جدول المحتويات
- النقاط الرئيسية
- مقدمة عن العلاج قبل الجراحي
- أهداف العلاج
- فهم المصطلحات الطبية
- معايير اختيار المرضى
- عملية التقييم قبل العلاج
- خيارات العلاج قبل الجراحي
- التقييم والإدارة بعد العلاج
- إدارة المنطقة الإبطية (منطقة تحت الإبط)
- اعتبارات خاصة
- الآثار السريرية على المرضى
- قيود الدراسة
- الأسئلة الشائعة
- معلومات المصدر
النقاط الرئيسية
- العلاج قبل الجراحي هو علاج منهجي يُعطى قبل إجراء جراحة سرطان الثدي.
- يمكنه تقليص حجم الأورام، مما يتيح إجراء جراحة تحافظ على الثدي بدلاً من استئصاله.
- يساعد الاستجابة للعلاج في توجيه قرارات العلاج اللاحقة.
- تظهر التجارب العشوائية معدلات بقاء متكافئة سواء تم إعطاء العلاج قبل الجراحة أو بعدها.
- يزيد العلاج قبل الجراحة من معدلات علاجات الحفاظ على الثدي من 49% إلى 65%.
مقدمة عن العلاج قبل الجراحة
يشير العلاج قبل الجراحة إلى العلاج الجهازية لسرطان الثدي المُعطلة قبل العلاج الجراحي النهائي. عادةً، يتضمن هذا العلاج العلاج الكيميائي، رغم وجود اهتمام متزايد باستخدام العلاج الهرموني قبل الجراحة لفئات معينة من المرضى. تطورت هذه الطريقة من كونها تُستخدم أساسًا للسرطانات المتقدمة محليًا إلى اعتبارها الآن للعديد من المرضى المصابين بسرطان الثدي القابل للجراحة.
الغرض الأساسي من هذا التسلسل العلاجي هو معالجة السرطان بشكل جهازى قبل التدخل الجراحي الموضعي. يسمح هذا التسلسل للأطباء بتقييم استجابة سرطانك للعلاج، مما يوفر معلومات قيمة لتخطيط العلاجات اللاحقة. يتبع نهج العلاج المذكور هنا نظام التصنيف التشريحي من الطبعة الثامنة من دليل تصنيف الجمعية المشتركة الأمريكية للسرطان (AJCC).
أهداف العلاج
بينما يهدف جميع العلاجات الجهازية لسرطان الثدي الغازي غير المنتشر إلى تقليل خطر الانتكاس البعيد، فإن إعطاؤه قبل الجراحة يخدم أغراضًا محددة. تشمل الأهداف الرئيسية خفض مرحلة الورم (تصغيره) وتوفير معلومات حاسمة حول استجابة العلاج التي توجه القرارات المستقبلية.
قد يسمح خفض مرحلة الأورام بإجراء جراحات أقل شمولاً للثدي والإبط. يمكن أن يعني ذلك تجنب استئصال الثدي لصالح الجراحة المحافظة على الثدي، وتحسين النتائج التجميلية، وتقليل مضاعفات ما بعد الجراحة مثل الوذمة اللمفاوية. تظهر الأبحاث أن العلاج الكيميائي قبل الجراحة يزيد من معدلات علاجات الحفاظ على الثدي من 49% إلى 65% مقارنة بالنهج المساعدة.
يتيح العلاج قبل الجراحة أيضًا للأطباء تقييم فعالية العلاج الجهازى. يتنبأ وجود ومدى سرطان غازي متبقي بعد العلاج بشكل قوي بمخاطر الانتكاس، خاصة لسرطان الثدي الثلاثي السلبي (TNBC) وسرطان الثدي الموجب لمستقبل عامل النمو البشري الظهاري 2 (HER2). بالإضافة إلى ذلك، يوفر هذا النهج للباحثين فرصًا للحصول على عينات من الأورام وعينات دم قد تساعد في تحديد المؤشرات الحيوية لاستجابة العلاج أو مقاومته.
على الرغم من الآمال المبكرة بأن العلاج قبل الجراحة قد يحسن البقاء العام عن طريق بدء العلاج الجهازى مبكرًا، تظهر التجارب العشوائية معدلات وفيات متكافئة سواء تم إعطاء علاج مشابه قبل الجراحة أو بعدها. وجدت تحليل رئيسي لـ 4,756 امرأة عبر 10 تجارب أجريت بين عامي 1983-2002 معدلات انتكاس بعيد متطابقة لمدة 15 عامًا (38% في كلتا المجموعتين) ومعدلات وفيات سرطان الثدي (34% في كلتا المجموعتين).
فهم المصطلحات الطبية
يستخدم هذا النقاش كلًا من التصنيف السريري والتشريحي في قرارات الإدارة. تشمل المصطلحات الرئيسية:
- التصنيف التشريحي بعد العلاج قبل الجراحة يستخدم تسمية "y" (ycTN للمرحلة السريرية، ypTN أو ypTNM للمرحلة التشريحية)
- الاستجابة الكاملة التشريحية (pCR) تتطلب عدم وجود مرض غازي متبقي في كل من الثدي والعقد اللمفاوية الإبطية المأخوذة منها عينات (ypT0/is ypN0)
- لا يؤثر الورم الحليمي المتبقي في الموقع على خطر الانتكاس البعيد لدى المرضى الذين لا يوجد لديهم مرض غازي متبقي
معايير اختيار المرضى
تعد المناقشات بين جراحي الأورام والأطباء المتخصصين في الأورام الطبية أمرًا حاسمًا لتحديد المرضى الذين قد يستفيدون من العلاج قبل الجراحة. تشمل المرشحين المحتملين:
- مرضى سرطان الثدي المتقدم محليًا (المرحلة III، T3، أو آفات T4) - غالبًا ما لا تكون هذه السرطانات قابلة للاستئصال المباشر، ومخاطر الانتكاس البعيد العالية منها تبرر العلاج الجهازى
- مرضى سرطان الثدي في مراحل مبكرة مختارين (المرحلة I أو II) - مناسب عندما لا تكون الجراحة المحافظة على الثدي ممكنة بسبب نسبة عالية من الورم إلى حجم الثدي، أو نتائج تجميلية دون المستوى الأمثل بسبب موقع الورم
- المرضى المصابون بسرطانات سلبية المستقبلات الثلاثية أو موجدة لـ HER2 - قد تستفيد حتى السرطانات الأصغر حجماً (T1c)، خاصةً إذا كان تحديد المرض المتبقي قادراً على توجيه علاجات إضافية
- المرضى المصابون بمرض عقلي إيجابي سريري محدود (cN1) - يمكن للعلاج قبل الجراحة أن يقلل من مرحلة العقد الإبطية، مما قد يتجنب الاستئصال الواسع للعقد اللمفاوية
- المرضى الذين لديهم موانع مؤقتة للجراحة - مثل النساء اللواتي تم تشخيصهن أثناء الحمل أو اللواتي يحتجن إلى مضادات التخثر على المدى القصير
دور العلاج قبل الجراحة في السرطانات موجدة المستقبلات الهرمونية وسالبة لـ HER2 أقل وضوحاً. بينما نادراً ما ينتج العلاج الكيميائي استجابة نسيجية كاملة في هذه الحالات (عادة أقل من 10-15%)، فإنه غالباً ما يسبب انكماشاً كافياً للورم يسمح بالحفاظ على الثدي بدلاً من استئصاله.
عملية التقييم قبل العلاج
قبل بدء العلاج قبل الجراحة، يجري الأطباء تقييماً شاملاً لتأكيد التشخيص المرضي وتوثيق مدى انتشار المرض:
تقييم الورم يتطلب تأكيداً نسيجياً مرضياً وتقييماً لحالة المستقبلات (مستقبل الإستروجين، مستقبل البروجسترون، ومستقبل HER2). يجب وضع مشبك غير شفاف للأشعة في الورم أثناء الخزعة التشخيصية لتحديد الموقع للتوجيه الجراحي المستقبلي والتقييم المرضي.
دراسات التصوير توثق مدى انتشار المرض قبل العلاج. عادةً ما يكفي الموجات فوق الصوتية لتوثيق حجم الورم، ولكن قد يساعد تصوير الرئة بالرنين المغناطيسي (MRI) في تقييم الأمراض متعددة البؤر أو متعددة المراكز، خاصة لدى المرضى ذوي الأنسجة الثديية الكثيفة. عادةً ما تُستبعد الفحوصات الروتينية بالأشعة المقطعية (CT)، والعظام، أو PET/CT لمرضى المرحلة السريرية I/II، ولكنها تطلب لمرضى المرحلة III أو سرطانات الثدي الالتهابية.
تقييم العقد يتضمن فحوصات إبطية جسدية لدى جميع المرضى الجدد التشخيص. بالنسبة للعقد الملموسة، يؤكد الشفط بإبرة دقيقة موجهة بالموجات فوق الصوتية (FNA) أو الخزعة بإبرة أساسية (CNB) المشاركة المرضية. بالنسبة للعقد غير الملموسة، يعد التصوير بالموجات فوق الصوتية الإبطي روتينياً. تخضع العقد المشتبه بها في الموجات فوق الصوتية لـ FNA أو CNB، مع معدلات سلبية كاذبة تبلغ 20-25% لـ FNA وأقل قليلاً لـ CNB.
بالنسبة للعقد اللمفاوية المشاركة المثبتة بالخزعة، يفضل الأطباء وضع مشبك أو علامة غير شفافة للأشعة لتمكين تحديدها بعد العلاج قبل الجراحة. يقلل استئصال العقد المميزة أثناء خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة ما بعد العلاج من المعدلات السلبية الكاذبة من 10.1% إلى 1.4% وفقاً للدراسات الأمامية.
خيارات العلاج قبل الجراحة
يظل العلاج الكيميائي النهج القياسي للعلاج قبل الجراحة لمعظم المرضى، بما في ذلك أولئك المصابون بمرض هرموني إيجابي متقدم موضعياً. ومع ذلك، قد يكون العلاج الهرموني مناسباً لبعض المرضى موجدي المستقبلات الهرمونية.
يعتمد اختيار العلاج على النوع الفرعي للسرطان:
- السرطانات سالبة لـ HER2 تتلقى أنظمة علاج كيميائي قبل الجراحة مصممة وفقاً للظروف الفردية
- السرطانات موجبة لـ HER2 تتلقى عوامل مستهدفة لـ HER2 بالتزامن مع كل أو جزء من العلاج الكيميائي
يعتمد الاختيار بين العلاج الكيميائي والعلاج قبل الجراحة الهرموني للمرضى موجدي المستقبلات الهرمونية على عوامل متعددة بما في ذلك عمر المريض، والأمراض المصاحبة، والمرحلة السريرية، ودرجة الورم، وشدة التعبير عن المستقبلات الهرمونية، ومؤشرات التكاثر مثل Ki-67 أو نتائج فحص التعبير الجيني.
التقييم والإدارة بعد العلاج
يجب أن تستمر الجراحة الحاسمة بمجرد تعافي المرضى من سمية العلاج، عادةً خلال 3-6 أسابيع بعد إكمال العلاج قبل الجراحة. يشمل التقييم ما بعد العلاج الفحص الجسدي ودراسات التصوير باستخدام الطريقة التي أظهرت أفضل مدى انتشار المرض الأولي.
الارتباط بين قياسات الورم بالفحص الجسدي، والتصوير (الماموجرام، الموجات فوق الصوتية، أو MRI)، والتحليل المرضي النهائي متواضع بسبب أنماط استجابة الورم المتغيرة. تتراوح هذه الأنماط من الانكماش المتماثل حول لب مركزي إلى الحل الكامل الظاهري رغم استمرار بؤر السرطان المجهرية.
قد لا تكون إعادة تصوير الثدي ضرورية للمرضى الذين لديهم موانع واضحة للعلاج المحافظ على الثدي أو أولئك الذين يختارون استئصال الثدي بغض النظر عن الأهلية. ليست فحوصات PET حساسة بما يكفي للتقييم الروتيني للمرض المتبقي بعد العلاج قبل الجراحة.
إدارة المنطقة الإبطية (منطقة تحت الإبطين)
تعتمد إدارة المنطقة الإبطية بعد العلاج قبل الجراحة على حالة العقد اللمفاوية قبل العلاج، ونتائج الخزعة، والحالة السريرية للعقد اللمفاوية بعد العلاج:
إبطين سريريًا سلبي قبل العلاج: يجب على المرضى الذين لا يوجد لديهم دليل على مشاركة العقد اللمفاوية قبل أو أثناء العلاج قبل الجراحة الخضوع لخزعة العقدة اللمفاوية الحارسة (SLNB) بعد العلاج. أظهرت دراسة تحليلية لـ 16 دراسة (شملت 1,456 امرأة) معدل تحديد للعقدة الحارسة بنسبة 96% ومعدل سلبي كاذب بنسبة 6% في هذه المجموعة.
عادةً ما يتم إجراء خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة بالتزامن مع جراحة الثدي. يجب أن يعلم المرضى أنه قد يتم إجراء استئصال العقد اللمفاوية الإبطية (ALND) خلال العملية نفسها إذا أظهر التحليل أثناء الجراحة استمرار المرض في العقد المأخوذة منها العينات.
- إذا كانت نتيجة خزعة العقدة الحارسة بعد العلاج سلبية (ypN0)، فلا حاجة لمزيد من العلاج الإبطي
- إذا كانت نتيجة خزعة العقدة الحارسة بعد العلاج إيجابية (ypN+)، يُنصح عادةً بإجراء استئصال العقد اللمفاوية الإبطية
اعتبارات خاصة
المرضى الذين خضعوا لخزعة العقدة الحارسة قبل العلاج: على الرغم من عدم التشجيع العام على ذلك، إذا تم إجراء خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة قبل العلاج قبل الجراحة، فإن النتائج تؤثر على إدارة ما بعد العلاج. يعني استئصال العقد الإيجابية قبل العلاج عدم القدرة على تقييم الاستجابة الإبطية بشكل كامل لأن العقدة قد أزيلت.
استجابة ضعيفة أو تطور المرض: يحتاج المرضى الذين يُظهرون استجابة ضعيفة أو تطور المرض أثناء العلاج قبل الجراحة إلى خطط إدارة مخصصة، قد تشمل تغيير بروتوكولات العلاج الكيميائي أو المباشرة نحو الجراحة.
اعتبارات جائحة كوفيد-19: قد يتم تعديل بروتوكولات العلاج خلال ظروف الجائحة لتحقيق التوازن بين احتياجات علاج السرطان وتقليل خطر العدوى.
التداعيات السريرية للمرضى
يوفر العلاج قبل الجراحة عدة فوائد محتملة لمرضى سرطان الثدي:
- زيادة معدلات الحفاظ على الثدي: تظهر الأبحاث أن العلاج الكيميائي قبل الجراحة يزيد من نسبة العلاجات الحافظة للثدي من 49% إلى 65% مقارنة بالأساليب اللاحقة للجراحة
- تقليل مضاعفات جراحة المنطقة الإبطية: تحويل المرضى الذين كانت عقد إبطية سريريًا إيجابية إلى حالة سلبية مرضيًا قد يسمح بإجراء خزعة العقدة الحارسة بدلاً من الاستئصال الكامل للمنطقة الإبطية، مما يقلل من خطر الوذمة اللمفاوية
- توجيه العلاج الشخصي: توفر الاستجابة للعلاج قبل الجراحة معلومات تنبؤية قيمة تساعد في تخصيص العلاجات اللاحقة
- بدء العلاج الجهازي مبكرًا: معالجة النقائل المجهرية المحتملة في وقت أقرب بدلاً من لاحقًا
ومع ذلك، يجب على المرضى فهم أن العلاج قبل الجراحة يرتبط بزيادة طفيفة في خطر الانتكاس الموضعي (معدل الانتكاس الموضعي لمدة 15 عامًا هو 21.4% مقابل 15.9% مع العلاج اللاحق للجراحة)، ويعزى ذلك بشكل رئيسي إلى زيادة استخدام جراحة الحفاظ على الثدي.
قيود الدراسة
يجب مراعاة عدة قيود عند تفسير البيانات حول العلاج قبل الجراحة:
- استخدمت معظم الدراسات المذكورة إصدارات سابقة من أنظمة التصنيف لتحديد مجموعات المرضى
- شملت تحليلات البيانات الفردية للمرضى تجارب أُطلقت بين عامي 1983 و2002، قبل العديد من التطورات العلاجية الحالية
- تتراوح معدلات السلبية الكاذبة لطرق تقييم العقد الإبطية من 20-25% للخزعة بالإبرة الدقيقة (FNA) وأقل قليلاً للخزعة بالإبرة الخاطفة (CNB)
- الارتباط بين قياسات التصوير والنتائج المرضية متواضع بسبب أنماط استجابة الورم المتغيرة
- قد لا يكون من المجدي إجراء المزيد من التجارب العشوائية المقارنة لتأثير العلاج قبل الجراحة مقابل العلاج بعد الجراحة على البقاء الإجمالي
الأسئلة الشائعة
لماذا يعود سرطان الثدي بعد العلاج قبل الجراحة؟
يُعد وجود ومدى السرطان الغازي المتبقي بعد العلاج قبل الجراحة مؤشراً قوياً على خطر الانتكاس، خاصةً في سرطاني الثدي السلبي للمستقبلات الثلاثية والإيجابي لمستقبل HER2. إذا بقيت خلايا السرطان، فقد تنمو وتنتشر. ومع ذلك، يسمح العلاج قبل الجراحة للأطباء بتقييم الاستجابة وضبط العلاجات الإضافية لتقليل هذا الخطر.
ما هي فوائد العلاج قبل الجراحة؟
يمكن للعلاج قبل الجراحة تقليص حجم الأورام، مما يتيح جراحة الحفاظ على الثدي بدلاً من استئصاله، وقد يقلل من الحاجة إلى إزالة العقد اللمفاوية الإبطية. كما يوفر معلومات قيمة حول كيفية استجابة السرطان للعلاج، مما يوجه قرارات العلاج المستقبلية. ومع ذلك، لا يحسن البقاء الإجمالي مقارنة بالعلاج بعد الجراحة.
من هو المرشح للعلاج قبل الجراحة؟
تشمل المرشحين المرضى المصابون بسرطان الثدي المتقدم موضعياً (المرحلة III)، والذين يعانون من سرطانات سالبة للمستقبلات الثلاثية أو إيجابية لمستقبل HER2، والمرضى الذين يحتاجون إلى تقليص حجم الورم للسماح بجراحة الحفاظ على الثدي. قد يُستخدم أيضاً عندما يكون الجراحة ممنوعة مؤقتاً، مثل أثناء الحمل أو العلاج بمضادات التخثر.
ما هي الاستجابة الكاملة المرضية (pCR) بعد العلاج قبل الجراحة؟
تعني الاستجابة الكاملة المرضية (pCR) أنه بعد العلاج قبل الجراحة، لا يوجد سرطان غازي متبقي في الثدي أو في العقد اللمفاوية المأخوذة منها عينات تحت الإبط. تُعرف بـ ypT0/is ypN0. لا يؤثر الورم الغدي المتبقي غير الغازي على خطر الانتكاس البعيد إذا لم يكن هناك سرطان غازي متبقي.
ما هو دور العلاج الهرموني كعلاج قبل الجراحة؟
يمكن استخدام العلاج الهرموني كعلاج قبل الجراحة لبعض سرطانات الثدي الإيجابية لمستقبلات الهرمون. يعتمد الاختيار بين العلاج الكيميائي والعلاج الهرموني على عوامل مثل عمرك، والحالات الطبية الأخرى، ومرحلة الورم ودرجته، ومستويات مستقبلات الهرمون، والعلامات proliferative مثل Ki-67.
هل يجب أن أحصل على رأي طبي ثانٍ قبل بدء العلاج قبل الجراحة لسرطان الثدي؟
يمكن للرأي الطبي الثاني أن يساعد في تأكيد تشخيصك وخطة علاجك قبل بدء العلاج قبل الجراحة. هذا مهم بشكل خاص لأن الاختيار بين العلاج الكيميائي والعلاج الهرموني يعتمد على عوامل مثل نوع الورم الفرعي، والمرحلة، وصحتك العامة. قد يوضح الرأي الثاني أيضاً ما إذا كنت مرشحاً لجراحة الحفاظ على الثدي بعد العلاج، وما إذا كانت خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة مناسبة. توفر شبكة Detectives Network آراء طبية ثانية مستقلة من خبراء.
معلومات المصدر
Original Article Title: General principles of neoadjuvant management of breast cancer
Authors: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Section Editor: Harold J Burstein, MD, PhD
Deputy Editors: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Literature Review Current Through: February 2021
Topic Last Updated: February 10, 2021
يستند هذا المقال الموجه للمرضى إلى أبحاث خضعت لمراجعة الأقران من موقع UpToDate، وهو مورد لدعم القرارات السريرية القائم على الأدلة. لا يُقصد من المحتوى أن يكون بديلاً عن النصيحة الطبية أو التشخيص أو العلاج. اطلب دائماً نصيحة طبيبك بشأن أي أسئلة طبية أو حالات.
