非酒精性脂肪性肝病的诊断方法

要点

• 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在全球约影响25%的成年人，使其成为全球最常见的慢性肝病。
• 在NAFLD中，纤维化分期而非NASH本身是死亡的最强预测因素，因此识别纤维化至关重要。
• 瞬时弹性成像和磁共振弹性成像（MRE）等无创检查可以准确测量肝脏硬度，并减少对肝活检的需求。
• 对于晚期纤维化，MRE的阴性预测值为0.97，因此阴性结果令人非常放心。
• 大多数NAFLD患者死于心血管疾病，因此管理心脏健康对所有患者都至关重要。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）影响全球约25%的成年人口，使其成为全球慢性肝病的最常见原因。虽然肝活检仍是诊断更严重的形式——非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及分期纤维化的金标准，但它存在显著局限性，包括成本、侵入性及并发症风险。本文回顾了正在开发的多种无创诊断工具——从血液检查和预测评分到瞬时弹性成像和磁共振弹性成像等先进影像技术——这些工具帮助医生在不进行肝活检的情况下，识别出哪些患者面临进展性肝病的高风险。

目录

• 理解NAFLD：什么是脂肪肝？
• 诊断的第一步
• 肝活检的作用：金标准
• 理解NAFLD活动评分（NAS）
• 纤维化分期：结果的关键预测因素
• 影像检查：无手术观察肝脏
• NASH的无创血液检查和生物标志物
• 血清纤维化标志物：测量瘢痕组织
• 这对患者意味着什么
• 研究局限性
• 给患者的建议
• 来源信息

了解非酒精性脂肪性肝病：什么是脂肪肝？

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是全球最常见的慢性肝病病因。根据最近的一项荟萃分析，全球约25%的成年人口——即每四位成年人中就有一位——可能受此疾病影响。虽然最初认为NAFLD在西班牙裔人群中更为常见，但现在世界各地均有越来越多的报道。

NAFLD实际上是一系列肝脏疾病的谱系，从单纯的脂肪肝（孤立性脂肪变性）到更严重的非酒精性脂肪性肝炎（NASH），后者涉及肝脏炎症和损伤，并可进展为晚期纤维化（显著瘢痕形成）和肝硬化（严重、不可逆的瘢痕形成）。大多数NAFLD患者并不患有NASH，也不存在导致肝硬化或肝病相关死亡等严重不良肝脏结局的重大风险。

儿童也会受到影响。据估计，儿童中NAFLD的患病率约为10%，鉴于儿童肥胖率的上升，这一数据令人担忧。

NAFLD的发病率（新发病例数）估计为每1,000人年28至52例。然而，鉴于NAFLD的两个主要危险因素——肥胖和糖尿病——的发病率不断上升，这些数字可能被低估了。长期观察性研究表明，大多数NAFLD患者主要死于心血管并发症（心脏病），而非肝病。然而，存在NAFLD患者的亚群——主要是患有NASH或显著肝纤维化的患者——他们面临发展为晚期肝病、肝细胞癌（最常见的原发性肝癌类型）、肝脏相关超额死亡率或成为肝移植候选人的风险。最近的研究表明，无论其他组织学特征如何，纤维化分期都能预测NAFLD的死亡率。这是一项关键发现，因为它意味着识别纤维化是诊断测试的最重要目标。

NAFLD和NASH带来的经济负担巨大。最近的一项决策分析马尔可夫模型估计，这对美国和欧洲经济体都造成了巨大的经济成本。除了财务影响外，NASH还给患者报告结局（测量患者生活质量、身体功能和情绪健康的标准化问卷）带来了重大负担。

诊断的第一步

在进行NAFLD的全面诊断测试之前，医疗保健提供者必须首先排除其他导致脂肪肝的原因以及慢性肝病的常见共存病因。这是确保正确诊断和治疗计划的关键步骤。

具体而言，必须排除以下情况：

• 过量饮酒——NAFLD中的“非酒精性”意味着该疾病发生在饮酒极少或不饮酒的人群中
• 致脂肪变性药物——某些可导致肝脏脂肪堆积的药物
• 铁过载——特别是在持续高血清铁蛋白（一种储铁蛋白）和铁饱和度增加的患者中，尤其是在C282Y HFE基因突变（纯合子或杂合子）的背景下——这种情况称为遗传性血色病
• 自身免疫性肝病——虽然NAFLD患者中经常可见低滴度的自身抗体标志物（攻击自身组织的抗体水平较低），但在血清自身抗体高滴度结合其他特征（如高血清球蛋白）的患者中，应排除自身免疫性肝病

一旦排除了其他导致脂肪变性（脂肪肝）的原因，就应考虑NAFLD。此时，医生应检查常见的伴随情况，包括：

• 肥胖
• 血脂异常（血液中胆固醇或脂肪水平异常）
• 胰岛素抵抗或糖尿病
• 甲状腺功能减退症（甲状腺活动低下）
• 多囊卵巢综合征
• 睡眠呼吸暂停

肝活检的作用：金标准

肝活检——一种用针取出少量肝组织样本并在显微镜下进行检查的程序——历来是诊断和分类非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的确定性技术。组织病理学（对组织的显微镜检查）的作用是确立诊断、排除其他肝病原因、描述肝脏病变，并结合疾病的自然史将这些病变与潜在的临床结果相关联。

有趣的是，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）组织病理学特征的许多术语和概念均源自对酒精性肝病的研究。这些疾病具有相似性：

• 酒精性脂肪肝类似于单纯性脂肪变性（非酒精性脂肪肝，或 NAFL）
• 酒精性肝炎类似于 NASH
• 酒精性肝硬化类似于 NASH 的肝硬化阶段

尽管在程度上可能存在差异，但这些特征足够相似，以至于病理学家无法仅凭组织学做出病因诊断（确定原因）。诊断酒精性或非酒精性脂肪性肝病时调查的特征性显微镜下表现包括：

1. 脂肪：甘油三酯（一种脂肪）在肝细胞内的积聚（肝细胞内甘油三酯积聚）
2. 肝细胞损伤：小叶中心区域（围绕肝小叶中央静脉）肝细胞的损伤，这在腺泡区（肝脏的功能单位）最为严重
3. 细胞骨架损伤：表现为肝细胞气球样变（肿胀、受损的肝细胞），伴有或不伴有 Mallory-Denk 小体（肝细胞内异常蛋白团块）
4. 实质炎症：肝组织炎症，以淋巴细胞和巨噬细胞（白细胞类型）为主，尽管在严重病例中可能出现中性粒细胞（另一种白细胞类型）
5. 窦周纤维化：胶原沉积在 Disse 间隙（肝细胞与其供血血管之间的空间）

尽管是金标准，肝活检仍有显著局限性。它具有侵入性、成本高、伴有潜在并发症（包括疼痛、出血，以及罕见的死亡风险），并且存在观察者间变异——即两位不同的病理学家可能对同一份活检样本做出不同解读。此外还存在取样误差问题：活检仅获取肝脏的微小样本，而疾病在器官内的分布可能并不均匀。

了解 NAFLD 活动评分（NAS）

为了帮助标准化肝活检的解读并允许在临床试验中进行统计分析，美国国立卫生研究院 NASH 临床研究网络（NIH NASH CRN）的病理学家开发了一种称为 NAFLD 活动评分（NAS） 的分级系统。

NAS 的开发涉及研究各种组织学特征的观察者间和观察者内变异（不同病理学家之间以及同一位病理学家随时间的一致性）。选择重现性最高的特征来制定评分：

• 脂肪变性严重程度（脂肪积聚），分级为 0 至 3
• 肝细胞气球样变（肝细胞损伤），分级为 0 至 2
• 小叶炎症，分级为 0 至 3

NAS 评分是这三个数字的无权重总和，总分范围为 0 至 8。当患者的肝病经治疗改善时，NAS 评分会下降，使其成为追踪临床试验中治疗反应的有用工具。

最近，人们提出了该评分系统的一种改进版本，称为SAF评分。尽管SAF看起来非常相似，但它将脂肪变性（S）的程度与坏死性炎症活动（A）和纤维化（F）的分级分开，这可能在疾病活动度方面提供更高的粒度，并有助于更好地区分单纯性脂肪变性和更严重的NASH。

纤维化分期：预后的关键预测指标

可重复性最高的组织学特征是纤维化（瘢痕形成）——这一特征有意不包含在NAS评分中，因为纤维化被视为疾病的分期标志，而非损伤的分级。因此，纤维化分期单独计分。

在NASH CRN系统中，纤维化分期如下：

• 0期：无纤维化
• 1期：儿童患者的小叶中心性细胞周围纤维化（中央静脉区域周围的瘢痕）或门周纤维化（门管区周围的瘢痕）
• 2期：小叶中心性和门周纤维化（两个区域均受累）
• 3期：桥接纤维化（连接肝脏不同结构的瘢痕带）
• 4期：肝硬化（严重、弥漫性瘢痕形成，破坏肝脏的结构和功能）

基于这一组织学框架的研究导致了对NAFLD自然病程的重要发现：

单纯性脂肪肝并不总是良性的。 长期以来，脂肪肝（单独存在或伴有少量小叶炎症，但无细胞骨架损伤（气球样变或Mallory-Denk小体）或纤维化的证据）被认为是一种非进展性肝病。然而，最近的随访研究发现，少数患者确实最终会发展为纤维化甚至肝硬化。

纤维化而非NASH预测死亡率。 长期以来，伴有气球样变和Mallory-Denk小体的NASH被认为是NAFLD的进展形式。然而，最近的长期随访研究发现，预测死亡率的单一组织学特征并非NASH本身，而是肝活检中存在纤维化。同时，对具有配对活检（同一患者在两个不同时间点进行的两次活检）的NAFLD患者的研究发现，纤维化的自发消退可能是NASH在长期和短期内的一个重要特征。这表明肝脏可能具有一定的自我修复能力。

影像学检查：无创观察肝脏

由于肝活检存在诸多局限性，准确、无创的诊断工具的需求十分迫切。当首次接诊疑似NAFLD患者时，临床医生希望回答以下四个问题：

1. 患者是否患有NAFLD？
2. 患者是否可能患有潜在的NASH？
3. 患者是否存在纤维化？
4. 患者是否存在进展性纤维化？

回答这些问题主要有两种无创方法：影像学检查和血液检测（血清生物标志物）。

检测肝脏中的脂肪

第一个诊断挑战是准确显示肝脏中存在脂肪。目前，20%–33%的脂肪含量被视为可靠的阈值，在此阈值下可通过常规影像学方法检测到脂肪肝。然而，脂肪含量大于5%–10%即被认为是不正常的。

脂肪具有其独特的化学特征，可直接通过磁共振波谱（MRS）进行检测。正确操作时，MRS可量化质子密度脂肪分数（PDFF）——这是肝组织中甘油三酯（脂肪）的标准测量指标。然而，MRS存在局限性：它普及率不高，需要处方协议、数据收集和频谱分析方面的专业知识，且无法在常规扫描仪上使用。

为了克服这些障碍，已开发出基于磁共振成像（MRI）的方法，利用MRI-PDFF量化肝脏脂肪，无需波谱线圈，并使用临床常规可用的MRI扫描仪。MRI-PDFF解决了混杂因素，不受扫描仪场强、患者因素（年龄、性别、体重指数和肝病病因）或伴随的肝脏异常（如铁过载或坏死性炎症）的影响。这使其成为一种稳健且实用的工具。

测量肝脏硬度

与脂肪不同，纤维化没有当前影像学技术可检测到的分子特征。因此，所有用于纤维化的影像学测试都试图通过提出的生物标志物间接检测它，这些标志物包括硬度、扩散、灌注、代谢物和图像纹理。主要的生物标志物是肝脏“硬度”（或“弹性”）。其原理很简单：与纤维化相关的胶原沉积使肝脏变得更僵硬，而这种僵硬是可以测量的。这些技术统称为“弹性成像”。

瞬时弹性成像（TE）——也称为FibroScan——是一种通过皮肤测量肝脏硬度的超声方法。其性能特征已有充分记录：

• 与血液检测相比，晚期纤维化的受试者工作特征曲线下面积（AUROC）为0.83
• 90%的阴性预测值（NPV）——意味着如果检测结果为阴性，患者确实没有晚期纤维化的可能性为90%
• 88%的敏感性——它能正确识别出88%患有晚期纤维化的患者
• 阳性预测值（PPV）低于65%——意味着阳性结果并不总是表示患者患有晚期纤维化
• 与血液检测相比，将最少的患者（43.6%）置于所谓的“灰色地带”（结果不确定的范围）中
• 诊断准确率为80.8%，可将患者分类为具有不同预后的亚组

磁共振弹性成像（MRE）是一种更先进的技术，它将MRI与低频声波相结合以测量肝脏硬度。其性能更为优异：

• 使用3.63千帕的硬度截断值，MRE的敏感性为0.86（95%置信区间[CI]，0.65–0.97）
• 特异性为0.91（95% CI，0.83–0.96）——它能正确识别出91%没有晚期纤维化的患者
• 阳性预测值为0.68（95% CI，0.48–0.84）
• 阴性预测值为0.97（95% CI，0.91–0.99）——阴性结果令人非常放心
• 诊断晚期纤维化的AUROC为0.924——这被认为是极好的准确性

更新的三维（3D）MRE也显示出前景：在40 Hz（较低的振动频率）下，硬度截断值为2.43时，其AUROC达到0.962——比标准MRE更好。在最近一项比较基于声辐射力脉冲（另一种超声方法）与基于MRE的纤维化评估的研究中，MRE显著优于前者。此外，在诊断肝硬化（4期纤维化）时，MRE也显著优于TE。

然而，在使用MRE之前有几个注意事项：

• 手术费用
• 患者体型（部分扫描仪有体重限制）
• 幽闭恐惧症（对封闭空间的恐惧）
• 体内存在金属植入物（在MRI机器中可能不安全）

尽管瞬时弹性成像（TE）和其他基于超声的检查更易获得且使用更简便，但它们在肥胖患者、腹水（腹部积液）或急性炎症患者中存在局限性。磁共振弹性成像（MRE）可以克服除铁过载和急性炎症之外的所有这些问题，但其局限性在于许多中心——尤其是全球范围内——的可及性受限，并且需要专业知识才能获得充分的结果，特别是在进行3D MRE时。

关键的权衡：随着特异性提高，可及性和易用性降低。 在非肥胖个体中使用基于超声的检查是合理的，并考虑在肥胖个体（尤其是重度肥胖）中使用MRE。

非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的无创血液检测和生物标志物

除了影像学检查外，研究人员正在利用预测模型和血清（血液）检测开发无创生物标志物。这些包括基于肝酶水平、代谢综合征成分、循环角蛋白-18片段水平的标志物，以及基于可溶性标志物的检测，如FibroMeter、微小RNA（miRNA）面板和脂质组学面板（测量血液中脂肪的模式）。

丙氨酸氨基转移酶（ALT）的作用

ALT是一种在常规血液检测中常测得的肝酶。它常被用作肝损伤的标志物，但在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）中情况更为复杂：

• 在ALT正常（低于35 U/L）的个体中，NASH的发生率为11%
• 在ALT升高（≥35 U/L）的个体中，发生率为29%
• 如果ALT超过正常上限的2倍（大于70 U/L），预测NASH的敏感性仅为50%，特异性为61%——这意味着它不能作为可靠的独立检测手段
• 另一项研究发现，即使疾病进展，NAFLD患者仍可能保持正常的ALT水平

这意味着正常的ALT并不能排除NASH或严重的肝病。

角蛋白-18（CK-18）片段

在Feldstein及其同事的开创性研究中，发现循环中的角蛋白-18（CK-18）片段——肝细胞死亡时释放的蛋白质片段——可以预测NAFLD患者的NASH。此后，大量研究明确证实，循环中CK-18片段水平升高与NASH相关。然而，有几个问题限制了其目前的临床实用性：

• 缺乏商业化的临床检测
• 重复性差，在个体患者层面的敏感性/特异性有限
• 缺乏明确的临界值

联合检测面板与评分

由于没有任何单一检测是完美的，研究人员已将不同的测量指标结合起来，以提高诊断准确性：

类二十烷酸面板（基于脂质组学）： 研究人员检查了一组类二十烷酸（源自脂肪酸的信号分子），用于检测NASH，并展示了介于 0.9 到 1.0 之间的卓越诊断准确性。然而，这些数据需要在更大规模的多中心研究中得到证实。

NASH 检测： 该检测结合了人口统计学特征（年龄、性别、体重指数）、血清参数（氨基转移酶和血脂）以及三种蛋白质：α2-巨球蛋白、载脂蛋白 A1 和触珠蛋白。其敏感性为 33%，特异性为 94%，对 NASH 的阴性预测值为 81%。简而言之，它在确认谁没有 NASH 方面表现良好，但在识别谁有 NASH 方面效果不佳。

NASH 诊断面板： 该检测使用 CK-18 片段、脂联素（一种调节葡萄糖和脂肪代谢的激素）和抵抗素（一种与胰岛素抵抗相关的激素）的存在情况。它在初期表现良好，但在更大规模的研究中，发现其效果不如预期。

NAFLD 诊断面板： 该检测将 CK-18 片段与 2型糖尿病、甘油三酯（血液脂肪）和性别的存在情况相结合。不幸的是，其表现并未优于 NASH 诊断面板。

OXNASH 评分： 该评分使用天冬氨酸氨基转移酶（AST，另一种肝脏酶）、年龄、BMI 以及 13-羟基十八碳二烯酸与亚油酸的比率（两者均为脂肪酸化合物）。它与 NASH 的组织学特征相关，并提供以下 AUROCs：

• 炎症：0.730（95% CI, 0.637–0.823）
• 气球样变：0.723（95% CI, 0.630–0.816）
• 脂肪变性：0.705（95% CI, 0.570–0.840）
• 纤维化：0.673（95% CI, 0.577–0.770）

Hepascore： 该评分源自年龄、性别、胆红素（红细胞的分解产物）、γ-谷氨酰转移酶（GGT，另一种肝脏酶）、透明质酸（结缔组织的成分）和 α2-巨球蛋白。与简单的 BARD 指数（BMI、AST、ALT、糖尿病）相比，它在识别 F2–F4 期纤维化方面表现相当不错，AUROCs 为 0.73 到 0.91，在纤维化分期为 4（肝硬化）的患者中准确性更高。

FibroMeter NAFLD： 使用年龄、体重、空腹血糖、AST、ALT、铁蛋白（一种储铁蛋白）和血小板计数。它在识别轻度至中度纤维化方面表现相当不错：

• 用于识别 F=1 期纤维化：阳性预测值 84.9%，阴性预测值 66.7%，诊断准确性 80%
• 用于识别 F=3 期纤维化：阳性预测值 74.5%，阴性预测值 86.2%，诊断准确性 82.1%

预后评分： 还开发了其他几种评分（Palekar 评分、Shimada 指数、Nice 模型和 Gholam 模型），它们的表现大致相似，AUROC 范围为 0.76 到 0.90。

代谢综合征 (MetS)

代谢综合征 (MetS) 是一组包括腹部肥胖、高血压、高血糖和胆固醇水平异常在内的病症，会增加患心血管疾病和糖尿病的风险。多项研究发现，患者拥有的 MetS 成分数量与 NASH 的可能性之间存在显著关系。然而，尚未探索的是将 MetS、ALT 水平和年龄结合起来预测 NASH——这为未来的研究留下了另一个领域。

文章作者提出了一个重要的战略观点：鉴于正确诊断 NASH 持续面临的挑战，科学界需要重新评估在所有患者中预测 NASH 的必要性。相反，最好专注于 伴有 ≥2 期纤维化的 NASH，因为这是潜在 NASH 治疗 2B 期和 3 期临床试验主要针对的亚表型。

血清纤维化标志物：测量瘢痕组织

由于纤维化分期是预测患者预后的最重要指标（比是否存在NASH本身更为重要），因此大量工作集中在无创确定纤维化的存在和严重程度上。在此背景下，NAFLD生物标志物可针对三个不同的领域：

1. 诊断性标志物：反映当前的纤维化分期
2. 预后性标志物：根据纤维化进展风险对患者进行分层，区分快速进展者与缓慢进展者，和/或预测长期结局和硬终点（如死亡或肝衰竭）
3. 监测性标志物：用于随时间追踪疾病进展或治疗反应

此类生物标志物应在监管机构（如FDA）定义的四个资格等级之一中进行验证：

1. 探索阶段：早期实验性生物标志物
2. 演示阶段：“可能有效”的生物标志物
3. 特征描述阶段：“已知有效”的生物标志物
4. 替代性：可在监管决策中替代临床终点的生物标志物

开发能够达到最高资格等级的生物标志物对于加速临床试验并最终改善患者护理至关重要。

这对患者意味着什么

这些研究结果为患有或面临NAFLD风险的患者带来了几个实用的信息：

纤维化才是最重要的。在所有讨论的测试和测量中，肝脏纤维化（瘢痕）分期是预测长期结局（包括死亡率）的最重要单一指标。没有纤维化的单纯性脂肪肝患者的预后远优于患有晚期纤维化的患者。

正常的肝酶并不能保证肝脏健康。许多NAFLD患者甚至患有严重疾病的患者其ALT水平正常。您不能仅依靠标准的肝功能测试来判断您的肝脏是否健康。

无创测试正在开发中，但大多数测试结果仍不理想，且NASH的诊断仍然需要肝活检。磁共振弹性成像（MRE）具有出色的诊断准确性，对于晚期纤维化的AUROC为0.924，阴性预测值为0.97——这意味着如果MRE显示您没有晚期纤维化，您可以高度确信结果是正确的。瞬时弹性成像（FibroScan）更容易获得，适用于许多患者，尽管其在肥胖患者中的可靠性较低。

并非每位患者都需要进行活检。作者建议首先使用基于影像学的测试对患者进行风险分层。对于非肥胖个体，基于超声的测试（如TE）是合理的选择，而MRE更适合肥胖个体——尤其是病态肥胖者。

心血管风险是大多数患者更大的威胁。大多数NAFLD患者死于心血管并发症，而非肝病。通过减重、运动以及控制血压、胆固醇和血糖来管理心脏健康对于所有NAFLD患者都至关重要。

研究局限性

虽然本文对诊断方法进行了全面综述，但也承认存在若干局限性：

• 肝活检仍然是不完美的金标准。所有无创测试都是与活检进行比较的，但活检本身会受到采样误差和观察者间变异性的影响。一个不完美“金标准”使得评估新测试的真实准确性变得更加困难。
• “灰色地带”问题。 许多无创检查会导致相当一部分患者出现不确定结果。例如，瞬时弹性成像（TE）将43.6%的患者归入“灰色地带”，其结果不足以做出治疗决策。
• 可及性与成本障碍。 磁共振弹性成像（MRE）是最准确的影像学方法，但价格昂贵、普及率低，且需要专业知识。许多血清生物标志物检测尚未商业化可用。
• 新标志物的数据尚属初步阶段。 类花生酸面板显示出优异的诊断准确性（0.9–1.0），但这些结果需要在更大规模的多中心研究中得到证实。
• 发病率被低估。 报告的发病率为每1,000人年28–52例，鉴于肥胖和糖尿病发病率的上升，这一数据可能偏低。

给患者的建议

基于本综述，以下是患者及其医疗保健提供者可以采取的可行步骤：

1. 了解您的危险因素。 肥胖、2型糖尿病、血脂异常（胆固醇异常）、甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征和睡眠呼吸暂停均与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关。如果您有上述任何情况，请咨询医生是否需要进行肝脏疾病筛查。
2. 咨询无创检测。 如果怀疑脂肪肝，请在同意进行肝活检之前，与您的消化科医生讨论无创选项——如瞬时弹性成像（FibroScan）或磁共振弹性成像（MRE）。
3. 不要因正常的肝酶指标而错误地感到安心。 正常的丙氨酸氨基转移酶（ALT）并不能排除严重的肝脏疾病。如果您有代谢危险因素，可能仍需要进行基于影像学的评估。
4. 如果发现纤维化，请认真对待。 纤维化分期是预测肝脏相关结局的最佳指标。如果您处于2期或更高期的纤维化，应由肝病专家进行密切监测。
5. 关注心血管健康。 对于大多数非酒精性脂肪性肝病患者来说，心脏病是对寿命的最大威胁。请与您的医生合作管理血压、胆固醇、血糖和体重。
6. 考虑参与临床试验。 许多新的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）药物正在研发中，试验重点集中在伴有≥2期纤维化的NASH患者身上。如果您患有此病，请咨询医生您是否有资格参加临床试验。
7. 生活方式改变是治疗的基础。 尽管本文侧重于诊断，但数据强调肥胖和糖尿病是非酒精性脂肪性肝病的主要驱动因素。所有非酒精性脂肪性肝病患者都应致力于减重、健康饮食和规律运动。

常见问题解答

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）与非酒精性脂肪性肝炎（NASH）有什么区别？

非酒精性脂肪性肝病是一个谱系，从单纯性脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎（NASH），后者增加了肝脏炎症和细胞损伤。大多数非酒精性脂肪性肝病患者并不患有非酒精性脂肪性肝炎。非酒精性脂肪性肝炎可进展为晚期纤维化和肝硬化，但纤维化分期而非非酒精性脂肪性肝炎本身是长期结局的关键预测指标。

为什么诊断脂肪肝不再总是需要肝活检？

肝活检是有创的、昂贵的，并伴有疼痛和出血等风险。它还存在取样误差以及病理学家之间的差异。无创检查（如瞬时弹性成像和磁共振弹性成像）可以准确测量纤维化，帮助医生对患者进行风险分层，从而在许多情况下避免进行肝活检。

对于脂肪肝患者来说，正常的ALT血液检测结果意味着什么？

正常的丙氨酸氨基转移酶（ALT）并不能排除非酒精性脂肪性肝炎或严重的肝脏疾病。在一项研究中，11%的ALT正常者患有非酒精性脂肪性肝炎，且随着疾病进展，患者仍可能保持正常的ALT水平。仅靠标准的肝功能测试不足以可靠地评估非酒精性脂肪性肝病患者的肝脏健康状况。

什么是瞬时弹性成像（FibroScan），它适合哪些人群？

瞬时弹性成像是一种基于超声的方法，通过皮肤测量肝脏硬度。它对晚期纤维化的阴性预测值为90%，但在肥胖、腹水或急性炎症患者中可靠性较低。对于非肥胖个体而言是合理的，而肥胖者则更适合进行磁共振弹性成像（MRE）。

为什么在预测预后方面，纤维化分期比NASH更重要？

长期随访研究发现，预测死亡率的单一组织学特征是纤维化，而非NASH本身。虽然少数患者的单纯性脂肪肝可能会进展，但纤维化分期独立地预测死亡率。因此，诊断检查最重要的目标是确定纤维化的存在及其严重程度。

非酒精性脂肪性肝病患者建议采取哪些生活方式改变？

生活方式改变是治疗的基础。患者应致力于减重、健康饮食和规律运动。由于大多数非酒精性脂肪性肝病患者的死因是心血管并发症，因此所有非酒精性脂肪性肝病患者都必须管理血压、胆固醇、血糖和体重。

脂肪肝患者何时应就其诊断和纤维化分期寻求第二诊疗意见？

如果您的医生建议进行肝活检，那么寻求第二诊疗意见是非常有价值的，因为瞬时弹性成像或磁共振弹性成像等无创测试可以准确测量纤维化，从而可能避免活检。如果您的肝功能酶正常但存在风险因素，寻求第二诊疗意见也是明智的，因为正常的ALT并不能排除严重疾病。由于纤维化分期可预测预后，通过专家复核影像或活检结果来确认您的分期可以指导治疗。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original Article Title: Diagnostic Modalities for Nonalcoholic Fatty Liver Disease

DOI: 10.1002/hep.29721

Authors: Zobair M. Younossi, Rohit Loomba, Quentin M. Anstee, Mary E. Rinella, Elisabetta Bugianesi, Giulio Marchesini, Brent A. Neuschwander-Tetri, Lawrence Serfaty, Francesco Negro, Stephen H. Caldwell, Vlad Ratziu, Kathleen E. Corey, Scott L. Friedman, Manal F. Abdelmalek, Stephen A. Harrison, Arun J. Sanyal, Joel E. Lavine, Philippe Mathurin, Michael R. Charlton, Zachary D. Goodman, Naga P. Chalasani, Kris V. Kowdley, Jacob George, and Keith Lindor

Publication: Hepatology, 2018 July; Volume 68(1): 349–360. doi:10.1002/hep.29721

作为HHS公共访问作者手稿的最终编辑版本发布，可在PMC获取，2019年5月12日。

这篇患者友好的文章基于美国肝病研究协会（AASLD）关于NASH新兴趋势会议发表的同行评审研究编写。旨在帮助患者理解相关发现，但不能替代合格医疗保健提供者的建议。请务必与您的医生讨论您的具体情况和检测选项。