Compreendendo o Diagnóstico da Doença de Lyme: Um Consenso Global sobre Diretrizes

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: O Desafio de Diagnosticar a Doença de Lyme
• Métodos do Estudo: Como as Diretrizes Foram Avaliadas
• Análise da Qualidade das Diretrizes
• Diagnosticando a Infecção Localizada Precoce: Eritema Migratório
• Diagnosticando a Infecção Disseminada Precoce
• Diagnosticando a Doença de Lyme Tardia
• Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações do Estudo
• Recomendações para Pacientes
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Uma revisão de 16 diretrizes internacionais encontrou forte consenso sobre o diagnóstico da doença de Lyme.
• A sorologia em duas etapas (ELISA seguido de imunoblot) é o padrão para a maioria dos estágios.
• A erupção cutânea do eritema migratório é diagnosticada clinicamente; exames de sangue não são recomendados precocemente.
• Diretrizes de sociedades reconhecidas na Alemanha, França e EUA concordam sobre o diagnóstico.
• As recomendações da Sociedade Alemã de Borreliose não são apoiadas por outras diretrizes.

Contexto: O Desafio de Diagnosticar a Doença de Lyme

A doença de Lyme é uma enfermidade transmitida por carrapatos, causada por bactérias em forma de espiral (espiroquetas) pertencentes ao complexo Borrelia burgdorferi sensu lato. Na Europa, o principal vetor é o carrapato duro do gênero Ixodes, especificamente o Ixodes ricinus. A infecção é causada principalmente por três genoespécies: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii e B. garinii. Graças aos avanços nas técnicas de genotipagem, este complexo agora inclui cerca de 20 espécies genômicas.

Desde que a doença foi descrita pela primeira vez em Connecticut na década de 1970 e seu agente foi descoberto na década de 1980, clínicos e microbiologistas têm enfrentado várias barreiras significativas para o diagnóstico. Primeiro, a infecção é polimórfica, o que significa que pode envolver vários órgãos, incluindo a pele, o sistema neurológico, os ossos, os olhos e o coração. Isso significa que médicos de muitas especialidades diferentes precisam ser treinados para reconhecer a doença.

Em segundo lugar, apesar dessa natureza multissistêmica, as bactérias estão presentes apenas transitoriamente no sangue após a infecção primária, tornando o isolamento de B. burgdorferi sensu lato de amostras de sangue quase impossível. Em terceiro lugar, o cultivo da bactéria — o padrão-ouro do diagnóstico microbiológico — requer meios de cultura laboratoriais especiais e conhecimento técnico que não estão amplamente disponíveis.

Como resultado desses desafios, a sorologia (exame de sangue para detecção de anticorpos) emergiu como a pedra angular para o diagnóstico da doença de Lyme na prática rotineira. A abordagem mais comum é a estratégia de testagem em dois níveis: um ELISA (ensaio de imunoabsorção enzimática) como teste de triagem, seguido por um imunoblot para confirmação. Ferramentas moleculares como a PCR (reação em cadeia da polimerase) também surgiram, mas sua sensibilidade varia dependendo da amostra testada (sangue, pele, líquido sinovial ou líquido cefalorraquidiano).

Nos últimos anos, uma enxurrada de informações sobre a doença de Lyme apareceu na Internet e em outras mídias, principalmente na forma de depoimentos de pacientes. Muitos pacientes, associações de pacientes e até mesmo alguns médicos acreditam que o diagnóstico laboratorial da doença de Lyme na França e em outros países europeus não é confiável. Alguns pacientes optam por fazer exames no exterior, principalmente na Alemanha, acreditando que obterão resultados mais confiáveis. Esse fenômeno levou à desconfiança da comunidade médica francesa. Para o público em geral e médicos não familiarizados com o assunto, esse volume de informações pode ser confuso, dificultando saber em quem confiar.

Para ajudar os clínicos a navegar nessa complexidade, diretrizes sobre a doença de Lyme têm sido desenvolvidas regularmente para sintetizar as evidências existentes e traduzi-las em recomendações práticas. Esta revisão teve como objetivo fornecer uma visão geral das diretrizes existentes de países onde a doença é prevalente, comparando diretrizes baseadas em evidências da América do Norte e da Europa e avaliando sua qualidade metodológica.

Métodos do Estudo: Como as Diretrizes Foram Avaliadas

Os pesquisadores conduziram uma busca abrangente no Medline, Google e Google Scholar nos idiomas francês, inglês e alemão, usando as palavras-chave "Diretrizes", "Doença de Lyme" e "diagnóstico". Eles prestaram atenção especial às diretrizes alemãs porque os pacientes na França frequentemente acreditam que os médicos alemães têm uma abordagem diferente da doença.

Artigos publicados antes de 2004 foram excluídos da análise. Quando duas diretrizes dos mesmos autores ou organizações foram encontradas, apenas a mais recente foi incluída. Diretrizes que tratavam apenas do tratamento e não dos critérios diagnósticos também foram excluídas. No total, dezesseis diretrizes de sete países foram incluídas na análise final.

A distribuição das diretrizes por país foi a seguinte:

• Alemanha: 6 diretrizes (5 emitidas por sociedades acadêmicas e disponíveis no site da Associação das Sociedades Médicas Científicas da Alemanha, mais 1 emitida por uma organização chamada Sociedade Alemã de Borreliose, que não é oficialmente reconhecida pelas autoridades alemãs como uma sociedade acadêmica)
• França: 1 diretriz
• Estados Unidos: 1 diretriz
• Canadá: 1 diretriz
• Suíça: 1 diretriz
• Bélgica: 1 diretriz
• Polônia: 1 diretriz
• Reino Unido: 2 diretrizes
• Europa (pan-europeia): 2 diretrizes

A qualidade metodológica de cada diretriz foi avaliada por meio de um sistema de pontuação adaptado de Siering et al. Cada diretriz recebeu pontos com base em seis critérios:

1. Presença de citações de referências nas diretrizes (1 ponto)
2. Presença de descrição da metodologia de busca de evidências (1 ponto)
3. Método sistemático de busca de evidências (1 ponto)
4. Vínculo explícito entre recomendações e evidências (1 ponto)
5. Presença de um sistema de gradação das recomendações (1 ponto)
6. Participação de uma ou múltiplas sociedades científicas no desenvolvimento das diretrizes (1 ponto)

A pontuação total de cada diretriz foi calculada somando-se os pontos de cada item, com pontuação máxima possível de 6.

Análise de Qualidade das Diretrizes

As pontuações de qualidade variaram consideravelmente entre as diretrizes. A pontuação de qualidade mais alta, 6, foi alcançada por dois conjuntos de diretrizes: as diretrizes da European Federation of Neurological Societies (EFNS) e as diretrizes do British National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Ambas obtiveram pontuação máxima em todos os critérios, incluindo a existência de um método sistemático de busca de evidências e um vínculo explícito entre recomendações e evidências.

A German Borreliosis Society apresentou a pontuação de qualidade mais baixa, recebendo apenas 1 ponto. Essa pontuação baixa reflete deficiências metodológicas significativas: embora incluísse citações de referências, faltava uma metodologia descrita para a busca de evidências, não havia método sistemático de busca, nem vínculo explícito entre recomendações e evidências, nem sistema de gradação, e foi desenvolvida por uma única organização, em vez de múltiplas sociedades científicas.

Outras diretrizes obtiveram pontuações intermediárias. As diretrizes de 2017 da ESGBOR (ESCMID Study Group for Lyme Borreliosis) obtiveram 5 pontos, assim como as diretrizes da German Rheumatology Society, German Neurology Society, German Society of Hygiene and Microbiology e German Dermatology Society. As diretrizes de 2006 da SPILF (French Infectious Diseases Society) obtiveram 4 pontos. As diretrizes de 2006 da IDSA (Infectious Diseases Society of America), as diretrizes de 2011 da British Infection Association e as diretrizes de 2016 da Belgian Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology obtiveram 3 pontos cada. As diretrizes de 2006 da Swiss Infectious Diseases Society, de 2006 da Canadian Public Health Laboratory Network, de 2012 do Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health e de 2015 da Polish Society of Epidemiology and Infectious Diseases obtiveram 2 pontos cada.

Para cada apresentação clínica da doença de Lyme, os pesquisadores detalharam as recomendações referentes ao diagnóstico, especificando ao final de cada seção as recomendações consensuais (incluídas na maioria das diretrizes) e os pontos discordantes.

Diagnóstico da Infecção Localizada Precoce: Eritema Migratório

Descrição Clínica

A maioria das diretrizes descreve o eritema migratório (EM) como uma lesão cutânea que aparece entre alguns dias e várias semanas após a picada do carrapato, no local da picada. É o primeiro sinal de infecção localizada por B. burgdorferi sensu lato. Trata-se de uma erupção anular eritematosa (avermelhada) com extensão centrífuga, ou seja, que se expande do centro para fora.

Após vários dias, o centro da lesão tende a clarear enquanto as bordas se tornam infiltradas. A erupção pode se espalhar por várias semanas, atingindo até 30 cm de diâmetro, e pode desaparecer espontaneamente após vários meses. As diretrizes da IDSA recomendam traçar as bordas da lesão com tinta para medir sua extensão. A German Academy for Pediatrics and Adolescent Health também recomenda traçar as bordas com uma caneta para confirmar ou descartar a extensão da lesão.

As diretrizes da German Dermatological Society enfatizam que o EM pode ter aparência atípica. Pode não ser marginado, pode parecer infiltrado, vesicular centralmente, hemorrágico ou como manchas irregulares. Em alguns casos, só é visível quando se aplica calor à pele. As diretrizes da British Infection Association observam que o EM causado por B. garinii pode ser mais eritematoso e homogêneo do que o EM causado por B. afzelii.

Muitas diretrizes afirmam que uma erupção que aparece menos de 24–48 horas após a picada e desaparece em poucos dias sem extensão deve descartar o diagnóstico de EM. Essa distinção é importante porque nem toda erupção após uma picada de carrapato é doença de Lyme.

Diagnóstico do Eritema Migratório

A sorologia precoce não é sensível o suficiente para confirmar o diagnóstico de Lyme no estágio de EM, com sensibilidade variando de apenas 40% a 60%. Isso significa que até 60% dos pacientes com infecção precoce teriam resultado negativo. Por esse motivo, as seguintes diretrizes não recomendam a coleta de sangue precoce: SPILF (2006), IDSA (2006), British Infection Association (2011), Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health (2012), Polish Society of Infectious Diseases (2015), Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) (2016), ESGBOR (2017), German Dermatological Society e German Society of Hygiene and Microbiology (2017).

No entanto, várias diretrizes recomendam a obtenção de uma amostra de soro basal para permitir o diagnóstico de soroconversão (o aparecimento de anticorpos no sangue) posteriormente. A German Dermatological Society também recomenda um teste sorológico em caso de EM atípico. As Canadian Public Health Laboratory Network Guidelines diferenciam duas situações: elas não recomendam sorologia para EM com ocorrência sazonal compatível em uma área estabelecida de carrapatos com histórico compatível de picada de carrapato. Nesse caso, o diagnóstico de EM é puramente clínico. No entanto, se a erupção cutânea ocorrer fora da estação ou em uma área sem carrapatos, uma sorologia em duas etapas deve ser realizada e repetida quatro semanas após o início dos sintomas, com tratamento a critério do médico.

A PCR em uma biópsia de pele do EM é sugerida por algumas diretrizes como uma opção, principalmente em casos de EM atípico. Sua sensibilidade é de cerca de 70%. Em casos de EM atípico com sorologia negativa, a German Dermatological Society afirma que os pacientes devem ser encaminhados a um dermatologista e uma biópsia deve ser realizada para PCR e cultura.

As diretrizes da German Borreliosis Society afirmam que a sorologia pode ser "falsamente negativa" em casos de EM. No entanto, são as únicas diretrizes a recomendar sorologia em um nível (anticorpos IgM, anticorpos IgG por imunoensaio enzimático, ou IgM blot, IgG blot) e um teste de transformação linfocitária para Borrelia em casos de "infecção precoce com ou sem EM". Este último teste não é recomendado em nenhuma outra diretriz devido à falta de padronização e reprodutibilidade.

Recomendação consensual: Nenhuma sorologia em caso de suspeita de EM (15 de 16 diretrizes).

Recomendação discordante: A German Borreliosis Society recomenda (como indicação relativa) uma sorologia em um nível em caso de suspeita de infecção precoce com ou sem EM, além de um teste de transformação linfocitária (1 de 16 diretrizes).

Diagnosticando a Infecção Disseminada Precoce

Eritema Migratório Múltiplo

O EM múltiplo é considerado raro de acordo com as diretrizes da SPILF. As diretrizes da IDSA e da British Infection Association afirmam que as lesões hematogênicas secundárias (lesões disseminadas pela corrente sanguínea) são geralmente menores e mais irregulares em pacientes que apresentam EM múltiplo do que naqueles com o EM localizado inicial. As diretrizes da Swiss Infectious Diseases Society especificam que o EM múltiplo é mais raro na Europa do que nos Estados Unidos.

As diretrizes belgas descrevem o EM múltiplo como "lesões secundárias" que aparecem vários dias ou semanas após a picada. Elas estão frequentemente associadas a sintomas sistêmicos como febre, mialgia (dor muscular) e linfadenite (gânglios linfáticos inchados), e representam 4% a 20% dos casos de EM.

As diretrizes da German Dermatological Society têm uma seção mais detalhada sobre EM múltiplo do que outras diretrizes. O EM múltiplo é descrito como uma disseminação hematogênica de B. burgdorferi sensu lato, perceptível por lesões nítidas, marginadas e assintomáticas de vários tamanhos. Crianças podem apresentar eritema simétrico na face mimetizando a quinta doença (infecção por Parvovírus B19). Não há alteração epidérmica associada, e pode estar associado a sintomas sistêmicos ou neurológicos agudos.

Para a maioria das diretrizes, o EM múltiplo não é diferenciado do EM isolado típico em termos de estratégia diagnóstica. A abordagem diagnóstica permanece a mesma: diagnóstico clínico sem a necessidade de confirmação sorológica.

Linfocitoma

O linfocitoma associado à borreliose é uma manifestação cutânea menos comum da doença de Lyme disseminada precoce. As diretrizes da German Academy for Pediatrics and Adolescent Health afirmam que a sorologia pode ser negativa no linfocitoma, e o diagnóstico pode ser estabelecido por meios clínicos, como é o caso do EM.

A maioria das diretrizes recomenda a realização de uma biópsia neste estágio para análise histológica e PCR. As diretrizes da Swiss Infectious Diseases Society recomendam uma biópsia da lesão apenas se não houver melhora após o tratamento ou se houver uma localização atípica, para descartar linfoma cutâneo. As diretrizes belgas também sugerem uma biópsia apenas em casos de linfocitoma atípico (opcional). A German Dermatological Society enfatiza que, em casos raros, o linfocitoma borrelial precoce pode ser disseminado, e a biópsia deve ser realizada para diferenciá-lo de linfomas cutâneos malignos.

As diretrizes da German Borreliosis Society são as únicas a recomendar a realização de sorologia em um nível e um teste de transformação linfocitária, e não mencionam se uma biópsia é necessária.

Recomendação consensual: Realizar uma sorologia em duas etapas (10 de 16 diretrizes).

Recomendação discordante: German Borreliosis Society: realizar uma sorologia em um nível e um teste de transformação linfocitária (1 de 16 diretrizes).

Neuroborreliose

A neuroborreliose, a manifestação neurológica da doença de Lyme, requer uma avaliação diagnóstica cuidadosa. As diretrizes recomendam consistentemente o exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) para evidências de inflamação e produção específica de anticorpos.

A abordagem diagnóstica padrão para a neuroborreliose precoce inclui a contagem de células e a dosagem de proteínas no LCR, juntamente com a sorologia tanto no LCR quanto no sangue para detectar a síntese intratecal de anticorpos (anticorpos produzidos dentro do sistema nervoso central). Esta é uma característica diagnóstica fundamental que distingue a neuroborreliose de outras condições neurológicas.

A PCR pode ser útil, mas é considerada pouco sensível em amostras de LCR. As diretrizes da Sociedade Alemã de Neurologia mencionam adicionalmente que a quimiocina CXCL13 deveria ser melhor avaliada como um potencial marcador diagnóstico, embora esta ainda não seja uma recomendação padrão.

As diretrizes da Sociedade Alemã de Borreliose novamente divergem, recomendando sorologia em uma etapa e/ou testes de transformação linfocitária, com PCR no LCR e cultura no LCR como opções.

Recomendação consensual: Contagem de células e análise de proteínas no LCR, sorologia em duas etapas no LCR e no sangue com detecção de síntese intratecal de anticorpos (15 de 16 diretrizes).

Diagnóstico da Doença de Lyme Tardia

Artrite de Lyme

A artrite de Lyme é uma manifestação tardia da doença, afetando tipicamente os joelhos e outras grandes articulações. A abordagem diagnóstica para a artrite de Lyme envolve sorologia em duas etapas, que é altamente sensível neste estágio da infecção. A maioria dos pacientes com artrite de Lyme terá respostas de anticorpos fortemente positivas.

Além da sorologia, algumas diretrizes recomendam o exame do líquido sinovial (líquido articular) para contagem de células e a realização de PCR no líquido. A sensibilidade da PCR no líquido sinovial é variável, e um resultado negativo não descarta a artrite de Lyme. As diretrizes da Sociedade Alemã de Higiene e Microbiologia recomendam a contagem de células no líquido sinovial como critério primário, com a PCR como um adjuvante útil, porém de baixa sensibilidade.

A Sociedade Alemã de Borreliose recomenda sorologia em uma etapa e/ou testes de transformação linfocitária, com PCR para Borrelia em biópsia como opção.

Recomendação consensual: Sorologia em duas etapas (15 de 16 diretrizes).

Manifestações Cardíacas

A cardite de Lyme é uma manifestação rara, mas potencialmente grave, da doença de Lyme disseminada. As diretrizes recomendam sorologia em duas etapas para o diagnóstico, consistente com a abordagem para outras formas disseminadas. A Sociedade Alemã de Borreliose novamente recomenda sorologia em uma etapa e/ou testes de transformação linfocitária.

Recomendação consensual: Sorologia em duas etapas (15 de 16 diretrizes).

Manifestações Oculares

O envolvimento ocular na doença de Lyme pode incluir conjuntivite, uveíte e outras condições inflamatórias do olho. As diretrizes recomendam sorologia em duas etapas para o diagnóstico, com algumas diretrizes sugerindo uma biópsia para análise histológica em casos atípicos.

Recomendação consensual: Sorologia em duas etapas (15 de 16 diretrizes).

Acrodermatite Crônica Atrófica

A acrodermatite crônica atrófica (ACA) é uma manifestação cutânea tardia da doença de Lyme, causada principalmente pela B. afzelii. Tipicamente se apresenta como uma descoloração vermelho-azulada e inchaço das extremidades, progredindo para atrofia (afinamento) da pele ao longo do tempo.

A abordagem diagnóstica para a ACA inclui sorologia em duas etapas, que é quase sempre fortemente positiva neste estágio. Algumas diretrizes também recomendam uma biópsia de pele para análise histológica e PCR. As diretrizes da Sociedade Alemã de Higiene e Microbiologia mencionam a síntese intratecal e a contagem de células no LCR como possíveis critérios secundários, juntamente com bandas oligoclonais.

Recomendação consensual: Sorologia em duas etapas e biópsia para histologia (15 de 16 diretrizes).

Neuroborreliose Tardia

A neuroborreliose tardia requer a mesma abordagem diagnóstica da neuroborreliose precoce: contagem de células e análise de proteínas no líquido cefalorraquidiano, sorologia no líquido cefalorraquidiano e no sangue com detecção de síntese intratecal de anticorpos. A reação em cadeia da polimerase pode ser útil, mas tem sensibilidade muito baixa neste contexto.

Recomendação consensual: Contagem de células e análise de proteínas no líquido cefalorraquidiano, sorologia em duas etapas no líquido cefalorraquidiano e no sangue com detecção de síntese intratecal de anticorpos (15 de 16 diretrizes).

Sintomas Poliorgânicos Crônicos

As diretrizes da Sociedade Alemã de Borreliose recomendam, de forma única, sorologia em uma etapa e/ou testes de transformação linfocitária para sintomas poliorgânicos crônicos. Esta recomendação não é apoiada por nenhuma outra diretriz e reflete a baixa qualidade metodológica deste documento específico.

Recomendação consensual: Nenhum teste para borreliose de Lyme (15 de 16 diretrizes).

Recomendação discordante: Sociedade Alemã de Borreliose: sorologia em uma etapa e/ou teste de transformação linfocitária (1 de 16 diretrizes).

Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para os Pacientes

Esta revisão abrangente das diretrizes internacionais traz várias mensagens importantes para pacientes e profissionais de saúde. Em primeiro lugar, há um consenso global notável sobre como diagnosticar a doença de Lyme. Apesar do intenso debate na Internet e na mídia, 15 de 16 diretrizes de alta qualidade concordam com a abordagem diagnóstica para cada estágio da infecção.

A abordagem de sorologia em duas etapas — ensaio de imunoabsorção enzimática seguido de imunoblot — permanece a base do diagnóstico laboratorial para todos os estágios da doença de Lyme, exceto para a manifestação cutânea localizada precoce (eritema migratório). Para o eritema migratório, o diagnóstico é clínico, e a sorologia não é recomendada porque não é sensível o suficiente nas primeiras semanas de infecção (apenas 40% a 60% de sensibilidade).

Este consenso é particularmente importante para pacientes que possam estar considerando viajar ao exterior para realizar testes. A revisão não encontrou evidências de que as diretrizes alemãs (de sociedades acadêmicas reconhecidas) recomendem abordagens diagnósticas fundamentalmente diferentes das diretrizes francesas, americanas ou de outras diretrizes europeias. A única diretriz discordante veio da Sociedade Alemã de Borreliose, que não é oficialmente reconhecida pelas autoridades alemãs como uma sociedade acadêmica e obteve a pontuação mais baixa em qualidade metodológica.

Para os pacientes, isso significa que um diagnóstico de doença de Lyme feito na França ou em outros países, seguindo as diretrizes estabelecidas, baseia-se nas mesmas evidências científicas e princípios diagnósticos usados em outros lugares. A percepção de que testes realizados no exterior fornecem resultados mais confiáveis não é apoiada por esta análise da literatura científica.

A revisão também destaca a importância do diagnóstico clínico para a doença localizada precoce. Se um paciente desenvolver a erupção cutânea característica de eritema migratório após uma picada de carrapato, o tratamento não deve ser adiado enquanto se aguardam os resultados dos exames de sangue, que podem ser falsamente negativos nos estágios iniciais.

Limitações do Estudo

Embora esta revisão forneça uma visão abrangente das diretrizes internacionais, ela tem várias limitações que devem ser reconhecidas. Primeiro, a busca foi limitada a diretrizes publicadas em francês, inglês e alemão, o que pode ter excluído diretrizes relevantes publicadas em outros idiomas.

Segundo, a revisão incluiu apenas diretrizes publicadas após 2004, e algumas das diretrizes incluídas já são bastante antigas. Por exemplo, as diretrizes da SPILF (francesa) datam de 2006, e as diretrizes da IDSA (americana) também datam de 2006. Elas podem não refletir as evidências ou tecnologias diagnósticas mais recentes.

Terceiro, o sistema de pontuação de qualidade, embora adaptado de uma ferramenta validada, foi aplicado pelos autores e pode envolver alguma subjetividade. No entanto, as diferenças claras nas pontuações entre as diretrizes de maior e menor qualidade sugerem que a ferramenta foi capaz de discriminar de forma eficaz.

Quarto, a revisão concentrou-se exclusivamente nas diretrizes diagnósticas e não avaliou as recomendações de tratamento. Os pacientes devem consultar seus profissionais de saúde para obter orientação sobre as opções de tratamento.

Finalmente, a revisão não abordou o tópico controverso da "doença de Lyme crônica" ou da síndrome pós-tratamento da doença de Lyme, que permanece uma área de pesquisa e debate ativos. As diretrizes revisadas aqui concentram-se no diagnóstico de infecção ativa por B. burgdorferi sensu lato.

Recomendações para Pacientes

Com base nesta revisão abrangente das diretrizes internacionais, os pacientes podem tomar as seguintes medidas para garantir o diagnóstico e o manejo adequados da suspeita de doença de Lyme:

1. Reconheça os sinais precoces: Se você desenvolver uma erupção cutânea vermelha e expansiva (eritema migratório) no local da picada do carrapato, procure atendimento médico imediatamente. A erupção geralmente aparece de 3 a 30 dias após a picada e se expande para fora, às vezes atingindo até 30 cm de diâmetro.
2. Não espere por exames de sangue se você tiver EM: A erupção cutânea característica é suficiente para um diagnóstico clínico. Os exames de sangue nas primeiras semanas de infecção costumam ser negativos (sensibilidade de 40 a 60%) e não devem atrasar o tratamento.
3. Entenda a abordagem de testagem em dois níveis: Para todos os estágios da doença de Lyme além do EM localizado precoce, a abordagem diagnóstica padrão é uma sorologia em duas etapas: primeiro um teste de triagem por ELISA, seguido por um imunoblot para confirmação. Essa abordagem maximiza a precisão.
4. Esteja ciente de que a testagem no exterior não é necessária: A revisão constatou que as diretrizes de sociedades médicas reconhecidas na Alemanha, França, Estados Unidos e outros países recomendam as mesmas abordagens diagnósticas. A única diretriz discordante veio de uma organização não reconhecida oficialmente pelas autoridades alemãs.
5. Procure atendimento especializado para apresentações complicadas: Se você tiver sintomas neurológicos, inchaço articular ou outras manifestações sistêmicas, pode precisar de avaliação por um especialista. A neuroborreliose requer análise do líquido cefalorraquidiano (punção lombar), além de exames de sangue.
6. Pergunte sobre o teste de PCR quando apropriado: Em algumas situações, como lesões cutâneas atípicas ou análise de líquido sinovial, o teste de PCR pode ser útil como um complemento à sorologia. No entanto, a PCR tem sensibilidade limitada no sangue e no líquido cefalorraquidiano e não substitui o teste sorológico.
7. Tenha cautela com testes não validados: O teste de transformação linfocitária, recomendado apenas pela Sociedade Alemã de Borreliose, não é endossado por nenhuma outra diretriz devido à falta de padronização e reprodutibilidade. Desconfie de laboratórios que oferecem testes não recomendados pelas diretrizes médicas convencionais.
8. Faça o acompanhamento adequado: Se a sua sorologia inicial for negativa, mas os sintomas persistirem, a repetição do teste após 4 semanas pode ser recomendada para detectar a soroconversão.

Em resumo, esta revisão de 16 diretrizes internacionais demonstra que o diagnóstico da doença de Lyme é bem padronizado em toda a Europa e América do Norte. Os pacientes podem confiar na abordagem diagnóstica recomendada por seus profissionais de saúde, que se baseia em um forte consenso científico internacional.

Perguntas Frequentes

Qual é a maneira mais confiável de diagnosticar a doença de Lyme?

Para a maioria dos estágios da doença de Lyme, a abordagem diagnóstica padrão é a sorologia em duas etapas: primeiro um teste de triagem por ELISA, seguido por um imunoblot para confirmação. Este método é recomendado por 15 das 16 diretrizes internacionais. No entanto, para a erupção cutânea precoce (eritema migratório), o diagnóstico é clínico e os exames de sangue não são recomendados porque costumam ser negativos.

Por que um exame de sangue não é recomendado para a erupção cutânea precoce da doença de Lyme?

No estágio localizado precoce, quando a erupção cutânea característica do eritema migratório aparece, os exames de sangue para anticorpos têm sensibilidade de apenas 40% a 60%. Isso significa que até 60% dos pacientes com infecção precoce teriam resultado negativo. Portanto, as diretrizes recomendam o diagnóstico clínico com base na erupção cutânea, e o tratamento não deve ser adiado enquanto se aguardam os resultados dos exames de sangue.

É necessário ir ao exterior para fazer o teste da doença de Lyme?

Não. Uma revisão de 16 diretrizes internacionais constatou que sociedades médicas reconhecidas na Alemanha, França, Estados Unidos e outros países recomendam as mesmas abordagens diagnósticas para a doença de Lyme. A única diretriz discordante veio de uma organização não reconhecida oficialmente pelas autoridades alemãs. A testagem no exterior não é apoiada por evidências científicas.

Quais testes são usados para os sintomas neurológicos da doença de Lyme?

Para a neuroborreliose, a abordagem diagnóstica padrão inclui a contagem de células e a dosagem de proteínas no líquido cefalorraquidiano (LCR), juntamente com a sorologia em duas etapas no LCR e no sangue para detectar a síntese intratecal de anticorpos. Isso é recomendado por 15 das 16 diretrizes. A PCR pode ser útil, mas é observado que não é muito sensível em amostras de LCR.

O que é o teste de transformação linfocitária para a doença de Lyme?

O teste de transformação linfocitária é recomendado apenas pela Sociedade Alemã de Borreliose, que não é oficialmente reconhecida pelas autoridades alemãs. Não é endossado por nenhuma outra diretriz devido à falta de padronização e reprodutibilidade. Os pacientes devem ter cautela com laboratórios que oferecem testes não recomendados pelas diretrizes médicas convencionais.

Como a artrite de Lyme é diagnosticada?

A artrite de Lyme, uma manifestação tardia, é diagnosticada por meio da sorologia em duas etapas, que é altamente sensível nesse estágio. A maioria dos pacientes apresenta respostas de anticorpos fortemente positivas. Algumas diretrizes também recomendam examinar o líquido sinovial para contagem de células e realizar a reação em cadeia da polimerase no líquido, mas uma reação em cadeia da polimerase negativa não descarta a artrite de Lyme.

O que devo fazer se tiver uma picada de carrapato e uma erupção cutânea?

Se você desenvolver uma erupção cutânea vermelha e expansiva (eritema migratório) no local da picada do carrapato, procure atendimento médico imediatamente. A erupção geralmente aparece de 3 a 30 dias após a picada e se expande para fora. Não espere por exames de sangue, pois eles costumam ser negativos na infecção inicial. A erupção é suficiente para um diagnóstico clínico, e o tratamento não deve ser adiado.

Onde posso encontrar opiniões de especialistas sobre o diagnóstico da doença de Lyme?

Se você recebeu um diagnóstico de doença de Lyme ou está preocupado com os resultados dos exames, uma segunda opinião de um especialista independente pode ajudar a confirmar o diagnóstico. As diretrizes internacionais de sociedades médicas reconhecidas na Alemanha, França, EUA e outros países concordam quanto aos métodos diagnósticos, incluindo a sorologia em duas etapas para a maioria dos estágios e o diagnóstico clínico para o eritema migratório. A única diretriz discordante vem de uma organização não reconhecida oficialmente pelas autoridades alemãs. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Onde posso encontrar opiniões de especialistas sobre o diagnóstico da doença de Lyme?

Se você recebeu um diagnóstico de doença de Lyme ou está preocupado com os resultados dos exames, uma segunda opinião de um especialista independente pode ajudar a confirmar o diagnóstico. As diretrizes internacionais de sociedades médicas reconhecidas na Alemanha, França, EUA e outros países concordam quanto aos métodos diagnósticos, incluindo a sorologia em duas etapas para a maioria dos estágios e o diagnóstico clínico para o eritema migratório. A única diretriz discordante vem de uma organização não reconhecida oficialmente pelas autoridades alemãs. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Onde posso encontrar opiniões de especialistas sobre o diagnóstico da doença de Lyme?

Uma revisão de 16 diretrizes internacionais constatou que sociedades médicas reconhecidas na Alemanha, França, EUA e outros países concordam quanto aos métodos diagnósticos, incluindo a sorologia em duas etapas para a maioria dos estágios e o diagnóstico clínico para o eritema migratório. A única diretriz discordante vem de uma organização não reconhecida oficialmente pelas autoridades alemãs. Se você recebeu um diagnóstico de doença de Lyme ou está preocupado com os resultados dos exames, uma segunda opinião de um especialista independente pode ajudar a confirmar o diagnóstico. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Devo obter uma segunda opinião sobre meu diagnóstico de doença de Lyme se estiver considerando ir ao exterior para fazer exames?

Uma revisão de 16 diretrizes internacionais constatou que sociedades médicas reconhecidas na Alemanha, França, EUA e outros países concordam quanto aos métodos diagnósticos, incluindo a sorologia em duas etapas para a maioria dos estágios e o diagnóstico clínico para o eritema migratório. A única diretriz discordante vem de uma organização não reconhecida oficialmente pelas autoridades alemãs. Portanto, a realização de exames no exterior não é apoiada por evidências científicas. Se você tiver preocupações sobre seu diagnóstico ou resultados de exames, uma segunda opinião de um especialista independente pode ajudar a confirmar o diagnóstico. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original Article Title: European and American guidelines for the diagnosis of Lyme borreliosis

Authors: C. Eldin, A. Raffetin, K. Bouiller, Y. Hansmann, F. Roblot, D. Raoult, P. Parola

Journal: Médecine et maladies infectieuses, Volume 49, 2019, Pages 121–132

Publication Date: Available online December 6, 2018

DOI: https://doi.org/10.1016/j.medmal.2018.11.011

Affiliations: Aix Marseille Université, IRD, SSA, VITROME, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France; Service de maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier de Villeneuve, Villeneuve-Saint-Georges, France; Service de maladies infectieuses, CHU Besançon, UMR CNRS 6249 Chrono-Environnement, université de Bourgogne Franche-Comté, Besançon, France; Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpitaux universitaires de Strasbourg, ESGBOR (ESCMID Study Group for Lyme Borreliosis), Strasbourg, France; Service de médecine interne, maladies infectieuses et tropicales, U1070 Pharmacologie des anti-infectieux, université de Poitiers, CHU Poitiers, Poitiers, France; Aix Marseille Université, IRD, MEPHI, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France

Nota: Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisa revisada por pares publicada em um periódico de acesso aberto sob a licença CC BY-NC-ND. O artigo original pode ser acessado através do ScienceDirect.