Doença de Lyme e Outras Doenças Transmitidas por Carrapatos: Um Guia Completo do Paciente para Diagnóstico, Tratamento e Sintomas Persistentes

Sumário

• Pontos-Chave
• Contexto: Compreendendo a Doença de Lyme e as Infecções Transmitidas por Carrapatos
• Como a Doença de Lyme É Diagnosticada: A Estratégia de Testagem em Dois Níveis
• Exames de Sangue (Sorologia): O Que Eles Podem e Não Podem Dizer a Você
• Teste de PCR: Detectando o DNA Bacteriano
• Cultura e Exame de Tecido
• Outros Testes: O Que Funciona, O Que Não Funciona e O Que Ainda Está Sendo Estudado
• Exames de Imagem: Seu Papel Limitado
• Tratando o Eritema Migratório (A Erupção Clássica) e o Linfocitoma Borrelial
• Tratando a Doença de Lyme Neurológica (Neuroborreliose)
• Tratando as Manifestações Articulares da Doença de Lyme
• Tratando Outras Manifestações: Pele, Coração e Olhos
• Sintomas Persistentes Após o Tratamento: O Que as Evidências Mostram
• Outras Doenças Transmitidas por Carrapatos: Diagnóstico e Testagem
• Limitações do Estudo
• Recomendações para Pacientes
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• A testagem em dois níveis (ELISA seguido de Western blot) é recomendada para o diagnóstico da doença de Lyme.
• A sorologia é negativa em 60–70% dos casos de eritema migratório; o diagnóstico é clínico.
• Sintomas persistentes após o tratamento: outra condição é encontrada em 80% dos pacientes.
• Antibióticos repetidos ou prolongados não são recomendados para sintomas persistentes.
• Sorologia positiva sem sintomas geralmente indica infecção passada, não doença ativa.

Contexto: Compreendendo a Doença de Lyme e as Infecções Transmitidas por Carrapatos

A borreliose de Lyme, comumente conhecida como doença de Lyme, é causada por bactérias do grupo Borrelia burgdorferi sensu lato, que são transmitidas aos seres humanos por picadas de carrapatos. Na Europa, três espécies principais podem causar doença em humanos: Borrelia afzelii, Borrelia garinii e Borrelia burgdorferi sensu stricto. A doença pode afetar múltiplos sistemas orgânicos, incluindo a pele, o sistema nervoso, as articulações, o coração e os olhos.

Estas diretrizes foram desenvolvidas por um consórcio de sociedades científicas francesas, incluindo especialistas em infectologia, dermatologia, reumatologia, neurologia, pediatria, medicina interna, microbiologia, psiquiatria, cardiologia e clínica geral. Elas representam uma abordagem abrangente e baseada em evidências para o diagnóstico e tratamento da doença de Lyme e de outras doenças transmitidas por carrapatos.

Uma das mensagens mais importantes destas diretrizes é que o diagnóstico nem sempre é simples. A precisão dos testes diagnósticos depende muito do estágio da doença e da apresentação clínica. Compreender essas nuances pode ajudar os pacientes a conduzir seu cuidado de forma mais eficaz.

Como a Doença de Lyme é Diagnosticada: A Estratégia de Testagem em Dois Níveis

Todas as diretrizes nacionais, europeias e americanas baseadas em evidências recomendam uma estratégia de sorologia em duas etapas para o diagnóstico da doença de Lyme. Essa abordagem envolve duas etapas:

1. Primeira etapa (triagem): Uma técnica imunoenzimática chamada ELISA (ensaio de imunoabsorção enzimática) é usada como teste de triagem inicial.
2. Segunda etapa (confirmação): Se o teste ELISA for positivo ou duvidoso, um teste confirmatório chamado Western blot (imunoblot) é realizado. Esse teste tem melhor especificidade, o que significa que é menos provável que produza resultados falso-positivos.

Quase todos os testes ELISA atualmente disponíveis incluem antígenos das três principais espécies europeias patogênicas para humanos, proporcionando melhor sensibilidade e especificidade do que os testes ELISA de primeira geração. Vários estudos demonstraram que as estratégias de um nível (apenas ELISA) e de dois níveis (ELISA mais Western blot) têm desempenho semelhante. No entanto, nenhum estudo jamais demonstrou a superioridade do ELISA isolado em comparação com a estratégia em dois níveis.

É crucial compreender que não há teste de triagem disponível para infecção ativa por Borrelia, porque a soropositividade assintomática (ter anticorpos sem sintomas) é comum. Em outras palavras, um exame de sangue positivo por si só não é suficiente para estabelecer o diagnóstico de doença de Lyme. Os resultados dos testes devem sempre ser interpretados no contexto dos sintomas clínicos e do histórico de exposição.

Informações detalhadas sobre as características e o desempenho dos testes sorológicos comercializados, incluindo os antígenos utilizados, as populações estudadas e os estágios da doença, estão disponíveis na Agência Francesa para a Segurança de Produtos de Saúde (ANSM) e no centro de referência nacional para Borrelia (CNR). Esses recursos ajudam a padronizar os testes e a maximizar o desempenho diagnóstico.

Exames de Sangue (Sorologia): O Que Eles Podem e Não Podem Dizer

O desempenho dos testes sorológicos varia drasticamente dependendo do estágio da doença. Este é um dos conceitos mais importantes para os pacientes compreenderem.

Doença Localizada Precoce (Eritema Migratório)

Durante as manifestações localizadas precoces da doença de Lyme, especificamente a erupção cutânea característica chamada eritema migratório, a sorologia de Lyme tem sensibilidade baixa, de apenas 30–40%. Isso significa que 60–70% dos pacientes com a erupção clássica terão resultado negativo. Portanto, as diretrizes afirmam claramente que o teste sorológico não deve ser realizado quando o paciente apresenta eritema migratório. O diagnóstico nessa fase deve se basear exclusivamente nos sinais e sintomas clínicos.

A soroconversão (o desenvolvimento de anticorpos detectáveis) ocorre em aproximadamente seis semanas após o início dos sintomas, com detecção de IgG. Seis semanas após o início dos sintomas, o teste sorológico está associado a sensibilidade e especificidade superiores a 90%. Isso significa que, em seis semanas, o teste identifica corretamente mais de 90% dos pacientes infectados e descarta corretamente a doença em mais de 90% dos pacientes não infectados.

Doença Disseminada Precoce (Sintomas Neurológicos em Até Seis Semanas)

Nas manifestações disseminadas precoces com sintomas neurológicos que ocorrem em até seis semanas após a picada do carrapato (neuroborreliose de Lyme precoce), o teste sorológico no sangue pode ser negativo. Nesses casos, o diagnóstico biológico deve se basear nos resultados da análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), que requer uma punção lombar.

A persistência isolada de anticorpos IgM além de seis semanas deve ser considerada um resultado falso-positivo, devido ao alto risco de reações cruzadas inespecíficas. Este é um ponto importante: anticorpos IgM que permanecem positivos por mais de seis semanas provavelmente não são significativos e não devem ser usados para estabelecer o diagnóstico.

Doença Disseminada Tardia

A sensibilidade dos testes sorológicos nas manifestações neurológicas, cutâneas ou articulares disseminadas tardias é próxima de 100%, e níveis muito elevados de IgG são comuns. O teste de imunoblot quase sempre revela IgG dirigida contra numerosos antígenos de B. burgdorferi sensu lato. O teste sorológico ELISA raramente é negativo em pacientes que apresentam doença de Lyme tardia.

Entretanto, alguns casos excepcionais foram relatados: dois casos de acrodermatite crônica atrófica (ACA, uma manifestação cutânea tardia) com apresentação clínica atípica, um caso de artrite de Lyme e um caso de neuroborreliose de Lyme tardia soronegativa. Assim, um resultado negativo no teste sorológico de Lyme nessa fase tardia da doença deve levar os médicos a questionar a hipótese diagnóstica.

A presença isolada de IgG, sem IgM, é comum nas manifestações tardias da doença de Lyme, mesmo quando a cultura é positiva (por exemplo, 15–20% dos casos de ACA). Níveis elevados de anticorpos podem ser observados em pacientes tratados vários anos após a recuperação. Nesse caso, o tratamento não deve ser retomado. Portanto, o acompanhamento sorológico não é recomendado, e o sucesso do tratamento deve ser avaliado com base nos sinais e sintomas clínicos.

Pontos-Chave Sobre a Sorologia

• A persistência isolada de IgM além de seis semanas deve ser considerada um resultado falso-positivo, devido ao alto risco de reações cruzadas inespecíficas.
• A realização de um teste sorológico em quatro semanas em pacientes que apresentam reinfecção pode ajudar a detectar níveis aumentados de IgG.
• Uma sorologia positiva não distingue uma infecção ativa de uma cicatriz sorológica (evidência de infecção passada).
• Níveis elevados de anticorpos podem ser observados em pacientes tratados vários anos após a recuperação. Nesse caso, o tratamento não deve ser retomado.

O Que um Teste Positivo Realmente Significa

Um resultado sorológico positivo não distingue uma infecção ativa de uma cicatriz sorológica. Um resultado sorológico positivo sem quaisquer sinais e sintomas clínicos sugere uma cicatriz sorológica ou uma soroconversão assintomática que indica contaminação, mas não doença de Lyme ativa.

Um estudo longitudinal suíço conduzido de 1986 a 1993 acompanhou 305 pacientes infectados por B. burgdorferi sensu lato que apresentavam sorologia de Lyme positiva, mas sem sinais clínicos iniciais. O estudo relatou que mais de 95% desses pacientes permaneceram assintomáticos após sete anos de acompanhamento. Esse achado ressalta que um exame de sangue positivo isolado, sem sintomas, não justifica tratamento.

Um estudo escandinavo prospectivo mostrou que, na ausência de profilaxia e em até três meses após a picada do carrapato, 5,4% dos pacientes (102 de 1.886) apresentaram soroconversão, com sinais clínicos de doença de Lyme se desenvolvendo em 39,2% desses casos (40 de 102). Isso significa que, mesmo após uma picada confirmada de carrapato, a grande maioria das pessoas não desenvolve a doença de Lyme.

Testagem Neurológica: O Índice de Síntese Intratecal

Para manifestações neurológicas, as diretrizes recomendam a quantificação simultânea de IgG específica anti-B. burgdorferi sensu lato e IgG total tanto no sangue quanto no líquido cefalorraquidiano, utilizando o teste ELISA. Isso permite o cálculo do índice de síntese intratecal, que mede se os anticorpos estão sendo produzidos dentro do próprio sistema nervoso central. Este é um forte indicador de neuroborreliose (doença de Lyme neurológica).

Teste de PCR: Detectando o DNA Bacteriano

O teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) detecta diretamente o DNA de B. burgdorferi sensu lato. A especificidade do teste deve ser próxima de 100%, embora isso nem sempre seja o caso, dependendo do fabricante, pois os alvos, primers e métodos não são padronizados nem avaliados.

Um resultado de PCR positivo para B. burgdorferi sensu lato não estabelece infecção ativa. A sensibilidade da PCR varia dependendo do estágio da doença e de sua localização. O teste de PCR é útil para diagnósticos difíceis de estabelecer em manifestações cutâneas (teste de PCR em biópsia de pele) ou manifestações articulares (teste de PCR em líquido sinovial ou biópsia sinovial).

No entanto, a PCR é inútil em pacientes que apresentam manifestações neurológicas por mais de seis semanas, devido à baixa sensibilidade. A pesquisa de B. burgdorferi sensu lato por teste de PCR em amostras de urina e sangue não é recomendada, pois os estudos relataram resultados altamente contraditórios.

Cultura e Exame de Tecido

A cultura é o método de diagnóstico biológico de referência, com 100% de especificidade, mas sensibilidade limitada devido ao pequeno número de bactérias nos locais de coleta. Não há portador sadio de B. burgdorferi sensu lato: o isolamento da bactéria indica doença de Lyme ativa.

A cultura é realizada em laboratórios especializados. O meio de cultura é específico (chamado BSK), enriquecido, e pode ser facilmente contaminado por bactérias comensais. A cultura leva tempo, geralmente de 2 a 8 semanas, e resultados negativos só ficam disponíveis após três meses.

As espiroquetas (as bactérias em forma de saca-rolhas) não podem ser detectadas pela coloração de Gram no exame microscópico direto. É necessário um microscópio de campo escuro ou de contraste de fase, ou deve-se usar imunofluorescência direta, embora estes tenham sensibilidade e especificidade moderadas. A identificação oficial da bactéria é então realizada por biologia molecular. A microscopia pode ser usada para interpretar os resultados da cultura, mas a microscopia direta em amostras não é recomendada devido à sua falta de especificidade.

A histologia (exame de tecido sob um microscópio) é útil para o diagnóstico de acrodermatite crônica atrófica e para diagnósticos diferenciais, mas o resultado não é indicativo de doença de Lyme ativa.

Outros Testes: O Que Funciona, O Que Não Funciona e O Que Ainda Está Sendo Estudado

Testes em Avaliação: Nível de CXCL13 no LCR

Um teste promissor mede o nível de uma proteína chamada CXCL13 no líquido cefalorraquidiano. Este teste tem sensibilidade de 89–97% e especificidade de 92–98% na neuroborreliose de Lyme. No entanto, ainda está em avaliação e ainda não faz parte da prática clínica de rotina.

Métodos de Diagnóstico NÃO Recomendados (Falta de Sensibilidade e/ou Especificidade)

• Esfregaço fino de sangue e gota espessa
• Microscopia de campo escuro ou microscopia de contraste de fase
• Teste de nível de células NK CD57+/CD3-
• Testes de diagnóstico rápido
• PCR para Borrelia no sangue e/ou urina
• PCR para Borrelia no LCR se o início dos sintomas ocorreu há mais de 6 semanas

Métodos Diagnósticos NÃO Recomendados (Falta de Estudo ou Achados Contraditórios)

• Testes de transformação de linfócitos (LTT) e pesquisa de interferon-gama e interferon-alfa em marcadores diretos
• Xenodiagnóstico (uso de carrapatos para tentar detectar a bactéria)
• Teste de nível de proteínas de membrana
• Teste de CCL19 e apolipoproteína B-100

Novos testes precisarão ser avaliados como parte de estudos prospectivos em futuros centros de referência. Os resultados serão publicados e avaliados pela ANSM e pelos CNRs para os patógenos relevantes.

Exames de Imagem: Seu Papel Limitado

Nenhuma lesão radiológica é indicativa de doença de Lyme. Os exames de imagem são usados principalmente para investigar um diagnóstico diferencial, ou seja, ajudam a descartar outras condições que possam explicar os sintomas.

Tratamento do Eritema Migratório (a Erupção Clássica) e do Linfocitoma Borrelial

Eritema Migratório e Eritema Migratório Múltiplo

O eritema migratório, a erupção característica em "alvo", resolve-se espontaneamente sem tratamento em algumas semanas. No entanto, B. burgdorferi sensu lato pode persistir na pele, e novas manifestações podem ocorrer mais tarde. Portanto, é necessária uma antibioticoterapia, com eficácia documentada, independentemente da duração dos sintomas antes do tratamento.

Vinte estudos compararam várias moléculas com diferentes durações de tratamento, regimes de dosagem e desfechos. Os antibióticos com eficácia comprovada incluem:

• Doxiciclina
• Amoxicilina
• Cefuroxima-axetil
• Ceftriaxona
• Azitromicina
• Fenoximetilpenicilina
• Minociclina

Uma metanálise sugeriu ausência de diferença em eficácia e tolerabilidade entre as moléculas, com baixas taxas de falha terapêutica (4% em 2 meses, 2% em 12 meses). Considerando o contínuo entre manifestações localizadas precoces e disseminadas e a eficácia da doxiciclina em pacientes com neuroborreliose de Lyme, a doxiciclina deve ser preferida como tratamento de primeira linha.

O eritema migratório geralmente é curado após 7 a 13 dias de antibioticoterapia. O esquema recomendado é doxiciclina por 14 dias, com amoxicilina como alternativa. A dosagem específica é tipicamente doxiciclina 200 mg por dia.

Linfocitoma borrelial

O linfocitoma borrelial é uma manifestação cutânea menos comum da doença de Lyme, aparecendo como um nódulo ou placa vermelho-azulada, mais frequentemente no lóbulo da orelha, mamilo ou escroto. Um estudo com 144 pacientes com linfocitoma borrelial constatou que a antibioticoterapia foi necessária para 14 pacientes (9,7%) devido à falha do tratamento inicial, definida como persistência da lesão por mais de um mês após o tratamento, novos sinais de doença de Lyme ou persistência de sinais e sintomas inespecíficos claros. O principal fator de risco para falha do tratamento foi a presença de sinais sugestivos de disseminação. O desfecho foi favorável para todos os pacientes em um ano, com desaparecimento do linfocitoma em média em 21 dias (variação de 10 a 30 dias).

O tratamento de primeira linha do linfocitoma borrelial é doxiciclina (alternativa: amoxicilina), na mesma dosagem do eritema migratório, mas por 21 dias. Crianças podem ser tratadas alternativamente com azitromicina por 10 dias.

Diretrizes recentes de outros países recomendam o uso de amoxicilina 1 grama três vezes ao dia ou doxiciclina 200 mg/dia por 21 dias. Apenas as diretrizes belgas recomendam um tratamento mais curto com doxiciclina por 10 dias ou amoxicilina por 14 dias.

Tratamento da Doença de Lyme Neurológica (Neuroborreliose)

A antibioticoterapia da neuroborreliose de Lyme nunca foi avaliada em estudos controlados por placebo. A Cochrane Library recuperou sete estudos randomizados europeus, incluindo um estudo pediátrico, avaliando penicilina G, cefotaxima, ceftriaxona e doxiciclina por 10 a 21 dias.

Um estudo randomizado aberto não relatou nenhuma diferença entre um esquema de 14 dias e um esquema de 28 dias com ceftriaxona. Um estudo de coorte retrospectivo de manifestações precoces da doença de Lyme, principalmente cutâneas, mas também neurológicas, não mostrou nenhuma diferença entre durações de tratamento inferiores a 10 dias e superiores a 16 dias.

Um estudo multicêntrico, randomizado, controlado por placebo, cego e de não inferioridade está atualmente em andamento para comparar duas semanas com seis semanas de doxiciclina. Um estudo demonstrou a não inferioridade da doxiciclina (200 mg/dia) versus ceftriaxona (2 g/dia) para manifestações disseminadas precoces. Os estudos incluíram poucas manifestações tardias (10%), e análises específicas não foram realizadas.

Os efeitos adversos da ceftriaxona, principalmente devido à via de administração parenteral (intravenosa) ou ao seu amplo espectro, devem levar os médicos a favorecer a doxiciclina para o tratamento da neuroborreliose de Lyme.

As diretrizes alemãs baseadas em evidências recomendam ceftriaxona ou doxiciclina durante 14 dias para neuroborreliose de Lyme precoce e durante 14 a 21 dias para neuroborreliose de Lyme tardia. Uma revisão dos dados pediátricos disponíveis resultou nas mesmas sugestões.

As diretrizes britânicas fazem uma distinção entre sintomas centrais e periféricos:

• Tratamentos orais com doxiciclina ou amoxicilina são recomendados para paralisias de nervos cranianos e/ou manifestações do sistema nervoso periférico.
• Ceftriaxona ou doxiciclina são recomendadas em pacientes que apresentam manifestações do sistema nervoso central.

Em resumo, o tratamento recomendado para neuroborreliose é doxiciclina por 14 dias se precoce, e 21 dias se tardia, com ceftriaxona como alternativa.

Tratamento das Manifestações Articulares da Doença de Lyme

A artrite de Lyme tipicamente se apresenta como uma articulação inchada e dolorosa, mais comumente o joelho. O tratamento das manifestações articulares da doença de Lyme é baseado em doxiciclina, ceftriaxona ou amoxicilina por 28 dias. Essa duração mais longa reflete a necessidade de erradicar bactérias que podem estar sequestradas nos tecidos articulares.

Tratamento de Outras Manifestações: Pele, Coração e Olhos

Embora as diretrizes se concentrem principalmente no eritema migratório, neuroborreliose e artrite, elas também reconhecem outras manifestações da doença de Lyme, incluindo:

• Acrodermatite crônica atrófica (ACA): Uma manifestação cutânea tardia caracterizada por descoloração vermelho-azulada e afinamento da pele, tipicamente nas extremidades. A PCR em biópsia de pele tem sensibilidade de 16–92%, e a histologia é útil para o diagnóstico.
• Sintomas cardíacos: A cardite de Lyme pode causar bloqueio cardíaco e outros distúrbios do ritmo. A sensibilidade do ELISA é superior a 80% para manifestações cardíacas.
• Sintomas oculares: O envolvimento ocular pode ocorrer em várias formas. A testagem pode incluir PCR no humor aquoso e no líquido cefalorraquidiano, com sensibilidade variável.

Para essas manifestações, aplicam-se os mesmos princípios de antibioticoterapia, com a duração e a via de tratamento determinadas pela gravidade e localização da infecção.

Sintomas Persistentes Após o Tratamento: O Que as Evidências Mostram

Esta é talvez a seção mais importante para muitos pacientes. Alguns pacientes apresentam sintomas persistentes e pleomórficos (variados e mutáveis) após doença de Lyme documentada ou suspeita. Esses sintomas podem incluir fadiga, dor musculoesquelética, dificuldades cognitivas e outras queixas inespecíficas.

As diretrizes são claras e enfáticas: Pacientes com sintomas persistentes após tratamento adequado da doença de Lyme não devem receber prescrição de tratamento antibacteriano repetido ou prolongado.

Criticamente, a pesquisa mostra que outra condição é eventualmente diagnosticada em 80% dos pacientes que apresentam sintomas persistentes após doença de Lyme documentada ou suspeita. Isso significa que a vasta maioria dos pacientes com sintomas contínuos não tem uma infecção por Borrelia em curso, e seus sintomas são devidos a outra causa.

Essa descoberta tem implicações profundas para o cuidado do paciente. Em vez de ciclos repetidos de antibióticos, que podem causar danos, incluindo resistência a antibióticos, perturbação da flora intestinal normal e potenciais efeitos colaterais, os pacientes com sintomas persistentes merecem uma avaliação minuciosa para outras causas potenciais de seus sintomas.

As diretrizes enfatizam que o sucesso do tratamento deve ser avaliado com base nos sinais e sintomas clínicos, e não em valores laboratoriais. Níveis elevados de anticorpos podem persistir por anos após o tratamento bem-sucedido e não indicam infecção em curso.

Outras Doenças Transmitidas por Carrapatos: Diagnóstico e Testagem

Os carrapatos podem transmitir várias outras doenças além da doença de Lyme. As diretrizes fornecem recomendações diagnósticas para essas condições também.

Encefalite Transmitida por Carrapatos (TBE)

A encefalite transmitida por carrapatos é uma infecção viral que pode causar meningite e encefalite. O diagnóstico é baseado na sorologia mostrando soroconversão de IgG e IgM ou níveis aumentados de IgG. Podem ocorrer reações cruzadas com outros arbovírus (vírus transmitidos por artrópodes) e com a vacina contra febre amarela. A PCR só é útil no estágio inicial (viremia). O exame do líquido cefalorraquidiano deve mostrar monocitose (aumento de monócitos) e IgM. A PCR na urina não deve ser realizada.

Anaplasmose Granulocítica Humana (HGA)

Esta infecção bacteriana causa febre, dor de cabeça e dores musculares. Utiliza-se a sorologia para IgG, IgM ou imunoglobulinas totais (TIg). O diagnóstico requer aumento de TIg ou soroconversão, com sensibilidade de 32% para a testagem inicial. Níveis elevados de TIg têm sensibilidade de 58%. A PCR em sangue total durante o estágio virêmico tem sensibilidade de 74% e especificidade de 100%, e o esfregaço fino de sangue tem sensibilidade de 20%. O esfregaço fino de sangue pode detectar mórulas (aglomerados de bactérias dentro dos glóbulos brancos).

Babesiose

A babesiose é uma infecção parasitária que afeta os glóbulos vermelhos. Utiliza-se a sorologia para IgG, IgM ou TIg, com diagnóstico baseado na soroconversão ou aumento de TIg. A PCR em sangue total no estágio febril é útil. O esfregaço fino de sangue pode detectar trofozoítos (a forma parasitária nos glóbulos vermelhos). A microscopia de campo escuro ou a microscopia de contraste de fase não devem ser realizadas.

Doença por Borrelia miyamotoi

Esta doença semelhante à febre recorrente é causada por uma espécie diferente de Borrelia. O diagnóstico é feito por PCR em sangue total no estágio febril. O esfregaço fino de sangue e a gota espessa não devem ser realizados.

Infecção por Candidatus Neoehrlichia mikurensis

Esta infecção emergente é diagnosticada por PCR em sangue total no estágio febril. Esfregaço de sangue fino e gota espessa não devem ser realizados.

Febre Maculosa do Mediterrâneo

Esta infecção por riquétsias causa febre, erupção cutânea e uma mancha preta característica (escara) no local da picada do carrapato. A sorologia para IgG e IgM mostra soroconversão ou aumento de TIg, com 100% de sensibilidade após o Dia 30. Há risco de reações cruzadas entre espécies. A PCR na mancha preta é útil.

Infecção por Francisella tularensis (Tularemia)

Esta infecção bacteriana pode causar úlceras na pele e linfonodos inchados. A sorologia para IgG ou TIg mostra soroconversão ou níveis aumentados de IgG, com 100% de sensibilidade após o Dia 30. Reações cruzadas de IgM podem ocorrer. A PCR em amostras de úlcera ou linfonodo tem 75% de sensibilidade.

Limitações do Estudo

É importante reconhecer as limitações das evidências que fundamentam estas diretrizes. A antibioticoterapia da neuroborreliose de Lyme nunca foi avaliada em estudos controlados por placebo, o que significa que não temos o mais alto nível de evidência para este tratamento. Os estudos disponíveis incluíram poucas manifestações tardias (apenas 10%), e análises específicas não foram realizadas para esses casos.

Para o teste sorológico, a sensibilidade varia amplamente dependendo do estágio da doença, e nenhum teste pode distinguir entre uma infecção ativa e uma infecção passada (cicatriz sorológica). As características de desempenho dos testes comerciais variam, e a padronização continua sendo um desafio.

Para outras doenças transmitidas por carrapatos, a base de evidências é ainda mais limitada, com muitos testes diagnósticos tendo sensibilidade ou especificidade desconhecidas. As diretrizes observam que novos testes precisarão ser avaliados como parte de estudos prospectivos em futuros centros de referência.

Finalmente, a descoberta de que 80% dos pacientes com sintomas persistentes após suspeita de doença de Lyme recebem outro diagnóstico destaca a complexidade desses casos e a necessidade de uma avaliação completa e multidisciplinar.

Recomendações para Pacientes

Com base nestas diretrizes, aqui estão as principais recomendações para os pacientes:

1. Se você desenvolver a erupção cutânea característica em forma de alvo (eritema migratório): Consulte seu médico imediatamente. Um exame de sangue não é necessário neste estágio, pois será negativo em 60–70% dos casos. O tratamento com doxiciclina por 14 dias (ou amoxicilina como alternativa) é altamente eficaz.
2. Se você tiver sintomas neurológicos dentro de 6 semanas após uma picada de carrapato: Seu médico pode recomendar exames de sangue e do líquido cefalorraquidiano. O tratamento precoce com doxiciclina por 14 dias é recomendado.
3. Se você tiver inchaço ou dor nas articulações: O tratamento com doxiciclina, ceftriaxona ou amoxicilina por 28 dias é recomendado.
4. Se você tiver sintomas persistentes após completar o tratamento apropriado: Não busque antibioticoterapia repetida ou prolongada. As evidências mostram que outra condição é eventualmente diagnosticada em 80% desses pacientes. Trabalhe com seu médico para investigar outras causas potenciais de seus sintomas.
5. Se você tiver um exame de sangue positivo, mas sem sintomas: Isso provavelmente representa uma cicatriz sorológica ou soroconversão assintomática. Mais de 95% desses pacientes permanecem assintomáticos em sete anos. O tratamento não é recomendado.
6. Evite testes não comprovados: Testes como testes de transformação de linfócitos, níveis de células CD57+, PCR na urina e outros não foram validados e não são recomendados.
7. Se você for picado por um carrapato: O risco de desenvolver a doença de Lyme é baixo. Em um estudo escandinavo, apenas 5,4% das pessoas picadas por carrapatos desenvolveram anticorpos, e apenas 39,2% dessas (cerca de 2% de todas as vítimas de picadas de carrapato) desenvolveram sintomas clínicos.

Perguntas Frequentes

Por que um exame de sangue não é recomendado quando tenho a clássica erupção em forma de alvo?

Na borreliose de Lyme precoce com eritema migratório, os exames de sangue são negativos em 60–70% dos casos. Portanto, a testagem não é recomendada nesta fase. O diagnóstico deve ser baseado na erupção cutânea e no histórico de exposição. O tratamento com doxiciclina por 14 dias é altamente eficaz.

Quais exames não são recomendados para diagnosticar a borreliose de Lyme?

Os exames que carecem de sensibilidade ou especificidade incluem esfregaço de sangue delgado, microscopia de campo escuro, níveis de células CD57+, testes de diagnóstico rápido e reação em cadeia da polimerase no sangue ou na urina. Também não são recomendados os testes de transformação de linfócitos, xenodiagnóstico e teste de CCL19. Estes não são validados para uso clínico.

Devo obter uma segunda opinião para sintomas persistentes após o tratamento da borreliose de Lyme?

Se você tem sintomas persistentes após concluir o tratamento recomendado para a borreliose de Lyme, uma segunda opinião pode ser valiosa. Pesquisas mostram que outra condição é eventualmente diagnosticada em 80% dos pacientes com sintomas contínuos após suspeita de borreliose de Lyme. Antibióticos repetidos ou prolongados não são recomendados, pois é improvável que ajudem e podem causar danos. Uma segunda opinião pode ajudar a explorar outras causas potenciais de seus sintomas e garantir que você receba cuidados apropriados. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original Article Title: Lyme borreliosis and other tick-borne diseases. Guidelines from the French scientific societies

Authors: B. Jaulhac, A. Saunier, E. Caumes, K. Bouiller, J.F. Gehanno, C. Rabaud, S. Perrot, C. Eldin, T. de Broucker, F. Roblot, J. Toubiana, F. Sella, F. Vuillemet, C. Sordet, B. Fantin, G. Lina, C. Sobas, X. Gocko, J. Figoni, C. Chirouze, Y. Hansmann, V. Hentgen, P. Cathebras, M. Dieudonné, B. Bodaghi, J.P. Gangneux, B. Degeilh, H. Partouche, C. Lenormand, A. Sotto, A. Raffetin, J.J. Monsuez, C. Michel, N. Boulanger, C. Lemogne, P. Tattevin, and the French scientific societies (SFD, SFR, FFN, SFN, CNGE, CMG, SNFMI, SFM, CNPP-CNQSP, AFPBN, SPMPLLF, SFMT, SFC, SPD, GPIP, SOFREMIP, SFO, SFMM, SFP, CMIT, CNP-FFI, CNOG, SFETD, SPILF)

Journal: Médecine et maladies infectieuses (2019)

DOI: https://doi.org/10.1016/j.medmal.2019.05.001

Publication Date: Available online 2019 (Received March 30, 2019; Accepted May 7, 2019)

Nota: Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares. Destina-se a fins educacionais e não deve substituir o aconselhamento médico profissional. Consulte sempre um profissional de saúde qualificado para diagnóstico e tratamento de qualquer condição médica.