الحمل بعد سرطان الثدي: أدلة جديدة تُظهر أنه آمن للنساء المصابات بالمرض الإيجابي لمستقبلات الهرمونات

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• مقدمة: لماذا يهم هذا البحث
• طرق الدراسة: كيف أُجري البحث
• النتائج الرئيسية: ما أظهرته البيانات
• لا زيادة في عودة السرطان (البقاء الخالي من المرض)
• بقاء كلي أفضل لدى النساء اللواتي حملن
• "تأثير الأم السليمة" وضمانات أخرى
• دراسة POSITIVE: دراسة استباقية بارزة
• تحدي العلاج الهرموني والخصوبة
• قيود الدراسة: ما لم يستطع هذا البحث إثباته
• ما الذي يعنيه هذا للمرضى وأطبائهم
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• وجدت مراجعة لـ 8 دراسات شملت 3,805 مريضات مصابات بسرطان الثدي المبكر الإيجابي لمستقبلات الهرمونات عدم وجود زيادة في عودة السرطان بين النساء اللواتي حملن بعد العلاج.
• في 987 مريضة، كان البقاء الخالي من المرض متماثلًا بشكل أساسي بين النساء اللواتي حملن وأولئك اللواتي لم يحملن، مع نسبة مخاطر بلغت 0.96.
• في 3,504 مريضات، كان البقاء الكلي أفضل في مجموعة الحمل، لكن هذا قد يعكس جزئيًا تأثير الأم السليمة بدلاً من الحمل نفسه.
• وجدت دراسة POSITIVE التي شملت 518 مريضةً عدم وجود فرق ذي دلالة إحصائية في الفاصل الزمني الخالي من سرطان الثدي بعد الإيقاف المؤقت للعلاج الهرموني لمحاولة الحمل، على الرغم من قصر مدة المتابعة.

مقدمة: لماذا يُعد هذا البحث مهمًا

سرطان الثدي هو أكثر أنواع السرطان شيوعًا بين النساء في سن الإنجاب. وبفضل التحسينات الكبيرة في العلاج، أصبحت المريضات اللواتي أُصبن بسرطان الثدي يشكلن الآن أكبر مجموعة من الناجيات من السرطان الذي يظهر في سن مبكرة. وهذا يعني أن النجاة من السرطان — أي مساعدة النساء على العيش بشكل جيد بعد السرطان — أصبحت جزءًا حاسمًا من خطة الرعاية.

بالنسبة للشابات اللواتي ما زلن يأملن في إنجاب الأطفال، قد يكون الوضع مرهقًا للغاية. يمكن أن تسبب العلاجات المضادة للسرطان قصور المبيض المبكر، أي توقف المبيضين عن العمل قبل سن الأربعين، ويمكن أن تضعف الخصوبة بطرق أخرى. هذه آثار جانبية محتملة طويلة الأمد ولها تأثير سلبي كبير على الحياة بعد السرطان. في الواقع، تحمل عدد قليل نسبيًا من النساء بعد الإصابة بسرطان الثدي، ويرجع ذلك جزئيًا إلى هذه العوائق الطبية وجزئيًا إلى الخوف.

ومما يزيد من التحدي أن النساء في العديد من البلدان يحملن لأول مرة في سن أكبر مقارنةً بالأجيال السابقة. وفي الوقت نفسه، يتزايد معدل الإصابة بسرطان الثدي في سن مبكرة في أجزاء كثيرة من العالم. والنتيجة هي أن المزيد والمزيد من النساء يُشخَّصن بسرطان الثدي قبل استكمال خطط الإنجاب لديهن. أصبحت مناقشة خطر قصور المبيض المبكر والخيارات المتاحة لحفظ الخصوبة تُعترف الآن كعنصر أساسي في استشارات "طب الأورام والخصوبة" — أي دمج حفظ الخصوبة في رعاية مرضى السرطان — لكل امرأة تُشخَّص خلال سنوات الإنجاب.

على الرغم من تزايد الأدلة في السنوات الأخيرة على أن الحمل بعد علاج سرطان الثدي — سواء بشكل طبيعي أو من خلال تقنيات حفظ الخصوبة — آمن، بقيت مخاوف كبيرة لدى مجموعة محددة من المريضات: النساء المصابات بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات. هذه أورام تنمو استجابةً للإستروجين أو البروجسترون. هذه المخاوف مفهومة. أولًا، تُنصح المريضات المصابات بمرض إيجابي لمستقبلات الهرمونات عادةً بتناول علاج هرموني (مضاد للهرمونات) لمدة تتراوح بين 5 و10 سنوات بعد التشخيص، ويُمنع الحمل أثناء العلاج الهرموني. تاريخيًا، طُلب من المريضات تأجيل الحمل حتى انتهاء العلاج الهرموني، مما يضيّق أكثر نافذة الخصوبة الضيقة أصلًا. ثانيًا، نظرًا لأن سرطان الثدي يمكن أن يكون ورمًا مدفوعًا بالهرمونات، وأن الحمل ينطوي على تركيزات عالية جدًا من الهرمونات الأنثوية، فقد كان هناك قلق من أن الحمل قد يزيد من خطر تكرار الإصابة. ثالثًا، يحمل سرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات خطرًا ثابتًا وطويل الأمد لتكرار الإصابة — حتى بعد أكثر من 10 سنوات — لذا يلزم متابعة طويلة لتقييم سلامة الحمل بشكل كامل.

صُممت هذه المراجعة المنهجية والتحليل التلوي لتقديم أدلة محدثة وعالية الجودة حول ما إذا كان الحمل بعد علاج سرطان الثدي المبكر الإيجابي لمستقبلات الهرمونات آمنًا، وذلك من خلال تجميع البيانات من جميع الدراسات المتاحة التي قارنت نتائج البقاء على قيد الحياة بين النساء اللواتي حملن واللواتي لم يحملن.

طرق الدراسة: كيف أُجري البحث

اتبع الباحثون إرشادات PRISMA (بنود الإبلاغ المفضلة للمراجعات المنهجية والتحليلات التلوية (PRISMA))، وهي المعايير المعترف بها دوليًا لإجراء المراجعات المنهجية والإبلاغ عنها. أجروا بحثًا شاملًا في الأدبيات في ثلاث قواعد بيانات طبية رئيسية — Medline وEmbase ومكتبة Cochrane — دون قيود على اللغة أو التاريخ، حتى 31 مارس 2023.

استخدمت استراتيجية البحث مصطلحات تجمع بين "أورام الثدي" و"الحمل" أو "حالات الحمل" أو "الإخصاب" أو "فترة الحمل". وتمت الإحالة المرجعية للمقالات ذات الصلة للتأكد من عدم تفويت أي سجلات ذات صلة. سُجل بروتوكول الدراسة مسبقًا في قاعدة بيانات PROSPERO (رقم التسجيل CRD42023394232)، مما يعزز الشفافية في البحث.

لكي تُدرج الدراسات، كان عليها أن تستوفي معايير محددة:

• أن تكون دراسة حالات وشواهد بأثر رجعي أو مستقبلي، أو دراسة أترابية، أو تجربة سريرية
• أن تقارن نتائج البقاء على قيد الحياة لنساء في سن ما قبل انقطاع الطمث مع أو بدون حمل بعد تشخيص سابق لسرطان الثدي المبكر الإيجابي لمستقبلات الهرمونات
• أن تبلغ عن معلومات حول واحد أو أكثر من النتائج محل الاهتمام: البقاء الكلي، أو البقاء الخالي من المرض، أو تكرارات سرطان الثدي
• أن توفر بيانات كافية لتقدير نسبة المخاطر مع فواصل ثقة 95% — وهو المقياس الإحصائي للخطر

استُبعدت الدراسات إذا كانت تقارير حالة أو سلاسل حالات تضم أقل من 10 مريضات، أو إذا تناولت سرطان الثدي المشخَّص أثناء الحمل أو خلال سنة واحدة بعد الحمل، أو إذا كانت دراسات جارية دون نتائج منشورة.

من مجموعة أولية تضم 13,816 سجلًا حُددت من قواعد البيانات، أُزيلت 6,020 سجلًا مكررًا، مما ترك 7,796 سجلًا للفحص. بعد استبعاد 7,379 سجلًا حسب العنوان أو نوع المنشور (مثل الملخصات وعروض المؤتمرات)، طُلب استرجاع 417 مقالًا بنص كامل. من بينها، استُبعدت 409 مقالات لأسباب مثل سرطان الثدي المرتبط بالحمل (198 دراسة)، والحمل الذي حدث قبل تشخيص سرطان الثدي (100 دراسة)، وعدم وجود بيانات عن سرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات (78 دراسة)، وتقارير الحالة أو سلاسل الحالات التي تضم أقل من 10 مريضات (9 دراسات)، وعدم وجود بيانات عن البقاء على قيد الحياة (9 دراسات)، وتداخل المجموعات السكانية (8 دراسات)، والدراسات التي حُدثت بمنشورات أحدث (7 دراسات).

في النهاية، استوفت 8 دراسات جميع المعايير وأُدرجت في التحليل النهائي. شملت هذه الدراسات الثماني مجتمعةً 3,805 مريضة مصابات بسرطان ثدي مبكر غازٍ إيجابي لمستقبلات الهرمونات. من بينهن، حملت 1,285 مريضة بعد تشخيص سرطان الثدي، ولم تحمل 2,520 مريضة.

كانت جميع الدراسات الثماني المدرجة دراسات أترابية بأثر رجعي — أي أنها نظرت إلى الوراء في السجلات الطبية وقواعد البيانات لمتابعة نتائج المريضات اللواتي حملن واللواتي لم يحملن. هذه نقطة مهمة: لم تكن أي من الدراسات في التحليل التلوي تجارب معشاة مستقبلية، والتي تُعتبر المعيار الذهبي في البحث الطبي. ومع ذلك، صححت جميع الدراسات الثماني "تحيز الزمن الخالد" (الموضح أدناه)، مما يعزز موثوقية نتائجها.

استخرج باحثان البيانات من كل دراسة بشكل مستقل، بما في ذلك المؤلف الأول، وسنة النشر، وتصميم الدراسة، وعدد النساء في كل مجموعة أترابية، ونتائج البقاء على قيد الحياة، ومعايير المطابقة المستخدمة لاختيار المريضات الضوابط. عندما جاءت منشورات متعددة من نفس مجتمع الدراسة، أُدرجت النسخة الأحدث فقط. قُيّم تقييم الجودة وخطر التحيز باستخدام مقياس نيوكاسل - أوتاوا لتقييم الجودة، الذي يمنح حتى 9 نقاط عبر ثلاثة مجالات لخطر التحيز لدراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية. صُنفت الدراسات على أنها ذات خطر تحيز منخفض أو متوسط أو مرتفع بناءً على درجاتها.

أُجري التحليل الإحصائي باستخدام نموذج التأثيرات العشوائية (طريقة ديرسيمونيان وليرد)، الذي يأخذ في الاعتبار التباين بين الدراسات. استُخدم مؤشر I² لهيغينز لقياس عدم الاتساق بين الدراسات (التغايرية)، واستُخدم اختبار إيجر لتقييم تحيز النشر — أي الميل إلى نشر النتائج الإيجابية أكثر من النتائج السلبية. كما أُجريت تحليلات الحساسية للتحقق مما إذا كانت أي دراسة منفردة تقود النتائج الإجمالية.

النتائج الرئيسية: ما أظهرته البيانات

تباينت خصائص الدراسات الثماني المشمولة بشكل كبير. تراوح متوسط العمر عند تشخيص سرطان الثدي من 31.0 إلى 34.2 سنة لدى المريضات اللواتي حملن لاحقًا، ومن 32.0 إلى 40.0 سنة لدى اللواتي لم يحملن. جاءت الدراسات من جميع أنحاء العالم، بما في ذلك الولايات المتحدة وكندا وأوروبا وتايوان واسكتلندا وكوريا.

من الجدير بالملاحظة أن الدراسات غطت حقبًا مختلفة من رعاية مرضى السرطان. شملت أبكر دراسة مريضات شُخّصن منذ عام 1981 (اسكتلندا)، بينما شملت أحدث الدراسات مريضات حتى عام 2017 (اسكتلندا) و2015 (الولايات المتحدة). هذا الامتداد الزمني الطويل يعني أن النتائج تعكس نتائج واقعية عبر عقود من تطور العلاج.

تراوح الوسيط الزمني للمتابعة من 4.3 إلى 15.8 سنة في مجموعات الحمل ومن 3.8 إلى 14.7 سنة في مجموعات عدم الحمل. هذه فترات متابعة طويلة نسبيًا، وهو أمر مهم بشكل خاص لسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات، وهو نوع من المرض معروف بأنه يحمل خطرًا مستمرًا للتكرار المتأخر.

لا زيادة في تكرار السرطان (البقاء على قيد الحياة دون مرض)

يشير البقاء على قيد الحياة دون مرض (DFS) إلى طول الفترة الزمنية بعد العلاج التي يبقى خلالها المريض على قيد الحياة دون أي علامات على عودة السرطان. أبلغت ثلاث دراسات، شملت 987 مريضة إجمالاً (286 منهن حملن لاحقًا)، عن هذه النتيجة.

وجد التحليل المجمّع عدم وجود فرق في البقاء على قيد الحياة دون مرض بين المريضات اللواتي حملن واللواتي لم يحملن، مع نسبة مخاطر (HR) قدرها 0.96 (95% CI 0.75–1.24، P = 0.781). بلغة واضحة، هذا يعني أن النساء اللواتي حملن كان لديهن نفس خطر تكرار السرطان بشكل أساسي مثل النساء اللواتي لم يحملن.

من المفيد فهم معنى نسبة المخاطر. تقارن نسبة المخاطر خطر وقوع حدث (مثل تكرار السرطان أو الوفاة) بين مجموعتين على مر الزمن. نسبة المخاطر 1.0 تعني عدم وجود فرق بين المجموعتين. نسبة المخاطر أقل من 1.0 تعني أن الحدث أقل احتمالاً في المجموعة الأولى، ونسبة المخاطر أعلى من 1.0 تعني أنه أكثر احتمالاً. في هذه الحالة، نسبة المخاطر 0.96 قريبة جدًا من 1.0، مما يؤكد عدم وجود تأثير ضار. كما أن فاصل الثقة 95% (0.75–1.24) يتجاوز 1.0، مما يشير إلى أن النتيجة ليست ذات دلالة إحصائية — بما يتوافق مع عدم وجود خطر متزايد.

من المطمئن أن الباحثين وجدوا عدم وجود تغايرية في هذا التحليل (I² = 0.0%، P = 0.506)، مما يعني أن النتائج عبر الدراسات الثلاث كانت متسقة للغاية مع بعضها البعض. كما لم يكن هناك دليل على تحيز النشر (P = 0.406)، وأكدت تحليلات الحساسية أن أي دراسة منفردة لم تؤثر بشكل ذي دلالة إحصائية على النتيجة الإجمالية.

بقاء إجمالي أفضل لدى النساء اللواتي حملن

البقاء الإجمالي (OS) — طول الفترة التي تعيشها المريضات، بغض النظر عما إذا كان السرطان يعود — تم الإبلاغ عنه في ست دراسات شملت 3,504 مريضة، منهن 1,193 حملن لاحقًا.

كانت النتائج هنا لافتة. كان لدى المريضات في مجموعة الحمل بقاء إجمالي أفضل بشكل ذي دلالة إحصائية من المريضات في مجموعة عدم الحمل، مع نسبة مخاطر قدرها 0.46 (95% CI 0.27–0.77، P < 0.005). هذا يترجم إلى انخفاض نسبي بنسبة 54% في خطر الوفاة بين النساء اللواتي حملن بعد تشخيص سرطان الثدي.

من المهم التأكيد على أن هذا لا يعني أن الحمل بحد ذاته يجعل النساء يعشن لفترة أطول. بل، كما نوقش أدناه، من المرجح أن تعكس هذه النتيجة مزيجًا من "تأثير الأم السليمة" (النساء اللواتي يشعرن بصحة جيدة بما يكفي للحمل هن عمومًا أكثر صحة) وربما المراقبة الطبية الدقيقة التي تصاحب الحمل. ومع ذلك، فإن الرسالة الرئيسية للمريضات واضحة: الحمل لم يضر بالبقاء على قيد الحياة — وقد يكون حتى مؤشرًا على صحة عامة أفضل.

على عكس تحليل البقاء على قيد الحياة دون مرض، أظهر تحليل البقاء الإجمالي تغايرية ذات دلالة إحصائية (I² = 69.6%، P = 0.006)، مما يعني أن النتائج تباينت أكثر بين الدراسات. هذا ليس مفاجئًا نظرًا للاختلافات في مجموعات الدراسة والفترات الزمنية وأنظمة الرعاية الصحية. ومع ذلك، لم يكن هناك دليل على تحيز النشر (P = 0.259)، وأكدت تحليلات الحساسية أن النتائج كانت مستقرة ولا تعتمد على أي دراسة منفردة.

يوفر النظر إلى الدراسات الفردية سياقًا مفيدًا. في الدراسات الست التي أبلغت عن البقاء الإجمالي:

• Valentini et al. 2013 (كندا، الولايات المتحدة، أوروبا، آسيا؛ مريضات شُخّصن 1985–2010): 21 امرأة مع حمل مقابل 66 بدون؛ قيّمت معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 15 سنة؛ خطر تحيز مرتفع
• Lambertini et al. 2018 (أوروبا؛ مريضات شُخّصن قبل 2007): 194 مقابل 492؛ الوسيط الزمني من التشخيص إلى الحمل 4.7 سنة؛ المتابعة 9.6 سنة؛ خطر تحيز منخفض
• Chuang et al. 2020 (تايوان؛ 2002–2014): 87 مقابل 311؛ الوسيط الزمني حتى الحمل 3.31 سنة؛ المتابعة 4.3 مقابل 3.8 سنة؛ خطر تحيز معتدل
• Rauh-Hain et al. 2022 (الولايات المتحدة؛ 2000–2015): 240 مقابل 273؛ الوسيط الزمني حتى الحمل 2.72 سنة؛ المتابعة 9.3 سنة؛ خطر تحيز معتدل
• Anderson et al. 2022 (اسكتلندا؛ 1981–2017): 102 مقابل 612؛ الوسيط الزمني حتى الحمل 4.1 سنوات؛ المتابعة 15.8 مقابل 14.7 سنة؛ خطر تحيز منخفض
• Bae et al. 2022 (كوريا؛ 2004–2014): 549 مقابل 557؛ الوسيط الزمني حتى الحمل 3.3 سنوات؛ المتابعة 8.2 سنوات؛ خطر تحيز مرتفع

الدراستان الأخريان المشمولتان — Nye et al. 2017 (الولايات المتحدة؛ 2000–2010؛ 32 مقابل 29 مريضة؛ قيّمتا البقاء الخالي من المرض؛ خطر تحيز معتدل) وLambertini et al. 2020 (عالمية؛ 2000–2012؛ 60 مقابل 180 مريضة؛ قيّمتا البقاء الخالي من المرض ونتائج الحمل؛ خطر تحيز منخفض) — أسهمتا في تحليل البقاء الخالي من المرض.

"تأثير الأم السليمة" وضمانات أخرى

من القضايا الجوهرية في أي بحث حول الحمل بعد السرطان ما يُعرف باسم "تأثير الأم السليمة". الفكرة بسيطة لكنها مهمة: النساء اللواتي يشعرن بصحة جيدة تسمح لهن بالسعي إلى الحمل ويحملن فعليًا قد يكنّ أكثر صحة عمومًا من النساء اللواتي لا يفعلن ذلك. فالنساء ذوات الإنذار الأسوأ أو المرض الأكثر عدوانية يكنّ أقل ميلًا لمحاولة الحمل، وهذا الانتقاء الطبيعي قد يجعل الحمل يبدو أكثر ملاءمة مما هو عليه في الحقيقة.

كان هذا التأثير سببًا رئيسيًا في النظر بتشكك إلى الدراسات السابقة حول الحمل بعد سرطان الثدي. لكن على مر السنين، طور الباحثون تقنيات إحصائية لمعالجة هذا التحيز. يتمثل أحد الأساليب الرئيسية في التصحيح لـتحيز الزمن الخالد — وهي الظاهرة التي تنشأ عندما يتعين على المرأة أن تبقى على قيد الحياة مدة كافية بعد التشخيص حتى تصبح حاملًا. فإذا قارنت ببساطة بين نساء أصبحن حوامل في نهاية المطاف ونساء لم يصبحن كذلك، فإن مجموعة الحوامل تملك "أفضلية مدمجة" لأنهن قد نجون بالفعل مدة كافية لحدوث الحمل. والتحليلات التي لا تأخذ ذلك في الحسبان قد تفضل مجموعة الحمل بشكل غير منصف.

جميع الدراسات الثماني المشمولة في هذا التحليل التلوي صححت بشكل صريح لتحيز الزمن الخالد، مما يعزز بشكل كبير الاستنتاج العام بأن الحمل بعد سرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات آمن. قد يعكس البقاء الكلي الأفضل الملاحظ في مجموعة الحمل جزئيًا تأثير الأم السليمة، حتى بعد التعديل الإحصائي، لكن النقطة الأساسية هي أن الحمل لم يرتبط بأي تدهور في البقاء على قيد الحياة.

دراسة POSITIVE: دراسة استباقية بارزة

تتوافق نتائج هذا التحليل التلوي مع نتائج تجربة سريرية استباقية رائدة تسمى POSITIVE (نتائج الحمل وسلامة إيقاف العلاج مؤقتًا للنساء المصابات بسرطان الثدي المستجيب للغدد الصماء؛ معرّف ClinicalTrials.gov هو NCT02308085). اختبرت هذه التجربة، التي نُشرت نتائجها الأولية عام 2023، ما إذا كان من الآمن للنساء المصابات بسرطان الثدي المبكر الإيجابي لمستقبلات الهرمونات إيقاف علاجهن الهرموني المساعد مؤقتًا لمحاولة الحمل.

شملت دراسة POSITIVE 518 مريضة تحت سن 42 عامًا مصابات بسرطان الثدي المبكر الإيجابي لمستقبلات الهرمونات. كانت المريضات قد تلقين ما لا يقل عن 18–30 شهرًا من العلاج الهرموني المساعد قبل محاولة الحمل. أظهرت النتائج المبكرة أن الفاصل الزمني الخالي من سرطان الثدي (BCFI) — أي الفترة قبل حدوث أي حدث مرتبط بسرطان الثدي — لم يختلف بشكل ذي دلالة إحصائية عن مجموعة ضابطة من المريضات من دراستي SOFT وTEXT (نسبة المخاطر 0.81، 95% CI 0.57–1.15).

كان معدل حدوث أحداث سرطان الثدي خلال 3 سنوات 8.9% (95% CI 6.3% إلى 11.6%) في مجموعة إيقاف العلاج، مقارنة بـ9.2% (95% CI 7.6% إلى 10.8%) في المجموعة الضابطة. هذه الأرقام متطابقة تقريبًا، مما يوفر دعمًا استباقيًا قويًا لسلامة محاولة الحمل بعد الإيقاف المؤقت للعلاج الهرموني.

ومع ذلك، فإن دراسة POSITIVE لها قيدان مهمان يساعد هذا التحليل التلوي على معالجتهما. أولاً، شملت الدراسة في الغالب نساءً مصابات بمرض في المرحلة الأولى أو الثانية — 6% فقط كن مصابات بمرض في المرحلة الثالثة — لذا قد لا تنطبق نتائجها بالتساوي على جميع المريضات. ثانياً، المتابعة الوسيطة البالغة 41 شهراً قصيرة نسبياً، وهو قيد مهم لسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات، حيث يمكن أن تحدث انتكاسات متأخرة حتى بعد 10 سنوات أو أكثر من التشخيص. وعلى النقيض من ذلك، كانت فترات المتابعة الوسيطة في الدراسات المشمولة في هذا التحليل التلوي تتراوح بين 4.3 و15.8 سنة في مجموعة الحمل، مما يسمح برصد بعض الانتكاسات المتأخرة على الأقل.

تحدي العلاج الهرموني والخصوبة

أحد أكثر جوانب استشارات الخصوبة تعقيدًا للمريضات المصابات بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات هو تدبير العلاج الهرموني المساعد. يُوصى بهذا العلاج — عادة تاموكسيفين أو مثبط أروماتاز أو تاموكسيفين مقترنًا بناهض الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRHa) — لمدة 5 إلى 10 سنوات لتقليل خطر النكس. يُمنع الحمل أثناء العلاج الهرموني لأن هذه الأدوية تشكل مخاطر على الجنين النامي ولأن البيئة الهرمونية التي تخلقها غير متوافقة مع حمل صحي.

أوردت نحو نصف الدراسات المشمولة فقط تفاصيل حول استخدام العلاج الهرموني المساعد، وحددت ثلاث دراسات فقط نوع العلاج المستخدم. في دراستين، تلقت جميع المريضات الخاضعات للعلاج الهرموني تاموكسيفين وحده. وفي دراسة ثالثة (Lambertini et al. 2020)، ضمن مجموعة الحمل، تلقت 28.9% من المريضات تاموكسيفين وحده، وتلقت 57.7% تاموكسيفين مقترنًا بـGnRHa، وتلقت 7.7% GnRHa مقترنًا بمثبط أروماتاز.

أُبلغ عن مدة العلاج الهرموني المساعد في دراستين، وفي كلتيهما كانت أقصر بشكل ذي دلالة إحصائية في مجموعة الحمل مقارنة بمجموعة غير الحوامل — 50 مقابل 60 شهرًا (P < 0.001) في إحدى الدراستين، و20.9 مقابل 42.3 شهرًا (P = 0.008) في الأخرى. وهذا منطقي من الناحية السريرية: فالنساء اللواتي رغبن في الحمل أوقفن أو أكملن علاجهن الهرموني في وقت أبكر، لأسباب مفهومة، لتعظيم نافذة الخصوبة لديهن. في إحدى الدراسات التي أوردت هذه المعلومة (Lambertini et al. 2020)، كان الوسيط الزمني من تشخيص سرطان الثدي إلى الحمل اللاحق 6.3 سنوات.

تاريخيًا، كانت المريضات المصابات بسرطان الثدي والراغبات في الحمل يُنصحن بالانتظار لمدة لا تقل عن سنتين من وقت التشخيص. جاءت هذه التوصية من دراسات رصدية أقدم أظهرت أن خطر النكس يكون في أعلى مستوياته في أول سنتين بعد التشخيص، وأن هذه هي أيضًا الفترة اللازمة للتعافي من السمية المبيضية الناجمة عن العلاج الكيميائي. أما بالنسبة للمريضات المصابات بمرض إيجابي لمستقبلات الهرمونات، فقد ذهبت النصيحة التقليدية إلى أبعد من ذلك: الانتظار حتى إكمال العلاج الهرموني المساعد، مما يؤخر الحمل فعليًا لمدة 5 سنوات على الأقل. استندت هذه النصيحة إلى نقص البيانات حول سلامة إيقاف العلاج مؤقتًا لمحاولة الحمل، وإلى الفوائد المعروفة للعلاج الهرموني، خاصة للمريضات الأعلى خطورة اللواتي قد يتلقين أيضًا تثبيط وظيفة المبيض لمدة 5 سنوات.

تدعم نتائج هذا التحليل التلوي، إلى جانب دراسة POSITIVE، تحولًا في نهج الاستشارة هذا. يمكن طمأنة النساء الراغبات في الحمل بعد سرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات بشكل معقول بأن ذلك لا يبدو أنه يحمل تأثيرًا ضارًا على إنذار السرطان لديهن.

قيود الدراسة: ما لم يستطع هذا البحث إثباته

في حين يقدم هذا التحليل التلوي الدليل الأكثر شمولًا حتى الآن حول هذا الموضوع، فإن له قيودًا من المهم فهمها:

• كانت جميع الدراسات المشمولة دراسات أترابية استعادية. لم تُدرج أي تجارب معشاة ذات شواهد في التحليل التلوي نفسه. يمكن أن تحتوي الدراسات الاستعادية على عوامل إرباك غير مقيسة — فروق بين المجموعات قد تؤثر على النتائج ولم تؤخذ في الحسبان بالكامل.
• تباين كبير في تحليل البقاء الكلي. تشير قيمة I² البالغة 69.6% إلى تباين كبير بين الدراسات في نتائج البقاء الكلي. قد ينبع هذا التباين من الاختلافات في مجموعات المرضى، وطرق العلاج عبر البلدان والفترات الزمنية، ومنهجيات الدراسة.
• لا يمكن استبعاد "تأثير الأم السليمة" بالكامل. حتى مع التصحيحات الإحصائية لتحيز الزمن الخالد، قد تكون النساء اللواتي يحملن بعد السرطان أكثر صحة بطبيعتهن من اللواتي لا يحملن، وهو ما قد يفسر جزئيًا تحسن البقاء الكلي الملاحظ في مجموعة الحمل.
• بيانات غير مكتملة حول العلاج الهرموني. أبلغت نصف الدراسات فقط عن تفاصيل استخدام العلاج الهرموني، وأبلغت دراستان فقط عن مدته. ومن الجدير بالملاحظة أن أتراب الحمل كانت مدة تعرضها للعلاج الهرموني أقصر بشكل ذي دلالة إحصائية، مما يثير تساؤلات حول ما إذا كانت النتائج قد تختلف إذا توقف العلاج الهرموني قبل الأوان.
• بيانات محدودة حول بيولوجيا الورم. في دراستين، لم تُبلغ الخصائص البيولوجية لسرطان الثدي، واستُدل على النوع الفرعي للورم بدلاً من ذلك من استخدام العلاج الهرموني المساعد. وقد يؤدي هذا إلى سوء تصنيف.
• متابعة قصيرة في بعض الدراسات. في حين أن وسيط المتابعة في أتراب الحمل تراوح حتى 15.8 سنة في أطول دراسة، كانت المتابعة أقصر في بعض الدراسات، مما قد يفوت الانتكاسات المتأخرة النموذجية للمرض الإيجابي لمستقبلات الهرمونات.
• لا توجد بيانات حول تقنيات حفظ الخصوبة. لم يحلل التحليل التلوي بشكل منفصل النتائج لدى النساء اللواتي حملن عبر تقنيات الإنجاب المساعد مقابل الحمل الطبيعي.

ماذا يعني هذا للمرضى وأطبائهم

إذن، ما الذي يجب أن تستخلصه شابة مصابة بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات تحلم بإنجاب طفل من هذا البحث؟ الرسالة مشجعة حقًا، وهي تعكس تحولاً ذا معنى في التفكير الطبي.

فيما يلي النقاط الرئيسية:

1. يبدو الحمل آمنًا بعد سرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات. لم يجد التحليل التلوي زيادة في خطر الانتكاس (نسبة مخاطر البقاء الخالي من المرض 0.96، P = 0.781) ولا ضررًا على البقاء الكلي (نسبة مخاطر البقاء الكلي 0.46، P < 0.005) لدى النساء اللواتي حملن بعد العلاج.
2. يجب أن تكون الاستشارة فردية. ينبغي اتخاذ قرار السعي إلى الحمل بعد سرطان الثدي بشكل مشترك بين المريضة وفريق الأورام المعالج لها، مع مراعاة الخصائص المحددة لسرطانها، وعمرها، وعلاجاتها السابقة، وقيمها وتفضيلاتها الشخصية.
3. التوقيت مهم. أثناء العلاج الهرموني الفعال، يُمنع الحمل. تدعم دراسة POSITIVE خيار إيقاف العلاج الهرموني مؤقتًا بعد 18-30 شهرًا على الأقل من العلاج لمحاولة الحمل، تحت إشراف طبي دقيق، على الرغم من أن نتائجها ما تزال مبكرة (وسيط المتابعة 41 شهرًا).
4. الرعاية متعددة التخصصات ضرورية. يجب أن تشمل استشارات الخصوبة أطباء الأورام وأخصائيي الخصوبة وخبراء طب الأم والجنين الذين يعملون معًا. وهذا يضمن معالجة كل من رعاية السرطان والأهداف الإنجابية على النحو الأمثل.
5. لا ينبغي نصح النساء بشكل قاطع بعدم الحمل. يلاحظ المؤلفون أنه على الرغم من تزايد الأدلة على السلامة، ما يزال يُطلب من العديد من المريضات عدم محاولة الحمل. يوفر هذا التحليل التلوي بيانات أقوى لدعم محادثة أكثر توازناً وتركيزًا على المريضة.

من الجدير أيضًا الاعتراف بالبعد العاطفي. بالنسبة للعديد من الشابات، لا تعد الخصوبة مجرد مسألة طبية — فهي مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالهوية، والآمال في المستقبل، والتعافي من صدمة السرطان. يمكن أن يبدو تشخيص السرطان خلال سنوات الإنجاب وكأنه خسارة مزدوجة: فقدان الصحة والفقدان المحتمل للقدرة على تكوين أسرة. تساعد أبحاث مثل هذه على استعادة الخيارات والأمل.

في نهاية المطاف، يضيف هذا التحليل التلوي لـ 3,805 مريضة مصابة بسرطان الثدي المبكر الإيجابي لمستقبلات الهرمونات إلى مجموعة الأدلة المتنامية على أن الحمل بعد سرطان الثدي يمكن اعتباره آمنًا. وفي حين أنه لا يثبت أن الحمل يحسن البقاء على قيد الحياة — ومن المرجح أن يساهم تأثير الأم السليمة في معدلات البقاء الأفضل الملاحظة في مجموعة الحمل — فإنه يوفر طمأنة قوية بأن الحمل لا يؤدي إلى تفاقم النتائج. بالنسبة للشابات المصابات بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات اللواتي يرغبن في أن يصبحن أمهات، فإن رسالة هذا البحث مليئة بالأمل: أحلامك في تكوين أسرة لا يجب التخلي عنها.

الأسئلة الشائعة

أنا مصابة بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات. هل من الآمن الحمل بعد العلاج؟

وجدت مراجعة لـ 8 دراسات شملت 3,805 مريضة مصابة بسرطان الثدي المبكر الإيجابي لمستقبلات الهرمونات عدم وجود زيادة في انتكاس السرطان بين النساء اللواتي حملن بعد ذلك. كان البقاء الخالي من المرض مماثلاً بشكل أساسي لما هو عليه لدى النساء اللواتي لم يحملن. كان البقاء الكلي أفضل في مجموعة الحمل، على الرغم من أن هذا قد يعكس جزئيًا تأثير الأم السليمة.

ماذا تعني نسبة المخاطر البالغة 0.96 للبقاء على قيد الحياة دون مرض؟

تقارن نسبة المخاطر خطر وقوع حدث، مثل عودة السرطان، بين مجموعتين على مر الزمن. القيمة 1.0 تعني عدم وجود فرق. في هذا التحليل لـ 987 مريضة، كانت نسبة المخاطر للبقاء على قيد الحياة دون مرض 0.96، وهي قريبة جدًا من 1.0، مما يعني أن النساء اللواتي حملن كان لديهن خطر عودة السرطان نفسه بشكل أساسي مقارنة باللواتي لم يحملن.

هل يحسّن الحمل بعد سرطان الثدي من فرص بقائي على قيد الحياة؟

في هذا التحليل لـ 3,504 مريضات، كانت النساء اللواتي حملن يتمتعن ببقاء كلي أفضل، مع نسبة مخاطر بلغت 0.46. ومع ذلك، هذا لا يعني أن الحمل بحد ذاته يجعل النساء يعشن لفترة أطول. من المرجح أن يعكس ذلك تأثير الأم السليمة، حيث تكون النساء اللواتي يتمتعن بصحة جيدة بما يكفي للحمل أكثر صحة بشكل عام، وربما يخضعن لمراقبة طبية أدق أثناء الحمل.

هل يمكنني إيقاف العلاج الهرموني مؤقتًا لمحاولة الحمل؟

يُمنع الحمل أثناء العلاج الهرموني. شملت دراسة POSITIVE 518 مريضة تحت سن 42 عامًا مصابات بسرطان ثدي مبكر إيجابي لمستقبلات الهرمونات، كن قد تلقين ما لا يقل عن 18 إلى 30 شهرًا من العلاج الهرموني، ثم أوقفنه مؤقتًا لمحاولة الحمل. أظهرت النتائج المبكرة عدم وجود فرق ذي دلالة إحصائية في الفترة الخالية من سرطان الثدي مقارنة بمجموعة ضابطة، على الرغم من أن المتابعة كانت قصيرة.

كم من الوقت بعد التشخيص حملت النساء في هذه الدراسات؟

تباين التوقيت عبر الدراسات الثماني. تراوح الوسيط الزمني من التشخيص إلى الحمل بين حوالي 2.7 و 6.3 سنوات. تاريخيًا، كان يُنصح المرضى بالانتظار لمدة عامين على الأقل، وكثيرًا ما كان يُطلب من المصابات بمرض إيجابي لمستقبلات الهرمونات الانتظار حتى إكمال 5 إلى 10 سنوات من العلاج الهرموني. يدعم هذا البحث تحولًا في تلك الاستشارة.

ما هي حدود هذا البحث حول الحمل بعد سرطان الثدي؟

كانت جميع الدراسات الثماني المشمولة بأثر رجعي، لذلك قد توجد فروق غير مقاسة بين المجموعات. أظهر تحليل البقاء الكلي تباينًا ذا دلالة إحصائية بين الدراسات. كانت متابعة بعض الدراسات قصيرة، مما قد يفوت حالات عودة متأخرة نموذجية للمرض الإيجابي لمستقبلات الهرمونات. كانت البيانات حول العلاج الهرموني وتقنيات حفظ الخصوبة غير مكتملة، ولا يمكن استبعاد تأثير الأم السليمة تمامًا.

أنا مصابة بسرطان ثدي إيجابي لمستقبلات الهرمونات وأرغب في إنجاب طفل — متى يجب أن أحصل على رأي طبي ثانٍ حول الحمل بعد العلاج؟

يكون الرأي الطبي الثاني معقولًا عندما تزن خيار الحمل مقابل توقيت العلاج الهرموني. وجدت بيانات مجمعة من 3,805 مريضات مصابات بسرطان ثدي مبكر إيجابي لمستقبلات الهرمونات عدم وجود زيادة في عودة السرطان (نسبة المخاطر 0.96) وعدم وجود بقاء كلي أسوأ لدى النساء اللواتي حملن بعد ذلك. تدعم دراسة POSITIVE إيقاف العلاج الهرموني مؤقتًا بعد 18–30 شهرًا لمحاولة الحمل تحت إشراف دقيق. نظرًا لاختلاف التوقيت وخصائص الورم والعلاجات السابقة، يمكن أن تساعد المراجعة المستقلة في تأكيد ما إذا كان هذا الخيار مناسبًا لحالتك. توفر شبكة Diagnostic Detectives Network آراءً طبية ثانية مستقلة من خبراء.

معلومات المصدر

Original article title: Safety of pregnancy after breast cancer in young women with hormone receptor-positive disease

Authors: L. Arecco, E. Blondeaux, M. Bruzzone, M.M. Latocca, E. Mariamidze, S. Begijanashvili, E. Sokolovic, G. Gentile, G. Scavone, S. Ottonello, A. Boutros, I. Vaz-Luis, C. Saura, R.A. Anderson, I. Demeestere, H.A. Azim Jr, E. de Azambuja, F.A. Peccatori, L. Del Mastro, A.H. Partridge, & M. Lambertini

Journal: ESMO Open, Volume 8, Issue 6, 2023 (article 102031)

Publication date: Available online 23 October 2023

DOI: 10.1016/j.esmoop.2023.102031

Study registration: PROSPERO number CRD42023394232

تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران. نُشرت الدراسة الأصلية كمقالة مفتوحة الوصول بموجب ترخيص CC BY-NC-ND من قبل الجمعية الأوروبية لعلم الأورام الطبية. يجب على المرضى الذين لديهم أسئلة حول الحمل بعد سرطان الثدي استشارة فرق رعاية الأورام والخصوبة الخاصة بهم للحصول على مشورة طبية مخصصة.