Stents vs. Cirurgia de Revascularização para Doença Cardíaca de Três Vasos: O Que o Estudo FAME 3 Descobriu

Índice

• Pontos-Chave
• Por Que Esta Pesquisa É Importante
• Como o Estudo Foi Desenhado
• Quem Participou do Estudo
• O Que os Dois Tratamentos Envolveram
• O Que os Pesquisadores Mediram
• Como os Números Foram Analisados
• Principais Resultados: O Desfecho Primário
• Desfechos Individuais e Procedimentos Repetidos
• Segurança: Onde a Cirurgia de Revascularização Causou Mais Problemas
• O Que Esses Achados Significam para os Pacientes
• Limitações do Estudo
• Conclusões Práticas
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Em um estudo com 1.500 pacientes, o implante de stent guiado por FFR não se igualou à cirurgia de revascularização do miocárdio na prevenção de morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou procedimentos repetidos em um ano (10,6% vs 6,9%).
• A cirurgia de revascularização do miocárdio causou mais problemas de curto prazo: sangramento grave, lesão renal, ritmos cardíacos irregulares, internações hospitalares mais longas e mais readmissões em 30 dias.
• O implante de stent ofereceu uma recuperação mais rápida e menos invasiva, com uma mediana de internação hospitalar de 3 dias, em comparação com 11 dias para a cirurgia de revascularização do miocárdio.
• O estudo incluiu principalmente homens (81–83%) e pacientes majoritariamente brancos (92–94%), portanto, os resultados podem não se aplicar totalmente a mulheres ou a grupos mais diversos.
• Os resultados cobrem apenas um ano; é necessário um acompanhamento mais longo para ver se a diferença entre o implante de stent e a cirurgia de revascularização do miocárdio diminui, aumenta ou permanece a mesma.

Por que esta pesquisa é importante

Grandes ensaios randomizados já demonstraram que a cirurgia de revascularização do miocárdio com cirurgia de ponte de safena a céu aberto produz melhores desfechos do que a intervenção coronária percutânea (PCI). A cirurgia de revascularização do miocárdio com cirurgia de ponte de safena a céu aberto também é chamada de revascularização do miocárdio com cirurgia de ponte de safena, ou CABG. A intervenção coronária percutânea (PCI) é a abordagem mais antiga de abrir obstruções com balões e stents. Esses ensaios estudaram pacientes com doença arterial coronariana de três vasos. Mas aqueles ensaios anteriores tinham duas lacunas importantes.

Primeiro, eles raramente usavam os stents farmacológicos de segunda geração, mais recentes. Um stent farmacológico é um pequeno tubo de malha de arame revestido com medicação que é liberada lentamente na parede da artéria para impedir que o bloqueio volte a crescer. As versões de segunda geração melhoraram tanto os resultados precoces quanto os tardios. Elas causam menos trombose do stent, que é a formação de um coágulo sanguíneo dentro do stent. Causam menos infartos do miocárdio durante e após os procedimentos. Causam menos reestenose, que é o estreitamento da artéria novamente. Causam menos mortes do que os stents de primeira geração causavam.

Segundo, os estudos mais antigos não mediam rotineiramente um valor chamado reserva fracionada de fluxo para orientar o implante de stent. A RFF é medida com um fio de pressão coronariana fino introduzido na artéria. Ela fornece uma imagem mais precisa de quanto um bloqueio realmente restringe o fluxo sanguíneo do que um angiograma (uma imagem de raio-X com contraste das artérias) fornece isoladamente. Uma RFF baixa significa que o bloqueio está realmente limitando o fluxo sanguíneo; uma RFF alta significa que não está.

A ICP guiada por RFF leva a melhores resultados de curto e longo prazo do que a ICP guiada apenas por angiografia, ou do que o tratamento apenas com medicação. Os investigadores do FAME 3, portanto, se propuseram a testar se a ICP guiada por RFF usando stents farmacológicos de geração atual poderia se equiparar à cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes com doença de três vasos.

Como o estudo foi desenhado

O FAME 3 foi um estudo randomizado, controlado, internacional, multicêntrico e iniciado por investigadores, conduzido em 48 centros. Foi desenhado como um estudo de "não inferioridade". Isso significa que os pesquisadores não estavam tentando provar que o implante de stent era melhor do que a cirurgia — eles estavam testando se o implante de stent não era pior do que a cirurgia por mais do que uma margem pré-acordada.

O estudo foi apoiado por bolsas de pesquisa para a Universidade de Stanford da Medtronic e da Abbott Vascular. Nenhuma das empresas teve qualquer papel no desenho do estudo, na sua condução ou na preparação do manuscrito. A Universidade de Stanford supervisionou o estudo.

Os pacientes foram designados em uma proporção de 1:1 — metade para RM e metade para ICP guiada por RFF. A designação foi feita por meio de um sistema baseado na web e foi estratificada pelo status de diabetes e pelo centro do estudo, para que cada grupo ficasse equilibrado nesses dois fatores.

O principal requisito para participar do estudo era doença arterial coronariana de três vasos. A doença arterial coronariana de três vasos foi definida como pelo menos 50% de estreitamento (estenose em diâmetro) em cada um dos três principais vasos cardíacos ou em seus principais ramos laterais. Isso foi julgado por estimativa visual. A artéria coronária principal esquerda não podia estar envolvida. Os bloqueios também precisavam ser tratáveis por ICP ou RM, conforme decidido pela equipe cardíaca de cada centro.

As pessoas foram excluídas se tivessem um infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) recente, o tipo mais grave de infarto do miocárdio. As pessoas foram excluídas se tivessem choque cardiogênico, quando o coração falha tão gravemente que não consegue bombear sangue suficiente para o corpo. As pessoas foram excluídas se tivessem uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo abaixo de 30%. A fração de ejeção é a porcentagem de sangue na câmara principal de bombeamento do coração que é ejetada a cada batimento; abaixo de 30% indica um coração seriamente enfraquecido.

O protocolo do estudo foi aprovado pelos conselhos de revisão institucional ou comitês de ética relevantes, e todos os participantes deram consentimento livre e esclarecido por escrito.

Quem participou do estudo

Um total de 1.500 pacientes foi incluído: 757 designados para ICP e 743 para RM. Os dois grupos estavam bem pareados no início.

A idade média era de cerca de 65 anos (65,2 anos no grupo ICP e 65,1 no grupo RM). A maioria dos pacientes era do sexo masculino: 81,4% no grupo ICP e 83,3% no grupo RM. Cerca de 94% dos pacientes no grupo ICP e 92% no grupo RM eram brancos. O índice de massa corporal médio era de 28,6 no grupo ICP e 28,7 no grupo RM.

Outras características basais eram muito semelhantes entre os grupos:

• Diabetes: 28,3% do grupo ICP e 28,8% do grupo CRM. Cerca de 7–8% dos pacientes em cada grupo necessitaram de insulina (7,3% vs 8,2%).
• Hipertensão arterial: 71,2% vs 75,0%.
• Níveis anormais de colesterol (dislipidemia): 68,9% vs 71,7%.
• Uso atual de tabaco: 19,2% vs 18,4%; ex-fumantes representaram 39,2% vs 39,9%.
• História familiar de doença arterial coronariana: 32,5% vs 28,8%.
• Infarto do miocárdio prévio: 33,3% vs 33,5%.
• ICP prévia: 13,0% vs 14,0%.
• Ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral prévio: 6,5% vs 7,6%.
• Doença renal (definida como taxa de filtração glomerular estimada abaixo de 60 ml por minuto por 1,73 m² de área de superfície corporal): 4,9% vs 5,9%.
• Fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (50% ou menos): 18,2% vs 17,6%.
• Hospitalizados com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST: 39,7% vs 38,7%.

Nos angiogramas, os pacientes apresentaram uma média de 4,3 bloqueios (lesões). Vinte e dois por cento tinham pelo menos um vaso completamente ocluído (oclusão total crônica), e 68% tinham pelo menos uma lesão em bifurcação — um bloqueio em um ponto onde uma artéria se divide em duas. O escore SYNTAX médio, que classifica a complexidade da doença coronariana, foi de 26. Escores SYNTAX mais baixos indicam doença mais simples e predizem um melhor desfecho com implante de stent.

O que os Dois Tratamentos Envolveram

A cirurgia de revascularização do miocárdio foi realizada de acordo com a prática padrão de cada centro participante. A revascularização arterial completa foi fortemente recomendada. Isso significa que os cirurgiões foram incentivados a usar artérias em vez de veias para os enxertos. A medição da reserva fracionada de fluxo para orientar a cirurgia não foi obrigatória, mas, se já tivesse sido realizada durante o angiograma diagnóstico, o cirurgião poderia usar essa informação.

Todos os pacientes designados para ICP tiveram primeiro a reserva fracionada de fluxo medida com um fio de pressão coronariana (Abbott Vascular) usando adenosina administrada por via intravenosa ou diretamente na artéria coronária. Apenas os bloqueios com reserva fracionada de fluxo de 0,80 ou menos foram tratados com stent. O implante de stent utilizou stents farmacológicos com zotarolimus e polímero durável (Resolute Integrity ou Resolute Onyx, Medtronic). A medição da reserva fracionada de fluxo novamente após o implante do stent foi incentivada, e a imagem intravascular foi usada quando o médico responsável considerou necessária.

Todos os pacientes em ambos os grupos deveriam receber aspirina, uma estatina em dose alta e terapia médica direcionada por diretrizes. Os pacientes submetidos a ICP também tomaram um segundo medicamento antiplaquetário por pelo menos 6 meses depois. As consultas de acompanhamento ocorreram na alta hospitalar e aos 1, 6 e 12 meses.

Como os procedimentos se compararam na prática:

• Tempo até o procedimento: mediana de 4 dias após a randomização para ICP (intervalo interquartil de 1 a 13 dias) versus 13 dias para CRM (intervalo interquartil de 6 a 26 dias).
• Duração do procedimento: mediana de 87 minutos para ICP (67 a 113 minutos) versus 197 minutos para CRM (155 a 239 minutos).
• Internação hospitalar: mediana de 3 dias para ICP (1 a 7) versus 11 dias para CRM (7 a 16).
• Stents: uma média de 3,7 stents por paciente (mais ou menos 1,9), com uma mediana do comprimento total do stent de 80 mm (52 a 116 mm). Vinte e dois por cento dos pacientes submetidos a ICP necessitaram de um procedimento estagiado — uma segunda sessão em outro dia.
• Enxertos de ponte: uma média de 3,4 anastomoses distais (conexões do enxerto) por paciente; 97% receberam um enxerto da artéria torácica interna esquerda e 24,5% receberam múltiplos enxertos arteriais. Cerca de 24% foram submetidos a cirurgia sem circulação extracorpórea, o que significa que o coração não foi parado e nenhuma máquina coração-pulmão foi utilizada.
• Imagem intravascular durante a ICP: utilizada em cerca de 12% dos casos.

A RFF foi de fato medida em 82% dos bloqueios no grupo de ICP. O motivo mais comum para não realizá-la foi o vaso estar subtotalmente ou completamente ocluído. A RFF média foi de 0,70. Das lesões que haviam sido planejadas para tratamento, 24% apresentaram uma RFF superior a 0,80. Isso significa que não estavam limitando significativamente o fluxo sanguíneo e foram deixadas como estavam. A RFF foi medida novamente após o implante do stent em 60% dos bloqueios tratados, com um valor médio de 0,88, indicando que o fluxo sanguíneo havia sido restaurado. No grupo de RM, a RFF foi medida antes da cirurgia em 10% dos pacientes.

O que os Pesquisadores Mediram

O desfecho primário foi a ocorrência, dentro de 1 ano, de um evento adverso cardíaco ou cerebrovascular importante. Este foi definido como qualquer um dos seguintes: morte por qualquer causa, infarto do miocárdio (ataque cardíaco), acidente vascular cerebral ou revascularização repetida (outro procedimento para reabrir ou contornar artérias).

Os infartos do miocárdio foram classificados como procedurais ou espontâneos. Em ambos os grupos, um infarto do miocárdio procedural foi definido por uma elevação da troponina cardíaca dentro de 72 horas após o procedimento. A troponina cardíaca é uma proteína liberada quando o músculo cardíaco é danificado. A elevação deveria ser superior a 10 vezes o percentil 99 do limite superior de referência. Isso se aplicava a pacientes cuja troponina estava normal antes. Para pacientes cuja troponina já estava elevada, o limiar era um aumento de mais de 20%. Além disso, pelo menos um dos seguintes deveria estar presente. Um era novas ondas Q patológicas no eletrocardiograma ou um novo bloqueio de ramo esquerdo. Um era a comprovação angiográfica de um novo bloqueio de enxerto ou de artéria coronária nativa importante. Um era imagem mostrando nova perda de músculo cardíaco viável ou uma nova anormalidade regional da motilidade da parede. Esta definição corresponde à categoria tipo 5 (infarto do miocárdio procedural pós-cirurgia de ponte) na Terceira e Quarta Definições Universais de Infarto do Miocárdio.

O infarto do miocárdio espontâneo foi definido como uma elevação ou queda da troponina com pelo menos um valor acima do percentil 99 do limite superior de referência. Também deveria haver evidência de redução do suprimento sanguíneo para o coração. Essa evidência deveria ser demonstrada por pelo menos um dos seguintes. Um eram sintomas de isquemia, como dor torácica ou seus equivalentes. Um eram alterações eletrocardiográficas indicando nova isquemia. Um era o desenvolvimento de ondas Q patológicas. Um era evidência de imagem de nova perda de músculo cardíaco viável ou uma nova anormalidade regional da motilidade da parede.

Os desfechos secundários incluíram o composto de morte, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral, juntamente com os desfechos de segurança. Um comitê independente de eventos clínicos revisou e adjudicou todos os eventos sem saber qual tratamento cada paciente havia recebido.

Como os Números Foram Analisados

A análise principal seguiu o princípio de intenção de tratar, o que significa que os pacientes foram analisados no grupo para o qual foram originalmente designados, independentemente de terem ou não recebido esse tratamento.

Os pesquisadores inicialmente assumiram que 12% dos pacientes designados para RM teriam um evento de desfecho primário dentro de 1 ano. Eles também assumiram que os pacientes de ICP não teriam um risco maior do que os pacientes de RM. Sob essas suposições, eles usaram um limite de não inferioridade de menos de 1,45 para o extremo superior do intervalo de confiança de 95% da razão de riscos. Eles calcularam que seriam necessários 712 pacientes por grupo. Isso é 1.424 pacientes no total. Isso daria 90% de poder estatístico para reivindicar não inferioridade.

Durante o recrutamento, e sem saber quais eram as taxas reais de eventos, o comitê diretor do estudo decidiu relaxar a margem de não inferioridade para menos de 1,65. Eles julgaram isso mais apropriado com base em estudos recém-publicados comparando RM com ICP. Esses estudos relataram eventos adversos cardíacos ou cerebrovasculares importantes em não mais do que 10% dos pacientes designados para cirurgia de ponte. Esses estudos usaram margens de não inferioridade semelhantes a uma razão de riscos de 1,65. Com a margem mais ampla, apenas 645 pacientes por grupo (1.290 no total) eram necessários para 90% de poder. Mesmo assim, o comitê completou o recrutamento programado de 1.500 pacientes.

As diferenças entre os grupos foram mostradas com curvas de incidência cumulativa e estimadas com um modelo de riscos proporcionais de Cox. Esse modelo ajustou para os fatores de estratificação, incluindo o status basal de diabetes e permitindo que o risco basal variasse de centro para centro. Cada componente do desfecho primário foi comparado separadamente. Os desfechos de segurança foram comparados usando testes de qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme apropriado. A suposição de riscos proporcionais foi verificada com um teste de escore bilateral dos resíduos de Schoenfeld escalonados no nível de 0,05. A não inferioridade foi avaliada com um teste de Wald no nível de significância de 0,025.

As análises de subgrupos usaram a mesma estrutura de riscos proporcionais de Cox e foram exibidas como um gráfico de floresta para estas características pré-especificadas: idade (menos de 65 vs. 65 ou mais), sexo, presença ou ausência de diabetes, presença ou ausência de síndrome coronariana aguda, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (acima de 50% vs. 50% ou abaixo), ICP prévia e escore SYNTAX avaliado pelo laboratório central. Uma análise de sensibilidade post hoc usou uma definição alternativa de infarto do miocárdio clinicamente relevante relacionado ao procedimento proposta pela Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. As análises foram reproduzidas de forma independente dentro da equipe estatística usando SAS versão 9.4 e R versão 4.0.15.

Principais Resultados: O Desfecho Primário

O acompanhamento em 1 ano foi concluído em 99,7% dos pacientes — uma taxa excepcionalmente alta que torna os resultados altamente confiáveis.

A ICP guiada por RFF não atendeu à definição de não inferioridade do estudo. Em 1 ano, o desfecho primário ocorreu em 80 dos 757 pacientes de ICP (10,6%, cerca de 11 em 100) e em 51 dos 743 pacientes de RM (6,9%, cerca de 7 em 100). A razão de riscos foi de 1,5, com um intervalo de confiança de 95% de 1,1 a 2,2. O valor de P para não inferioridade foi de 0,35.

Em termos simples, esse valor de P significa que o resultado falhou no teste estatístico necessário para declarar o implante de stent "não pior" do que a cirurgia. O intervalo de confiança também é informativo. Mesmo o extremo mais otimista do intervalo (1,1) está acima de 1,0. Todo o intervalo fica bem acima do limite de não inferioridade pré-especificado de 1,65 apenas em seu extremo mais baixo. Não fica. Quando um intervalo de confiança não fica inteiramente abaixo do limite de não inferioridade, a não inferioridade não pode ser reivindicada.

Desfechos Individuais e Procedimentos Repetidos

Quando os pesquisadores analisaram cada componente do desfecho primário separadamente, não houve evidência clara de diferença entre os grupos. Os números foram os seguintes:

• Morte por qualquer causa: 1,6% com ICP (cerca de 2 em 100) vs. 0,9% com CRM (cerca de 1 em 100); razão de riscos 1,7 (IC de 95%, 0,7 a 4,3).
• Morte por causas cardíacas: 0,8% vs. 0,5%.
• Infarto do miocárdio: 5,2% vs. 3,5%; razão de riscos 1,5 (IC de 95%, 0,9 a 2,5). Destes, infartos espontâneos ocorreram em 3,3% vs. 2,3%, e infartos relacionados ao procedimento em 1,7% vs. 1,2%.
• Acidente vascular cerebral: 0,9% com ICP vs. 1,1% com CRM; razão de riscos 0,9 (IC de 95%, 0,3 a 2,4).
• Combinação de morte, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral: 7,3% com ICP (cerca de 7 em 100) vs. 5,2% com CRM (cerca de 5 em 100); razão de riscos 1,4 (IC de 95%, 0,9 a 2,1).
• Revascularização repetida: 5,9% com ICP vs. 3,9% com CRM; razão de riscos 1,5 (IC de 95%, 0,9 a 2,3). Desses procedimentos repetidos, 5,2% vs. 3,5% foram ICPs repetidas, e 0,8% vs. 0,4% foram novas cirurgias de revascularização.

Os autores destacam uma ressalva importante aqui. Os intervalos de confiança para esses desfechos secundários não foram ajustados para comparações múltiplas. Portanto, não devem ser interpretados como prova definitiva de efeito do tratamento sobre qualquer componente isolado.

Não houve diferenças evidentes entre os grupos quanto aos medicamentos que os pacientes estavam tomando em 1 ano. A única exceção foi que mais pacientes no grupo de ICP guiada por reserva fracionada de fluxo ainda estavam em terapia antiplaquetária dupla e em terapia com nitrato.

Segurança: Onde a Cirurgia de Revascularização Causou Mais Problemas

O quadro de segurança seguiu na direção oposta ao quadro de eficácia. Os pacientes randomizados para CRM tiveram internações mais longas e taxas mais altas de várias complicações. Os pacientes perdidos no seguimento antes do final do primeiro ano foram excluídos dessas comparações.

• Sangramento maior (Bleeding Academic Research Consortium tipo 3 a 5, significando sangramento grave): 1,6% com ICP (cerca de 2 em 100) vs. 3,8% com CRM (cerca de 4 em 100); P = 0,009.
• Lesão renal aguda: 0,1% com ICP (cerca de 1 em 1.000) vs. 0,9% com CRM (cerca de 1 em 100); P = 0,04. A lesão renal aguda foi definida como elevação da creatinina sérica de pelo menos 0,3 mg por decilitro (26,5 micromoles por litro) em 48 horas. A lesão renal aguda também foi definida como elevação para pelo menos 1,5 vezes um valor basal conhecido ou presumido nos 7 dias anteriores. A lesão renal aguda também foi definida como débito urinário abaixo de 0,5 ml por quilograma de peso corporal por hora durante 6 horas.
• Fibrilação atrial ou arritmia clinicamente significativa (ritmo cardíaco irregular): 2,4% com ICP (cerca de 2 em 100) vs. 14,1% com CRM (cerca de 14 em 100); P < 0,001. Essa foi a maior diferença de segurança do estudo.
• Trombose definitiva do stent: 0,8% no grupo ICP (6 pacientes); não aplicável ao grupo CRM.
• Oclusão sintomática definitiva do enxerto: 1,3% no grupo CRM (10 pacientes); não aplicável ao grupo ICP.
• Reinternação em 30 dias: 5,5% com ICP (cerca de 6 em 100) vs. 10,2% com CRM (cerca de 10 em 100); P < 0,001.

O Que Esses Achados Significam para os Pacientes

A conclusão principal é direta. Em pacientes com doença arterial coronariana de três vasos, a ICP guiada por reserva fracionada de fluxo não demonstrou ser não inferior à CRM. Isso se aplicou à prevenção do desfecho combinado de morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou revascularização repetida em 1 ano.

Os autores apontam que esses resultados estão alinhados com estudos anteriores que compararam CRM com ICP. Mas há uma diferença importante. Neste estudo, a reserva fracionada de fluxo foi medida rotineiramente para orientar o implante de stents, com a expectativa de que isso levaria a um uso mais criterioso dos stents. A ideia era que uma estratégia guiada por reserva fracionada de fluxo trataria apenas as obstruções que genuinamente restringiam o fluxo sanguíneo. Sabe-se que essas obstruções causam mais eventos adversos quando tratadas apenas com medicamentos. A estratégia também evitaria o implante de stents em obstruções que não estavam limitando o fluxo. Essas obstruções responderiam igualmente bem ao tratamento medicamentoso.

Mesmo com essa abordagem mais seletiva e com stents farmacológicos modernos, o implante de stent ainda ficou aquém da cirurgia na medida primária do estudo. Isso torna o achado especialmente significativo. A vantagem da cirurgia de revascularização do miocárdio neste grupo de pacientes não parece ser explicada pela tecnologia mais antiga de stents. A vantagem também não parece ser explicada pelo implante de stents em bloqueios que não precisavam de stents.

Ao mesmo tempo, os dois tratamentos apresentam perfis de risco muito diferentes, e os pacientes e suas equipes de cuidado devem ponderar ambos os lados. A cirurgia de revascularização do miocárdio envolveu uma espera mais longa pelo tratamento (mediana de 13 dias vs. 4), uma operação mais longa (mediana de 197 minutos vs. 87), uma internação hospitalar mais longa (mediana de 11 dias vs. 3), sangramento mais grave (3,8% vs. 1,6%), muito mais ritmos cardíacos irregulares (14,1% vs. 2,4%), mais lesão renal (0,9% vs. 0,1%) e mais reinternações em 30 dias (10,2% vs. 5,5%). O implante de stent, por outro lado, apresentou uma taxa mais alta do desfecho combinado de eventos graves no primeiro ano.

Isso significa que a decisão é genuinamente uma troca. Para pacientes com doença de três vasos, a cirurgia reduziu o risco combinado de morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou procedimentos repetidos em 1 ano, embora a diferença não tenha sido clara para nenhum desses desfechos isoladamente. Mas a cirurgia tem o custo de uma recuperação mais difícil e mais complicações de curto prazo. O implante de stent oferece uma recuperação mais rápida e menos invasiva, mas com um risco maior de precisar de outro procedimento ou ter um evento grave no primeiro ano.

Limitações do Estudo

Vários aspectos deste ensaio merecem consideração cuidadosa antes de tirar conclusões amplas.

1. Os resultados cobrem apenas um ano. Será necessário um acompanhamento de longo prazo para ver se a diferença entre os dois tratamentos diminui, aumenta ou permanece a mesma ao longo de 5 ou 10 anos.
2. A margem de não inferioridade foi alterada no meio do estudo. O comitê diretor ampliou a margem aceitável de uma razão de riscos abaixo de 1,45 para abaixo de 1,65 enquanto o recrutamento estava em andamento. Mesmo com a margem mais ampla, o estudo ainda falhou em demonstrar não inferioridade — o que fortalece, em vez de enfraquecer, a conclusão, mas a mudança deve ser observada.
3. Os desfechos secundários não foram ajustados para comparações múltiplas. Os autores alertam explicitamente que esses intervalos de confiança não devem ser usados para fazer afirmações definitivas sobre desfechos individuais, como morte ou acidente vascular cerebral.
4. Certos pacientes foram excluídos. Pessoas com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST recente, choque cardiogênico ou fração de ejeção abaixo de 30% não foram incluídas, portanto os achados podem não se aplicar aos pacientes mais graves.
5. A população era majoritariamente masculina (cerca de 81–83%) e majoritariamente branca (cerca de 92–94%). Os resultados podem não se generalizar totalmente para mulheres ou para populações mais diversas.
6. A reserva fracionada de fluxo foi medida antes da revascularização do miocárdio com cirurgia de ponte de safena em apenas 10% dos pacientes, portanto os procedimentos de revascularização não foram amplamente guiados pela medição de fluxo, diferentemente dos procedimentos de intervenção coronária percutânea.

Conclusões Práticas

Se você ou alguém de quem você cuida tem bloqueios nas três principais artérias do coração, aqui está o que este estudo sugere.

1. Pergunte se o seu caso foi revisado por uma equipe cardíaca. Neste estudo, tanto a intervenção coronária percutânea quanto a revascularização do miocárdio com cirurgia de ponte de safena tinham que ser tecnicamente viáveis, conforme julgado por uma equipe multidisciplinar. Essa mesma discussão é o cenário adequado para a sua decisão.
2. Entenda que ambas as opções são legítimas, mas apresentam riscos diferentes. A cirurgia de revascularização do miocárdio ofereceu melhor proteção contra o desfecho combinado de morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou procedimentos repetidos em 1 ano. O implante de stent proporcionou um curso de curto prazo muito mais fácil, com menos problemas de ritmo, menos sangramento, menos lesão renal e internações mais curtas.
3. Avalie o período de recuperação honestamente. Neste estudo, os pacientes submetidos à revascularização do miocárdio permaneceram no hospital por uma mediana de 11 dias, em comparação com 3 dias para o implante de stent. Eles também tiveram mais que o dobro da probabilidade de serem reinternados em 30 dias (10,2% vs. 5,5%).
4. Siga o plano de medicação de perto, independentemente do procedimento que você fizer. Esperava-se que todos neste estudo tomassem aspirina, uma estatina em alta dose e terapia médica orientada por diretrizes. Os pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea também tomaram um segundo medicamento antiplaquetário por pelo menos 6 meses.
5. Mantenha suas consultas de acompanhamento. A alta taxa de acompanhamento do estudo (99,7% em 1 ano) é parte da razão pela qual seus resultados são confiáveis. Visitas regulares na alta e aos 1, 6 e 12 meses ajudam a detectar problemas precocemente.
6. Converse com seu cardiologista e cirurgião cardíaco sobre seus fatores de risco pessoais — diabetes, função renal, fração de ejeção e a complexidade dos seus bloqueios (o escore SYNTAX) — pois estes influenciam qual abordagem provavelmente será melhor para você.

Perguntas Frequentes

O que é implante de stent guiado por FFR?

A FFR (reserva fracionada de fluxo) é medida com um fio de pressão fino na artéria para mostrar o quanto um bloqueio limita o fluxo sanguíneo. No implante de stent guiado por FFR, apenas os bloqueios com uma FFR de 0,80 ou menos são tratados com um stent. Uma FFR baixa significa que o bloqueio realmente restringe o fluxo; uma FFR alta significa que não.

Quem foi incluído no estudo FAME 3?

O estudo incluiu 1.500 pacientes com doença arterial coronariana de três vasos. Isso significa pelo menos 50% de estreitamento em cada uma das três principais artérias do coração ou em seus ramos principais, sem envolvimento do tronco da coronária esquerda. Os bloqueios tinham que ser tratáveis por implante de stent ou cirurgia de ponte de safena. Pessoas com infarto do miocárdio grave recente, choque cardiogênico ou fração de ejeção abaixo de 30% foram excluídas.

Quais foram os principais resultados em um ano?

Em um ano, 10,6% do grupo de implante de stent (cerca de 11 em 100) haviam morrido, tido um infarto do miocárdio, tido um acidente vascular cerebral ou precisado de outro procedimento, em comparação com 6,9% do grupo de cirurgia de ponte de safena (cerca de 7 em 100). A razão de riscos foi de 1,5. O implante de stent não atendeu à definição de não inferioridade do estudo em relação à cirurgia de ponte de safena.

O que significa uma razão de riscos de 1,5?

Uma razão de riscos de 1,5 significa que, durante o mesmo período, o risco do desfecho combinado foi cerca de 50% maior no grupo de implante de stent do que no grupo de cirurgia de ponte de safena. O intervalo de confiança de 95% foi de 1,1 a 2,2, o que significa que os dados são consistentes com um aumento de risco em algum lugar entre 10% e 120%.

Como a recuperação se comparou entre o implante de stent e a cirurgia de ponte de safena?

Neste estudo, o implante de stent foi mais rápido: o tempo mediano até o procedimento foi de 4 dias versus 13 para a cirurgia de ponte de safena, a duração do procedimento foi de 87 minutos versus 197, e a internação hospitalar foi de 3 dias versus 11. Os pacientes submetidos à cirurgia de ponte de safena tiveram mais que o dobro de probabilidade de serem readmitidos em 30 dias (10,2% versus 5,5%).

O que os pacientes devem discutir com sua equipe médica?

Pergunte se o seu caso foi revisado por uma equipe cardiológica, uma vez que tanto o implante de stent quanto a cirurgia de ponte de safena tinham que ser tecnicamente viáveis neste estudo. Discuta seus fatores de risco pessoais, incluindo diabetes, função renal, fração de ejeção e a complexidade de seus bloqueios (o escore SYNTAX), pois estes influenciam qual abordagem pode ser melhor para você.

Quando um paciente com doença arterial coronariana de três vasos deve buscar uma segunda opinião sobre implante de stent versus cirurgia de ponte de safena?

Quando você tem bloqueios de pelo menos 50% nas três principais artérias do coração e tanto o implante de stent quanto a cirurgia de ponte de safena são tecnicamente possíveis, uma segunda opinião pode ajudá-lo a ponderar os prós e contras. O implante de stent guiado por FFR não se igualou à cirurgia de ponte de safena em um ano para morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou procedimentos repetidos (10,6% versus 6,9%). A cirurgia de ponte de safena causou mais sangramento, ritmos irregulares, lesão renal e internações hospitalares mais longas. Uma segunda revisão pode verificar se o seu caso foi avaliado por uma equipe cardiológica e como seu diabetes, função renal, fração de ejeção e escore SYNTAX se encaixam. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery FAME3

Authors: W.F. Fearon, F.M. Zimmermann, B. De Bruyne, Z. Piroth, A.H.M. van Straten, L. Szekely, G. Davidavičius, G. Kalinauskas, S. Mansour, R. Kharbanda, N. Östlund‑Papadogeorgos, A. Aminian, K.G. Oldroyd, N. Al‑Attar, N. Jagic, J.‑H.E. Dambrink, P. Kala, O. Angerås, P. MacCarthy, O. Wendler, F. Casselman, N. Witt, K. Mavromatis, S.E.S. Miner, J. Sarma, T. Engstrøm, E.H. Christiansen, P.A.L. Tonino, M.J. Reardon, D. Lu, V.Y. Ding, Y. Kobayashi, M.A. Hlatky, K.W. Mahaffey, M. Desai, Y.J. Woo, A.C. Yeung, and N.H.J. Pijls, for the FAME 3 Investigators

Publication: The New England Journal of Medicine, 2022; volume 386, pages 128–137. Published online November 4, 2021; updated January 13, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2112299. Copyright © 2021 Massachusetts Medical Society.

Funding: Medtronic and Abbott Vascular provided research grants to Stanford University. The funders had no role in the design or conduct of the trial or in the preparation of the manuscript.

Trial registration: FAME 3, ClinicalTrials.gov number NCT02100722.

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares. Destina-se a fins educacionais e não substitui o aconselhamento médico personalizado de sua própria equipe médica.