射频消融：针对“危险三角区”甲状腺癌症的安全有效治疗

目录

• 要点
• 了解甲状腺癌与“危险三角区”
• 研究如何进行
• 谁被纳入研究
• RFA手术详解
• 主要发现：肿瘤缩小与消失
• 疾病进展与复发
• 并发症与安全概况
• 临床意义：这对患者意味着什么
• 研究局限性
• 给患者的建议
• 常见问题解答
• 信息来源

要点

• 在一项针对危险三角区内94名甲状腺乳头状癌患者的研究中，射频消融在一次治疗中完全摧毁了所有肿瘤。
• 在36个月内无局部复发，仅3.2%的患者出现轻微的声音变化，且在4个月内无需治疗即可自行恢复。
• 射频消融术后甲状腺功能保持稳定，与手术不同，没有患者出现甲状腺功能减退。
• 肿瘤逐渐缩小：消融区先扩大，随后在36个月时缩小了99%；76.6%的肿瘤完全消失。
• 这是一项单中心回顾性研究；结果可能不适用于所有患者，且需要更长期的数据。

了解甲状腺癌与“危险三角区”

甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的甲状腺癌类型，许多患者被诊断出患有早期小肿瘤。传统上，手术是标准治疗方法，但近年来热消融技术——利用热量摧毁肿瘤的技术——的进步为患者和医生提供了新的选择。

2021年欧洲指南现在推荐将热消融作为治疗低风险甲状腺乳头状微小癌（PTMC，肿瘤直径不超过1厘米）和放射性碘难治性转移灶（对放射性碘治疗不再产生反应的癌症）的既定方法。多项研究还表明，微波消融——一种类似的热基技术——对于侵犯或接近甲状腺被膜（甲状腺腺体的薄纤维覆盖层）的PTC病变是有效且安全的。

然而，当肿瘤位于医生所称的“危险三角区”时，会出现特别具有挑战性的情况。该区域由三个解剖标志定义：

• 甲状腺的后缘（背部边缘）
• 气管的外侧壁（风道）
• 食管壁的前缘（食道）

当PTC肿瘤位于此危险三角区内时，可用于消融的空间非常有限。肿瘤靠近食管、气管和甲状腺被膜，这使得治疗在技术上具有挑战性。这种邻近关系增加了神经损伤（特别是控制声带的喉返神经）和局部复发（肿瘤在同一位置复发）的潜在风险。

研究作者指出：“尽管存在这些挑战，但管理危险三角区内PTC病变的最有效方法仍未确定。”“迄今为止，没有深入研究系统地探讨射频消融对该区域肿瘤的安全性、有效性和可行性。”本研究旨在填补这一空白并指导未来的临床决策。

研究是如何进行的

这是一项回顾性研究，意味着研究人员回顾了已经接受治疗的患者的病历。该研究获得了福建省医院伦理委员会的批准（批准号K2023-07017），并遵循《赫尔辛基宣言》的原则，这是国际公认的医学研究伦理标准。所有患者在接受射频消融治疗前均签署了书面知情同意书。

在2018年1月至2020年4月期间，收集了福建省医院132名肿瘤位于危险三角区并接受经皮射频消融（通过皮肤进行射频消融，无需开放手术）的PTC患者的临床数据。在应用严格的纳入和排除标准后，排除了38名患者，留下94名患者（占原始132人的71.2%）进行分析。

根据肿瘤大小，使用标准的TNM癌症分期系统将患者分为两组：

• T1a组：肿瘤直径≤ 1厘米（80名患者，占85.1%）
• T1b组：肿瘤直径大于1厘米但≤ 2厘米（14名患者，占14.9%）

所有肿瘤均被归类为T1N0M0——此分期表示原发肿瘤较小（T1），无淋巴结转移（N0），无远处转移（M0）。

谁被纳入研究

患者符合以下所有标准方可纳入本研究：

1. 不适合接受手术或拒绝接受手术
2. 患有经细针穿刺抽吸（FNA）或空心针穿刺活检诊断的、直径不超过 2 cm 的甲状腺乳头状癌（PTC）（或疑似 PTC）
3. 在危险三角区内有一个（单发）直径不超过 2.0 cm 的 PTC 肿瘤，位于完整甲状腺被膜附近或紧贴其表面，且通过超声确认被膜的连续性完好
4. 影像学检查证实无远处转移或淋巴结转移（LNM）
5. 无颈部放射治疗史
6. 接受射频消融（RFA）后有至少 12 个月的随访时间
7. 术前通过软性内镜检查证实声带活动正常

若存在相邻甲状腺被膜不连续、肿瘤直径大于 2.0 cm、多灶性 PTC（多于一个肿瘤）、淋巴结或远处转移证据、随访时间不足 12 个月、其他恶性肿瘤、肾衰竭、呼吸衰竭、严重心力衰竭、凝血功能障碍或声带活动异常，则排除在研究之外。

纳入的 94 名患者的平均年龄为 44.45 ± 13.08 岁。其中包含 73 名女性（77.7%）和 21 名男性（22.3%）——反映了甲状腺癌在女性中发病率较高的已知情况。肿瘤位于右侧甲状腺叶的患者有 53 例（56.4%），位于左侧甲状腺叶的有 41 例（43.6%）。平均随访时间为 29.06 ± 7.77 个月。

检测还显示，84 名患者（89.4%）的 BRAF V600E突变呈阳性，这是一种通常与甲状腺癌相关的遗传标志物，而 10 名患者（10.6%）该突变呈阴性。

肿瘤与甲状腺被膜的关系

研究人员仔细测量了每个 PTC 结节与甲状腺被膜之间的距离。“相邻”定义为距离大于 0 mm 但不超过 2 mm，而“紧贴”意味着结节在 0 mm 距离处接触被膜，且没有证据表明侵入周围组织。

根据超声视图，危险三角区内的甲状腺被膜分为三个区域：

• 后内侧被膜：靠近咽后间隙（喉咙后方）和气管食管沟（气管与食管所之间的沟槽）
• 后被膜：靠近咽后间隙
• 内侧被膜：靠近气管（气道）

在 94 个肿瘤中，16 个（17%）与甲状腺被膜相邻——其中 13 个归类为 T1a，3 个为 T1b。其余 78 个肿瘤（83%）紧贴被膜——其中 67 个为 T1a，11 个为 T1b。在这些肿瘤中，35 个仅紧贴被膜的一侧（18 个贴附于后被膜，17 个贴附于内侧被膜），而 43 个肿瘤同时紧贴后被膜和内侧被膜。

射频消融手术说明

射频消融利用高频电流产生热量以摧毁癌细胞。本研究中使用的是 工作电极为 5 mm 的单极 RFA 消融针，具体为 Canwell Radiofrequency Ablation Device（型号 CRS2000，由中国杭州制造）。

以下是该手术步骤的详细分解：

1. 患者体位：患者仰卧（平卧位），颈部伸展。
2. 麻醉：注射名为1%利多卡因的局部麻醉剂以麻木颈部区域。
3. 液体隔离（水分离）：从甲状腺峡部（甲状腺中央的连接桥）插入一根针，并将21号针定位在后内侧甲状腺间隙——即后内侧甲状腺包膜、食管和喉返神经之间。持续注射5%葡萄糖溶液以在肿瘤与这些关键结构之间形成至少5毫米的液体屏障。这种保护性液体“垫”可最大限度地降低对神经、气管和食道的热损伤风险。
4. 消融技术：采用经峡部入路（穿过甲状腺峡部），医生执行了“移动消融技术”。首先消融靠近后包膜和气管的肿瘤组织，然后向浅层移动以治疗其余肿瘤。
5. 功率设置：初始功率设置为较低的15瓦。如果在5–10秒内电极尖端未出现瞬时高回声区（表明正在加热的超声征象），则将功率增加至20瓦。每个位点消融15秒后，将针移至未消融区域。
6. 安全边界：为了最大限度地降低残留肿瘤组织或复发的可能性，消融区域在所有方向上均超出肿瘤边缘3毫米，包膜侧除外。
7. 验证：消融后，进行超声造影（CEUS）以评估消融区。如果检测到任何异常增强（表明仍有存活组织），则立即进行补充消融。
8. 术后监测：所有患者在医院内接受12小时监测，并评估手术期间及术后的任何并发症。

整个手术的平均消融时间为151.9 ± 75.3秒（范围：40–431秒）。对于T1a期肿瘤，平均时间为143.6 ± 74.5秒（范围：33–431秒），而T1b期肿瘤的时间更长，为199.4 ± 63.5秒（范围：101–331秒）。水分离形成的液体隔离带的平均深度为0.69 ± 0.15厘米。

主要发现：肿瘤缩小与消失

这项研究最引人注目的结果是100%的技术成功率。消融后立即进行的超声造影证实，所有94名患者的肿瘤均被完全消融。

手术前，平均最大肿瘤直径为0.73 ± 0.34厘米（范围：0.24–2.0厘米），平均靶病灶体积为0.18 ± 0.27毫升（范围：0.02–0.78毫升）。

射频消融后，研究人员在术后1、3、6、12、18、24、30和36个月时追踪了消融区（热量留下的坏死组织区域）的大小。变化遵循可预测的模式：

• 射频消融后1个月：消融区扩大——最大直径增加至0.97 ± 0.38厘米，体积增加至0.54 ± 0.83毫升，均显著大于原始肿瘤（p < 0.001）。
• 射频消融后3个月：消融区保持扩大——直径0.91 ± 0.39厘米，体积0.23 ± 0.19毫升（仍显著大于基线，p < 0.001）。
• 射频消融后6个月：消融区开始回缩——直径0.64 ± 0.30厘米，与基线肿瘤直径相比已无显著差异（p = 0.053）。体积为0.12 ± 0.16毫升，与基线相比显著减少（p = 0.007）。
• 射频消融后12个月：直径0.44 ± 0.24厘米，体积0.04 ± 0.06毫升（p < 0.001）。
• 射频消融后18个月：直径0.28 ± 0.21厘米，体积0.01 ± 0.03毫升（p < 0.001）。
• 射频消融后24个月：直径0.22 ± 0.21厘米，体积0.013 ± 0.032毫升（p < 0.001）。
• RFA后30个月：直径 0.14 ± 0.17 cm，体积 0.005 ± 0.013 ml（p < 0.001）。
• RFA后36个月：直径 0.06 ± 0.12 cm，体积 0.001 ± 0.005 ml（p < 0.001）。

体积缩小率（VRR）——用于衡量治疗区域相对于原始肿瘤缩小的程度——在每次随访点均稳步改善（所有时间点 p < 0.001）。在36个月时，平均VRR达到 0.99 ± 0.01，意味着治疗区域较原始肿瘤体积缩小了99%。

到最终随访时，超声检查显示 94个肿瘤中有72个（76.59%）完全消失。然而，两组之间存在显著差异：

• T1a期肿瘤：消失率为80%（80个肿瘤中的64个）
• T1b期肿瘤：消失率为57.1%（14个肿瘤中的8个）

这一差异具有统计学意义（p < 0.001）。Kaplan-Meier分析（一种用于估计事件发生时间的统计方法）证实，T1a期肿瘤的消失速度显著快于T1b期肿瘤，对数秩检验值为9.367（p = 0.002）。T1a期肿瘤的中位消失时间为 27个月，而T1b期肿瘤为 30个月。

甲状腺功能保持稳定

一项重要的安全性发现是RFA不影响甲状腺功能。研究人员比较了手术前后关键甲状腺激素的水平：

• T3（三碘甲状腺原氨酸）：术前 4.51 ± 0.67，术后 4.30 ± 0.62（p = 0.133 — 无显著差异）
• T4（甲状腺素）：术前 17.28 ± 2.44，术后 17.62 ± 3.11（p = 0.403 — 无显著差异）
• TSH（促甲状腺激素）：术前 2.33 ± 5.10，术后 2.36 ± 4.96（p = 0.953 — 无显著差异）
• TGAb（甲状腺球蛋白抗体）：术前 40.45 ± 98.30，术后 42.64 ± 103.42（p = 0.882 — 无显著差异）

没有患者出现 甲状腺功能减退症（甲状腺机能低下），这是手术已知的风险。这表明RFA保留了甲状腺产生激素的能力。

疾病进展与复发

最令人鼓舞的发现之一是 局部肿瘤复发 的完全缺失——在整个36个月的随访期间，没有肿瘤在原治疗部位重新出现。

总体 疾病进展率（包括新发肿瘤形成、淋巴结转移、局部复发和PTC相关死亡）为 3.2%（94名患者中的3名）。所有三例均发生在 T1a亚组（80例中的3例，即3.8%），而T1b亚组中未发生（14例中的0例，即0%）。这一差异无统计学意义（p > 0.05）。

三例疾病进展情况如下：

1. 病例1：一名患者在RFA后6个月出现同侧颈部转移性淋巴结。
2. 病例2：一名患者在RFA后12个月在对侧甲状腺叶中出现新的PTC结节。
3. 病例3：一名患者在射频消融（RFA）后18个月出现同侧颈部转移性淋巴结。

所有三位疾病进展的患者均拒绝接受手术，因此进行了额外的消融以消除新发病灶。在剩余的随访期间，这些患者中未再观察到复发或远处转移的病例。值得注意的是，所有发生进展的T1a期患者的原发结节均呈BRAF V600E突变阳性。

观察这三位患者原始肿瘤的位置：两位患者的病灶紧邻后内侧包膜，一位患者的病灶位于内侧包膜处。所有T1b期患者均未出现淋巴结转移或新的恶性甲状腺结节。

并发症与安全性特征

所有参与者均能很好地耐受治疗，报告无严重并发症。具体而言：

• 无严重血肿（血管外血液积聚）
• 无皮肤烧伤
• 无永久性声音嘶哑
• 无甲状腺功能减退症

观察到的唯一并发症是轻微的声音改变，仅发生在94名患者中的3名（3.2%）。其中包括T1a组的2名患者和T1b组的1名患者——这一差异无统计学意义（p > 0.05）。这三位患者的肿瘤位置如下：

• 一处紧贴左甲状腺后包膜
• 一处紧贴右甲状腺后包膜
• 一处紧贴右甲状腺后内侧包膜

关键在于，所有声音改变均在4个月内完全恢复，无需任何特殊治疗。没有患者因这些症状需要干预。

研究作者将这一并发症率与其他治疗方法已发表的数据进行了有利比较：手术的报道并发症率为7.1%，微波消融的并发症率为6.0%。本研究3.2%的并发症率明显低于这两者。

临床意义：这对患者意味着什么

这项研究提供了强有力的证据，证明射频消融（RFA）是危险三角区孤立性T1N0M0期甲状腺乳头状癌（PTC）患者的安全且有效的治疗选择。对于面临这一棘手位置甲状腺癌诊断的患者，这些发现提供了几个重要的启示：

• 存在非手术选项：不适合手术或希望避免手术的患者可以考虑射频消融（RFA），即使肿瘤位于技术上困难的位置。
• 完全消融是可以实现的：100%的技术成功率表明，通过正确的技术，即使是危险三角区的肿瘤也能在一次会话中完全摧毁。
• 复发风险低：在36个月的随访期间零局部复发，射频消融（RFA）似乎能提供持久、长期的治疗肿瘤控制。
• 声音保护是可能的： 3.2%的声音改变率（均为暂时性）让担心喉返神经的患者感到安心，该神经位于危险三角区内。
• 甲状腺功能得以保留： 与通常需要终身服用甲状腺激素替代药物的手术不同，射频消融使所有94名患者的甲状腺激素水平保持稳定。

研究作者将其成功归因于消融策略的几个创新方面。首先，峡部路径用于穿刺针插入，允许持续监测电极、目标病变与喉返神经之间的关系——这是危险三角区内的一项关键安全特性。其次，短活性尖端电极产生的热场比传统电极更小且更易控制，降低了对正常组织和神经造成损伤的风险。第三，低功率（15–20瓦）与液体隔离（至少5毫米的分离距离）的结合为邻近结构提供了额外的保护层。

作者总结道：“充足的气管旁液体隔离结合低功率、短活性尖端射频消融策略，是治疗危险三角区内孤立性T1N0M0 PTC的安全有效方法。”

研究局限性

虽然结果令人鼓舞，但该研究存在若干局限性，患者和医生应牢记在心：

• 回顾性设计： 由于本研究回顾的是医疗记录，而非将患者随机分配至不同治疗方案，因此无法像随机对照试验那样以同等科学严谨性直接比较射频消融与手术或其他消融方法。
• 单中心研究： 所有患者均在中国的一家医院接受治疗，因此结果可能无法完全推广到其他医疗中心或人群。
• 无对照组： 没有接受手术或其他治疗的患者作为比较组，使得难以明确得出射频消融优于或等同于其他治疗的结论。
• 样本量相对较小： T1b亚组仅有14名患者，限制了检测T1a和T1b肿瘤之间差异的统计效力。
• 随访时间有限： 虽然36个月的随访具有意义，但甲状腺癌可能在后期复发，更长期的数据将提供额外的信心。
• 初步性质： 作者将此描述为“初步分析”，意味着需要进一步的研究在更大范围内确认这些发现。
• 选择偏倚： 由于所有患者要么拒绝手术，要么不符合手术资格，这些结果可能不适用于所有甲状腺癌患者。

给患者的建议

基于这项研究，被诊断出在危险三角区内患有小体积甲状腺乳头状癌的患者可能希望考虑以下几点：

1. 全面讨论所有治疗方案： 手术仍然是甲状腺癌的标准且有效的治疗方法。询问您的医疗团队您是否适合接受手术、射频消融或主动监测，以及每种方案对您具体情况的风险和益处。
2. 具体咨询射频消融： 如果您在危险三角区内有一个孤立的T1N0M0 PTC肿瘤（≤2厘米，无淋巴结受累，无远处转移），射频消融可能是一个可行的选择。本研究表明，≤1厘米（T1a）肿瘤的完全消失率最高，达到80%。
3. 选择经验丰富的中心： 作者强调，他们的成功依赖于一种特定的技术——充足的气管旁液体隔离结合低功率、短活性尖端消融。如果您考虑接受射频消融，请询问治疗中心是否有在危险三角区内采用这种特定方法的经验。
4. 期待逐步改善： 射频消融后的肿瘤缩小并非立竿见影。消融区域实际上会在最初1–3个月内扩大，然后逐渐缩小。肿瘤完全消失可能需要27–30个月，因此耐心和持续的随访至关重要。
5. 坚持定期随访： 研究方案包括在消融后1、3、6、12、18、24、30和36个月进行超声检查，以及每年进行一次胸部CT扫描。定期监测对于早期发现任何新发病变或淋巴结扩散以及确认治疗区域按预期缩小非常重要。
6. 请注意潜在的小风险：可能出现轻微的声音变化（本研究中为3.2%），但通常会在4个月内自行恢复。如果您在射频消融（RFA）后出现声音嘶哑，请告知您的医生，以便他们通过柔性内镜检查您的声带功能。
7. 了解您的基因标志物状态：在本研究中，94名患者中有84名（89.4%）存在BRAF V600E突变，但该论文并未按突变状态比较结果，因此无法说明突变是否会影响治疗效果。

常见问题解答

甲状腺癌中的“危险三角区”是什么？

危险三角区是位于气管、食管和声带神经附近的一个区域。它由甲状腺后缘、气管侧壁和食管前壁界定。该区域的肿瘤难以治疗，因为空间狭小，且邻近的神经容易受损。

哪些人可能适合对危险三角区的甲状腺癌进行射频消融（RFA）？

在一项针对94名患者的研究中，符合资格的患者在危险三角区内仅有单个甲状腺乳头状癌，肿瘤大小不超过2厘米，无淋巴结或远处转移，声带运动正常，且因无法手术或选择不手术。此外，他们还需要至少12个月的随访。您的医生可以评估您是否符合类似的标准。

射频消融（RFA）手术过程中会发生什么？

在进行RFA时，您需仰卧并将颈部伸展。颈部会用局部麻醉药进行麻木处理。一根细针穿过皮肤插入肿瘤内。注入液体屏障以保护邻近结构。射频产生的热量会摧毁癌细胞。该过程通常包括几分钟的主动消融时间。

针对危险三角区甲状腺癌的射频消融（RFA）有哪些风险或副作用？

在一项针对94名患者的研究中，唯一的并发症是3.2%的患者出现轻微的声音变化。这些症状在4个月内无需治疗即可恢复。未发生严重出血、皮肤烧伤、永久性声音嘶哑或甲状腺功能减退症。并发症率低于手术（7.1%）或微波消融（6.0%）的报告数据。

我在危险三角区有一个小的甲状腺乳头状癌，被告知可以进行射频消融而非手术——我什么时候应该寻求第二诊疗意见？

当单个T1N0M0期甲状腺乳头状癌位于危险三角区内且大小不超过2厘米时，值得考虑寻求第二诊疗意见，因为此处的治疗在技术上具有挑战性，且尚无公认的标准治疗方案。如果您不符合手术资格或拒绝手术，这一点尤其相关，因为报告的结果来自处于这种情况的患者。复查可以确认肿瘤大小、与包膜的关系、声带功能和BRAF V600E状态，并明确射频消融（RFA）还是手术更适合。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original article title: Radiofrequency ablation for solitary T1N0M0 papillary thyroid carcinoma in the danger triangle area a preliminary analysis

Authors: Dan-ling Zhang, Sheng Chen, Yuhan Qiu, Jian-chuan Yang, Zhiliang Hong, Jianwei Li, and Song-song Wu

Journal: International Journal of Hyperthermia, 2024, Volume 41, Issue 1, Article 2305256

DOI: 10.1080/02656736.2024.2305256

Published online: February 5, 2024

Affiliation: Department of Ultrasonography, Shengli Clinical Medical College of Fujian Medical University, Fujian Provincial Hospital, Fujian, China; and Department of Ultrasonography, Fuzhou First General Hospital, Fuzhou, China

Funding/Open access: This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial License. Dan-ling Zhang and Sheng Chen contributed equally as co-first authors.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published in a reputable medical journal. It is intended for educational purposes and should not replace individualized medical advice from your healthcare provider. Always discuss your specific diagnosis and treatment options with your doctor.