الدعامات مقابل جراحة المجازة لمرض القلب ثلاثي الأوعية: ما الذي توصلت إليه دراسة FAME 3

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• لماذا يهم هذا البحث
• كيف صممت الدراسة
• من شارك في الدراسة
• ماذا شمل العلاجان
• ماذا قاس الباحثون
• كيف حُللت الأرقام
• النتائج الرئيسية: نقطة النهاية الأولية
• النتائج الفردية والإجراءات المتكررة
• السلامة: حيث سببت جراحة المجازة مزيدًا من المشكلات
• ماذا تعني هذه النتائج للمرضى
• قيود الدراسة
• خلاصات عملية
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• في تجربة شملت 1500 مريض، لم تضاهِ عملية تركيب الدعامات الموجهة باحتياطي التدفق الجزئي جراحة المجازة في الوقاية من الوفاة، أو احتشاء عضلة القلب، أو السكتة الدماغية، أو الإجراءات المتكررة عند عام واحد (10.6% مقابل 6.9%).
• تسببت جراحة المجازة في مزيد من المشكلات قصيرة المدى: نزيف كبير، وإصابة كلوية، واضطراب نظم القلب، وإقامة أطول في المستشفى، وزيادة في إعادة الإدخال إلى المستشفى خلال 30 يومًا.
• أتاح تركيب الدعامة تعافيًا أسرع وأقل بضعًا، حيث بلغ الوسيط لمدة الإقامة في المستشفى 3 أيام مقابل 11 يومًا لجراحة المجازة.
• شملت التجربة في معظمها رجالًا (81–83%) ومرضى من العرق الأبيض في الغالب (92–94%)، لذا قد لا تنطبق النتائج بالكامل على النساء أو على مجموعات أكثر تنوعًا.
• تغطي النتائج سنة واحدة فقط؛ ويلزم متابعة أطول لمعرفة ما إذا كانت الفجوة بين تركيب الدعامة والمجازة ستضيق أم تتسع أم تبقى على حالها.

لماذا يهم هذا البحث

أظهرت تجارب عشوائية كبيرة بالفعل أن جراحة القلب المفتوح بالمجازة تحقق نتائج أفضل من التدخل التاجي عبر الجلد (PCI). وتسمى جراحة القلب المفتوح بالمجازة أيضًا مجازة الشريان التاجي، أو CABG. والتدخل التاجي عبر الجلد (PCI) هو النهج الأقدم لفتح الانسدادات بالبالونات والدعامات. وقد درست هذه التجارب مرضى يعانون من داء الشريان التاجي ثلاثي الأوعية. لكن تلك التجارب السابقة كانت فيها فجوتان مهمتان.

أولًا، نادرًا ما استخدمت الدعامات الدوائية الأحدث من الجيل الثاني. الدعامة الدوائية هي أنبوب شبكي سلكي دقيق مطلي بدواء يتحرر ببطء في جدار الشريان لمنع الانسداد من النمو مجددًا. وقد حسّنت نسخ الجيل الثاني النتائج المبكرة والمتأخرة على حد سواء. فهي تسبب تخثرًا أقل للدعامة، وهو جلطة دموية تتشكل داخل الدعامة. وتسبب احتشاءات أقل في عضلة القلب أثناء الإجراءات وبعدها. وتسبب عودة تضيق أقل، وهو تضيق الشريان مرة أخرى. وتسبب وفيات أقل مما كانت تسببه دعامات الجيل الأول.

ثانيًا، لم تكن التجارب الأقدم تقيس بشكل روتيني قيمة تسمى احتياطي التدفق الجزئي لتوجيه تركيب الدعامة. يُقاس FFR بسلك ضغط تاجي رفيع يُمرر داخل الشريان. وهو يعطي صورة أدق عن مدى تقييد الانسداد الفعلي لتدفق الدم مقارنة بتصوير الأوعية (صورة بالأشعة السينية مع صبغة للشرايين) وحده. انخفاض FFR يعني أن الانسداد يحد فعليًا من تدفق الدم؛ وارتفاعه يعني أنه لا يفعل ذلك.

يؤدي التدخل التاجي عبر الجلد الموجه بـ FFR إلى نتائج أفضل قصيرة وطويلة المدى مقارنة بالتدخل الموجه بتصوير الأوعية وحده، أو مقارنة بالعلاج بالأدوية فقط. لذلك شرع محققو FAME 3 في اختبار ما إذا كان التدخل التاجي عبر الجلد الموجه بـ FFR باستخدام الدعامات الدوائية من الجيل الحالي قادرًا على الصمود أمام جراحة المجازة لدى مرضى الداء ثلاثي الأوعية.

كيف صُممت الدراسة

كانت FAME 3 تجربة عشوائية مضبوطة متعددة المراكز دولية بمبادرة من المحققين أجريت في 48 موقعًا. وقد صُممت كتجربة "عدم دونية". وهذا يعني أن الباحثين لم يحاولوا إثبات أن تركيب الدعامة أفضل من الجراحة، بل كانوا يختبرون ما إذا كان تركيب الدعامة ليس أسوأ من الجراحة بأكثر من مقدار متفق عليه مسبقًا.

دُعمت التجربة بمنح بحثية لجامعة ستانفورد من Medtronic وAbbott Vascular. ولم يكن لأي من الشركتين أي دور في تصميم التجربة أو إجرائها أو إعداد المخطوطة. وتولت جامعة ستانفورد الإشراف على التجربة.

تم توزيع المرضى بنسبة 1:1 — نصفهم إلى CABG ونصفهم إلى التدخل التاجي عبر الجلد الموجه بـ FFR. وتم التوزيع من خلال نظام قائم على الويب وكان توزيعًا طبقيًا بحسب حالة السكري وبحسب موقع التجربة، بحيث تكون كل مجموعة متوازنة من حيث هذين العاملين.

كان الشرط الرئيسي للانضمام إلى الدراسة هو داء الشريان التاجي ثلاثي الأوعية. وقد عُرّف داء الشريان التاجي ثلاثي الأوعية بأنه تضيق بنسبة 50% على الأقل (نسبة التضيق بحسب القطر) في كل من الأوعية القلبية الرئيسية الثلاثة أو فروعها الجانبية الرئيسية. وحُكم على ذلك بالتقدير البصري. ولا يجوز أن يكون الشريان التاجي الأيسر الرئيسي مصابًا. كما كان يجب أن تكون الانسدادات قابلة للعلاج إما بالتدخل التاجي عبر الجلد أو بالمجازة، وفق ما يقرره فريق القلب في كل موقع.

استُبعد الأشخاص إذا كانوا قد أصيبوا حديثًا باحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST (STEMI)، وهو أشد أنواع احتشاء عضلة القلب. واستُبعد الأشخاص إذا كانت لديهم صدمة قلبية، أي فشل القلب بشدة بحيث لا يستطيع ضخ ما يكفي من الدم للجسم. واستُبعد الأشخاص إذا كان الكسر القذفي للبطين الأيسر لديهم أقل من 30%. الكسر القذفي هو النسبة المئوية من الدم في حجرة الضخ الرئيسية للقلب التي تُدفع للخارج مع كل نبضة؛ وما دون 30% يشير إلى قلب ضعيف بشكل خطير.

تمت الموافقة على بروتوكول التجربة من مجالس المراجعة المؤسسية أو لجان الأخلاقيات المعنية، وأعطى كل مشارك موافقة مستنيرة خطية.

من شارك في الدراسة

سُجل ما مجموعه 1500 مريض: 757 خُصصوا للتدخل التاجي عبر الجلد و743 للمجازة. وكانت المجموعتان متطابقتين جيدًا عند البداية.

كان متوسط العمر نحو 65 عامًا (65.2 عامًا في مجموعة التدخل التاجي عبر الجلد و65.1 في مجموعة المجازة). وكان معظم المرضى رجالًا: 81.4% في مجموعة التدخل التاجي عبر الجلد و83.3% في مجموعة المجازة. وكان نحو 94% من المرضى في مجموعة التدخل التاجي عبر الجلد و92% في مجموعة المجازة من العرق الأبيض. وبلغ متوسط مؤشر كتلة الجسم 28.6 في مجموعة التدخل التاجي عبر الجلد و28.7 في مجموعة المجازة.

كانت الخصائص الأساسية الأخرى متشابهة إلى حد كبير بين المجموعتين:

• داء السكري: 28.3% من مجموعة التدخل التاجي عبر الجلد و28.8% من مجموعة مجازة الشريان التاجي. احتاج حوالي 7–8% من المرضى في كل مجموعة إلى الأنسولين (7.3% مقابل 8.2%).
• ارتفاع ضغط الدم: 71.2% مقابل 75.0%.
• مستويات الكوليسترول غير الطبيعية (خلل شحوم الدم): 68.9% مقابل 71.7%.
• تعاطي التبغ الحالي: 19.2% مقابل 18.4%؛ شكّل المدخنون السابقون 39.2% مقابل 39.9%.
• تاريخ عائلي لمرض الشريان التاجي: 32.5% مقابل 28.8%.
• احتشاء عضلة قلبية سابق: 33.3% مقابل 33.5%.
• تدخل تاجي سابق عبر الجلد: 13.0% مقابل 14.0%.
• نوبة إقفارية عابرة سابقة أو سكتة دماغية (حادث وعائي دماغي): 6.5% مقابل 7.6%.
• مرض الكلى (يُعرّف بأنه معدل الترشيح الكبيبي المقدر أقل من 60 مل في الدقيقة لكل 1.73 م² من مساحة سطح الجسم): 4.9% مقابل 5.9%.
• انخفاض الكسر القذفي للبطين الأيسر (50% أو أقل): 18.2% مقابل 17.6%.
• دخول المستشفى بسبب متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع مقطع ST: 39.7% مقابل 38.7%.

في صور الأوعية التاجية، كان لدى المرضى متوسط 4.3 انسدادات (آفات). كان لدى اثنين وعشرين بالمائة منهم وعاء واحد مسدود تمامًا على الأقل (انسداد كامل مزمن)، وكان لدى 68% آفة تفرعية واحدة على الأقل — وهي انسداد عند نقطة يتفرع فيها شريان واحد إلى اثنين. كان متوسط درجة SYNTAX، التي تقيس مدى تعقيد مرض الشريان التاجي، 26. تشير درجات SYNTAX المنخفضة إلى مرض أبسط وتنبئ بنتيجة أفضل مع تركيب الدعامات.

ما الذي تضمنه العلاجان

أُجريت جراحة المجازة وفقًا للممارسة المعيارية في كل مركز مشارك. وأُوصي بشدة بإجراء إعادة توعي شرياني كامل. ويعني ذلك أن الجراحين شُجّعوا على استخدام الشرايين بدلًا من الأوردة في الطعوم. ولم يكن قياس FFR لتوجيه الجراحة مطلوبًا، ولكن إذا كان قد أُجري بالفعل أثناء تصوير الأوعية التشخيصي، فقد يتمكن الجراح من استخدام تلك المعلومات.

خضع جميع من خُصصوا للتدخل التاجي عبر الجلد أولاً لقياس احتياطي التدفق الجزئي باستخدام سلك ضغط تاجي (Abbott Vascular) مع إعطاء الأدينوزين عن طريق الوريد أو مباشرة في الشريان التاجي. عولجت فقط الانسدادات التي بلغ احتياطي التدفق الجزئي فيها 0.80 أو أقل باستخدام دعامة. استخدم تركيب الدعامات دعامات زوتاروليموس ذات بوليمر متين (Resolute Integrity أو Resolute Onyx، Medtronic). شُجع على قياس احتياطي التدفق الجزئي مرة أخرى بعد تركيب الدعامة، واستُخدم التصوير داخل الأوعية عندما رأى الطبيب المعالج الحاجة إليه.

كان من المقرر أن يتلقى جميع المرضى في كلا المجموعتين الأسبرين، وستاتين بجرعة عالية، وعلاجًا طبيًا موجهًا وفق الإرشادات. كما تناول المرضى الذين خضعوا للتدخل التاجي عبر الجلد دواءً ثانيًا مضادًا للصفيحات لمدة 6 أشهر على الأقل بعد ذلك. أُجريت زيارات المتابعة عند الخروج من المستشفى وفي الشهر 1 و6 و12.

كيف تقارنت الإجراءات عمليًا:

• الوقت حتى الإجراء: وسيط 4 أيام بعد التوزيع العشوائي للتدخل التاجي عبر الجلد (المدى الربيعي 1 إلى 13 يومًا) مقابل 13 يومًا لمجازة الشريان التاجي (المدى الربيعي 6 إلى 26 يومًا).
• مدة الإجراء: وسيط 87 دقيقة للتدخل التاجي عبر الجلد (67 إلى 113 دقيقة) مقابل 197 دقيقة لمجازة الشريان التاجي (155 إلى 239 دقيقة).
• الإقامة في المستشفى: وسيط 3 أيام للتدخل التاجي عبر الجلد (1 إلى 7) مقابل 11 يومًا لمجازة الشريان التاجي (7 إلى 16).
• الدعامات: بمتوسط 3.7 دعامة لكل مريض (زائد أو ناقص 1.9)، مع طول إجمالي متوسط للدعامات يبلغ 80 مم (52 إلى 116 مم). احتاج اثنان وعشرون بالمائة من مرضى التدخل التاجي عبر الجلد إلى إجراء مرحلي — جلسة ثانية في يوم آخر.
• طُعوم المجازة: بمتوسط 3.4 مفاغرات قاصية (وصلات طُعم) لكل مريض؛ تلقى 97% طُعمًا من الشريان الصدري الباطن الأيسر، وتلقى 24.5% طُعومًا شريانية متعددة. خضع حوالي 24% لجراحة على قلب نابض، مما يعني أن القلب لم يتوقف ولم تُستخدم آلة القلب والرئة.
• التصوير داخل الأوعية أثناء التدخل التاجي عبر الجلد: استُخدم في حوالي 12% من الحالات.

قيس احتياطي التدفق الجزئي فعليًا في 82% من الانسدادات في مجموعة التدخل التاجي عبر الجلد. كان السبب الأكثر شيوعًا لتخطيه هو أن الوعاء كان شبه مسدود أو مسدودًا تمامًا. كان متوسط احتياطي التدفق الجزئي 0.70. من بين الآفات التي كان من المقرر علاجها، تبين أن 24% منها لديها احتياطي تدفق جزئي أكبر من 0.80. هذا يعني أنها لم تكن تحد من تدفق الدم بشكل كبير وتُركت دون علاج. قيس احتياطي التدفق الجزئي مرة أخرى بعد تركيب الدعامة في 60% من الانسدادات المعالجة، بمتوسط قيمة 0.88، مما يشير إلى استعادة تدفق الدم. في مجموعة مجازة الشريان التاجي، قيس احتياطي التدفق الجزئي قبل الجراحة في 10% من المرضى.

ما الذي قاسه الباحثون

كانت نقطة النهاية الأولية هي حدوث حدث ضائر قلبي أو وعائي دماغي كبير خلال عام واحد. وقد عُرّف ذلك بأنه أي مما يلي: الوفاة لأي سبب، أو احتشاء عضلة القلب (نوبة قلبية)، أو السكتة الدماغية، أو إعادة التوعي المتكررة (إجراء آخر لإعادة فتح الشرايين أو تجاوزها).

صُنفت النوبات القلبية على أنها إجرائية أو تلقائية. في كلا المجموعتين، عُرّفت النوبة القلبية الإجرائية بارتفاع في التروبونين القلبي خلال 72 ساعة بعد الإجراء. التروبونين القلبي هو بروتين يُطلق عند تلف عضلة القلب. كان يجب أن يكون الارتفاع أكثر من 10 أضعاف المئين 99 من الحد المرجعي الأعلى. ينطبق هذا على المرضى الذين كان تروبونينهم طبيعيًا مسبقًا. بالنسبة للمرضى الذين كان تروبونينهم مرتفعًا بالفعل، كانت العتبة زيادة تزيد عن 20%. بالإضافة إلى ذلك، كان يجب وجود واحد على الأقل مما يلي. الأول هو موجات Q مرضية جديدة على تخطيط كهربية القلب أو إحصار فرع الحزمة الأيسر الجديد. الثاني هو دليل تصوير الأوعية على انسداد جديد في الطُعم أو انسداد كبير في الشريان التاجي الأصلي. الثالث هو تصوير يُظهر فقدانًا جديدًا لعضلة قلب حية أو خللًا جديدًا في حركة جدار المنطقة. يطابق هذا التعريف فئة النوع 5 (نوبة قلبية إجرائية بعد المجازة) في التعريفين الثالث والرابع العالميين لاحتشاء عضلة القلب.

عُرّفت النوبة القلبية التلقائية بأنها ارتفاع أو انخفاض في التروبونين مع قيمة واحدة على الأقل أعلى من المئين 99 من الحد المرجعي الأعلى. كان يجب أيضًا وجود دليل على انخفاض تدفق الدم إلى القلب. كان يجب إظهار هذا الدليل بواحد على الأقل مما يلي. الأول هو أعراض الإقفار، مثل ألم الصدر أو ما يعادله. الثاني هو تغيرات في تخطيط كهربية القلب تشير إلى إقفار جديد. الثالث هو تطور موجات Q مرضية. الرابع هو دليل تصويري على فقدان جديد لعضلة قلب حية أو خلل جديد في حركة جدار المنطقة.

شملت نقاط النهاية الثانوية المركب من الوفاة أو النوبة القلبية أو السكتة الدماغية، إلى جانب نتائج السلامة. قامت لجنة مستقلة للأحداث السريرية بمراجعة جميع الأحداث والبت فيها دون معرفة العلاج الذي تلقاه كل مريض.

كيف تم تحليل الأرقام

اتبع التحليل الرئيسي مبدأ نية العلاج، مما يعني أن المرضى حُللوا في المجموعة التي خُصصوا لها في الأصل، سواء تلقوا هذا العلاج أم لا.

افترض الباحثون في البداية أن 12% من المرضى المخصصين لمجازة الشريان التاجي سيصابون بحدث نقطة نهاية أولية خلال عام واحد. كما افترضوا أن مرضى التدخل التاجي عبر الجلد لن يكونوا أكثر عرضة للخطر من مرضى مجازة الشريان التاجي. في ظل هذه الافتراضات، استخدموا حد عدم الدونية أقل من 1.45 للطرف الأعلى من فاصل الثقة 95% لنسبة المخاطر. حسبوا أن هناك حاجة إلى 712 مريضًا لكل مجموعة. أي 1424 مريضًا إجمالًا. سيعطي هذا قوة إحصائية بنسبة 90% لإثبات عدم الدونية.

أثناء التسجيل، ودون معرفة معدلات الأحداث الفعلية، قررت اللجنة التوجيهية للتجربة توسيع هامش عدم الدونية إلى أقل من 1.65. ورأت أن هذا أكثر ملاءمة بناءً على تجارب منشورة حديثًا تقارن مجازة الشريان التاجي بالتدخل التاجي عبر الجلد. أبلغت تلك التجارب عن أحداث ضائرة قلبية أو وعائية دماغية كبيرة في ما لا يزيد عن 10% من المرضى المخصصين لجراحة المجازة. استخدمت تلك التجارب هوامش عدم دونية مماثلة لنسبة مخاطر تبلغ 1.65. مع الهامش الأوسع، كانت هناك حاجة إلى 645 مريضًا فقط لكل مجموعة (1290 إجمالًا) للحصول على قوة 90%. ومع ذلك، أكملت اللجنة التسجيل المجدول لـ 1500 مريض.

أُظهرت الاختلافات بين المجموعات بمنحنيات الحدوث التراكمي وقُدرت بنموذج كوكس للمخاطر النسبية. عدّل هذا النموذج لعوامل التقسيم الطبقي من خلال تضمين حالة السكري الأساسية والسماح للمخاطر الأساسية بالتباين من موقع لآخر. قورن كل مكون من مكونات نقطة النهاية الأولية بشكل منفصل. قورنت نقاط نهاية السلامة باستخدام اختبار مربع كاي أو اختبار فيشر الدقيق حسب الاقتضاء. فُحص افتراض المخاطر النسبية باختبار درجة ثنائي الجانب لبقايا شونفيلد المقيسة عند مستوى 0.05. قُيّمت عدم الدونية باختبار والد عند مستوى دلالة 0.025.

استخدمت تحليلات المجموعات الفرعية نفس إطار كوكس للمخاطر النسبية وعُرضت كمخطط غابي لهذه الخصائص المحددة مسبقًا: العمر (أقل من 65 مقابل 65 أو أكثر)، الجنس، وجود أو عدم وجود داء السكري، وجود أو عدم وجود متلازمة الشريان التاجي الحادة، الكسر القذفي للبطين الأيسر (أعلى من 50% مقابل 50% أو أقل)، تدخل تاجي سابق عبر الجلد، ودرجة SYNTAX المقيّمة من قبل المختبر المركزي. استخدم تحليل حساسية لاحق تعريفًا بديلًا للنوبة القلبية المهمة سريريًا والمرتبطة بالإجراء اقترحته جمعية تصوير الأوعية والتدخلات القلبية الوعائية. أُعيد إنتاج التحليلات بشكل مستقل داخل الفريق الإحصائي باستخدام SAS الإصدار 9.4 و R الإصدار 4.0.15.

النتائج الرئيسية: نقطة النهاية الأولية

اكتملت المتابعة لمدة عام واحد في 99.7% من المرضى — وهو معدل مرتفع بشكل استثنائي يجعل النتائج موثوقة للغاية.

لم يستوفِ التدخل التاجي عبر الجلد الموجه باحتياطي التدفق الجزئي تعريف التجربة لعدم الدونية. في عام واحد، حدثت نقطة النهاية الأولية في 80 من 757 مريضًا خضعوا للتدخل التاجي عبر الجلد (10.6%، حوالي 11 من كل 100) وفي 51 من 743 مريضًا خضعوا لمجازة الشريان التاجي (6.9%، حوالي 7 من كل 100). كانت نسبة المخاطر 1.5، مع فاصل ثقة 95% من 1.1 إلى 2.2. كانت قيمة P لعدم الدونية 0.35.

بعبارات واضحة، تعني قيمة P هذه أن النتيجة فشلت في الاختبار الإحصائي المطلوب لإعلان أن الدعامات "ليست أسوأ" من الجراحة. فاصل الثقة مفيد أيضًا. حتى النهاية الأكثر تفاؤلًا للنطاق (1.1) أعلى من 1.0. النطاق بأكمله يقع فوق حد عدم الدونية المحدد مسبقًا البالغ 1.65 فقط عند أدنى نهاية له. إنه لا يفعل ذلك. عندما لا يقع فاصل الثقة بالكامل تحت حد عدم الدونية، لا يمكن الادعاء بعدم الدونية.

النتائج الفردية والإجراءات المتكررة

عندما فحص الباحثون كل عنصر من عناصر نقطة النهاية الأولية على حدة، لم يكن هناك دليل واضح على وجود فرق بين المجموعتين. وكانت الأرقام على النحو التالي:

• الوفاة بأي سبب: 1.6% مع التدخل التاجي عبر الجلد (نحو 2 من كل 100) مقابل 0.9% مع مجازة الشريان التاجي (نحو 1 من كل 100)؛ نسبة المخاطر 1.7 (95% CI، 0.7 إلى 4.3).
• الوفاة لأسباب قلبية: 0.8% مقابل 0.5%.
• احتشاء عضلة القلب: 5.2% مقابل 3.5%؛ نسبة المخاطر 1.5 (95% CI، 0.9 إلى 2.5). من بين هذه الحالات، حدث احتشاء عضلة القلب التلقائي لدى 3.3% مقابل 2.3%، واحتشاء عضلة القلب الإجرائي لدى 1.7% مقابل 1.2%.
• السكتة الدماغية: 0.9% مع التدخل التاجي عبر الجلد مقابل 1.1% مع مجازة الشريان التاجي؛ نسبة المخاطر 0.9 (95% CI، 0.3 إلى 2.4).
• الوفاة أو احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية مجتمعة: 7.3% مع التدخل التاجي عبر الجلد (نحو 7 من كل 100) مقابل 5.2% مع مجازة الشريان التاجي (نحو 5 من كل 100)؛ نسبة المخاطر 1.4 (95% CI، 0.9 إلى 2.1).
• إعادة التوعي المتكررة: 5.9% مع التدخل التاجي عبر الجلد مقابل 3.9% مع مجازة الشريان التاجي؛ نسبة المخاطر 1.5 (95% CI، 0.9 إلى 2.3). من بين هذه الإجراءات المتكررة، كانت 5.2% مقابل 3.5% تدخلات تاجية متكررة عبر الجلد، و0.8% مقابل 0.4% عمليات مجازة متكررة.

يشير المؤلفون إلى تنبيه مهم هنا. لم يتم تعديل فواصل الثقة لنقاط النهاية الثانوية هذه للمقارنات المتعددة. لذا لا ينبغي تفسيرها كدليل قاطع على تأثير العلاج على أي عنصر منفرد.

لم تكن هناك فروق واضحة بين المجموعتين في الأدوية التي كان المرضى يتناولونها عند مرور سنة واحدة. وكان الاستثناء الوحيد هو أن عددًا أكبر من المرضى في مجموعة التدخل التاجي عبر الجلد الموجه باحتياطي التدفق الجزئي كانوا لا يزالون يتناولون العلاج المزدوج بمضادات الصفيحات والعلاج بالنترات.

السلامة: حيث سببت جراحة المجازة مزيدًا من المشكلات

سارت صورة السلامة في الاتجاه المعاكس لصورة الفعالية. فقد كان لدى المرضى الذين خضعوا للتوزيع العشوائي إلى مجازة الشريان التاجي فترات إقامة أطول في المستشفى ومعدلات أعلى للعديد من المضاعفات. وقد استُبعد من هذه المقارنات المرضى الذين فُقدوا من المتابعة قبل نهاية السنة الأولى.

• النزيف الكبير (اتحاد الأبحاث الأكاديمية للنزيف من النوع 3 إلى 5، أي النزيف الشديد): 1.6% مع التدخل التاجي عبر الجلد (نحو 2 من كل 100) مقابل 3.8% مع مجازة الشريان التاجي (نحو 4 من كل 100)؛ P = 0.009.
• إصابة الكلى الحادة: 0.1% مع التدخل التاجي عبر الجلد (نحو 1 من كل 1,000) مقابل 0.9% مع مجازة الشريان التاجي (نحو 1 من كل 100)؛ P = 0.04. عُرِّفت إصابة الكلى الحادة بأنها ارتفاع في كرياتينين المصل بمقدار 0.3 mg لكل ديسيلتر (26.5 ميكرومول لكل لتر) على الأقل خلال 48 ساعة. كما عُرِّفت إصابة الكلى الحادة بأنها ارتفاع إلى ما لا يقل عن 1.5 ضعف القيمة الأساسية المعروفة أو المفترضة خلال الأيام السبعة السابقة. كما عُرِّفت إصابة الكلى الحادة بأنها إخراج بول أقل من 0.5 ml لكل كيلوغرام من وزن الجسم في الساعة لمدة 6 ساعات.
• الرجفان الأذيني أو اضطراب النظم المهم سريريًا (عدم انتظام ضربات القلب): 2.4% مع التدخل التاجي عبر الجلد (نحو 2 من كل 100) مقابل 14.1% مع مجازة الشريان التاجي (نحو 14 من كل 100)؛ P < 0.001. كان هذا أكبر فرق في السلامة في التجربة.
• تخثر الدعامة المؤكد: 0.8% في مجموعة التدخل التاجي عبر الجلد (6 مرضى)؛ لا ينطبق على مجموعة مجازة الشريان التاجي.
• انسداد الطعم العرضي المؤكد: 1.3% في مجموعة مجازة الشريان التاجي (10 مرضى)؛ لا ينطبق على مجموعة التدخل التاجي عبر الجلد.
• إعادة الإدخال إلى المستشفى خلال 30 يومًا: 5.5% مع التدخل التاجي عبر الجلد (نحو 6 من كل 100) مقابل 10.2% مع مجازة الشريان التاجي (نحو 10 من كل 100)؛ P < 0.001.

ما الذي تعنيه هذه النتائج للمرضى

الاستنتاج الرئيسي واضح ومباشر. في المرضى المصابين بمرض الشريان التاجي ثلاثي الأوعية، لم يثبت أن التدخل التاجي عبر الجلد الموجه باحتياطي التدفق الجزئي غير أدنى من مجازة الشريان التاجي. وقد انطبق ذلك على منع النتيجة المركبة للوفاة أو احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية أو إعادة التوعي المتكررة عند مرور سنة واحدة.

يشير المؤلفون إلى أن هذه النتائج تتوافق مع تجارب سابقة قارنت مجازة الشريان التاجي بالتدخل التاجي عبر الجلد. لكن هناك فرقًا مهمًا واحدًا. في هذه التجربة، تم قياس احتياطي التدفق الجزئي بشكل روتيني لتوجيه عملية تركيب الدعامات، مع توقع أن يؤدي ذلك إلى استخدام أكثر حكمة للدعامات. كانت الفكرة أن الاستراتيجية الموجهة باحتياطي التدفق الجزئي ستعالج فقط الانسدادات التي تقيد تدفق الدم بشكل حقيقي. ومن المعروف أن تلك الانسدادات تسبب المزيد من الأحداث الضائرة عند علاجها بالأدوية وحدها. كما ستتجنب الاستراتيجية تركيب دعامات للانسدادات التي لا تحد من التدفق. وتلك الانسدادات ستستجيب بشكل جيد للأدوية وحدها.

حتى مع هذا النهج الأكثر انتقائية ومع الدعامات الحديثة المطلية بالأدوية، ظل تركيب الدعامات أقل فعالية من الجراحة في المقياس الأساسي للتجربة. وهذا يجعل النتيجة ذات مغزى خاص. لا يبدو أن أفضلية جراحة المجازة في هذه المجموعة من المرضى يمكن تفسيرها بتقنية الدعامات الأقدم. كما لا يبدو أن الأفضلية يمكن تفسيرها بتركيب دعامات لانسدادات لم تكن بحاجة إلى دعامات.

في الوقت نفسه، يحمل العلاجان ملفات مخاطر مختلفة تمامًا، ويجب على المرضى وفرق الرعاية الخاصة بهم الموازنة بين الجانبين. تضمنت جراحة المجازة انتظارًا أطول للعلاج (الوسيط 13 يومًا مقابل 4)، وعملية أطول (الوسيط 197 دقيقة مقابل 87)، وإقامة أطول في المستشفى (الوسيط 11 يومًا مقابل 3)، ونزيفًا أكثر شدة (3.8% مقابل 1.6%)، واضطرابات نظم قلب أكثر بكثير (14.1% مقابل 2.4%)، وإصابة كلوية أكثر (0.9% مقابل 0.1%)، والمزيد من حالات إعادة الإدخال إلى المستشفى خلال 30 يومًا (10.2% مقابل 5.5%). من ناحية أخرى، حمل تركيب الدعامات معدلًا أعلى للنتيجة المركبة للأحداث الخطيرة خلال السنة الأولى.

هذا يعني أن القرار هو حقًا مقايضة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض الأوعية الثلاثة، خفضت الجراحة الخطر المركب للوفاة أو احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية أو الإجراءات المتكررة في عام واحد، على الرغم من أن الفرق لم يكن واضحًا لأي من هذه النتائج بمفردها. لكن الجراحة تأتي على حساب تعافٍ أصعب ومضاعفات قصيرة الأمد أكثر. يوفر تركيب الدعامات تعافيًا أسرع وأقل بضعًا، ولكن مع خطر أعلى للحاجة إلى إجراء آخر أو التعرض لحدث خطير في السنة الأولى.

قيود الدراسة

تستحق عدة جوانب من هذه التجربة تفكيرًا متأنيًا قبل استخلاص استنتاجات واسعة.

1. تغطي النتائج سنة واحدة فقط. ستكون هناك حاجة إلى متابعة أطول أمدًا لمعرفة ما إذا كانت الفجوة بين العلاجين تضيق أو تتسع أو تبقى كما هي على مدى 5 أو 10 سنوات.
2. تم تغيير هامش عدم الأفضلية في منتصف التجربة. قامت اللجنة التوجيهية بتوسيع الهامش المقبول من نسبة مخاطر أقل من 1.45 إلى أقل من 1.65 أثناء استمرار التسجيل. حتى مع الهامش الأوسع، ما تزال التجربة فشلت في إظهار عدم الأفضلية — مما يقوي الاستنتاج بدلاً من إضعافه، ولكن يجب ملاحظة التغيير.
3. لم يتم تعديل نقاط النهاية الثانوية للمقارنات المتعددة. يحذر المؤلفون صراحة من أنه لا ينبغي استخدام فواصل الثقة هذه لتقديم ادعاءات قاطعة حول النتائج الفردية مثل الوفاة أو السكتة الدماغية.
4. تم استبعاد بعض المرضى. لم يتم تضمين الأشخاص الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST حديث، أو صدمة قلبية، أو كسر قذفي أقل من 30%، لذلك قد لا تنطبق النتائج على المرضى الأكثر مرضًا.
5. كانت الفئة السكانية في الغالب من الذكور (حوالي 81-83%) وفي الغالب من البيض (حوالي 92-94%). قد لا تعمم النتائج بالكامل على النساء أو على الفئات السكانية الأكثر تنوعًا.
6. تم قياس احتياطي التدفق الجزئي قبل مجازة الشريان التاجي في 10% فقط من المرضى، لذا فإن إجراءات المجازة لم تكن موجهة إلى حد كبير بقياس التدفق، على عكس إجراءات التدخل التاجي عن طريق الجلد.

خلاصات عملية

إذا كنت أنت أو شخص تهتم لأمره تعاني من انسدادات في جميع شرايين القلب الرئيسية الثلاثة، فإليك ما تقترحه هذه التجربة.

1. اسأل عما إذا كانت حالتك قد تمت مراجعتها من قبل فريق القلب. في هذه التجربة، كان يجب أن يكون كل من التدخل التاجي عن طريق الجلد ومجازة الشريان التاجي ممكنين تقنيًا، وفقًا لتقييم فريق متعدد التخصصات. هذه المناقشة نفسها هي الإطار المناسب لقرارك.
2. افهم أن كلا الخيارين مشروع، لكنهما يحملان مخاطر مختلفة. أعطت جراحة المجازة حماية أفضل ضد النتيجة المركبة للوفاة أو احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية أو الإجراءات المتكررة في عام واحد. أعطى تركيب الدعامات مسارًا قصير الأمد أسهل بكثير، مع مشاكل نظم أقل، ونزيف أقل، وإصابة كلوية أقل، وإقامات أقصر في المستشفى.
3. قم بوزن فترة التعافي بصدق. في هذه التجربة، بقي مرضى المجازة في المستشفى لمدة وسيطة قدرها 11 يومًا، مقارنة بـ 3 أيام لتركيب الدعامات. كانوا أيضًا أكثر عرضة بأكثر من الضعف لإعادة الإدخال إلى المستشفى خلال 30 يومًا (10.2% مقابل 5.5%).
4. اتبع خطة الدواء عن كثب، أيًا كان الإجراء الذي خضعت له. كان من المتوقع أن يتناول كل شخص في هذه التجربة الأسبرين، وستاتين بجرعة عالية، وعلاجًا طبيًا موجهًا وفق الإرشادات. كما تناول مرضى التدخل التاجي عن طريق الجلد دواءً ثانيًا مضادًا للصفيحات لمدة 6 أشهر على الأقل.
5. حافظ على مواعيد المتابعة الخاصة بك. معدل المتابعة المرتفع في التجربة (99.7% في عام واحد) هو جزء من سبب كون نتائجها جديرة بالثقة. تساعد الزيارات المنتظمة عند الخروج من المستشفى وفي الشهر 1 و 6 و 12 على اكتشاف المشاكل مبكرًا.
6. تحدث مع طبيب القلب وجراح القلب الخاصين بك حول عوامل الخطر الشخصية لديك — مرض السكري، وظائف الكلى، الكسر القذفي، ومدى تعقيد انسداداتك (درجة SYNTAX) — لأن هذه تؤثر على النهج الذي من المرجح أن يخدمك بشكل أفضل.

الأسئلة الشائعة

ما هو تركيب الدعامة الموجه باحتياطي التدفق الجزئي؟

يُقاس احتياطي التدفق الجزئي (FFR) بسلك ضغط رفيع داخل الشريان لتوضيح مدى تقييد الانسداد لتدفق الدم. في تركيب الدعامة الموجه باحتياطي التدفق الجزئي، تُعالج فقط الانسدادات التي يبلغ احتياطي التدفق الجزئي فيها 0.80 أو أقل باستخدام دعامة. انخفاض احتياطي التدفق الجزئي يعني أن الانسداد يقيد التدفق حقًا؛ وارتفاعه يعني أنه لا يفعل ذلك.

من هم المشاركون في تجربة FAME 3؟

شملت التجربة 1,500 مريض يعانون من مرض الشريان التاجي ثلاثي الأوعية. وهذا يعني تضيقًا بنسبة 50% على الأقل في كل من شرايين القلب الرئيسية الثلاثة أو فروعها الرئيسية، دون إصابة الشريان التاجي الأيسر الرئيسي. كان يجب أن تكون الانسدادات قابلة للعلاج إما بالدعامات أو بالمجازة. تم استبعاد الأشخاص الذين أصيبوا حديثًا باحتشاء عضلة قلبية حاد، أو صدمة قلبية، أو كسر قذفي أقل من 30%.

ما هي النتائج الرئيسية بعد عام واحد؟

بعد عام واحد، توفي 10.6% من مجموعة الدعامات (حوالي 11 من كل 100)، أو أصيبوا باحتشاء عضلة القلب، أو سكتة دماغية، أو احتاجوا إلى إجراء آخر، مقارنة بـ 6.9% في مجموعة المجازة (حوالي 7 من كل 100). كانت نسبة المخاطر 1.5. لم يحقق تركيب الدعامات تعريف التجربة لعدم الدونية مقارنة بجراحة المجازة.

ماذا تعني نسبة مخاطر تبلغ 1.5؟

تعني نسبة المخاطر البالغة 1.5 أنه خلال الفترة نفسها، كان خطر النتيجة المركبة أعلى بنحو 50% في مجموعة الدعامات مقارنة بمجموعة المجازة. كان فاصل الثقة 95% بين 1.1 و 2.2، مما يعني أن البيانات متوافقة مع زيادة في الخطر تتراوح بين 10% و 120%.

كيف تمت مقارنة التعافي بين الدعامات والمجازة؟

في هذه التجربة، كان تركيب الدعامات أسرع: كان الوسيط الزمني حتى الإجراء 4 أيام مقابل 13 يومًا للمجازة، ومدة الإجراء 87 دقيقة مقابل 197 دقيقة، والإقامة في المستشفى 3 أيام مقابل 11 يومًا. كان مرضى المجازة أكثر عرضة بأكثر من الضعف لإعادة الإدخال إلى المستشفى خلال 30 يومًا (10.2% مقابل 5.5%).

ما الذي يجب على المرضى مناقشته مع فريق الرعاية الخاص بهم؟

اسأل عما إذا كانت حالتك قد تمت مراجعتها من قبل فريق القلب، حيث كان يجب أن يكون كل من تركيب الدعامات والمجازة ممكنًا من الناحية التقنية في هذه التجربة. ناقش عوامل الخطر الشخصية لديك، بما في ذلك مرض السكري، ووظائف الكلى، والكسر القذفي، ومدى تعقيد الانسدادات لديك (درجة SYNTAX)، لأن هذه العوامل تؤثر على النهج الذي قد يناسبك بشكل أفضل.

متى يجب على المريض المصاب بمرض الشريان التاجي ثلاثي الأوعية طلب رأي ثانٍ حول الدعامات مقابل جراحة المجازة؟

عندما يكون لديك انسدادات بنسبة 50% على الأقل في جميع شرايين القلب الرئيسية الثلاثة وكان كل من تركيب الدعامات والمجازة ممكنًا من الناحية التقنية، يمكن أن يساعدك الرأي الثاني في تقييم المفاضلة. لم يضاهِ تركيب الدعامات الموجه باحتياطي التدفق الجزئي جراحة المجازة بعد عام واحد من حيث الوفاة، أو احتشاء عضلة القلب، أو السكتة الدماغية، أو الإجراءات المتكررة (10.6% مقابل 6.9%). تسببت المجازة في مزيد من النزيف، واضطراب نظم القلب، وإصابة الكلى، وإقامة أطول في المستشفى. يمكن أن تتحقق المراجعة الثانية مما إذا كانت حالتك قد قُيّمت من قبل فريق القلب وكيف يتناسب مرض السكري لديك، ووظائف الكلى، والكسر القذفي، ودرجة SYNTAX. توفر Diagnostic Detectives Network آراء خبيرة ثانية مستقلة.

معلومات المصدر

Original article title: Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery FAME3

Authors: W.F. Fearon, F.M. Zimmermann, B. De Bruyne, Z. Piroth, A.H.M. van Straten, L. Szekely, G. Davidavičius, G. Kalinauskas, S. Mansour, R. Kharbanda, N. Östlund‑Papadogeorgos, A. Aminian, K.G. Oldroyd, N. Al‑Attar, N. Jagic, J.‑H.E. Dambrink, P. Kala, O. Angerås, P. MacCarthy, O. Wendler, F. Casselman, N. Witt, K. Mavromatis, S.E.S. Miner, J. Sarma, T. Engstrøm, E.H. Christiansen, P.A.L. Tonino, M.J. Reardon, D. Lu, V.Y. Ding, Y. Kobayashi, M.A. Hlatky, K.W. Mahaffey, M. Desai, Y.J. Woo, A.C. Yeung, and N.H.J. Pijls, for the FAME 3 Investigators

Publication: The New England Journal of Medicine, 2022; volume 386, pages 128–137. Published online November 4, 2021; updated January 13, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2112299. Copyright © 2021 Massachusetts Medical Society.

Funding: Medtronic and Abbott Vascular provided research grants to Stanford University. The funders had no role in the design or conduct of the trial or in the preparation of the manuscript.

Trial registration: FAME 3, ClinicalTrials.gov number NCT02100722.

تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران. وهي مخصصة للأغراض التعليمية ولا تغني عن المشورة الطبية الشخصية من فريق الرعاية الخاص بك.