Gravidez após câncer de mama: novas evidências mostram que é seguro para mulheres com doença com receptores hormonais positivos

Índice

• Pontos-chave
• Introdução: Por que esta pesquisa é importante
• Métodos do estudo: Como a pesquisa foi conduzida
• Principais achados: O que os dados mostraram
• Sem aumento na recorrência do câncer (sobrevida livre de doença)
• Melhor sobrevida global em mulheres que engravidaram
• O "efeito da mãe saudável" e outras salvaguardas
• O estudo POSITIVE: um estudo prospectivo de referência
• O desafio da terapia hormonal e da fertilidade
• Limitações do estudo: O que esta pesquisa não pôde provar
• O que isso significa para as pacientes e seus médicos
• Perguntas frequentes
• Informações da fonte

Pontos-chave

• Uma revisão de 8 estudos com 3.805 pacientes com câncer de mama inicial com receptores hormonais positivos não encontrou aumento na recorrência do câncer entre mulheres que engravidaram após o tratamento.
• Em 987 pacientes, a sobrevida livre de doença foi essencialmente a mesma para mulheres que conceberam e aquelas que não conceberam, com uma razão de riscos de 0,96.
• Em 3.504 pacientes, a sobrevida global foi melhor no grupo de gravidez, mas isso pode refletir parcialmente o efeito da mãe saudável, e não a gravidez em si.
• O estudo POSITIVE, com 518 pacientes, não encontrou diferença significativa no intervalo livre de câncer de mama após a interrupção temporária da terapia endócrina para tentar engravidar, embora o acompanhamento tenha sido curto.

Introdução: Por Que Esta Pesquisa é Importante

O câncer de mama é o tipo de câncer mais frequente diagnosticado em mulheres em idade reprodutiva. Graças aos grandes avanços no tratamento, as pacientes que tiveram câncer de mama agora constituem o maior grupo de sobreviventes de câncer de início precoce. Isso significa que a sobrevivência — ajudar as mulheres a viver bem após o câncer — tornou-se uma parte crucial do plano de cuidados.

Para mulheres jovens que ainda esperam ter filhos, a situação pode ser profundamente estressante. Os tratamentos anticâncer podem causar insuficiência ovariana prematura (IOP), o que significa que os ovários param de funcionar antes dos 40 anos, e podem prejudicar a fertilidade de outras formas. Esses são potenciais efeitos colaterais de longo prazo com um grande impacto negativo na vida após o câncer. De fato, relativamente poucas mulheres engravidam após o câncer de mama, em parte devido a essas barreiras médicas e em parte devido ao medo.

Somando-se ao desafio, as mulheres em muitos países estão tendo sua primeira gravidez em idades mais avançadas do que as gerações anteriores. Ao mesmo tempo, a incidência de câncer de mama de início precoce está crescendo em muitas partes do mundo. O resultado é que cada vez mais mulheres estão sendo diagnosticadas com câncer de mama antes de terem completado seus planos de constituir família. Discutir o risco de IOP e as opções disponíveis para preservar a fertilidade é agora reconhecido como um componente-chave do aconselhamento de "oncofertilidade" — a integração da preservação da fertilidade ao cuidado oncológico — para toda mulher diagnosticada durante seus anos reprodutivos.

Apesar das evidências crescentes nos últimos anos de que conceber após o tratamento do câncer de mama — seja naturalmente ou por meio de técnicas de preservação da fertilidade — é seguro, preocupações significativas permaneceram para um grupo específico de pacientes: mulheres com câncer de mama com receptores hormonais positivos (RH-positivo). Esses são tumores que crescem em resposta ao estrogênio ou à progesterona. As preocupações são compreensíveis. Primeiro, pacientes com doença RH-positiva são tipicamente aconselhadas a fazer terapia endócrina (anti-hormonal) por 5 a 10 anos após o diagnóstico, e a gravidez durante a terapia endócrina é contraindicada. Historicamente, as pacientes foram orientadas a adiar a gravidez até o término da terapia endócrina, o que encolhe ainda mais a janela já estreita para a fertilidade. Segundo, como o câncer de mama pode ser um tumor impulsionado por hormônios, e a gravidez envolve concentrações muito altas de hormônios femininos, houve preocupação de que a gravidez pudesse aumentar o risco de recorrência. Terceiro, o câncer de mama RH-positivo carrega um risco constante e de longo prazo de recorrência — mesmo após mais de 10 anos — portanto, é necessário um acompanhamento longo para avaliar completamente a segurança da gravidez.

Esta revisão sistemática e metanálise foi projetada para fornecer evidências atualizadas e de alta qualidade sobre se a gravidez após o tratamento do câncer de mama inicial RH-positivo é segura, reunindo dados de todos os estudos disponíveis que compararam os desfechos de sobrevida entre mulheres que engravidaram e aquelas que não engravidaram.

Métodos do Estudo: Como a Pesquisa Foi Conduzida

Os pesquisadores seguiram as diretrizes PRISMA (Principais itens para relatar revisões sistemáticas e meta-análises (PRISMA)), que são os padrões internacionalmente reconhecidos para conduzir e relatar revisões sistemáticas. Eles realizaram uma busca abrangente na literatura em três grandes bases de dados médicas — Medline, Embase e Cochrane Library — sem restrições de idioma ou data, até 31 de março de 2023.

A estratégia de busca usou termos combinando "neoplasias da mama" com "gravidez", "gestações", "concepção" ou "gestação". Artigos relevantes foram referenciados cruzadamente para garantir que nenhum registro pertinente fosse perdido. O protocolo do estudo foi registrado antecipadamente na base de dados PROSPERO (número de registro CRD42023394232), o que promove a transparência na pesquisa.

Para serem incluídos, os estudos tinham que atender a critérios específicos:

• Ser um estudo caso-controle retrospectivo ou prospectivo, um estudo de coorte ou um ensaio clínico
• Comparar os desfechos de sobrevida de mulheres na pré-menopausa com ou sem gravidez após diagnóstico prévio de câncer de mama inicial com receptores hormonais positivos
• Relatar informações sobre um ou mais desfechos de interesse: sobrevida global (SG), sobrevida livre de doença (SLD) ou recorrências de câncer de mama
• Fornecer dados suficientes para estimar a razão de riscos (HR) com intervalos de confiança (ICs) de 95% — a medida estatística de risco

Os estudos foram excluídos se fossem relatos de caso ou séries de casos com menos de 10 pacientes, se tratassem de câncer de mama diagnosticado durante a gravidez ou dentro de 1 ano após a gravidez, ou se fossem estudos em andamento sem resultados publicados.

De um conjunto inicial de 13.816 registros identificados nas bases de dados, 6.020 registros duplicados foram removidos, deixando 7.796 registros para triagem. Após excluir 7.379 registros por título ou tipo de publicação (como resumos e apresentações em conferências), 417 artigos de texto completo foram procurados para recuperação. Destes, 409 foram excluídos por motivos como câncer de mama associado à gestação (198 estudos), gravidez ocorrendo antes do diagnóstico de câncer de mama (100 estudos), ausência de dados de câncer de mama com receptores hormonais positivos (78 estudos), relatos de caso ou séries de casos com menos de 10 pacientes (9 estudos), ausência de dados de sobrevida (9 estudos), populações sobrepostas (8 estudos) e estudos que foram atualizados por publicações mais recentes (7 estudos).

Em última análise, 8 estudos atenderam a todos os critérios e foram incluídos na análise final. Esses 8 estudos incluíram coletivamente 3.805 pacientes com câncer de mama invasivo inicial com receptores hormonais positivos. Destas, 1.285 tiveram uma gravidez após o diagnóstico de câncer de mama, e 2.520 não tiveram.

Todos os 8 estudos incluídos eram estudos de coorte retrospectivos — o que significa que eles analisaram retrospectivamente registros médicos e bases de dados para acompanhar os desfechos de pacientes que engravidaram e não engravidaram. Este é um ponto importante: nenhum dos estudos na metanálise eram ensaios clínicos randomizados prospectivos, que são considerados o padrão-ouro na pesquisa médica. No entanto, todos os 8 estudos corrigiram o "viés de tempo imortal" (explicado abaixo), o que fortalece a confiabilidade de seus achados.

Dois pesquisadores extraíram independentemente os dados de cada estudo, incluindo primeiro autor, ano de publicação, desenho do estudo, número de mulheres em cada coorte, desfechos de sobrevida e critérios de pareamento usados para escolher as pacientes do grupo de controle. Quando múltiplas publicações provinham da mesma população de estudo, apenas a versão mais atualizada foi incluída. A avaliação da qualidade e o risco de viés foram avaliados usando a escala de Newcastle-Ottawa (NOS), que atribui até 9 pontos em três domínios de risco de viés para estudos caso-controle ou de coorte. Os estudos foram classificados como tendo risco de viés baixo, moderado ou alto com base em suas pontuações.

A análise estatística foi realizada usando um modelo de efeitos aleatórios (método de DerSimonian e Laird), que leva em conta a variabilidade entre os estudos. O índice I² de Higgins foi usado para medir a inconsistência entre os estudos (heterogeneidade), e o teste de Egger foi usado para avaliar o viés de publicação — a tendência de resultados positivos serem publicados com mais frequência do que os negativos. Análises de sensibilidade também foram conduzidas para verificar se algum estudo isolado estava influenciando os resultados gerais.

Principais Achados: O Que os Dados Mostraram

As características dos 8 estudos incluídos variaram consideravelmente. A idade média no diagnóstico do câncer de mama variou de 31,0 a 34,2 anos nas pacientes que posteriormente engravidaram, e de 32,0 a 40,0 anos naquelas que não engravidaram. Os estudos vieram de todo o mundo, incluindo Estados Unidos, Canadá, Europa, Taiwan, Escócia e Coreia.

Notavelmente, os estudos abrangeram diferentes eras do tratamento do câncer. O estudo mais antigo incluiu pacientes diagnosticadas já em 1981 (Escócia), enquanto os estudos mais recentes incluíram pacientes até 2017 (Escócia) e 2015 (Estados Unidos). Esse longo período significa que os resultados refletem desfechos do mundo real ao longo de décadas de evolução do tratamento.

O tempo mediano de acompanhamento variou de 4,3 a 15,8 anos nas coortes de gravidez e de 3,8 a 14,7 anos nas coortes sem gravidez. Esses são períodos de acompanhamento relativamente longos, o que é especialmente importante para o câncer de mama com receptores hormonais positivos, um tipo de doença conhecido por apresentar um risco persistente de recorrência tardia.

Sem Aumento na Recorrência do Câncer (Sobrevida Livre de Doença)

A sobrevida livre de doença (SLD) refere-se ao período após o tratamento durante o qual a paciente sobrevive sem quaisquer sinais de retorno do câncer. Três estudos, envolvendo 987 pacientes no total (286 das quais tiveram uma gravidez subsequente), relataram esse desfecho.

A análise combinada não encontrou diferença na SLD entre as pacientes que engravidaram e as que não engravidaram, com uma razão de riscos (HR) de 0,96 (IC de 95% 0,75–1,24, P = 0,781). Em linguagem simples, isso significa que as mulheres que engravidaram tiveram essencialmente o mesmo risco de recorrência do câncer que as mulheres que não engravidaram.

Ajuda entender o que significa uma razão de riscos. Uma razão de riscos compara o risco de um evento (como recorrência do câncer ou morte) entre dois grupos ao longo do tempo. Uma HR de 1,0 significa que não há diferença entre os grupos. Uma HR abaixo de 1,0 significa que o evento é menos provável no primeiro grupo, e uma HR acima de 1,0 significa que é mais provável. Neste caso, a HR de 0,96 está muito próxima de 1,0, confirmando que não há efeito prejudicial. O intervalo de confiança de 95% (0,75–1,24) também cruza 1,0, indicando que o resultado não é estatisticamente significativo — consistente com a ausência de risco aumentado.

De forma tranquilizadora, os pesquisadores não encontraram heterogeneidade nesta análise (I² = 0,0%, P = 0,506), o que significa que os resultados dos três estudos foram altamente consistentes entre si. Também não houve evidência de viés de publicação (P = 0,406), e as análises de sensibilidade confirmaram que nenhum estudo isolado influenciou significativamente o resultado geral.

Melhor Sobrevida Global em Mulheres que Engravidaram

A sobrevida global (SG) — o tempo que as pacientes vivem, independentemente de o câncer retornar — foi relatada em seis estudos envolvendo 3.504 pacientes, das quais 1.193 tiveram uma gravidez subsequente.

Os resultados aqui foram marcantes. As pacientes na coorte de gravidez tiveram uma sobrevida global estatisticamente significativa melhor do que aquelas na coorte sem gravidez, com uma HR de 0,46 (IC de 95% 0,27–0,77, P < 0,005). Isso se traduz em uma redução relativa de 54% no risco de morrer entre as mulheres que engravidaram após o diagnóstico de câncer de mama.

É importante enfatizar que isso não significa que a gravidez em si faça as mulheres viverem mais. Em vez disso, como discutido abaixo, esse achado provavelmente reflete uma combinação do "efeito da mãe saudável" (mulheres que se sentem bem o suficiente para engravidar são geralmente mais saudáveis) e possivelmente o monitoramento médico cuidadoso que acompanha a gravidez. Ainda assim, a mensagem principal para as pacientes é clara: engravidar não prejudicou a sobrevida — e pode até ser um marcador de melhor saúde geral.

Diferentemente da análise de SLD, a análise de SG mostrou heterogeneidade significativa (I² = 69,6%, P = 0,006), o que significa que os resultados variaram mais entre os estudos. Isso não é surpreendente, dadas as diferenças nas populações dos estudos, períodos de tempo e sistemas de saúde. No entanto, não houve evidência de viés de publicação (P = 0,259), e as análises de sensibilidade confirmaram que os achados eram estáveis e não dependiam de nenhum estudo isolado.

Observar os estudos individuais fornece um contexto útil. Nos seis estudos que relataram SG:

• Valentini et al. 2013 (Canadá, EUA, Europa, Ásia; pacientes diagnosticadas 1985–2010): 21 mulheres com gravidez vs. 66 sem; avaliou a taxa de sobrevida em 15 anos; alto risco de viés
• Lambertini et al. 2018 (Europa; pacientes diagnosticadas antes de 2007): 194 vs. 492; tempo mediano do diagnóstico à gravidez 4,7 anos; acompanhamento 9,6 anos; baixo risco de viés
• Chuang et al. 2020 (Taiwan; 2002–2014): 87 vs. 311; tempo mediano até a gravidez 3,31 anos; acompanhamento 4,3 vs. 3,8 anos; risco de viés moderado
• Rauh-Hain et al. 2022 (EUA; 2000–2015): 240 vs. 273; tempo mediano até a gravidez 2,72 anos; acompanhamento 9,3 anos; risco de viés moderado
• Anderson et al. 2022 (Escócia; 1981–2017): 102 vs. 612; mediana do tempo até a gravidez de 4,1 anos; seguimento de 15,8 vs. 14,7 anos; baixo risco de viés
• Bae et al. 2022 (Coreia; 2004–2014): 549 vs. 557; mediana do tempo até a gravidez de 3,3 anos; seguimento de 8,2 anos; alto risco de viés

Os outros dois estudos incluídos — Nye et al. 2017 (EUA; 2000–2010; 32 vs. 29 pacientes; avaliou a sobrevida livre de doença; risco de viés moderado) e Lambertini et al. 2020 (global; 2000–2012; 60 vs. 180 pacientes; avaliou a sobrevida livre de doença e os desfechos da gravidez; baixo risco de viés) — contribuíram para a análise da sobrevida livre de doença.

O "Efeito da Mãe Saudável" e Outras Salvaguardas

Uma questão crítica em qualquer pesquisa sobre gravidez após o câncer é algo chamado de "efeito da mãe saudável". A ideia é simples, mas importante: mulheres que se sentem bem o suficiente para buscar uma gravidez e realmente engravidam podem ser, em geral, mais saudáveis do que as mulheres que não o fazem. Mulheres com pior prognóstico ou doença mais agressiva teriam menor probabilidade de tentar engravidar, e essa seleção natural pode fazer a gravidez parecer mais favorável do que realmente é.

Esse efeito foi uma das principais razões pelas quais estudos anteriores sobre gravidez após câncer de mama foram vistos com ceticismo. Ao longo dos anos, no entanto, os pesquisadores desenvolveram técnicas estatísticas para lidar com esse viés. Uma abordagem fundamental envolve a correção do viés de tempo imortal — o fenômeno que surge quando uma mulher deve sobreviver tempo suficiente após o diagnóstico para engravidar. Se simplesmente compararmos mulheres que eventualmente engravidaram com mulheres que não engravidaram, o grupo que engravidou tem uma "vantagem inicial" embutida, pois já sobreviveu tempo suficiente para conceber. Análises que não levam isso em conta podem favorecer injustamente o grupo da gravidez.

Todos os 8 estudos incluídos nesta metanálise corrigiram explicitamente o viés de tempo imortal, o que fortalece substancialmente a conclusão geral de que a gravidez após câncer de mama com receptores hormonais positivos é segura. A melhor sobrevida global observada na coorte de gravidez ainda pode refletir parcialmente o efeito da mãe saudável, mesmo após o ajuste estatístico, mas o ponto principal é que a gravidez não foi associada a qualquer piora na sobrevida.

O Estudo POSITIVE: Um Estudo Prospectivo de Referência

Os achados desta metanálise estão alinhados com os resultados de um ensaio clínico prospectivo inovador chamado POSITIVE (Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for Women with Endocrine Responsive Breast Cancer; identificador ClinicalTrials.gov NCT02308085). Este estudo, relatado pela primeira vez em 2023, testou se é seguro para mulheres com câncer de mama inicial com receptores hormonais positivos interromper temporariamente sua terapia endócrina adjuvante para tentar engravidar.

O estudo POSITIVE incluiu 518 pacientes com menos de 42 anos com câncer de mama inicial com receptores hormonais positivos. As pacientes haviam recebido pelo menos 18 a 30 meses de terapia endócrina adjuvante antes de tentar engravidar. Os resultados iniciais mostraram que o intervalo livre de câncer de mama (ILCM) — o tempo antes de qualquer evento de câncer de mama — não diferiu significativamente do de um grupo de controle de pacientes dos estudos SOFT e TEXT (razão de riscos 0,81; IC de 95% 0,57–1,15).

A incidência de eventos de câncer de mama em 3 anos foi de 8,9% (IC de 95% 6,3% a 11,6%) no grupo de interrupção do tratamento, em comparação com 9,2% (IC de 95% 7,6% a 10,8%) na coorte de controle. Esses números são quase idênticos, fornecendo forte suporte prospectivo para a segurança de tentar engravidar após a interrupção temporária da terapia endócrina.

No entanto, o estudo POSITIVE tem duas limitações importantes que esta metanálise ajuda a abordar. Primeiro, o estudo incluiu principalmente mulheres com doença em estádio I ou II — apenas 6% tinham doença em estádio III — portanto, seus resultados podem não se aplicar igualmente a todas as pacientes. Segundo, a mediana de seguimento de 41 meses é relativamente curta, o que é uma limitação significativa para o câncer de mama com receptores hormonais positivos, onde recorrências tardias podem ocorrer mesmo após 10 ou mais anos do diagnóstico. Em contraste, os estudos nesta metanálise tiveram medianas de seguimento de 4,3 a 15,8 anos na coorte de gravidez, permitindo a captura de pelo menos algumas recorrências tardias.

O Desafio da Terapia Hormonal e da Fertilidade

Um dos aspectos mais complexos do aconselhamento sobre fertilidade para pacientes com câncer de mama com receptores hormonais positivos é o manejo da terapia endócrina adjuvante. Essa terapia — tipicamente tamoxifeno, um inibidor da aromatase ou tamoxifeno combinado com um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRHa) — é recomendada por 5 a 10 anos para reduzir o risco de recorrência. A gravidez durante a terapia endócrina é contraindicada porque esses medicamentos representam riscos para o bebê em desenvolvimento e porque o ambiente hormonal que eles criam não é compatível com uma gravidez saudável.

Apenas cerca de metade dos estudos incluídos relatou detalhes sobre o uso da terapia endócrina adjuvante, e apenas três especificaram o tipo de tratamento utilizado. Em dois estudos, todas as pacientes em terapia endócrina receberam tamoxifeno isoladamente. Em um terceiro estudo (Lambertini et al. 2020), entre a coorte de gravidez, 28,9% das pacientes receberam tamoxifeno isoladamente, 57,7% receberam tamoxifeno combinado com um GnRHa e 7,7% receberam um GnRHa combinado com um inibidor da aromatase.

A duração da terapia endócrina adjuvante foi relatada em dois estudos e, em ambos, foi significativamente menor na coorte de gravidez do que na coorte sem gravidez — 50 vs. 60 meses (P < 0,001) em um estudo, e 20,9 vs. 42,3 meses (P = 0,008) no outro. Isso faz sentido clinicamente: mulheres que desejavam engravidar compreensivelmente interromperam ou concluíram sua terapia endócrina mais cedo para maximizar sua janela de fertilidade. Em um estudo que relatou essa informação (Lambertini et al. 2020), a mediana do tempo desde o diagnóstico de câncer de mama até a gravidez subsequente foi de 6,3 anos.

Historicamente, pacientes com câncer de mama que desejavam engravidar eram aconselhadas a esperar pelo menos 2 anos a partir do momento do diagnóstico. Essa recomendação veio de estudos observacionais mais antigos que mostravam que o risco de recorrência é maior nos primeiros 2 anos após o diagnóstico, e que esse também é o tempo necessário para a recuperação da toxicidade ovariana induzida pela quimioterapia. Para pacientes com doença com receptores hormonais positivos, o conselho tradicional ia além: esperar até concluir a terapia endócrina adjuvante, adiando efetivamente a gravidez por pelo menos 5 anos. Esse conselho baseava-se na falta de dados sobre a segurança de interromper temporariamente o tratamento para tentar engravidar e nos benefícios conhecidos da terapia endócrina, particularmente para pacientes de maior risco que também podem receber supressão da função ovariana por 5 anos.

Os resultados desta metanálise, juntamente com o estudo POSITIVE, apoiam uma mudança nessa abordagem de aconselhamento. Mulheres que desejam engravidar após câncer de mama com receptores hormonais positivos podem ser razoavelmente tranquilizadas de que isso não parece acarretar um efeito prejudicial no prognóstico do câncer.

Limitações do Estudo: O Que Esta Pesquisa Não Pôde Provar

Embora esta metanálise forneça a evidência mais abrangente até o momento sobre este tópico, ela tem limitações que são importantes de entender:

• Todos os estudos incluídos eram estudos de coorte retrospectivos. Nenhum ensaio clínico randomizado controlado foi incluído na própria metanálise. Estudos retrospectivos podem ter fatores de confusão não medidos — diferenças entre os grupos que podem influenciar os desfechos e que não foram totalmente consideradas.
• Heterogeneidade significativa na análise de sobrevida global. O valor de I² de 69,6% indica variação substancial entre os estudos nos resultados de sobrevida global. Essa heterogeneidade pode decorrer de diferenças nas populações de pacientes, nas abordagens de tratamento entre países e períodos de tempo e nas metodologias dos estudos.
• O "efeito da mãe saudável" não pode ser totalmente excluído. Mesmo com correções estatísticas para o viés de tempo imortal, as mulheres que engravidam após o câncer podem ser inerentemente mais saudáveis do que aquelas que não engravidam, o que poderia explicar em parte a melhora da sobrevida global observada no grupo de gestação.
• Dados incompletos sobre terapia endócrina. Apenas metade dos estudos relatou detalhes sobre o uso de terapia endócrina, e somente dois relataram sua duração. O fato de as coortes de gestação terem tido exposição à terapia endócrina significativamente mais curta é digno de nota, pois levanta questões sobre se os desfechos poderiam diferir se a terapia hormonal for interrompida prematuramente.
• Dados limitados sobre a biologia tumoral. Em dois estudos, as características biológicas do câncer de mama não foram relatadas, e o subtipo tumoral foi inferido a partir do uso de terapia endócrina adjuvante. Isso poderia introduzir erros de classificação.
• Seguimento curto em alguns estudos. Embora a mediana de seguimento na coorte de gestação tenha variado até 15,8 anos no estudo mais longo, alguns estudos tiveram seguimento mais curto, o que poderia deixar de detectar recorrências tardias típicas da doença com receptores hormonais positivos.
• Nenhum dado sobre técnicas de preservação da fertilidade. A metanálise não analisou separadamente os desfechos de mulheres que conceberam por meio de tecnologias de reprodução assistida em comparação com a concepção natural.

O que isso significa para as pacientes e seus médicos

Então, o que uma mulher jovem com câncer de mama com receptores hormonais positivos que sonha em ter um bebê deve extrair desta pesquisa? A mensagem é genuinamente encorajadora e reflete uma mudança significativa no pensamento médico.

Aqui estão os principais pontos:

1. A gestação parece segura após o câncer de mama com receptores hormonais positivos. A metanálise não encontrou aumento do risco de recorrência (sobrevida livre de doença, razão de riscos de 0,96, P = 0,781) e nenhum prejuízo à sobrevida global (razão de riscos de sobrevida global de 0,46, P < 0,005) em mulheres que engravidaram após o tratamento.
2. O aconselhamento deve ser individualizado. A decisão de buscar uma gestação após o câncer de mama deve ser tomada em conjunto entre a paciente e sua equipe de oncologia, levando em consideração as características específicas do câncer, a idade, os tratamentos anteriores e os valores e preferências pessoais.
3. O momento é importante. Durante a terapia endócrina ativa, a gestação é contraindicada. O estudo POSITIVE apoia a opção de interromper temporariamente a terapia endócrina após pelo menos 18 a 30 meses de tratamento para tentar engravidar, sob supervisão médica rigorosa, embora seus achados ainda sejam iniciais (mediana de seguimento de 41 meses).
4. O cuidado multidisciplinar é essencial. O aconselhamento sobre fertilidade deve envolver oncologistas, especialistas em fertilidade e especialistas em medicina materno-fetal trabalhando em conjunto. Isso garante que tanto o cuidado oncológico quanto os objetivos reprodutivos sejam abordados de forma ideal.
5. As mulheres não devem ser categoricamente aconselhadas contra a gestação. Os autores observam que, apesar das evidências crescentes de segurança, muitas pacientes ainda são orientadas a não tentar engravidar. Esta metanálise fornece dados mais robustos para apoiar uma conversa mais equilibrada e centrada na paciente.

Também vale a pena reconhecer a dimensão emocional. Para muitas mulheres jovens, a fertilidade não é apenas uma questão médica — está profundamente ligada à identidade, às esperanças para o futuro e à recuperação do trauma do câncer. Um diagnóstico de câncer durante os anos reprodutivos pode parecer uma perda dupla: a perda da saúde e a possível perda da capacidade de formar uma família. Pesquisas como esta ajudam a restaurar opções e esperança.

Em última análise, esta metanálise de 3.805 pacientes com câncer de mama inicial com receptores hormonais positivos soma-se ao crescente corpo de evidências de que a gestação após o câncer de mama pode ser considerada segura. Embora não prove que a gestação melhora a sobrevida — e o efeito da mãe saudável provavelmente contribua para as melhores taxas de sobrevida observadas no grupo de gestação —, ela fornece forte garantia de que a gestação não piora os desfechos. Para mulheres jovens com câncer de mama com receptores hormonais positivos que desejam ser mães, a mensagem desta pesquisa é esperançosa: seus sonhos de formar uma família não precisam ser abandonados.

Perguntas frequentes

Tenho câncer de mama com receptores hormonais positivos. É seguro engravidar após o tratamento?

Uma revisão de 8 estudos com 3.805 pacientes com câncer de mama inicial com receptores hormonais positivos não encontrou aumento na recorrência do câncer entre as mulheres que engravidaram posteriormente. A sobrevida livre de doença foi essencialmente a mesma das mulheres que não conceberam. A sobrevida global foi melhor no grupo de gestação, embora isso possa refletir em parte o efeito da mãe saudável.

O que significa uma razão de riscos de 0,96 para a sobrevida livre de doença?

Uma razão de riscos compara o risco de um evento, como a recorrência do câncer, entre dois grupos ao longo do tempo. Um valor de 1,0 significa que não há diferença. Nesta análise de 987 pacientes, a razão de riscos para a sobrevida livre de doença foi de 0,96, muito próxima de 1,0, o que significa que as mulheres que engravidaram tiveram essencialmente o mesmo risco de recorrência que aquelas que não engravidaram.

A gravidez após o câncer de mama melhora a minha sobrevida?

Nesta análise de 3.504 pacientes, as mulheres que engravidaram tiveram melhor sobrevida global, com uma razão de riscos de 0,46. No entanto, isso não significa que a gravidez em si faça as mulheres viverem mais. Provavelmente reflete o efeito da mãe saudável, em que as mulheres suficientemente bem para engravidar são geralmente mais saudáveis, e possivelmente um acompanhamento médico mais próximo durante a gravidez.

Posso interromper a hormonioterapia para tentar engravidar?

A gravidez durante a terapia endócrina é contraindicada. O estudo POSITIVE incluiu 518 pacientes com menos de 42 anos com câncer de mama inicial com receptores hormonais positivos que haviam recebido pelo menos 18 a 30 meses de terapia endócrina e, em seguida, a interromperam para tentar engravidar. Os resultados iniciais não mostraram diferença significativa no intervalo livre de câncer de mama em comparação com um grupo de controle, embora o acompanhamento tenha sido curto.

Quanto tempo após o diagnóstico as mulheres nesses estudos engravidaram?

O tempo variou entre os 8 estudos. A mediana do tempo desde o diagnóstico até a gravidez variou de cerca de 2,7 a 6,3 anos. Historicamente, as pacientes eram aconselhadas a esperar pelo menos 2 anos, e aquelas com doença com receptores hormonais positivos frequentemente eram orientadas a esperar até completar 5 a 10 anos de terapia endócrina. Esta pesquisa apoia uma mudança nesse aconselhamento.

Quais são as limitações desta pesquisa sobre gravidez após o câncer de mama?

Todos os 8 estudos incluídos foram retrospectivos, portanto podem existir diferenças não mensuradas entre os grupos. A análise de sobrevida global mostrou variação significativa entre os estudos. Alguns estudos tiveram acompanhamento curto, o que poderia não detectar recorrências tardias típicas da doença com receptores hormonais positivos. Os dados sobre terapia endócrina e técnicas de preservação da fertilidade estavam incompletos, e o efeito da mãe saudável não pode ser totalmente excluído.

Tenho câncer de mama com receptores hormonais positivos e quero ter um bebê — quando devo buscar uma segunda opinião sobre a gravidez após o tratamento?

Uma segunda opinião é razoável quando você está ponderando a gravidez em relação ao momento da terapia endócrina. Dados agrupados de 3.805 pacientes com câncer de mama inicial com receptores hormonais positivos não encontraram aumento na recorrência (razão de riscos de 0,96) e nem pior sobrevida global nas mulheres que engravidaram posteriormente. O estudo POSITIVE apoia a interrupção temporária da terapia endócrina após 18 a 30 meses para tentar engravidar sob supervisão rigorosa. Como o momento, as características do tumor e os tratamentos anteriores variam, uma revisão independente pode ajudar a confirmar se essa opção se adequa à sua situação. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: Safety of pregnancy after breast cancer in young women with hormone receptor-positive disease

Authors: L. Arecco, E. Blondeaux, M. Bruzzone, M.M. Latocca, E. Mariamidze, S. Begijanashvili, E. Sokolovic, G. Gentile, G. Scavone, S. Ottonello, A. Boutros, I. Vaz-Luis, C. Saura, R.A. Anderson, I. Demeestere, H.A. Azim Jr, E. de Azambuja, F.A. Peccatori, L. Del Mastro, A.H. Partridge, & M. Lambertini

Journal: ESMO Open, Volume 8, Issue 6, 2023 (article 102031)

Publication date: Available online 23 October 2023

DOI: 10.1016/j.esmoop.2023.102031

Study registration: PROSPERO number CRD42023394232

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisa revisada por pares. O estudo original foi publicado como um artigo de acesso aberto sob a licença CC BY-NC-ND pela European Society for Medical Oncology. Pacientes que tenham dúvidas sobre gravidez após o câncer de mama devem consultar suas equipes de oncologia e cuidados de fertilidade para aconselhamento médico personalizado.