Gallensäure-Diarrhö: Was Experten zur Diagnose und Behandlung sagen — Ein Leitfaden für Patienten

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Was ist Gallensäure-Diarrhö?
• Studienmethoden: Wie die Expertenbefragung durchgeführt wurde
• Wichtige Ergebnisse: Wie Experten diese Erkrankung bezeichnen
• Begleiterkrankungen: Wer erkränkt an BAD?
• Symptome: Wann sollte ein Test in Erwägung gezogen werden?
• Diagnostische Tests: Wie BAD bestätigt wird
• Tests in spezifischen klinischen Situationen
• Management: Wie BAD behandelt wird
• Erwartete Ansprechraten nach Schweregrad
• Nachsorge und Verbesserung der Patientenerfahrung
• Klinische Implikationen: Was bedeutet dies für Patienten?
• Studienlimitationen: Was diese Befragung nicht beweisen konnte
• Empfehlungen: Umsetzbare Ratschläge für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Gallengsäurebedingte Diarrhö ist häufig, wird jedoch oft unterdiagnostiziert und die Diagnose verzögert sich häufig um mehr als 5 Jahre.
• Die SeHCAT-Testung wurde von 100 % der befragten Experten bevorzugt, um eine BAD vor Behandlungsbeginn zu bestätigen.
• Bei schwerer BAD liegt die Ansprechrate auf die Behandlung nach Ansicht nahezu aller Experten bei über 70 %.
• Die Experten empfehlen bei unvollständigem Ansprechen eine Dosiserhöhung, die Zugabe von Loperamid, den Wechsel der Gallensäuresequestranten oder eine fettarme Ernährung.
• Wenn Sie an IBS-D, funktioneller Diarrhö oder einer Diarrhö nach Gallenblasenentfernung leiden, sollten Sie sich nach einer BAD-Testung erkundigen.

Hintergrund: Was ist gallensäurebedingte Diarrhö?

Gallengsäurebedingte Diarrhö (BAD) ist eine medizinische Erkrankung, die auftritt, wenn zu viele Gallensäuren den Dickdarm (großes Darm) erreichen. Gallensäuren sind Verdauungssäfte, die in der Leber produziert und in der Gallenblase gespeichert werden. Normalerweise helfen sie bei der Fettverdauung im Dünndarm und werden anschließend im letzten Abschnitt des Dünndarms, dem terminalen Ileum, wieder aufgenommen. Wenn dieser Wiederaufnahmeprozess versagt – oder wenn die Leber zu viele Gallensäuren produziert – gelangen die überschüssigen Säuren in den Dickdarm, wo sie die Sekretion von Flüssigkeit und Elektrolyten auslösen, was zu Diarrhö führt.

Ärzte kennen diese Erkrankung seit über 50 Jahren. Sie wurde ursprünglich als „choloreische Enteropathie“ bezeichnet und war auch als Gallensäuremalabsorption (BAM) oder Gallensalzmalabsorption bekannt. Heute ist der bevorzugte Begriff BAD, und es wird zunehmend verstanden, dass sie eine breite Palette gastrointestinaler Symptome verursacht – nicht nur Diarrhö.

Patienten mit BAD erleben häufig eine Vielzahl von belastenden Symptomen, darunter:

• Intermittierende oder anhaltende Diarrhö
• Erhöhte Stuhlfrequenz
• Dringlichkeit (das Gefühl, sofort zur Toilette zu müssen)
• Nächtlicher Stuhlgang (Aufwachen in der Nacht zum Stuhlgang)
• Übermäßige Blähungen
• Bauchschmerzen
• Stuhlinkontinenz (unwillkürlicher Stuhlabgang)

BAD kann verschiedene Ursachen haben. Bei einigen Patienten tritt sie nach einer Ileumresektion (chirurgische Entfernung eines Teils des terminalen Ileums), aktiven Morbus Crohn, Krebs-Chemotherapie oder Beckenbestrahlung (Strahlentherapie) auf. Dies wird als sekundäre BAD bezeichnet. Bei anderen Patienten – solchen ohne identifizierbare Ursache – spricht man von primärer oder idiopathischer BAD. Forschungsergebnisse zeigen, dass die primäre BAD eine Untergruppe von Patienten darstellt, bei denen chronische funktionelle Diarrhö oder Reizdarmsyndrom mit vorwiegender Diarrhö (IBS-D) diagnostiziert wurde. Die meisten dieser Patienten haben keinen Defekt in der Gallensäureaufnahme selbst; vielmehr scheint das Problem in einer übermäßigen Produktion von Gallensäuren durch die Leber (hepatisch) zu liegen. Diese Überproduktion wurde mit erhöhten Blutspiegeln eines Gallensäure-Vorstufers namens C4 (7α-OH-4-cholesten-3-one) und mit einer beeinträchtigten Rückkopplung durch ein Hormon namens Fibroblast Growth Factor 19 (FGF19) in Verbindung gebracht, das im Ileum produziert wird.

Trotz ihrer relativen Häufigkeit wird BAD oft unterdiagnostiziert. Eine Umfrage von Patientengruppen hat eine schlechte Erkennung durch Fachpersonal im Gesundheitswesen gezeigt, wobei die diagnostische Verzögerung häufig mehr als 5 Jahre beträgt. Das bedeutet, dass viele Patienten lange Zeit unnötig leiden, ohne eine ordnungsgemäße Diagnose oder wirksame Behandlung – ein großes ungedecktes Bedürfnis in der Symptomkontrolle.

Studienmethoden: Wie die Expertenbefragung durchgeführt wurde

Das UK Bile Acid Related Diarrhoea Network (UK-BARDN) wurde 2017 als Forum für Forscher gegründet, die kürzlich über BAD/BAM publiziert hatten. Um die aktuelle Praxis besser zu verstehen und Leitlinien bereitzustellen, führte das Netzwerk eine Online-Umfrage unter seinen klinischen Mitgliedern durch.

Die Forscher identifizierten Diskussionsbereiche in der Diagnose und dem Management von BAD und BAM, entwickelten dann eine Umfrage mit 24 Fragen, die Terminologie, Symptome, diagnostische Tests, Behandlungsansätze und Nachsorge abdeckten. Die Antworten wurden über Survey Monkey, eine Online-Umfrageplattform, gesammelt und statistisch analysiert.

Der Link zur Umfrage wurde Ende 2018 an 21 Kliniker in UK-BARDN gesendet. Alle Teilnehmer hatten Forschungsarbeiten zu BAD veröffentlicht. Zum Zeitpunkt der Umfrage bekleideten 95 % eine Leitende-Position (Senior-Spezialistenposition) im National Health Service (NHS)—dies ist inzwischen auf 100 % gestiegen. Es wurde eine bemerkenswerte Antwortquote von 100 % erreicht.

Die antwortenden Experten waren hocherfahren:

• 85 % hatten mehr als 50 Patienten mit BAD diagnostiziert
• 48 % hatten mehr als 100 Patienten diagnostiziert
• Insgesamt hatten sie mehr als 1.000 Patienten mit BAD behandelt

Für die statistische Analyse wurden Proportionsvergleiche zwischen Gruppen mittels des exakten Fisher-Tests durchgeführt. Ein p-Wert von 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen—das bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit weniger als 5 % betrug, dass die Ergebnisse allein durch Zufall entstanden sind.

Wichtige Erkenntnisse: Wie Experten diese Erkrankung bezeichnen

Da die Terminologie für diese Erkrankung im Laufe der Jahre variiert hat, wollten die Forscher herausfinden, ob es eine Mehrheit für bestimmte Begriffe gibt. Die Umfrage ergab, dass:

• 57 % der Befragten den Begriff "Gallensäure-Diarrhö" (BAD) bevorzugten
• 14 % "Gallensäuremalabsorption" (BAM) bevorzugten
• 29 % je nach klinischem Umstand den einen oder anderen Begriff verwendeten

Bei der Klassifizierung der verschiedenen Arten von BAD bevorzugten 89 % die Einteilung in "primär oder sekundär". Die zweite Präferenz war das ältere System der "Typen 1, 2 und 3" (wobei Typ 1 ileale Malabsorption, Typ 2 idiopathisch und Typ 3 sekundär zu anderen gastrointestinalen Erkrankungen ist), und die dritte Wahl war "Überproduktion oder Malabsorption."

Begleiterkrankungen: Wer bekommt BAD?

Die Experten wurden gefragt, welche spezifischen Erkrankungen sie als mit einer höheren Inzidenz von BAD assoziiert erkennen. Die Mehrheit identifizierte die folgenden als anerkannte Assoziationen:

• Ileumresektion (chirurgische Entfernung eines Teils des Dünndarms)
• Morbus Crohn
• Rechtsseitige Hemikolektomie (chirurgische Entfernung der rechten Seite des Dickdarms)
• Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase)
• Becken- oder abdominelle Strahlentherapie (Strahlentherapie bei Krebs)
• Reizdarmsyndrom mit vorwiegender Durchfallneigung (IBS-D)
• Funktionelle Darmerkrankung mit Durchfall
• Mikroskopische Kolitis
• Bariatrische Chirurgie (Gewichtsverlust-Chirurgie)
• Dünndarmfehlbesiedlung (SIBO)
• Partielle Gastrektomie (operative Entfernung eines Teils des Magens)

Diese umfassende Liste verdeutlicht, dass BAD kein einzelnes Krankheitsproblem darstellt, sondern eine Erkrankung, die aus vielen verschiedenen zugrunde liegenden Ursachen entstehen kann. Wenn Sie eine dieser Erkrankungen haben und unter chronischem Durchfall leiden, kann es sinnvoll sein, BAD untersuchen zu lassen.

Symptome: Wann sollte ein Test in Betracht gezogen werden?

Den Experten wurde die Frage gestellt, welche spezifischen Symptome sie veranlassen würden, einen diagnostischen Test für BAD anzuordnen. Die Ergebnisse sind in der nachstehenden Tabelle dargestellt, die den Prozentsatz der Befragten zusammenfasst, die routinemäßig eine Untersuchung für jedes Symptom in Betracht zogen:

Interessanterweise zogen die Mehrheit der Befragten routinemäßig keine Untersuchung für die folgenden Symptome in Betracht:

• Gewichtszunahme oder Gewichtsabnahme in Kombination mit weichem Stuhl
• Wechselnder weicher und harter Stuhl
• Anale Stuhlinkontinenz
• Häufigkeit zwischen 1 und 3 Mal/Tag
• Bauchschmerzen, die mit dem Stuhlgang einhergehen oder durch diesen gelindert werden
• Spezifisch gelbe oder grüne Stuhlfarbe

Dies bedeutet nicht, dass diese Symptome niemals mit einer BAD einhergehen—vielmehr waren es in der Erfahrung der Experten nicht die Symptome, die routinemäßig einen diagnostischen Test auslösen würden. Lockerer Stuhlgang und eine hohe Frequenz waren die stärksten Indikatoren.

Diagnostische Tests: Wie wird BAD bestätigt?

Es gibt mehrere Methoden zur Diagnose einer BAD, und die Umfrage fragte Experten, welche Tests sie bevorzugen und in der Praxis verwenden. Hier sind ihre Ergebnisse:

SeHCAT-Tests waren die klare Favoritin. Alle Befragten (100 %) wählten SeHCAT als diagnostischen Test für BAD, und 95 % gaben an, dass dies der Test ist, den sie am häufigsten verwenden. SeHCAT (Tauroselcholsäure) ist ein nuklearmedizinischer Test, der in den 1980er Jahren entwickelt wurde. Dabei wird eine Kapsel geschluckt, die eine kleine Menge radioaktiv mit Selen markierter Gallensäure enthält (75Se-radiomarkiertes 23-Selena-25-homotauracholat). Am Tag 1 und erneut am Tag 7 wird ein Scan durchgeführt, um zu messen, wie viel der markierten Gallensäure im Körper zurückgehalten wird. Eine niedrige Rückhaltung bedeutet, dass überschüssige Gallensäuren in den Dickdarm gelangen—was eine BAD bestätigt.

Die zweitbeliebteste diagnostische Methode war ein therapeutischer Versuch—die Verschreibung eines Gallensäuresequestranten (BAS) und die Beobachtung, ob sich die Symptome verbessern—was von 85 % der Befragten als Diagnosemethode gewählt wurde. Bluttests wurden seltener anerkannt: 61 % erkannten FGF19-Tests und 57 % C4-Tests als diagnostische Optionen an.

Frühere Studien haben gezeigt, dass SeHCAT das Ansprechen auf verschiedene Behandlungen vorhersagen kann, darunter:

• Colestyramin (ein Gallensäuresequestrant)
• Colestipol (ein weiterer Sequestrant)
• Colesevelam (ein neuerer Sequestrant)
• Eine fettarme Diät
• Obeticholsäure (ein Medikament, das die Gallensäureproduktion reduziert)

Die Verwendung von SeHCAT in Großbritannien ist erheblich gewachsen, insbesondere im letzten Jahrzehnt. Allerdings ist SeHCAT nur in bestimmten Ländern verfügbar und nicht in den USA zugelassen, was das Verständnis seines Wertes international stark eingeschränkt, die Anerkennung einer BAD behindert und die Entwicklung neuer Medikamente und Konsensrichtlinien verlangsamt hat.

Die Umfrage fragte auch nach dem Zugang zu Tests. Experten hielten es für angemessen, dass Krankenhäuser Zugang zu SeHCAT-, FGF19-, C4- und Stuhltests haben. Wichtig ist, dass 50 % der Befragten der Ansicht waren, dass Hausärzte (GPs—Allgemeinmediziner) Zugang zu SeHCAT-Tests haben sollten, was dazu beitragen könnte, diagnostische Verzögerungen zu reduzieren. Sowohl Krankenhäuser als auch Hausärzte wurden als angemessen für die Durchführung therapeutischer Versuche erachtet.

Tests in spezifischen klinischen Situationen

Die Umfrage fragte dann nach der tatsächlichen Verwendung von SeHCAT und therapeutischen Versuchen in bestimmten Patientenszenarien. Die Experten wurden gebeten, die Häufigkeit einzuschätzen, mit der sie jeden Test anfordern würden, unter Verwendung der folgenden Skala: "Immer" (>99 % der Zeit), "Meistens" (>70 %), "Manchmal" (30–70 %), "Selten" (<30 %) oder "Nie" (<1 %).

Funktionelle Diarrhö

Bei Patienten mit funktioneller Diarrhö (entsprechend der Formulierung der aktuellen Rome-IV-Kriterien: episodische Diarrhö über mehr als 6 Monate ohne vorherrschende Bauchschmerzen oder störende Blähungen, wobei mehr als 25 % der Stühle vom Bristol Stool Form Scale Typ 6 oder 7 sind, also breiig oder wässrig), würden 80 % der Experten normalerweise ein SeHCAT anfordern. Dies war signifikant höher als die 10 %, die normalerweise einen therapeutischen Versuch einsetzen würden (p<0,001 – hochsignifikant).

Reizdarmsyndrom mit Diarrhö (IBS-D)

Bei Patienten mit Merkmalen eines IBS-D (episodische Diarrhö in den letzten 3 Monaten, wobei mehr als 25 % der Stühle Typ 6/7 und weniger als 25 % Typ 1/2 – harte Klumpen – sind), wurde SeHCAT von 70 % der Befragten normalerweise angefordert. Dies war ebenfalls signifikant höher als die Anwendung eines therapeutischen Versuchs (p<0,002).

Reizdarmsyndrom mit wechselndem Stuhlgang

Bei IBS mit wechselndem Stuhlgang (wechselnder Stuhlgang, wobei mehr als 25 % der Stühle Typ 6/7 und mehr als 25 % Typ 1/2 sind), wurde SeHCAT von 43 % normalerweise angefordert, in mindestens einem Drittel der Fälle (mehr als 30 % der Zeit) von 62 %, aber nur selten von 38 % verwendet.

Reizdarmsyndrom mit Verstopfung

Bei IBS mit Verstopfung (wechselnder Stuhlgang, wobei weniger als 25 % der Stühle Typ 6/7 und mehr als 25 % Typ 1/2 sind), wurde SeHCAT von 50 % der Befragten selten verwendet – wie zu erwarten, da BAD eine überwiegend durch Diarrhö gekennzeichnete Erkrankung ist.

Diarrhö nach Cholezystektomie

Bei Patienten mit Diarrhö, die nach Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) begann – wobei mehr als 25 % der Stühle Typ 6/7 waren –, wurde SeHCAT von 71 % der Befragten normalerweise verwendet. Ein therapeutischer Versuch würde von 36 % normalerweise eingesetzt (p=0,08, ein Unterschied, der keine statistische Signifikanz erreichte). Wenn jedoch diejenigen einbezogen werden, die diese Tests „manchmal“ anwenden würden, war die Nutzung von SeHCAT signifikant höher als die des Versuchs (90 % vs. 50 %, p=0,02).

Morbus Crohn mit Ileumresektion

Für Patienten mit Morbus Crohn, Diarrhö und einer Ileumresektion von 50–100 cm:

• Wenn die Entzündungsmarker (serologisches C-reaktives Protein und fäkales Calprotectin) negativ waren, würde ein therapeutischer Versuch von der Hälfte der Befragten etwa genauso häufig wie SeHCAT eingesetzt. Beide Tests wurden von mindestens 70 % als zumindest gelegentlich angemessen betrachtet.
• Wenn die Entzündungsmarker erhöht waren, wurde SeHCAT von über 50 % zumindest gelegentlich verwendet, die Anwendung eines therapeutischen Versuchs war jedoch viel unwahrscheinlicher als bei negativen Entzündungsmarkern (p=0,02).

Die Experten stellten fest, dass bei Crohn-Patienten mit Ileumresektion und negativen Entzündungsmarkern kumulierte Daten eine Wahrscheinlichkeit von mehr als 90 % für ein abnormes SeHCAT-Ergebnis zeigen, was erklärt, warum ein Therapieversuch in dieser spezifischen Gruppe als angemessen gilt.

Management: Wie wird BAD behandelt?

Sobald die Diagnose einer BAD durch einen SeHCAT-Test bestätigt ist, ist der nächste Schritt die Behandlung. Die Umfrage zeigte, wie Experten mit der Behandlung umgehen und welche Empfehlungen sie aussprechen.

Wann sollte eine Behandlung angeboten werden?

Die Wahrscheinlichkeit, eine Behandlung anzubieten, variierte je nach SeHCAT-Ergebnis – spezifisch dem 7-Tage-Retentionsprozent. Eine niedrigere Retention bedeutet eine schwerere Erkrankung. Die Ergebnisse sind in Abbildung 2 des Originalartikels dargestellt:

• SeHCAT 0 %–5 % (schwere Erkrankung): 100 % der Experten würden immer behandeln
• SeHCAT 5 %–10 % (moderate Erkrankung): 86 % würden immer behandeln, und der Rest würde normalerweise behandeln
• SeHCAT 10 %–15 % (leichte Erkrankung): 86 % würden üblicherweise eine Behandlung durchführen
• SeHCAT 15 %–20 % (grenzwertig): 80 % würden manchmal eine Behandlung anbieten
• SeHCAT über 20 % (normal): eine Behandlung wurde selten angeboten

Dies zeigt einen klaren, evidenzbasierten Ansatz: Je niedriger die SeHCAT-Retention ist, desto sicherer sind die Experten darin, dass die Behandlung helfen wird.

Welche Medikamente werden verwendet?

Gallensäuresequestranten (BAS) sind der Hauptbestandteil der Behandlung. Diese Medikamente binden Gallensäuren im Darm und verhindern, dass sie den Dickdarm erreichen und Durchfall verursachen.

Colestyramin war das bei 95 % der Befragten eingesetzte BAS der ersten Wahl. Die Anfangsdosen für eine 70 kg schwere Frau variierten erheblich:

• 29 % verwendeten 2 g einmal täglich
• 38 % verwendeten 4 g einmal täglich
• 24 % verwendeten 4 g zweimal täglich
• 10 % verwendeten 4 g dreimal täglich

Colesevelam war die Hauptalternative, mit Anfangsdosen von:

• 29 % begannen mit 625 mg einmal täglich
• 24 % mit 1,25 g einmal täglich
• 29 % mit 1,25 g zweimal täglich
• 10 % mit 1,25 g dreimal täglich oder einem anderen Schema

Es bestand eine Präferenz, diese Medikamente ganz zum Schluss der Nacht einzunehmen (bevorzugt von 38 %), anstatt zu den Mahlzeiten (bevorzugt von 29 %).

76 % der Experten gaben üblicherweise Hinweise, andere Medikamente 1 Stunde vor oder 4 Stunden nach dem BAS einzunehmen, um Arzneimittelwechselwirkungen zu vermeiden. Dies ist wichtig, weil Gallensäuresequestranten an andere Medikamente binden und deren Aufnahme verringern können.

Umgang mit unvollständigem Ansprechen

Was geschieht, wenn ein Patient nicht vollständig auf die Behandlung anspricht? Die Experten hatten klare Empfehlungen, und wichtig ist, dass diese sich kaum unterschieden, ob der Patient einen SeHCAT-Wert von 3 % oder 13 % hatte:

1. Dosiserhöhung—empfohlen von 100 % der Befragten
2. Zusatztherapie mit Loperamid (ein Medikament, das die Darmbeweglichkeit verlangsamt und den Durchfall reduziert)—empfohlen von 80 %
3. Wechsel zu einem alternativen Gallensäure-Binder (BAS) (z. B. Wechsel von Colestyramin zu Colesevelam oder Colestipol)—empfohlen von 71 %
4. Ernährungsberatung mit fettarmer Diät (40 g/Tag)—empfohlen von 71 %
5. Vermeidung von Lebensmitteln mit hohem FODMAP-Gehalt (fermentierbare Kohlenhydrate, die Darmbeschwerden verschlimmern können)—empfohlen von 29 %

Alternative medikamentöse Therapien und Ernährungsansätze sind insbesondere dann relevant, wenn die Versorgung mit BAS-Medikamenten unterbrochen ist, was ein reales Problem darstellt, dem Patientinnen und Patienten in der Praxis gegenüberstanden.

Erwartete Ansprechraten nach Schweregrad

Die Expertinnen und Experten wurden gebeten, basierend auf ihrer klinischen Erfahrung die Ansprechrate nach Optimierung der BAS-Therapie für jede Kategorie des SeHCAT-Ergebnisses vorherzusagen. Die Ergebnisse sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst, die den Anteil der Befragten zeigt, die jedes Antwortniveau vorhersagen:

In einfachen Worten: Je schwerer die Gallensäuremalabsorption (niedrigere SeHCAT-Retention), desto besser die vorhergesagte Ansprechrate auf die Behandlung. Bei schwerer Erkrankung (0 %–5 % Retention) prognostizierten fast alle Expertinnen und Experten eine Ansprechrate von über 70 %, wobei 53 % eine Ansprechrate von mehr als 90 % vorhersagten. Bei moderater Erkrankung (5 %–10 %) prognostizierten 82 % mindestens eine Ansprechrate von 70 %. Im Gegensatz dazu prognostizierten die meisten Expertinnen und Experten bei grenzwertigen Ergebnissen (15 %–20 %) nur Ansprechraten von 30 %–50 %, und bei normalen Ergebnissen (>20 %) wurde kein Therapieansprechen erwartet.

Nachsorge und Verbesserung der Patientenerfahrung

Ein gutes Management endet nicht mit der Verschreibung eines Medikaments. Die Umfrage befragte Experten zur Nachsorge und dazu, wie die allgemeine Patientenerfahrung verbessert werden kann.

Für die Nachsorge eines typischen Patienten, der mit einem Gallensäure-Binder (BAS) behandelt wurde, wurden den folgenden Ansätzen im Allgemeinen eine ähnliche Wichtigkeit beigemessen:

• Jährliche Überprüfung durch einen Spezialisten (Gastroenterologen) oder Hausarzt
• Patienten-Selbsthilfegruppen
• Ernährungsärztliche Überprüfung (Beratung durch eine Ernährungsfachkraft)
• Überprüfung durch den Apotheker
• Überwachung der Blutvitamin- und Lipidwerte (Fette/Cholesterin)

Um die allgemeine Patientenerfahrung zu verbessern, hielten die Mehrheit der Befragten diese Faktoren für wichtig:

• Größere Anerkennung von BAD durch verschiedene Berufsgruppen, insbesondere Gastroenterologen
• Mehr Aufmerksamkeit in den populären Medien
• Größere Anerkennung durch Hausärzte
• Verbesserte Diagnosestellung und bessere Medikamente

Diese Ergebnisse unterstreichen, dass BAD nicht nur die richtige Verschreibung betrifft – sie erfordert eine kontinuierliche Betreuung, Überwachung und Sensibilisierung auf mehreren Ebenen des Gesundheitssystems.

Klinische Implikationen: Was bedeutet das für Patienten?

Diese Expertenbefragung hat mehrere wichtige Auswirkungen für Patienten, die mit chronischem Durchfall oder IBS-D leben.

Erstens ist BAD wahrscheinlich häufiger, als die meisten Menschen annehmen. Die Experten erkannten an, dass ein großer Anteil der Patienten, bei denen IBS-D oder funktioneller Durchfall diagnostiziert wurde, tatsächlich an Gallensäure-Durchfall leidet. Wenn Sie mit IBS-D diagnostiziert wurden und Ihre Symptome nicht gut kontrolliert sind, kann es sich lohnen, Ihren Arzt zu fragen, ob eine BAD-Testung für Sie angemessen sein könnte.

Zweitens kann die Diagnose alles verändern. Die Umfrage hat deutlich gezeigt, dass Experten bevorzugen, die Diagnose vor Behandlungsbeginn mit einem SeHCAT-Test zu bestätigen. Sie erkannten den Wert einer klaren Diagnose an, anstatt Medikamente einfach auf Trial-and-Error-Basis zu verschreiben. In dem Artikel zitierte aktuelle Studien haben gezeigt, dass eine frühe SeHCAT-Testung erhebliche wirtschaftliche Vorteile bietet, indem unnötige querschnittliche Bildgebung (CT/MRT-Scans), wiederholte Koloskopien und unnötige Versuche mit teuren Medikamenten reduziert werden. Für Patienten bedeutet dies weniger invasive Tests und einen schnelleren Weg zu einer wirksamen Behandlung.

Drittens ist die Behandlung wirksam – insbesondere bei schwerem BAD. Die vorhergesagten Ansprechraten sind ermutigend. Bei Patienten mit schwerem BAD (SeHCAT-Retention unter 5 %) sagten 100 % der Experten Ansprechraten von über 70 % voraus, wobei mehr als die Hälfte eine Rate von über 90 % vorhersagte. Selbst bei mittelschwerer Erkrankung prognostizierte die große Mehrheit der Experten gute Ansprechraten. Wenn bei Ihnen ein bestätigtes BAD vorliegt, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Behandlung Ihre Symptome erheblich verbessern wird.

Viertens gibt es einen klaren Weg für Patienten, die nicht vollständig ansprechen. Wenn das erste Medikament nicht wirkt, empfehlen Experten einen schrittweisen Ansatz: Dosis erhöhen, Loperamid hinzufügen, zu einem anderen Sequestrant wechseln und eine fettarme Ernährung in Betracht ziehen. Das bedeutet, dass es mehrere Optionen gibt, die ausprobiert werden können, bevor man die Behandlung aufgibt.

Fünftens sollte die Behandlung individuell angepasst werden. Die Anfangsdosen variieren unter Experten stark (z. B. von 2 g bis 12 g täglich Colestyramin), und viele bevorzugen eine Einnahme in der Nacht. Ihr Arzt muss möglicherweise die Dosis anpassen, um herauszufinden, was für Sie am besten funktioniert.

Schließlich bleibt der internationale Zugang ein Problem. SeHCAT ist in den USA nicht zugelassen, was die globale Anerkennung von BAD behindert. Alternativ werden jedoch Tests wie Blutmessungen von C4 und FGF19 sowie Stuhl-Gallensäure-Tests entwickelt und validiert – insbesondere an der Mayo Clinic in den USA. Diese könnten langfristig diagnostische Optionen in Einrichtungen bieten, in denen SeHCAT nicht verfügbar ist.

Einschränkungen der Studie: Was diese Umfrage nicht beweisen konnte

Es ist wichtig, die Einschränkungen dieser Studie zu verstehen, wenn Sie deren Ergebnisse interpretieren.

Die Umfrage spiegelt Meinungen wider, keine direkten klinischen Daten. Obwohl die Experten insgesamt über 1.000 Patienten behandelt hatten, fragte die Umfrage nach ihren Meinungen und Prognosen ab und analysierte nicht die tatsächlichen Patientenergebnisse. Die vorhergesagten Antwortquoten basieren beispielsweise auf klinischer Erfahrung und nicht auf einer kontrollierten Studie.

Die Umfrage beschränkte sich auf das Vereinigte Königreich. Alle Experten praktizieren im britischen National Health Service, wo SeHCAT-Tests verfügbar sind und umfangreich genutzt wurden. Die Praxis kann in anderen Ländern abweichen, in denen SeHCAT nicht verfügbar ist und Ärzte auf alternative Diagnosemethoden zurückgreifen. Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass das Vereinigte Königreich aufgrund der breiteren Nutzung von SeHCAT mehr Erfahrung mit der Diagnose und dem Management von BAD hat als die meisten anderen Länder.

Die Stichprobengröße war klein. Mit nur 21 Befragten, die allesamt Mitglieder des UK-BARDN-Netzwerks mit veröffentlichten Forschungsarbeiten zu BAD waren, spiegelt die Umfrage möglicherweise nicht vollständig die Ansichten aller britischen Gastroenterologen wider. Andere britische Gastroenterologen, die nicht Teil dieses Netzwerks sind, könnten andere Meinungen haben. Die Autoren erkennen dies an, weisen jedoch darauf hin, dass die Ergebnisse bei Konsens unter Experten dennoch zukünftige Entscheidungen und Leitlinien informieren sollten.

Die Erfahrung mit alternativen Tests war begrenzt. Die Befragten hatten nur begrenzte Erfahrung mit Stuhl-Gallensäure-Tests, C4 und FGF19, sodass diese Tests in dieser Umfrage keine große Rolle spielten. Vorherige Forschung legt nahe, dass niedrige C4- und hohe FGF19-Werte eine Rolle im diagnostischen Prozess spielen und dabei helfen können, Patienten für weitere Tests auszuwählen, doch bedürfen diese weiterer Validierung.

Empfehlungen: Umsetzbare Ratschläge für Patienten

Basierend auf dieser Expertenbefragung finden Sie hier praktische Empfehlungen für Patienten, die möglicherweise an Gallensäure-Diarrhö leiden, sowie für diejenigen, bei denen dies bereits diagnostiziert wurde:

Wenn Sie unter chronischer Diarrhö leiden und noch keine Diagnose vorliegt:

1. Verfolgen Sie Ihre Symptome. Notieren Sie die Stuhlfrequenz, die Konsistenz (unter Verwendung der Bristol Stuhlformskala), den Drang zum Stuhlgang, Inkontinenz und ob die Symptome konstant oder intermittierend sind. Diese Informationen werden für Ihren Arzt von unschätzbarem Wert sein.
2. Fragen Sie nach BAD-Tests. Wenn bei Ihnen IBS-D (Reizdarmsyndrom mit vorwiegender Durchfallneigung) oder funktionelle Diarrhö diagnostiziert wurde und Ihre Symptome lose Stühle mehr als dreimal täglich, Drang zum Stuhlgang oder Inkontinenz umfassen, fragen Sie, ob ein SeHCAT-Test (oder ein alternatives Verfahren wie Bluttests auf C4 oder FGF19) angemessen sein könnte.
3. Nennen Sie Ihre relevante Krankengeschichte. Wenn Sie eine Gallenblasenentfernung, Darmoperationen (insbesondere Ileumresektion oder rechtsseitige Hemikolektomie), Morbus Crohn, Beckenbestrahlungen, bariatrische Chirurgie oder eine partielle Gastrektomie hatten, teilen Sie dies Ihrem Arzt mit – diese sind als bekannte Assoziationen mit BAD anerkannt.
4. Akzeptieren Sie keine „Diagnose“, die Ihre Symptome nicht erklärt. Die in Patientenbefragungen hervorgehobene diagnostische Verzögerung von fünf Jahren ist viel zu lang. Wenn die Behandlung für IBS nicht gewirkt hat, bestehen Sie auf weiteren Untersuchungen.

Wenn bei Ihnen BAD diagnostiziert wurde:

1. Beginnen Sie die Behandlung wie empfohlen. Colestyramin ist die übliche Erstlinientherapie, aber Colesevelam (als Tablette) ist eine Alternative. Es ist üblich, mit einer niedrigen Dosis zu beginnen und diese schrittweise zu erhöhen.
2. Nehmen Sie Ihre Medikamente korrekt ein. Viele Experten bevorzugen die Einnahme kurz vor dem Schlafengehen. Nehmen Sie andere Medikamente mindestens 1 Stunde vorher oder 4 Stunden nach Ihrer BAS-Dosis ein, um Wechselwirkungen zu vermeiden.
3. Wenn sich Ihre Symptome nicht verbessern, sprechen Sie es an. Experten empfehlen eine Dosiserhöhung, die Zugabe von Loperamid, den Wechsel zu einem anderen Gallensäuresequestranten und das Ausprobieren einer fettarmen Diät (40 g/Tag). Diese Strategien können kombiniert werden.
4. Erwägen Sie Ernährungsumstellungen. Eine fettarme Diät wurde von 71 % der Experten bei unvollständigem Ansprechen empfohlen. Einige Experten (29 %) schlugen auch vor, hoch-FODMAP-Lebensmittel zu vermeiden.
5. Bewahren Sie Ihre Nachsorge-Termine auf. Eine jährliche Kontrolle durch einen Facharzt oder Hausarzt, die Einbeziehung von Ernährungsberatern und Apothekern sowie die Überwachung der Blutvitamin- und Lipidwerte gelten als wichtige Bestandteile der laufenden Versorgung.
6. Treten Sie Patienten-Selbsthilfegruppen bei. Diese wurden als wichtiger Teil der Nachsorgeversorgung hervorgehoben, da sie peer-to-peer-Unterstützung und praktische Ratschläge von anderen Menschen bieten, die mit BAD leben.

Wichtige Erkenntnisse:

• Gallensäure-Diarrhö ist häufig, wird oft nicht diagnostiziert und ist behandelbar
• Der SeHCAT-Test ist der Goldstandard zur Diagnose, wobei die Ansprechraten bei schwerer Erkrankung als ausgezeichnet vorhergesagt werden
• Ein großer Anteil der Patienten mit IBS-D könnte tatsächlich an BAD leiden – Tests können die wahre Ursache der Symptome aufdecken
• Es stehen mehrere Behandlungsoptionen zur Verfügung, und die meisten Patienten sprechen bei angemessener Optimierung gut an

Wenn einige dieser Informationen mit Ihrer Erfahrung übereinstimmen, erwägen Sie, Gallensäure-Diarrhö mit Ihrem Gesundheitsdienstleister zu besprechen. Diese Experten-Konsenserklärung zeigt, dass BAD eine anerkannte, diagnostizierbare und behandelbare Erkrankung ist – und dass die richtige Diagnose einen großen Unterschied machen kann.

Häufig gestellte Fragen

Was ist Gallensäure-Diarrhö (BAD)?

Gallensäure-Diarrhö tritt auf, wenn überschüssige Gallensäuren den Dickdarm erreichen und wässrigen Stuhl, Drang und häufigen Stuhlgang verursachen. Dies kann geschehen, wenn das Ileum nicht in der Lage ist, Gallensäuren wieder aufzunehmen oder die Leber zu viele produziert. Seit über 50 Jahren anerkannt, kann sie primär sein oder sekundär durch Chirurgie, Morbus Crohn oder andere Erkrankungen verursacht werden.

Wer sollte auf Gallensäure-Diarrhö getestet werden?

Experten empfehlen Tests auf BAD bei Personen mit funktioneller Diarrhö, Reizdarmsyndrom mit Durchfall (IBS-D) oder Durchfall nach Gallenblasenentfernung. Weitere assoziierte Erkrankungen sind Ileumresektion, Morbus Crohn, rechtsseitige Hemikolektomie, Beckenbestrahlung, mikroskopische Kolitis, bariatrische Chirurgie und Dünndarmfehlbesiedlung. Wenn Sie chronisch weichen Stuhl und eine dieser Bedingungen haben, fragen Sie Ihren Arzt nach einem Test.

Wie wird Gallensäure-Diarrhö diagnostiziert?

Der bevorzugte Test ist SeHCAT, ein nuklearmedizinischer Scan, der die Retention einer markierten Gallensäure über 7 Tage misst. Eine niedrige Retention bestätigt BAD. Ein therapeutischer Versuch mit einem Gallensäuresequestrant wird auch von 85 % der Experten verwendet. Bluttests auf FGF19 oder C4 sind weniger weit verbreitet, können aber in einigen Situationen die Diagnose unterstützen.

Was beinhaltet ein SeHCAT-Test?

Sie schlucken eine Kapsel, die eine kleine Menge radioaktiv mit Selen markierter Gallensäure enthält. Am Tag 1 und erneut am Tag 7 wird gescannt, um zu sehen, wie viel zurückgehalten wurde. Eine niedrige Retention bedeutet, dass überschüssige Gallensäuren in den Dickdarm entweichen, was BAD bestätigt. Die Verwendung von SeHCAT im Vereinigten Königreich ist erheblich gewachsen, insbesondere im letzten Jahrzehnt.

Welche Behandlungen stehen für Gallensäure-Diarrhö zur Verfügung?

Gallensäuresequestranten sind die First-Line-Behandlung, wobei Colestyramin von 95 % der Experten verwendet wird. Colesevelam ist eine häufige Alternative. Die Startdosen variieren, und viele Experten bevorzugen die Einnahme in der Nacht. Nehmen Sie andere Medikamente 1 Stunde vor oder 4 Stunden nach dem Sequestrant ein, um Wechselwirkungen zu vermeiden. Ihr Arzt kann die Dose anpassen.

Was tun, wenn die Behandlung für Gallensäure-Diarrhö nicht vollständig wirkt?

Wenn die Symptome anhalten, empfehlen Experten: die Dosis zu erhöhen, Loperamid hinzuzufügen, auf ein alternatives Gallensäuresequestrant umzusteigen und eine fettarme Diät mit 40 g pro Tag auszuprobieren. Einige raten auch dazu, hoch-FODMAP-Lebensmittel zu vermeiden. Diese Schritte können kombiniert werden und sollten mit Ihrem Gesundheitsdienstleister besprochen werden.

Ich habe chronischen Durchfall und wurde gesagt, ich hätte IBS-D, aber die Behandlung wirkt nicht. Sollte ich eine zweite Meinung bezüglich Gallensäuredurchfalls einholen?

Wenn bei Ihnen IBS-D oder funktioneller Durchfall diagnostiziert wurde und Ihre Symptome häufige wässrige Stühle, Drang oder Inkontinenz umfassen, kann eine zweite Meinung sinnvoll sein. Gallensäuredurchfall wird häufig übersehen, und diagnostische Verzögerungen überschreiten oft fünf Jahre. Ein großer Anteil der IBS-D-Patienten hat tatsächlich Gallensäuredurchfall, und die SeHCAT-Testung kann dies bestätigen. Die Behandlung mit Gallensäuresequestranten ist wirksam, mit vorhergesagten Ansprechraten von über 70 % selbst bei mittelschwerer Erkrankung. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: Diagnosis and management of bile acid diarrhoea- a survey of UK expert opinion and practice

Authors: Julian R F Walters, Ramesh Arasaradnam, H Jervoise N Andreyev, for the UK Bile Acid Related Diarrhoea Network

Journal: Frontline Gastroenterology, 2020; volume 11, pages 358–363. Published Online First: 11 September 2019.

DOI: 10.1136/flgastro-2019-101301

Funding: The authors declared no specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Peer Review Status: This article was peer-reviewed and published under the BMJ's CC BY-NC (non-commercial) open access license. The original authors have reported competing interests including grants and personal fees from GE Healthcare and other pharmaceutical companies, which are disclosed in the original publication.

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Er dient ausschließlich Bildungszwecken und sollte keine professionelle medizinische Beratung ersetzen. Konsultieren Sie stets einen qualifizierten Gesundheitsdienstleister bezüglich der Diagnose und Behandlung Ihrer spezifischen Erkrankung.