非酒精性脂肪性肝病中的肝脏疾病：无创检测患者指南及其对您治疗的意义

目录

• 要点
• 背景：为何脂肪性肝病如此重要
• 医生必须回答的两个关键问题
• 非侵入性检测的工作原理：两种不同的方法
• 血清生物标志物：优势与劣势
• 成像技术：弹性成像详解
• 诊断和分级脂肪变性（肝脏脂肪）
• 用于检测肝脏脂肪的传统超声
• 受控衰减参数（CAP）
• MRI质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）
• 诊断NASH：基于血液的方法
• 这对患者意味着什么
• 研究的局限性
• 建议与后续步骤
• 常见问题解答
• 来源信息

要点

• 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在全球影响约10亿人，但只有患有非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和晚期纤维化的患者才面临最严重的肝脏并发症风险。
• 肝活检具有侵入性、费用高昂，且容易出现采样误差，因此不适合用于评估每一位高危患者。
• 基于血液的评分（如FIB-4）虽然广泛可用，但并非肝脏特异性指标，因此必须谨慎解读结果。
• 在一项包含2,735名患者的荟萃分析中，CAP检测到超过33%的肝细胞含有脂肪，AUROC为0.86。
• 在78名美国非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者中，MRI-PDFF测量的脂肪含量比CAP更准确（AUROC为0.99对比0.85）。

背景：为什么脂肪肝疾病如此重要

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种因除大量饮酒以外的原因导致肝脏内脂肪堆积的疾病。它影响着全球约四分之一的普通人群。作为参照，这大约相当于全球10亿人。

在这个庞大的群体中，有一个较小的亚群患有被称为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的活跃、进行性形式。NASH 由显微镜下可见的特定变化定义：小叶性炎症（炎症散布于肝组织中）和肝细胞气球样变（肝细胞肿胀并受损）。NASH 与纤维化（瘢痕形成）的快速进展相关，影响大约 1.5% 至 6.5% 的普通人群。

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）很少单独发生，常伴随代谢性疾病。本综述报告了NAFLD患者中这些合并症的发生率：

• 肥胖症：51%（95%置信区间[CI]，41%–61%）——约每2名患者中有1名
• 2型糖尿病：22%（95% CI，18%–28%）——约每5名患者中有1名
• 高脂血症（血液脂肪/胆固醇升高）：69%（95% CI，50%–83%）——约每10名患者中有7人
• 高血压（高血压）：39%（95% CI，33%–46%）——约每10名患者中有4人
• 代谢综合征（这些危险因素的组合）：42%（95% CI，30%–56%）——约每10名患者中有4人

NAFLD患者最常见的死亡原因是心血管疾病（心脏和血管疾病），独立于其他代谢状况。尽管如此，NAFLD正成为肝脏相关疾病的主要原因。这包括肝硬化（肝脏永久性瘢痕形成）、终末期肝病、肝细胞癌（肝癌）以及需要肝移植的情况。作者预测，在未来十年内，NAFLD将成为美国进行肝移植的首要原因。

死亡率数据令人瞩目。在整体非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者中，肝脏特异性死亡率为每1000人年0.77例，全因死亡率为每1000人年11.77例。而在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者中，这些数字分别飙升至肝脏特异性死亡率每1000人年15.44例和全因死亡率每1000人年25.56例。换句话说：与非NAFLD普通人群相比，NASH患者死于肝脏相关原因的概率高出约20倍。

然而，绝大多数非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者永远不会进展为严重疾病。只有少数——即患有非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和晚期肝纤维化（显著肝纤维化）的患者——面临发生慢性肝病并发症的最大风险。反复证实，晚期纤维化是导致长期预后和死亡的主要驱动因素。

医生必须回答的两个关键问题

由于许多人患有非酒精性脂肪肝病（NAFLD），但只有少数人会遭受严重后果，医生在评估患者时会面临两个基本问题：

1. 该患者患有非酒精性脂肪性肝炎（NASH），还是仅为单纯性脂肪变性（肝脏内存在脂肪沉积但无明显炎症）？
2. 该患者是否存在晚期肝纤维化（显著瘢痕）？

迄今为止，肝活检一直是回答这两个问题的金标准。但活检众所周知存在缺点。它具有侵入性（需要将针穿过皮肤插入肝脏）。它伴有罕见但可能危及生命的并发症风险。患者接受度较低。它受采样变异性的影响——即所取的小样本可能无法代表整个肝脏。而且费用昂贵。

鉴于全球有海量的高危患者，对每一位都进行活检评估根本不切实际。这一空白推动了过去十年间对非侵入性替代方案的深入研究。本综述总结了这些工具的现状，并就如何在临床实践中使用它们提供专家指导。

非侵入性检测的工作原理：两种不同的方法

非侵入性方法主要分为两大类，基于截然不同的原理。

第一种是“生物”方法。这依赖于测量血液样本中的生物标志物——特定的蛋白质、酶或其他分子。这些标志物反映了与NASH或纤维化分期相关的生物学过程。

第二种是“物理”方法。这依赖于使用弹性成像技术测量肝脏硬度，该技术向肝脏发送微小的机械脉冲或振动，并测量其传播速度。较硬的肝组织通常意味着更多的瘢痕。弹性成像可以是基于超声的，也可以是基于磁共振的。

这两种方法是互补的，但测量的内容不同。肝脏硬度是肝组织真实且固有的物理特性。相比之下，血清生物标志物反映的是与NASH或纤维化分期相关的临床和血液参数的混合体——但它们并非严格针对肝脏特异性。

血清生物标志物：优势与劣势

已开发出许多基于血液的工具。其中包括用于诊断或分级脂肪变性的预测模型（如脂肪肝指数）。包括用于分期纤维化的模型（如NAFLD纤维化评分）。包括直接测量肝细胞损伤的指标（如循环角蛋白18片段），以区分NASH与单纯性脂肪变性。还包括直接测量纤维化的指标（如PIIINP或Pro-C3），以识别晚期纤维化。

有些评分专门针对NAFLD——例如BARD评分和NAFLD纤维化评分。其他一些最初是为丙型肝炎设计的，后来应用于NAFLD。这些包括AST/ALT比值（天冬氨酸转氨酶与丙氨酸转氨酶比值）、APRI（天冬氨酸转氨酶-血小板比率指数）和FIB-4。少数是专有公式（FibroTest、Fibrometer、Hepascore和增强型肝纤维化[ELF]评分），但大多数是非专利且免费提供的。

血液生物标志物检测的实际优势相当显著：

• 高适用性——超过95%的患者可以进行该检测
• 实验室间具有良好的可重复性
• 有望广泛普及（许多是非专利的）

但确实存在真正的缺点。这些标志物均非肝脏特异性，因此结果可能受到患者其他疾病的影响。这意味着临床医生必须批判性地解读结果，而不能仅凭表面值下结论。

影像学技术：弹性成像详解

弹性成像分为两类：基于超声的和基于磁共振的。基于超声的弹性成像检测在肝组织中诱导产生的微观剪切波（微小的横向涟漪）的速度。基于磁共振的弹性成像使用MRI扫描仪完成相同的工作。无论哪种方式，波速都被转换为肝脏硬度测量值（LSM），以千帕（kPa）或米/秒表示。

振动控制瞬时弹性成像（TE）是先驱性的基于超声的技术，至今仍是全球使用最广泛的方法。现在新兴的新一代弹性成像方法直接集成在常规超声机器中。这些包括：

• 点剪切波弹性成像（pSWE），其中包括声辐射力脉冲成像（ARFI）
• 二维剪切波弹性成像（2D-SWE）

瞬时弹性成像（TE）和磁共振弹性成像（MRE）在NAFLD中具有额外优势：同一台设备还可以确定肝脏中是否存在脂肪。对于TE，这是通过受控衰减参数（CAP）完成的。对于MRE，则是通过计算质子密度脂肪分数（PDFF）来完成的。

诊断和分级脂肪变性（肝脏脂肪）

人们提出了几种基于血液的检测评分，用于检测肝脏脂肪。这些包括SteatoTest、脂肪肝指数、肝脂肪变性指数、脂质积累产物、NASH指数和NAFLD肝脏脂肪评分。

一个关键问题是，这些评分很难直接比较，因为它们是根据不同的参考标准设计和验证的：肝活检、超声或磁共振波谱。在一项回顾性比较中，研究人员将脂肪肝指数、NAFLD肝脏脂肪评分和肝脂肪变性指数应用于同一组接受过肝活检的疑似NAFLD 324名患者。检测超过5%脂肪变性的AUROC值（受试者工作特征曲线下面积——诊断准确性的度量，1.0为完美）相似：分别为 0.83、0.80和0.81。

然而，作者指出，这些评分在实践中并未获得广泛普及，因为它们在常规临床检查、实验室检查和影像学检查已经提供的信息之外增加的有限。

用于肝脏脂肪的传统超声

传统超声是诊断肝脂肪变性最常用的成像方法。它广泛可用、技术成熟、耐受性好且成本低廉。典型特征包括高回声（与右肾相比更亮）、远端衰减（超声波信号在穿过脂肪时减弱）以及局灶性 spared 区域。

脂肪程度可以主观地评为轻度、中度或重度，或使用序贯超声评分。在一项针对疑似或已知肝病患者的 34项研究和2,815名患者的大型荟萃分析中，以肝活检为参考，超声在区分中重度脂肪肝与无脂肪变性方面的汇总敏感性为 85%（95% CI，80%–89%），特异性为 93%（95% CI，87%–97%）。

尽管有这些数据，超声在实践中仍有明显的局限性。大多数临床医生仅记录是否存在脂肪变性。超声仅在肝脏脂肪含量大致高于2.5%至20%时才能检测到脂肪变性，这意味着许多疾病始于5%肝脏脂肪的患者可能会被漏诊。在肥胖或合并肾脏疾病的患者中，准确性也会下降。新的定量超声方法显示出更好的结果。尽管如此，NAFLD管理的欧洲指南仍推荐超声作为高风险成年人的首选成像检查。

受控衰减参数（CAP）

CAP是瞬时弹性成像设备内置的功能。CAP测量肝脏脂肪对超声波能量的衰减（吸收）程度。在测量硬度的同时，CAP提供对脂肪含量的估计。

在最初针对 115名慢性肝病患者（仅15%患有NAFLD）的CAP研究中，CAP检测出≥11%、≥33%和≥66%脂肪变性的AUROC分别为 0.91、0.95和0.89。

一项更大的个体患者数据荟萃分析汇总了使用M探头的 19项研究，涵盖 2,735名患者，其中537名患有NAFLD（19.6%）。对于≥11%、≥33%和≥66%的脂肪变性，AUROC分别为 0.82、0.86和0.88；敏感性分别为 0.69、0.77和0.88；特异性分别为 0.82、0.81和0.78。作者提出了最佳截断值：

• 248 dB/m（95% CI，237–261 dB/m），用于检测≥11%的脂肪变性
• 268 dB/m（95% CI，257–284 dB/m），用于检测≥33%的脂肪变性
• 280 dB/m（95% CI，268–294 dB/m），用于检测≥66%的脂肪变性

CAP值受多种因素影响，包括是否存在NAFLD、糖尿病和体重指数（BMI）。以MRI-PDFF为参考，一组研究人员建议 288 dB/m 作为检测5%或更多肝脏脂肪的最佳截断值。

一个主要的局限性是CAP无法可靠地区分相邻等级的脂肪变性，因为等级之间的结果存在重叠。大多数关于CAP的NAFLD研究规模较小（少于100名患者），且BMI和糖尿病率混杂，这有助于解释所提出的截断值的差异。一个一致的发现是：与显著脂肪变性（超过33%的肝细胞含有脂肪）相关的截断值几乎总是高于 250 dB/m。

大多数研究使用了M探头。在最近一项使用XL探头针对 393名NAFLD患者的美国多中心研究中，CAP检测超过5%脂肪变性的AUROC为 0.76，在截断值 263 dB/m 处的阳性预测值为 96%。然而，其区分≥33%和≥66%脂肪变性的准确性不理想。

仅有两项研究将M探头和XL探头与肝活检作为参考进行了直接比较，结果存在冲突。一项研究（236名慢性肝病西方患者，平均BMI 24.4 ± 6.3 kg/m²）发现两者性能及截断值相似。另一项研究（57名中国NAFLD患者，平均BMI 30.2 ± 5.0 kg/m²）发现性能相似，但XL探头的截断值更高。

两项研究将CAP与超声对比肝活检：一项针对72名慢性肝病患者，另一项针对366名慢性乙型肝炎患者。两者均发现CAP在检测和分级脂肪变性方面优于超声。但CAP高估脂肪变性的频率远高于超声（30.5% vs 12.4%; P < .05）。

三项研究将CAP与MRI-PDFF或磁共振波谱法（MRS）用于脂肪变性分级，并以肝活检作为参考。CAP每次均表现不佳。在一项针对78名美国NAFLD患者的研究中，MRI-PDFF在诊断所有级别的脂肪变性方面优于CAP（AUROC 0.99 vs 0.85; P = .0091）。在127名日本和55名荷兰NAFLD患者中也出现了类似结果。

一项大型纵向研究随访了4,282名具有可靠肝脏硬度测量值且至少10次成功CAP测量的患者。短期内，肝脂肪变性的存在或严重程度均未预测肝病相关事件、癌症或心血管事件。相比之下，肝脏硬度和肝脏疾病的根本原因独立预测了肝病相关事件。对病毒性肝炎（乙型肝炎：37.0%; 丙型肝炎：2.9%）和NAFLD患者（占整个队列的40.7%）的亚组分析显示了类似结果。

作者得出结论，CAP是一种有前景的床旁技术，可用于快速、标准化的脂肪定量。但它需要在NAFLD患者中使用XL探头进行更好的验证。MRI-PDFF的表现优于CAP，且与超声（仍是最广泛使用的一线工具）的比较仍然有限。

磁共振质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）

磁共振波谱法已在多项大型流行病学研究中使用。随着MRI-PDFF的发展，在研究和临床环境中对肝脏脂肪进行定量变得更加实用。

几项单中心研究表明，当与MRS和肝脏组织学配对时，MRI-PDFF可有效追踪24周内的肝脏脂肪变化。这些研究提示，MRI-PDFF在检测肝脏脂肪变化方面比肝活检更敏感——这是一个值得注意的发现，因为活检是传统的金标准。随后，在成人和儿童的 multicenter 研究中证实了这些结果。

当每个时间点的两次测量都经过仔细共定位（取自完全相同的肝脏区域）时，MRI-PDFF的纵向变化与MRS-PDFF的纵向变化高度相关，相关系数范围为0.96至0.99。

几项早期NASH试验已采用MRI-PDFF作为终点以测试药物疗效。MOZART试验代表“评估NASH治疗反应中依折麦布与安慰剂的磁共振成像和弹性测定”。MOZART试验证明了在治疗前后共定位感兴趣区域的重要性。这是因为肝脏脂肪在肝脏中的分布不均匀。

关键在于，MRI-PDFF无法评估肝脏炎症、气球样变、NASH的缓解或纤维化的改善。它仅测量脂肪。

随着试验数据的积累，专家注意到各研究中肝脏脂肪改善程度存在差异。利用MOZART试验中配对的MRI-PDFF和组织学数据，研究人员发现，在MRI-PDFF相对降低30%的阈值下，患者出现肝脏组织学NAFLD活动评分提高2分的几率显著增加。这些发现需要进一步验证，目前正在进行多中心验证。无纤维化患者的较高基线肝脏脂肪含量也与纤维化进展几率显著增加相关。这表明肝脏脂肪可能具有预后意义，特别是在瘢痕形成的早期阶段。

MRI-PDFF估算方法现已获得FDA批准，并在GE Healthcare、Siemens和Philips等多家厂商的扫描仪上商业化可用，使其在新机器上更容易获取。

诊断NASH：基于血液的方法

许多血清生物标志物已被研究用于诊断NASH，但细胞角蛋白（CK）-18是迄今为止研究最广泛的。当肝细胞在caspase 3酶的作用下发生凋亡（程序性细胞死亡）时，会释放CK-18片段。它们可以通过免疫测定在血清中测量。

有两种检测方法：M30酶联免疫吸附测定测量caspase裂解的K18片段并检测凋亡，这是脂肪性肝炎的标志；M65测定检测总细胞死亡。

Feldstein及其同事的初始研究报告称，循环CK-18水平预测NAFLD患者NASH的AUROC为0.83，灵敏度为0.75，特异性为0.81（在CK-18值约为250 U/L时）。许多后续研究证实了这些结果，尽管是在相对较小的人群中。两项荟萃分析发现，CK-18预测NASH的汇总AUROC为0.82（95% CI, 0.76–0.88），中位灵敏度为66%–78%，特异性为82%–87%。

然而，CK-18存在几个问题：

• 无商业可用的临床检测
• 在个体患者水平上灵敏度有限
• 不同研究中建议的截断值和诊断准确性存在显著差异，使得阈值选择变得困难

这些局限性限制了CK-18的临床实用性。为了提高敏感性，一些研究人员将CK-18与其他标志物（如sFas水平、尿酸、脂联素和抵抗素）结合使用（“NASH诊断”面板）。另一些人则将ALT与代谢综合征的存在相结合（“Nice模型”）。

人们还提出了其他结合临床和实验室数据用于NASH诊断的预测模型，包括：

• HAIR — 高血压、ALT升高和胰岛素抵抗
• Palekar评分 — 年龄、性别、AST、BMI、AST/ALT比值和透明质酸
• Gholam评分 — AST和糖尿病
• oxNASH — 13-羟基十八碳二烯酸/亚油酸比值、年龄、BMI和AST
• NAFIC评分 — 铁蛋白、胰岛素和IV型胶原7s
• NashTest — 一项包含12个变量的专有公式（年龄、性别、身高、体重、甘油三酯、胆固醇、α2-巨球蛋白、载脂蛋白A1、触珠蛋白、γ-谷氨酰转移酶、ALT、AST和总胆红素）

在测试开发者进行的一项荟萃分析中，涵盖494名肥胖患者，NASH患病率为17.2%，NashTest的加权AUROC为0.84。然而，大多数这些模型依赖于小型、高度选择的人群（通常是病态肥胖患者），且未经外部验证。

人们还提出了较新的遗传方法。其中包括位于PNPLA3基因中的单核苷酸多态性（微小的遗传变异），例如：

• NASH评分 — PNPLA3基因型、AST和空腹胰岛素
• NASH ClinLipMet评分 — 谷氨酸、异亮氨酸、甘氨酸、溶血磷脂酰胆碱16:0、磷酸乙醇胺40:6、AST、空腹胰岛素和PNPLA3基因型

非编码RNA（特别是microRNAs，如miR-122）的表达也在研究中。然而，到目前为止，这些标志物提供的信息仅具有中等的临床实用性。

作者的核心结论：目前可用的血清标志物无法以高敏感性和特异性区分NASH和单纯性脂肪变性。然而，结合不同的方法可以提高诊断准确性。

这对患者的意义

如果您被告知患有脂肪肝疾病，最重要的理解是，大多数NAFLD患者永远不会发展为严重的肝脏问题。风险集中在那些患有NASH和晚期纤维化的患者中。

这意味着检测的目的不是诊断“脂肪肝”——超声通常可以轻易做到这一点。目的是回答两个更难的问题：是否存在活动性炎症，以及是否存在显著瘢痕？

本综述得出几个实际要点：

• 基于血液的纤维化评分（如FIB-4或NAFLD纤维化评分）广泛可用，可应用于超过95%的患者。它们是合理的初步步骤，但它们并非肝脏特异性，必须谨慎解读。
• 振动控制瞬时弹性成像（TE）结合CAP是全球应用最广泛的硬度测量方法，可在一次就诊中同时提供脂肪和硬度的信息。
• 基于MRI的技术（MRI-PDFF和MRE）在测量脂肪方面比CAP更准确，且MRI-PDFF已获得FDA批准并日益普及。
• 肝活检仍是唯一能全面评估炎症和气球样变的检查，但已不再适合作为常规筛查工具。

患者还应了解其代谢健康的重要性。肥胖、2型糖尿病、高胆固醇和高血压常与NAFLD并存，且心血管疾病——而非肝病——是该人群的首要死因。

研究的局限性

该综述坦诚地指出了证据中的空白。

大多数关于NAFLD的CAP研究规模较小——患者不足100人——且纳入的人群异质性大，BMI和糖尿病患病率各不相同。这很可能解释了为何不同研究提出了不同的截断值。

仅有两项研究直接比较了CAP的M探头和XL探头版本，且它们对截断值的意见不一致。CAP与超声的比较仅限于两项研究。关于CAP的纵向数据才刚刚出现。

对于血液生物标志物，大多数NASH预测模型是在小型、高度选择的人群中开发的，特别是重度肥胖患者，且尚未进行外部验证。

CK-18是研究最多的NASH血液标志物，但缺乏商业化的临床检测，且不同研究中建议的截断值存在显著差异。

MRI-PDFF虽对脂肪测量高度准确，但无法评估炎症、气球样变、NASH缓解或纤维化改善。发现MRI-PDFF相对降低30%可预测组织学改善，仍需验证。

作者还指出，在建立针对NASH、晚期纤维化和肝硬化的具有成本效益的筛查策略方面，仍有大量工作要做。

建议与下一步措施

基于本综述，临床医生和研究人员应考虑以下几点：

1. 按顺序使用无创工具，而非孤立使用。作者强调，结合不同方法可提高诊断准确性，尤其是针对NASH。
2. 依赖硬度测量进行预后评估。一项涉及4,282名患者的大型纵向研究发现，肝脏硬度——而非脂肪变性严重程度——独立预测了肝脏相关事件。
3. 当需要精确的脂肪定量时，优先选择MRI-PDFF而非CAP，特别是在临床试验中，因为在所有直接比较中，MRI-PDFF的表现均优于CAP。
4. 继续将超声作为高危成人的首选影像学检查，这与欧洲指南一致，同时认识到其在肥胖患者和检测低水平脂肪方面的局限性。
5. 在NAFLD中使用XL探头验证CAP，因为体型会影响其性能。
6. 优先开展研究，重点在于具有成本效益的筛查策略以及血液NASH模型的外部验证。

作者还强调了一个更广泛的优先事项：在建立针对大规模人群的实用、可负担的筛查途径方面，仍有大量工作有待完成。在此之前，结合 readily available 血液检查、弹性成像以及（在适当情况下）基于 MRI 的技术，提供了目前最佳的肝活检替代方案。

常见问题解答

我需要做肝活检才能确诊脂肪肝吗？

不一定。肝活检是有创的、昂贵的，并且由于仅取样肝脏的一小部分，可能会遗漏瘢痕组织。鉴于全球约有 10 亿人患有脂肪肝，对所有人进行活检是不切实际的。医生现在使用血液检查、超声弹性成像和基于 MRI 的技术来评估脂肪和瘢痕，而无需进行活检。

NAFLD 和 NASH 有什么区别？

NAFLD（非酒精性脂肪肝）是指肝脏中有脂肪积聚，且没有其他原因（如大量饮酒）。NASH（非酒精性脂肪性肝炎）是其活动形式，在显微镜下定义为小叶炎症和肝细胞气球样变（肿胀、受损的肝细胞）。NASH 与更快的纤维化进展相关，影响普通人群中约 1.5% 至 6.5%。大多数 NAFLD 患者永远不会出现严重的肝脏问题。

我的肝脏纤维化血液检测结果到底意味着什么？

FIB-4 或 NAFLD Fibrosis Score（NAFLD 纤维化评分）等评分系统根据常规血液值估算瘢痕程度。它们适用于超过 95% 的患者，是一个合理的初步步骤。但它们并非肝脏特异性指标，因此其他状况可能会扭曲结果。必须仔细解读这些结果，并且通常需要结合影像学检查。

超声弹性成像（FibroScan）对肝脏脂肪和瘢痕的准确性如何？

振动控制瞬时弹性成像（TE）测量肝脏硬度，并结合 CAP 在一次就诊中估算脂肪含量。在对 2,735 名患者的荟萃分析中，CAP 检测出超过 33% 的肝细胞含有脂肪，AUROC 为 0.86。然而，CAP 无法可靠地区分相邻的脂肪等级，而在直接比较中，MRI-PDFF 的表现优于 CAP。

MRI-PDFF 是否比其他测试更适合测量肝脏脂肪？

在几项研究中，MRI-PDFF 比 CAP 更准确地测量了肝脏脂肪。例如，在 78 名美国 NAFLD 患者中，MRI-PDFF 的 AUROC 为 0.99，而 CAP 为 0.85。MRI-PDFF 已获得 FDA 批准并日益普及。然而，它仅测量脂肪，无法评估炎症、气球样变、NASH 缓解或纤维化改善。

血液检测能告诉我是否有 NASH（活动性肝脏炎症）吗？

目前可用的任何血液标志物都无法可靠地区分 NASH 和单纯性脂肪变性。细胞角蛋白-18（Cytokeratin-18）是研究最多的，在两项荟萃分析中的合并 AUROC 为 0.82，但它缺乏商业检测产品且截断值多变。结合不同的无创方法可以提高诊断准确性，但肝活检仍然是唯一能全面评估炎症的检测。

我被告知患有脂肪肝——何时应该就我是否有 NASH 或瘢痕寻求第二诊疗意见？

当关键问题在于您是否有活动性炎症（NASH）和显著瘢痕时，值得考虑寻求第二诊疗意见。大多数脂肪肝患者永远不会出现严重的肝脏问题。风险集中在上述两个发现中。基于血液的纤维化评分（如 FIB-4 或 NAFLD Fibrosis Score）是一个合理的初步步骤，但并非肝脏特异性指标。没有任何血清标志物能以高敏感性和特异性区分 NASH 和单纯性脂肪变性。硬度测量独立预测肝脏相关事件，因此确认这一点很重要。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original article title: Noninvasive Assessment of Liver Disease in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease

Authors: Laurent Castera, Mireen Friedrich-Rust, and Rohit Loomba

Author affiliations: Department of Hepatology, Hôpital Beaujon, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Unité Mixte de Recherche 1149, University of Paris-VII, Clichy, France; Department of Internal Medicine 1, Division of Gastroenterology, Hepatology, Goethe University Hospital, Frankfurt, Germany; Nonalcoholic Fatty Liver Disease Research Center, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, University of California at San Diego, La Jolla, California

Published in: Gastroenterology, April 2019; volume 156, issue 5, pages 1264–1281.e4. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.036

Keywords: NAFLD; Steatosis; NASH; Fibrosis; Noninvasive; VCTE; CAP; MRI-PDFF; MRE; Serum Biomarkers; ARFI; SWE

Disclosure: The authors disclosed relationships with multiple pharmaceutical and device companies, including AbbVie, Echosens, Intercept, Gilead, Siemens, and others. One author is a co-founder of Liponexus Inc.

这篇患者友好型文章基于同行评审的研究。