الاستئصال بالترددات الراديوية: علاج آمن وفعال لسرطان الغدة الدرقية في منطقة "مثلث الخطر"

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• فهم سرطان الغدة الدرقية و"مثلث الخطر"
• كيف أُجريت الدراسة
• من شملتهم الدراسة
• شرح إجراء الاستئصال بالترددات الراديوية
• النتائج الرئيسية: تقلص الورم واختفاؤه
• تطور المرض وتكراره
• المضاعفات وملف السلامة
• الآثار السريرية: ماذا يعني هذا للمرضى
• قيود الدراسة
• توصيات للمرضى
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• في دراسة شملت 94 مريضًا مصابين بسرطان الغدة الدرقية الحلمي الصغير في مثلث الخطر، دمر الاستئصال بالترددات الراديوية جميع الأورام بالكامل في جلسة واحدة.
• لم تحدث أي حالات تكرار موضعي على مدى 36 شهرًا، وعانى 3.2% فقط من تغيرات صوتية خفيفة زالت في غضون 4 أشهر دون علاج.
• ظلت وظيفة الغدة الدرقية مستقرة بعد الاستئصال بالترددات الراديوية، ولم يُصب أي مريض بقصور الغدة الدرقية، على عكس ما يحدث مع الجراحة.
• تقلصت الأورام تدريجيًا: توسعت منطقة الاستئصال أولًا، ثم تقلصت بنسبة 99% عند 36 شهرًا؛ واختفى 76.6% من الأورام تمامًا.
• كانت هذه دراسة استعادية أحادية المركز؛ وقد لا تنطبق النتائج على جميع المرضى، وهناك حاجة إلى بيانات طويلة الأمد.

فهم سرطان الغدة الدرقية و"مثلث الخطر"

سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC) هو النوع الأكثر شيوعًا من سرطان الغدة الدرقية، ويُشخَّص العديد من المرضى بأورام صغيرة في مرحلة مبكرة. تقليديًا، كانت الجراحة هي العلاج القياسي، لكن التطورات الحديثة في تقنيات الاستئصال الحراري — وهي تقنيات تدمر الأورام باستخدام الحرارة — منحت المرضى والأطباء خيارات جديدة.

توصي الإرشادات الأوروبية لعام 2021 الآن بالاستئصال الحراري كنهج راسخ لعلاج سرطان الغدة الدرقية الحليمي المجهري منخفض الخطورة (PTMC، أورام يبلغ قياسها 1 سنتيمتر أو أقل) وللنقائل المقاومة للعلاج باليود المشع (سرطان لم يعد يستجيب للعلاج باليود المشع). كما أظهرت العديد من الدراسات أن الاستئصال بالموجات الدقيقة — وهو تقنية مماثلة تعتمد على الحرارة — فعال وآمن لآفات سرطان الغدة الدرقية الحلمي التي تغزو أو تقترب من محفظة الغدة الدرقية، وهي الغطاء الليفي الرقيق للغدة الدرقية.

ومع ذلك، تنشأ حالة صعبة بشكل خاص عندما تقع الأورام في ما يسميه الأطباء "مثلث الخطر". تُحدد هذه المنطقة بثلاث معالم تشريحية:

• الحافة الظهرية (الخلفية) للغدة الدرقية
• الجدار الرغامي الوحشي (الجانبي) (القصبة الهوائية)
• الحافة الأمامية لجدار المريء (أنبوب الطعام)

عندما تقع أورام سرطان الغدة الدرقية الحلمي داخل مثلث الخطر هذا، تكون المساحة المتاحة للاستئصال محدودة للغاية. يجلس الورم بالقرب من المريء والرغامى ومحفظة الغدة الدرقية، مما قد يجعل العلاج صعبًا من الناحية التقنية. يزيد هذا القرب من المخاطر المحتملة لإصابة الأعصاب (خاصة العصب الحنجري الراجع، الذي يتحكم في الأحبال الصوتية) وتكرار الورم الموضعي (عودة الورم في نفس المكان).

"على الرغم من هذه التحديات، ظل النهج الأكثر فعالية لتدبير آفات سرطان الغدة الدرقية الحلمي داخل مثلث الخطر غير محدد،" كما لاحظ مؤلفو الدراسة. "لم تستكشف أي دراسات متعمقة حتى الآن بشكل منهجي سلامة وفعالية وجدوى الاستئصال بالترددات الراديوية للأورام في هذه المنطقة." صُممت هذه الدراسة لسد هذه الفجوة وتوجيه عملية اتخاذ القرار السريري في المستقبل.

كيف أُجريت الدراسة

كانت هذه دراسة استعادية، مما يعني أن الباحثين راجعوا السجلات الطبية لمرضى سبق علاجهم. تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى فوجيان الإقليمي (رقم الموافقة K2023-07017) واتبعت مبادئ إعلان هلسنكي، وهو معيار دولي للبحوث الطبية الأخلاقية. قدم جميع المرضى موافقة مستنيرة مكتوبة قبل تلقي علاج الاستئصال بالترددات الراديوية.

بين يناير 2018 وأبريل 2020، جُمعت البيانات السريرية من 132 مريضًا بسرطان الغدة الدرقية الحلمي لديهم أورام تقع في مثلث الخطر وخضعوا للاستئصال بالترددات الراديوية عبر الجلد (استئصال بالترددات الراديوية يُجرى عبر الجلد، دون جراحة مفتوحة) في مستشفى فوجيان الإقليمي. بعد تطبيق معايير إدراج واستبعاد صارمة، استُبعد 38 مريضًا، مما ترك 94 مريضًا (71.2% من أصل 132) للتحليل.

قُسِّم المرضى إلى مجموعتين بناءً على حجم الورم، باستخدام نظام TNM القياسي لتحديد مراحل السرطان:

• مجموعة T1a: أورام يبلغ قياسها ≤ 1 سنتيمتر (80 مريضًا، 85.1%)
• مجموعة T1b: أورام يبلغ قياسها أكبر من 1 سم ولكن ≤ 2 سنتيمتر (14 مريضًا، 14.9%)

صُنفت جميع الأورام على أنها T1N0M0 — يعني هذا الترميز لتحديد المرحلة أن الورم الأولي صغير (T1)، ولا يوجد انتشار إلى العقد اللمفاوية (N0)، ولا توجد نقيلة بعيدة (M0).

من شملتهم الدراسة

كان المرضى مؤهلين للمشاركة في الدراسة إذا استوفوا جميع المعايير التالية:

1. لم يكونوا مؤهلين للخضوع للجراحة أو رفضوا الخضوع للجراحة
2. كان لديهم سرطان الغدة الدرقية الحلمي (أو سرطان مشتبه به) يصل حجمه إلى 2 سم، وتم تشخيصه عن طريق الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) أو خزعة الإبرة الأساسية
3. كان لديهم ورم سرطان الغدة الدرقية الحلمي واحد (أحادي البؤرة) في منطقة مثلث الخطر، لا يزيد حجمه عن 2.0 سم، ويقع بمحاذاة محفظة الغدة الدرقية السليمة أو ملاصقًا لها، مع تأكيد استمرارية المحفظة بالموجات فوق الصوتية
4. أكد التصوير عدم وجود نقيلة بعيدة أو نقيلة عقدية لمفاوية (LNM)
5. لم يكن لديهم تاريخ من التعرض للإشعاع في الرقبة
6. كان لديهم متابعة لمدة 12 شهرًا على الأقل بعد الاستئصال بالترددات الراديوية
7. كانت لديهم حركة طبيعية للأحبال الصوتية، وتم تأكيدها بالتنظير المرن قبل الإجراء

تم استبعاد المرضى إذا كان لديهم انقطاع في استمرارية محفظة الغدة الدرقية المجاورة، أو أورام أكبر من 2.0 سم، أو سرطان الغدة الدرقية الحلمي متعدد البؤر (أكثر من ورم واحد)، أو دليل على نقيلة عقدية لمفاوية أو نقيلة بعيدة، أو متابعة أقصر من 12 شهرًا، أو أورام خبيثة أخرى، أو قصور كلوي، أو قصور تنفسي، أو قصور قلبي شديد، أو اضطرابات تخثر، أو حركة غير طبيعية للأحبال الصوتية.

كان متوسط عمر المرضى الـ 94 المسجلين 44.45 ± 13.08 سنة. وضمت المجموعة 73 امرأة (77.7%) و21 رجلاً (22.3%) — مما يعكس ارتفاع معدل الإصابة المعروف بسرطان الغدة الدرقية لدى النساء. وُجدت الأورام في الفص الأيمن من الغدة الدرقية لدى 53 مريضًا (56.4%) وفي الفص الأيسر لدى 41 مريضًا (43.6%). بلغ متوسط مدة المتابعة 29.06 ± 7.77 شهرًا.

كشفت الفحوصات أيضًا أن 84 مريضًا (89.4%) كانوا إيجابيين لطفرة BRAF V600E، وهي علامة جينية ترتبط عادةً بسرطان الغدة الدرقية، بينما كان 10 مرضى (10.6%) سلبيين لهذه الطفرة.

العلاقة بين الأورام ومحفظة الغدة الدرقية

قام الباحثون بقياس المسافة بين كل عقدة من عقد سرطان الغدة الدرقية الحلمي ومحفظة الغدة الدرقية بعناية. تم تعريف "المجاورة" على أنها مسافة أكبر من 0 مم ولا تزيد عن 2 مم، بينما يعني "الملاصقة" أن العقدة تلامس المحفظة على مسافة 0 مم دون وجود دليل على غزو الأنسجة المحيطة.

بناءً على صور الموجات فوق الصوتية، تم تقسيم محفظة الغدة الدرقية داخل مثلث الخطر إلى ثلاث مناطق:

• المحفظة الإنسية الخلفية: قريبة من الحيز خلف البلعوم (خلف الحلق) والأخدود الرغامي المريئي (الأخدود بين القصبة الهوائية وأنبوب الطعام)
• المحفظة الخلفية: قريبة من الحيز خلف البلعوم
• المحفظة الإنسية: قريبة من الرغامى (القصبة الهوائية)

من بين 94 ورمًا، كان 16 ورمًا (17%) مجاورًا لمحفظة الغدة الدرقية — صُنف 13 منها على أنها T1a و3 على أنها T1b. أما الأورام الـ 78 المتبقية (83%) فكانت ملاصقة للمحفظة — 67 ورمًا T1a و11 ورمًا T1b. من بين هذه الأورام، لاصق 35 ورمًا جانبًا واحدًا فقط من المحفظة (18 مقابل المحفظة الخلفية و17 مقابل المحفظة الإنسية)، بينما لاصق 43 ورمًا المحفظتين الخلفية والإنسية في الوقت نفسه.

شرح إجراء الاستئصال بالترددات الراديوية

يعمل الاستئصال بالترددات الراديوية باستخدام تيارات كهربائية عالية التردد لتوليد حرارة تدمر الخلايا السرطانية. استخدم الإجراء في هذه الدراسة إبرة أحادية القطب للاستئصال بالترددات الراديوية بقطب عمل يبلغ 5 مم، وتحديدًا جهاز Canwell للاستئصال بالترددات الراديوية (الطراز CRS2000، المصنوع في هانغتشو، الصين).

فيما يلي شرح تفصيلي خطوة بخطوة لكيفية إجراء العملية:

1. وضعية المريض: استلقى المرضى على ظهورهم (وضعية الاستلقاء) مع تمديد أعناقهم.
2. التخدير: حُقن مخدر موضعي يُسمى ليدوكائين 1% لتخدير منطقة الرقبة.
3. الفصل المائي للأنسجة المجاورة للرغامى (التسليخ المائي): أُدخلت إبرة من البرزخ (الجسر المركزي للغدة الدرقية)، ووُضعت إبرة قياس 21 في الحيز الدرقي الإنسي الخلفي — بين المحفظة الدرقية الإنسية الخلفية والمريء والعصب الحنجري الراجع. استُخدم حقن مستمر من محلول الجلوكوز 5% لإنشاء حاجز مائي لا يقل عن 5 مم بين الورم وهذه البنى الحرجة. تقلل هذه "الوسادة" المائية الواقية من خطر الإصابة الحرارية للعصب والقصبة الهوائية وأنبوب الطعام.
4. تقنية الاستئصال: باستخدام المدخل عبر برزخ الغدة الدرقية، أجرى الطبيب "تقنية استئصال متحركة". تم استئصال نسيج الورم الأقرب إلى المحفظة الخلفية والرغامى أولاً، يليه تحريك سطحي لعلاج بقية الورم.
5. إعدادات الطاقة: ضُبطت الطاقة الأولية على 15 واط منخفضة. إذا لم تظهر منطقة مفرطة الصدى عابرة (علامة فوق صوتية على حدوث التسخين) عند طرف القطب خلال 5–10 ثوانٍ، زيدت الطاقة إلى 20 واط. تم استئصال كل موقع لمدة 15 ثانية قبل تحريك الإبرة إلى منطقة غير مستأصلة.
6. هامش الأمان: لتقليل احتمالية بقاء نسيج ورمي متبقٍ أو حدوث نكس، امتدت المنطقة المستأصلة 3 مم خارج حافة الورم من جميع الجهات باستثناء جهة المحفظة.
7. التحقق: بعد الاستئصال، أُجري التصوير بالموجات فوق الصوتية المعزز بالتباين (CEUS) لتقييم منطقة الاستئصال. إذا تم الكشف عن أي تعزيز غير طبيعي (علامة على بقاء نسيج حي)، أُجري استئصال تكميلي فورًا.
8. المراقبة بعد الإجراء: تمت مراقبة جميع المرضى في المستشفى لمدة 12 ساعة وتقييم أي مضاعفات أثناء الإجراء وبعده.

كان متوسط زمن الاستئصال للإجراء بأكمله 151.9 ± 75.3 ثانية (المدى: 40–431 ثانية). بالنسبة لأورام T1a، كان المتوسط 143.6 ± 74.5 ثانية (المدى: 33–431 ثانية)، بينما كان أطول بالنسبة لأورام T1b عند 199.4 ± 63.5 ثانية (المدى: 101–331 ثانية). كان متوسط عمق حزام الفصل المائي الناتج عن التسليخ المائي 0.69 ± 0.15 سم.

النتائج الرئيسية: تقلص الورم واختفاؤه

كانت النتيجة الأكثر لفتًا للنظر في هذه الدراسة هي معدل نجاح تقني بنسبة 100%. أكد التصوير بالموجات فوق الصوتية المعزز بالتباين الذي أُجري مباشرة بعد الاستئصال اكتمال استئصال الورم لدى جميع المرضى الـ 94.

قبل الإجراء، كان متوسط القطر الأقصى للورم 0.73 ± 0.34 سم (المدى: 0.24–2.0 سم)، وكان متوسط حجم الآفة المستهدفة 0.18 ± 0.27 مل (المدى: 0.02–0.78 مل).

بعد الاستئصال بالترددات الراديوية، تتبع الباحثون حجم منطقة الاستئصال (منطقة النسيج الميت الذي خلفته الحرارة) عند 1 و3 و6 و12 و18 و24 و30 و36 شهرًا. اتبعت التغيرات نمطًا متوقعًا:

• بعد شهر واحد من الاستئصال بالترددات الراديوية: توسعت منطقة الاستئصال — زاد القطر الأقصى إلى 0.97 ± 0.38 سم وزاد الحجم إلى 0.54 ± 0.83 مل، وكلاهما أكبر بشكل ذي دلالة إحصائية من الورم الأصلي (p < 0.001).
• بعد 3 أشهر من الاستئصال بالترددات الراديوية: بقيت منطقة الاستئصال متضخمة — القطر 0.91 ± 0.39 سم والحجم 0.23 ± 0.19 مل (لا تزال أكبر بشكل ذي دلالة إحصائية من خط الأساس، p < 0.001).
• بعد 6 أشهر من الاستئصال بالترددات الراديوية: بدأت منطقة الاستئصال في الانكماش — القطر 0.64 ± 0.30 سم، ولم يعد مختلفًا بشكل ذي دلالة إحصائية عن قطر الورم الأساسي (p = 0.053). كان الحجم عند 0.12 ± 0.16 مل منخفضًا بشكل ذي دلالة إحصائية مقارنة بخط الأساس (p = 0.007).
• بعد 12 شهرًا من الاستئصال بالترددات الراديوية: القطر 0.44 ± 0.24 سم، الحجم 0.04 ± 0.06 مل (p < 0.001).
• بعد 18 شهرًا من الاستئصال بالترددات الراديوية: القطر 0.28 ± 0.21 سم، الحجم 0.01 ± 0.03 مل (p < 0.001).
• بعد 24 شهرًا من الاستئصال بالترددات الراديوية: القطر 0.22 ± 0.21 سم، الحجم 0.013 ± 0.032 مل (p < 0.001).
• بعد 30 شهرًا من الاستئصال بالترددات الراديوية: القطر 0.14 ± 0.17 سم، الحجم 0.005 ± 0.013 مل (p < 0.001).
• بعد 36 شهرًا من الاستئصال بالترددات الراديوية: القطر 0.06 ± 0.12 سم، الحجم 0.001 ± 0.005 مل (p < 0.001).

إن نسبة تقلص الحجم (VRR) — وهي مقياس لمدى تقلص المنطقة المعالجة مقارنة بالورم الأصلي — تحسنت بشكل مطرد في كل نقطة متابعة (p < 0.001 لجميع النقاط الزمنية). عند 36 شهرًا، بلغ متوسط نسبة تقلص الحجم 0.99 ± 0.01، مما يعني أن المنطقة المعالجة تقلصت بنسبة 99% مقارنة بحجم الورم الأصلي.

بحلول المتابعة النهائية، اختفى 72 من أصل 94 ورمًا (76.59%) تمامًا عند الفحص بالموجات فوق الصوتية. ومع ذلك، كان هناك فرق ذو دلالة إحصائية بين المجموعتين:

• أورام T1a: معدل اختفاء 80% (64 من أصل 80 ورمًا)
• أورام T1b: معدل اختفاء 57.1% (8 من أصل 14 ورمًا)

كان هذا الفرق ذا دلالة إحصائية (p < 0.001). أكد تحليل كابلان-ماير (وهو طريقة إحصائية تستخدم لتقدير الوقت حتى وقوع حدث ما) أن أورام T1a اختفت بشكل أسرع وبدلالة إحصائية من أورام T1b، مع قيمة اختبار الرتبة اللوغاريتمية 9.367 (p = 0.002). كان الوسيط الزمني للاختفاء 27 شهرًا لأورام T1a مقابل 30 شهرًا لأورام T1b.

بقيت وظيفة الغدة الدرقية مستقرة

من النتائج المهمة المتعلقة بالسلامة أن الاستئصال بالترددات الراديوية لم يؤثر على وظيفة الغدة الدرقية. قارن الباحثون مستويات هرمونات الغدة الدرقية الرئيسية قبل الإجراء وبعد شهر واحد منه:

• T3 (ثلاثي يودوثيرونين): 4.51 ± 0.67 قبل مقابل 4.30 ± 0.62 بعد (p = 0.133 — غير ذي دلالة إحصائية)
• T4 (ثيروكسين): 17.28 ± 2.44 قبل مقابل 17.62 ± 3.11 بعد (p = 0.403 — غير ذي دلالة إحصائية)
• TSH (الهرمون المنبه للغدة الدرقية): 2.33 ± 5.10 قبل مقابل 2.36 ± 4.96 بعد (p = 0.953 — غير ذي دلالة إحصائية)
• TGAb (الأجسام المضادة للثيروغلوبولين): 40.45 ± 98.30 قبل مقابل 42.64 ± 103.42 بعد (p = 0.882 — غير ذي دلالة إحصائية)

لم يُصب أي من المرضى بقصور الغدة الدرقية (خمول الغدة الدرقية)، وهو خطر معروف للجراحة. يشير هذا إلى أن الاستئصال بالترددات الراديوية يحافظ على قدرة الغدة الدرقية على إنتاج الهرمونات.

تطور المرض وتكراره

كان من أكثر النتائج المشجعة الغياب التام لتكرار الورم الموضعي — لم تظهر أي أورام مرة أخرى في موقع العلاج الأصلي خلال فترة المتابعة الكاملة البالغة 36 شهرًا.

كان معدل تطور المرض الإجمالي (الذي يشمل تكوين ورم جديد، والنقيلة العقدية اللمفاوية، والتكرار الموضعي، والوفاة المرتبطة بسرطان الغدة الدرقية الحلمي) 3.2% (3 من أصل 94 مريضًا). حدثت الحالات الثلاث جميعها في المجموعة الفرعية T1a (3 من أصل 80، أو 3.8%)، بينما لم تحدث أي حالة في المجموعة الفرعية T1b (0 من أصل 14، أو 0%). لم يكن هذا الفرق ذا دلالة إحصائية (p > 0.05).

كانت حالات تطور المرض الثلاث على النحو التالي:

1. الحالة 1: ظهرت لدى مريض عقدة لمفاوية نقيليّة في الرقبة مماثلة الجانب بعد 6 أشهر من الاستئصال بالترددات الراديوية.
2. الحالة 2: ظهرت لدى مريض عقدة جديدة من سرطان الغدة الدرقية الحلمي في الفص الدرقي المقابل (الجانب المعاكس) بعد 12 شهرًا من الاستئصال بالترددات الراديوية.
3. الحالة 3: ظهرت لدى مريض نقيلة عقدية لمفاوية في الرقبة مماثلة الجانب بعد 18 شهرًا من الاستئصال بالترددات الراديوية.

رفض المرضى الثلاثة الذين شهدوا تطور المرض الخضوع للجراحة، لذا تم إجراء استئصال إضافي لاستئصال الآفات الجديدة. لم تُلاحظ أي حالات أخرى من التكرار أو النقائل البعيدة لدى هؤلاء المرضى خلال الفترة المتبقية من فترة المتابعة. ومن الجدير بالذكر أن جميع العقيدات الأولية لدى مرضى T1a الذين شهدوا تطور المرض كانت إيجابية لطفرة BRAF V600E.

بالنظر إلى موقع الأورام الأصلية لدى هؤلاء المرضى الثلاثة: كان لدى اثنين آفات مجاورة للمحفظة الخلفية الإنسية، وكان لدى واحد آفة في المحفظة الإنسية. لم يعانِ أي من مرضى T1b من نقيلة عقدية لمفاوية أو عقيدات درقية خبيثة جديدة.

المضاعفات وملف السلامة

كان العلاج جيد التحمل من قبل جميع المشاركين، مع عدم الإبلاغ عن أي مضاعفات كبيرة. على وجه التحديد:

• لا توجد أورام دموية شديدة (تجمعات دموية خارج الأوعية الدموية)
• لا توجد حروق جلدية
• لا توجد بحة صوت دائمة
• لا يوجد قصور في الغدة الدرقية

كانت المضاعفات الوحيدة الملاحظة هي تغيرات خفيفة في الصوت، والتي حدثت لدى 3 من 94 مريضًا فقط (3.2%). شمل ذلك مريضين في مجموعة T1a ومريض واحد في مجموعة T1b — وهو فرق لم يكن ذا دلالة إحصائية (p > 0.05). كانت الأورام لدى هؤلاء المرضى الثلاثة موجودة على النحو التالي:

• أحدها كان ملاصقًا للمحفظة الخلفية للغدة الدرقية اليسرى
• أحدها كان ملاصقًا للمحفظة الخلفية للغدة الدرقية اليمنى
• أحدها كان ملاصقًا للمحفظة الخلفية الإنسية للغدة الدرقية اليمنى

من الأهمية بمكان أن جميع تغيرات الصوت زالت تمامًا في غضون 4 أشهر دون أي علاج محدد. لم يحتج أي مريض إلى تدخل لعلاج هذه الأعراض.

قارن مؤلفو الدراسة معدل المضاعفات هذا بشكل إيجابي مع المعدلات المنشورة سابقًا لأساليب العلاج الأخرى: الجراحة لديها معدل مضاعفات مُبلغ عنه يبلغ 7.1%، والاستئصال بالموجات الدقيقة لديه معدل 6.0%. معدل المضاعفات البالغ 3.2% في هذه الدراسة أقل بشكل ملحوظ من كليهما.

الآثار السريرية: ماذا يعني هذا للمرضى

تقدم هذه الدراسة دليلًا قويًا على أن الاستئصال بالترددات الراديوية هو خيار علاجي آمن وفعال للمرضى الذين يعانون من سرطان الغدة الدرقية الحلمي الانفرادي T1N0M0 في منطقة مثلث الخطر. بالنسبة للمرضى الذين يواجهون تشخيص سرطان الغدة الدرقية في هذا الموقع الصعب، تقدم هذه النتائج عدة نقاط مهمة:

• يوجد خيار غير جراحي: يمكن للمرضى غير المؤهلين للجراحة أو الذين يرغبون في تجنبها التفكير في الاستئصال بالترددات الراديوية، حتى عندما تكون الأورام موجودة في منطقة صعبة تقنيًا.
• الاستئصال الكامل قابل للتحقيق: يُظهر معدل النجاح التقني البالغ 100% أنه باستخدام التقنية الصحيحة، يمكن تدمير حتى الأورام الموجودة في مثلث الخطر تمامًا في جلسة واحدة.
• خطر التكرار منخفض: مع عدم وجود أي تكرار موضعي خلال 36 شهرًا من المتابعة، يبدو أن الاستئصال بالترددات الراديوية يوفر سيطرة دائمة وطويلة الأمد على الورم المعالج.
• الحفاظ على الصوت ممكن: إن معدل تغيرات الصوت البالغ 3.2% — وجميعها مؤقتة — يبعث على الطمأنينة للمرضى القلقين بشأن العصب الحنجري الراجع، الذي يقع بالقرب من مثلث الخطر.
• يتم الحفاظ على وظيفة الغدة الدرقية: على عكس الجراحة، التي تتطلب غالبًا علاجًا بديلاً لهرمون الغدة الدرقية مدى الحياة، حافظ الاستئصال بالترددات الراديوية على استقرار مستويات هرمون الغدة الدرقية لدى جميع المرضى البالغ عددهم 94 مريضًا.

يعزو مؤلفو الدراسة نجاحهم إلى عدة جوانب مبتكرة في استراتيجية الاستئصال الخاصة بهم. أولاً، يسمح مدخل البرزخ لإدخال الإبرة بالمراقبة المستمرة للعلاقة بين القطب الكهربائي والآفة المستهدفة والعصب الحنجري الراجع — وهي ميزة أمان بالغة الأهمية في مثلث الخطر. ثانيًا، يولد القطب الكهربائي ذو الطرف النشط القصير مجالًا حراريًا أصغر وأسهل في التحكم من الأقطاب الكهربائية التقليدية، مما يقلل من خطر إصابة الأنسجة والأعصاب الطبيعية. ثالثًا، يوفر الجمع بين الطاقة المنخفضة (15–20 واط) والفصل المائي (فصل لا يقل عن 5 مم) طبقة حماية إضافية للبنى المجاورة.

وخلص المؤلفون إلى أن "الفصل المائي الكافي للأنسجة المجاورة للرغامى مع استراتيجية الاستئصال بالترددات الراديوية منخفضة الطاقة وذات الطرف النشط القصير هي طريقة آمنة وفعالة لعلاج سرطان الغدة الدرقية الحلمي الانفرادي T1N0M0 في منطقة مثلث الخطر".

قيود الدراسة

في حين أن النتائج مشجعة، فإن للدراسة عدة قيود يجب على المرضى والأطباء وضعها في الاعتبار:

• التصميم الاستعادي: نظرًا لأن هذه الدراسة استعرضت السجلات الطبية بدلاً من توزيع المرضى عشوائيًا على علاجات مختلفة، فإنها لا تستطيع المقارنة المباشرة بين الاستئصال بالترددات الراديوية والجراحة أو طرق الاستئصال الأخرى بنفس الدقة العلمية التي توفرها تجربة عشوائية مضبوطة.
• دراسة أحادية المركز: عولج جميع المرضى في مستشفى واحد في الصين، لذا قد لا تكون النتائج قابلة للتعميم بالكامل على المراكز الطبية أو المجموعات السكانية الأخرى.
• عدم وجود مجموعة ضابطة: لم تكن هناك مجموعة مقارنة من المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية أو علاج آخر، مما يجعل من الصعب الاستنتاج بشكل قاطع أن الاستئصال بالترددات الراديوية متفوق أو مكافئ.
• حجم عينة صغير نسبيًا: ضمت المجموعة الفرعية T1b 14 مريضًا فقط، مما يحد من القوة الإحصائية لاكتشاف الاختلافات بين أورام T1a و T1b.
• مدة متابعة محدودة: في حين أن 36 شهرًا من المتابعة تعتبر ذات مغزى، إلا أن سرطان الغدة الدرقية يمكن أن يتكرر في وقت لاحق، وستوفر البيانات طويلة الأجل ثقة إضافية.
• الطبيعة الأولية: يصف المؤلفون هذا بأنه "تحليل أولي"، مما يعني أن هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتأكيد هذه النتائج على نطاق أوسع.
• التحيز في الاختيار: نظرًا لأن جميع المرضى إما رفضوا الجراحة أو لم يكونوا مؤهلين لها، فقد لا تنطبق هذه النتائج على جميع مرضى سرطان الغدة الدرقية.

توصيات للمرضى

بناءً على هذا البحث، قد يرغب المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بسرطان الغدة الدرقية الحلمي الصغير في منطقة مثلث الخطر في النظر في ما يلي:

1. تحدّث عن جميع خيارات العلاج: لا تزال الجراحة علاجًا معياريًا وفعّالًا لسرطان الغدة الدرقية. اسأل فريقك الطبي عمّا إذا كنت مرشحًا للجراحة أو الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) أو المراقبة النشطة، وما قد تكون عليه مخاطر كل منها وفوائده في حالتك تحديدًا.
2. اسأل عن الاستئصال بالترددات الراديوية على وجه التحديد: إذا كان لديك ورم سرطان الغدة الدرقية الحلمي انفرادي T1N0M0 (2 سم أو أصغر، دون إصابة العقد اللمفاوية، دون انتشار بعيد) في منطقة مثلث الخطر، فقد يكون الاستئصال بالترددات الراديوية خيارًا قابلاً للتطبيق. تشير هذه الدراسة إلى أن معدلات النجاح تكون أعلى للأورام التي يبلغ حجمها ≤1 سم (T1a)، والتي بلغ معدل الاختفاء الكامل فيها 80%.
3. اختر مركزًا ذا خبرة: يؤكد المؤلفون أن نجاحهم يعتمد على تقنية محددة — الفصل المائي الكافي للأنسجة المجاورة للرغامى مع الاستئصال منخفض الطاقة وذو الطرف النشط القصير. إذا كنت تفكر في الاستئصال بالترددات الراديوية، فاسأل عما إذا كان المركز المعالج لديه خبرة في هذا النهج الخاص في منطقة مثلث الخطر.
4. توقع تحسنًا تدريجيًا: إن تقلص الورم بعد الاستئصال بالترددات الراديوية ليس فوريًا. في الواقع، تتوسع منطقة الاستئصال في أول 1–3 أشهر قبل أن تتقلص تدريجيًا. يمكن أن يستغرق الاختفاء الكامل للورم 27–30 شهرًا، لذا فإن الصبر والمتابعة المنتظمة أمران أساسيان.
5. الالتزام بالمتابعة المنتظمة: تضمن بروتوكول الدراسة فحوصات بالموجات فوق الصوتية في الأشهر 1 و 3 و 6 و 12 و 18 و 24 و 30 و 36 بعد الاستئصال، بالإضافة إلى فحوصات التصوير المقطعي المحوسب للصدر سنويًا. المراقبة المنتظمة مهمة للكشف المبكر عن أي آفات جديدة أو انتشار للعقد اللمفاوية وللتأكد من أن منطقة العلاج تتقلص كما هو متوقع.
6. انتبه إلى المخاطر الصغيرة: قد تحدث تغيرات خفيفة في الصوت (3.2% في هذه الدراسة)، لكنها عادة ما تزول من تلقاء نفسها خلال 4 أشهر. إذا عانيت من بحة في الصوت بعد الاستئصال بالترددات الراديوية، فأخبر طبيبك حتى يتمكن من فحص وظيفة الحبال الصوتية لديك باستخدام التنظير المرن.
7. اعرف حالة الواسم الجيني لديك: في هذه الدراسة، كان لدى 84 من أصل 94 مريضًا (89.4%) طفرة BRAF V600E، لكن الورقة البحثية لم تقارن النتائج حسب حالة الطفرة، لذا لا يمكنها الجزم بما إذا كانت الطفرة تؤثر على النتائج.

الأسئلة الشائعة

ما هو "مثلث الخطر" في سرطان الغدة الدرقية؟

مثلث الخطر هو منطقة تقع بالقرب من القصبة الهوائية والمريء وأعصاب الحبال الصوتية. ويحدده الحافة الخلفية للغدة الدرقية، والجدار الجانبي للقصبة الهوائية، والجدار الأمامي للمريء. يصعب علاج الأورام هنا نظرًا لضيق المساحة واحتمال إصابة الأعصاب المجاورة.

من قد يكون مؤهلاً للاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) لسرطان الغدة الدرقية في مثلث الخطر؟

في دراسة شملت 94 مريضًا، كان المؤهلون يعانون من سرطان غدة درقية حلمي واحد يصل حجمه إلى 2 سم في مثلث الخطر، دون انتشار عقدي لمفاوي أو بعيد، مع حركة طبيعية للحبال الصوتية، وكانوا إما غير قادرين على الخضوع للجراحة أو اختاروا عدم إجرائها. كما احتاجوا إلى متابعة لمدة 12 شهرًا على الأقل. يمكن لطبيبك تقييم ما إذا كنت تستوفي معايير مماثلة.

ماذا يحدث أثناء إجراء الاستئصال بالترددات الراديوية؟

أثناء الاستئصال بالترددات الراديوية، تستلقي على ظهرك مع تمديد رقبتك. يتم تخدير الرقبة بمخدر موضعي. تُدخل إبرة رفيعة عبر الجلد إلى داخل الورم. يُحقن حاجز مائي لحماية البنى المجاورة. تدمر الحرارة الناتجة عن الموجات الراديوية الخلايا السرطانية. يستغرق الإجراء عادة بضع دقائق من زمن الاستئصال الفعلي.

ما هي مخاطر أو آثار جانبية للاستئصال بالترددات الراديوية لسرطان الغدة الدرقية في مثلث الخطر؟

في دراسة شملت 94 مريضًا، كانت المضاعفة الوحيدة هي تغيرات خفيفة في الصوت لدى 3.2% من المرضى. وقد زالت هذه التغيرات خلال 4 أشهر دون علاج. لم يحدث نزيف حاد أو حروق جلدية أو بحة دائمة أو قصور في الغدة الدرقية. كان معدل المضاعفات أقل من المبلغ عنه للجراحة (7.1%) أو الاستئصال بالموجات الدقيقة (6.0%).

لدي سرطان غدة درقية حلمي صغير في منطقة مثلث الخطر وقيل لي إنه يمكنني إجراء الاستئصال بالترددات الراديوية بدلاً من الجراحة — متى يجب أن أحصل على رأي طبي ثانٍ؟

يستحق الحصول على رأي طبي ثانٍ النظر فيه عندما يقع سرطان غدة درقية حلمي وحيد من النوع T1N0M0 يصل حجمه إلى 2 سم في مثلث الخطر، لأن العلاج هناك صعب من الناحية التقنية ولا يوجد نهج قياسي راسخ. ويكتسب هذا أهمية خاصة إذا لم تكن مؤهلاً للجراحة أو رفضتها، لأن النتائج المبلغ عنها جاءت من مرضى في تلك الحالة. يمكن للمراجعة تأكيد حجم الورم، وعلاقته بالمحفظة، ووظيفة الحبل الصوتي، وحالة BRAF V600E، وتوضيح ما إذا كان الاستئصال بالترددات الراديوية أو الجراحة هو الأنسب. توفر شبكة Diagnostic Detectives Network آراء خبيرة ثانية مستقلة.

معلومات المصدر

Original article title: Radiofrequency ablation for solitary T1N0M0 papillary thyroid carcinoma in the danger triangle area a preliminary analysis

Authors: Dan-ling Zhang, Sheng Chen, Yuhan Qiu, Jian-chuan Yang, Zhiliang Hong, Jianwei Li, and Song-song Wu

Journal: International Journal of Hyperthermia, 2024, Volume 41, Issue 1, Article 2305256

DOI: 10.1080/02656736.2024.2305256

Published online: February 5, 2024

Affiliation: Department of Ultrasonography, Shengli Clinical Medical College of Fujian Medical University, Fujian Provincial Hospital, Fujian, China; and Department of Ultrasonography, Fuzhou First General Hospital, Fuzhou, China

Funding/Open access: This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial License. Dan-ling Zhang and Sheng Chen contributed equally as co-first authors.

ملاحظة: تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى بحث محكم نُشر في مجلة طبية مرموقة. وهي مخصصة لأغراض تعليمية ولا ينبغي أن تحل محل المشورة الطبية الفردية من مقدم الرعاية الصحية الخاص بك. ناقش دائمًا تشخيصك وخيارات العلاج الخاصة بك مع طبيبك.