrage zeigt eindeutig, dass die Erstellung einer formalen Diagnose mit einem SeHCAT-Test der bevorzugte Ansatz ist. Nur in einer spezifischen Patientengruppe — Patienten mit Morbus Crohn, Ileumresektion und negativen Entzündungsmarkern — erhielt ein therapeutischer Behandlungsversuch eine ähnliche Unterstützung wie der SeHCAT-Test. Dies ist nachvollziehbar, da angesammelte Daten zeigen, dass bei mehr als 90 % dieser Patienten wahrscheinlich ein abnormaler SeHCAT-Wert vorliegt. Die begrenzte Unterstützung für therapeutische Versuche an anderer Stelle zeigt, dass Ärzte den Wert einer klaren Diagnose vor Behandlungsbeginn schätzen, anstatt einfach eine Behandlung zu versuchen und abzuwarten, was passiert.

Zweitens wächst das Bewusstsein für BAD bei funktionellen Darmerkrankungen. Die neuesten Leitlinien der Rome IV (die international anerkannten Kriterien zur Diagnosestellung funktioneller gastrointestinaler Erkrankungen) berücksichtigen nun die Prüfung auf BAD bei funktionellen Darmerkrankungen mit Durchfall. Die Experten dieser Umfrage liefern konkrete Daten, die dies unterstützen: Sie halten einen SeHCAT-Test bei Patienten, die die Kriterien für funktionellen Durchfall und IBS-D erfüllen, in der Regel für notwendig. Manchmal empfehlen sie ihn auch für Patienten mit Reizdarmsyndrom und gemischten Stuhlgewohnheiten.

Drittens gibt es erhebliche wirtschaftliche Vorteile einer frühen Diagnose. Aktuelle Studien haben gezeigt, dass die frühe Diagnose von BAD mit einem SeHCAT-Test unnötige Untersuchungen reduziert — insbesondere Schnittbildgebung (wie CT-Scans), wiederholte Koloskopien und unnötige Versuche mit teuren Medikamenten. Dies ist eine gute Nachricht für das Gesundheitssystem und für Patienten, die andernfalls einen langen und unangenehmen diagnostischen Weg durchlaufen müssten.

Viertens ist die internationale Verfügbarkeit von SeHCAT ein großes Problem. Die Raten der Gallensäuremalabsorption (BAD) sind weltweit wahrscheinlich ähnlich, aber der SeHCAT-Test ist nur in bestimmten Ländern verfügbar und in den USA nicht zugelassen. Dies hat „das Verständnis seines Wertes stark beeinträchtigt“, wie die Autoren anmerken, und die Anerkennung von BAD, die Entwicklung neuer Medikamente sowie die Formulierung von Konsensrichtlinien behindert. Wenn die Zulassung von SeHCAT nicht ausgeweitet werden kann, müssen alternative Tests wie die Messung der Gallensäure im Stuhl über 48 Stunden, C4 und FGF19 weiterentwickelt und validiert werden. Die Arbeiten der Mayo Clinic zur Messung primärer Gallensäuren im Stuhl sind eine interessante Entwicklung im Zusammenhang mit der Gallensäuresekretion und -absorption.

Fünftens spielen Bluttests eine Rolle im diagnostischen Weg. Bisherige Befunde deuten darauf hin, dass niedrige C4- und hohe FGF19-Spiegel beide einen guten negativen prädiktiven Wert haben (das bedeutet, dass normale Ergebnisse helfen, BAD auszuschließen) und dabei helfen können, Patienten für weitere Tests auszuwählen. Der SeHCAT-Test hat jedoch einen einzigartigen Vorteil: Da er die Retention über 7 Tage misst, integriert er mehrere Zyklen der Gallensäuresekretion und -reabsorption, wodurch er weniger durch tagesbedingte Schwankungen und diätetische Einflüsse beeinflusst wird.

Schließlich sind die Behandlungsansätze gut etabliert. Gallensäuresequestranten, insbesondere Colestyramin, sind der Hauptpfeiler der Behandlung. Gute Ansprechraten werden bei Patienten mit schwerer Erkrankung vorhergesagt. Es wird empfohlen, mit einer niedrigen Dosis zu beginnen, das Medikament ganz zum Schluss der Nacht einzunehmen und eine fettarme Diät (40 g/Tag) in Betracht zu ziehen, um die Symptome zu lindern. Alternative medikamentöse Therapien und Diäten werden insbesondere dann relevant, wenn die Arzneimittelversorgung unterbrochen wird — ein Problem, das viele Patienten während Phasen von Medikamentenknappheit erlebt haben.

Studienlimitationen

Es ist wichtig, die Limitationen dieser Forschung zu verstehen. Die Studie spiegelt lediglich die Meinung wider, keine direkten Beweise aus klinischen Studien. Sie ist zudem geografisch auf das Vereinigte Königreich beschränkt, wo SeHCAT-Tests häufiger verwendet werden und somit mehr Erfahrung in der Diagnose und dem Management von BAD besteht als in den meisten anderen Ländern.

Es besteht die Möglichkeit, dass andere britische Gastroenterologen, die nicht Teil dieses Netzwerks waren, unterschiedliche Ansichten haben. Die Tatsache jedoch, dass alle Befragten Forschungsergebnisse zu BAD veröffentlicht haben und eine große Anzahl von Patienten diagnostiziert haben (die meisten über 50, fast die Hälfte über 100), verleiht ihrer kollektiven Meinung erhebliches Gewicht, insbesondere dort, wo ein starker Konsens bestand.

Zudem war die Erfahrung der Experten mit neueren Tests (Gallensäuren im Stuhl, C4, FGF19) begrenzt, sodass diese in der Umfrage nicht im Mittelpunkt standen. Die Kostenwirksamkeit verschiedener diagnostischer Strategien wurde ebenfalls nicht direkt bewertet, obwohl die Experten darauf hinweisen, dass veröffentlichte Studien wirtschaftliche Vorteile für eine frühe SeHCAT-Testung zeigen.

Empfehlungen für Patienten

Basierend auf dieser Expertenbefragung sollten Patienten Folgendes wissen und berücksichtigen:

1. Wenn Sie unter chronischem Durchfall leiden, akzeptieren Sie nicht einfach die Diagnose „es ist nur Reizdarm“, ohne weiter zu forschen. BAD ist eine häufige Ursache für Symptome bei Menschen, denen Reizdarmsyndrom mit Durchfall (IBS-D) oder funktioneller Durchfall diagnostiziert wurde. Wenn Sie häufig weichen Stuhlgang (mehr als 3 Mal am Tag), Drang zum Toilettengang oder Stuhlinkontinenz haben, fragen Sie Ihren Arzt, ob Gallensäure-Durchfall in Betracht gezogen wurde.
2. Der SeHCAT-Test ist der Goldstandard für die Diagnose. Es handelt sich um einen relativ einfachen Test: Sie schlucken eine Kapsel und lassen sich über 7 Tage scannen. Wenn er in Ihrem Krankenhaus nicht verfügbar ist, fragen Sie nach Bluttests (FGF19, C4) oder einem therapeutischen Versuch. Seien Sie sich jedoch bewusst, dass eine formale Diagnose vor Beginn einer langfristigen Behandlung bevorzugt wird.
3. Wenn Sie Ihre Gallenblase entfernen lassen haben, eine Prostate- oder Bauchstrahlentherapie erhalten haben, eine Ileum-Operation hinter sich haben oder unter Gewichtsverlust-Chirurgie gelitten haben und nun Durchfall haben, ist BAD eine starke Möglichkeit und das Testen sollte in Betracht gezogen werden.
4. Die Behandlung wirkt. Wenn Ihr SeHCAT-Test positiv ist, ist die Chance auf Verbesserung durch eine Therapie mit Gallensäuresequestranten hoch — über 70 % bei den am stärksten betroffenen Patienten. Selbst Patienten mit leichter BAD (10–15 % Retention) haben eine vernünftige Chance auf Verbesserung.
5. Gallensäuresequestranten erfordern Geduld und Optimierung. Ihr Arzt kann mit einer niedrigen Dosis beginnen und diese schrittweise erhöhen. Wenn ein Medikament nicht gut wirkt, fragen Sie nach einem Wechsel zu einem anderen. Die Einnahme des Medikaments ganz zum Schluss der Nacht kann helfen. Nehmen Sie andere Medikamente entweder 1 Stunde vorher oder 4 Stunden nach dem Gallensäuresequestranten (BAS) ein, um Wechselwirkungen zu vermeiden.
6. Eine fettarme Diät (ca. 40 g Fett pro Tag) kann helfen, die Symptome zu reduzieren und ist es wert, mit einem Ernährungsberater besprochen zu werden, insbesondere wenn Sie auf die alleinige Medikation nur unvollständig ansprechen.
7. Fordern Sie ein jährliches Follow-up an. Eine langfristige Überwachung der Vitamin- und Lipidspiegel ist sinnvoll, und regelmäßige Kontrollen mit einem Spezialisten, Hausarzt oder Apotheker können dazu beitragen, Ihre Behandlung und Ihr gesamtes Erleben zu optimieren.
8. Betrachten Sie Patienten-Selbsthilfegruppen. Diese wurden von den Experten als Teil des gesamten Patientenerlebens geschätzt. Der Kontakt mit anderen Menschen, die an BAD leiden, kann praktische Ratschläge und emotionale Unterstützung bieten.

Häufig gestellte Fragen

Was ist Gallensäure-Durchfall (BAD) und warum wird er oft übersehen?

BAD tritt auf, wenn überschüssige Gallensäuren in das Colon gelangen und wässrigen Durchfall, Drang zum Toilettengang und Inkontinenz verursachen. Er wird unterdiagnostiziert, da die Symptome dem Reizdarmsyndrom ähneln, und viele Patienten erleben Verzögerungen von über fünf Jahren. Experten empfehlen, BAD bei allen Personen mit chronischem weichen Stuhlgang in Betracht zu ziehen, insbesondere nach Entfernung der Gallenblase, Ileum-Operation oder Strahlentherapie.

Wie wird eine Gallensäure-Diarrhö diagnostiziert?

Der SeHCAT-Test ist das bevorzugte Diagnoseinstrument, das von allen 21 befragten Experten eingesetzt wird. Sie schlucken eine Kapsel mit einem radioaktiven Tracer, und ein Scan misst die Retention über 7 Tage. In der Umfrage stuften Experten eine SeHCAT-Retention unter 15 % als leichte bis schwere Erkrankung ein, 15–20 % als grenzwertig und über 20 % als normal. Bluttests (FGF19, C4) und therapeutische Versuche werden ebenfalls eingesetzt, aber der SeHCAT-Test ist der Goldstandard, wo immer er verfügbar ist.

Welche Symptome sollten mich dazu veranlassen, meinen Arzt um eine Beurteilung bezüglich Gallensäure-Diarrhö zu bitten?

Experten würden auf BAD testen, wenn Sie stets weichen Stuhl haben, mehr als 3 Mal täglich Stuhlgang haben, intermittierend weichen Stuhl haben oder wöchentliche Drangsymptomatik oder Stuhlinkontinenz erleben. Sie würden nicht allein aufgrund der Stuhlfarbe testen. Wenn Sie diese Symptome und eine Vorgeschichte einer Gallenblasenentfernung, einer Ileumresektion oder eines IBS-D haben, fragen Sie nach BAD.

Wie wirksam ist die Behandlung bei Gallensäure-Diarrhö?

Gallensäuresequestranten sind hochwirksam. Bei Patienten mit schwerer BAD (SeHCAT-Retention 0–5 %) sagten über 70 % der Experten eine Antwortrate von 70–90 % oder höher voraus. Selbst leichte Fälle (10–15 % Retention) hatten vorhergesagte Antwortraten von 50–70 %. Die Behandlung erfordert die Optimierung der Dosierung und manchmal den Wechsel der Medikamente oder die Zugabe einer fettarmen Diät.

Welches Medikament ist das Mittel der ersten Wahl bei Gallensäure-Diarrhö und wie wird es eingenommen?

Colestyramin war die Erstlinientherapie für 95 % der Experten. Es ist ein Pulver, das mit Wasser oder Saft gemischt wird. Die Startdosen variierten, aber viele bevorzugen die Gabe ganz am Abend. Wenn die Symptome anhalten, empfehlen Experten, die Dosis zu erhöhen, Loperamid hinzuzufügen, zu Colesevelam oder Colestipol zu wechseln oder eine fettarme Diät mit 40 g/Tag zu versuchen.

Kann Gallensäure-Diarrhö nach einer Gallenblasenentfernung oder anderen Operationen auftreten?

Ja. Experten erkannten BAD als mit Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung), Ileumresektion, rechtsseitiger Hemikolektomie, bariatrische Chirurgie und partieller Gastrektomie assoziiert an. Wenn Sie nach einem dieser Eingriffe eine chronische Diarrhö entwickeln, fragen Sie Ihren Arzt, ob ein BAD-Test, wie der SeHCAT-Test, angemessen ist. Die Behandlung kann die Symptome erheblich verbessern.

Welche Nachsorge wird für Personen empfohlen, die Gallensäuresequestranten einnehmen?

Experten unterstützen eine jährliche Überprüfung durch einen Spezialisten oder Hausarzt, eine diätetische Überprüfung, eine Überprüfung durch den Apotheker und die Überwachung der Blutvitamine und Lipide, da Sequestranten die Aufnahme beeinflussen können. Sie schätzen auch Patienten-Selbsthilfegruppen. Fragen Sie Ihren Arzt nach jährlichen Bluttests und Kontrollterminen, um das langfristige Management zu optimieren.

Wann sollte ein Patient mit Verdacht auf Gallensäure-Diarrhö eine zweite Meinung einholen?

Wenn Sie eine chronische Diarrhö haben und Ihnen gesagt wurde, dass es sich nur um IBS handelt, oder wenn Sie seit Jahren Symptome ohne klare Diagnose haben, kann eine zweite Meinung helfen. Experten empfehlen, Gallensäure-Diarrhö (BAD) bei jeder Person mit häufig weichen Stühlen, Drangsymptomatik oder Inkontinenz in Betracht zu ziehen, insbesondere nach einer Gallenblasenentfernung oder Ileum-Operation. Der SeHCAT-Test ist das bevorzugte Diagnoseinstrument, und die Behandlung mit Gallensäuresequestranten ist bei über 70 % der schweren Fälle wirksam. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Diagnosis and management of bile acid diarrhoea

Authors: Julian R F Walters, Ramesh Arasaradnam, H Jervoise N Andreyev, for the UK Bile Acid Related Diarrhoea Network

Publication: Frontline Gastroenterology, 2020; volume 11, pages 358–363. doi:10.1136/flgastro-2019-101301

Received: 27 July 2019 | Revised: 16 August 2019 | Accepted: 2 September 2019 | Published online: 11 September 2019

Funding: The authors declared no specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It is intended for educational purposes and does not replace individual medical advice. Always consult your healthcare provider about your specific condition and treatment options.