Comprendre le diagnostic de la maladie de Lyme : un consensus mondial sur les lignes directrices

Table des matières

• Points clés
• Contexte : le défi du diagnostic de la maladie de Lyme
• Méthodologie de l'étude : comment les lignes directrices ont été évaluées
• Analyse de la qualité des lignes directrices
• Diagnostic de l'infection localisée précoce : érythème migrant
• Diagnostic de l'infection disséminée précoce
• Diagnostic de la maladie de Lyme tardive
• Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients
• Limitations de l'étude
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Une revue de 16 lignes directrices internationales a révélé un fort consensus sur le diagnostic de la maladie de Lyme.
• La sérologie en deux étapes (ELISA puis immunoblot) est la norme pour la plupart des stades.
• L'éruption d'érythème migrant est diagnostiquée cliniquement ; les tests sanguins ne sont pas recommandés au stade précoce.
• Les lignes directrices émanant de sociétés reconnues en Allemagne, en France et aux États-Unis s'accordent sur le diagnostic.
• Les recommandations de la Société allemande de borréliose ne sont pas soutenues par d'autres lignes directrices.

Contexte : Le défi du diagnostic de la maladie de Lyme

La maladie de Lyme est une maladie transmise par les tiques, causée par des bactéries en forme de spirale (spirochètes) appartenant au complexe Borrelia burgdorferi sensu lato. En Europe, le principal vecteur est la tique dure du genre Ixodes, spécifiquement Ixodes ricinus. L'infection est principalement causée par trois génospèces : B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii et B. garinii. Grâce aux progrès des techniques de génotypage, ce complexe comprend désormais environ 20 espèces génomiques.

Depuis que la maladie a été décrite pour la première fois au Connecticut dans les années 1970 et que son agent causal a été découvert dans les années 1980, les cliniciens et les microbiologistes ont fait face à plusieurs obstacles majeurs au diagnostic. Premièrement, l'infection est polymorphe, ce qui signifie qu'elle peut toucher divers organes, notamment la peau, le système nerveux, les os, les yeux et le cœur. Cela implique que les médecins de nombreuses spécialités différentes doivent être formés pour reconnaître la maladie.

Deuxièmement, malgré cette nature multisystémique, les bactéries ne sont présentes de manière transitoire dans le sang qu'après l'infection primaire, ce qui rend presque impossible l'isolement de B. burgdorferi sensu lato à partir d'échantillons sanguins. Troisièmement, la culture des bactéries — l'étalon-or du diagnostic microbiologique — nécessite des milieux de culture spéciaux et une expertise qui ne sont pas largement disponibles.

En raison de ces défis, la sérologie (test sanguin pour détecter les anticorps) est devenue la pierre angulaire du diagnostic de la maladie de Lyme dans la pratique courante. L'approche la plus courante est une stratégie de test en deux étapes : un ELISA (test immuno-enzymatique) comme test de dépistage, suivi d'un immunoblot pour confirmation. Des outils moléculaires comme la PCR (réaction en chaîne par polymérase) ont également émergé, mais leur sensibilité varie selon l'échantillon testé (sang, peau, liquide synovial ou liquide céphalorachidien).

Ces dernières années, une multitude d'informations sur la maladie de Lyme sont apparues sur Internet et dans d'autres médias, principalement sous forme de témoignages de patients. De nombreux patients, associations de patients et même certains médecins estiment que le diagnostic biologique de la maladie de Lyme en France et dans d'autres pays européens n'est pas fiable. Certains patients choisissent de se faire tester à l'étranger, principalement en Allemagne, estimant qu'ils obtiendront des résultats plus fiables. Ce phénomène a conduit à une méfiance envers la communauté médicale française. Pour le grand public et les médecins peu familiers avec ce sujet, ce volume d'informations peut être déroutant, rendant difficile de savoir à qui faire confiance.

Pour aider les cliniciens à naviguer dans cette complexité, des lignes directrices sur la maladie de Lyme ont été régulièrement élaborées pour synthétiser les preuves existantes et les traduire en recommandations pratiques. Cette revue visait à fournir un aperçu des lignes directrices existantes des pays où la maladie est prévalente, en comparant les lignes directrices fondées sur des preuves d'Amérique du Nord et d'Europe, et en évaluant leur qualité méthodologique.

Méthodes de l'étude : Comment les lignes directrices ont été évaluées

Les chercheurs ont effectué une recherche exhaustive sur Medline, Google et Google Scholar en français, anglais et allemand en utilisant les mots-clés « Lignes directrices », « maladie de Lyme » et « diagnostic ». Ils ont prêté une attention particulière aux lignes directrices allemandes, car les patients en France croient souvent que les médecins allemands adoptent une approche différente de la maladie.

Les articles publiés avant 2004 ont été exclus de l'analyse. Lorsque deux lignes directrices du même auteur ou des mêmes organisations ont été trouvées, seule la plus récente a été incluse. Les lignes directrices qui traitaient uniquement du traitement et non des critères diagnostiques ont également été exclues. Au total, seize lignes directrices provenant de sept pays ont été incluses dans l'analyse finale.

La répartition des lignes directrices par pays était la suivante :

• Allemagne : 6 lignes directrices (5 émises par des sociétés académiques et disponibles sur le site de l'Association des Sociétés Médicales Scientifiques d'Allemagne, plus 1 émise par une organisation appelée la Société allemande de borréliose, qui n'est pas officiellement reconnue par les autorités allemandes comme une société académique)
• France : 1 ligne directrice
• États-Unis : 1 ligne directrice
• Canada : 1 ligne directrice
• Suisse : 1 ligne directrice
• Belgique : 1 ligne directrice
• Pologne : 1 ligne directrice
• Royaume-Uni : 2 lignes directrices
• Europe (pan-européenne) : 2 recommandations

La qualité méthodologique de chaque recommandation a été évaluée à l'aide d'un système de notation adapté de Siering et al. Chaque recommandation a reçu des points sur la base de six critères :

1. Présence de références bibliographiques dans les recommandations (1 point)
2. Présence d'une description de la méthodologie de recherche des preuves (1 point)
3. Méthode systématique de recherche des preuves (1 point)
4. Lien explicite entre les recommandations et les preuves (1 point)
5. Présence d'un système de gradation des recommandations (1 point)
6. Sociétés savantes uniques ou multiples impliquées dans l'élaboration des recommandations (1 point)

Le score total pour chaque recommandation a été calculé en additionnant les points attribués à chaque élément, avec un score maximum possible de 6.

Analyse de la qualité des recommandations

Les scores de qualité variaient considérablement d'une recommandation à l'autre. Le score de qualité le plus élevé, 6, a été obtenu par deux ensembles de recommandations : les recommandations de la Fédération européenne des sociétés neurologiques (EFNS) et celles du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britannique. Ces deux ensembles ont obtenu la note maximale sur tous les critères, y compris l'utilisation d'une méthode systématique de recherche des preuves et un lien explicite entre les recommandations et les preuves.

La Société allemande de borréliose a obtenu le score de qualité le plus bas, ne recevant que 1 point. Ce score faible reflète d'importantes lacunes méthodologiques : bien qu'elle comprenne des références bibliographiques, elle manquait d'une méthodologie décrite pour la recherche des preuves, n'avait pas de méthode de recherche systématique, aucun lien explicite entre les recommandations et les preuves, aucun système de gradation, et a été élaborée par une seule organisation plutôt que par plusieurs sociétés savantes.

D'autres recommandations ont obtenu des scores dans la gamme intermédiaire. Les recommandations ESGBOR (Groupe d'étude sur la borréliose de Lyme de l'ESCMID) 2017 ont obtenu 5 points, tout comme les recommandations de la Société allemande de rhumatologie, de la Société allemande de neurologie, de la Société allemande d'hygiène et de microbiologie et de la Société allemande de dermatologie. Les recommandations SPILF (Société française des maladies infectieuses) 2006 ont obtenu 4 points. Les recommandations IDSA (Infectious Diseases Society of America) 2006, les recommandations de la British Infection Association 2011 et les recommandations de la Société belge de maladies infectieuses et de microbiologie clinique 2016 ont chacune obtenu 3 points. Les recommandations de la Société suisse des maladies infectieuses 2006, du Canadian Public Health Laboratory Network 2006, du Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health 2012 et de la Société polonaise d'épidémiologie et des maladies infectieuses 2015 ont chacune obtenu 2 points.

Pour chaque présentation clinique de la maladie de Lyme, les chercheurs ont détaillé les recommandations concernant le diagnostic, en précisant à la fin de chaque section les recommandations consensuelles (incluses dans la majorité des recommandations) et les points de divergence.

Diagnostic d'une infection localisée précoce : érythème migrant

Description clinique

La plupart des recommandations décrivent l'érythème migrant (EM) comme une lésion cutanée qui apparaît entre quelques jours et plusieurs semaines après la piqûre de tique, au site de la piqûre. C'est le premier signe d'une infection localisée à B. burgdorferi sensu lato. Il s'agit d'une éruption annulaire érythémateuse (rougie) avec une extension centrifuge, c'est-à-dire qu'elle s'étend vers l'extérieur depuis le centre.

Après plusieurs jours, le centre de la lésion a tendance à s'éclaircir tandis que les bords deviennent infiltrés. L'éruption peut se propager pendant plusieurs semaines, atteignant jusqu'à 30 cm de diamètre, et peut disparaître spontanément après plusieurs mois. Les recommandations IDSA conseillent de tracer les contours de la lésion avec de l'encre pour mesurer son extension. La German Academy for Pediatrics and Adolescent Health recommande également de tracer les contours au stylo pour confirmer ou infirmer l'extension de la lésion.

Les recommandations de la Société allemande de dermatologie soulignent que l'EM peut avoir un aspect atypique. Elle peut ne pas être bordée, apparaître infiltrée, présenter des vésicules centrales, être hémorragique ou se présenter sous forme de taches irrégulières. Dans certains cas, elle n'est visible qu'en appliquant de la chaleur sur la peau. Les recommandations de la British Infection Association notent que l'EM causée par B. garinii peut être plus érythémateuse et homogène que l'EM causée par B. afzelii.

De nombreuses recommandations indiquent qu'une éruption qui apparaît moins de 24 à 48 heures après la piqûre et disparaît en quelques jours sans extension doit écarter le diagnostic d'EM. Cette distinction est importante car toutes les éruptions suivant une piqûre de tique ne sont pas dues à la maladie de Lyme.

Diagnostic de l'érythème migrant

La sérologie précoce n'est pas suffisamment sensible pour confirmer le diagnostic de maladie de Lyme au stade de l'érythème migrant, avec une sensibilité variant seulement de 40 % à 60 %. Cela signifie que jusqu'à 60 % des patients atteints d'une infection précoce pourraient obtenir un résultat négatif. Pour cette raison, les lignes directrices suivantes ne recommandent pas de prélèvement sanguin précoce : SPILF (2006), IDSA (2006), British Infection Association (2011), Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health (2012), Polish Society of Infectious Diseases (2015), Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) (2016), ESGBOR (2017), German Dermatological Society, et German Society of Hygiene and Microbiology (2017).

Cependant, plusieurs lignes directrices recommandent de prélever un échantillon sérique de référence afin de permettre le diagnostic de séroconversion (l'apparition d'anticorps dans le sang) ultérieurement. La German Dermatological Society recommande également un test sérologique en cas d'érythème migrant atypique. Les lignes directrices du Canadian Public Health Laboratory Network distinguent deux situations : elles ne recommandent pas la sérologie pour un érythème migrant survenant de manière saisonnière compatible dans une zone établie de présence de tiques, avec un antécédent compatible de piqûre de tique. Dans ce cas, le diagnostic d'érythème migrant est purement clinique. Cependant, si l'éruption survient hors saison ou dans une zone sans tiques, une sérologie en deux temps doit être réalisée et répétée quatre semaines après l'apparition des symptômes, avec un traitement laissé à la discrétion du médecin.

La PCR sur une biopsie cutanée d'érythème migrant est suggérée par certaines lignes directrices comme une option, principalement en cas d'érythème migrant atypique. Sa sensibilité est d'environ 70 %. En cas d'érythème migrant atypique avec sérologie négative, la German Dermatological Society indique que les patients devraient être orientés vers un dermatologue et qu'une biopsie doit être réalisée pour PCR et culture.

Les lignes directrices de la German Borreliosis Society indiquent que la sérologie peut être « faussement négative » en cas d'érythème migrant. Cependant, elles sont les seules à recommander une sérologie en un temps (anticorps IgM, anticorps IgG par immunoessai enzymatique, ou Western blot IgM, Western blot IgG) et un test de transformation lymphocytaire pour Borrelia en cas d'« infection précoce avec ou sans érythème migrant ». Ce dernier test n'est recommandé par aucune autre ligne directrice en raison d'un manque de standardisation et de reproductibilité.

Recommandation consensuelle : Aucune sérologie en cas de suspicion d'érythème migrant (15 lignes directrices sur 16).

Recommandation discordante : La German Borreliosis Society recommande (comme indication relative) une sérologie en un temps en cas de suspicion d'infection précoce avec ou sans érythème migrant, ainsi qu'un test de transformation lymphocytaire (1 ligne directrice sur 16).

Diagnostic de l'infection disséminée précoce

Érythèmes migrants multiples

Selon les lignes directrices de la SPILF, les érythèmes migrants multiples sont considérés comme rares. Les lignes directrices de l'IDSA et de la British Infection Association indiquent que les lésions secondaires hématogènes (lésions disséminées par le sang) sont généralement plus petites et plus irrégulières chez les patients présentant des érythèmes migrants multiples que chez ceux ayant un érythème migrant localisé initial. Les lignes directrices de la Swiss Infectious Diseases Society précisent que les érythèmes migrants multiples sont plus rares en Europe qu'aux États-Unis.

Les lignes directrices belges décrivent les érythèmes migrants multiples comme des « lésions secondaires » apparaissant plusieurs jours ou semaines après la piqûre. Elles sont fréquemment associées à des symptômes systémiques tels que fièvre, myalgie (douleurs musculaires) et lymphadénite (ganglènes enflés), et représentent 4 % à 20 % des cas d'érythème migrant.

Les lignes directrices de la German Dermatological Society consacrent une section plus détaillée aux érythèmes migrants multiples que les autres lignes directrices. Les érythèmes migrants multiples sont décrits comme une dissémination hématogène de B. burgdorferi sensu lato, se manifestant par des lésions nettes, bien délimitées, asymptomatiques et de tailles variées. Les enfants peuvent présenter un érythème symétrique du visage mimant la cinquième maladie (infection à Parvovirus B19). Il n'y a aucun changement épidermique associé, et cela peut être associé à des symptômes systémiques ou neurologiques aigus.

Pour la plupart des lignes directrices, les érythèmes migrants multiples ne sont pas différenciés de l'érythème migrant isolé typique en termes de stratégie diagnostique. L'approche diagnostique reste la même : diagnostic clinique sans besoin de confirmation sérologique.

Lymphocytome

Le lymphocytome associé à la borréliose est une manifestation cutanée moins courante de la maladie de Lyme disséminée précoce. Les lignes directrices de la German Academy for Pediatrics and Adolescent Health indiquent que la sérologie peut être négative dans le cas d'un lymphocytome, et que le diagnostic peut être établi par des moyens cliniques, comme c'est le cas pour l'érythème migrant.

La plupart des lignes directrices recommandent de réaliser une biopsie à ce stade pour analyse histologique et PCR. Les lignes directrices de la Swiss Infectious Diseases Society recommandent une biopsie de la lésion uniquement s'il n'y a pas d'amélioration après le traitement ou s'il y a une localisation atypique, afin d'éliminer un lymphome cutané. Les lignes directrices belges suggèrent également une biopsie uniquement en cas de lymphocytome atypique (optionnel). La German Dermatological Society souligne que dans de rares cas, le lymphocytome borrélien précoce peut être disséminé, et qu'une biopsie doit être réalisée pour le différencier des lymphomes cutanés malins.

Les lignes directrices de la German Borreliosis Society sont les seules à recommander de réaliser une sérologie en un temps et un test de transformation lymphocytaire, et elles ne mentionnent pas si une biopsie est requise.

Recommandation consensuelle : Réaliser une sérologie en deux temps (10 lignes directrices sur 16).

Recommandation discordante : German Borreliosis Society : réaliser une sérologie en un temps et un test de transformation lymphocytaire (1 ligne directrice sur 16).

Neuroborréliose

La neuroborréliose, manifestation neurologique de la maladie de Lyme, nécessite une évaluation diagnostique minutieuse. Les recommandations préconisent systématiquement l'examen du liquide céphalo-rachidien (LCR) à la recherche de signes d'inflammation et de production d'anticorps spécifiques.

L'approche diagnostique standard de la neuroborréliose précoce comprend un comptage cellulaire du LCR et une mesure des protéines, ainsi qu'une sérologie réalisée à la fois sur le LCR et sur le sang pour détecter une synthèse intrathécale d'anticorps (anticorps produits au sein du système nerveux central). Il s'agit d'un élément diagnostique clé qui permet de distinguer la neuroborréliose des autres affections neurologiques.

La PCR peut être utile, mais il est indiqué qu'elle présente une sensibilité faible dans les échantillons de LCR. Les recommandations de la Société allemande de neurologie mentionnent en outre que le chimiokine CXCL13 devrait être mieux évaluée en tant que marqueur diagnostique potentiel, bien que cela ne constitue pas encore une recommandation standard.

Les recommandations de la Société allemande de borréliose divergent à nouveau, préconisant une sérologie en un seul étage et/ou des tests de transformation lymphocytaire, avec la PCR dans le LCR et la culture dans le LCR comme options.

Recommandation consensuelle : Comptage cellulaire du LCR et analyse des protéines, sérologie en deux étages sur le LCR et le sang avec détection de la synthèse intrathécale d'anticorps (15 recommandations sur 16).

Diagnostic de la maladie de Lyme tardive

Arthrite de Lyme

L'arthrite de Lyme est une manifestation tardive de la maladie, touchant généralement les genoux et d'autres articulations larges. L'approche diagnostique de l'arthrite de Lyme implique une sérologie en deux étages, qui est très sensible à ce stade de l'infection. La plupart des patients atteints d'arthrite de Lyme présenteront des réponses anticorps fortement positives.

En plus de la sérologie, certaines recommandations préconisent l'examen du liquide synovial (liquide articulaire) pour le comptage cellulaire et la réalisation d'une PCR sur ce liquide. La sensibilité de la PCR sur le liquide synovial est variable, et un résultat négatif n'élimine pas le diagnostic d'arthrite de Lyme. Les recommandations de la Société allemande d'hygiène et de microbiologie préconisent le comptage cellulaire du liquide synovial comme critère principal, avec la PCR comme complément utile mais à faible sensibilité.

La Société allemande de borréliose recommande une sérologie en un seul étage et/ou des tests de transformation lymphocytaire, avec la PCR de Borrelia sur biopsie comme option.

Recommandation consensuelle : Sérologie en deux étages (15 recommandations sur 16).

Manifestations cardiaques

La cardite de Lyme est une manifestation rare mais potentiellement grave de la maladie de Lyme disséminée. Les recommandations préconisent une sérologie en deux étages pour le diagnostic, conformément à l'approche adoptée pour les autres formes disséminées. La Société allemande de borréliose recommande à nouveau une sérologie en un seul étage et/ou des tests de transformation lymphocytaire.

Recommandation consensuelle : Sérologie en deux étages (15 recommandations sur 16).

Manifestations oculaires

L'atteinte oculaire dans la maladie de Lyme peut inclure une conjonctivite, une uvéite et d'autres affections inflammatoires de l'œil. Les recommandations préconisent une sérologie en deux étages pour le diagnostic, certaines recommandations suggérant une biopsie pour analyse histologique dans les cas atypiques.

Recommandation consensuelle : Sérologie en deux étages (15 recommandations sur 16).

Acrodermatite chronique atrophique

L'acrodermatite chronique atrophique (ACA) est une manifestation cutanée tardive de la maladie de Lyme, principalement causée par B. afzelii. Elle se présente généralement sous forme d'une discoloration bleu-rouge et d'un gonflement des extrémités, évoluant vers une atrophie (amincissement) de la peau au fil du temps.

L'approche diagnostique de l'ACA comprend une sérologie en deux étages, qui est presque toujours fortement positive à ce stade. Certaines recommandations préconisent également une biopsie cutanée pour analyse histologique et PCR. Les recommandations de la Société allemande d'hygiène et de microbiologie mentionnent la synthèse intrathécale et le comptage cellulaire du LCR comme critères secondaires possibles, ainsi que les bandes oligoclonales.

Recommandation consensuelle : Sérologie en deux étapes et biopsie pour l'analyse histologique (15 directives sur 16).

Neuroborréliose tardive

La neuroborréliose tardive nécessite la même approche diagnostique que la neuroborréliose précoce : numération cellulaire et analyse des protéiques du LCR, sérologie dans le LCR et le sang avec détection de la synthèse intrathécale d'anticorps. La PCR peut être utile mais présente une sensibilité très faible dans ce contexte.

Recommandation consensuelle : Numération cellulaire et analyse des protéiques du LCR, sérologie en deux étapes dans le LCR et le sang avec détection de la synthèse intrathécale d'anticorps (15 directives sur 16).

Symptômes polyorganiques chroniques

Les directives de la Société allemande de Borréliose recommandent exclusivement une sérologie en une étape et/ou des tests de transformation lymphocytaire pour les symptômes polyorganiques chroniques. Cette recommandation n'est soutenue par aucune autre directive et reflète la faible qualité méthodologique de ce document particulier.

Recommandation consensuelle : Aucun test pour la borréliose de Lyme (15 directives sur 16).

Recommandation discordante : Société allemande de Borréliose : sérologie en une étape et/ou test de transformation lymphocytaire (1 directive sur 16).

Implications cliniques : ce que cela signifie pour les patients

Cette revue complète des directives internationales comporte plusieurs messages importants pour les patients et les professionnels de santé. Tout d'abord, il existe un consensus mondial remarquable sur la manière de diagnostiquer la maladie de Lyme. Malgré le débat intense sur Internet et dans les médias, 15 directives sur 16 de haute qualité s'accordent sur l'approche diagnostique pour chaque stade de l'infection.

L'approche sérologique en deux étapes — ELISA suivi d'un immunoblot — reste la pierre angulaire du diagnostic biologique pour tous les stades de la maladie de Lyme, à l'exception de la manifestation cutanée localisée précoce (érythème migrant). Pour l'EM, le diagnostic est clinique, et la sérologie n'est pas recommandée car elle n'est pas suffisamment sensible dans les premières semaines de l'infection (seulement 40 % à 60 % de sensibilité).

Ce consensus est particulièrement important pour les patients qui pourraient envisager de voyager à l'étranger pour des tests. La revue n'a trouvé aucune preuve que les directives allemandes (de sociétés académiques reconnues) recommandent des approches diagnostiques fondamentalement différentes de celles des directives françaises, américaines ou d'autres directives européennes. La seule directive discordante provenait de la Société allemande de Borréliose, qui n'est pas officiellement reconnue par les autorités allemandes comme une société académique et a obtenu le score le plus bas en qualité méthodologique.

Pour les patients, cela signifie qu'un diagnostic de maladie de Lyme établi en France ou dans d'autres pays conformément aux directives établies repose sur les mêmes preuves scientifiques et principes diagnostiques que ceux utilisés ailleurs. La perception selon laquelle les tests effectués à l'étranger fourniraient des résultats plus fiables n'est pas étayée par cette analyse de la littérature scientifique.

La revue souligne également l'importance du diagnostic clinique pour la maladie localisée précoce. Si un patient développe l'éruption caractéristique d'EM après une piqûre de tique, le traitement ne doit pas être retardé en attendant les résultats des tests sanguins, qui peuvent être faussement négatifs aux stades précoces.

Limites de l'étude

Bien que cette revue fournisse un aperçu complet des directives internationales, elle présente plusieurs limites qui doivent être reconnues. Tout d'abord, la recherche s'est limitée aux directives publiées en français, en anglais et en allemand, ce qui a pu exclure des directives pertinentes publiées dans d'autres langues.

Deuxièmement, la revue n'a inclus que les directives publiées après 2004, et certaines des directives incluses sont désormais assez anciennes. Par exemple, les directives de la SPILF (françaises) datent de 2006, et les directives de l'IDSA (américaines) datent également de 2006. Elles peuvent ne pas refléter les preuves ou les technologies diagnostiques les plus récentes.

Troisièmement, le système de notation de la qualité, bien qu'adapté d'un outil validé, a été appliqué par les auteurs et peut comporter une certaine subjectivité. Cependant, les différences claires de scores entre les directives de qualité la plus élevée et celle de la plus faible suggèrent que l'outil a pu discriminer efficacement.

Quatrièmement, la revue s'est concentrée exclusivement sur les directives diagnostiques et n'a pas évalué les recommandations de traitement. Les patients devraient consulter leurs fournisseurs de soins de santé pour obtenir des conseils sur les options de traitement.

Enfin, la revue n'a pas abordé le sujet controversé de la « maladie de Lyme chronique » ou du syndrome post-traitement de la maladie de Lyme, qui reste un domaine de recherche et de débat actif. Les directives examinées ici se concentrent sur le diagnostic de l'infection active avec B. burgdorferi sensu lato.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette revue complète des directives internationales, les patients peuvent suivre les étapes suivantes pour assurer un diagnostic et une prise en charge appropriés d'une maladie de Lyme suspectée :

1. Reconnaître les signes précoces : Si vous développez une rougeur cutanée expansive (érythème migrant) au site d'une piqûre de tique, consultez un médecin rapidement. L'éruption apparaît généralement entre 3 et 30 jours après la piqûre et s'étend vers l'extérieur, atteignant parfois jusqu'à 30 cm de diamètre.
2. Ne pas attendre les résultats des tests sanguins en cas d'érythème migrant : L'éruption caractéristique suffit pour poser un diagnostic clinique. Les tests sanguins effectués durant les premières semaines de l'infection sont souvent négatifs (sensibilité de 40 à 60 %) et ne doivent pas retarder le traitement.
3. Comprendre la démarche de test en deux étapes : Pour toutes les phases de la maladie de Lyme au-delà de l'érythème migrant localisé précoce, l'approche diagnostique standard est une sérologie en deux étapes : un test de dépistage par test immuno-enzymatique (ELISA), suivi d'un immunoblot pour confirmation. Cette approche maximise la précision.
4. Sachez qu'il n'est pas nécessaire de se faire tester à l'étranger : La revue a montré que les directives des sociétés médicales reconnues en Allemagne, en France, aux États-Unis et dans d'autres pays recommandent toutes les mêmes approches diagnostiques. La seule directive discordante provenait d'une organisation non officiellement reconnue par les autorités allemandes.
5. Consulter un spécialiste pour les présentations compliquées : Si vous présentez des symptômes neurologiques, un gonflement articulaire ou d'autres manifestations systémiques, une évaluation par un spécialiste peut être nécessaire. La neuroborréliose nécessite une analyse du liquide céphalo-rachidien (ponction lombaire) en plus des tests sanguins.
6. Demandez un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) lorsque cela est approprié : Dans certaines situations, telles que des lésions cutanées atypiques ou l'analyse du liquide articulaire, le test PCR peut être utile en complément de la sérologie. Cependant, la PCR a une sensibilité limitée dans le sang et le liquide céphalo-rachidien et ne remplace pas les tests sérologiques.
7. Soyez prudent avec les tests non validés : Le test de transformation lymphocytaire, recommandé uniquement par la Société allemande de borréliose, n'est approuvé par aucune autre directive en raison du manque de standardisation et de reproductibilité. Méfiez-vous des laboratoires proposant des tests qui ne sont pas recommandés par les directives médicales conventionnelles.
8. Suivez un suivi approprié : Si votre sérologie initiale est négative mais que les symptômes persistent, un nouveau test après 4 semaines peut être recommandé pour détecter la séroconversion.

En résumé, cette revue de 16 directives internationales démontre que le diagnostic de la maladie de Lyme est bien standardisé en Europe et en Amérique du Nord. Les patients peuvent avoir confiance dans l'approche diagnostique recommandée par leurs professionnels de santé, qui repose sur un solide consensus scientifique international.

Questions fréquemment posées

Quelle est la méthode la plus fiable pour diagnostiquer la maladie de Lyme ?

Pour la plupart des phases de la maladie de Lyme, l'approche diagnostique standard est une sérologie en deux étapes : un test de dépistage par test immuno-enzymatique (ELISA), suivi d'un immunoblot pour confirmation. Cette méthode est recommandée par 15 directives internationales sur 16. Cependant, pour l'éruption cutanée précoce (érythème migrant), le diagnostic est clinique et les tests sanguins ne sont pas recommandés car ils sont souvent négatifs.

Pourquoi un test sanguin n'est-il pas recommandé pour l'éruption de la maladie de Lyme précoce ?

Au stade localisé précoce, lorsque l'éruption caractéristique d'érythème migrant apparaît, les tests sanguins détectant les anticorps ont une sensibilité de seulement 40 % à 60 %. Cela signifie que jusqu'à 60 % des patients atteints d'une infection précoce pourraient avoir un résultat négatif. Par conséquent, les directives recommandent un diagnostic clinique basé sur l'éruption, et le traitement ne doit pas être retardé en attendant les résultats des tests sanguins.

Est-il nécessaire de se rendre à l'étranger pour effectuer des tests de dépistage de la maladie de Lyme ?

Non. Une revue de 16 directives internationales a montré que les sociétés médicales reconnues en Allemagne, en France, aux États-Unis et dans d'autres pays recommandent toutes les mêmes approches diagnostiques pour la maladie de Lyme. La seule directive discordante provenait d'une organisation non officiellement reconnue par les autorités allemandes. Les tests effectués à l'étranger ne sont pas étayés par des preuves scientifiques.

Quels tests sont utilisés pour les symptômes neurologiques de la maladie de Lyme ?

Pour la neuroborréliose, l'approche diagnostique standard comprend un comptage cellulaire et une mesure des protéines du liquide céphalo-rachidien (LCR), ainsi qu'une sérologie en deux étapes dans le LCR et le sang pour détecter la synthèse intrathécale d'anticorps. Cela est recommandé par 15 directives sur 16. La PCR peut être utile mais il est noté qu'elle n'est pas très sensible dans les échantillons de LCR.

Qu'est-ce que le test de transformation lymphocytaire pour la maladie de Lyme ?

Le test de transformation lymphocytaire est recommandé uniquement par la Société allemande de borréliose, qui n'est pas officiellement reconnue par les autorités allemandes. Il n'est approuvé par aucune autre ligne directrice en raison du manque de standardisation et de reproductibilité. Les patients doivent faire preuve de prudence envers les laboratoires proposant des tests non recommandés par les lignes directrices médicales conventionnelles.

Comment l'arthrite de Lyme est-elle diagnostiquée ?

L'arthrite de Lyme, une manifestation tardive, est diagnostiquée par une sérologie en deux étapes, qui est très sensible à ce stade. La plupart des patients présentent des réponses anticorps fortement positives. Certaines lignes directrices recommandent également d'examiner le liquide synovial pour le comptage cellulaire et de réaliser une PCR sur le liquide, mais un résultat PCR négatif n'élimine pas l'arthrite de Lyme.

Que dois-je faire si je suis mordu par une tique et que j'ai une éruption cutanée ?

Si vous développez une rougeur qui s'étend (érythème migrant) au site de la piqûre de tique, consultez un médecin rapidement. L'éruption apparaît généralement entre 3 et 30 jours après la piqûre et s'étend vers l'extérieur. N'attendez pas les résultats des analyses sanguines, car ils sont souvent négatifs lors d'une infection précoce. La présence de l'éruption suffit pour un diagnostic clinique, et le traitement ne doit pas être retardé.

Où puis-je trouver des avis d'experts sur le diagnostic de la maladie de Lyme ?

Si vous avez reçu un diagnostic de maladie de Lyme ou si vous vous inquiétez des résultats de vos tests, un deuxième avis d'un expert indépendant peut aider à confirmer le diagnostic. Les lignes directrices internationales des sociétés médicales reconnues en Allemagne, en France, aux États-Unis et dans d'autres pays s'accordent sur les méthodes diagnostiques, y compris la sérologie en deux étapes pour la plupart des stades et le diagnostic clinique pour l'érythème migrant. La seule ligne directrice discordante provient d'une organisation non officiellement reconnue par les autorités allemandes. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Où puis-je trouver des avis d'experts sur le diagnostic de la maladie de Lyme ?

Si vous avez reçu un diagnostic de maladie de Lyme ou si vous vous inquiétez des résultats de vos tests, un deuxième avis d'un expert indépendant peut aider à confirmer le diagnostic. Les lignes directrices internationales des sociétés médicales reconnues en Allemagne, en France, aux États-Unis et dans d'autres pays s'accordent sur les méthodes diagnostiques, y compris la sérologie en deux étapes pour la plupart des stades et le diagnostic clinique pour l'érythème migrant. La seule ligne directrice discordante provient d'une organisation non officiellement reconnue par les autorités allemandes. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Où puis-je trouver des avis d'experts sur le diagnostic de la maladie de Lyme ?

Une revue de 16 lignes directrices internationales a montré que les sociétés médicales reconnues en Allemagne, en France, aux États-Unis et dans d'autres pays s'accordent sur les méthodes diagnostiques, y compris la sérologie en deux étapes pour la plupart des stades et le diagnostic clinique pour l'érythème migrant. La seule ligne directrice discordante provient d'une organisation non officiellement reconnue par les autorités allemandes. Si vous avez reçu un diagnostic de maladie de Lyme ou si vous vous inquiétez des résultats de vos tests, un deuxième avis d'un expert indépendant peut aider à confirmer le diagnostic. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Devrais-je demander un deuxième avis sur mon diagnostic de maladie de Lyme si je envisage de me faire tester à l'étranger ?

Une revue de 16 lignes directrices internationales a montré que les sociétés médicales reconnues en Allemagne, en France, aux États-Unis et dans d'autres pays s'accordent sur les méthodes diagnostiques, y compris la sérologie en deux étapes pour la plupart des stades et le diagnostic clinique pour l'érythème migrant. La seule ligne directrice discordante provient d'une organisation non officiellement reconnue par les autorités allemandes. Par conséquent, les tests à l'étranger ne sont pas soutenus par des preuves scientifiques. Si vous avez des inquiétudes concernant votre diagnostic ou vos résultats de tests, un deuxième avis d'un expert indépendant peut aider à confirmer le diagnostic. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: European and American guidelines for the diagnosis of Lyme borreliosis

Authors: C. Eldin, A. Raffetin, K. Bouiller, Y. Hansmann, F. Roblot, D. Raoult, P. Parola

Journal: Médecine et maladies infectieuses, Volume 49, 2019, Pages 121–132

Publication Date: Available online December 6, 2018

DOI: https://doi.org/10.1016/j.medmal.2018.11.011

Affiliations: Aix Marseille Université, IRD, SSA, VITROME, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France; Service de maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier de Villeneuve, Villeneuve-Saint-Georges, France; Service de maladies infectieuses, CHU Besançon, UMR CNRS 6249 Chrono-Environnement, université de Bourgogne Franche-Comté, Besançon, France; Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpitaux universitaires de Strasbourg, ESGBOR (ESCMID Study Group for Lyme Borreliosis), Strasbourg, France; Service de médecine interne, maladies infectieuses et tropicales, U1070 Pharmacologie des anti-infectieux, université de Poitiers, CHU Poitiers, Poitiers, France; Aix Marseille Université, IRD, MEPHI, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France

Note : Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches publiées dans une revue à accès ouvert sous licence CC BY-NC-ND. L'article original peut être consulté via ScienceDirect.