Embarazo después del cáncer de mama: nueva evidencia muestra que es seguro para mujeres con enfermedad positiva para receptores hormonales

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Introducción: por qué es importante esta investigación
• Métodos del estudio: cómo se realizó la investigación
• Hallazgos clave: lo que mostraron los datos
• Sin aumento en la recurrencia del cáncer (supervivencia libre de enfermedad)
• Mejor supervivencia global en mujeres que quedaron embarazadas
• El "efecto de la madre sana" y otras salvaguardas
• El ensayo POSITIVE: un estudio prospectivo de referencia
• El desafío de la terapia hormonal y la fertilidad
• Limitaciones del estudio: lo que esta investigación no pudo demostrar
• Qué significa esto para las pacientes y sus médicos
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Una revisión de 8 estudios con 3,805 pacientes con cáncer de mama temprano positivo para receptores hormonales no encontró aumento en la recurrencia del cáncer entre las mujeres que quedaron embarazadas después del tratamiento.
• En 987 pacientes, la supervivencia libre de enfermedad fue esencialmente la misma para las mujeres que concibieron y las que no, con un cociente de riesgos instantáneos de 0.96.
• En 3,504 pacientes, la supervivencia global fue mejor en el grupo de embarazo, pero esto puede reflejar en parte el efecto de la madre sana más que el embarazo en sí.
• El ensayo POSITIVE de 518 pacientes no encontró diferencias significativas en el intervalo libre de cáncer de mama tras interrumpir temporalmente la terapia endocrina para intentar un embarazo, aunque el seguimiento fue corto.

Introducción: por qué es importante esta investigación

El cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente diagnosticado en mujeres en edad reproductiva. Gracias a las grandes mejoras en el tratamiento, las pacientes que han tenido cáncer de mama constituyen ahora el grupo más numeroso de supervivientes de cáncer de inicio temprano. Esto significa que la supervivencia —ayudar a las mujeres a vivir bien después del cáncer— se ha convertido en una parte crucial del plan de atención.

Para las mujeres jóvenes que aún esperan tener hijos, la situación puede ser profundamente estresante. Los tratamientos contra el cáncer pueden causar insuficiencia ovárica prematura (IOP), es decir, que los ovarios dejen de funcionar antes de los 40 años, y pueden afectar la fertilidad de otras maneras. Estos son posibles efectos secundarios a largo plazo con un gran impacto negativo en la vida después del cáncer. De hecho, relativamente pocas mujeres quedan embarazadas después de un cáncer de mama, en parte por estas barreras médicas y en parte por el miedo.

A esto se suma que, en muchos países, las mujeres tienen su primer embarazo a edades más avanzadas que las generaciones anteriores. Al mismo tiempo, la incidencia del cáncer de mama de inicio temprano está aumentando en muchas partes del mundo. El resultado es que cada vez más mujeres reciben un diagnóstico de cáncer de mama antes de haber completado sus planes de maternidad. Hablar sobre el riesgo de IOP y las opciones disponibles para preservar la fertilidad se reconoce ahora como un componente clave de la asesoría en "oncofertilidad" —la integración de la preservación de la fertilidad en la atención del cáncer— para toda mujer diagnosticada durante sus años reproductivos.

A pesar de la creciente evidencia en los últimos años de que concebir después del tratamiento del cáncer de mama — ya sea de forma natural o mediante técnicas de preservación de la fertilidad — es seguro, han persistido preocupaciones importantes para un grupo específico de pacientes: las mujeres con cáncer de mama positivo para receptores hormonales (HR-positivo). Se trata de tumores que crecen en respuesta al estrógeno o a la progesterona. Las preocupaciones son comprensibles. En primer lugar, a las pacientes con enfermedad HR-positiva se les suele recomendar tomar terapia endocrina (antihormonal) durante 5 a 10 años después del diagnóstico, y el embarazo durante la terapia endocrina está contraindicado. Históricamente, se ha indicado a las pacientes que retrasen el embarazo hasta terminar la terapia endocrina, lo que reduce aún más la ya estrecha ventana de fertilidad. En segundo lugar, dado que el cáncer de mama puede ser un tumor impulsado por hormonas y el embarazo implica concentraciones muy altas de hormonas femeninas, ha existido la preocupación de que el embarazo pueda aumentar el riesgo de recurrencia. En tercer lugar, el cáncer de mama HR-positivo conlleva un riesgo constante y a largo plazo de recurrencia — incluso después de más de 10 años — por lo que se necesita un seguimiento prolongado para evaluar plenamente la seguridad del embarazo.

Esta revisión sistemática y metaanálisis se diseñó para proporcionar evidencia actualizada y de alta calidad sobre si el embarazo después del tratamiento del cáncer de mama temprano RH-positivo es seguro, mediante la combinación de datos de todos los estudios disponibles que compararon los resultados de supervivencia entre mujeres que quedaron embarazadas y aquellas que no.

Métodos del estudio: cómo se realizó la investigación

Los investigadores siguieron las directrices PRISMA (Ítems de referencia para publicar revisiones sistemáticas y metaanálisis), que son los estándares reconocidos internacionalmente para realizar y reportar revisiones sistemáticas. Llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva en tres importantes bases de datos médicas —Medline, Embase y la Biblioteca Cochrane— sin restricciones de idioma ni de fecha, hasta el 31 de marzo de 2023.

La estrategia de búsqueda utilizó términos que combinaban "neoplasias de mama" con "embarazo", "embarazos", "concepción" o "gestación". Se realizaron referencias cruzadas de los artículos relevantes para asegurarse de que no se omitiera ningún registro pertinente. El protocolo del estudio se registró con antelación en la base de datos PROSPERO (número de registro CRD42023394232), lo que promueve la transparencia en la investigación.

Para ser incluidos, los estudios debían cumplir criterios específicos:

• Ser un estudio de casos y controles retrospectivo o prospectivo, un estudio de cohortes o un ensayo clínico
• Comparar los resultados de supervivencia de mujeres premenopáusicas con o sin un embarazo después de un diagnóstico previo de cáncer de mama temprano positivo para receptores hormonales
• Reportar información sobre uno o más resultados de interés: supervivencia global (SG), supervivencia libre de enfermedad (SLE) o recurrencias de cáncer de mama
• Proporcionar datos suficientes para estimar el cociente de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95 % —la medida estadística del riesgo—

Se excluyeron los estudios si eran reportes de casos o series de casos con menos de 10 pacientes, si trataban sobre cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo o dentro del año posterior al embarazo, o si eran estudios en curso sin resultados publicados.

De un grupo inicial de 13 816 registros identificados en las bases de datos, se eliminaron 6 020 registros duplicados, lo que dejó 7 796 registros para el cribado. Tras excluir 7 379 registros por título o tipo de publicación (como resúmenes y presentaciones en congresos), se buscaron 417 artículos de texto completo para su recuperación. De ellos, se excluyeron 409 por motivos como cáncer de mama asociado al embarazo (198 estudios), embarazo ocurrido antes del diagnóstico de cáncer de mama (100 estudios), ausencia de datos sobre cáncer de mama con receptores hormonales positivos (78 estudios), reportes de casos o series de casos con menos de 10 pacientes (9 estudios), ausencia de datos de supervivencia (9 estudios), poblaciones superpuestas (8 estudios) y estudios que habían sido actualizados por publicaciones más recientes (7 estudios).

Finalmente, 8 estudios cumplieron todos los criterios y se incluyeron en el análisis final. Estos 8 estudios incluyeron colectivamente a 3 805 pacientes con cáncer de mama invasivo temprano positivo para receptores hormonales. De ellas, 1 285 tuvieron un embarazo después de su diagnóstico de cáncer de mama, y 2 520 no lo tuvieron.

Los 8 estudios incluidos fueron estudios de cohortes retrospectivos, es decir, que revisaron en el tiempo los registros médicos y las bases de datos para seguir los resultados de las pacientes que quedaron embarazadas y de las que no. Este es un punto importante: ninguno de los estudios del metaanálisis fue un ensayo aleatorizado prospectivo, que se consideran el estándar de oro en la investigación médica. Sin embargo, los 8 estudios corrigieron el "sesgo de tiempo inmortal" (explicado más adelante), lo que refuerza la fiabilidad de sus hallazgos.

Dos investigadoras extrajeron de forma independiente los datos de cada estudio, incluidos el primer autor, el año de publicación, el diseño del estudio, el número de mujeres en cada cohorte, los resultados de supervivencia y los criterios de emparejamiento utilizados para seleccionar a las pacientes de control. Cuando varias publicaciones procedían de la misma población de estudio, solo se incluyó la versión más actualizada. La evaluación de la calidad y el riesgo de sesgo se realizaron mediante la escala de Newcastle-Ottawa (NOS), que asigna hasta 9 puntos en tres dominios de riesgo de sesgo para estudios de casos y controles o de cohortes. Los estudios se clasificaron como de riesgo de sesgo bajo, moderado o alto según sus puntuaciones.

El análisis estadístico se realizó mediante un modelo de efectos aleatorios (método de DerSimonian y Laird), que tiene en cuenta la variabilidad entre los estudios. Se utilizó el índice I² de Higgins para medir la inconsistencia entre los estudios (heterogeneidad), y la prueba de Egger para evaluar el sesgo de publicación, es decir, la tendencia a que los resultados positivos se publiquen con más frecuencia que los negativos. También se realizaron análisis de sensibilidad para comprobar si algún estudio individual estaba condicionando los resultados globales.

Hallazgos clave: lo que mostraron los datos

Las características de los 8 estudios incluidos variaron considerablemente. La edad media en el momento del diagnóstico de cáncer de mama osciló entre 31.0 y 34.2 años en las pacientes que posteriormente quedaron embarazadas, y entre 32.0 y 40.0 años en las que no lo hicieron. Los estudios procedían de todo el mundo, incluidos Estados Unidos, Canadá, Europa, Taiwán, Escocia y Corea.

Cabe destacar que los estudios abarcaron diferentes épocas de la atención oncológica. El estudio más antiguo incluyó pacientes diagnosticadas desde 1981 (Escocia), mientras que los más recientes incluyeron pacientes hasta 2017 (Escocia) y 2015 (Estados Unidos). Este amplio periodo de tiempo significa que los resultados reflejan desenlaces del mundo real a lo largo de décadas de evolución de los tratamientos.

La mediana del tiempo de seguimiento osciló entre 4.3 y 15.8 años en las cohortes de embarazo y entre 3.8 y 14.7 años en las cohortes sin embarazo. Se trata de periodos de seguimiento relativamente largos, lo cual es especialmente importante para el cáncer de mama con receptores hormonales positivos, un tipo de enfermedad que se sabe conlleva un riesgo persistente de recurrencia tardía.

Sin aumento de la recurrencia del cáncer (supervivencia libre de enfermedad)

La supervivencia libre de enfermedad (SLE) se refiere al tiempo transcurrido después del tratamiento durante el cual una paciente sobrevive sin ningún signo de que el cáncer haya reaparecido. Tres estudios, con un total de 987 pacientes (286 de las cuales tuvieron un embarazo posterior), informaron sobre este desenlace.

El análisis combinado no encontró diferencias en la SLE entre las pacientes que quedaron embarazadas y las que no, con un cociente de riesgos instantáneos (CRI) de 0.96 (IC del 95 %: 0.75–1.24; P = 0.781). En lenguaje sencillo, esto significa que las mujeres que quedaron embarazadas tuvieron esencialmente el mismo riesgo de que su cáncer reapareciera que las mujeres que no quedaron embarazadas.

Conviene entender qué significa un cociente de riesgos instantáneos. Un cociente de riesgos instantáneos compara el riesgo de un evento (como la recurrencia del cáncer o la muerte) entre dos grupos a lo largo del tiempo. Un CRI de 1.0 significa que no hay diferencias entre los grupos. Un CRI inferior a 1.0 significa que el evento es menos probable en el primer grupo, y un CRI superior a 1.0 significa que es más probable. En este caso, el CRI de 0.96 está muy cerca de 1.0, lo que confirma que no hay un efecto perjudicial. El intervalo de confianza del 95 % (0.75–1.24) también cruza el 1.0, lo que indica que el resultado no es estadísticamente significativo, lo que es coherente con la ausencia de un mayor riesgo.

De manera tranquilizadora, los investigadores no encontraron heterogeneidad en este análisis (I² = 0.0 %, P = 0.506), lo que significa que los resultados de los tres estudios fueron muy consistentes entre sí. Tampoco hubo evidencia de sesgo de publicación (P = 0.406), y los análisis de sensibilidad confirmaron que ningún estudio individual había influido significativamente en el resultado global.

Mejor supervivencia global en las mujeres que quedaron embarazadas

La supervivencia global (SG), es decir, el tiempo que viven las pacientes, independientemente de que el cáncer reaparezca, se comunicó en seis estudios con un total de 3,504 pacientes, de las cuales 1,193 tuvieron un embarazo posterior.

Los resultados aquí fueron sorprendentes. Las pacientes de la cohorte de embarazo tuvieron una supervivencia global significativamente mejor que las de la cohorte sin embarazo, con un CRI de 0.46 (IC del 95 %: 0.27–0.77; P < 0.005). Esto se traduce en una reducción relativa del 54 % en el riesgo de morir entre las mujeres que quedaron embarazadas después de su diagnóstico de cáncer de mama.

Es importante subrayar que esto no significa que el embarazo en sí haga que las mujeres vivan más tiempo. Más bien, como se explica a continuación, es probable que este hallazgo refleje una combinación del "efecto de la madre sana" (las mujeres que se sienten lo suficientemente bien como para concebir suelen estar más sanas en general) y, posiblemente, de la cuidadosa vigilancia médica que conlleva el embarazo. Aun así, el mensaje clave para las pacientes es claro: quedar embarazada no perjudicó la supervivencia, e incluso puede ser un marcador de un mejor estado de salud general.

A diferencia del análisis de SLE, el análisis de SG mostró una heterogeneidad significativa (I² = 69.6 %, P = 0.006), lo que significa que los resultados variaron más entre los estudios. Esto no es sorprendente dadas las diferencias en las poblaciones de estudio, los periodos de tiempo y los sistemas de salud. Sin embargo, no hubo evidencia de sesgo de publicación (P = 0.259), y los análisis de sensibilidad confirmaron que los hallazgos eran estables y no dependían de ningún estudio individual.

Examinar los estudios individuales proporciona un contexto útil. En los seis estudios que informaron sobre la SG:

• Valentini et al. 2013 (Canadá, EE. UU., Europa, Asia; pacientes diagnosticadas entre 1985 y 2010): 21 mujeres con embarazo frente a 66 sin él; se evaluó la tasa de supervivencia a 15 años; alto riesgo de sesgo
• Lambertini et al. 2018 (Europa; pacientes diagnosticadas antes de 2007): 194 frente a 492; mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta el embarazo de 4.7 años; seguimiento de 9.6 años; bajo riesgo de sesgo
• Chuang et al. 2020 (Taiwán; 2002–2014): 87 frente a 311; mediana de tiempo hasta el embarazo de 3.31 años; seguimiento de 4.3 frente a 3.8 años; riesgo moderado de sesgo
• Rauh-Hain et al. 2022 (EE. UU.; 2000–2015): 240 frente a 273; mediana de tiempo hasta el embarazo de 2.72 años; seguimiento de 9.3 años; riesgo moderado de sesgo
• Anderson et al. 2022 (Escocia; 1981–2017): 102 frente a 612; mediana de tiempo hasta el embarazo de 4.1 años; seguimiento de 15.8 frente a 14.7 años; riesgo de sesgo bajo
• Bae et al. 2022 (Corea; 2004–2014): 549 frente a 557; mediana de tiempo hasta el embarazo de 3.3 años; seguimiento de 8.2 años; riesgo de sesgo alto

Los otros dos estudios incluidos — Nye et al. 2017 (EE. UU.; 2000–2010; 32 frente a 29 pacientes; evaluó la supervivencia libre de enfermedad; riesgo de sesgo moderado) y Lambertini et al. 2020 (global; 2000–2012; 60 frente a 180 pacientes; evaluó la supervivencia libre de enfermedad y los desenlaces del embarazo; riesgo de sesgo bajo) — contribuyeron al análisis de la supervivencia libre de enfermedad.

El "efecto de la madre sana" y otras salvaguardas

Un aspecto crítico en cualquier investigación sobre el embarazo después del cáncer es algo llamado el "efecto de la madre sana". La idea es simple pero importante: las mujeres que se sienten lo suficientemente bien como para buscar un embarazo y que efectivamente conciben pueden ser más sanas en general que las mujeres que no lo hacen. Las mujeres con peores pronósticos o con una enfermedad más agresiva tendrían menos probabilidades de intentar un embarazo, y esta selección natural puede hacer que el embarazo parezca más favorable de lo que realmente es.

Este efecto fue una razón importante por la que los estudios anteriores sobre el embarazo después del cáncer de mama se consideraban con escepticismo. Sin embargo, con el paso de los años, los investigadores han desarrollado técnicas estadísticas para abordar este sesgo. Un enfoque clave consiste en corregir el sesgo de tiempo inmortal — el fenómeno que surge cuando una mujer debe sobrevivir el tiempo suficiente después del diagnóstico para quedar embarazada. Si simplemente se compara a las mujeres que finalmente quedaron embarazadas con las que no lo hicieron, el grupo de embarazadas tiene una "ventaja inicial" incorporada porque ya han sobrevivido lo suficiente para concebir. Los análisis que no tienen en cuenta esto pueden favorecer injustamente al grupo de embarazadas.

Los 8 estudios incluidos en este metaanálisis corrigieron explícitamente el sesgo de tiempo inmortal, lo que fortalece sustancialmente la conclusión general de que el embarazo después del cáncer de mama con receptores hormonales positivos es seguro. La mejor supervivencia global observada en la cohorte de embarazadas puede reflejar en parte el efecto de la madre sana, incluso después del ajuste estadístico, pero el punto clave es que el embarazo no se asoció con ningún empeoramiento de la supervivencia.

El ensayo POSITIVE: un estudio prospectivo de referencia

Los hallazgos de este metaanálisis coinciden con los resultados de un ensayo clínico prospectivo innovador llamado POSITIVE (Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for Women with Endocrine Responsive Breast Cancer; identificador en ClinicalTrials.gov NCT02308085). Este ensayo, reportado por primera vez en 2023, evaluó si es seguro para las mujeres con cáncer de mama temprano positivo para receptores hormonales interrumpir temporalmente su terapia endocrina adyuvante para intentar un embarazo.

El ensayo POSITIVE incluyó a 518 pacientes menores de 42 años con cáncer de mama temprano positivo para receptores hormonales. Las pacientes habían recibido al menos 18–30 meses de terapia endocrina adyuvante antes de intentar el embarazo. Los primeros resultados mostraron que el intervalo libre de cáncer de mama (BCFI, por sus siglas en inglés) — el tiempo antes de cualquier evento de cáncer de mama — no difirió significativamente del de un grupo de control de pacientes de los ensayos SOFT y TEXT (cociente de riesgos instantáneos 0.81, IC del 95 % 0.57–1.15).

La incidencia de eventos de cáncer de mama a los 3 años fue del 8.9 % (IC del 95 % 6.3 % a 11.6 %) en el grupo con interrupción del tratamiento, en comparación con el 9.2 % (IC del 95 % 7.6 % a 10.8 %) en la cohorte de control. Estas cifras son casi idénticas, lo que proporciona un sólido respaldo prospectivo a la seguridad de intentar un embarazo después de la interrupción temporal de la terapia endocrina.

Sin embargo, el ensayo POSITIVE tiene dos limitaciones importantes que este metaanálisis ayuda a abordar. En primer lugar, el ensayo incluyó principalmente a mujeres con enfermedad en estadio I o II — solo el 6 % tenía enfermedad en estadio III — por lo que sus resultados pueden no aplicarse por igual a todas las pacientes. En segundo lugar, la mediana de seguimiento de 41 meses es relativamente corta, lo que constituye una limitación significativa para el cáncer de mama con receptores hormonales positivos, donde las recurrencias tardías pueden ocurrir incluso 10 o más años después del diagnóstico. En cambio, los estudios de este metaanálisis tuvieron medianas de seguimiento de 4.3 a 15.8 años en la cohorte de embarazadas, lo que permitió captar al menos algunas recurrencias tardías.

El desafío de la terapia hormonal y la fertilidad

Uno de los aspectos más complejos del asesoramiento sobre fertilidad para pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos es el manejo de la terapia endocrina adyuvante. Esta terapia — típicamente tamoxifeno, un inhibidor de la aromatasa o tamoxifeno combinado con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa) — se recomienda durante 5 a 10 años para reducir el riesgo de recurrencia. El embarazo durante la terapia endocrina está contraindicado porque estos medicamentos plantean riesgos para el bebé en desarrollo y porque el entorno hormonal que crean no es compatible con un embarazo saludable.

Solo aproximadamente la mitad de los estudios incluidos reportaron detalles sobre el uso de la terapia endocrina adyuvante, y solo tres especificaron el tipo de tratamiento utilizado. En dos estudios, todas las pacientes con terapia endocrina recibieron tamoxifeno solo. En un tercer estudio (Lambertini et al. 2020), dentro de la cohorte de embarazadas, el 28.9 % de las pacientes recibió tamoxifeno solo, el 57.7 % recibió tamoxifeno combinado con un GnRHa y el 7.7 % recibió un GnRHa combinado con un inhibidor de la aromatasa.

La duración de la terapia endocrina adyuvante se reportó en dos estudios, y en ambos fue significativamente más corta en la cohorte de embarazadas que en la cohorte sin embarazo — 50 frente a 60 meses (P < 0.001) en un estudio, y 20.9 frente a 42.3 meses (P = 0.008) en el otro. Esto tiene sentido desde el punto de vista clínico: las mujeres que deseaban concebir interrumpieron o completaron su terapia endocrina antes, de manera comprensible, para maximizar su ventana de fertilidad. En un estudio que reportó esta información (Lambertini et al. 2020), la mediana de tiempo desde el diagnóstico de cáncer de mama hasta el embarazo posterior fue de 6.3 años.

Históricamente, a las pacientes con cáncer de mama que deseaban concebir se les aconsejaba esperar al menos 2 años desde el momento del diagnóstico. Esta recomendación provenía de estudios observacionales más antiguos que mostraban que el riesgo de recurrencia es más alto en los primeros 2 años después del diagnóstico, y que este es también el tiempo necesario para recuperarse de la toxicidad ovárica inducida por la quimioterapia. Para las pacientes con enfermedad positiva para receptores hormonales, el consejo tradicional iba más allá: esperar hasta completar la terapia endocrina adyuvante, retrasando efectivamente el embarazo al menos 5 años. Este consejo se basaba en la falta de datos sobre la seguridad de interrumpir temporalmente el tratamiento para intentar un embarazo, y en los beneficios conocidos de la terapia endocrina, particularmente para las pacientes de mayor riesgo que también pueden recibir supresión de la función ovárica durante 5 años.

Los resultados de este metaanálisis, junto con el ensayo POSITIVE, respaldan un cambio en este enfoque de asesoramiento. A las mujeres que desean un embarazo después del cáncer de mama con receptores hormonales positivos se les puede asegurar razonablemente que hacerlo no parece tener un efecto perjudicial en su pronóstico oncológico.

Limitaciones del estudio: lo que esta investigación no pudo demostrar

Si bien este metaanálisis proporciona la evidencia más completa hasta la fecha sobre este tema, tiene limitaciones que es importante comprender:

• Todos los estudios incluidos fueron estudios de cohorte retrospectivos. No se incluyeron ensayos controlados aleatorizados en el metaanálisis en sí. Los estudios retrospectivos pueden tener factores de confusión no medidos: diferencias entre los grupos que podrían influir en los resultados y que no se tuvieron en cuenta por completo.
• Heterogeneidad significativa en el análisis de la supervivencia global. El valor de I² del 69,6 % indica una variación sustancial entre los estudios en los resultados de supervivencia global. Esta heterogeneidad podría deberse a diferencias en las poblaciones de pacientes, los enfoques de tratamiento entre países y períodos de tiempo, y las metodologías de los estudios.
• El "efecto de la madre sana" no puede excluirse por completo. Incluso con correcciones estadísticas para el sesgo de tiempo inmortal, las mujeres que quedan embarazadas después del cáncer pueden ser inherentemente más sanas que las que no lo hacen, lo que podría explicar en parte la mejor supervivencia global observada en el grupo de embarazo.
• Datos incompletos sobre la terapia endocrina. Solo la mitad de los estudios informaron detalles sobre el uso de la terapia endocrina, y solo dos informaron su duración. El hecho de que las cohortes de embarazo tuvieran una exposición a la terapia endocrina significativamente más corta es digno de mención, ya que plantea preguntas sobre si los resultados podrían diferir si la terapia hormonal se interrumpe prematuramente.
• Datos limitados sobre la biología tumoral. En dos estudios, no se informaron las características biológicas del cáncer de mama y el subtipo tumoral se infirió a partir del uso de terapia endocrina adyuvante. Esto podría introducir una clasificación errónea.
• Seguimiento corto en algunos estudios. Si bien la mediana de seguimiento en la cohorte de embarazo alcanzó hasta 15,8 años en el estudio más largo, algunos estudios tuvieron un seguimiento más corto, lo que podría pasar por alto recurrencias tardías típicas de la enfermedad con receptores hormonales positivos.
• No hay datos sobre las técnicas de preservación de la fertilidad. El metaanálisis no analizó por separado los resultados de las mujeres que concibieron mediante tecnologías de reproducción asistida frente a la concepción natural.

Qué significa esto para las pacientes y sus médicos

Entonces, ¿qué debería llevarse de esta investigación una mujer joven con cáncer de mama con receptores hormonales positivos que sueña con tener un bebé? El mensaje es genuinamente alentador y refleja un cambio significativo en el pensamiento médico.

Estos son los puntos clave:

1. El embarazo parece seguro después del cáncer de mama con receptores hormonales positivos. El metaanálisis no encontró un mayor riesgo de recurrencia (cociente de riesgos instantáneos de supervivencia libre de enfermedad 0,96, P = 0,781) ni un perjuicio para la supervivencia global (cociente de riesgos instantáneos de supervivencia global 0,46, P < 0,005) en las mujeres que quedaron embarazadas después del tratamiento.
2. El asesoramiento debe ser individualizado. La decisión de buscar un embarazo después del cáncer de mama debe tomarse conjuntamente entre la paciente y su equipo de oncología, teniendo en cuenta las características específicas de su cáncer, su edad, sus tratamientos previos y sus valores y preferencias personales.
3. El momento es importante. Durante la terapia endocrina activa, el embarazo está contraindicado. El ensayo POSITIVE respalda la opción de interrumpir temporalmente la terapia endocrina después de al menos 18 a 30 meses de tratamiento para intentar un embarazo, bajo estrecha supervisión médica, aunque sus hallazgos aún son tempranos (mediana de seguimiento de 41 meses).
4. La atención multidisciplinaria es esencial. El asesoramiento sobre fertilidad debe involucrar a oncólogos, especialistas en fertilidad y expertos en medicina materno-fetal que trabajen juntos. Esto garantiza que tanto la atención del cáncer como los objetivos reproductivos se aborden de manera óptima.
5. No se debe aconsejar categóricamente a las mujeres en contra del embarazo. Los autores señalan que, a pesar de la creciente evidencia de seguridad, a muchas pacientes todavía se les dice que no intenten concebir. Este metaanálisis proporciona datos más sólidos para respaldar una conversación más equilibrada y centrada en la paciente.

También vale la pena reconocer la dimensión emocional. Para muchas mujeres jóvenes, la fertilidad no es solo una cuestión médica: está profundamente ligada a la identidad, las esperanzas para el futuro y la recuperación del trauma del cáncer. Un diagnóstico de cáncer durante los años fértiles puede sentirse como una doble pérdida: la pérdida de la salud y la posible pérdida de la capacidad de formar una familia. Investigaciones como esta ayudan a restaurar las opciones y la esperanza.

En última instancia, este metaanálisis de 3 805 pacientes con cáncer de mama temprano con receptores hormonales positivos se suma al creciente cuerpo de evidencia de que el embarazo después del cáncer de mama puede considerarse seguro. Si bien no prueba que el embarazo mejore la supervivencia —y es probable que el efecto de la madre sana contribuya a las mejores tasas de supervivencia observadas en el grupo de embarazo—, proporciona una fuerte tranquilidad de que el embarazo no empeora los resultados. Para las mujeres jóvenes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos que desean ser madres, el mensaje de esta investigación es esperanzador: sus sueños de formar una familia no tienen que abandonarse.

Preguntas frecuentes

Tengo cáncer de mama con receptores hormonales positivos. ¿Es seguro quedar embarazada después del tratamiento?

Una revisión de 8 estudios con 3 805 pacientes con cáncer de mama temprano con receptores hormonales positivos no encontró un aumento en la recurrencia del cáncer entre las mujeres que quedaron embarazadas después. La supervivencia libre de enfermedad fue esencialmente la misma que en las mujeres que no concibieron. La supervivencia global fue mejor en el grupo de embarazo, aunque esto puede reflejar en parte el efecto de la madre sana.

¿Qué significa un cociente de riesgos instantáneos de 0.96 para la supervivencia libre de enfermedad?

Un cociente de riesgos instantáneos compara el riesgo de un evento, como la recurrencia del cáncer, entre dos grupos a lo largo del tiempo. Un valor de 1.0 significa que no hay diferencia. En este análisis de 987 pacientes, el cociente de riesgos instantáneos para la supervivencia libre de enfermedad fue de 0.96, muy cercano a 1.0, lo que significa que las mujeres que quedaron embarazadas tuvieron esencialmente el mismo riesgo de recurrencia que aquellas que no lo hicieron.

¿El embarazo después del cáncer de mama mejora mi supervivencia?

En este análisis de 3,504 pacientes, las mujeres que quedaron embarazadas tuvieron una mejor supervivencia global, con un cociente de riesgos instantáneos de 0.46. Sin embargo, esto no significa que el embarazo en sí haga que las mujeres vivan más tiempo. Probablemente refleja el efecto de la madre sana, donde las mujeres lo suficientemente bien como para concebir son generalmente más saludables, y posiblemente un monitoreo médico más cercano durante el embarazo.

¿Puedo pausar la terapia endocrina para intentar concebir?

El embarazo durante la terapia endocrina está contraindicado. El ensayo POSITIVE incluyó a 518 pacientes menores de 42 años con cáncer de mama temprano positivo para receptores hormonales que habían recibido al menos de 18 a 30 meses de terapia endocrina, luego la interrumpieron para intentar un embarazo. Los resultados iniciales no mostraron diferencias significativas en el intervalo libre de cáncer de mama en comparación con un grupo de control, aunque el seguimiento fue corto.

¿Cuánto tiempo después del diagnóstico quedaron embarazadas las mujeres en estos estudios?

El tiempo varió entre los 8 estudios. La mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta el embarazo osciló entre aproximadamente 2.7 y 6.3 años. Históricamente, se aconsejaba a las pacientes esperar al menos 2 años, y a aquellas con enfermedad positiva para receptores hormonales a menudo se les decía que esperaran hasta completar de 5 a 10 años de terapia endocrina. Esta investigación respalda un cambio en ese asesoramiento.

¿Cuáles son las limitaciones de esta investigación sobre el embarazo después del cáncer de mama?

Los 8 estudios incluidos fueron retrospectivos, por lo que pueden existir diferencias no medidas entre los grupos. El análisis de supervivencia global mostró una variación significativa entre los estudios. Algunos estudios tuvieron un seguimiento corto, lo que podría pasar por alto recurrencias tardías típicas de la enfermedad positiva para receptores hormonales. Los datos sobre la terapia endocrina y las técnicas de preservación de la fertilidad estaban incompletos, y el efecto de la madre sana no puede excluirse por completo.

Tengo cáncer de mama con receptores hormonales positivos y quiero tener un bebé — ¿cuándo debería obtener una segunda opinión sobre el embarazo después del tratamiento?

Una segunda opinión es razonable cuando está sopesando el embarazo frente al momento de la terapia endocrina. Los datos combinados de 3,805 pacientes con cáncer de mama temprano positivo para receptores hormonales no encontraron un aumento en la recurrencia (cociente de riesgos instantáneos 0.96) ni una peor supervivencia global en las mujeres que concibieron después. El ensayo POSITIVE respalda la interrupción temporal de la terapia endocrina después de 18 a 30 meses para intentar un embarazo bajo estrecha supervisión. Debido a que el momento, las características del tumor y los tratamientos previos varían, una revisión independiente puede ayudar a confirmar si esa opción se adapta a su situación. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: Safety of pregnancy after breast cancer in young women with hormone receptor-positive disease

Authors: L. Arecco, E. Blondeaux, M. Bruzzone, M.M. Latocca, E. Mariamidze, S. Begijanashvili, E. Sokolovic, G. Gentile, G. Scavone, S. Ottonello, A. Boutros, I. Vaz-Luis, C. Saura, R.A. Anderson, I. Demeestere, H.A. Azim Jr, E. de Azambuja, F.A. Peccatori, L. Del Mastro, A.H. Partridge, & M. Lambertini

Journal: ESMO Open, Volume 8, Issue 6, 2023 (article 102031)

Publication date: Available online 23 October 2023

DOI: 10.1016/j.esmoop.2023.102031

Study registration: PROSPERO number CRD42023394232

Este artículo amigable para el paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. El estudio original fue publicado como un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND por la European Society for Medical Oncology. Las pacientes que tengan preguntas sobre el embarazo después del cáncer de mama deben consultar a sus equipos de oncología y cuidado de la fertilidad para obtener asesoramiento médico personalizado.