Stents vs. Bypass-Operation bei koronarer Dreigefäßerkrankung: Was die FAME-3-Studie ergab

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum diese Forschung wichtig ist
• Wie die Studie konzipiert wurde
• Wer an der Studie teilgenommen hat
• Was die beiden Behandlungen beinhalteten
• Was die Forscher gemessen haben
• Wie die Zahlen analysiert wurden
• Hauptergebnisse: Der primäre Endpunkt
• Individuelle Ergebnisse und wiederholte Eingriffe
• Sicherheit: Wo die Bypass-Operation mehr Probleme verursachte
• Was diese Ergebnisse für Patienten bedeuten
• Einschränkungen der Studie
• Praktische Empfehlungen
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• In einer Studie mit 1.500 Patienten erreichte das FFR-gesteuerte Stenting bei der Verhinderung von Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder wiederholten Eingriffen nach einem Jahr nicht das Niveau der Bypass-Operation (10,6 % vs. 6,9 %).
• Die Bypass-Operation führte zu mehr kurzfristigen Problemen: schwere Blutungen, Nierenschäden, unregelmäßige Herzrhythmen, längere Krankenhausaufenthalte und häufigere Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen.
• Die Stent-Implantation bot eine schnellere und weniger invasive Erholung mit einer medianen Verweildauer im Krankenhaus von 3 Tagen gegenüber 11 Tagen bei der Bypass-Operation.
• Die Studie umfasste überwiegend Männer (81–83 %) und überwiegend weiße Patientinnen und Patienten (92–94 %), sodass die Ergebnisse möglicherweise nicht vollständig auf Frauen oder diversere Bevölkerungsgruppen übertragbar sind.
• Die Ergebnisse beziehen sich nur auf ein Jahr; eine längere Nachbeobachtung ist erforderlich, um festzustellen, ob der Unterschied zwischen Stent-Implantation und Bypass-Operation schmaler wird, größer wird oder gleich bleibt.

Warum diese Forschung wichtig ist

Große randomisierte Studien haben bereits gezeigt, dass die offene Herz-Bypass-Operation bessere Ergebnisse liefert als die perkutane Koronarintervention (PCI). Die offene Herz-Bypass-Operation wird auch als koronare Bypass-Operation oder CABG bezeichnet. Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist die ältere Methode zur Öffnung von Verengungen mit Ballons und Stents. Diese Studien untersuchten Patientinnen und Patienten mit Drei-Gefäß-Koronarerkrankung. Doch diese früheren Studien wiesen zwei wichtige Lücken auf.

Erstens verwendeten sie selten die neueren, drug-eluting stents der zweiten Generation. Ein medikamentenfreisetzender Stent ist ein winziges Drahtgitter-Röhrchen, das mit Medikamenten beschichtet ist, die langsam in die Gefäßwand freigesetzt werden, um ein Wiederaufwachsen der Verengung zu verhindern. Die Versionen der zweiten Generation haben sowohl die frühen als auch die späten Ergebnisse verbessert. Sie führen zu weniger Stent-Thrombosen, also der Bildung eines Blutgerinnsels innerhalb des Stents. Sie verursachen weniger Herzinfarkte während und nach den Eingriffen. Sie führen zu weniger Restenosen, also dem erneuten Engwerden des Gefäßes. Sie verursachen weniger Todesfälle als die Stents der ersten Generation.

Zweitens maßen die älteren Studien nicht routinemäßig einen Wert namens fraktionelle Flussreserve (FFR), um die Stent-Implantation zu steuern. Der FFR wird mit einem dünnen, in das Gefäß eingeführten Druckmesskatheter gemessen. Er liefert ein genaueres Bild davon, wie stark eine Verengung den Blutfluss tatsächlich einschränkt, als eine Angiographie (ein Röntgenbild der Gefäße mit Kontrastmittel) allein. Ein niedriger FFR bedeutet, dass die Verengung den Blutfluss tatsächlich begrenzt; ein hoher FFR bedeutet, dass dies nicht der Fall ist.

Eine PCI, die durch den FFR geleitet wird, führt zu besseren kurzfristigen und langfristigen Ergebnissen als eine PCI, die allein durch die Angiographie geleitet wird, oder als eine Behandlung ausschließlich mit Medikamenten. Daher wollten die Forschenden der FAME-3-Studie testen, ob eine FFR-gesteuerte PCI mit aktuellen medikamentenfreisetzenden Stents bei Patientinnen und Patienten mit Drei-Gefäß-Erkrankung mit der Bypass-Operation mithalten kann.

Wie die Studie konzipiert wurde

FAME 3 war eine von den Forschenden initiierte, multizentrische, internationale, randomisierte, kontrollierte Studie, die an 48 Standorten durchgeführt wurde. Sie wurde als Nichtunterlegenheits-Studie konzipiert. Das bedeutet, dass die Forschenden nicht beweisen wollten, dass die Stent-Implantation besser ist als die Operation — sie testeten, ob die Stent-Implantation um einen vorab vereinbarten Betrag nicht schlechter ist als die Operation.

Die Studie wurde durch Forschungsstipendien an die Stanford University von Medtronic und Abbott Vascular unterstützt. Kein der beiden Unternehmen hatte Einfluss auf die Konzeption, Durchführung oder Aufbereitung des Manuskripts. Die Stanford University überwachte die Studie.

Die Patientinnen und Patienten wurden im Verhältnis 1:1 zugeteilt — die Hälfte zur CABG, die Hälfte zur FFR-gesteuerten PCI. Die Zuteilung erfolgte über ein webbasiertes System und wurde nach Diabetesstatus und Studienstandort geschichtet, sodass jede Gruppe in diesen beiden Faktoren ausgeglichen war.

Die Hauptvoraussetzung für die Teilnahme an der Studie war eine Drei-Gefäß-Koronarerkrankung. Eine Drei-Gefäß-Koronarerkrankung wurde definiert als mindestens 50 %ige Verengung (Durchmesserstenose) in jedem der drei großen Herzkranzgefäße oder deren großen Seitenäste. Dies wurde durch visuelle Schätzung beurteilt. Das linke Hauptstammkoronargefäß durfte nicht beteiligt sein. Die Verengungen mussten zudem entweder durch eine PCI oder eine CABG behandelbar sein, wie vom Herzteam an jedem Standort entschieden.

Ausgeschlossen wurden Personen mit einem kürzlich erlittenen ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI), der schwersten Form eines Herzinfarkts. Ausgeschlossen wurden Personen mit kardiogenem Schock, bei dem das Herz so stark versagt, dass es nicht genug Blut für den Körper pumpen kann. Ausgeschlossen wurden Personen mit einer Ejektionsfraktion unter 30 %. Die Ejektionsfraktion ist der Prozentsatz des Blutes in der Hauptkammer des Herzens, der mit jedem Schlag ausgeworfen wird; ein Wert unter 30 % deutet auf ein schwer geschwächtes Herz hin.

Der Studienprotokoll wurde von den zuständigen institutionellen Ethikkommissionen genehmigt, und jede Teilnehmerin und jeder Teilnehmer gab eine schriftliche informierte Einwilligung.

Wer an der Studie teilnahm

Insgesamt wurden 1.500 Patientinnen und Patienten eingeschrieben: 757 der PCI-Gruppe und 743 der CABG-Gruppe zugeteilt. Die beiden Gruppen waren zu Studienbeginn gut vergleichbar.

Das Durchschnittsalter betrug etwa 65 Jahre (65,2 Jahre in der PCI-Gruppe und 65,1 Jahre in der CABG-Gruppe). Die meisten Patientinnen und Patienten waren Männer: 81,4 % in der PCI-Gruppe und 83,3 % in der CABG-Gruppe. Etwa 94 % der Patientinnen und Patienten in der PCI-Gruppe und 92 % in der CABG-Gruppe waren weiß. Der durchschnittliche Body-Mass-Index betrug 28,6 in der PCI-Gruppe und 28,7 in der CABG-Gruppe.

Weitere Baseline-Charakteristika waren zwischen den Gruppen eng ähnlich:

• Diabetes: 28,3 % der PCI-Gruppe und 28,8 % der CABG-Gruppe. Etwa 7–8 % der Patienten in jeder Gruppe benötigten Insulin (7,3 % vs. 8,2 %).
• Hochdruck (arterielle Hypertonie): 71,2 % vs. 75,0 %.
• Abnorme Cholesterinwerte (Dyslipidämie): 68,9 % vs. 71,7 %.
• Aktiver Tabakkonsum: 19,2 % vs. 18,4 %; ehemalige Raucher machten 39,2 % vs. 39,9 % aus.
• Familiäre Vorgeschichte einer koronaren Herzkrankheit: 32,5 % vs. 28,8 %.
• Vorangegangener Herzinfarkt: 33,3 % vs. 33,5 %.
• Vorangegangene PCI: 13,0 % vs. 14,0 %.
• Vorangegangener transitorischer ischämischer Angriff (TIA) oder Schlaganfall (zerebrovaskulärer Unfall): 6,5 % vs. 7,6 %.
• Nierenerkrankung (definiert als eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate unter 60 ml pro Minute pro 1,73 m² Körperoberfläche): 4,9 % vs. 5,9 %.
• Reduzierte Ejektionsfraktion des linken Ventrikels (50 % oder weniger): 18,2 % vs. 17,6 %.
• Krankenhausaufenthalt aufgrund eines nicht-ST-Strecken-Hebungs-akuten Koronarsyndroms: 39,7 % vs. 38,7 %.

In den Angiogrammen wiesen die Patienten im Durchschnitt 4,3 Verschlüsse (Läsionen) auf. Zwanzig zwei Prozent hatten mindestens ein vollständig verschlossenes Gefäß (chronische totale Okklusion), und 68 % hatten mindestens eine Bifurkationsläsion — einen Verschluss an einer Stelle, an der sich eine Arterie in zwei Äste teilt. Der mittlere SYNTAX-Score, der die Komplexität der koronaren Erkrankung bewertet, lag bei 26. Niedrigere SYNTAX-Scores deuten auf eine einfachere Erkrankung hin und sagen ein besseres Ergebnis nach Stenting voraus.

Was die beiden Behandlungen umfassten

Die Bypass-Operation wurde gemäß der Standardpraxis jedes teilnehmenden Zentrums durchgeführt. Eine vollständige arterielle Revaskularisation wurde dringend empfohlen. Das bedeutet, dass den Chirurgen nahegelegt wurde, Arterien statt Venen für die Bypässe zu verwenden. Die Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) zur Führung der Operation war nicht erforderlich, aber wenn sie bereits während des diagnostischen Angiogramms durchgeführt worden war, konnte der Chirurg diese Informationen nutzen.

Allen Patienten in der PCI-Gruppe wurde zunächst die FFR mit einem koronaren Druckdraht (Abbott Vascular) unter Verwendung von intravenös oder direkt in das Koronargefäß verabreichtem Adenosin gemessen. Nur Verschlüsse mit einem FFR-Wert von 0,80 oder weniger wurden mit einem Stent behandelt. Beim Stenting wurden langlebige Polymer-Zotarolimus-freisetzende Stents (Resolute Integrity oder Resolute Onyx, Medtronic) verwendet. Es wurde empfohlen, die FFR nach dem Stenting erneut zu messen, und die intravaskuläre Bildgebung wurde eingesetzt, wenn der behandelnde Arzt dies für notwendig hielt.

Alle Patienten in beiden Gruppen sollten Aspirin, ein hochdosiertes statin und eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie erhalten. Patienten, die eine PCI erhalten hatten, nahmen außerdem mindestens 6 Monate lang ein zweites Antiplateletikum ein. Die Nachsorgeuntersuchungen fanden bei der Entlassung aus dem Krankenhaus sowie nach 1, 6 und 12 Monaten statt.

Wie sich die Verfahren in der Praxis verglichen:

• Zeit bis zum Eingriff: ein Median von 4 Tagen nach der Randomisierung für PCI (Interquartilsabstand 1 bis 13 Tage) versus 13 Tage für CABG (Interquartilsabstand 6 bis 26 Tage).
• Dauer des Eingriffs: ein Median von 87 Minuten für PCI (67 bis 113 Minuten) versus 197 Minuten für CABG (155 bis 239 Minuten).
• Krankenhausaufenthalt: ein Median von 3 Tagen für PCI (1 bis 7) versus 11 Tage für CABG (7 bis 16).
• Stents: durchschnittlich 3,7 Stents pro Patient (plus oder minus 1,9), mit einer medianen Gesamtlänge der gestenteten Gefäße von 80 mm (52 bis 116 mm). 22 % der Patienten nach perkutaner Koronarintervention benötigten ein stufenweites Vorgehen — eine zweite Sitzung an einem anderen Tag.
• Bypass-Transplantate: durchschnittlich 3,4 distale Anastomosen (Bypass-Verbindungen) pro Patient; 97 % erhielten einen Bypass mit der linken Arteria thoracica interna, und 24,5 % erhielten mehrere arterielle Transplantate. Etwa 24 % unterzogen sich einer Operation ohne Herz-Lungen-Maschine, was bedeutet, dass das Herz nicht gestoppt wurde und keine Herz-Lungen-Maschine verwendet wurde.
• Intravaskuläre Bildgebung während der perkutanen Koronarintervention: in etwa 12 % der Fälle angewendet.

Die fraktionelle Flussreserve (FFR) wurde tatsächlich bei 82 % der Verengungen in der PCI-Gruppe gemessen. Der häufigste Grund für das Auslassen war, dass das Gefäß subtotale oder totale Verschlüsse aufwies. Der mittlere FFR-Wert betrug 0,70. Von den Läsionen, die ursprünglich behandelt werden sollten, wiesen 24 % einen FWR-Wert von größer als 0,80 auf. Das bedeutet, dass sie den Blutfluss nicht signifikant einschränkten und in Ruhe gelassen wurden. Die FFR wurde nach dem Stenting bei 60 % der behandelten Verengungen erneut gemessen, mit einem mittleren Wert von 0,88, was darauf hindeutet, dass der Blutfluss wiederhergestellt worden war. In der CABG-Gruppe wurde die FFR vor der Operation bei 10 % der Patienten gemessen.

Was die Forscher messen wollten

Der primäre Endpunkt war das Auftreten innerhalb von 1 Jahr eines schwerwiegenden kardialen oder zerebrovaskulären Ereignisses. Dies war definiert als eines der folgenden Ereignisse: Tod aus irgendeiner Ursache, Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Schlaganfall oder wiederholte Revaskularisation (ein weiterer Eingriff zum Wiedereröffnen oder Umgehen von Arterien).

Herzinfarkte wurden entweder als prozedural oder spontan klassifiziert. In beiden Gruppen wurde ein prozeduraler Herzinfarkt durch einen Anstieg des kardialen Troponins innerhalb von 72 Stunden nach dem Eingriff definiert. Kardiales Troponin ist ein Protein, das freigesetzt wird, wenn Herzmuskel geschädigt wird. Der Anstieg musste mehr als das 10-fache des 99. Perzentils der oberen Referenzgrenze betragen. Dies galt für Patienten, deren Troponinwert vorher normal war. Für Patienten, deren Troponinwert bereits erhöht war, lag die Schwelle bei einem Anstieg von mehr als 20 %. Zusätzlich musste mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein. Erstens: neue pathologische Q-Zacken im EKG oder ein neuer linker Schenkelblock. Zweitens: angiographischer Nachweis eines neuen Bypass-Transplantats oder einer neuen schweren Verschlussstelle in einer nativen Koronararterie. Drittens: bildgebender Nachweis eines neuen Verlusts an lebensfähigem Herzmuskel oder einer neuen regionalen Wandbewegungsstörung. Diese Definition entspricht der Kategorie Typ 5 (prozeduraler Herzinfarkt nach Bypass-Operation) in den Dritten und Vierten Universaldefinitionen des Myokardinfarkts.

Ein spontaner Herzinfarkt wurde definiert als ein Anstieg oder Abfall des Troponins mit mindestens einem Wert über dem 99. Perzentil der oberen Referenzgrenze. Außerdem musste ein Nachweis einer verminderten Blutversorgung des Herzens vorliegen. Dieser Nachweis musste durch mindestens eines der folgenden Kriterien erbracht werden. Erstens: Symptome der Ischämie, wie Brustschmerzen oder deren Äquivalente. Zweitens: EKG-Veränderungen, die auf eine neue Ischämie hinweisen. Drittens: Auftreten von pathologischen Q-Zacken. Viertens: bildgebender Nachweis eines neuen Verlusts an lebensfähigem Herzmuskel oder einer neuen regionalen Wandbewegungsstörung.

Zu den sekundären Endpunkten gehörte die Kombination aus Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall sowie Sicherheitsendpunkte. Ein unabhängiger Ausschuss für klinische Ereignisse überprüfte und bewertete alle Ereignisse, ohne zu wissen, welche Behandlung jeder Patient erhalten hatte.

Wie die Zahlen analysiert wurden

Die Hauptanalyse folgte dem Prinzip der Intention-to-Treat-Behandlung, was bedeutet, dass Patienten in der Gruppe analysiert wurden, der sie ursprünglich zugeteilt waren, unabhängig davon, ob sie diese Behandlung tatsächlich erhielten.

Die Forscher gingen zunächst davon aus, dass 12 % der Patienten, die der CABG-Gruppe zugeteilt wurden, innerhalb von 1 Jahr ein primäres Endpunkt-Ereignis erleiden würden. Sie gingen auch davon aus, dass PCI-Patienten nicht einem höheren Risiko ausgesetzt wären als CABG-Patienten. Unter diesen Annahmen verwendeten sie eine Nichtunterlegenheitsgrenze von weniger als 1,45 für das obere Ende des 95-%-Konfidenzintervalls des Hazard-Verhältnisses. Sie berechneten, dass 712 Patienten pro Gruppe benötigt würden. Das sind insgesamt 1.424 Patienten. Dies würde eine statistische Power von 90 % ergeben, um Nichtunterlegenheit zu behaupten.

Während der Rekrutierung beschloss das Studienleitungsgremium, ohne die tatsächlichen Ereignisraten zu kennen, die Nichtunterlegenheitsgrenze auf weniger als 1,65 zu lockern. Sie bewerteten dies als angemessener basierend auf neu veröffentlichten Studien, die CABG mit PCI vergleichen. Diese Studien berichteten über schwerwiegende kardiale oder zerebrovaskuläre Ereignisse bei nicht mehr als 10 % der Patienten, die einer Bypass-Operation zugeteilt wurden. Diese Studien verwendeten Nichtunterlegenheitsgrenzen, die einem Hazard-Verhältnis von 1,65 ähneln. Mit der weiteren Grenze waren nur noch 645 Patienten pro Gruppe (insgesamt 1.290) für eine Power von 90 % erforderlich. Dennoch schloss das Gremium die geplante Rekrutierung von 1.500 Patienten ab.

Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mit kumulativen Inzidenzkurven dargestellt und mit einem Cox-Modell der proportionalen Hazardraten geschätzt. Dieses Modell berücksichtigte die Stratifikationsfaktoren, indem es den Diabetesstatus zu Beginn einschloss und ermöglichte, dass das Basisrisiko von Standort zu Standort variierte. Jeder Bestandteil des primären Endpunkts wurde separat verglichen. Sicherheitsendpunkte wurden je nach geeigneter Methode mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Test nach Fisher verglichen. Die Annahme der proportionalen Hazardraten wurde mit einem zweiseitigen Score-Test der skalierten Schoenfeld-Residuen auf dem 0,05-Niveau überprüft. Nichtunterlegenheit wurde mit einem Wald-Test auf dem 0,025-Signifikanzniveau bewertet.

Subgruppenanalysen verwendeten denselben Rahmen des Cox-Modells der proportionalen Hazardraten und wurden als Forest Plot für diese vorab festgelegten Merkmale dargestellt: Alter (unter 65 Jahre vs. 65 Jahre oder älter), Geschlecht, Vorliegen oder Fehlen von Diabetes, Vorliegen oder Fehlen eines akuten Koronarsyndroms, linksventrikuläre Ejektionsfraktion (über 50 % vs. 50 % oder darunter), frühere perkutane Koronarintervention und SYNTAX-Score, der vom zentralen Labor bewertet wurde. Eine post-hoc-Sensitivitätsanalyse verwendete eine alternative Definition eines prozedural bedingten, klinisch relevanten Herzinfarkts, die von der Gesellschaft für kardiovaskuläre Angiographie und Interventionen vorgeschlagen wurde. Die Analysen wurden innerhalb des statistischen Teams unabhängig mit SAS Version 9.4 und R Version 4.0.15 reproduziert.

Hauptergebnisse: Der primäre Endpunkt

Die Nachbeobachtung nach 1 Jahr wurde bei 99,7 % der Patienten abgeschlossen — eine außergewöhnlich hohe Rate, die die Ergebnisse sehr zuverlässig macht.

Die FFR-gesteuerte PCI erfüllte nicht die im Versuch definierte Nichtunterlegenheit. Nach 1 Jahr war der primäre Endpunkt bei 80 von 757 PCI-Patienten (10,6 %, etwa 11 von 100) und bei 51 von 743 CABG-Patienten (6,9 %, etwa 7 von 100) aufgetreten. Das Hazard-Verhältnis betrug 1,5, mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,1 bis 2,2. Der P-Wert für Nichtunterlegenheit war 0,35.

In einfachen Worten bedeutet dieser P-Wert, dass das Ergebnis den statistischen Test nicht bestand, der erforderlich ist, um zu behaupten, dass das Stenting „nicht schlechter“ als die Operation ist. Das Konfidenzintervall ist ebenfalls aufschlussreich. Selbst das optimistischste Ende des Bereichs (1,1) liegt über 1,0. Der gesamte Bereich liegt nur an seinem unteren Ende knapp über der vorab festgelegten Nichtunterlegenheitsgrenze von 1,65. Das ist nicht der Fall. Wenn ein Konfidenzintervall nicht vollständig unterhalb der Nichtunterlegenheitsgrenze liegt, kann Nichtunterlegenheit nicht behauptet werden.

Einzelne Ergebnisse und wiederholte Eingriffe

Als die Forscher jeden Bestandteil des primären Endpunkts einzeln betrachteten, gab es keine eindeutigen Hinweise auf einen Unterschied zwischen den Gruppen. Die Zahlen waren wie folgt:

• Tod durch irgendeine Ursache: 1,6 % bei PCI (etwa 2 von 100) vs. 0,9 % bei CABG (etwa 1 von 100); Hazard-Ratio 1,7 (95 %-KI, 0,7 bis 4,3).
• Tod durch kardiale Ursachen: 0,8 % vs. 0,5 %.
• Herzinfarkt (Myokardinfarkt): 5,2 % vs. 3,5 %; Hazard-Ratio 1,5 (95 %-KI, 0,9 bis 2,5). Davon traten spontane Herzinfarkte in 3,3 % vs. 2,3 % auf und prozedurale Herzinfarkte in 1,7 % vs. 1,2 %.
• Schlaganfall: 0,9 % bei PCI vs. 1,1 % bei CABG; Hazard-Ratio 0,9 (95 %-KI, 0,3 bis 2,4).
• Kombination aus Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall: 7,3 % bei PCI (etwa 7 von 100) vs. 5,2 % bei CABG (etwa 5 von 100); Hazard-Ratio 1,4 (95 %-KI, 0,9 bis 2,1).
• Wiederholte Revaskularisation: 5,9 % bei PCI vs. 3,9 % bei CABG; Hazard-Ratio 1,5 (95 %-KI, 0,9 bis 2,3). Davon waren 5,2 % vs. 3,5 % wiederholte PCIs und 0,8 % vs. 0,4 % wiederholte Bypass-Operationen.

Die Autoren weisen hier auf eine wichtige Einschränkung hin. Die Konfidenzintervalle für diese sekundären Endpunkte wurden nicht für multiple Vergleiche angepasst. Sie sollten daher nicht als endgültiger Beweis für einen Behandlungseffekt bei einzelnen Komponenten interpretiert werden.

Es gab keine offensichtlichen Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Medikamente, die die Patienten nach 1 Jahr einnahmen. Die einzige Ausnahme war, dass mehr Patienten in der FFR-gesteuerten PCI-Gruppe weiterhin eine duale Plättchenhemmung und eine Nitrattherapie erhielten.

Sicherheit: Wo die Bypass-Operation mehr Probleme verursachte

Das Sicherheitsprofil verlief entgegengesetzt zum Wirksamkeitsprofil. Patienten, die zufällig der CABG-Gruppe zugeteilt wurden, hatten längere Krankenhausaufenthalte und höhere Raten an mehreren Komplikationen. Patienten, die vor Ende des ersten Jahres verloren gingen, wurden von diesen Vergleichen ausgeschlossen.

• Schwere Blutungen (Bleeding Academic Research Consortium Typ 3 bis 5, was schwere Blutungen bedeutet): 1,6 % bei PCI (etwa 2 von 100) vs. 3,8 % bei CABG (etwa 4 von 100); P = 0,009.
• Akut Nierenversagen: 0,1 % bei PCI (etwa 1 von 1.000) vs. 0,9 % bei CABG (etwa 1 von 100); P = 0,04. Akut Nierenversagen wurde definiert als ein Anstieg des Serumkreatinins um mindestens 0,3 mg pro Deziliter (26,5 Mikromol pro Liter) innerhalb von 48 Stunden. Akut Nierenversagen wurde auch definiert als ein Anstieg auf mindestens das 1,5-fache eines bekannten oder vermuteten Ausgangswerts innerhalb der vorherigen 7 Tage. Akut Nierenversagen wurde auch definiert als eine Urinausscheidung unter 0,5 ml pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde über 6 Stunden.
• Atriales Flimmern oder klinisch relevante Arrhythmie (unregelmäßiger Herzrhythmus): 2,4 % bei PCI (etwa 2 von 100) vs. 14,1 % bei CABG (etwa 14 von 100); P < 0,001. Dies war der größte Sicherheitsunterschied in der Studie.
• Sichere Stent-Thrombose: 0,8 % in der PCI-Gruppe (6 Patienten); nicht anwendbar auf die CABG-Gruppe.
• Sichere symptomatische Graft-Oklusion: 1,3 % in der CABG-Gruppe (10 Patienten); nicht anwendbar auf die PCI-Gruppe.
• Wiederaufnahme ins Krankenhaus innerhalb von 30 Tagen: 5,5 % bei PCI (etwa 6 von 100) vs. 10,2 % bei CABG (etwa 10 von 100); P < 0,001.

Was diese Ergebnisse für Patienten bedeuten

Die Kernaussage ist klar. Bei Patienten mit Drei-Gefäß-Koronarerkrankung wurde bei FFR-gesteuerter PCI keine Nichtunterlegenheit gegenüber CABG festgestellt. Dies galt für die Verhinderung des kombinierten Endpunkts aus Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder wiederholter Revaskularisation nach 1 Jahr.

Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Ergebnisse mit früheren Studien übereinstimmen, die CABG mit PCI vergleichen. Allerdings gibt es einen wichtigen Unterschied. In dieser Studie wurde FFR routinemäßig gemessen, um das Stenting zu steuern, in der Erwartung, dass dies zu einem umsichtigeren Einsatz von Stents führen würde. Die Idee war, dass eine FFR-gesteuerte Strategie nur die Engpässe behandelt, die den Blutfluss tatsächlich einschränken. Diese Engpässe sind bekannt dafür, bei alleiniger medikamentöser Behandlung mehr ungünstige Ereignisse zu verursachen. Die Strategie würde zudem das Stenting von Engpässen vermeiden, die den Fluss nicht einschränken. Diese Engpässe würden genauso gut auf eine medikamentöse Therapie ansprechen.

Selbst mit diesem selektiveren Ansatz und mit modernen medikamentenfreisetzenden Stents blieb das Stenting bei der primären Messgröße der Studie hinter der Operation zurück. Das macht diese Erkenntnis besonders bedeutsam. Der Vorteil der Bypass-Operation in dieser Patientengruppe scheint nicht durch ältere Stent-Technologien erklärt zu werden. Auch lässt sich der Vorteil nicht dadurch erklären, dass Blockaden stentet wurden, die keinen Stent benötigt hätten.

Gleichzeitig weisen die beiden Behandlungen sehr unterschiedliche Risikoprofile auf, und Patientinnen und Patienten sowie ihre Behandlungsteams müssen beide Seiten abwägen. Die Bypass-Operation war mit einer längeren Wartezeit bis zur Behandlung (Median 13 Tage vs. 4), einer längeren Operationsdauer (Median 197 Minuten vs. 87), einem längeren Krankenhausaufenthalt (Median 11 Tage vs. 3), schwerwiegenderen Blutungen (3,8 % vs. 1,6 %), deutlich mehr Herzrhythmusstörungen (14,1 % vs. 2,4 %), mehr Nierenschädigungen (0,9 % vs. 0,1 %) und mehr Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen (10,2 % vs. 5,5 %) verbunden. Das Stenting hingegen war im ersten Jahr mit einer höheren Rate des kombinierten schwerwiegenden Ereignisendpunkts verbunden.

Das bedeutet, dass die Entscheidung tatsächlich einen Kompromiss darstellt. Bei Patientinnen und Patienten mit Drei-Gefäß-Koronarerkrankung senkte die Operation das kombinierte Risiko für Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder wiederholte Eingriffe nach 1 Jahr, obwohl der Unterschied für kein einzelnes dieser Ergebnisse allein klar war. Die Operation geht jedoch mit einer schwereren Erholung und mehr kurzfristigen Komplikationen einher. Das Stenting bietet eine schnellere und weniger invasive Erholung, jedoch mit einem höheren Risiko, innerhalb des ersten Jahres erneut einen Eingriff zu benötigen oder ein schwerwiegendes Ereignis zu erleiden.

Einschränkungen der Studie

Mehrere Aspekte dieser Studie verdienen eine sorgfältige Prüfung, bevor breite Schlussfolgerungen gezogen werden.

1. Die Ergebnisse beziehen sich nur auf ein Jahr. Eine längerfristige Nachbeobachtung ist erforderlich, um festzustellen, ob sich die Lücke zwischen den beiden Behandlungen über 5 oder 10 Jahre verengt, verbreitert oder gleich bleibt.
2. Der Nichtunterlegenheits-Margin wurde während der Studie geändert. Der Lenkungsausschuss erweiterte den akzeptablen Margin von einem Hazard Ratio unter 1,45 auf unter 1,65, während die Rekrutierung noch lief. Selbst mit dem weiteren Margin konnte die Studie die Nichtunterlegenheit nicht nachweisen — was die Schlussfolgerung eher stärkt als schwächt, doch sollte diese Änderung vermerkt werden.
3. Die sekundären Endpunkte wurden nicht für multiple Vergleiche angepasst. Die Autoren warnen ausdrücklich, dass diese Konfidenzintervalle nicht verwendet werden sollten, um definitive Aussagen über einzelne Ergebnisse wie Tod oder Schlaganfall zu treffen.
4. Bestimmte Patientinnen und Patienten wurden ausgeschlossen. Personen mit kürzlich erlittenem STEMI-Herzinfarkt, kardiogenem Schock oder einer Ejektionsfraktion unter 30 % waren nicht eingeschlossen, sodass die Ergebnisse möglicherweise nicht auf die schwerstkranken Patientinnen und Patienten übertragbar sind.
5. Die Population bestand überwiegend aus Männern (ca. 81–83 %) und weißen Personen (ca. 92–94 %). Die Ergebnisse lassen sich möglicherweise nicht vollständig auf Frauen oder diversere Bevölkerungsgruppen übertragen.
6. FFR wurde bei nur 10 % der Patientinnen und Patienten vor der koronaren Bypass-Operation gemessen, sodass die Bypass-Eingriffe weitgehend nicht durch Flussmessungen geleitet wurden, im Gegensatz zu den perkutanen Koronarinterventionen.

Praktische Erkenntnisse

Wenn Sie oder eine Person, die Ihnen am Herzen liegt, Blockaden in allen drei Hauptherzkoronararterien haben, deutet diese Studie Folgendes hin.

1. Fragen Sie, ob Ihr Fall von einem Herzzentrum begutachtet wurde. In dieser Studie mussten sowohl die perkutane Koronarintervention als auch die koronare Bypass-Operation technisch machbar sein, wie von einem multidisziplinären Team beurteilt. Dieselbe Diskussion ist der richtige Rahmen für Ihre Entscheidung.
2. Verstehen Sie, dass beide Optionen legitim sind, aber unterschiedliche Risiken bergen. Die Bypass-Operation bot einen besseren Schutz vor dem kombinierten Endpunkt aus Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder wiederholten Eingriffen nach 1 Jahr. Das Stenting ermöglichte einen deutlich leichteren kurzfristigen Verlauf mit weniger Rhythmusproblemen, weniger Blutungen, weniger Nierenschädigungen und kürzeren Krankenhausaufenthalten.
3. Wägen Sie die Erholungsphase ehrlich ab. In dieser Studie verbrachten Patientinnen und Patienten nach Bypass-Operation einen Median von 11 Tagen im Krankenhaus, verglichen mit 3 Tagen beim Stenting. Sie waren auch mehr als doppelt so häufig innerhalb von 30 Tagen wieder aufgenommen (10,2 % vs. 5,5 %).
4. Halten Sie den Medikationsplan genau ein, unabhängig davon, welchen Eingriff Sie erhalten. Allen Teilnehmerinnen und Teilnehmern dieser Studie wurde die Einnahme von Aspirin, eines hochdosierten statins und einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie erwartet. Patientinnen und Patienten nach perkutaner Koronarintervention nahmen zudem mindestens 6 Monate lang ein zweites Antikoagulans ein.
5. Besuchen Sie Ihre Nachsorge-Termine. Die hohe Nachbeobachtungsrate der Studie (99,7 % nach 1 Jahr) ist Teil dessen, warum ihre Ergebnisse vertrauenswürdig sind. Regelmäßige Termine bei Entlassung sowie nach 1, 6 und 12 Monaten helfen, Probleme frühzeitig zu erkennen.
6. Sprechen Sie mit Ihrer Kardiologin oder Ihrem Kardiologen sowie Ihrer Herzchirurgin oder Ihrem Herzchirurgen über Ihre persönlichen Risikofaktoren — Diabetes, Nierenfunktion, Ejektionsfraktion und wie komplex Ihre Blockaden sind (der SYNTAX-Score) — da diese beeinflussen, welcher Ansatz für Sie am besten geeignet sein dürfte.

Häufig gestellte Fragen

Was ist eine FFR-gesteuerte Stentimplantation?

Der FFR-Wert (fraktionelle Flussreserve, FFR) wird mit einem dünnen Druckmesskatheter in der Arterie gemessen, um zu zeigen, wie stark eine Verengung den Blutfluss einschränkt. Bei einer FFR-gesteuerten Stentimplantation werden nur Verengungen mit einem FFR-Wert von 0,80 oder weniger mit einem Stent behandelt. Ein niedriger FFR-Wert bedeutet, dass die Verengung den Fluss tatsächlich einschränkt; ein hoher FFR-Wert bedeutet, dass dies nicht der Fall ist.

Wer wurde in die FAME-3-Studie eingeschlossen?

Die Studie rekrutierte 1.500 Patientinnen und Patienten mit Drei-Gefäß-Koronarerkrankung. Das bedeutet eine Verengung von mindestens 50 % in jedem der drei Hauptgefäße des Herzens oder deren großen Ästen, wobei das linke Hauptgefäß nicht beteiligt war. Die Verengungen mussten sich entweder durch Stentimplantation oder Bypass-Operation behandeln lassen. Ausschlusskriterien waren ein kürzlich aufgetretener schwerer Herzinfarkt, kardiogener Schock oder eine Ejektionsfraktion unter 30 %.

Wie sahen die Hauptergebnisse nach einem Jahr aus?

Nach einem Jahr verstarben in der Stentgruppe 10,6 % (etwa 11 von 100) oder erlitten einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall oder benötigten ein weiteres Eingriff, verglichen mit 6,9 % (etwa 7 von 100) in der Bypass-Gruppe. Das Hazard-Ratio betrug 1,5. Die Stentimplantation erfüllte nicht die in der Studie definierte Nichtunterlegenheit gegenüber der koronaren Bypass-Operation.

Was bedeutet ein Hazard-Ratio von 1,5?

Ein Hazard-Ratio von 1,5 bedeutet, dass das Risiko für das kombinierte Ereignis (Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder erneuter Eingriff) in der Stentgruppe über denselben Zeitraum etwa 50 % höher war als in der Bypass-Gruppe. Das 95-%-Konfidenzintervall lag bei 1,1 bis 2,2, was bedeutet, dass die Daten mit einer Risikosteigerung zwischen 10 % und 120 % vereinbar sind.

Wie verglich sich die Erholungsphase zwischen Stentimplantation und Bypass-Operation?

In dieser Studie war die Stentimplantation schneller: Die mediane Zeit bis zum Eingriff betrug 4 Tage gegenüber 13 Tagen bei der Bypass-Operation, die Eingriffsdauer lag bei 87 Minuten versus 197 Minuten und der Krankenhausaufenthalt dauerte 3 Tage versus 11 Tage. Patientinnen und Patienten nach einer Bypass-Operation waren mehr als doppelt so häufig innerhalb von 30 Tagen wieder stationär aufgenommen (10,2 % versus 5,5 %).

Was sollten Patientinnen und Patienten mit ihrem Behandlungsteam besprechen?

Fragen Sie, ob Ihr Fall von einem Herzknoten (Heart Team) begutachtet wurde, da in dieser Studie sowohl die Stentimplantation als auch die Bypass-Operation technisch machbar sein mussten. Besprechen Sie Ihre persönlichen Risikofaktoren, einschließlich Diabetes, Nierenfunktion, Ejektionsfraktion und der Komplexität Ihrer Verengungen (SYNTAX-Score), da diese beeinflussen, welcher Ansatz für Sie besser geeignet sein könnte.

Wann sollte eine Patientin oder ein Patient mit Drei-Gefäß-Koronarerkrankung eine zweite Meinung zur Stentimplantation versus Bypass-Operation einholen?

Wenn Sie Verengungen von mindestens 50 % in allen drei Hauptgefäßen des Herzens haben und sowohl die Stentimplantation als auch die Bypass-Operation technisch möglich sind, kann eine zweite Meinung helfen, die Vor- und Nachteile abzuwägen. Die FFR-gesteuerte Stentimplantation schnitt nach einem Jahr bei den Endpunkten Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder erneuter Eingriff nicht besser ab als die koronare Bypass-Operation (10,6 % versus 6,9 %). Die Bypass-Operation führte zu mehr Blutungen, unregelmäßigen Herzrhythmen, Nierenschäden und längeren Krankenhausaufenthalten. Eine zweite Begutachtung kann prüfen, ob Ihr Fall von einem Herzknoten bewertet wurde und wie Ihre Diabeteserkrankung, Nierenfunktion, Ejektionsfraktion und der SYNTAX-Score einzuschätzen sind. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery FAME3

Authors: W.F. Fearon, F.M. Zimmermann, B. De Bruyne, Z. Piroth, A.H.M. van Straten, L. Szekely, G. Davidavičius, G. Kalinauskas, S. Mansour, R. Kharbanda, N. Östlund‑Papadogeorgos, A. Aminian, K.G. Oldroyd, N. Al‑Attar, N. Jagic, J.‑H.E. Dambrink, P. Kala, O. Angerås, P. MacCarthy, O. Wendler, F. Casselman, N. Witt, K. Mavromatis, S.E.S. Miner, J. Sarma, T. Engstrøm, E.H. Christiansen, P.A.L. Tonino, M.J. Reardon, D. Lu, V.Y. Ding, Y. Kobayashi, M.A. Hlatky, K.W. Mahaffey, M. Desai, Y.J. Woo, A.C. Yeung, and N.H.J. Pijls, for the FAME 3 Investigators

Publication: The New England Journal of Medicine, 2022; volume 386, pages 128–137. Published online November 4, 2021; updated January 13, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2112299. Copyright © 2021 Massachusetts Medical Society.

Funding: Medtronic and Abbott Vascular provided research grants to Stanford University. The funders had no role in the design or conduct of the trial or in the preparation of the manuscript.

Trial registration: FAME 3, ClinicalTrials.gov number NCT02100722.

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Er dient ausschließlich Bildungszwecken und ersetzt keine persönliche medizinische Beratung durch Ihr eigenes Behandlungsteam.