Comprender la diarrea por ácidos biliares: orientación experta sobre el diagnóstico y el tratamiento

Índice

• Puntos clave
• Antecedentes: ¿qué es la diarrea por ácidos biliares?
• Cómo se realizó esta encuesta a expertos
• ¿Cómo debería llamarse esta afección?
• Afecciones asociadas reconocidas
• Síntomas que apuntan a la diarrea por ácidos biliares
• Pruebas diagnósticas: cómo se confirma la DAB
• Decisiones de tratamiento y tasas de respuesta esperadas
• Dosis y administración de los medicamentos
• Seguimiento y mejora de la experiencia del paciente
• Discusión de expertos: qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La diarrea por ácidos biliares es frecuente, pero está infradiagnosticada y a menudo se retrasa más de 5 años.
• La prueba de SeHCAT es la preferida; los 21 expertos encuestados la utilizan.
• Síntomas típicos: deposiciones sueltas frecuentes, urgencia e incontinencia fecal.
• Los secuestradores de ácidos biliares funcionan bien; los casos graves responden en más del 70%.
• Pregunte sobre la diarrea por ácidos biliares si tiene diarrea después de la extirpación de la vesícula biliar o de una cirugía ileal.

Antecedentes: ¿Qué es la diarrea por ácidos biliares?

Los ácidos biliares son fluidos digestivos producidos por el hígado que ayudan a descomponer las grasas en el intestino delgado. Normalmente, la mayoría de estos ácidos biliares se reabsorben en la sección final del intestino delgado (el íleon terminal) y se reciclan de vuelta al hígado. Cuando este proceso falla, el exceso de ácidos biliares se derrama en el colon (intestino grueso), donde provocan que se secreten agua y electrolitos hacia el intestino. El resultado es una variedad de síntomas digestivos angustiantes.

Esta afección se reconoce desde hace más de 50 años, originalmente llamada "enteropatía colerética". Hoy en día se conoce con varios nombres, incluyendo diarrea por ácidos biliares, malabsorción de ácidos biliares y malabsorción de sales biliares. La comprensión científica ha evolucionado considerablemente, y ahora se reconoce que la afección es mucho más común de lo que se pensaba anteriormente.

Existen dos categorías principales de diarrea por ácidos biliares. La diarrea por ácidos biliares secundaria ocurre cuando hay una causa subyacente clara, como:

• Extirpación quirúrgica de parte del íleon (resección ileal), a menudo por enfermedad de Crohn
• Enfermedad de Crohn activa que afecta el intestino delgado
• Quimioterapia contra el cáncer
• Irradiación pélvica (radioterapia en el área pélvica)

La diarrea por ácidos biliares primaria o idiopática ocurre cuando no se puede encontrar tal causa. Esta forma es común y representa un subconjunto significativo de personas diagnosticadas con diarrea funcional crónica o síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea. En la mayoría de estos pacientes, no hay un defecto real en la absorción de ácidos biliares. En cambio, el problema es que el hígado produce demasiados ácidos biliares. Esto se ha demostrado mediante estudios que muestran niveles elevados en sangre de un precursor de ácidos biliares llamado 7α-OH-4-colesten-3-ona (abreviado como C4) y una retroalimentación deficiente de una hormona llamada factor de crecimiento de fibroblastos 19 (FGF19), que se produce en el íleon.

Un hallazgo particularmente preocupante de las encuestas a pacientes es el escaso reconocimiento profesional de esta afección. Muchos pacientes experimentan retrasos diagnósticos que superan los 5 años, soportando síntomas persistentes mientras buscan respuestas. Existe una gran necesidad insatisfecha en el control de los síntomas, y muchos pacientes se quedan sin un tratamiento eficaz durante años.

Cómo se realizó esta encuesta a expertos

Para establecer cómo es la mejor práctica actual en realidad, se estableció la UK Bile Acid Related Diarrhoea Network (UK-BARDN) en 2017 como un foro para investigadores que habían publicado recientemente trabajos sobre diarrea por ácidos biliares o malabsorción de ácidos biliares. El equipo de investigación identificó áreas de debate en el diagnóstico y manejo y desarrolló una encuesta que consta de 24 preguntas.

La encuesta se distribuyó en línea utilizando Survey Monkey a finales de 2018 a 21 médicos que eran miembros de UK-BARDN. Todos estos médicos habían publicado investigaciones sobre diarrea por ácidos biliares. En el momento de la encuesta, el 95% ocupaba un puesto de consultor en el NHS (el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido); desde entonces se ha convertido en el 100%. Se logró una notable tasa de respuesta del 100%.

No se trataba de médicos con una exposición casual a la afección. Cuando se les preguntó cuántos pacientes habían diagnosticado con diarrea por ácidos biliares:

• El 85% había diagnosticado a más de 50 pacientes
• El 48% había diagnosticado a más de 100 pacientes

En total, la encuesta representa la experiencia colectiva de más de 20 gastroenterólogos británicos que han tratado a más de 1 000 pacientes con diarrea por ácidos biliares. Las comparaciones estadísticas se realizaron mediante la prueba exacta de Fisher, con un valor de p de 0.05 considerado estadísticamente significativo.

¿Cómo debería llamarse esta afección?

La terminología para esta afección ha variado considerablemente a lo largo de los años, lo que puede resultar confuso para los pacientes que encuentran términos diferentes en los registros médicos, la información en línea y las consultas. Se preguntó a los expertos si había un término preferido:

• 57% prefirió "diarrea por ácidos biliares" como su primera opción
• 14% prefirió "malabsorción de ácidos biliares"
• 29% utilizó cualquiera de los dos términos según las circunstancias clínicas

En cuanto a la clasificación de los diferentes tipos de la afección, 89% prefirió los términos "primaria o secundaria" para describir la causa. La segunda preferencia fue "tipos 1, 2 y 3", y la tercera fue "sobreproducción o malabsorción". Esto significa que los pacientes probablemente encontrarán los términos "diarrea por ácidos biliares primaria" (sin una causa subyacente identificable) o "diarrea por ácidos biliares secundaria" (causada por otra afección o cirugía).

Afecciones asociadas reconocidas

Se preguntó a los expertos qué afecciones específicas reconocían como asociadas con una mayor incidencia de diarrea por ácidos biliares. La mayoría identificó una amplia gama de afecciones, que se muestran aquí con el porcentaje de encuestados que reconoció cada asociación:

• Resección ileal (extirpación quirúrgica de parte del íleon)
• Enfermedad de Crohn
• Hemicolectomía derecha (extirpación quirúrgica del lado derecho del colon)
• Colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar)
• Radioterapia pélvica o abdominal
• Síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (SII-D)
• Enfermedad intestinal funcional con diarrea
• Colitis microscópica (un tipo de inflamación intestinal visible solo bajo un microscopio)
• Cirugía bariátrica (cirugía para perder peso)
• Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO)
• Gastrectomía parcial (extirpación quirúrgica de parte del estómago)

Esta lista es importante para los pacientes porque destaca que la diarrea por ácidos biliares puede aparecer después de una cirugía, después de un tratamiento oncológico o junto con otras afecciones digestivas. Si usted tiene alguna de estas afecciones y presenta diarrea crónica, se debe considerar la diarrea por ácidos biliares como una posible causa.

Síntomas que apuntan a la diarrea por ácidos biliares

Comprender qué síntomas deberían motivar la realización de pruebas para la diarrea por ácidos biliares es fundamental para mejorar las tasas de diagnóstico. Se preguntó a los expertos qué síntomas específicos les llevarían a considerar una prueba diagnóstica. Los resultados se muestran en la siguiente tabla:

• Heces siempre blandas – 86% de los encuestados
• Frecuencia de las deposiciones superior a 6 veces al día – 86%
• Frecuencia de las deposiciones de 3 a 6 veces al día – 81%
• Heces blandas intermitentes – 76%
• Urgencia fecal al menos una vez por semana (la necesidad repentina e intensa de llegar al baño) – 67%
• Incontinencia fecal al menos una vez por semana (pérdida accidental de heces) – 62%

Curiosamente, la mayoría de los expertos afirmó que no consideraría de forma habitual realizar pruebas para la diarrea por ácidos biliares basándose en otros síntomas, entre ellos:

• Aumento o pérdida de peso combinados con heces blandas
• Alternancia de heces blandas y duras
• Manchado fecal anal (pérdida leve sin incontinencia completa)
• Frecuencia intestinal de solo 1 a 3 veces al día
• Dolor abdominal asociado con la defecación o que se alivia con ella
• Heces de color amarillo o verde específico (una creencia repetida con frecuencia que no se confirmó en la práctica experta)

Estos hallazgos son valiosos tanto para los pacientes como para los médicos de cabecera: si usted tiene heces blandas persistentes varias veces al día, urgencia o incontinencia, vale la pena hablar con su médico sobre la realización de pruebas para la diarrea por ácidos biliares, incluso si le han dicho que sus síntomas son "solo síndrome del intestino irritable".

Pruebas diagnósticas: cómo se confirma la diarrea por ácidos biliares

La encuesta preguntó a los expertos qué pruebas diagnósticas utilizan para la diarrea por ácidos biliares. Hubo un claro ganador: todos los encuestados (100%) seleccionaron la prueba de SeHCAT como prueba diagnóstica para la diarrea por ácidos biliares.

¿Qué es la prueba de SeHCAT?

La prueba de SeHCAT (gammagrafía con ácido tauroselcólico) utiliza una pequeña cantidad de material radiactivo — concretamente, 23-selena-25-homotaurocolato marcado con 75Se — unido a un ácido biliar sintético. Esta prueba se desarrolló en la década de 1980. El paciente ingiere una cápsula que contiene esta sustancia y una cámara gamma especial mide cuánta cantidad se retiene en el cuerpo durante 7 días. Una tasa de retención baja significa que los ácidos biliares se están filtrando al colon en lugar de reabsorberse, lo que confirma el diagnóstico de diarrea por ácidos biliares.

Se ha demostrado que la prueba de SeHCAT predice la respuesta a diversos tratamientos, como la colestiramina, el colestipol, el colesevelam, una dieta baja en grasas e incluso un medicamento llamado ácido obeticólico. Su uso en el Reino Unido ha aumentado considerablemente, sobre todo en la última década.

Otras pruebas diagnósticas

Los análisis de sangre también fueron reconocidos como herramientas diagnósticas útiles por la mayoría de los expertos, aunque con menos frecuencia que la prueba de SeHCAT:

• Análisis de sangre de FGF19: reconocido por el 61 %
• Análisis de sangre de C4: reconocido por el 57 %
• Prueba terapéutica (administrar un tratamiento para ver si los síntomas mejoran): reconocida por el 47 %

La recolección de ácidos biliares en heces se considera impopular entre los pacientes, pero investigadores de la Clínica Mayo en los EE. UU. la han optimizado para incluir el porcentaje de ácidos biliares primarios. Cabe señalar que la prueba de SeHCAT no está disponible en los EE. UU. y no está autorizada allí, lo que ha perjudicado significativamente la comprensión y el reconocimiento global de la diarrea por ácidos biliares. Esta disponibilidad limitada también ha obstaculizado el desarrollo de nuevos fármacos y de guías de consenso formales. Los expertos de esta encuesta tenían una experiencia personal limitada con las pruebas de ácidos biliares en heces, C4 y FGF19, por lo que estas no fueron consideraciones importantes en esta encuesta.

¿Quién debería tener acceso a la prueba de SeHCAT?

Una cosa es disponer de una prueba diagnóstica y otra poder acceder a ella. Se preguntó a los expertos sobre el acceso a las pruebas de SeHCAT, FGF19, C4 y de heces en los hospitales; todas se consideraron apropiadas. Sin embargo, un hallazgo llamativo fue que solo el 50 % de los expertos consideraba que los médicos de atención primaria (médicos de familia) deberían tener acceso directo a la prueba de SeHCAT. Se reconoció que tanto los hospitales como los médicos de atención primaria también realizarían pruebas terapéuticas.

¿Con qué frecuencia se utiliza la prueba de SeHCAT en diferentes situaciones clínicas?

La encuesta fue más allá de la simple disponibilidad y preguntó a los expertos con qué frecuencia solicitarían realmente la prueba de SeHCAT o una prueba terapéutica en escenarios clínicos específicos. Los resultados se detallan en la Tabla 2 del artículo original y se resumen a continuación. Se pidió a los expertos que clasificaran su uso como "siempre" (>99 % de las veces), "habitualmente" (>70 %), "a veces" (30–70 %), "rara vez" (<30 %) o "nunca" (0 %).

Diarrea funcional (diarrea sin dolor abdominal ni distensión significativos, de más de 6 meses de duración):

• La prueba de SeHCAT se solicitaría habitualmente (más del 70 % de las veces) según el 80 % de los encuestados
• Una prueba terapéutica se utilizaría habitualmente solo según el 10 %
• Esta diferencia fue altamente significativa desde el punto de vista estadístico (p<0,001), lo que significa que es extremadamente improbable que se deba al azar

Síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (SII-D): más del 25 % de las deposiciones de tipo 6/7 en la escala de Bristol (BSFS) en los últimos 3 meses:

• La prueba de SeHCAT se solicitaba habitualmente según el 70 % de los encuestados
• Esto fue significativamente mayor que quienes utilizarían una prueba terapéutica (p<0,002)

SII con hábito intestinal mixto (más del 25% de las deposiciones tipo 6/7 y más del 25% tipo 1/2):

• La prueba de SeHCAT era solicitada habitualmente por el 43%
• Al menos a veces (más del 30% de las veces) por el 62%
• Raramente utilizada por el 38%

SII con estreñimiento (menos del 25% de las deposiciones tipo 6/7, más del 25% tipo 1/2):

• La prueba de SeHCAT era raramente utilizada por el 50% de los encuestados

Diarrea poscolecistectomía (diarrea que comienza después de la extirpación de la vesícula biliar):

• La prueba de SeHCAT era utilizada habitualmente por el 71%
• Una prueba terapéutica era utilizada habitualmente por el 36% (p=0.08, una tendencia pero no del todo estadísticamente significativa)
• Al incluir a quienes usarían la prueba al menos a veces, la prueba de SeHCAT se utilizaba significativamente más que una prueba terapéutica (90% vs 50%, p=0.02)

Enfermedad de Crohn con diarrea, resección ileal de 50–100 cm y marcadores inflamatorios negativos:

• Una prueba terapéutica se utilizaría aproximadamente con la misma frecuencia que la prueba de SeHCAT por aproximadamente la mitad de los encuestados
• Cualquiera de las dos pruebas era considerada al menos a veces por al menos el 70% de los encuestados

Mismo escenario clínico pero con marcadores inflamatorios elevados (proteína C reactiva sérica y calprotectina fecal):

• La prueba de SeHCAT era utilizada por más del 50% al menos a veces
• Sin embargo, el uso de una prueba terapéutica era mucho menos probable que cuando los marcadores inflamatorios eran negativos (p=0.02)

Este patrón tiene sentido clínico: cuando un paciente tiene enfermedad de Crohn activa con inflamación clara, los médicos son más cautelosos a la hora de administrar tratamientos antes de confirmar la causa de la diarrea con una prueba formal.

Decisiones de tratamiento y tasas de respuesta esperadas

Una vez confirmada la diarrea por ácidos biliares, ¿qué ocurre a continuación? Se preguntó a los expertos sobre la probabilidad de ofrecer tratamiento (con secuestradores de ácidos biliares) en función del resultado de la prueba de SeHCAT del paciente. Los resultados son sorprendentes y clínicamente importantes.

Los resultados de la prueba de SeHCAT se comunican como el porcentaje de ácido biliar radiactivo retenido a los 7 días. Una menor retención significa una fuga de ácidos biliares más grave. El enfoque de los expertos fue:

• Enfermedad grave (retención de SeHCAT 0–5%): Todos los encuestados (100%) siempre tratarían a estos pacientes
• Enfermedad moderada (SeHCAT 5–10%): el 86 % trataría siempre; el resto trataría habitualmente
• Enfermedad leve (SeHCAT 10–15 %): el 86 % normalmente trataría
• Límite (SeHCAT 15–20%): el 80% a veces ofrecería tratamiento
• Normal (SeHCAT >20%): El tratamiento rara vez se ofrecía

Tasas de respuesta previstas al tratamiento

También se preguntó a los expertos qué tasa de respuesta esperarían tras la optimización del tratamiento con secuestrantes de ácidos biliares (BAS) para cada categoría de SeHCAT. La tasa de respuesta prevista varió de forma inversa con los valores de SeHCAT, es decir, cuanto menor era la retención, mejor era la respuesta esperada. La distribución completa se muestra a continuación:

• SeHCAT 0–5%: el 53% de los expertos predijo una respuesta ≥90%; el 48% predijo una respuesta del 70–90%
• SeHCAT 5–10%: el 24% predijo una respuesta ≥90%; el 58% predijo una respuesta del 70–90%; el 14% predijo 50–70%; el 5% predijo <30%
• SeHCAT 10–15%: el 5% predijo ≥90%; el 14% predijo 70–90%; el 48% predijo 50–70%; el 29% predijo 30–50%; el 5% predijo <30%
• SeHCAT 15–20%: el 10% predijo 50–70%; el 45% predijo 30–50%; el 45% predijo <30%
• SeHCAT >20%: el 100% de los expertos predijo una tasa de respuesta <30%

En términos sencillos: los pacientes con la diarrea por ácidos biliares más grave (menor retención de SeHCAT) tienen la mayor probabilidad de responder bien al tratamiento. Las tasas de respuesta esperadas para la enfermedad grave superan el 70% en los pacientes más afectados. Incluso aquellos con enfermedad leve (retención del 10–15%) tienen una probabilidad razonable de mejorar, y la mayoría de los expertos predice una tasa de respuesta del 50–70%. Este es un estímulo importante para los pacientes que están considerando hacerse la prueba.

Dosis de medicamentos y administración

Los secuestradores de ácidos biliares (SAB) son la base del tratamiento de la diarrea por ácidos biliares. Estos medicamentos se unen a los ácidos biliares en el intestino, impidiendo que causen secreción de líquido en el colon. La encuesta proporcionó información detallada sobre las prácticas de prescripción.

¿Qué medicamento se utiliza primero?

Colestiramina fue el BAS de primera línea utilizado por el 95% de los encuestados. Se trata de un polvo que se mezcla con agua o jugo. Colesevelam fue la segunda opción, y también se mencionó el colestipol. Colesevelam se presenta en forma de comprimidos, lo que lo hace más aceptable para muchos pacientes, pero sigue siendo la segunda opción. Los expertos reconocieron la importancia de probar un BAS alternativo si el primero produce una respuesta incompleta.

Dosis iniciales de colestiramina

Para un paciente típico que pesa 70 kg, la dosis inicial de colestiramina varió considerablemente entre los expertos:

• 29% comenzó con 2 g una vez al día
• 38% comenzó con 4 g una vez al día
• 24% comenzó con 4 g dos veces al día
• 10% comenzó con 4 g tres veces al día

Dosis iniciales de colesevelam

• 29% comenzó con 625 mg una vez al día
• 24% comenzó con 1.25 g una vez al día
• 29% comenzó con 1.25 g dos veces al día
• 10% comenzó con 1.25 g tres veces al día (u otro régimen)

Momento de la medicación

Hubo preferencia por administrar estos fármacos al acostarse (38% de los encuestados) en lugar de con las comidas (29%). Vale la pena comentarlo con su médico si considera que el horario actual no le está funcionando bien. Además, el 76% de los expertos solía advertir que se tomaran otros medicamentos 1 hora antes o 4 horas después del BAS, para evitar interacciones. Esto es especialmente importante porque los secuestradores de ácidos biliares pueden unirse a otros medicamentos y reducir su absorción.

¿Qué sucede si la respuesta es incompleta?

Muchos pacientes experimentan cierta mejoría, pero no una resolución completa de los síntomas. Los expertos fueron unánimes en su enfoque ante esta situación. Cuando los pacientes tenían una respuesta incompleta, las siguientes recomendaciones eran comunes:

• Aumentar la dosis – recomendado por el 100% de los encuestados
• Aumentar el uso de medicamentos como la loperamida (Imodium, un medicamento antidiarreico) – recomendado por el 80%
• Cambio a un BAS alternativo (p. ej., colesevelam o colestipol): recomendado por el 71 %
• Consejos sobre una dieta baja en grasas (40 g/día) – recomendado por el 71%
• Evitar alimentos con alto contenido de FODMAP – recomendado por el 29%

En particular, hubo poca diferencia en estas recomendaciones si el paciente tenía un resultado de SeHCAT del 3% o del 13%. En otras palabras, la misma estrategia de tratamiento escalonado se aplica en todo el rango de gravedad de la diarrea por ácidos biliares.

Seguimiento y mejora de la experiencia del paciente

La encuesta también preguntó sobre el seguimiento de un paciente típico en tratamiento con un BAS. Los expertos otorgaron una importancia similar a los siguientes enfoques:

• Revisión anual por un especialista (gastroenterólogo) o médico de cabecera
• Grupos de apoyo para pacientes
• Revisión dietética (consulta con un dietista registrado)
• Revisión farmacéutica
• Monitorización de vitaminas y lípidos en sangre (porque los secuestradores de ácidos biliares pueden afectar la absorción de vitaminas liposolubles y los niveles de colesterol)

Estos son puntos prácticos que los pacientes pueden plantear en su próxima consulta. Si usted está tomando un BAS a largo plazo, preguntarle a su médico acerca de análisis de sangre anuales para vitaminas y niveles de lípidos es un paso razonable.

Mejorar la experiencia general del paciente

Se preguntó a los expertos qué mejoraría más la experiencia del paciente para las personas con diarrea por ácidos biliares. La mayoría consideró importante todo lo siguiente:

• Mayor reconocimiento de la diarrea por ácidos biliares por parte de varios grupos profesionales, en particular los gastroenterólogos
• Mayor reconocimiento en la prensa popular
• Mayor reconocimiento por parte de los médicos de cabecera
• Diagnóstico mejorado
• Fármacos mejorados para tratar la afección

Esto refuerza el mensaje de que la concienciación es una de las mayores barreras para que los pacientes reciban una atención oportuna y eficaz.

Discusión de expertos: qué significa esto para los pacientes

Los expertos discuten varias implicaciones importantes de sus hallazgos.

En primer lugar, la necesidad de la prueba de SeHCAT está firmemente respaldada. La encuesta demuestra claramente que realizar un diagnóstico formal con la prueba de SeHCAT es el enfoque preferido. Solo en un grupo específico de pacientes —aquellos con enfermedad de Crohn, resección ileal y marcadores inflamatorios negativos— una prueba terapéutica de tratamiento recibió un apoyo similar a la prueba de SeHCAT. Esto tiene sentido porque los datos acumulados muestran que es probable que más del 90% de estos pacientes tengan un resultado anormal de SeHCAT. El apoyo limitado a las pruebas terapéuticas en otros casos indica que los médicos valoran obtener un diagnóstico claro antes de iniciar el tratamiento, en lugar de simplemente probar el tratamiento y ver qué sucede.

En segundo lugar, la concienciación sobre la diarrea por ácidos biliares en los trastornos intestinales funcionales está creciendo. La última guía Roma IV (los criterios reconocidos internacionalmente para diagnosticar trastornos gastrointestinales funcionales) ahora incluye la consideración de la diarrea por ácidos biliares en los trastornos intestinales funcionales con diarrea. Los expertos de esta encuesta proporcionan datos concretos que respaldan esto: consideran que la prueba de SeHCAT suele ser necesaria en pacientes que cumplen los criterios de diarrea funcional y síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea. También la recomiendan a veces para pacientes con síndrome del intestino irritable y hábitos intestinales mixtos.

En tercer lugar, existen ventajas económicas significativas en el diagnóstico temprano. Estudios recientes han demostrado que diagnosticar la diarrea por ácidos biliares de forma temprana con la prueba de SeHCAT reduce las investigaciones innecesarias, en particular las imágenes transversales (como las tomografías computarizadas), las colonoscopias repetidas y los ensayos innecesarios de medicamentos costosos. Esta es una buena noticia para los sistemas de salud y para los pacientes que, de otro modo, podrían pasar por un largo e incómodo recorrido diagnóstico.

En cuarto lugar, la disponibilidad internacional de SeHCAT es un problema importante. Las tasas de diarrea por ácidos biliares probablemente sean similares en todo el mundo, pero la prueba de SeHCAT solo está disponible en ciertos países y no está autorizada en los EE. UU. Esto ha "deteriorado enormemente la comprensión de su valor", como señalan los autores, y ha obstaculizado el reconocimiento de la diarrea por ácidos biliares, el desarrollo de nuevos fármacos y la formulación de guías de consenso. Si no se puede ampliar la autorización de SeHCAT, las pruebas alternativas, como la medición de ácidos biliares fecales en 48 horas, el C4 y el FGF19, requerirán un mayor desarrollo y validación. El trabajo de la Clínica Mayo sobre la medición de ácidos biliares primarios fecales es un avance interesante relacionado con la secreción y absorción de ácidos biliares.

En quinto lugar, los análisis de sangre tienen un papel en la vía diagnóstica. Hallazgos previos sugieren que los niveles bajos de C4 y altos de FGF19 tienen un buen valor predictivo negativo (lo que significa que los resultados normales ayudan a descartar la diarrea por ácidos biliares) y pueden ayudar a seleccionar a los pacientes para pruebas adicionales. Sin embargo, la prueba de SeHCAT tiene una ventaja única: como mide la retención durante 7 días, integra múltiples ciclos de secreción y reabsorción de ácidos biliares, lo que la hace menos afectada por la variación diaria y los efectos de la dieta.

Por último, los enfoques de tratamiento están bien establecidos. Los secuestradores de ácidos biliares, en particular la colestiramina, son la base del tratamiento. Se predicen buenas tasas de respuesta en pacientes con enfermedad grave. Comenzar con una dosis baja, administrar el medicamento a última hora de la noche y considerar una dieta baja en grasas (40 g/día) para ayudar a reducir los síntomas son estrategias recomendadas. Las terapias farmacológicas alternativas y las dietas adquieren especial relevancia cuando se interrumpe el suministro de medicamentos, un problema que muchos pacientes han experimentado durante períodos de escasez de fármacos.

Limitaciones del estudio

Es importante comprender las limitaciones de esta investigación. El estudio refleja únicamente opiniones, no evidencia directa de ensayos clínicos. También está limitado geográficamente al Reino Unido, donde hay un mayor uso de la prueba de SeHCAT y, por lo tanto, mayor experiencia en el diagnóstico y manejo de la diarrea por ácidos biliares que en la mayoría de los demás países.

Existe la posibilidad de que otros gastroenterólogos del Reino Unido que no formaron parte de esta red tengan opiniones diferentes. Sin embargo, el hecho de que todos los encuestados hubieran publicado investigaciones sobre la diarrea por ácidos biliares y hubieran diagnosticado a un gran número de pacientes (la mayoría más de 50, casi la mitad más de 100) otorga un peso sustancial a su opinión colectiva, particularmente donde hubo un fuerte consenso.

Además, la experiencia de los expertos con las pruebas más nuevas (ácidos biliares fecales, C4, FGF19) fue limitada, por lo que estas no fueron consideraciones importantes en la encuesta. La rentabilidad de las diversas estrategias diagnósticas tampoco se evaluó directamente, aunque los expertos señalan que los estudios publicados muestran ventajas económicas de la prueba temprana de SeHCAT.

Recomendaciones para los pacientes

Según esta encuesta de expertos, esto es lo que los pacientes deben saber y considerar:

1. Si tiene diarrea crónica, no acepte un "es solo síndrome del intestino irritable" sin explorar más a fondo. La diarrea por ácidos biliares es una causa común de síntomas en personas diagnosticadas con síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea o diarrea funcional. Si tiene deposiciones blandas frecuentes (más de 3 veces al día), urgencia o incontinencia fecal, pregunte a su médico si se ha considerado la diarrea por ácidos biliares.
2. La prueba de SeHCAT es el estándar de oro para el diagnóstico. Es una prueba relativamente simple: se traga una cápsula y se realiza una exploración durante 7 días. Si no está disponible en su hospital, pregunte por los análisis de sangre (FGF19, C4) o una prueba terapéutica. Sin embargo, tenga en cuenta que se prefiere un diagnóstico formal antes de iniciar un tratamiento a largo plazo.
3. Si le han extirpado la vesícula biliar, ha recibido radiación prostática o abdominal, se ha sometido a una cirugía ileal o a una cirugía para bajar de peso, y ahora tiene diarrea, la diarrea por ácidos biliares es una posibilidad muy probable y se debe considerar la realización de pruebas.
4. El tratamiento funciona. Si su prueba de SeHCAT es positiva, la probabilidad de mejoría con la terapia con secuestradores de ácidos biliares es alta: más del 70% en los pacientes más gravemente afectados. Incluso los pacientes con diarrea por ácidos biliares leve (retención del 10–15%) tienen una probabilidad razonable de mejoría.
5. Los secuestradores de ácidos biliares requieren paciencia y optimización. Su médico puede comenzar con una dosis baja e incrementarla gradualmente. Si un medicamento no funciona bien, pregunte sobre la posibilidad de cambiar a otro. Tomar el medicamento al acostarse puede ayudar. Tome los demás medicamentos 1 hora antes o 4 horas después del BAS para evitar interacciones.
6. Una dieta baja en grasas (alrededor de 40 g de grasa al día) puede ayudar a reducir los síntomas y vale la pena comentarla con un dietista, especialmente si tiene una respuesta incompleta a la medicación sola.
7. Solicite un seguimiento anual. Es razonable realizar un control a largo plazo de los niveles de vitaminas y lípidos, y una revisión periódica con un especialista, médico de cabecera o farmacéutico puede ayudar a optimizar su tratamiento y su experiencia general.
8. Considere los grupos de apoyo para pacientes. Los expertos los valoraron como parte de la experiencia general del paciente. Conectar con otras personas que tienen diarrea por ácidos biliares puede proporcionar consejos prácticos y apoyo emocional.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la diarrea por ácidos biliares y por qué a menudo no se diagnostica?

La diarrea por ácidos biliares se produce cuando el exceso de ácidos biliares se derrama en el colon, causando diarrea acuosa, urgencia e incontinencia. Está infradiagnosticada porque los síntomas imitan al síndrome del intestino irritable, y muchos pacientes experimentan retrasos de más de cinco años. Los expertos recomiendan considerar la diarrea por ácidos biliares en cualquier persona con deposiciones blandas crónicas, especialmente después de la extirpación de la vesícula biliar, cirugía ileal o radiación.

¿Cómo se diagnostica la diarrea por ácidos biliares?

La prueba de SeHCAT es la herramienta diagnóstica preferida, utilizada por los 21 expertos encuestados. Usted traga una cápsula con un marcador radiactivo y una gammagrafía mide la retención durante 7 días. En la encuesta, los expertos clasificaron una retención de SeHCAT inferior al 15 % como enfermedad leve a grave, del 15 al 20 % como límite y superior al 20 % como normal. También se utilizan análisis de sangre (FGF19, C4) y pruebas terapéuticas, pero la prueba de SeHCAT es el estándar de referencia cuando está disponible.

¿Qué síntomas deberían llevarme a preguntar a mi médico sobre la diarrea por ácidos biliares?

Los expertos harían la prueba de diarrea por ácidos biliares si usted siempre tiene heces blandas, evacua más de 3 veces al día, tiene heces blandas intermitentes o presenta urgencia semanal o incontinencia fecal. No harían la prueba basándose únicamente en el color de las heces. Si tiene estos síntomas y antecedentes de extirpación de la vesícula biliar, resección ileal o síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea, pregunte sobre la diarrea por ácidos biliares.

¿Qué tan eficaz es el tratamiento para la diarrea por ácidos biliares?

Los secuestradores de ácidos biliares son muy eficaces. En pacientes con diarrea por ácidos biliares grave (retención de SeHCAT del 0 al 5 %), más del 70 % de los expertos predijeron una respuesta del 70 al 90 % o superior. Incluso los casos leves (retención del 10 al 15 %) tuvieron tasas de respuesta previstas del 50 al 70 %. El tratamiento requiere optimizar la dosis y, a veces, cambiar de medicamento o añadir una dieta baja en grasas.

¿Cuál es el medicamento de primera línea para la diarrea por ácidos biliares y cómo se toma?

La colestiramina fue el tratamiento de primera línea para el 95 % de los expertos. Es un polvo que se mezcla con agua o jugo. Las dosis iniciales variaron, pero muchos prefieren administrarla a última hora de la noche. Si los síntomas persisten, los expertos recomiendan aumentar la dosis, añadir loperamida, cambiar a colesevelam o colestipol, o probar una dieta baja en grasas de 40 g/día.

¿Puede aparecer diarrea por ácidos biliares después de la extirpación de la vesícula biliar u otras cirugías?

Sí. Los expertos reconocieron que la diarrea por ácidos biliares se asocia con colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar), resección ileal, hemicolectomía derecha, cirugía bariátrica y gastrectomía parcial. Si presenta diarrea crónica después de cualquiera de estos procedimientos, pregunte a su médico si es apropiado realizar una prueba de diarrea por ácidos biliares, como la prueba de SeHCAT. El tratamiento puede mejorar mucho los síntomas.

¿Qué seguimiento se recomienda para las personas que toman secuestradores de ácidos biliares?

Los expertos respaldan una revisión anual por un especialista o médico de cabecera, una revisión dietética, una revisión farmacéutica y el control de vitaminas y lípidos en sangre, ya que los secuestradores pueden afectar la absorción. También valoran los grupos de apoyo para pacientes. Pregunte a su médico sobre los análisis de sangre anuales y las citas de revisión para optimizar el tratamiento a largo plazo.

¿Cuándo debería un paciente con sospecha de diarrea por ácidos biliares buscar una segunda opinión?

Si tiene diarrea crónica y le han dicho que es solo síndrome del intestino irritable, o si ha tenido síntomas durante años sin un diagnóstico claro, una segunda opinión puede ayudar. Los expertos recomiendan considerar la diarrea por ácidos biliares en cualquier persona con heces blandas frecuentes, urgencia o incontinencia, especialmente después de la extirpación de la vesícula biliar o de una cirugía ileal. La prueba de SeHCAT es la herramienta diagnóstica preferida, y el tratamiento con secuestradores de ácidos biliares es eficaz en más del 70 % de los casos graves. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones médicas independientes de expertos.

Información de la fuente

Original article title: Diagnosis and management of bile acid diarrhoea

Authors: Julian R F Walters, Ramesh Arasaradnam, H Jervoise N Andreyev, for the UK Bile Acid Related Diarrhoea Network

Publication: Frontline Gastroenterology, 2020; volume 11, pages 358–363. doi:10.1136/flgastro-2019-101301

Received: 27 July 2019 | Revised: 16 August 2019 | Accepted: 2 September 2019 | Published online: 11 September 2019

Funding: The authors declared no specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Tiene fines educativos y no reemplaza el consejo médico individual. Consulte siempre a su profesional de la salud sobre su afección específica y las opciones de tratamiento.