Intervention coronarienne percutanée guidée par la réserve de flux fractionnaire comparée au pontage coronarien FAME3

Table des matières

• Points clés
• Pourquoi cette recherche est importante
• Comment l'étude a été conçue
• Qui a participé à l'étude
• Ce qu'impliquaient les deux traitements
• Ce que les chercheurs ont mesuré
• Comment les chiffres ont été analysés
• Résultats principaux : l'issue primaire
• Issues individuelles et interventions répétées
• Sécurité : où le pontage coronarien a causé plus de problèmes
• Ce que ces résultats signifient pour les patients
• Limites de l'étude
• Conseils pratiques
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Dans un essai portant sur 1 500 patients, la pose de stents guidée par la FFR n'a pas été équivalente au pontage coronarien pour prévenir les décès, les infarctus, les accidents vasculaires cérébraux ou les interventions répétées à un an (10,6 % contre 6,9 %).
• Le pontage coronarien a entraîné plus de problèmes à court terme : saignements importants, lésions rénales, troubles du rythme cardiaque, séjours hospitaliers plus longs et davantage de réadmissions dans les 30 jours.
• La pose de stents a offert une récupération plus rapide et moins invasive, avec un séjour hospitalier médian de 3 jours contre 11 jours pour le pontage coronarien.
• L'essai comprenait principalement des hommes (81–83 %) et des patients blancs (92–94 %), de sorte que les résultats peuvent ne pas s'appliquer pleinement aux femmes ou à des groupes plus diversifiés.
• Les résultats ne couvrent qu'une seule année ; un suivi plus long est nécessaire pour déterminer si l'écart entre la pose de stents et le pontage se réduit, s'élargit ou reste inchangé.

Pourquoi cette recherche est importante

De grands essais randomisés ont déjà montré que le pontage coronarien à cœur ouvert offre de meilleurs résultats que l'intervention coronarienne percutanée (ICP). Le pontage coronarien à cœur ouvert est également appelé pontage coronaire, ou CABG. L'intervention coronarienne percutanée (ICP) est la méthode plus ancienne qui consiste à ouvrir les obstructions à l'aide de ballons et de stents. Ces essais ont étudié des patients atteints d'atteinte tritronculaire. Mais ces essais antérieurs présentaient deux lacunes importantes.

Premièrement, ils utilisaient rarement les stents actifs de deuxième génération. Un stent actif est un minuscule tube en treillis métallique recouvert d'un médicament qui se libère lentement dans la paroi artérielle pour empêcher l'obstruction de se reformer. Les versions de deuxième génération ont amélioré les résultats précoces et tardifs. Elles entraînent moins de thrombose du stent, c'est-à-dire la formation d'un caillot sanguin à l'intérieur du stent. Elles provoquent moins d'infarctus du myocarde pendant et après les procédures. Elles entraînent moins de resténose, c'est-à-dire le rétrécissement de l'artère. Elles causent moins de décès que les stents de première génération.

Deuxièmement, les essais antérieurs ne mesuraient pas systématiquement une valeur appelée réserve de flux fractionnaire pour guider la pose de stents. La FFR est mesurée à l'aide d'un fin fil de pression coronaire introduit dans l'artère. Elle offre une image plus précise de la manière dont une obstruction restreint réellement le flux sanguin qu'une angiographie (une radiographie aux rayons X avec produit de contraste des artères) ne le fait seule. Une FFR basse signifie que l'obstruction limite vraiment le flux sanguin ; une FFR élevée signifie qu'elle ne le limite pas.

L'ICP guidée par la FFR conduit à de meilleurs résultats à court et à long terme que l'ICP guidée uniquement par l'angiographie, ou que le traitement médicamenteux seul. Les investigateurs de l'étude FAME 3 ont donc entrepris de tester si l'ICP guidée par la FFR utilisant des stents actifs de génération actuelle pouvait rivaliser avec le pontage coronarien chez les patients atteints d'atteinte tritronculaire.

Conception de l'étude

FAME 3 était un essai contrôlé randomisé, multicentrique et international, initié par les investigateurs, mené dans 48 centres. Il a été conçu comme un essai de « non-infériorité ». Cela signifie que les chercheurs ne cherchaient pas à prouver que la pose de stents était meilleure que la chirurgie ; ils testaient si la pose de stents n'était pas pire que la chirurgie de plus d'une marge prédéfinie.

L'essai a été soutenu par des subventions de recherche à l'Université Stanford de la part de Medtronic et Abbott Vascular. Aucune de ces entreprises n'a eu de rôle dans la conception de l'essai, son déroulement ou la préparation du manuscrit. L'Université Stanford a supervisé l'essai.

Les patients ont été assignés selon un ratio de 1:1 — la moitié au CABG, la moitié à l'ICP guidée par la FFR. L'assignation a été effectuée via un système en ligne et stratifiée par le statut diabétique et par le site de l'essai, afin que chaque groupe soit équilibré sur ces deux facteurs.

Le critère principal d'inclusion dans l'étude était l'atteinte tritronculaire. L'atteinte tritronculaire a été définie comme un rétrécissement (sténose du diamètre) d'au moins 50 % dans chacune des trois artères coronaires principales ou de leurs branches latérales majeures. Cela a été jugé par estimation visuelle. L'artère coronaire gauche principale ne pouvait pas être impliquée. Les obstructions devaient également être traitables soit par ICP, soit par CABG, comme décidé par l'équipe cardiaque de chaque site.

Les personnes ont été exclues si elles avaient subi un infarctus du myocarde à sus-décalage du segment ST (STEMI) récent, le type d'infarctus du myocarde le plus grave. Les personnes ont été exclues si elles souffraient de choc cardiogénique, où le cœur échoue si gravement qu'il ne peut pas pomper suffisamment de sang pour le corps. Les personnes ont été exclues si leur fraction d'éjection ventriculaire gauche était inférieure à 30 %. La fraction d'éjection est le pourcentage de sang dans la principale chambre de pompage du cœur qui est expulsé à chaque battement ; une valeur inférieure à 30 % indique un cœur sérieusement affaibli.

Le protocole de l'essai a été approuvé par les comités d'éthique ou les comités institutionnels d'examen compétents, et chaque participant a donné son consentement éclairé écrit.

Qui a participé à l'étude

Un total de 1 500 patients ont été inclus : 757 assignés à l'ICP et 743 au CABG. Les deux groupes étaient bien appariés au départ.

L'âge moyen était d'environ 65 ans (65,2 ans dans le groupe ICP et 65,1 dans le groupe CABG). La plupart des patients étaient des hommes : 81,4 % dans le groupe ICP et 83,3 % dans le groupe CABG. Environ 94 % des patients du groupe ICP et 92 % du groupe CABG étaient blancs. L'indice de masse corporelle moyen était de 28,6 dans le groupe ICP et de 28,7 dans le groupe CABG.

Les autres caractéristiques de base étaient étroitement similaires entre les groupes :

• Diabète : 28,3 % du groupe ICPC et 28,8 % du groupe pontage. Environ 7 à 8 % des patients de chaque groupe ont eu besoin d'insuline (7,3 % contre 8,2 %).
• Hypertension artérielle : 71,2 % contre 75,0 %.
• Taux de cholestérol anormal (dyslipidémie) : 68,9 % contre 71,7 %.
• Consommation actuelle de tabac : 19,2 % contre 18,4 % ; les anciens fumeurs représentaient 39,2 % contre 39,9 %.
• Ancêtres familiaux de coronaropathie : 32,5 % contre 28,8 %.
• Infarctus antérieur : 33,3 % contre 33,5 %.
• Antécédent d'intervention coronarienne percutanée : 13,0 % contre 14,0 %.
• Ancien accident ischémique transitoire (AIT) ou AVC (accident vasculaire cérébral) : 6,5 % contre 7,6 %.
• Maladie rénale (définie par un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60 ml par minute et par 1,73 m² de surface corporelle) : 4,9 % contre 5,9 %.
• Fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite (50 % ou moins) : 18,2 % contre 17,6 %.
• Hospitalisation pour syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST : 39,7 % contre 38,7 %.

Sur les angiogrammes, les patients présentaient en moyenne 4,3 lésions (obstructions). Vingt-deux pour cent avaient au moins un vaisseau complètement obstrué (occlusion totale chronique), et 68 % avaient au moins une lésion de bifurcation — une obstruction à un endroit où une artère se divise en deux. Le score SYNTAX moyen, qui évalue la complexité de la maladie coronarienne, était de 26. Des scores SYNTAX plus faibles indiquent une maladie moins complexe et prédisent un meilleur résultat avec la pose de stents.

Ce qu'impliquaient les deux traitements

Le pontage a été réalisé selon les pratiques standards de chaque centre participant. Une révascularisation artérielle complète était fortement recommandée. Cela signifie que les chirurgiens étaient encouragés à utiliser des artères plutôt que des veines pour les greffons. La mesure de la réserve de flux fractionnaire (FFR) pour guider la chirurgie n'était pas obligatoire, mais si elle avait déjà été réalisée lors de l'angiographie diagnostique, le chirurgien pouvait utiliser ces informations.

Tous les patients assignés à l'intervention coronarienne percutanée (ICPC) ont d'abord eu leur FFR mesurée à l'aide d'un fil de pression coronaire (Abbott Vascular) avec de l'adénosine administrée par voie intraveineuse ou directement dans l'artère coronaire. Seules les obstructions avec une FFR de 0,80 ou moins ont été traitées par un stent. La pose de stents a utilisé des stents actifs au zotarolimus à polymère durable (Resolute Integrity ou Resolute Onyx, Medtronic). Il était recommandé de mesurer à nouveau la FFR après la pose du stent, et l'imagerie intravasculaire a été utilisée lorsque le médecin traitant jugeait cela nécessaire.

Tous les patients des deux groupes devaient recevoir de l'aspirine, une statine à forte dose et un traitement médical conforme aux recommandations. Les patients ayant subi une ICPC ont également pris un deuxième antiagrégant plaquettaire pendant au moins 6 mois après l'intervention. Des visites de suivi ont eu lieu à la sortie de l'hôpital et à 1, 6 et 12 mois.

Comparaison des procédures dans la pratique :

• Délai avant la procédure : une médiane de 4 jours après la randomisation pour l'ICPC (intervalle interquartile de 1 à 13 jours) contre 13 jours pour le pontage (intervalle interquartile de 6 à 26 jours).
• Durée de la procédure : une médiane de 87 minutes pour l'ICPC (67 à 113 minutes) contre 197 minutes pour le pontage (155 à 239 minutes).
• Séjour hospitalier : une médiane de 3 jours pour l'ICPC (1 à 7) contre 11 jours pour le pontage (7 à 16).
• Stents : une moyenne de 3,7 stents par patient (plus ou moins 1,9), avec une longueur totale stentée médiane de 80 mm (52 à 116 mm). Vingt-deux pour cent des patients ayant subi une intervention coronarienne percutanée ont eu besoin d'une procédure échelonnée — une deuxième séance un autre jour.
• Pontages : une moyenne de 3,4 anastomoses distales (connexions du greffon) par patient ; 97 % ont reçu un pontage avec l'artère thoracique interne gauche, et 24,5 % ont reçu plusieurs greffons artériels. Environ 24 % ont bénéficié d'une chirurgie sans circulation extracorporelle, ce qui signifie que le cœur n'a pas été arrêté et qu'aucune machine cœur-poumons n'a été utilisée.
• Imagerie intravasculaire pendant l'intervention coronarienne percutanée : utilisée dans environ 12 % des cas.

La réserve de flux fractionnaire (FFR) a été mesurée en réalité dans 82 % des sténoses du groupe PCI. La raison la plus fréquente de ne pas la mesurer était que le vaisseau était sous-obstrué ou complètement obstrué. La FFR moyenne était de 0,70. Parmi les lésions prévues pour un traitement, 24 % s'est avérée avoir une FFR supérieure à 0,80. Cela signifie qu'elles ne limitaient pas significativement le flux sanguin et ont été laissées en l'état. La FFR a été mesurée à nouveau après la pose de stents dans 60 % des sténoses traitées, avec une valeur moyenne de 0,88, indiquant que le flux sanguin avait été rétabli. Dans le groupe pontage coronarien, la FFR a été mesurée avant l'intervention chez 10 % des patients.

Ce que les chercheurs ont mesuré

L'objectif principal était la survenue, dans un délai d'un an, d'un événement cardiovasculaire ou cérébrovasculaire majeur. Cela a été défini comme l'un quelconque des éléments suivants : décès pour quelque cause que ce soit, infarctus du myocarde (crise cardiaque), accident vasculaire cérébral, ou revascularisation répétée (une autre procédure pour rouvrir ou contourner les artères).

Les infarctus du myocarde ont été classés comme procéduraux ou spontanés. Dans les deux groupes, un infarctus du myocarde procédural a été défini par une augmentation de la troponine cardiaque dans les 72 heures suivant l'intervention. La troponine cardiaque est une protéine libérée lorsque le muscle cardiaque est endommagé. L'augmentation devait dépasser 10 fois le 99e centile de la limite supérieure de référence. Cela s'appliquait aux patients dont la troponine était normale au préalable. Pour les patients dont la troponine était déjà élevée, le seuil était une augmentation de plus de 20 %. De plus, au moins l'un des critères suivants devait être présent. L'un était de nouvelles ondes Q pathologiques à l'électrocardiogramme ou un nouveau bloc de branche gauche. L'autre était une preuve angiographique d'un nouveau greffon ou d'une nouvelle sténose coronaire native importante. Le dernier était une imagerie montrant une nouvelle perte de muscle cardiaque viable ou une nouvelle anomalie régionale de la cinétique pariétale. Cette définition correspond à la catégorie de type 5 (infarctus du myocarde procédural post-pontage) dans les Troisième et Quatrièmes Définitions Universelles de l'Infarctus du Myocarde.

L'infarctus du myocarde spontané a été défini par une augmentation ou une diminution de la troponine avec au moins une valeur supérieure au 99e centile de la limite supérieure de référence. Il devait également y avoir des preuves d'une réduction de l'apport sanguin au cœur. Ces preuves devaient être démontrées par au moins l'un des éléments suivants. L'un était des symptômes d'ischémie, tels qu'une douleur thoracique ou ses équivalents. L'autre était des modifications électrocardiographiques indiquant une nouvelle ischémie. Le suivant était le développement d'ondes Q pathologiques. Le dernier était des preuves d'imagerie montrant une nouvelle perte de muscle cardiaque viable ou une nouvelle anomalie régionale de la cinétique pariétale.

Les objectifs secondaires comprenaient le critère composite de décès, d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral, ainsi que les critères de sécurité. Un comité indépendant des événements cliniques a examiné et jugé tous les événements sans savoir quel traitement chaque patient avait reçu.

Comment les chiffres ont été analysés

L'analyse principale a suivi le principe de l'intention de traiter, ce qui signifie que les patients ont été analysés dans le groupe auquel ils avaient été initialement assignés, qu'ils aient ou non reçu ce traitement.

Les chercheurs ont initialement supposé que 12 % des patients assignés au pontage coronarien auraient un événement lié à l'objectif principal dans un délai d'un an. Ils ont également supposé que les patients PCI ne seraient pas à risque plus élevé que les patients pontage coronarien. Sous ces hypothèses, ils ont utilisé une limite de non-infériorité inférieure à 1,45 pour la borne supérieure de l'intervalle de confiance à 95 % du rapport de hazard. Ils ont calculé que 712 patients par groupe seraient nécessaires. Cela représente 1 424 patients au total. Cela donnerait une puissance statistique de 90 % pour affirmer la non-infériorité.

Pendant la phase d'inclusion, et sans connaître les taux d'événements réels, le comité de pilotage de l'essai a décidé d'assouplir la marge de non-infériorité pour qu'elle soit inférieure à 1,65. Ils ont jugé cela plus approprié sur la base de nouveaux essais publiés comparant le CABG à la PCI. Ces essais ont rapporté des événements cardiaques ou cérébrovasculaires majeurs chez pas plus de 10 % des patients assignés au pontage coronarien. Ces essais utilisaient des marges de non-infériorité similaires à un rapport des risques instantanés de 1,65. Avec une marge plus large, seuls 645 patients par groupe (1 290 au total) étaient nécessaires pour une puissance de 90 %. Malgré cela, le comité a achevé l'inclusion prévue de 1 500 patients.

Les différences entre les groupes ont été présentées avec des courbes d'incidence cumulative et estimées à l'aide d'un modèle de Cox à risques proportionnels. Ce modèle a ajusté pour les facteurs de stratification en incluant le statut diabétique de base et en permettant au risque de base de varier d'un site à l'autre. Chaque composante de l'objectif principal a été comparée séparément. Les objectifs de sécurité ont été comparés à l'aide de tests du khi-deux ou de tests exacts de Fisher selon les cas appropriés. L'hypothèse des risques proportionnels a été vérifiée avec un test bilatéral de score des résidus de Schoenfeld pondérés au niveau 0,05. La non-infériorité a été évaluée à l'aide d'un test de Wald au niveau de signification de 0,025.

Les analyses par sous-groupes ont utilisé le même cadre de Cox à risques proportionnels et ont été présentées sous forme de forêt pour ces caractéristiques prédéfinies : âge (moins de 65 ans vs. 65 ans ou plus), sexe, présence ou absence de diabète, présence ou absence de syndrome coronarien aigu, fraction d'éjection du ventricule gauche (supérieure à 50 % vs. inférieure ou égale à 50 %), antécédent d'intervention coronarienne percutanée, et score SYNTAX évalué par un laboratoire central. Une analyse de sensibilité post hoc a utilisé une définition alternative de l'infarctus du myocarde procédural cliniquement pertinent proposée par la Société d'angiographie et d'interventions cardiovasculaires. Les analyses ont été reproduites indépendamment au sein de l'équipe statistique à l'aide de SAS version 9.4 et R version 4.0.15.

Résultats principaux : L'objectif principal

Le suivi à 1 an a été complété chez 99,7 % des patients — un taux exceptionnellement élevé qui rend les résultats très fiables.

L'intervention coronarienne percutanée guidée par la réserve de flux fractionnaire (FFR) n'a pas atteint la définition d'non-infériorité de l'essai. À 1 an, l'objectif principal s'était produit chez 80 des 757 patients PCI (10,6 %, environ 11 sur 100) et chez 51 des 743 patients pontage coronarien (6,9 %, environ 7 sur 100). Le rapport de hazard était de 1,5, avec un intervalle de confiance à 95 % de 1,1 à 2,2. La valeur P pour la non-infériorité était de 0,35.

En termes simples, cette valeur P signifie que le résultat n'a pas passé le test statistique requis pour déclarer que le stenting n'était « pas pire » que la chirurgie. L'intervalle de confiance est également informatif. Même l'extrémité la plus optimiste de la plage (1,1) est supérieure à 1,0. La plage entière se situe bien au-dessus de la limite prédéfinie de non-infériorité de 1,65 seulement à son extrémité la plus basse. Ce n'est pas le cas. Lorsqu'un intervalle de confiance ne tombe pas entièrement en dessous de la limite de non-infériorité, la non-infériorité ne peut pas être affirmée.

Résultats individuels et procédures répétées

Lorsque les chercheurs ont examiné chaque composante du critère d'évaluation principal séparément, il n'y avait aucune preuve claire de différence entre les groupes. Les chiffres étaient les suivants :

• Décès pour toute cause : 1,6 % avec l'intervention coronarienne percutanée (environ 2 sur 100) contre 0,9 % avec le pontage coronarien (environ 1 sur 100) ; rapport de risques 1,7 (IC à 95 %, 0,7 à 4,3).
• Décès d'origine cardiaque : 0,8 % contre 0,5 %.
• Infarctus du myocarde : 5,2 % contre 3,5 % ; rapport de risques 1,5 (IC à 95 %, 0,9 à 2,5). Parmi ceux-ci, les infarctus spontanés sont survenus chez 3,3 % contre 2,3 %, et les infarctus liés à la procédure chez 1,7 % contre 1,2 %.
• Accident vasculaire cérébral : 0,9 % avec l'intervention coronarienne percutanée contre 1,1 % avec le pontage coronarien ; rapport de risques 0,9 (IC à 95 %, 0,3 à 2,4).
• Décès, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral combinés : 7,3 % avec l'intervention coronarienne percutanée (environ 7 sur 100) contre 5,2 % avec le pontage coronarien (environ 5 sur 100) ; rapport de risques 1,4 (IC à 95 %, 0,9 à 2,1).
• Revascularisation répétée : 5,9 % avec l'intervention coronarienne percutanée contre 3,9 % avec le pontage coronarien ; rapport de risques 1,5 (IC à 95 %, 0,9 à 2,3). Parmi ces procédures répétées, 5,2 % contre 3,5 % étaient des interventions coronariennes percutanées répétées, et 0,8 % contre 0,4 % étaient des opérations de pontage répétées.

Les auteurs soulignent une mise en garde importante ici. Les intervalles de confiance pour ces critères d'évaluation secondaires n'ont pas été ajustés pour les comparaisons multiples. Ils ne doivent donc pas être interprétés comme une preuve définitive d'un effet du traitement sur un composant unique.

Il n'y avait pas de différences évidentes entre les groupes concernant les médicaments que les patients prenaient à 1 an. La seule exception était qu'un plus grand nombre de patients du groupe d'intervention coronarienne percutanée guidée par la réserve de flux fractionnaire (FFR) continuaient un traitement antiagrégant plaquettaire double et un traitement par nitrates.

Sécurité : là où le pontage coronarien a causé plus de problèmes

Le profil de sécurité était à l'opposé du profil d'efficacité. Les patients assignés au hasard au groupe pontage coronarien ont eu des séjours hospitaliers plus longs et des taux plus élevés de plusieurs complications. Les patients perdus de vue avant la fin de la première année ont été exclus de ces comparaisons.

• Hémorragie majeure (type 3 à 5 du consortium académique de recherche sur les hémorragies, c'est-à-dire hémorragie sévère) : 1,6 % avec l'intervention coronarienne percutanée (environ 2 sur 100) contre 3,8 % avec le pontage coronarien (environ 4 sur 100) ; P = 0,009.
• Lésion rénale aiguë : 0,1 % avec l'intervention coronarienne percutanée (environ 1 sur 1 000) contre 0,9 % avec le pontage coronarien (environ 1 sur 100) ; P = 0,04. La lésion rénale aiguë était définie comme une augmentation de la créatinine sérique d'au moins 0,3 mg par décilitre (26,5 micromoles par litre) dans les 48 heures. La lésion rénale aiguë était également définie comme une augmentation jusqu'à au moins 1,5 fois une valeur de référence connue ou présumée dans les 7 jours précédents. La lésion rénale aiguë était également définie comme un débit urinaire inférieur à 0,5 ml par kilogramme de poids corporel par heure pendant 6 heures.
• Fibrillation auriculaire ou arythmie cliniquement significative (rythme cardiaque irrégulier) : 2,4 % avec l'intervention coronarienne percutanée (environ 2 sur 100) contre 14,1 % avec le pontage coronarien (environ 14 sur 100) ; P < 0,001. Il s'agit de la plus grande différence de sécurité observée dans l'essai.
• Thrombose du stent certaine : 0,8 % dans le groupe intervention coronarienne percutanée (6 patients) ; non applicable au groupe pontage coronarien.
• Occlusion de greffe symptomatique certaine : 1,3 % dans le groupe pontage coronarien (10 patients) ; non applicable au groupe intervention coronarienne percutanée.
• Rehospitalisation dans les 30 jours : 5,5 % avec l'intervention coronarienne percutanée (environ 6 sur 100) contre 10,2 % avec le pontage coronarien (environ 10 sur 100) ; P < 0,001.

Ce que ces résultats signifient pour les patients

La conclusion principale est simple. Chez les patients atteints d'atteinte tritronculaire, l'intervention coronarienne percutanée guidée par la réserve de flux fractionnaire (FFR) ne s'est pas révélée non-inférieure au pontage coronarien. Cela concernait la prévention du critère composite de décès, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou revascularisation répétée à 1 an.

Les auteurs soulignent que ces résultats sont cohérents avec les essais antérieurs comparant le pontage coronarien à l'intervention coronarienne percutanée. Mais il y a une différence importante. Dans cet essai, la réserve de flux fractionnaire (FFR) a été mesurée systématiquement pour guider la pose des stents, dans l'espoir que cela conduirait à une utilisation plus judicieuse des stents actifs. L'idée était qu'une stratégie guidée par la FFR ne traiterait que les rétrécissements qui restreignent véritablement le flux sanguin. Ces rétrécissements sont connus pour causer plus d'événements indésirables lorsqu'ils sont traités uniquement par des médicaments. La stratégie éviterait également de poser des stents sur des rétrécissements qui ne limitent pas le flux. Ces rétrécissements répondraient tout aussi bien aux médicaments.

Même avec cette approche plus sélective et avec des stents actifs modernes, la pose de stents a tout de même été inférieure à la chirurgie sur le critère principal de l'essai. Cela rend ce résultat particulièrement significatif. L'avantage du pontage coronarien dans ce groupe de patients ne semble pas s'expliquer par une technologie de stents plus ancienne. Cet avantage ne semble pas non plus s'expliquer par la pose de stents sur des obstructions qui n'en nécessitaient pas.

Dans le même temps, les deux traitements comportent des profils de risque très différents, et les patients ainsi que leurs équipes soignantes doivent peser le pour et le contre. Le pontage coronarien impliquait un délai d'attente plus long avant le traitement (médiane de 13 jours contre 4), une intervention plus longue (médiane de 197 minutes contre 87), une hospitalisation plus prolongée (médiane de 11 jours contre 3), des saignements plus sévères (3,8 % contre 1,6 %), beaucoup plus d'arythmies cardiaques (14,1 % contre 2,4 %), plus d'atteintes rénales (0,9 % contre 0,1 %) et plus de réadmissions dans les 30 jours (10,2 % contre 5,5 %). La pose de stents, en revanche, était associée à un taux plus élevé du critère composite d'événements graves au cours de la première année.

Cela signifie que la décision est véritablement un compromis. Pour les patients atteints d'atteinte tritronculaire, la chirurgie a réduit le risque combiné de décès, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou de procédures répétées à 1 an, bien que la différence ne soit pas claire pour aucun de ces critères individuellement. Mais la chirurgie se paie au prix d'une récupération plus difficile et de complications plus nombreuses à court terme. La pose de stents offre une récupération plus rapide et moins invasive, mais avec un risque plus élevé de nécessiter une autre intervention ou de subir un événement grave dans la première année.

Limites de l'étude

Plusieurs aspects de cet essai méritent une réflexion approfondie avant de tirer des conclusions générales.

1. Les résultats ne couvrent qu'une seule année. Un suivi à plus long terme sera nécessaire pour voir si l'écart entre les deux traitements se réduit, s'élargit ou reste le même sur 5 ou 10 ans.
2. La marge de non-infériorité a été modifiée en cours d'essai. Le comité de pilotage a élargi la marge acceptable, passant d'un rapport de cotes inférieur à 1,45 à inférieur à 1,65, pendant le recrutement. Même avec cette marge plus large, l'essai n'a toujours pas réussi à démontrer la non-infériorité — ce qui renforce plutôt qu'il n'affaiblit la conclusion, mais ce changement doit être noté.
3. Les critères secondaires n'ont pas été ajustés pour les comparaisons multiples. Les auteurs avertissent explicitement que ces intervalles de confiance ne doivent pas être utilisés pour formuler des affirmations définitives sur des résultats individuels tels que le décès ou l'accident vasculaire cérébral.
4. Certains patients ont été exclus. Les personnes ayant subi un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) récent, un choc cardiogénique ou une fraction d'éjection inférieure à 30 % n'ont pas été incluses, de sorte que les résultats pourraient ne pas s'appliquer aux patients les plus gravement malades.
5. La population était majoritairement masculine (environ 81–83 %) et majoritairement blanche (environ 92–94 %). Les résultats peuvent ne pas être généralisables pleinement aux femmes ou à des populations plus diversifiées.
6. La réserve de flux fractionnaire (FFR) a été mesurée avant le pontage coronarien chez seulement 10 % des patients, de sorte que les procédures de pontage n'étaient pour la plupart pas guidées par la mesure du débit, contrairement aux procédures d'intervention coronarienne percutanée.

Conseils pratiques

Si vous ou un proche avez des obstructions dans les trois principales artères du cœur, voici ce que cet essai suggère.

1. Demandez si votre cas a été examiné par une équipe cardiaque. Dans cet essai, tant l'intervention coronarienne percutanée que le pontage coronarien devaient être techniquement réalisables, selon l'appréciation d'une équipe multidisciplinaire. Cette même discussion constitue le cadre approprié pour votre décision.
2. Comprenez que les deux options sont légitimes, mais qu'elles comportent des risques différents. Le pontage coronarien a offert une meilleure protection contre le critère composite de décès, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou de procédures répétées à 1 an. La pose de stents a permis un parcours à court terme beaucoup plus facile, avec moins de troubles du rythme, moins de saignements, moins d'atteintes rénales et des durées d'hospitalisation plus courtes.
3. Évaluez honnêtement la période de récupération. Dans cet essai, les patients ayant subi un pontage sont restés à l'hôpital une médiane de 11 jours, contre 3 jours pour ceux ayant reçu des stents. Ils étaient également plus de deux fois plus susceptibles d'être réadmis dans les 30 jours (10,2 % contre 5,5 %).
4. Suivez attentivement le plan médicamenteux, quelle que soit la procédure choisie. Tous les participants à cet essai devaient prendre de l'aspirine, une dose élevée de statine et un traitement médical conforme aux recommandations. Les patients ayant subi une intervention coronarienne percutanée ont également pris un second antiagrégant plaquettaire pendant au moins 6 mois.
5. Conservez vos rendez-vous de suivi. Le taux élevé de suivi dans l'essai (99,7 % à 1 an) fait partie des raisons pour lesquelles ses résultats sont fiables. Des visites régulières à la sortie de l'hôpital et à 1, 6 et 12 mois permettent de détecter les problèmes précocement.
6. Parlez avec votre cardiologue et votre chirurgien cardiaque de vos facteurs de risque personnels — diabète, fonction rénale, fraction d'éjection et complexité de vos obstructions (score SYNTAX) — car ces éléments influencent l'approche susceptible de vous convenir le mieux.

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que la pose de stent guidée par la réserve de flux fractionnaire (FFR) ?

La FFR (réserve de flux fractionnaire) est mesurée à l'aide d'un fin fil à pression dans l'artère afin de montrer dans quelle mesure un rétrécissement limite le débit sanguin. Dans la pose de stent guidée par la FFR, seuls les rétrécissements avec une FFR inférieure ou égale à 0,80 sont traités par un stent. Une FFR basse signifie que le rétrécissement restreint réellement le flux ; une FFR élevée signifie qu'il ne le fait pas.

Qui a été inclus dans l'essai FAME 3 ?

L'essai a inclus 1 500 patients atteints d'atteinte tritronculaire. Cela signifie un rétrécissement d'au moins 50 % dans chacune des trois artères cardiaques principales ou de leurs branches majeures, sans implication de l'artère gauche principale. Les rétrécissements devaient être traitables par pose de stent ou par pontage coronarien. Les personnes ayant eu un infarctus du myocarde sévère récent, un choc cardiogénique ou une fraction d'éjection inférieure à 30 % ont été exclues.

Quels étaient les résultats principaux à un an ?

À un an, 10,6 % du groupe stent (environ 11 sur 100) sont décédés, ont eu un infarctus du myocarde, un AVC ou ont nécessité une autre intervention, contre 6,9 % du groupe pontage (environ 7 sur 100). Le rapport de risque était de 1,5. La pose de stent n'a pas atteint la définition d'non-infériorité par rapport au pontage coronarien définie par l'essai.

Que signifie un rapport de risque de 1,5 ?

Un rapport de risque de 1,5 signifie que, sur la même période, le risque de l'issue combinée était d'environ 50 % plus élevé dans le groupe stent que dans le groupe pontage. L'intervalle de confiance à 95 % était de 1,1 à 2,2, ce qui signifie que les données sont compatibles avec une augmentation du risque comprise entre 10 % et 120 %.

Comment la récupération s'est-elle comparée entre la pose de stent et le pontage ?

Dans cet essai, la pose de stent était plus rapide : le délai médian avant l'intervention était de 4 jours contre 13 pour le pontage, la durée de l'intervention était de 87 minutes contre 197, et la durée d'hospitalisation était de 3 jours contre 11. Les patients ayant subi un pontage étaient plus de deux fois plus susceptibles d'être réadmis dans les 30 jours (10,2 % contre 5,5 %).

Que doivent discuter les patients avec leur équipe soignante ?

Demandez si votre cas a été examiné par une équipe cardiaque, car la pose de stent et le pontage devaient tous deux être techniquement réalisables dans cet essai. Discutez de vos facteurs de risque personnels, y compris le diabète, la fonction rénale, la fraction d'éjection et la complexité de vos rétrécissements (le score SYNTAX), car ces éléments influencent l'approche qui vous conviendra le mieux.

Quand un patient atteint d'atteinte tritronculaire devrait-il chercher un deuxième avis concernant la pose de stent par rapport au pontage coronarien ?

Lorsque vous avez des rétrécissements d'au moins 50 % dans les trois artères cardiaques principales et que la pose de stent et le pontage sont techniquement possibles, un deuxième avis peut vous aider à peser le pour et le contre. La pose de stent guidée par FFR n'a pas été équivalente au pontage coronarien à un an pour la mort, l'infarctus du myocarde, l'AVC ou les interventions répétées (10,6 % contre 6,9 %). Le pontage a entraîné plus de saignements, des rythmes irréguliers, des lésions rénales et des séjours hospitaliers plus longs. Un deuxième examen peut vérifier si votre cas a été évalué par une équipe cardiaque et comment votre diabète, votre fonction rénale, votre fraction d'éjection et votre score SYNTAX s'inscrivent dans ce contexte. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery FAME3

Authors: W.F. Fearon, F.M. Zimmermann, B. De Bruyne, Z. Piroth, A.H.M. van Straten, L. Szekely, G. Davidavičius, G. Kalinauskas, S. Mansour, R. Kharbanda, N. Östlund‑Papadogeorgos, A. Aminian, K.G. Oldroyd, N. Al‑Attar, N. Jagic, J.‑H.E. Dambrink, P. Kala, O. Angerås, P. MacCarthy, O. Wendler, F. Casselman, N. Witt, K. Mavromatis, S.E.S. Miner, J. Sarma, T. Engstrøm, E.H. Christiansen, P.A.L. Tonino, M.J. Reardon, D. Lu, V.Y. Ding, Y. Kobayashi, M.A. Hlatky, K.W. Mahaffey, M. Desai, Y.J. Woo, A.C. Yeung, and N.H.J. Pijls, for the FAME 3 Investigators

Publication: The New England Journal of Medicine, 2022; volume 386, pages 128–137. Published online November 4, 2021; updated January 13, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2112299. Copyright © 2021 Massachusetts Medical Society.

Funding: Medtronic and Abbott Vascular provided research grants to Stanford University. The funders had no role in the design or conduct of the trial or in the preparation of the manuscript.

Trial registration: FAME 3, ClinicalTrials.gov number NCT02100722.

Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est destiné à des fins éducatives et ne remplace pas les conseils médicaux personnalisés de votre propre équipe soignante.