Das Verständnis der Lyme-Borreliose-Diagnostik: Ein globaler Konsens zu den Leitlinien

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Die Herausforderung der Lyme-Borreliose-Diagnostik
• Studienmethoden: Wie die Leitlinien bewertet wurden
• Qualitätsanalyse der Leitlinien
• Diagnose einer frühen lokalisierten Infektion: Erythema migrans
• Diagnose einer frühen disseminierten Infektion
• Diagnose der späten Lyme-Borreliose
• Klinische Implikationen: Was dies für Patienten bedeutet
• Einschränkungen der Studie
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Eine Auswertung von 16 internationalen Leitlinien ergab einen starken Konsens bezüglich der Diagnose der Lyme-Borreliose.
• Die Zwei-Stufen-Serologie (ELISA gefolgt von Immunoblot) ist für die meisten Stadien der Standard.
• Das Erythema-migrans-Hautausschlag wird klinisch diagnostiziert; Bluttests werden im frühen Stadium nicht empfohlen.
• Leitlinien anerkannter Fachgesellschaften in Deutschland, Frankreich und den USA stimmen bei der Diagnosestellung überein.
• Die Empfehlungen der Deutschen Borreliose-Gesellschaft werden von anderen Leitlinien nicht unterstützt.

Hintergrund: Die Herausforderung der Diagnosestellung bei Lyme-Borreliose

Lyme-Borreliose ist eine durch Zecken übertragene Erkrankung, die von spiraligen Bakterien (Spirochäten) aus dem Borrelia burgdorferi-sensu-lato-Komplex verursacht wird. In Europa ist der Hauptüberträger der Holzbock der Gattung Ixodes, insbesondere Ixodes ricinus. Die Infektion wird hauptsächlich durch drei Genospezies verursacht: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii und B. garinii. Dank der Fortschritte in der Genotypisierung umfasst dieser Komplex heute etwa 20 genomische Arten.

Seit die Erkrankung erstmals in den 1970er Jahren in Connecticut beschrieben und ihr Erreger in den 1980er Jahren entdeckt wurde, stehen Kliniker und Mikrobiologen vor mehreren erheblichen Hindernissen bei der Diagnosestellung. Erstens ist die Infektion polymorph, das heißt, sie kann verschiedene Organe betreffen, darunter Haut, Nervensystem, Knochen, Augen und Herz. Dies bedeutet, dass Ärzte aus vielen verschiedenen Fachgebieten geschult werden müssen, um die Erkrankung zu erkennen.

Zweitens sind die Bakterien trotz dieses multisystemischen Charakters nach der Primärinfektion nur vorübergehend im Blut vorhanden, was die Isolierung von B. burgdorferi sensu lato aus Blutproben fast unmöglich macht. Drittens erfordert die Kultivierung der Bakterien – der Goldstandard der mikrobiologischen Diagnostik – spezielle Labormedien und Expertise, die nicht weit verbreitet verfügbar sind.

Als Ergebnis dieser Herausforderungen hat sich die Serologie (Bluttestung auf Antikörper) in der Routinepraxis zum Eckpfeiler der Diagnosestellung bei Lyme-Borreliose entwickelt. Der häufigste Ansatz ist eine zweistufige Teststrategie: ein ELISA (Enzymimmunoassay) als Screening-Test, gefolgt von einem Immunoblot zur Bestätigung. Molekulare Werkzeuge wie die PCR (Polymerase-Kettenreaktion) sind ebenfalls entstanden, doch ihre Sensitivität variiert je nach getesteter Probe (Blut, Haut, Gelenkflüssigkeit oder Liquor cerebrospinalis).

In den letzten Jahren ist im Internet und in anderen Medien eine Flut von Informationen über Lyme-Borreliose erschienen, meist in Form von Patientenberichten. Viele Patienten, Patientenverbände und sogar einige Ärzte sind der Ansicht, dass die labordiagnostische Untersuchung auf Lyme-Borreliose in Frankreich und anderen europäischen Ländern nicht zuverlässig ist. Einige Patienten lassen sich vorwiegend in Deutschland im Ausland testen, da sie glauben, dort zuverlässigere Ergebnisse zu erhalten. Dieses Phänomen hat zu Misstrauen gegenüber der französischen Ärzteschaft geführt. Für die allgemeine Öffentlichkeit und Ärzte, die mit dem Thema nicht vertraut sind, kann diese Fülle an Informationen verwirrend sein, was es schwierig macht zu wissen, wem man vertrauen soll.

Um Kliniker bei der Bewältigung dieser Komplexität zu unterstützen, wurden regelmäßig Leitlinien zur Lyme-Borreliose entwickelt, um die vorhandenen Erkenntnisse zusammenzufassen und in praktische Empfehlungen umzusetzen. Diese Übersicht sollte einen Überblick über bestehende Leitlinien aus Ländern geben, in denen die Erkrankung prevalent ist, evidenzbasierte Leitlinien aus Nordamerika und Europa vergleichen und deren methodische Qualität bewerten.

Studiemethoden: Wie die Leitlinien bewertet wurden

Die Forscher führten eine umfassende Suche in Medline, Google und Google Scholar in den Sprachen Französisch, Englisch und Deutsch mit den Schlüsselwörtern „Leitlinien“, „Lyme-Borreliose“ und „Diagnose“ durch. Sie legten besonderes Augenmerk auf deutsche Leitlinien, da Patienten in Frankreich oft der Ansicht sind, dass deutsche Ärzte einen anderen Ansatz zur Erkrankung verfolgen.

Vor dem Jahr 2004 veröffentlichte Artikel wurden von der Analyse ausgeschlossen. Wenn zwei Leitlinien derselben Autoren oder Organisationen gefunden wurden, wurde nur die neueste einbezogen. Leitlinien, die sich ausschließlich mit der Behandlung und nicht mit diagnostischen Kriterien befassten, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Insgesamt wurden sechzehn Leitlinien aus sieben Ländern in die endgültige Analyse einbezogen.

Die Aufschlüsselung der Leitlinien nach Ländern war wie folgt:

• Deutschland: 6 Leitlinien (5 herausgegeben von akademischen Gesellschaften und verfügbar auf der Website der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland, sowie 1 herausgegeben von einer Organisation namens Deutsche Borreliose-Gesellschaft, die von deutschen Behörden nicht offiziell als akademische Gesellschaft anerkannt ist)
• Frankreich: 1 Leitlinie
• Vereinigte Staaten: 1 Leitlinie
• Kanada: 1 Leitlinie
• Schweiz: 1 Leitlinie
• Belgien: 1 Leitlinie
• Polen: 1 Leitlinie
• Vereinigtes Königreich: 2 Leitlinien
• Europa (pan-europäisch): 2 Leitlinien

Die methodische Qualität jeder Leitlinie wurde mithilfe eines Bewertungssystems bewertet, das an Siering et al. angepasst wurde. Jede Leitlinie erhielt Punkte basierend auf sechs Kriterien:

1. Vorhandensein von Literaturzitaten in den Leitlinien (1 Punkt)
2. Vorhandensein einer Beschreibung der Methodik zur Suche nach Evidenz (1 Punkt)
3. Systematische Methode zur Suche nach Evidenz (1 Punkt)
4. Expliziter Bezug zwischen Empfehlungen und Evidenz (1 Punkt)
5. Vorhandensein eines Systems zur Einstufung der Empfehlungen (1 Punkt)
6. Einbeziehung einzelner oder mehrerer Fachgesellschaften bei der Entwicklung der Leitlinien (1 Punkt)

Die Gesamtpunktzahl für jede Leitlinie wurde durch Addition der Punkte für jeden einzelnen Punkt berechnet, wobei eine maximale Punktzahl von 6 möglich war.

Qualitätsanalyse der Leitlinien

Die Qualitätsbewertungen variierten erheblich zwischen den Leitlinien. Die höchste Qualitätsbewertung von 6 Punkten wurde von zwei Leitliniensets erreicht: den Leitlinien der Europäischen Föderation Neurologischer Fachgesellschaften (EFNS) und den Leitlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Beide erzielten in allen Kriterien die volle Punktzahl, einschließlich einer systematischen Methode zur Suche nach Evidenz und eines expliziten Bezugs zwischen Empfehlungen und Evidenz.

Die Deutsche Borreliose-Gesellschaft wies die niedrigste Qualitätsbewertung auf und erhielt nur 1 Punkt. Diese niedrige Bewertung spiegelt erhebliche methodische Mängel wider: Obwohl Literaturzitate enthalten waren, fehlte eine beschriebene Methodik zur Suche nach Evidenz, es gab keine systematische Suchmethode, keinen expliziten Bezug zwischen Empfehlungen und Evidenz, kein Einstufungssystem und sie wurde von einer einzelnen Organisation und nicht von mehreren Fachgesellschaften entwickelt.

Andere Leitlinien erreichten Punktzahlen im mittleren Bereich. Die Leitlinien der ESGBOR (ESCMID Study Group for Lyme Borreliosis) aus dem Jahr 2017 erhielten 5 Punkte, ebenso wie die Leitlinien der Deutschen Rheumaliga, der Deutschen Neurologischen Gesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. Die Leitlinien der SPILF (French Infectious Diseases Society) aus dem Jahr 2006 erhielten 4 Punkte. Die Leitlinien der IDSA (Infectious Diseases Society of America) aus dem Jahr 2006, die Leitlinien der British Infection Association aus dem Jahr 2011 und die Leitlinien der Belgian Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology aus dem Jahr 2016 erhielten jeweils 3 Punkte. Die Leitlinien der Swiss Infectious Diseases Society aus dem Jahr 2006, des Canadian Public Health Laboratory Network aus dem Jahr 2006, des Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health aus dem Jahr 2012 und der Polish Society of Epidemiology and Infectious Diseases aus dem Jahr 2015 erhielten jeweils 2 Punkte.

Für jede klinische Manifestation der Lyme-Borreliose detaillierten die Forscher die Empfehlungen zur Diagnose und gaben am Ende jedes Abschnitts die konsensualen Empfehlungen (in den meisten Leitlinien enthalten) sowie die diskordanten Punkte an.

Diagnose einer früh lokalisierten Infektion: Erythema migrans

Klinische Beschreibung

Die meisten Leitlinien beschreiben Erythema migrans (EM) als eine Hautläsion, die zwischen einigen Tagen und mehreren Wochen nach dem Zeckenstich an der Stelle des Stiches auftritt. Dies ist das erste Anzeichen einer lokalisierten Infektion mit B. burgdorferi sensu lato. Es handelt sich um einen erythematösen (geröteten) ringförmigen Ausschlag mit zentrifugaler Ausbreitung, was bedeutet, dass er sich vom Zentrum nach außen ausdehnt.

Nach einigen Tagen neigt das Zentrum der Läsion dazu, aufzuhellen, während die Ränder infiltriert werden. Der Ausschlag kann sich über mehrere Wochen ausbreiten und einen Durchmesser von bis zu 30 cm erreichen; er kann nach einigen Monaten spontan verschwinden. Die Leitlinien der IDSA empfehlen, die Ränder der Läsion mit Tinte nachzuziehen, um ihre Ausdehnung zu messen. Auch die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin empfiehlt, die Ränder mit einem Stift nachzuziehen, um die Ausdehnung der Läsion zu bestätigen oder auszuschließen.

Die Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft betonen, dass EM im Erscheinungsbild atypisch sein kann. Es kann nicht gerandet sein, infiltriert erscheinen, zentral vesikulär sein, hämorrhagisch sein oder als unregelmäßige Flecken auftreten. In einigen Fällen ist es nur sichtbar, wenn Wärme auf die Haut angewendet wird. Die Leitlinien der British Infection Association weisen darauf hin, dass EM, das durch B. garinii verursacht wird, erythematöser und homogener sein kann als EM, das durch B. afzelii verursacht wird.

Viele Leitlinien stellen fest, dass ein Ausschlag, der weniger als 24–48 Stunden nach dem Stich auftritt und innerhalb weniger Tage ohne Ausbreitung verschwindet, die Diagnose eines EM ausschließen sollte. Diese Unterscheidung ist wichtig, da nicht jeder Ausschlag nach einem Zeckenstich eine Lyme-Borreliose ist.

Diagnose des Erythema migrans

Eine frühe Serologie ist nicht empfindlich genug, um eine Lyme-Borreliose im Stadium des EM zu bestätigen; die Sensitivität liegt nur bei 40 % bis 60 %. Das bedeutet, dass bis zu 60 % der Patienten mit einer frühen Infektion ein negatives Testergebnis aufweisen. Aus diesem Grund empfehlen folgende Leitlinien keine frühe Blutabnahme: SPILF (2006), IDSA (2006), British Infection Association (2011), Ausschuss für Infektionskrankheiten und Impfungen der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin (2012), Polnische Gesellschaft für Infektionskrankheiten (2015), Belgisches Komitee zur Koordinierung der Antibiotika-Politik (BAPCOC) (2016), ESGBOR (2017), Deutsche Dermatologische Gesellschaft sowie die Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (2017).

Mehrere Leitlinien empfehlen jedoch, eine Baseline-Serumprobe zu entnehmen, um später die Serokonversion (das Auftreten von Antikörpern im Blut) diagnostizieren zu können. Die Deutsche Dermatologische Gesellschaft empfiehlt auch bei einem atypischen EM einen serologischen Test. Die Leitlinien des Canadian Public Health Laboratory Network unterscheiden zwei Situationen: Sie empfehlen keine Serologie für ein EM mit einer passenden saisonalen Häufung in einem etablierten Zeckengebiet und passender Anamnese eines Zeckenstichs. In diesem Fall ist die Diagnose des EM rein klinisch. Wenn der Hautausschlag jedoch außerhalb der Saison oder in einem Gebiet ohne Zecken auftritt, sollte eine zweistufige Serologie durchgeführt und vier Wochen nach Symptombeginn wiederholt werden; die Behandlung erfolgt im Ermessen des Arztes.

Einige Leitlinien schlagen eine PCR an einer Hautbiopsie des EM als Option vor, hauptsächlich bei atypischem EM. Die Sensitivität liegt bei etwa 70 %. Bei atypischem EM mit negativer Serologie gibt die Deutsche Dermatologische Gesellschaft an, dass Patienten an einen Dermatologen überwiesen und eine Biopsie zur PCR und Kultur durchgeführt werden sollte.

Die Leitlinien der Deutschen Borreliose-Gesellschaft geben an, dass die Serologie bei EM „falsch-negativ“ sein kann. Sie sind jedoch die einzigen Leitlinien, die bei Verdacht auf eine „frühe Infektion mit oder ohne EM“ eine einstufige Serologie (IgM-Antikörper, IgG-Antikörper mittels Enzymimmunoassay oder IgM-Blot, IgG-Blot) sowie einen Lymphozyten-Transformations-Test für Borrelia empfehlen. Dieser letztere Test wird in keiner anderen Leitlinie aufgrund mangelnder Standardisierung und Reproduzierbarkeit empfohlen.

Konsens-Empfehlung: Keine Serologie bei Verdacht auf EM (15 von 16 Leitlinien).

Diskordante Empfehlung: Die Deutsche Borreliose-Gesellschaft empfiehlt (als relative Indikation) eine einstufige Serologie bei Verdacht auf eine frühe Infektion mit oder ohne EM sowie einen Lymphozyten-Transformations-Test (1 von 16 Leitlinien).

Diagnose der frühen disseminierten Erkrankung

Multiple Erythema migrans

Nach den SPILF-Leitlinien gilt multiples EM als selten. Die Leitlinien der IDSA und der British Infection Association geben an, dass sekundäre hämatogene Läsionen (durch den Blutkreislauf verbreitete Läsionen) bei Patienten mit multiplem EM im Vergleich zu denen mit dem initial lokalisierten EM meist kleiner und unregelmäßiger sind. Die Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten präzisieren, dass multiples EM in Europa seltener ist als in den Vereinigten Staaten.

Die belgischen Leitlinien beschreiben multiples EM als „sekundäre Läsionen“, die einige Tage oder Wochen nach dem Stich auftreten. Sie sind häufig mit systemischen Symptomen wie Fieber, Myalgie (Muskelschmerzen) und Lymphadenitis (geschwollene Lymphknoten) verbunden und machen 4 % bis 20 % der EM-Fälle aus.

Die Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft enthalten einen detaillierteren Abschnitt zu multiplem EM als andere Leitlinien. Multiples EM wird als hämatogene Dissemination von B. burgdorferi sensu lato beschrieben, erkennbar an scharf begrenzten, abgegrenzten, asymptomatischen Läsionen unterschiedlicher Größe. Kinder können ein symmetrisches Erythem im Gesicht zeigen, das eine Fünfte Krankheit (Parvovirus-B19-Infektion) imitiert. Es besteht keine begleitende epidermale Veränderung, und es kann mit systemischen oder akuten neurologischen Symptomen einhergehen.

Für die meisten Leitlinien wird multiples EM in Bezug auf die diagnostische Strategie nicht vom typischen isolierten EM unterschieden. Der diagnostische Ansatz bleibt derselbe: Die klinische Diagnose erfordert keine serologische Bestätigung.

Lymphozytom

Das borreliose-assoziierte Lymphozytom ist eine weniger häufige kutane Manifestation der frühen disseminierten Lyme-Borreliose. Die Leitlinien der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin geben an, dass die Serologie beim Lymphozytom negativ sein kann und die Diagnose klinisch gestellt werden kann, wie dies auch beim EM der Fall ist.

Die meisten Leitlinien empfehlen in diesem Stadium eine Biopsie zur histologischen Analyse und PCR. Die Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten empfehlen eine Biopsie der Läsion nur, wenn sich nach der Behandlung keine Besserung einstellt oder bei atypischer Lokalisation, um ein kutanes Lymphom auszuschließen. Auch die belgischen Leitlinien schlagen eine Biopsie nur bei atypischem Lymphozytom vor (optional). Die Deutsche Dermatologische Gesellschaft betont, dass das frühe borreliöse Lymphozytom in seltenen Fällen disseminiert sein kann und eine Biopsie durchgeführt werden sollte, um es von malignen kutanen Lymphomen abzugrenzen.

Die Leitlinien der Deutschen Borreliose-Gesellschaft sind die einzigen, die empfehlen, eine einstufige Serologie und einen Lymphozyten-Transformations-Test durchzuführen, und sie erwähnen nicht, ob eine Biopsie erforderlich ist.

Konsens-Empfehlung: Durchführung einer zweistufigen Serologie (10 von 16 Leitlinien).

Diskordante Empfehlung: Deutsche Borreliose-Gesellschaft: Durchführung einer einstufigen Serologie und eines Lymphozyten-Transformations-Tests (1 von 16 Leitlinien).

Neuroborreliose

Die Neuroborreliose, die neurologische Manifestation der Lyme-Borreliose, erfordert eine sorgfältige diagnostische Abklärung. Die Leitlinien empfehlen durchgängig die Untersuchung des Liquor cerebrospinalis (Liquor) auf Entzündungszeichen und spezifische Antikörperproduktion.

Der standardmäßige diagnostische Ansatz bei der frühen Neuroborreliose umfasst eine Zellzahlbestimmung und Proteinmessung im Liquor sowie eine Serologie sowohl im Liquor als auch im Blut, um die intrathekale Antikörpersynthese (Antikörperproduktion innerhalb des zentralen Nervensystems) nachzuweisen. Dies ist ein wichtiges diagnostisches Merkmal, das die Neuroborreliose von anderen neurologischen Erkrankungen unterscheidet.

Eine PCR kann hilfreich sein, wird jedoch als bei Liquorproben nicht sehr sensitiv beschrieben. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erwähnen zusätzlich, dass das Chemokin CXCL13 besser als potenzieller diagnostischer Marker evaluiert werden sollte, dies ist jedoch noch keine Standardempfehlung.

Die Leitlinien der Deutschen Borreliose-Gesellschaft weichen erneut ab und empfehlen eine einstufige Serologie und/oder Lymphozyten-Transformations-Tests, wobei PCR im Liquor und Kultur im Liquor als Optionen genannt werden.

Konsensuale Empfehlung: Zellzahlbestimmung und Proteinanalyse im Liquor, zweistufige Serologie im Liquor und Blut mit Nachweis der intrathekalen Antikörpersynthese (15 von 16 Leitlinien).

Diagnose der späten Lyme-Borreliose

Lyme-Arthritis

Die Lyme-Arthritis ist eine späte Manifestation der Erkrankung, die typischerweise die Knie und andere große Gelenke betrifft. Der diagnostische Ansatz bei der Lyme-Arthritis umfasst eine zweistufige Serologie, die in diesem Stadium der Infektion hochsensitiv ist. Die meisten Patienten mit Lyme-Arthritis weisen stark positive Antikörperreaktionen auf.

Zusätzlich zur Serologie empfehlen einige Leitlinien die Untersuchung der Gelenkflüssigkeit (Gelenkpunktat) auf die Zellzahl und eine PCR an der Flüssigkeit. Die Sensitivität der PCR an Gelenkflüssigkeit ist variabel, und ein negatives Ergebnis schließt eine Lyme-Arthritis nicht aus. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie empfehlen die Zellzahlbestimmung im Gelenkpunktat als primäres Kriterium, wobei die PCR als nützlicher, aber sensitivitätsarmer Zusatz genannt wird.

Die Deutsche Borreliose-Gesellschaft empfiehlt eine einstufige Serologie und/oder Lymphozyten-Transformations-Tests, wobei eine Borrelia-PCR an einer Biopsie als Option gilt.

Konsensuale Empfehlung: Zweistufige Serologie (15 von 16 Leitlinien).

Kardiale Manifestationen

Die Lyme-Karditis ist eine seltene, aber potenziell schwere Manifestation der disseminierten Lyme-Borreliose. Die Leitlinien empfehlen zur Diagnosestellung eine zweistufige Serologie, was dem Vorgehen bei anderen disseminierten Formen entspricht. Die Deutsche Borreliose-Gesellschaft empfiehlt erneut eine einstufige Serologie und/oder Lymphozyten-Transformations-Tests.

Konsensuale Empfehlung: Zweistufige Serologie (15 von 16 Leitlinien).

Okuläre Manifestationen

Eine Beteiligung der Augen bei der Lyme-Borreliose kann Konjunktivitis, Uveitis und andere entzündliche Erkrankungen des Auges umfassen. Die Leitlinien empfehlen zur Diagnosestellung eine zweistufige Serologie, wobei einige Leitlinien in atypischen Fällen eine Biopsie zur histologischen Analyse vorschlagen.

Konsensuale Empfehlung: Zweistufige Serologie (15 von 16 Leitlinien).

Acrodermatitis chronica atrophicans

Die Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) ist eine späte kutane Manifestation der Lyme-Borreliose, die hauptsächlich durch B. afzelii verursacht wird. Sie äußert sich typischerweise als bläulich-rötliche Verfärbung und Schwellung der Extremitäten, die im Verlauf zu einer Atrophie (Ausdünnung) der Haut fortschreitet.

Der diagnostische Ansatz bei der ACA umfasst eine zweistufige Serologie, die in diesem Stadium fast immer stark positiv ist. Einige Leitlinien empfehlen zudem eine Hautbiopsie zur histologischen Analyse und PCR. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie erwähnen die intrathekale Synthese und die Zellzahl im Liquor als mögliche sekundäre Kriterien sowie oligoklonale Banden.

Konsensuale Empfehlung: Zweistufige Serologie und Biopsie zur Histologie (15 von 16 Leitlinien).

Späte Neuroborreliose

Die späte Neuroborreliose erfordert denselben diagnostischen Ansatz wie die frühe Neuroborreliose: Zytologie und Proteinanalyse der Liquor cerebrospinalis, Serologie im Liquor und im Blut mit Nachweis der intrathekalen Antikörpersynthese. Eine PCR kann nützlich sein, hat in diesem Kontext jedoch eine sehr geringe Sensitivität.

Konsensuale Empfehlung: Zytologie und Proteinanalyse des Liquors, zweistufige Serologie im Liquor und im Blut mit Nachweis der intrathekalen Antikörpersynthese (15 von 16 Leitlinien).

Chronische polyorganische Symptome

Die Leitlinien der Deutschen Borreliose-Gesellschaft empfehlen einzigartig eine einstufige Serologie und/oder Lymphozyten-Transformations-Tests für chronische polyorganische Symptome. Diese Empfehlung wird von keiner anderen Leitlinie unterstützt und spiegelt die niedrige methodische Qualität dieses spezifischen Dokuments wider.

Konsensuale Empfehlung: Kein Test auf Lyme-Borreliose (15 von 16 Leitlinien).

Diskrepante Empfehlung: Deutsche Borreliose-Gesellschaft: einstufige Serologie und/oder Lymphozyten-Transformations-Test (1 von 16 Leitlinien).

Klinische Implikationen: Was bedeutet dies für Patienten?

Diese umfassende Übersicht internationaler Leitlinien enthält mehrere wichtige Botschaften für Patienten und Angehörige der Gesundheitsberufe. Vor allem besteht ein bemerkenswerter globaler Konsens darüber, wie die Lyme-Borreliose diagnostiziert wird. Trotz der intensiven Debatten im Internet und in den Medien stimmen 15 von 16 Leitlinien hoher Qualität bezüglich des diagnostischen Vorgehens für jede Phase der Infektion überein.

Der Ansatz der zweistufigen Serologie – ELISA gefolgt von Immunoblot – bleibt das Fundament der labordiagnostischen Diagnostik für alle Stadien der Lyme-Borreliose, mit Ausnahme der früh lokalisierten Hautmanifestation (Erythema migrans). Bei EM ist die Diagnose klinisch, und eine Serologie wird nicht empfohlen, da sie in den ersten Wochen der Infektion nicht sensitiv genug ist (nur 40 % bis 60 % Sensitivität).

Dieser Konsens ist insbesondere für Patienten von Bedeutung, die möglicherweise erwägen, ins Ausland zur Diagnostik zu reisen. Die Übersicht fand keine Hinweise darauf, dass deutsche Leitlinien (von anerkannten akademischen Gesellschaften) grundlegend andere diagnostische Ansätze empfehlen als französische, amerikanische oder andere europäische Leitlinien. Die einzige diskrepante Leitlinie stammt von der Deutschen Borreliose-Gesellschaft, die von deutschen Behörden nicht offiziell als akademische Gesellschaft anerkannt ist und in der methodischen Qualität am niedrigsten abschnitt.

Für Patienten bedeutet dies, dass eine Diagnose einer Lyme-Borreliose in Frankreich oder anderen Ländern, die nach etablierten Leitlinien gestellt wird, auf denselben wissenschaftlichen Erkenntnissen und diagnostischen Prinzipien basiert wie anderswo. Die Wahrnehmung, dass Tests im Ausland zuverlässigere Ergebnisse liefern, wird durch diese Analyse der wissenschaftlichen Literatur nicht gestützt.

Die Übersicht unterstreicht zudem die Bedeutung der klinischen Diagnose für die frühe lokalisierte Erkrankung. Wenn ein Patient nach einem Zeckenstich den charakteristischen EM-Ausschlag entwickelt, sollte die Behandlung nicht verzögert werden, während auf Bluttestergebnisse gewartet wird, die in den frühen Stadien falsch-negativ sein können.

Einschränkungen der Studie

Obwohl diese Übersicht einen umfassenden Überblick über internationale Leitlinien bietet, hat sie mehrere Einschränkungen, die anerkannt werden sollten. Erstens beschränkte sich die Suche auf Leitlinien, die in Französisch, Englisch und Deutsch veröffentlicht wurden, was relevante Leitlinien in anderen Sprachen ausgeschlossen haben könnte.

Zweitens umfasste die Übersicht nur Leitlinien, die nach 2004 veröffentlicht wurden, und einige der einbezogenen Leitlinien sind inzwischen recht alt. Zum Beispiel stammen die SPILF-Leitlinien (französisch) aus dem Jahr 2006, und auch die IDSA-Leitlinien (amerikanisch) stammen aus dem Jahr 2006. Diese spiegeln möglicherweise nicht die neuesten Erkenntnisse oder diagnostischen Technologien wider.

Drittens wurde das Qualitätsbewertungssystem, obwohl es von einem validierten Instrument adaptiert wurde, von den Autoren angewendet und kann gewisse Subjektivität beinhalten. Die deutlichen Unterschiede in den Bewertungen zwischen den Leitlinien höchster und niedrigster Qualität deuten jedoch darauf hin, dass das Instrument effektiv diskriminieren konnte.

Viertens konzentrierte sich die Übersicht ausschließlich auf diagnostische Leitlinien und bewertete keine Behandlungsempfehlungen. Patienten sollten ihre Anbieter der Gesundheitsversorgung bezüglich der Behandlungsoptionen konsultieren.

Schließlich behandelte die Übersicht nicht das umstrittene Thema der "chronischen Lyme-Borreliose" oder des Post-Therapie-Lyme-Borreliose-Syndroms, das nach wie vor ein Bereich aktiver Forschung und Debatte ist. Die hier überprüften Leitlinien konzentrieren sich auf die Diagnose einer aktiven Infektion mit B. burgdorferi sensu lato.

Empfehlungen für Patientinnen und Patienten

Basierend auf dieser umfassenden Übersicht internationaler Leitlinien können Patientinnen und Patienten die folgenden Schritte unternehmen, um eine angemessene Diagnose und Behandlung bei Verdacht auf Lyme-Borreliose zu gewährleisten:

1. Frühe Anzeichen erkennen: Wenn sich an der Stelle eines Zeckenstichs ein roter, sich ausbreitender Hautausschlag (Erythema migrans) entwickelt, suchen Sie umgehend ärztliche Hilfe auf. Der Ausschlag tritt typischerweise 3–30 Tage nach dem Stich auf und breitet sich nach außen aus, wobei er manchmal einen Durchmesser von bis zu 30 cm erreichen kann.
2. Warten Sie nicht auf Bluttests bei Vorliegen eines EM: Der charakteristische Hautausschlag reicht für eine klinische Diagnose aus. Bluttests in den ersten Wochen der Infektion sind oft negativ (Sensitivität 40–60 %) und sollten die Behandlung nicht verzögern.
3. Verstehen Sie das zweistufige Testverfahren: Für alle Stadien der Lyme-Borreliose jenseits des frühen lokalisierten Erythema migrans ist der Standard-Diagnoseansatz eine zweistufige Serologie: zunächst ein ELISA-Screening-Test, gefolgt von einem Immunoblot zur Bestätigung. Dieser Ansatz maximiert die Genauigkeit.
4. Seien Sie sich bewusst, dass Tests im Ausland nicht notwendig sind: Die Übersicht ergab, dass Leitlinien anerkannter medizinischer Fachgesellschaften in Deutschland, Frankreich, den Vereinigten Staaten und anderen Ländern alle denselben Diagnoseansatz empfehlen. Die einzige abweichende Leitlinie stammt von einer Organisation, die von deutschen Behörden nicht offiziell anerkannt ist.
5. Suchen Sie bei komplizierten Verläufen fachärztliche Versorgung auf: Wenn Sie neurologische Symptome, Gelenkschwellungen oder andere systemische Manifestationen haben, kann eine Bewertung durch einen Facharzt erforderlich sein. Eine Neuroborreliose erfordert neben Bluttests auch eine Liquoranalyse (Lumbalpunktion).
6. Fragen Sie bei angemessenen Fällen nach PCR-Tests: In einigen Situationen, wie atypischen Hautläsionen oder der Analyse von Gelenkflüssigkeit, kann ein PCR-Test als Ergänzung zur Serologie hilfreich sein. Die PCR hat jedoch eine begrenzte Sensitivität im Blut und Liquor und ersetzt keine serologischen Tests.
7. Seien Sie vorsichtig bei nicht validierten Tests: Der Lymphozyten-Transformations-Test, der nur von der Deutschen Borreliose-Gesellschaft empfohlen wird, wird von keiner anderen Leitlinie aufgrund mangelnder Standardisierung und Reproduzierbarkeit befürwortet. Seien Sie wachsam gegenüber Laboren, die Tests anbieten, die nicht von anerkannten medizinischen Leitlinien empfohlen werden.
8. Beobachten Sie den Verlauf angemessen: Wenn Ihre initiale Serologie negativ ist, die Symptome jedoch anhalten, kann nach 4 Wochen eine wiederholte Testung zur Erkennung einer Serokonversion empfohlen werden.

Zusammenfassend zeigt diese Übersicht von 16 internationalen Leitlinien, dass die Diagnose der Lyme-Borreliose in Europa und Nordamerika gut standardisiert ist. Patientinnen und Patienten können das vom medizinischen Fachpersonal empfohlene Diagnoseverfahren vertrauen, das auf einem starken internationalen wissenschaftlichen Konsens basiert.

Häufig gestellte Fragen

Was ist der zuverlässigste Weg zur Diagnose einer Lyme-Borreliose?

Für die meisten Stadien der Lyme-Borreliose ist der Standard-Diagnoseansatz eine zweistufige Serologie: zunächst ein ELISA-Screening-Test, gefolgt von einem Immunoblot zur Bestätigung. Diese Methode wird von 15 von 16 internationalen Leitlinien empfohlen. Für den frühen Hautausschlag (Erythema migrans) ist die Diagnose jedoch klinisch, und Bluttests werden nicht empfohlen, da sie oft negativ sind.

Warum wird bei dem frühen Ausschlag der Lyme-Borreliose kein Bluttest empfohlen?

Im frühen lokalisierten Stadium, wenn der charakteristische Erythema-migrans-Ausschlag auftritt, weisen Bluttests auf Antikörper nur eine Sensitivität von 40 % bis 60 % auf. Das bedeutet, dass bis zu 60 % der Patientinnen und Patienten mit einer frühen Infektion negativ testen würden. Daher empfehlen Leitlinien eine klinische Diagnose basierend auf dem Ausschlag, und die Behandlung sollte nicht verzögert werden, während auf Bluttestergebnisse gewartet wird.

Ist es notwendig, ins Ausland zur Testung auf Lyme-Borreliose zu reisen?

Nein. Eine Übersicht von 16 internationalen Leitlinien ergab, dass anerkannte medizinische Fachgesellschaften in Deutschland, Frankreich, den Vereinigten Staaten und anderen Ländern denselben Diagnoseansatz für Lyme-Borreliose empfehlen. Die einzige abweichende Leitlinie stammt von einer Organisation, die von deutschen Behörden nicht offiziell anerkannt ist. Tests im Ausland werden durch wissenschaftliche Erkenntnisse nicht gestützt.

Welche Tests werden bei neurologischen Symptomen der Lyme-Borreliose eingesetzt?

Für die Neuroborreliose umfasst der Standard-Diagnoseansatz eine Zellzahl- und Proteinmessung des Liquors (Zerebrospinalflüssigkeit) sowie eine zweistufige Serologie sowohl im Liquor als auch im Blut, um die intrathekale Antikörpersynthese nachzuweisen. Dies wird von 15 von 16 Leitlinien empfohlen. PCR kann nützlich sein, wird jedoch als nicht sehr sensitiv in Liquorproben beschrieben.

Was ist der Lymphozyten-Transformations-Test bei Lyme-Borreliose?

Der Lymphozyten-Transformations-Test wird nur von der Deutschen Borreliose-Gesellschaft empfohlen, die von den deutschen Behörden nicht offiziell anerkannt ist. Er wird von keiner anderen Leitlinie aufgrund mangelnder Standardisierung und Reproduzierbarkeit befürwortet. Patienten sollten vorsichtig sein gegenüber Laboren, die Tests anbieten, die von den etablierten medizinischen Leitlinien nicht empfohlen werden.

Wie wird eine Lyme-Arthritis diagnostiziert?

Eine Lyme-Arthritis, eine späte Manifestation, wird mittels Zwei-Stufen-Serologie diagnostiziert, die in diesem Stadium hochsensitiv ist. Die meisten Patienten weisen stark positive Antikörperreaktionen auf. Einige Leitlinien empfehlen zudem die Untersuchung der Gelenkflüssigkeit auf die Zellzahl und eine PCR an der Flüssigkeit, doch ein negatives PCR-Ergebnis schließt eine Lyme-Arthritis nicht aus.

Was sollte ich tun, wenn ich von einer Zecke gebissen wurde und einen Hautausschlag habe?

Wenn sich am Ort eines Zeckenbisses ein roter, sich ausdehnender Hautausschlag (Erythema migrans) entwickelt, suchen Sie umgehend medizinische Hilfe auf. Der Ausschlag tritt typischerweise 3–30 Tage nach dem Biss auf und breitet sich nach außen aus. Warten Sie nicht auf Bluttests, da diese in der frühen Infektionsphase oft negativ sind. Der Hautausschlag reicht für eine klinische Diagnose aus, und die Behandlung sollte nicht verzögert werden.

Wo kann ich Expertenmeinungen zur Diagnose von Lyme-Borreliose finden?

Wenn Sie eine Diagnose einer Lyme-Borreliose erhalten haben oder sich Sorgen über Ihre Testergebnisse machen, kann eine zweite Meinung eines unabhängigen Experten helfen, die Diagnose zu bestätigen. Internationale Leitlinien anerkannter medizinischer Fachgesellschaften in Deutschland, Frankreich, den USA und anderen Ländern sind sich bei den Diagnosemethoden einig, einschließlich der Zwei-Stufen-Serologie für die meisten Krankheitsstadien und der klinischen Diagnose bei Erythema migrans. Die einzige abweichende Leitlinie stammt von einer Organisation, die von deutschen Behörden nicht offiziell anerkannt ist. Das Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Wo kann ich Expertenmeinungen zur Diagnose von Lyme-Borreliose finden?

Wenn Sie eine Diagnose einer Lyme-Borreliose erhalten haben oder sich Sorgen über Ihre Testergebnisse machen, kann eine zweite Meinung eines unabhängigen Experten helfen, die Diagnose zu bestätigen. Internationale Leitlinien anerkannter medizinischer Fachgesellschaften in Deutschland, Frankreich, den USA und anderen Ländern sind sich bei den Diagnosemethoden einig, einschließlich der Zwei-Stufen-Serologie für die meisten Krankheitsstadien und der klinischen Diagnose bei Erythema migrans. Die einzige abweichende Leitlinie stammt von einer Organisation, die von deutschen Behörden nicht offiziell anerkannt ist. Das Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Wo kann ich Expertenmeinungen zur Diagnose von Lyme-Borreliose finden?

Eine Überprüfung von 16 internationalen Leitlinien ergab, dass anerkannte medizinische Fachgesellschaften in Deutschland, Frankreich, den USA und anderen Ländern sich bei den Diagnosemethoden einig sind, einschließlich der Zwei-Stufen-Serologie für die meisten Krankheitsstadien und der klinischen Diagnose bei Erythema migrans. Die einzige abweichende Leitlinie stammt von einer Organisation, die von deutschen Behörden nicht offiziell anerkannt ist. Wenn Sie eine Diagnose einer Lyme-Borreliose erhalten haben oder sich Sorgen über Ihre Testergebnisse machen, kann eine zweite Meinung eines unabhängigen Experten helfen, die Diagnose zu bestätigen. Das Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Sollte ich eine Zweitmeinung zu meiner Lyme-Borreliose-Diagnose einholen, wenn ich erwäge, ins Ausland zur Testung zu gehen?

Eine Überprüfung von 16 internationalen Leitlinien ergab, dass anerkannte medizinische Fachgesellschaften in Deutschland, Frankreich, den USA und anderen Ländern sich bei den Diagnosemethoden einig sind, einschließlich der Zwei-Stufen-Serologie für die meisten Krankheitsstadien und der klinischen Diagnose bei Erythema migrans. Die einzige abweichende Leitlinie stammt von einer Organisation, die von deutschen Behörden nicht offiziell anerkannt ist. Daher wird das Testen im Ausland nicht durch wissenschaftliche Erkenntnisse gestützt. Wenn Sie Bedenken bezüglich Ihrer Diagnose oder Ihrer Testergebnisse haben, kann eine zweite Meinung eines unabhängigen Experten helfen, die Diagnose zu bestätigen. Das Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: European and American guidelines for the diagnosis of Lyme borreliosis

Authors: C. Eldin, A. Raffetin, K. Bouiller, Y. Hansmann, F. Roblot, D. Raoult, P. Parola

Journal: Médecine et maladies infectieuses, Volume 49, 2019, Pages 121–132

Publication Date: Available online December 6, 2018

DOI: https://doi.org/10.1016/j.medmal.2018.11.011

Affiliations: Aix Marseille Université, IRD, SSA, VITROME, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France; Service de maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier de Villeneuve, Villeneuve-Saint-Georges, France; Service de maladies infectieuses, CHU Besançon, UMR CNRS 6249 Chrono-Environnement, université de Bourgogne Franche-Comté, Besançon, France; Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpitaux universitaires de Strasbourg, ESGBOR (ESCMID Study Group for Lyme Borreliosis), Strasbourg, France; Service de médecine interne, maladies infectieuses et tropicales, U1070 Pharmacologie des anti-infectieux, université de Poitiers, CHU Poitiers, Poitiers, France; Aix Marseille Université, IRD, MEPHI, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf in einer Open-Access-Zeitschrift unter der CC BY-NC-ND-Lizenz veröffentlichter, peer-reviewter Forschung. Der Originalartikel kann über ScienceDirect abgerufen werden.