Índice
- Puntos clave
- Antecedentes: el desafío de diagnosticar la enfermedad de Lyme
- Métodos del estudio: cómo se evaluaron las guías
- Análisis de la calidad de las guías
- Diagnóstico de la infección localizada temprana: eritema migratorio
- Diagnóstico de la infección diseminada temprana
- Diagnóstico de la enfermedad de Lyme tardía
- Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
- Limitaciones del estudio
- Recomendaciones para los pacientes
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- Una revisión de 16 guías internacionales encontró un fuerte consenso sobre el diagnóstico de la enfermedad de Lyme.
- La serología en dos pasos (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas y luego inmunoblot) es el estándar para la mayoría de las etapas.
- La erupción de eritema migratorio se diagnostica clínicamente; no se recomiendan análisis de sangre en la etapa temprana.
- Las guías de sociedades reconocidas en Alemania, Francia y los Estados Unidos coinciden en el diagnóstico.
- Las recomendaciones de la Sociedad Alemana de Borreliosis no están respaldadas por otras guías.
Antecedentes: el desafío de diagnosticar la enfermedad de Lyme
La enfermedad de Lyme es una enfermedad transmitida por garrapatas causada por bacterias con forma de espiral (espiroquetas) que pertenecen al complejo Borrelia burgdorferi sensu lato. En Europa, el principal portador es la garrapata dura del género Ixodes, específicamente Ixodes ricinus. La infección es causada principalmente por tres genoespecies: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii y B. garinii. Gracias a los avances en las técnicas de genotipado, este complejo ahora incluye alrededor de 20 especies genómicas.
Desde que la enfermedad se describió por primera vez en Connecticut en la década de 1970 y se descubrió su agente en la década de 1980, los médicos y microbiólogos han enfrentado varias barreras importantes para el diagnóstico. En primer lugar, la infección es polimórfica, lo que significa que puede afectar varios órganos, incluidos la piel, el sistema neurológico, los huesos, los ojos y el corazón. Esto significa que los médicos de muchas especialidades médicas diferentes deben estar capacitados para reconocer la enfermedad.
En segundo lugar, a pesar de esta naturaleza multisistémica, las bacterias solo están presentes de forma transitoria en la sangre después de la infección primaria, lo que hace que el aislamiento de B. burgdorferi sensu lato de muestras de sangre sea casi imposible. En tercer lugar, el cultivo de las bacterias, el estándar de oro del diagnóstico microbiológico, requiere medios de laboratorio especiales y experiencia que no están ampliamente disponibles.
Como resultado de estos desafíos, la serología (análisis de sangre para detectar anticuerpos) se ha convertido en la piedra angular para diagnosticar la enfermedad de Lyme en la práctica habitual. El enfoque más común es una estrategia de pruebas en dos niveles: un ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) como prueba de detección, seguido de un inmunoblot para confirmación. También han surgido herramientas moleculares como la PCR (reacción en cadena de la polimerasa), pero su sensibilidad varía según la muestra analizada (sangre, piel, líquido sinovial o líquido cefalorraquídeo).
En los últimos años, ha aparecido una avalancha de información sobre la enfermedad de Lyme en Internet y en otros medios, principalmente en forma de testimonios de pacientes. Muchos pacientes, asociaciones de pacientes e incluso algunos médicos creen que el diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de Lyme en Francia y otros países europeos no es fiable. Algunos pacientes optan por hacerse pruebas en el extranjero, principalmente en Alemania, creyendo que obtendrán resultados más fiables. Este fenómeno ha provocado desconfianza hacia la comunidad médica francesa. Para el público general y los médicos no familiarizados con el tema, este volumen de información puede resultar confuso, lo que dificulta saber en quién confiar.
Para ayudar a los médicos a navegar esta complejidad, se han desarrollado periódicamente guías sobre la enfermedad de Lyme para sintetizar la evidencia existente y traducirla en recomendaciones prácticas. Esta revisión tuvo como objetivo proporcionar una visión general de las guías existentes de países donde la enfermedad es prevalente, comparando guías basadas en evidencia de América del Norte y Europa, y evaluando su calidad metodológica.
Métodos del estudio: cómo se evaluaron las guías
Los investigadores realizaron una búsqueda exhaustiva en Medline, Google y Google Scholar en los idiomas francés, inglés y alemán utilizando las palabras clave "Guidelines", "Lyme disease" y "diagnosis". Prestaron especial atención a las guías alemanas porque los pacientes en Francia a menudo creen que los médicos alemanes tienen un enfoque diferente de la enfermedad.
Los artículos publicados antes de 2004 fueron excluidos del análisis. Cuando se encontraron dos guías de los mismos autores u organizaciones, solo se incluyó la más reciente. Las guías que solo trataban el tratamiento y no los criterios de diagnóstico también fueron excluidas. En total, se incluyeron dieciséis guías de siete países en el análisis final.
El desglose de guías por país fue el siguiente:
- Alemania: 6 guías (5 emitidas por sociedades académicas y disponibles en el sitio web de la Asociación de Sociedades Médicas Científicas de Alemania, más 1 emitida por una organización llamada Sociedad Alemana de Borreliosis, que no está reconocida oficialmente por las autoridades alemanas como sociedad académica)
- Francia: 1 guía
- Estados Unidos: 1 guía
- Canadá: 1 guía
- Suiza: 1 guía
- Bélgica: 1 guía
- Polonia: 1 guía
- Reino Unido: 2 guías
- Europa (paneuropea): 2 guías
La calidad metodológica de cada guía se evaluó mediante un sistema de puntuación adaptado de Siering et al. Cada guía recibió puntos según seis criterios:
- Presencia de citas de referencias en las guías (1 punto)
- Presencia de una descripción de la metodología para la búsqueda de evidencia (1 punto)
- Método sistemático para la búsqueda de evidencia (1 punto)
- Vínculo explícito entre las recomendaciones y la evidencia (1 punto)
- Presencia de un sistema de gradación de las recomendaciones (1 punto)
- Participación de una o varias sociedades científicas en la elaboración de las guías (1 punto)
La puntuación total de cada guía se calculó sumando los puntos de cada elemento, con una puntuación máxima posible de 6.
Análisis de calidad de las guías
Las puntuaciones de calidad variaron considerablemente entre las guías. La puntuación de calidad más alta, de 6, fue alcanzada por dos conjuntos de guías: las guías de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS) y las guías del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) británico. Ambas obtuvieron la puntuación máxima en todos los criterios, incluido contar con un método sistemático para la búsqueda de evidencia y un vínculo explícito entre las recomendaciones y la evidencia.
La Sociedad Alemana de Borreliosis mostró la puntuación de calidad más baja, recibiendo solo 1 punto. Esta baja puntuación refleja deficiencias metodológicas significativas: si bien incluía citas de referencias, carecía de una metodología descrita para la búsqueda de evidencia, no tenía un método de búsqueda sistemático, ni un vínculo explícito entre las recomendaciones y la evidencia, ni un sistema de gradación, y fue elaborada por una sola organización en lugar de varias sociedades científicas.
Otras guías obtuvieron puntuaciones en el rango medio. Las guías de 2017 de ESGBOR (Grupo de Estudio de la ESCMID para la Borreliosis de Lyme) obtuvieron 5 puntos, al igual que las guías de la Sociedad Alemana de Reumatología, la Sociedad Alemana de Neurología, la Sociedad Alemana de Higiene y Microbiología y la Sociedad Alemana de Dermatología. Las guías de 2006 de la SPILF (Sociedad Francesa de Enfermedades Infecciosas) obtuvieron 4 puntos. Las guías de 2006 de la IDSA (Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos), las guías de 2011 de la Asociación Británica de Infecciones y las guías de 2016 de la Sociedad Belga de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica obtuvieron 3 puntos cada una. Las guías de 2006 de la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas, las de 2006 de la Red Canadiense de Laboratorios de Salud Pública, las de 2012 del Comité de Enfermedades Infecciosas y Vacunaciones de la Academia Alemana de Pediatría y Salud del Adolescente y las de 2015 de la Sociedad Polaca de Epidemiología y Enfermedades Infecciosas obtuvieron 2 puntos cada una.
Para cada presentación clínica de la enfermedad de Lyme, los investigadores detallaron las recomendaciones sobre el diagnóstico, especificando al final de cada sección las recomendaciones consensuadas (incluidas en la mayoría de las guías) y los puntos discordantes.
Diagnóstico de la infección localizada temprana: eritema migratorio
Descripción clínica
La mayoría de las guías describen el eritema migratorio (EM) como una lesión cutánea que aparece entre unos pocos días y varias semanas después de la picadura de garrapata, en el sitio de la picadura. Es el primer signo de infección localizada por B. burgdorferi sensu lato. Es una erupción anular eritematosa (enrojecida) con extensión centrífuga, es decir, que se expande hacia afuera desde el centro.
Después de varios días, el centro de la lesión tiende a aclararse mientras que los bordes se infiltran. La erupción puede extenderse durante varias semanas, alcanzando hasta 30 cm de diámetro, y puede desaparecer espontáneamente después de varios meses. Las guías de la IDSA recomiendan trazar los bordes de la lesión con tinta para medir su extensión. La Academia Alemana de Pediatría y Salud del Adolescente también recomienda trazar los bordes con un bolígrafo para confirmar o descartar la extensión de la lesión.
Las guías de la Sociedad Alemana de Dermatología enfatizan que el EM puede tener un aspecto atípico. Puede no estar marginado, puede aparecer infiltrado, con vesículas centrales, hemorrágico o como manchas irregulares. En algunos casos, solo es visible cuando se aplica calor a la piel. Las guías de la Asociación Británica de Infecciones señalan que el EM causado por B. garinii puede ser más eritematoso y homogéneo que el EM causado por B. afzelii.
Muchas guías afirman que una erupción que aparece menos de 24 a 48 horas después de la picadura y desaparece en unos pocos días sin extensión debe descartar el diagnóstico de EM. Esta distinción es importante porque no toda erupción después de una picadura de garrapata es enfermedad de Lyme.
Diagnóstico del eritema migratorio
La serología temprana no es lo suficientemente sensible para confirmar el diagnóstico de Lyme en la etapa de eritema migratorio, con una sensibilidad que varía solo del 40 % al 60 %. Esto significa que hasta el 60 % de los pacientes con infección temprana darían negativo. Por esta razón, las siguientes guías no recomiendan la toma de muestras de sangre temprana: SPILF (2006), IDSA (2006), Asociación Británica de Infecciones (2011), Comité de Enfermedades Infecciosas y Vacunaciones de la Academia Alemana de Pediatría y Salud del Adolescente (2012), Sociedad Polaca de Enfermedades Infecciosas (2015), Comité Belga de Coordinación de Políticas Antibióticas (BAPCOC) (2016), ESGBOR (2017), Sociedad Dermatológica Alemana y Sociedad Alemana de Higiene y Microbiología (2017).
Sin embargo, varias guías recomiendan obtener una muestra de suero basal para permitir el diagnóstico de seroconversión (la aparición de anticuerpos en la sangre) más adelante. La Sociedad Dermatológica Alemana también recomienda una prueba serológica en caso de eritema migratorio atípico. Las Guías de la Red Canadiense de Laboratorios de Salud Pública diferencian dos situaciones: no recomiendan la serología para el eritema migratorio con una aparición estacional compatible en un área establecida de garrapatas con antecedentes compatibles de picadura de garrapata. En ese caso, el diagnóstico de eritema migratorio es puramente clínico. Sin embargo, si la erupción aparece fuera de temporada o en un área sin garrapatas, se debe realizar una serología en dos pasos y repetirla cuatro semanas después del inicio de los síntomas, con tratamiento a criterio del médico.
La reacción en cadena de la polimerasa en una biopsia de piel de eritema migratorio es sugerida por algunas guías como una opción, principalmente en casos de eritema migratorio atípico. Su sensibilidad es de alrededor del 70 %. En casos de eritema migratorio atípico con serología negativa, la Sociedad Dermatológica Alemana afirma que los pacientes deben ser remitidos a un dermatólogo y se debe realizar una biopsia para reacción en cadena de la polimerasa y cultivo.
Las guías de la Sociedad Alemana de Borreliosis afirman que la serología puede ser "falsamente negativa" en casos de eritema migratorio. Sin embargo, son las únicas guías que recomiendan una serología de un solo nivel (anticuerpos IgM, anticuerpos IgG por inmunoensayo enzimático, o inmunoblot IgM, inmunoblot IgG) y una prueba de transformación linfocitaria para Borrelia en casos de "infección temprana con o sin eritema migratorio". Esta última prueba no se recomienda en ninguna otra guía debido a la falta de estandarización y reproducibilidad.
Recomendación consensuada: No realizar serología en caso de sospecha de eritema migratorio (15 de 16 guías).
Recomendación discordante: La Sociedad Alemana de Borreliosis recomienda (como indicación relativa) una serología de un solo nivel en caso de sospecha de infección temprana con o sin eritema migratorio, además de una prueba de transformación linfocitaria (1 de 16 guías).
Diagnóstico de la infección diseminada temprana
Eritema migratorio múltiple
El eritema migratorio múltiple se considera raro según las guías SPILF. Las guías de la IDSA y de la Asociación Británica de Infecciones afirman que las lesiones hematógenas secundarias (lesiones diseminadas a través del torrente sanguíneo) suelen ser más pequeñas e irregulares en pacientes que presentan eritema migratorio múltiple que en aquellos con el eritema migratorio localizado inicial. Las guías de la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas especifican que el eritema migratorio múltiple es más raro en Europa que en los Estados Unidos.
Las guías belgas describen el eritema migratorio múltiple como "lesiones secundarias" que aparecen varios días o semanas después de la picadura. Se asocian frecuentemente con síntomas sistémicos como fiebre, mialgia (dolor muscular) y linfadenitis (inflamación de los ganglios linfáticos), y representan del 4 % al 20 % de los casos de eritema migratorio.
Las guías de la Sociedad Dermatológica Alemana tienen una sección más detallada sobre el eritema migratorio múltiple que otras guías. El eritema migratorio múltiple se describe como una diseminación hematógena de B. burgdorferi sensu lato, perceptible por lesiones asintomáticas, nítidas, marginadas y de diversos tamaños. Los niños pueden presentar eritema simétrico en la cara que imita la quinta enfermedad (infección por parvovirus B19). No hay cambio epidérmico asociado, y puede asociarse con síntomas sistémicos o neurológicos agudos.
Para la mayoría de las guías, el eritema migratorio múltiple no se diferencia del eritema migratorio aislado típico en términos de estrategia diagnóstica. El enfoque diagnóstico sigue siendo el mismo: diagnóstico clínico sin necesidad de confirmación serológica.
Linfocitoma
El linfocitoma asociado a la borreliosis es una manifestación cutánea menos común de la enfermedad de Lyme diseminada temprana. Las guías de la Academia Alemana de Pediatría y Salud del Adolescente afirman que la serología puede ser negativa en el linfocitoma, y el diagnóstico puede establecerse por medios clínicos, como es el caso del eritema migratorio.
La mayoría de las guías recomiendan realizar una biopsia en esta etapa para análisis histológico y reacción en cadena de la polimerasa. Las guías de la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas recomiendan una biopsia de la lesión solo si no hay mejoría después del tratamiento o si hay una localización atípica, para descartar un linfoma cutáneo. Las guías belgas también sugieren una biopsia solo en casos de linfocitoma atípico (opcional). La Sociedad Dermatológica Alemana enfatiza que, en casos raros, el linfocitoma borreliano temprano puede estar diseminado, y se debe realizar una biopsia para diferenciarlo de los linfomas cutáneos malignos.
Las guías de la Sociedad Alemana de Borreliosis son las únicas que recomiendan realizar una serología de un solo nivel y una prueba de transformación linfocitaria, y no mencionan si se requiere una biopsia.
Recomendación consensuada: Realizar una serología en dos pasos (10 de 16 guías).
Recomendación discordante: Sociedad Alemana de Borreliosis: realizar una serología de un solo nivel y una prueba de transformación linfocitaria (1 de 16 guías).
Neuroborreliosis
La neuroborreliosis, la manifestación neurológica de la enfermedad de Lyme, requiere una evaluación diagnóstica cuidadosa. Las guías recomiendan de manera consistente examinar el líquido cefalorraquídeo (LCR) en busca de evidencia de inflamación y de producción específica de anticuerpos.
El enfoque diagnóstico estándar para la neuroborreliosis temprana incluye un recuento celular y medición de proteínas en el LCR, junto con serología tanto en LCR como en sangre para detectar la síntesis intratecal de anticuerpos (anticuerpos producidos dentro del sistema nervioso central). Esta es una característica diagnóstica clave que distingue la neuroborreliosis de otras afecciones neurológicas.
La reacción en cadena de la polimerasa puede ser útil, pero se señala que no es muy sensible en muestras de LCR. Las guías de la Sociedad Alemana de Neurología mencionan además que la quimiocina CXCL13 debería evaluarse mejor como un posible marcador diagnóstico, aunque esto aún no es una recomendación estándar.
Las guías de la Sociedad Alemana de Borreliosis nuevamente difieren, recomendando serología en un solo nivel y/o pruebas de transformación linfocitaria, con reacción en cadena de la polimerasa en LCR y cultivo en LCR como opciones.
Recomendación consensuada: Recuento celular y análisis de proteínas en LCR, serología en dos pasos en LCR y sangre con detección de síntesis intratecal de anticuerpos (15 de 16 guías).
Diagnóstico de la enfermedad de Lyme tardía
Artritis de Lyme
La artritis de Lyme es una manifestación tardía de la enfermedad, que típicamente afecta las rodillas y otras articulaciones grandes. El enfoque diagnóstico para la artritis de Lyme implica serología en dos pasos, que es altamente sensible en esta etapa de la infección. La mayoría de los pacientes con artritis de Lyme tendrán respuestas de anticuerpos fuertemente positivas.
Además de la serología, algunas guías recomiendan examinar el líquido sinovial (líquido articular) para el recuento celular y realizar una reacción en cadena de la polimerasa en el líquido. La sensibilidad de la reacción en cadena de la polimerasa en el líquido sinovial es variable, y un resultado negativo no descarta la artritis de Lyme. Las guías de la Sociedad Alemana de Higiene y Microbiología recomiendan el recuento celular del líquido sinovial como criterio principal, con la reacción en cadena de la polimerasa como un complemento útil pero de baja sensibilidad.
La Sociedad Alemana de Borreliosis recomienda serología en un solo nivel y/o pruebas de transformación linfocitaria, con reacción en cadena de la polimerasa para Borrelia en biopsia como opción.
Recomendación consensuada: Serología en dos pasos (15 de 16 guías).
Manifestaciones cardíacas
La carditis de Lyme es una manifestación rara pero potencialmente grave de la enfermedad de Lyme diseminada. Las guías recomiendan serología en dos pasos para el diagnóstico, en consonancia con el enfoque para otras formas diseminadas. La Sociedad Alemana de Borreliosis nuevamente recomienda serología en un solo nivel y/o pruebas de transformación linfocitaria.
Recomendación consensuada: Serología en dos pasos (15 de 16 guías).
Manifestaciones oculares
La afectación ocular en la enfermedad de Lyme puede incluir conjuntivitis, uveítis y otras afecciones inflamatorias del ojo. Las guías recomiendan serología en dos pasos para el diagnóstico, y algunas guías sugieren una biopsia para análisis histológico en casos atípicos.
Recomendación consensuada: Serología en dos pasos (15 de 16 guías).
Acrodermatitis crónica atrófica
La acrodermatitis crónica atrófica (ACA) es una manifestación cutánea tardía de la enfermedad de Lyme, causada principalmente por B. afzelii. Típicamente se presenta como una decoloración rojo azulada e hinchazón de las extremidades, que progresa a atrofia (adelgazamiento) de la piel con el tiempo.
El enfoque diagnóstico para la ACA incluye serología en dos pasos, que casi siempre es fuertemente positiva en esta etapa. Algunas guías también recomiendan una biopsia de piel para análisis histológico y reacción en cadena de la polimerasa. Las guías de la Sociedad Alemana de Higiene y Microbiología mencionan la síntesis intratecal y el recuento celular en LCR como posibles criterios secundarios, junto con las bandas oligoclonales.
Recomendación consensuada: Serología en dos pasos y biopsia para histología (15 de 16 guías).
Neuroborreliosis tardía
La neuroborreliosis tardía requiere el mismo enfoque diagnóstico que la neuroborreliosis temprana: recuento celular y análisis de proteínas en líquido cefalorraquídeo, serología en líquido cefalorraquídeo y sangre con detección de síntesis intratecal de anticuerpos. La reacción en cadena de la polimerasa puede ser útil, pero tiene una sensibilidad muy baja en este contexto.
Recomendación consensuada: Recuento celular y análisis de proteínas en líquido cefalorraquídeo, serología en dos pasos en líquido cefalorraquídeo y sangre con detección de síntesis intratecal de anticuerpos (15 de 16 guías).
Síntomas poliorgánicos crónicos
Las guías de la Sociedad Alemana de Borreliosis recomiendan de manera única la serología en un solo paso y/o las pruebas de transformación linfocitaria para los síntomas poliorgánicos crónicos. Esta recomendación no está respaldada por ninguna otra guía y refleja la baja calidad metodológica de este documento en particular.
Recomendación consensuada: Ninguna prueba para la borreliosis de Lyme (15 de 16 guías).
Recomendación discordante: Sociedad Alemana de Borreliosis: serología en un solo paso y/o prueba de transformación linfocitaria (1 de 16 guías).
Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
Esta revisión exhaustiva de las guías internacionales conlleva varios mensajes importantes para los pacientes y los profesionales de la salud. En primer lugar, existe un consenso mundial notable sobre cómo diagnosticar la enfermedad de Lyme. A pesar del intenso debate en Internet y en los medios de comunicación, 15 de 16 guías de alta calidad coinciden en el enfoque diagnóstico para cada etapa de la infección.
El enfoque de serología en dos pasos (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas seguido de inmunoblot) sigue siendo la piedra angular del diagnóstico de laboratorio para todas las etapas de la enfermedad de Lyme, excepto para la manifestación cutánea localizada temprana (eritema migratorio). Para el eritema migratorio, el diagnóstico es clínico y no se recomienda la serología porque no es lo suficientemente sensible en las primeras semanas de la infección (solo del 40 % al 60 % de sensibilidad).
Este consenso es particularmente importante para los pacientes que puedan estar considerando viajar al extranjero para realizarse pruebas. La revisión no encontró evidencia de que las guías alemanas (de sociedades académicas reconocidas) recomienden enfoques diagnósticos fundamentalmente diferentes a los de las guías francesas, estadounidenses u otras europeas. La única guía discordante provino de la Sociedad Alemana de Borreliosis, que no está reconocida oficialmente por las autoridades alemanas como sociedad académica y obtuvo la puntuación más baja en calidad metodológica.
Para los pacientes, esto significa que un diagnóstico de enfermedad de Lyme realizado en Francia u otros países siguiendo las guías establecidas se basa en la misma evidencia científica y principios diagnósticos que los utilizados en otros lugares. La percepción de que las pruebas en el extranjero proporcionan resultados más fiables no está respaldada por este análisis de la literatura científica.
La revisión también destaca la importancia del diagnóstico clínico para la enfermedad localizada temprana. Si un paciente desarrolla la erupción característica de eritema migratorio después de una picadura de garrapata, el tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de los análisis de sangre, que pueden ser falsamente negativos en las primeras etapas.
Limitaciones del estudio
Si bien esta revisión proporciona una visión general exhaustiva de las guías internacionales, tiene varias limitaciones que deben reconocerse. En primer lugar, la búsqueda se limitó a guías publicadas en francés, inglés y alemán, lo que puede haber excluido guías relevantes publicadas en otros idiomas.
En segundo lugar, la revisión solo incluyó guías publicadas después de 2004, y algunas de las guías incluidas son ahora bastante antiguas. Por ejemplo, las guías de la SPILF (francesa) datan de 2006, y las guías de la IDSA (estadounidense) también datan de 2006. Es posible que estas no reflejen la evidencia más reciente ni las tecnologías diagnósticas más actuales.
En tercer lugar, el sistema de puntuación de calidad, aunque adaptado de una herramienta validada, fue aplicado por los autores y puede implicar cierta subjetividad. Sin embargo, las claras diferencias en las puntuaciones entre las guías de mayor y menor calidad sugieren que la herramienta pudo discriminar de manera efectiva.
En cuarto lugar, la revisión se centró exclusivamente en las guías diagnósticas y no evaluó las recomendaciones de tratamiento. Los pacientes deben consultar a sus profesionales de la salud para obtener orientación sobre las opciones de tratamiento.
Finalmente, la revisión no abordó el controvertido tema de la "enfermedad de Lyme crónica" o el síndrome postratamiento de la enfermedad de Lyme, que sigue siendo un área de investigación y debate activos. Las guías revisadas aquí se centran en el diagnóstico de la infección activa por B. burgdorferi sensu lato.
Recomendaciones para los pacientes
Con base en esta revisión exhaustiva de las guías internacionales, los pacientes pueden tomar las siguientes medidas para asegurar un diagnóstico y manejo adecuados de la sospecha de enfermedad de Lyme:
- Reconozca los signos tempranos: Si desarrolla una erupción roja y expansiva (eritema migratorio) en el sitio de la picadura de una garrapata, busque atención médica de inmediato. La erupción suele aparecer entre 3 y 30 días después de la picadura y se expande hacia afuera, a veces alcanzando hasta 30 cm de diámetro.
- No espere los análisis de sangre si tiene EM: La erupción característica es suficiente para un diagnóstico clínico. Los análisis de sangre en las primeras semanas de la infección suelen ser negativos (sensibilidad del 40–60 %) y no deben retrasar el tratamiento.
- Comprenda el enfoque de pruebas en dos niveles: Para todas las etapas de la enfermedad de Lyme más allá de la EM localizada temprana, el enfoque diagnóstico estándar es una serología en dos pasos: primero una prueba de detección por ELISA, seguida de un inmunoblot para confirmación. Este enfoque maximiza la precisión.
- Tenga en cuenta que no es necesario hacerse pruebas en el extranjero: La revisión encontró que las guías de sociedades médicas reconocidas en Alemania, Francia, Estados Unidos y otros países recomiendan los mismos enfoques diagnósticos. La única guía discordante provino de una organización no reconocida oficialmente por las autoridades alemanas.
- Busque atención especializada para presentaciones complicadas: Si tiene síntomas neurológicos, inflamación articular u otras manifestaciones sistémicas, es posible que necesite una evaluación por un especialista. La neuroborreliosis requiere análisis del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar) además de los análisis de sangre.
- Pregunte sobre la prueba de PCR cuando sea apropiado: En algunas situaciones, como lesiones cutáneas atípicas o análisis de líquido sinovial, la prueba de PCR puede ser útil como complemento de la serología. Sin embargo, la PCR tiene una sensibilidad limitada en sangre y líquido cefalorraquídeo y no reemplaza las pruebas serológicas.
- Tenga cuidado con las pruebas no validadas: La prueba de transformación linfocitaria, recomendada únicamente por la Sociedad Alemana de Borreliosis, no está respaldada por ninguna otra guía debido a la falta de estandarización y reproducibilidad. Desconfíe de los laboratorios que ofrecen pruebas no recomendadas por las guías médicas convencionales.
- Realice un seguimiento apropiado: Si su serología inicial es negativa pero los síntomas persisten, se puede recomendar repetir la prueba después de 4 semanas para detectar la seroconversión.
En resumen, esta revisión de 16 guías internacionales demuestra que el diagnóstico de la enfermedad de Lyme está bien estandarizado en Europa y América del Norte. Los pacientes pueden confiar en el enfoque diagnóstico recomendado por sus proveedores de atención médica, el cual se basa en un sólido consenso científico internacional.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la forma más confiable de diagnosticar la enfermedad de Lyme?
Para la mayoría de las etapas de la enfermedad de Lyme, el enfoque diagnóstico estándar es la serología en dos pasos: primero una prueba de detección por ELISA, seguida de un inmunoblot para confirmación. Este método es recomendado por 15 de las 16 guías internacionales. Sin embargo, para la erupción cutánea temprana (eritema migratorio), el diagnóstico es clínico y no se recomiendan análisis de sangre porque suelen ser negativos.
¿Por qué no se recomienda un análisis de sangre para la erupción temprana de la enfermedad de Lyme?
En la etapa localizada temprana, cuando aparece la erupción característica de eritema migratorio, los análisis de sangre para anticuerpos tienen una sensibilidad de solo el 40 % al 60 %. Esto significa que hasta el 60 % de los pacientes con infección temprana darían negativo. Por lo tanto, las guías recomiendan el diagnóstico clínico basado en la erupción, y el tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de los análisis de sangre.
¿Es necesario ir al extranjero para hacerse pruebas de la enfermedad de Lyme?
No. Una revisión de 16 guías internacionales encontró que las sociedades médicas reconocidas en Alemania, Francia, Estados Unidos y otros países recomiendan los mismos enfoques diagnósticos para la enfermedad de Lyme. La única guía discordante provino de una organización no reconocida oficialmente por las autoridades alemanas. Las pruebas en el extranjero no están respaldadas por evidencia científica.
¿Qué pruebas se utilizan para los síntomas neurológicos de la enfermedad de Lyme?
Para la neuroborreliosis, el enfoque diagnóstico estándar incluye un recuento celular y medición de proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR), junto con serología en dos pasos tanto en LCR como en sangre para detectar la síntesis intratecal de anticuerpos. Esto es recomendado por 15 de las 16 guías. La PCR puede ser útil, pero se señala que no es muy sensible en muestras de LCR.
¿Qué es la prueba de transformación linfocitaria para la enfermedad de Lyme?
La prueba de transformación linfocitaria solo es recomendada por la Sociedad Alemana de Borreliosis, que no está reconocida oficialmente por las autoridades alemanas. No está respaldada por ninguna otra guía debido a la falta de estandarización y reproducibilidad. Los pacientes deben ser cautelosos con los laboratorios que ofrecen pruebas que no están recomendadas por las guías médicas convencionales.
¿Cómo se diagnostica la artritis de Lyme?
La artritis de Lyme, una manifestación tardía, se diagnostica mediante serología en dos pasos, que es muy sensible en esta etapa. La mayoría de los pacientes tienen respuestas de anticuerpos fuertemente positivas. Algunas guías también recomiendan examinar el líquido sinovial para el recuento celular y realizar una reacción en cadena de la polimerasa en el líquido, pero una reacción en cadena de la polimerasa negativa no descarta la artritis de Lyme.
¿Qué debo hacer si tengo una picadura de garrapata y una erupción?
Si desarrolla una erupción roja y expansiva (eritema migratorio) en el sitio de la picadura de una garrapata, busque atención médica de inmediato. La erupción suele aparecer entre 3 y 30 días después de la picadura y se expande hacia afuera. No espere a los análisis de sangre, ya que a menudo son negativos en la infección temprana. La erupción es suficiente para un diagnóstico clínico y el tratamiento no debe retrasarse.
¿Dónde puedo encontrar opiniones de expertos sobre el diagnóstico de la enfermedad de Lyme?
Si ha recibido un diagnóstico de enfermedad de Lyme o le preocupan los resultados de las pruebas, una segunda opinión de un experto independiente puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Las guías internacionales de sociedades médicas reconocidas en Alemania, Francia, los EE. UU. y otros países coinciden en los métodos de diagnóstico, incluida la serología en dos pasos para la mayoría de las etapas y el diagnóstico clínico para el eritema migratorio. La única guía discordante proviene de una organización no reconocida oficialmente por las autoridades alemanas. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.
¿Dónde puedo encontrar opiniones de expertos sobre el diagnóstico de la enfermedad de Lyme?
Si ha recibido un diagnóstico de enfermedad de Lyme o le preocupan los resultados de las pruebas, una segunda opinión de un experto independiente puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Las guías internacionales de sociedades médicas reconocidas en Alemania, Francia, los EE. UU. y otros países coinciden en los métodos de diagnóstico, incluida la serología en dos pasos para la mayoría de las etapas y el diagnóstico clínico para el eritema migratorio. La única guía discordante proviene de una organización no reconocida oficialmente por las autoridades alemanas. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.
¿Dónde puedo encontrar opiniones de expertos sobre el diagnóstico de la enfermedad de Lyme?
Una revisión de 16 guías internacionales encontró que las sociedades médicas reconocidas en Alemania, Francia, los EE. UU. y otros países coinciden en los métodos de diagnóstico, incluida la serología en dos pasos para la mayoría de las etapas y el diagnóstico clínico para el eritema migratorio. La única guía discordante proviene de una organización no reconocida oficialmente por las autoridades alemanas. Si ha recibido un diagnóstico de enfermedad de Lyme o le preocupan los resultados de las pruebas, una segunda opinión de un experto independiente puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.
¿Debo obtener una segunda opinión sobre mi diagnóstico de enfermedad de Lyme si estoy considerando viajar al extranjero para hacerme pruebas?
Una revisión de 16 guías internacionales encontró que las sociedades médicas reconocidas en Alemania, Francia, los EE. UU. y otros países coinciden en los métodos de diagnóstico, incluida la serología en dos pasos para la mayoría de las etapas y el diagnóstico clínico para el eritema migratorio. La única guía discordante proviene de una organización no reconocida oficialmente por las autoridades alemanas. Por lo tanto, las pruebas en el extranjero no están respaldadas por evidencia científica. Si tiene inquietudes sobre su diagnóstico o los resultados de las pruebas, una segunda opinión de un experto independiente puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: European and American guidelines for the diagnosis of Lyme borreliosis
Authors: C. Eldin, A. Raffetin, K. Bouiller, Y. Hansmann, F. Roblot, D. Raoult, P. Parola
Journal: Médecine et maladies infectieuses, Volume 49, 2019, Pages 121–132
Publication Date: Available online December 6, 2018
DOI: https://doi.org/10.1016/j.medmal.2018.11.011
Affiliations: Aix Marseille Université, IRD, SSA, VITROME, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France; Service de maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier de Villeneuve, Villeneuve-Saint-Georges, France; Service de maladies infectieuses, CHU Besançon, UMR CNRS 6249 Chrono-Environnement, université de Bourgogne Franche-Comté, Besançon, France; Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpitaux universitaires de Strasbourg, ESGBOR (ESCMID Study Group for Lyme Borreliosis), Strasbourg, France; Service de médecine interne, maladies infectieuses et tropicales, U1070 Pharmacologie des anti-infectieux, université de Poitiers, CHU Poitiers, Poitiers, France; Aix Marseille Université, IRD, MEPHI, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France
Nota: Este artículo para pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares publicadas en una revista de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND. El artículo original se puede consultar a través de ScienceDirect.
