Grossesse après un cancer du sein : de nouvelles preuves montrent que c'est sans danger pour les femmes atteintes d'une maladie positive aux récepteurs hormonaux

Table des matières

• Points clés
• Introduction : pourquoi cette recherche est importante
• Méthodologie de l'étude : comment la recherche a été menée
• Principaux résultats : ce que les données ont montré
• Pas d'augmentation de la récurrence du cancer (survie sans maladie)
• Meilleure survie globale chez les femmes qui sont devenues enceintes
• L'effet « mère en bonne santé » et autres garanties
• L'essai POSITIVE : une étude prospective marquante
• Le défi de la thérapie hormonale et de la fertilité
• Limites de l'étude : ce que cette recherche n'a pas pu prouver
• Ce que cela signifie pour les patientes et leurs médecins
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Une revue de 8 études portant sur 3 805 patientes atteintes d'un cancer du sein précoce positif aux récepteurs hormonaux n'a trouvé aucune augmentation de la récurrence du cancer parmi les femmes qui sont devenues enceintes après le traitement.
• Chez 987 patientes, la survie sans maladie était essentiellement la même pour les femmes qui ont conçu et celles qui ne l'ont pas fait, avec un rapport de hazard de 0,96.
• Chez 3 504 patientes, la survie globale était meilleure dans le groupe des femmes enceintes, mais cela peut refléter en partie l'effet « mère en bonne santé » plutôt que la grossesse elle-même.
• L'essai POSITIVE mené auprès de 518 patients n'a trouvé aucune différence significative dans l'intervalle sans cancer du sein après une interruption temporaire de la thérapie endocrinienne dans le but d'essayer de tomber enceinte, bien que le suivi ait été court.

Introduction : Pourquoi cette recherche est importante

Le cancer du sein est le type de cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les femmes en âge de procréer. Grâce aux progrès majeurs réalisés dans les traitements, les patientes ayant eu un cancer du sein constituent désormais le groupe le plus nombreux de survivants d'un cancer survenant à un jeune âge. Cela signifie que la survie — aider les femmes à vivre pleinement après le cancer — est devenue une partie cruciale du plan de soins.

Pour les jeunes femmes qui espèrent encore avoir des enfants, la situation peut être profondément stressante. Les traitements anticancéreux peuvent provoquer une insuffisance ovarienne prématurée (IOP), ce qui signifie que les ovaires cessent de fonctionner avant l'âge de 40 ans, et peuvent par ailleurs altérer la fertilité. Il s'agit d'effets secondaires potentiels à long terme ayant un impact négatif majeur sur la vie après le cancer. En fait, relativement peu de femmes deviennent enceintes après un cancer du sein, en partie à cause de ces obstacles médicaux et en partie par crainte.

Pour ajouter au défi, les femmes dans de nombreux pays ont leur premier enfant à un âge plus avancé que les générations précédentes. Parallèlement, l'incidence du cancer du sein survenant à un jeune âge augmente dans de nombreuses régions du monde. Le résultat est que de plus en plus de femmes sont diagnostiquées avec un cancer du sein avant d'avoir achevé leurs projets de maternité. Discuter du risque d'IOP et des options disponibles pour préserver la fertilité est désormais reconnu comme un élément clé du conseil en « oncofertilité » — l'intégration de la préservation de la fertilité dans les soins oncologiques — pour toute femme diagnostiquée pendant ses années de reproduction.

Malgré les preuves croissantes ces dernières années que concevoir après un traitement contre le cancer du sein — naturellement ou par des techniques de préservation de la fertilité — est sans danger, des préoccupations significatives sont restées pour un groupe spécifique de patientes : les femmes atteintes d'un cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux (HR-positive). Ce sont des tumeurs qui poussent en réponse à l'œstrogène ou à la progestérone. Les inquiétudes sont compréhensibles. Premièrement, les patientes atteintes de cette maladie sont généralement conseillées de suivre une thérapie endocrinienne (anti-hormonale) pendant 5 à 10 ans après le diagnostic, et la grossesse pendant la thérapie endocrinienne est contre-indiquée. Historiquement, on a dit aux patientes de retarder la grossesse jusqu'à la fin de la thérapie endocrinienne, ce qui réduit encore davantage la fenêtre déjà étroite pour la fertilité. Deuxièmement, parce que le cancer du sein peut être une tumeur dépendante des hormones et que la grossesse implique des concentrations très élevées d'hormones féminines, il y a eu une crainte que la grossesse puisse augmenter le risque de récidive. Troisièmement, le cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux comporte un risque constant de récidive à long terme — même après plus de 10 ans — de sorte qu'un suivi prolongé est nécessaire pour évaluer pleinement l'innocuité de la grossesse.

Cette revue systématique et méta-analyse a été conçue pour fournir des preuves actualisées et de haute qualité sur le caractère sans danger de la grossesse après un traitement contre un cancer du sein précoce positif aux récepteurs hormonaux, en regroupant les données de toutes les études disponibles qui comparaient les résultats de survie entre les femmes qui sont devenues enceintes et celles qui ne l'ont pas été.

Méthodes de l'étude : Comment la recherche a été menée

Les chercheurs ont suivi les directives PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), qui sont les normes internationalement reconnues pour mener et rapporter des revues systématiques. Ils ont effectué une recherche documentaire complète dans trois grandes bases de données médicales — Medline, Embase et la Cochrane Library — sans restriction de langue ou de date, jusqu'au 31 mars 2023.

La stratégie de recherche a utilisé des termes combinant « breast neoplasms » avec « pregnancy », « pregnancies », « conception » ou « gestation ». Les articles pertinents ont été croisés pour s'assurer qu'aucun dossier pertinent n'était manqué. Le protocole de l'étude a été enregistré à l'avance dans la base de données PROSPERO (numéro d'enregistrement CRD42023394232), ce qui favorise la transparence dans la recherche.

Pour être incluses, les études devaient répondre à des critères spécifiques :

• Être une étude cas-témoin rétrospective ou prospective, une étude de cohorte ou un essai clinique
• Comparer les résultats de survie des femmes préménopausées avec ou sans grossesse après un diagnostic antérieur de cancer du sein précoce positif aux récepteurs hormonaux
• Rapporter des informations sur un ou plusieurs critères d'évaluation d'intérêt : survie globale (OS), survie sans maladie (DFS) ou récidives du cancer du sein
• Fournir suffisamment de données pour estimer le rapport de risque (HR) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC) — la mesure statistique du risque

Les études ont été exclues s'il s'agissait d'observations cliniques ou de séries de cas comportant moins de 10 patientes, si elles portaient sur un cancer du sein diagnostiqué pendant la grossesse ou dans l'année suivant la grossesse, ou s'il s'agissait d'études en cours sans résultats publiés.

Parmi un pool initial de 13 816 dossiers identifiés à partir des bases de données, 6 020 doublons ont été supprimés, laissant 7 796 dossiers pour le dépistage. Après avoir exclu 7 379 dossiers par titre ou type de publication (tels que les résumés et les présentations de congrès), 417 articles en texte intégral ont été sollicités pour récupération. Parmi ceux-ci, 409 ont été exclus pour des raisons telles que le cancer du sein associé à la grossesse (198 études), une grossesse survenant avant le diagnostic de cancer du sein (100 études), l'absence de données sur le cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux (78 études), des observations cliniques ou des séries de cas avec moins de 10 patientes (9 études), l'absence de données de survie (9 études), des populations chevauchantes (8 études) et des études qui avaient été mises à jour par des publications plus récentes (7 études).

En fin de compte, 8 études ont répondu à tous les critères et ont été incluses dans l'analyse finale. Ces 8 études comprenaient collectivement 3 805 patientes atteintes d'un cancer du sein invasif précoce positif aux récepteurs hormonaux. Parmi celles-ci, 1 285 ont eu une grossesse après leur diagnostic de cancer du sein, et 2 520 n'en ont pas eu.

Les 8 études incluses étaient toutes des études de cohorte rétrospectives — ce qui signifie qu'elles ont examiné les dossiers médicaux et les bases de données du passé pour suivre les résultats des patientes qui sont devenues enceintes et celles qui ne l'ont pas été. C'est un point important : aucune des études de la méta-analyse n'était un essai randomisé prospectif, qui est considéré comme l'étalon-or en recherche médicale. Cependant, les 8 études ont corrigé le « biais de temps garanti » (expliqué ci-dessous), ce qui renforce la fiabilité de leurs résultats.

Deux chercheurs ont extrait indépendamment les données de chaque étude, y compris le premier auteur, l'année de publication, la conception de l'étude, le nombre de femmes dans chaque cohorte, les résultats de survie et les critères d'appariement utilisés pour choisir les patientes témoins. Lorsque plusieurs publications provenaient de la même population d'étude, seule la version la plus récente a été incluse. L'évaluation de la qualité et le risque de biais ont été évalués à l'aide de l'échelle d'évaluation Newcastle-Ottawa (NOS), qui attribue jusqu'à 9 points sur trois domaines de risque de biais pour les études cas-témoins ou de cohorte. Les études ont été classées comme ayant un faible, modéré ou élevé risque de biais en fonction de leurs scores.

L'analyse statistique a été réalisée à l'aide d'un modèle à effets aléatoires (méthode de DerSimonian et Laird), qui prend en compte la variabilité entre les études. L'indice I² de Higgins a été utilisé pour mesurer l'incohérence entre les études (hétérogénéité), et le test d'asymétrie d'Egger a été employé pour évaluer le biais de publication — la tendance à publier plus fréquemment les résultats positifs que les résultats négatifs. Des analyses de sensibilité ont également été menées pour vérifier si une étude unique influençait les résultats globaux.

Principaux résultats : ce que montrent les données

Les caractéristiques des 8 études incluses variaient considérablement. L'âge moyen au moment du diagnostic de cancer du sein s'échelonnait de 31,0 à 34,2 ans chez les patientes qui sont ensuite devenues enceintes, et de 32,0 à 40,0 ans chez celles qui ne l'ont pas été. Les études provenaient du monde entier, notamment des États-Unis, du Canada, d'Europe, de Taïwan, d'Écosse et de Corée.

Il est à noter que les études couvraient différentes époques des soins en oncologie. La plus ancienne étude incluait des patientes diagnostiquées dès 1981 (Écosse), tandis que les études les plus récentes incluaient des patientes jusqu'en 2017 (Écosse) et 2015 (États-Unis). Cette longue période signifie que les résultats reflètent les résultats observés dans la vie réelle sur plusieurs décennies d'évolution des traitements.

Le temps médian de suivi s'échelonnait de 4,3 à 15,8 ans dans les cohortes de femmes enceintes et de 3,8 à 14,7 ans dans les cohortes de femmes non enceintes. Il s'agit de périodes de suivi relativement longues, ce qui est particulièrement important pour le cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux, un type de maladie connu pour présenter un risque persistant de récurrence tardive.

Pas d'augmentation de la récurrence du cancer (survie sans maladie)

La survie sans maladie (SSM) désigne la durée après le traitement pendant laquelle une patiente survit sans aucun signe de récidive du cancer. Trois études, impliquant au total 987 patientes (dont 286 ont eu une grossesse ultérieure), ont rapporté cet indicateur.

L'analyse groupée n'a montré aucune différence de SSM entre les patientes qui sont devenues enceintes et celles qui ne l'ont pas été, avec un hazard ratio (HR) de 0,96 (IC 95 % 0,75–1,24, P = 0,781). En termes simples, cela signifie que les femmes qui sont devenues enceintes avaient essentiellement le même risque de récidive du cancer que celles qui ne l'ont pas été.

Il est utile de comprendre ce qu'est un hazard ratio. Un hazard ratio compare le risque d'un événement (comme une récidive du cancer ou le décès) entre deux groupes au fil du temps. Un HR de 1,0 signifie qu'il n'y a aucune différence entre les groupes. Un HR inférieur à 1,0 signifie que l'événement est moins probable dans le premier groupe, et un HR supérieur à 1,0 signifie qu'il est plus probable. Dans ce cas, le HR de 0,96 est très proche de 1,0, confirmant l'absence d'effet nocif. L'intervalle de confiance à 95 % (0,75–1,24) croise également la valeur 1,0, indiquant que le résultat n'est pas statistiquement significatif — ce qui est cohérent avec l'absence de risque accru.

De manière rassurante, les chercheurs n'ont trouvé aucune hétérogénéité dans cette analyse (I² = 0,0 %, P = 0,506), ce qui signifie que les résultats des trois études étaient très cohérents entre eux. Il n'y avait également aucune preuve de biais de publication (P = 0,406), et les analyses de sensibilité ont confirmé qu'aucune étude unique n'avait influencé significativement le résultat global.

Meilleure survie globale chez les femmes qui sont devenues enceintes

La survie globale (SG) — la durée de vie des patientes, indépendamment du retour du cancer — a été rapportée dans six études impliquant 3 504 patientes, dont 1 193 ont eu une grossesse ultérieure.

Les résultats ici étaient frappants. Les patientes de la cohorte enceinte présentaient une survie globale statistiquement meilleure que celles de la cohorte non enceinte, avec un HR de 0,46 (IC 95 % 0,27–0,77, P < 0,005). Cela se traduit par une réduction relative de 54 % du risque de décès parmi les femmes devenues enceintes après leur diagnostic de cancer du sein.

Il est important de souligner que cela ne signifie pas que la grossesse elle-même permet aux femmes de vivre plus longtemps. Comme discuté ci-dessous, cette constatation reflète probablement une combinaison de l'« effet mère saine » (les femmes qui se sentent suffisamment bien pour concevoir sont généralement en meilleure santé) et possiblement du suivi médical attentif associé à la grossesse. Néanmoins, le message clé pour les patientes est clair : devenir enceinte n'a pas nui à la survie — et cela pourrait même être un marqueur d'une meilleure santé globale.

Contrairement à l'analyse de la SSM, l'analyse de la SG a montré une hétérogénéité significative (I² = 69,6 %, P = 0,006), ce qui signifie que les résultats variaient davantage entre les études. Cela n'est pas surprenant compte tenu des différences dans les populations d'étude, les périodes et les systèmes de santé. Cependant, il n'y avait aucune preuve de biais de publication (P = 0,259), et les analyses de sensibilité ont confirmé que les résultats étaient stables et ne dépendaient d'aucune étude unique.

L'examen des études individuelles fournit un contexte utile. Dans les six études rapportant la SG :

• Valentini et al. 2013 (Canada, États-Unis, Europe, Asie ; patientes diagnostiquées entre 1985 et 2010) : 21 femmes avec grossesse vs 66 sans ; évaluation du taux de survie à 15 ans ; risque élevé de biais
• Lambertini et al. 2018 (Europe ; patientes diagnostiquées avant 2007) : 194 vs 492 ; temps médian entre le diagnostic et la grossesse de 4,7 ans ; suivi de 9,6 ans ; risque faible de biais
• Chuang et al. 2020 (Taïwan ; 2002–2014) : 87 vs 311 ; temps médian avant la grossesse de 3,31 ans ; suivi de 4,3 vs 3,8 ans ; risque modéré de biais
• Rauh-Hain et al. 2022 (États-Unis ; 2000–2015) : 240 vs 273 ; temps médian avant la grossesse de 2,72 ans ; suivi de 9,3 ans ; risque modéré de biais
• Anderson et al. 2022 (Écosse ; 1981–2017) : 102 vs. 612 ; délai médian avant la grossesse de 4,1 ans ; suivi de 15,8 vs. 14,7 ans ; risque faible de biais
• Bae et al. 2022 (Corée ; 2004–2014) : 549 vs. 557 ; délai médian avant la grossesse de 3,3 ans ; suivi de 8,2 ans ; risque élevé de biais

Les deux autres études incluses — Nye et al. 2017 (États-Unis ; 2000–2010 ; 32 vs. 29 patients ; évaluation de la survie sans maladie [SSM] ; risque modéré de biais) et Lambertini et al. 2020 (mondial ; 2000–2012 ; 60 vs. 180 patients ; évaluation de la SSM et des issues de grossesse) — ont contribué à l'analyse de la survie sans maladie.

L'« effet mère en bonne santé » et autres garanties

Un problème critique dans toute recherche sur la grossesse après un cancer est ce que l'on appelle l'« effet mère en bonne santé ». L'idée est simple mais importante : les femmes qui se sentent suffisamment bien pour entreprendre une grossesse et qui tombent effectivement enceintes sont généralement en meilleure santé globale que celles qui ne le font pas. Les femmes ayant un pronostic plus sombre ou une maladie plus agressive sont moins susceptibles d'entreprendre une grossesse, et cette sélection naturelle peut donner à la grossesse une apparence plus favorable qu'elle ne l'est réellement.

Cet effet a été une raison majeure pour laquelle les études antérieures sur la grossesse après un cancer du sein ont été accueillies avec scepticisme. Au fil des ans, cependant, les chercheurs ont développé des techniques statistiques pour corriger ce biais. Une approche clé consiste à corriger le biais de temps garanti — le phénomène qui survient lorsqu'une femme doit survivre suffisamment longtemps après le diagnostic pour devenir enceinte. Si l'on compare simplement les femmes qui sont finalement devenues enceintes avec celles qui ne l'ont pas été, le groupe des femmes enceintes a un « avantage initial » intégré car elles ont déjà survécu assez longtemps pour concevoir. Les analyses qui ne tiennent pas compte de cela peuvent défavoriser injustement le groupe non enceinte et avantager le groupe enceint.

Les 8 études incluses dans cette méta-analyse ont explicitement corrigé le biais de temps garanti, ce qui renforce considérablement la conclusion globale selon laquelle la grossesse après un cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux est sans danger. La survie globale meilleure observée dans la cohorte des femmes enceintes peut encore refléter partiellement l'effet mère en bonne santé, même après ajustement statistique, mais le point essentiel est que la grossesse n'a été associée à aucune détérioration de la survie.

L'essai POSITIVE : une étude prospective marquante

Les résultats de cette méta-analyse sont cohérents avec ceux d'un essai clinique prospectif novateur appelé POSITIVE (Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for Women with Endocrine Responsive Breast Cancer ; identifiant ClinicalTrials.gov NCT02308085). Cet essai, rapporté pour la première fois en 2023, a testé s'il est sans danger pour les femmes atteintes d'un cancer du sein précoce positif aux récepteurs hormonaux d'interrompre temporairement leur thérapie endocrine adjuvante afin d'essayer de tomber enceinte.

L'essai POSITIVE a inclus 518 patientes âgées de moins de 42 ans atteintes d'un cancer du sein précoce positif aux récepteurs hormonaux. Les patientes avaient reçu au moins 18 à 30 mois de thérapie endocrine adjuvante avant d'essayer de tomber enceinte. Les résultats précoces ont montré que l'intervalle sans cancer du sein (ISCS) — le temps avant tout événement lié au cancer du sein — ne différait pas de manière significative de celui d'un groupe témoin de patientes des essais SOFT et TEXT (HR 0,81, IC à 95 % 0,57–1,15).

L'incidence à 3 ans des événements liés au cancer du sein était de 8,9 % (IC à 95 % 6,3 % à 11,6 %) dans le groupe d'interruption du traitement, comparé à 9,2 % (IC à 95 % 7,6 % à 10,8 %) dans la cohorte témoin. Ces chiffres sont presque identiques, apportant un soutien prospectif solide à l'innocuité de tenter une grossesse après une interruption temporaire de la thérapie endocrinienne.

Cependant, l'essai POSITIVE présente deux limitations importantes que cette méta-analyse aide à combler. Premièrement, l'essai a principalement inclus des femmes atteintes d'une maladie au stade I ou II — seulement 6 % avaient une maladie au stade III — donc ses résultats peuvent ne pas s'appliquer également à tous les patients. Deuxièmement, le suivi médian de 41 mois est relativement court, ce qui constitue une limitation significative pour le cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux, où des récurrences tardives peuvent survenir même après 10 ans ou plus depuis le diagnostic. En revanche, les études de cette méta-analyse avaient des suivis médians de 4,3 à 15,8 ans dans la cohorte des femmes enceintes, permettant de capturer au moins certaines récurrences tardives.

Le défi de l'hormonothérapie et de la fertilité

L'un des aspects les plus complexes du conseil en matière de fertilité pour les patientes atteintes d'un cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux est la gestion de la thérapie endocrine adjuvante. Cette thérapie — généralement du tamoxifène, un inhibiteur de l'aromatase, ou du tamoxifène combiné à un agoniste de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRHa) — est recommandée pendant 5 à 10 ans pour réduire le risque de récurrence. La grossesse pendant la thérapie endocrinienne est contre-indiquée car ces médicaments présentent des risques pour un bébé en développement et parce que l'environnement hormonal qu'ils créent n'est pas compatible avec une grossesse saine.

Seulement environ la moitié des études incluses ont rapporté des détails sur l'utilisation de la thérapie endocrine adjuvante, et seulement trois ont précisé le type de traitement utilisé. Dans deux études, toutes les patientes sous thérapie endocrinienne ont reçu du tamoxifène seul. Dans une troisième étude (Lambertini et al. 2020), parmi la cohorte des femmes enceintes, 28,9 % des patientes ont reçu du tamoxifène seul, 57,7 % ont reçu du tamoxifène combiné à un GnRHa, et 7,7 % ont reçu un GnRHa combiné à un inhibiteur de l'aromatase.

La durée de la thérapie endocrine adjuvante a été rapportée dans deux études, et dans les deux cas, elle était significativement plus courte dans la cohorte des femmes enceintes que dans la cohorte non enceinte — 50 vs. 60 mois (P < 0,001) dans une étude, et 20,9 vs. 42,3 mois (P = 0,008) dans l'autre. Cela a du sens cliniquement : les femmes qui souhaitaient concevoir ont interrompu ou terminé leur thérapie endocrinienne plus tôt pour maximiser leur fenêtre de fertilité. Dans une étude ayant rapporté cette information (Lambertini et al. 2020), le délai médian entre le diagnostic du cancer du sein et la grossesse ultérieure était de 6,3 ans.

Historiquement, les patientes atteintes d'un cancer du sein qui souhaitaient concevoir étaient conseillées d'attendre au moins 2 ans à compter du moment du diagnostic. Cette recommandation provenait d'études observationnelles plus anciennes montrant que le risque de récurrence est le plus élevé dans les deux premières années suivant le diagnostic, et que c'est également le temps nécessaire pour récupérer de la toxicité ovarienne induite par la chimiothérapie. Pour les patientes atteintes d'une maladie positive aux récepteurs hormonaux, le conseil traditionnel allait plus loin : attendre jusqu'à la fin de la thérapie endocrine adjuvante, retardant ainsi la grossesse d'au moins 5 ans. Ce conseil était basé sur l'absence de données sur l'innocuité de l'interruption temporaire du traitement pour tenter une grossesse, et sur les bienfaits connus de la thérapie endocrinienne, en particulier pour les patientes à risque plus élevé qui peuvent également recevoir une suppression de la fonction ovarienne pendant 5 ans.

Les résultats de cette méta-analyse, ainsi que ceux de l'essai POSITIVE, soutiennent un changement dans cette approche de conseil. Les femmes qui souhaitent une grossesse après un cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux peuvent être raisonnablement rassurées en sachant que cela ne semble pas avoir d'effet néfaste sur leur pronostic cancéreux.

Limitations de l'étude : ce que cette recherche n'a pas pu prouver

Bien que cette méta-analyse fournisse les preuves les plus complètes à ce jour sur ce sujet, elle comporte des limitations qu'il est important de comprendre :

• Toutes les études incluses étaient des études de cohorte rétrospectives. Aucun essai contrôlé randomisé n'a été inclus dans la méta-analyse elle-même. Les études rétrospectives peuvent présenter des facteurs de confusion non mesurés — des différences entre les groupes susceptibles d'influencer les résultats et qui n'ont pas été entièrement prises en compte.
• Hétérogénéité significative dans l'analyse de la survie globale. La valeur I² de 69,6 % indique une variation substantielle entre les études concernant les résultats de survie globale. Cette hétérogénéité peut provener de différences dans les populations de patients, les approches thérapeutiques selon les pays et les périodes, ainsi que des méthodologies des études.
• L'« effet de la mère en bonne santé » ne peut pas être entièrement exclu. Même avec des corrections statistiques pour le biais de temps de garantie, les femmes qui deviennent enceintes après un cancer peuvent être intrinsèquement plus en bonne santé que celles qui ne le deviennent pas, ce qui pourrait partiellement expliquer la survie globale améliorée observée dans le groupe ayant eu une grossesse.
• Données incomplètes sur la thérapie endocrinienne. Seule la moitié des études ont rapporté des détails sur l'utilisation de la thérapie endocrinienne, et seules deux ont indiqué sa durée. Le fait que les cohortes de femmes enceintes aient eu une exposition significativement plus courte à la thérapie endocrinienne est remarquable, car cela soulève des questions sur la possibilité que les résultats diffèrent si le traitement hormonal est interrompu prématurément.
• Données limitées sur la biologie tumorale. Dans deux études, les caractéristiques biologiques du cancer du sein n'ont pas été rapportées, et le sous-type de tumeur a été déduit à partir de l'utilisation d'une thérapie endocrine adjuvante. Cela pourrait introduire des erreurs de classification.
• Suivi court dans certaines études. Bien que la médiane du suivi dans la cohorte de femmes enceintes ait atteint jusqu'à 15,8 ans dans l'étude la plus longue, certaines études avaient un suivi plus court, ce qui pourrait passer à côté des récidives tardives typiques de la maladie positive aux récepteurs hormonaux.
• Aucune donnée sur les techniques de préservation de la fertilité. La méta-analyse n'a pas analysé séparément les résultats pour les femmes qui sont tombées enceintes par des technologies de procréation assistée par rapport à une conception naturelle.

Ce que cela signifie pour les patientes et leurs médecins

Alors, qu'une jeune femme atteinte d'un cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux qui rêve d'avoir un enfant doit-elle retenir de cette recherche ? Le message est véritablement encourageant et reflète un changement significatif dans la pensée médicale.

Voici les principaux enseignements :

1. La grossesse semble sûre après un cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux. La méta-analyse n'a trouvé aucun risque accru de récidive (HR SSM 0,96, P = 0,781) ni de préjudice pour la survie globale (HR VG 0,46, P < 0,005) chez les femmes devenues enceintes après le traitement.
2. Le conseil doit être individualisé. La décision de poursuivre une grossesse après un cancer du sein doit être prise conjointement entre la patiente et son équipe d'oncologie, en tenant compte des caractéristiques spécifiques de son cancer, de son âge, de ses traitements antérieurs, ainsi que de ses valeurs et préférences personnelles.
3. Le timing est important. Pendant la thérapie endocrinienne active, la grossesse est contre-indiquée. L'essai POSITIVE soutient l'option d'interrrompre temporairement la thérapie endocrinienne après au moins 18 à 30 mois de traitement pour tenter une grossesse, sous surveillance médicale étroite, bien que ses résultats soient encore précoces (médiane du suivi de 41 mois).
4. Des soins multidisciplinaires sont essentiels. Le conseil en fertilité doit impliquer des oncologues, des spécialistes de la fertilité et des experts en médecine materno-fœtale travaillant ensemble. Cela garantit que les soins contre le cancer et les objectifs reproductifs soient pris en charge de manière optimale.
5. Les femmes ne devraient pas être catégoriquement déconseillées de tomber enceinte. Les auteurs notent que malgré des preuves croissantes de sécurité, beaucoup de patientes se voient encore dire de ne pas tenter de concevoir. Cette méta-analyse fournit des données plus solides pour soutenir une conversation plus équilibrée et centrée sur la patiente.

Il est également utile de reconnaître la dimension émotionnelle. Pour beaucoup de jeunes femmes, la fertilité n'est pas seulement une question médicale — elle est profondément liée à l'identité, aux espoirs pour l'avenir et à la guérison du traumatisme du cancer. Un diagnostic de cancer pendant les années fécondes peut sembler une double perte : la perte de santé et la perte potentielle de la capacité d'avoir une famille. Des recherches comme celle-ci aident à restaurer les options et l'espoir.

En fin de compte, cette méta-analyse de 3 805 patientes atteintes d'un cancer du sein précoce positif aux récepteurs hormonaux s'ajoute au corpus croissant de preuves indiquant que la grossesse après un cancer du sein peut être considérée comme sûre. Bien qu'elle ne prouve pas que la grossesse améliore la survie — et que l'effet de la mère en bonne santé contribue probablement aux taux de survie plus élevés observés dans le groupe ayant eu une grossesse — elle offre une forte rassurance selon laquelle la grossesse n'aggrave pas les résultats. Pour les jeunes femmes atteintes d'un cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux qui souhaitent devenir mères, le message de cette recherche est porteur d'espoir : vos rêves d'avoir une famille ne doivent pas être abandonnés.

Questions fréquemment posées

Je suis atteinte d'un cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux. Est-il sûr de tomber enceinte après le traitement ?

Une revue de 8 études portant sur 3 805 patientes atteintes d'un cancer du sein précoce positif aux récepteurs hormonaux n'a trouvé aucune augmentation de la récidive du cancer parmi les femmes devenues enceintes par la suite. La survie sans maladie était essentiellement la même que chez les femmes qui ne sont pas tombées enceintes. La survie globale était meilleure dans le groupe ayant eu une grossesse, bien que cela puisse refléter partiellement l'effet de la mère en bonne santé.

Que signifie un rapport de cotes (hazard ratio) de 0,96 pour la survie sans maladie ?

Un rapport de cotes compare le risque d'un événement, tel qu'une récidive du cancer, entre deux groupes au fil du temps. Une valeur de 1,0 signifie qu'il n'y a aucune différence. Dans cette analyse portant sur 987 patientes, le rapport de cotes pour la survie sans maladie était de 0,96, très proche de 1,0, ce qui signifie que les femmes qui sont devenues enceintes avaient essentiellement le même risque de récidive que celles qui ne l'ont pas été.

La grossesse après un cancer du sein améliore-t-elle ma survie ?

Dans cette analyse de 3 504 patientes, les femmes qui sont devenues enceintes avaient une meilleure survie globale, avec un rapport de cotes de 0,46. Cependant, cela ne signifie pas que la grossesse elle-même permet aux femmes de vivre plus longtemps. Cela reflète probablement l'effet de la mère en bonne santé, selon lequel les femmes suffisamment en bonne santé pour concevoir sont généralement plus saines, et possiblement bénéficient d'un suivi médical plus rapproché pendant la grossesse.

Puis-je interrompre la thérapie hormonale pour essayer de concevoir ?

La grossesse pendant une thérapie endocrinienne est contre-indiquée. L'essai POSITIVE a inclus 518 patientes de moins de 42 ans atteintes d'un cancer du sein précoce positif aux récepteurs hormonaux, qui avaient reçu au moins 18 à 30 mois de thérapie endocrinienne, puis l'ont interrompue pour tenter une grossesse. Les résultats précoces ont montré aucune différence significative dans l'intervalle sans cancer du sein par rapport à un groupe témoin, bien que le suivi ait été court.

Combien de temps après le diagnostic les femmes de ces études sont-elles devenues enceintes ?

Le délai variait selon les 8 études. Le délai médian entre le diagnostic et la grossesse allait d'environ 2,7 à 6,3 ans. Historiquement, on conseillait aux patientes d'attendre au moins 2 ans, et celles atteintes d'une maladie positive aux récepteurs hormonaux étaient souvent invitées à attendre jusqu'à la fin de 5 à 10 ans de thérapie endocrinienne. Cette recherche soutient un changement dans ce conseil.

Quelles sont les limites de cette recherche sur la grossesse après un cancer du sein ?

Les 8 études incluses étaient rétrospectives, des différences non mesurées entre les groupes peuvent donc exister. L'analyse de la survie globale a montré une variation significative entre les études. Certaines études avaient un suivi court, ce qui pourrait passer à côté des récidives tardives typiques de la maladie positive aux récepteurs hormonaux. Les données sur la thérapie endocrinienne et les techniques de préservation de la fertilité étaient incomplètes, et l'effet de la mère en bonne santé ne peut pas être entièrement exclu.

Je suis atteinte d'un cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux et souhaite avoir un bébé — quand devrais-je obtenir un deuxième avis concernant la grossesse après le traitement ?

Un deuxième avis est raisonnable lorsque vous évaluez la grossesse par rapport au calendrier de la thérapie endocrinienne. Des données regroupées de 3 805 patientes atteintes d'un cancer du sein précoce positif aux récepteurs hormonaux n'ont montré aucune augmentation des récidives (rapport de cotes 0,96) et aucune détérioration de la survie globale chez les femmes qui ont conçu par la suite. L'essai POSITIVE soutient l'interruption temporaire de la thérapie endocrinienne après 18 à 30 mois pour tenter une grossesse sous surveillance étroite. Le délai, les caractéristiques tumorales et les traitements antérieurs variant d'une personne à l'autre, un examen indépendant peut aider à confirmer si cette option convient à votre situation. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Safety of pregnancy after breast cancer in young women with hormone receptor-positive disease

Authors: L. Arecco, E. Blondeaux, M. Bruzzone, M.M. Latocca, E. Mariamidze, S. Begijanashvili, E. Sokolovic, G. Gentile, G. Scavone, S. Ottonello, A. Boutros, I. Vaz-Luis, C. Saura, R.A. Anderson, I. Demeestere, H.A. Azim Jr, E. de Azambuja, F.A. Peccatori, L. Del Mastro, A.H. Partridge, & M. Lambertini

Journal: ESMO Open, Volume 8, Issue 6, 2023 (article 102031)

Publication date: Available online 23 October 2023

DOI: 10.1016/j.esmoop.2023.102031

Study registration: PROSPERO number CRD42023394232

Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. L'étude originale a été publiée en accès ouvert sous licence CC BY-NC-ND par l'European Society for Medical Oncology. Les patientes qui ont des questions sur la grossesse après un cancer du sein devraient consulter leurs équipes de soins en oncologie et en fertilité pour obtenir des conseils médicaux personnalisés.