Guía para el paciente sobre el ACR TI-RADS: cómo deciden los médicos qué nódulos tiroideos necesitan biopsia

Índice

• Puntos clave
• Introducción: los nódulos tiroideos y el reto del sobrediagnóstico
• ¿Por qué se desarrolló el ACR TI-RADS?
• Cómo funciona el sistema de puntuación ACR TI-RADS
• En qué se diferencia el ACR TI-RADS de otros sistemas de estratificación del riesgo
• Las cinco categorías de características en detalle
• Apariencias benignas adicionales
• Microcarcinomas papilares de tiroides: el caso especial de los cánceres diminutos
• Consideraciones para el informe: medición, crecimiento y seguimiento
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Los nódulos tiroideos se encuentran hasta en el 68 % de los adultos mediante ecografía de alta resolución, pero la mayoría son benignos.
• El ACR TI-RADS asigna puntos a partir de cinco características ecográficas para clasificar los nódulos de TR1 a TR5, lo que orienta las decisiones sobre biopsia.
• Los umbrales de biopsia varían según el nivel de riesgo: 2,5 cm para los nódulos TR3, 1,5 cm para los TR4 y 1 cm para los TR5.
• No se recomienda la biopsia de rutina para nódulos menores de 1 cm, aunque los nódulos TR5 de 5 a 9 mm pueden someterse a biopsia tras una decisión compartida.
• El crecimiento significativo de un nódulo se define como un aumento del 20% en al menos dos dimensiones con un mínimo de 2 mm, o un aumento del 50% en el volumen.

Introducción: Nódulos tiroideos y el desafío del sobrediagnóstico

Los nódulos tiroideos son crecimientos que se desarrollan dentro de la glándula tiroides, un órgano con forma de mariposa ubicado en la parte frontal del cuello que regula el metabolismo. Estos nódulos son extraordinariamente comunes: según la investigación citada en el documento técnico, la ecografía de alta resolución los detecta en hasta el 68% de los adultos. Eso significa que más de dos de cada tres personas pueden tener al menos un nódulo tiroideo.

La prueba estándar utilizada para evaluar un nódulo es la punción aspiración con aguja fina (PAAF), un procedimiento en el que se inserta una aguja delgada en el nódulo para recolectar células para su examen microscópico. La PAAF se considera la prueba más eficaz y práctica disponible para determinar si un nódulo es maligno (canceroso) o si puede requerir cirugía para un diagnóstico definitivo.

Aquí está el problema crítico: la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos. Además, incluso los nódulos malignos, particularmente aquellos menores de 1 centímetro, con frecuencia exhiben lo que los médicos llaman comportamiento indolente o no agresivo, lo que significa que crecen lentamente, si es que crecen, y es poco probable que causen daño. Debido a esto, no todos los nódulos detectados requieren PAAF o cirugía.

El problema del sobrediagnóstico es sustancial. En Corea del Sur, la ecografía de tiroides de detección en pacientes asintomáticos condujo a un rápido aumento en la incidencia reportada de cáncer papilar de tiroides, sin embargo, la mortalidad por la enfermedad permaneció extremadamente baja. En los Estados Unidos, el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides, definido en el documento como "el diagnóstico de tumores tiroideos que, si se dejaran sin tratar, no producirían síntomas ni la muerte", representó del 70% al 80% de los casos de cáncer de tiroides en mujeres y el 45% de los casos en hombres entre 2003 y 2007.

Esta desconexión entre la detección y el daño real impulsó al ACR a desarrollar un método confiable y no invasivo para identificar qué nódulos justifican una PAAF basándose en una probabilidad razonable de malignidad biológicamente significativa: cánceres que realmente amenazan la salud o la vida de un paciente.

¿Por qué se desarrolló el ACR TI-RADS?

Desde 2009, muchas sociedades profesionales y grupos de investigación han propuesto varios sistemas de estratificación del riesgo basados en ecografía para guiar a los médicos en la recomendación de PAAF. Algunos de estos se denominaron TI-RADS porque se modelaron según el sistema BI-RADS del ACR, que ha sido ampliamente adoptado en imágenes mamarias. Otros, como la Asociación Americana de Tiroides (ATA), adoptaron un enfoque diferente, orientado a patrones, agrupando los nódulos en patrones en lugar de asignar puntuaciones de características individuales, pero con el mismo objetivo subyacente.

La gran cantidad de sistemas, combinada con su complejidad y la falta de acuerdo entre ellos, limitó su adopción en la comunidad de ecografía. Esto inspiró al ACR a desarrollar un sistema de clasificación unificado que fuera:

• Fundamentado en los términos ecográficos estandarizados definidos en el léxico previamente publicado por el ACR (un vocabulario común para describir los hallazgos ecográficos)
• Fácil de aplicar en una amplia gama de prácticas de ecografía, desde centros médicos académicos hasta hospitales comunitarios
• Capaz de clasificar todos los nódulos tiroideos, no solo aquellos que encajan en patrones predeterminados
• Basado en evidencia en la mayor medida posible

En 2012, el ACR convocó comités con tres misiones: (1) proporcionar recomendaciones para informar los nódulos tiroideos incidentales, (2) desarrollar un conjunto de términos estándar (léxico) para los informes de ecografía, y (3) proponer un TI-RADS basado en ese léxico. Los dos primeros esfuerzos se publicaron en 2015. Este documento técnico presenta el sistema de estratificación del riesgo final del comité.

Las recomendaciones se desarrollaron a través de llamadas de conferencia, discusiones por correo electrónico y encuestas en línea. Representan la opinión de consenso del Comité ACR TI-RADS, basada en una revisión de la literatura publicada, el análisis de datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer, la evaluación de los sistemas de clasificación de riesgo existentes y la opinión de expertos.

Es importante destacar que los autores enfatizan que estas recomendaciones están destinadas a ser una guía, no estándares estrictos. Los médicos deben aplicar su propio juicio profesional a cada caso individual, y la decisión de realizar una PAAF debe considerar las preferencias del médico remitente y los factores de riesgo específicos del paciente para el cáncer de tiroides, la ansiedad, otras afecciones médicas (comorbilidades), la esperanza de vida y otras consideraciones relevantes.

Cómo funciona el sistema de puntuación ACR TI-RADS

El ACR TI-RADS clasifica las características ecográficas como benignas, mínimamente sospechosas, moderadamente sospechosas o altamente sospechosas de malignidad. Se asignan puntos por cada característica, y las características más sospechosas reciben más puntos. El sistema se basa en cinco categorías de hallazgos ecográficos:

1. Composición (de qué está hecho el nódulo: líquido, tejido sólido o una mezcla)
2. Ecogenicidad (qué tan brillante u oscuro se ve el nódulo en comparación con el tejido tiroideo circundante)
3. Forma (si el nódulo es más ancho que alto, o más alto que ancho)
4. Margen (el carácter del borde o contorno del nódulo)
5. Focos ecogénicos (puntos brillantes dentro del nódulo, incluidas las calcificaciones)

Para las primeras cuatro categorías, el lector selecciona una característica; para la quinta categoría (focos ecogénicos), el lector selecciona todas las características que correspondan. Los puntos de todas las categorías se suman para determinar el nivel TI-RADS del nódulo, que va desde TR1 (benigno) hasta TR5 (alta sospecha de malignidad).

La puntuación funciona de la siguiente manera:

• 0 puntos = TR1 (Benigno) — No se recomienda punción aspiración con aguja fina
• 2 puntos = TR2 (No sospechoso) — No se recomienda punción aspiración con aguja fina
• 3 puntos = TR3 (Levemente sospechoso) — Punción aspiración con aguja fina si el nódulo mide 2.5 cm o más; ecografía de seguimiento si mide 1.5 cm o más
• 4 a 6 puntos = TR4 (Moderadamente sospechoso) — Punción aspiración con aguja fina si el nódulo mide 1.5 cm o más; ecografía de seguimiento si mide 1 cm o más
• 7 o más puntos = TR5 (Altamente sospechoso) — Punción aspiración con aguja fina si el nódulo mide 1 cm o más; ecografía de seguimiento si mide 0.5 cm o más

Un detalle importante: aunque es posible que un nódulo reciba cero puntos y se clasifique como TR1, todos los demás nódulos reciben al menos dos puntos. Esto se debe a que un nódulo que tiene una composición mixta quística y sólida (un punto) también recibirá al menos un punto adicional por la ecogenicidad de su componente sólido.

El comité decidió deliberadamente no incorporar la sonoelastografía — una técnica que mide la rigidez del tejido — al ACR TI-RADS, señalando que, si bien es una tecnología prometedora, no está disponible en muchos laboratorios de ecografía.

Los umbrales de tamaño para la biopsia se diseñaron para equilibrar el beneficio de identificar cánceres clínicamente significativos frente al riesgo y el costo de someter a pacientes con nódulos benignos o cánceres indolentes (de crecimiento lento e inofensivos) a biopsias y tratamientos innecesarios. Las recomendaciones de ecografía de seguimiento reducen sustancialmente la posibilidad de que malignidades significativas pasen desapercibidas con el tiempo, y se alinean con una tendencia creciente hacia la vigilancia activa ("conducta expectante") para el cáncer de tiroides de bajo riesgo.

En qué se diferencia el ACR TI-RADS de otros sistemas de estratificación del riesgo

Varias decisiones de diseño distinguen al ACR TI-RADS de otros sistemas propuestos.

Estructura. Para que el sistema sea fácil de entender y aplicar, el ACR TI-RADS no incluye subcategorías, ni incluye una categoría TR0 para indicar una glándula tiroides normal (una categoría que aparece en algunos otros sistemas). También está diseñado para implementarse como plantillas en sistemas de informes por reconocimiento de voz o herramientas computarizadas de apoyo a la decisión.

El comité decidió no utilizar el enfoque basado en patrones empleado por la Asociación Americana de Tiroides. Esta decisión estuvo influenciada por un estudio de Yoon y colaboradores, que mostró que las guías de la ATA no pudieron clasificar el 3.4% de 1,293 nódulos — y de esos nódulos no clasificables, el 18.2% eran malignos. El estudio solo incluyó nódulos que se sometieron a punción aspiración con aguja fina o cirugía, por lo que los investigadores señalan que un porcentaje aún mayor de nódulos probablemente habría sido no clasificable si se hubieran incluido todos los nódulos, incluidos aquellos que no se biopsiaron. Esto se debe a que no es práctico crear patrones que contemplen todas las combinaciones posibles de características.

Umbrales de tamaño para la PAAF. El ACR TI-RADS es consistente con la mayoría de las otras guías al recomendar la PAAF para nódulos altamente sospechosos que miden 1 cm o más. Sin embargo, los umbrales para nódulos levemente sospechosos y moderadamente sospechosos — 2,5 cm y 1,5 cm, respectivamente — son más altos que los puntos de corte recomendados por la ATA y la Sociedad Coreana de Radiología Tiroidea.

¿Por qué los umbrales más altos? En una publicación de 2005 citada por ambas organizaciones, Machens y colegas sostuvieron que el riesgo acumulado de metástasis a distancia por cáncer papilar y folicular de tiroides aumentaba en un umbral de 2 cm — el punto en el que recomendaban la biopsia.

Sin embargo, la revisión del comité del ACR de los gráficos de Machens sugirió un aumento gradual y leve que en realidad comenzaba en un tamaño mayor. Más importante aún, el análisis de Machens se basó en el tamaño del tumor medido en especímenes extirpados quirúrgicamente (patología), no en las dimensiones ecográficas. Investigaciones posteriores han demostrado una falta significativa de concordancia entre la medición ecográfica y la patológica, y la ecografía tiende a producir mediciones más grandes.

Un ejemplo sorprendente: en un estudio de Bachar y colegas de 205 carcinomas papilares que medían 1,5 cm o menos, el diámetro medio en la ecografía fue de 2,65 ± 1,07 cm, en comparación con 1,97 ± 1,17 cm en patología. Los puntos de corte de tamaño más altos del comité reflejan esta discrepancia — en otras palabras, la medición ecográfica puede sobreestimar el tamaño real de un nódulo, por lo que un umbral que parece conservador en la ecografía es en realidad menos conservador en la realidad.

Otra guía para las decisiones del comité fue un análisis de una base de datos de más de 3,000 nódulos tiroideos comprobados creada para un estudio patrocinado por la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido. El análisis parcial mostró niveles de riesgo de cáncer de:

• No más del 2% para nódulos TR1 y TR2
• 5% para nódulos TR3
• 5% a 20% para nódulos TR4
• Al menos 20% para nódulos TR5

El comité también revisó análisis de datos publicados y recién realizados del programa SEER que mostraron un ligero aumento de metástasis a distancia a los 2,5 cm, así como ligeros incrementos en la supervivencia relativa a 10 años y en la mortalidad específica por cáncer de tiroides a los 3 cm.

Las cinco categorías de características en detalle

Cada una de las cinco categorías ecográficas contiene características específicas, cada una con un valor en puntos. Comprender estas características ayuda a los pacientes a entender por qué su nódulo recibió un nivel TR particular. Las categorías a continuación reflejan las definiciones detalladas del léxico del ACR.

Composición (Elija 1)

• Quístico o casi completamente quístico — 0 puntos. Los nódulos que están en gran parte o totalmente llenos de líquido son casi universalmente benignos, por lo que no reciben puntos.
• Esponjoso — 0 puntos. Un nódulo esponjoso está compuesto predominantemente (más del 50%) por pequeños espacios quísticos. Esta apariencia está altamente correlacionada con citología benigna, independientemente de la ecogenicidad relativa del nódulo u otras características. Cabe destacar que los nódulos no deben llamarse esponjosos solo porque tienen algunos componentes quísticos dispersos en un nódulo por lo demás sólido. Además, los nódulos esponjosos no deben recibir puntos adicionales por otras características, y los pequeños focos ecogénicos que a veces se ven dentro de ellos probablemente representan las paredes posteriores de quistes diminutos — estos no son sospechosos en este contexto.
• Mixto quístico y sólido — 1 punto. Esta categoría combina dos características del léxico: predominantemente sólido y predominantemente quístico. La apariencia del componente sólido es más importante que el tamaño general del nódulo o la proporción de material sólido versus quístico para determinar si se justifica una biopsia. El material sólido excéntrico (fuera del centro) que forma un ángulo agudo con la pared del nódulo es sospechoso, al igual que el material sólido con características moderada o altamente sospechosas, como ecogenicidad disminuida, lobulación y focos ecogénicos puntiformes.
• Sólido o casi completamente sólido — 2 puntos. Los nódulos que son en su mayoría o totalmente tejido sólido reciben la puntuación de composición más alta.

El artículo original señala que, aunque no se ha demostrado que la ecografía Doppler color discrimine de manera confiable entre nódulos benignos y malignos, la presencia de flujo sanguíneo en los componentes sólidos puede ayudar a distinguir el tejido sólido real de los restos ecogénicos o la hemorragia. Los restos intrascendentes pueden identificarse por su estratificación o por el movimiento provocado cuando el paciente cambia de posición.

Ecogenicidad (Elija 1)

La ecogenicidad se refiere a cómo el nódulo refleja las ondas de ultrasonido en comparación con el tejido tiroideo adyacente — esencialmente, qué tan brillante u oscuro aparece en la pantalla.

• Anecoico — 0 puntos. Esto significa que el nódulo se ve completamente negro (sin ecos internos), lo que se aplica a nódulos quísticos o casi completamente quísticos. Esta característica de cero puntos se añadió específicamente para que los nódulos quísticos no recibieran tres puntos por parecer muy hipoecogénicos.
• Hiperecogénico o isoecogénico — 1 punto. El nódulo se ve más brillante que (hiperecogénico) o igual que (isoecogénico) el tejido tiroideo circundante.
• Hipoecogénico — 2 puntos. El nódulo se ve más oscuro que el parénquima tiroideo adyacente.
• Muy hipoecogénico — 3 puntos. El nódulo se ve más oscuro incluso que los músculos infrahioideos del cuello, que sirven como estándar de comparación para esta característica. Esto suele ser evidente en la inspección visual. Si no se puede determinar la ecogenicidad (por ejemplo, debido a calcificaciones que bloquean la vista), se asigna un punto.

Forma (Elija 1)

Más ancho que alto — 0 puntos. Más alto que ancho — 3 puntos.

Una forma más alta que ancha es un indicador de malignidad poco sensible pero muy específico. Esta característica se evalúa en el plano axial (transverso) comparando la altura del nódulo — medida en paralelo al haz de ultrasonido — con su anchura, medida perpendicular al haz. En la práctica, una configuración más alta que ancha suele ser evidente en la inspección visual y rara vez requiere mediciones formales.

Margen (Elija 1)

• Liso — 0 puntos. Un borde liso y bien definido.
• Mal definido — 0 puntos. El margen no se puede delimitar claramente. Esta categoría se incluyó para que las plantillas de informe no quedaran vacías si un nódulo no está bien definido. Si el margen no se puede determinar por cualquier motivo, se deben asignar cero puntos.
• Lobulado o irregular — 2 puntos. Esto se refiere a un borde espiculado o dentado, con o sin protrusiones hacia el tejido tiroideo circundante. Puede ser difícil reconocer este hallazgo si el nódulo está mal definido, incrustado en una glándula heterogénea (de textura irregular) o colinda con múltiples otros nódulos.
• Extensión extratiroidea (ETE) — 3 puntos. Esto significa que el nódulo se extiende más allá del borde tiroideo. El artículo aclara que se utiliza el término "borde" porque la glándula tiroides carece de una verdadera cápsula fibrosa. La ETE extensa — caracterizada por invasión franca de tejidos blandos adyacentes y/o estructuras vasculares — es un signo muy fiable de malignidad y es un signo pronóstico desfavorable. Se puede sospechar ETE mínima cuando hay contacto con el borde, abultamiento del contorno o pérdida del borde tiroideo ecogénico en la ecografía.

Los autores advierten que la concordancia entre patólogos para identificar la ETE mínima es deficiente y su importancia clínica es controvertida. Por lo tanto, aconsejan a los profesionales que tengan precaución al informar ETE mínima, en particular en nódulos que por lo demás parecen benignos.

El ACR TI-RADS también omite deliberadamente el signo del "halo" — un anillo oscuro que a veces se ve alrededor de los nódulos — señalando que su presencia no es discriminatoria ni mutuamente excluyente con otros tipos de margen.

Focos ecogénicos (Elija todos los que correspondan)

Esta categoría — la única en la que se pueden seleccionar múltiples características — describe puntos brillantes (focos hiperecogénicos) que se ven dentro de un nódulo. Los diferentes tipos de focos tienen implicaciones muy diferentes.

• Ninguno o artefactos grandes de cola de cometa — 0 puntos. Los artefactos grandes de cola de cometa son ecos en forma de V de más de 1 mm de profundidad que aparecen detrás de focos ecogénicos. Están asociados con coloide (una sustancia gelatinosa producida por las células tiroideas) y son fuertemente indicativos de benignidad cuando se encuentran dentro de los componentes quísticos de los nódulos tiroideos.
• Macrocalcificaciones — 1 punto. Son focos ecogénicos gruesos acompañados de sombra acústica (un área oscura detrás de la calcificación causada por el bloqueo de las ondas sonoras). La evidencia en la literatura sobre su asociación con un mayor riesgo de malignidad es mixta, especialmente en nódulos que carecen de otras características malignas. Dados los datos publicados que muestran una relación débilmente positiva con la malignidad, las macrocalcificaciones reciben un punto — con el entendimiento de que el riesgo aumenta si el nódulo también contiene características moderada o altamente sospechosas que justifiquen puntos adicionales.
• Calcificaciones periféricas (en anillo) — 2 puntos. Se encuentran a lo largo de todo o parte del margen del nódulo. Su correlación con la malignidad en la literatura es variable. Sin embargo, dado que algunas publicaciones sugieren que las calcificaciones periféricas están más fuertemente asociadas con la malignidad que las macrocalcificaciones, se les otorgan dos puntos. Algunos autores han llamado la atención sobre las calcificaciones periféricas interrumpidas con tejido blando protruyente como sospechosas de malignidad, pero con baja especificidad. En el ACR TI-RADS, esta apariencia califica como margen lobulado, lo que añade otros dos puntos al total del nódulo.
• Focos ecogénicos puntiformes — 3 puntos. Son más pequeños que las macrocalcificaciones y no producen sombra acústica. En los componentes sólidos de los nódulos tiroideos, pueden corresponder a las calcificaciones psamomatosas asociadas con cánceres papilares y, por lo tanto, se consideran altamente sospechosos — particularmente cuando se combinan con otras características sospechosas. Esta categoría también incluye focos ecogénicos asociados con pequeños artefactos de cola de cometa en componentes sólidos, distinguiéndolos de los artefactos grandes de cola de cometa descritos anteriormente que indican coloide benigno.

Cuando las calcificaciones causan una sombra acústica intensa que impide evaluar las características internas — en particular la ecogenicidad y la composición —, el artículo aconseja asumir que el nódulo es sólido y asignar dos puntos por la composición y un punto por la ecogenicidad.

Apariencias benignas adicionales

Se han descrito varios hallazgos ecográficos como característicos de nódulos benignos con un alto grado de fiabilidad, aunque no se incorporaron formalmente a la tabla ACR TI-RADS debido a su relativa escasez. Estos incluyen:

• La apariencia de "caballero blanco": un nódulo uniformemente hiperecogénico (muy brillante)
• El patrón de "piel de jirafa": una apariencia abigarrada con áreas hiperecogénicas separadas por bandas hipoecogénicas, que recuerda el pelaje de una jirafa

Ambos patrones se presentan en el contexto de la tiroiditis de Hashimoto, una afección autoinmunitaria que causa inflamación crónica de la glándula tiroides.

Microcarcinomas papilares de tiroides: el caso especial de los cánceres diminutos

El ACR TI-RADS es coherente con otras guías al recomendar no realizar biopsias de rutina en nódulos menores de 1 cm, incluso si son muy sospechosos. Sin embargo, el comité reconoce una excepción importante: dado que algunos especialistas en tiroides defienden la vigilancia activa, la ablación o la lobectomía para los microcarcinomas papilares (cánceres papilares de tiroides menores de 1 cm), la biopsia de nódulos TR5 de 5 a 9 mm (nódulos muy sospechosos) puede ser apropiada en ciertas circunstancias.

La decisión de realizar una punción aspiración con aguja fina en estos nódulos diminutos y muy sospechosos debe implicar una toma de decisiones compartida entre el médico remitente y el paciente. Las consideraciones clave incluyen:

• Si el nódulo puede medirse de manera reproducible en los estudios de seguimiento (para que el crecimiento pueda rastrearse de forma fiable)
• Si el nódulo está ubicado en una zona crítica cerca del borde de la tiroides: los nódulos que están en contacto con la tráquea o que se sitúan adyacentes al surco traqueoesofágico (la ubicación del nervio laríngeo recurrente, que controla las cuerdas vocales) pueden complicar la cirugía si crecen

En el caso de los nódulos TR5 en estas ubicaciones submarginales críticas, el informe debe señalar específicamente su proximidad a estas estructuras.

Consideraciones para el informe: medición, crecimiento y seguimiento

Medición y documentación

La medición precisa del tamaño de los nódulos tiroideos es fundamental, porque la dimensión máxima determina si un nódulo debe someterse a biopsia o a seguimiento. Aunque es inevitable cierta variabilidad entre distintos lectores, una técnica sistemática mejora la precisión y la reproducibilidad de la medición.

Los nódulos deben medirse en tres ejes:

1. La dimensión máxima en una imagen axial (transversal)
2. La dimensión máxima perpendicular a la primera medición en la misma imagen
3. La dimensión longitudinal máxima en una imagen sagital (vista lateral)

En el caso de nódulos orientados de forma oblicua, estas mediciones pueden diferir de las dimensiones utilizadas para determinar una forma más alta que ancha, pero esta discrepancia rara vez debería representar un problema en la práctica. Las mediciones deben incluir el halo del nódulo, si está presente. Los profesionales pueden utilizar las dimensiones lineales para calcular el volumen del nódulo, un cálculo disponible en muchas máquinas de ecografía.

Definición de crecimiento significativo

Cuando un nódulo se sigue con ecografías seriadas, los médicos necesitan una definición clara de lo que constituye un crecimiento significativo que cambiaría el manejo. En el ACR TI-RADS, el crecimiento significativo se define como:

• Un aumento del 20% o más en al menos dos dimensiones del nódulo, con un aumento mínimo de 2 mm, o
• Un aumento del 50% o más en el volumen

Estos criterios coinciden con los adoptados por otras sociedades profesionales. El artículo enfatiza que el crecimiento puede no ser evidente si la ecografía actual se compara solo con la inmediatamente anterior; es importante revisar también las mediciones de ecografías previas, si están disponibles, para apreciar la trayectoria completa del crecimiento.

Momento de las ecografías de seguimiento

Existe poco consenso en la literatura sobre el intervalo óptimo de las ecografías de seguimiento para nódulos que no cumplen los criterios de tamaño para la punción aspiración con aguja fina, porque las tasas de crecimiento no distinguen de manera confiable los nódulos benignos de los malignos. El comité considera que los intervalos de exploración de menos de 1 año no están justificados, excepto para cánceres comprobados bajo vigilancia activa, que pueden requerir un seguimiento más frecuente a criterio del médico remitente.

Qué significa esto para los pacientes

Para los pacientes, la importancia práctica del ACR TI-RADS es considerable. Históricamente, muchos pacientes con nódulos tiroideos incidentales — nódulos descubiertos por casualidad al obtener imágenes del cuello por otros motivos — eran remitidos para punción aspiración con aguja fina, solo para descubrir que la gran mayoría eran benignos. Esto genera ansiedad innecesaria, molestias, gastos y posibles complicaciones del propio procedimiento de biopsia.

Con el marco del ACR TI-RADS, un paciente con un nódulo pequeño y de baja sospecha puede evitar la biopsia por completo y, en su lugar, recibir una simple ecografía de seguimiento en uno o dos años. A un paciente con un nódulo altamente sospechoso de 1 cm o más se le seguirá recomendando la punción aspiración con aguja fina, pero con una comprensión más clara del nivel de riesgo que motivó la recomendación.

La estratificación del riesgo es transparente: los pacientes pueden ver si su nódulo se encuentra en una categoría con un riesgo de cáncer de aproximadamente el 2% o menos (TR1/TR2), alrededor del 5% (TR3), del 5% al 20% (TR4) o de al menos el 20% (TR5). Esta transparencia basada en la evidencia respalda la toma de decisiones informada y compartida entre los pacientes y sus equipos de atención.

Limitaciones del estudio

Es importante reconocer lo que este documento técnico proporciona — y lo que no —. Las recomendaciones del ACR TI-RADS se basan en la literatura publicada, los análisis de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales, la evaluación de los sistemas de clasificación de riesgo existentes y la opinión de expertos. Sin embargo, los autores declaran explícitamente que las propuestas representan la opinión de consenso del Comité ACR TI-RADS y están destinadas a servir de guía para los profesionales, no como estándares de atención.

Se reconocieron varias limitaciones específicas:

• El comité no pudo validar completamente el análisis parcial de la base de datos de la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido en el momento de la publicación, aunque los niveles de riesgo citados (2% para TR1/TR2, 5% para TR3, 5-20% para TR4, ≥20% para TR5) se extrajeron de ella.
• La sonoelastografía, una técnica prometedora para evaluar la rigidez del tejido, no se incorporó debido a su disponibilidad limitada.
• La concordancia entre patólogos para identificar la extensión extratiroidea mínima es deficiente, lo que complica la interpretación de esta característica.
• El intervalo óptimo de las ecografías de seguimiento sigue siendo incierto, ya que las tasas de crecimiento no distinguen de manera confiable los nódulos benignos de los malignos.

Quizás lo más importante es que los autores enfatizan que los médicos que interpretan y remiten siguen siendo legal y profesionalmente responsables de aplicar su juicio profesional a cada caso: el ACR TI-RADS es una herramienta de apoyo a la decisión, no un sustituto de la atención médica individualizada.

Recomendaciones para los pacientes

Para los pacientes a quienes se les ha dicho que tienen un nódulo tiroideo, o que acaban de recibir una puntuación ACR TI-RADS, vale la pena discutir los siguientes puntos con su médico:

1. No todos los nódulos necesitan biopsia. Si su nódulo se clasifica como TR1 o TR2, no se recomienda ninguna punción aspiración con aguja fina. Si es TR3, TR4 o TR5, la biopsia puede o no recomendarse dependiendo del tamaño del nódulo en centímetros.
2. Conozca el tamaño y la puntuación de su nódulo. Estos dos números determinan todo el plan de manejo. Pídale ambos a su radiólogo o médico remitente.
3. El seguimiento por imágenes es importante. Incluso cuando no se necesita una biopsia inmediata, su médico puede recomendar una ecografía de seguimiento en un año o más. Los criterios de crecimiento — un aumento del 20% en al menos dos dimensiones con un cambio mínimo de 2 mm, o un aumento del 50% en el volumen — ayudan a determinar si se necesita una intervención más adelante. Pregunte en su centro si compararán su exploración con todos los estudios previos, no solo con el más reciente.
4. El contexto es clave. La decisión de realizar una biopsia a un nódulo pequeño pero muy sospechoso (TR5, 5-9 mm) debe implicar una toma de decisiones compartida. Factores como la ubicación del nódulo cerca de estructuras críticas, su salud general, la esperanza de vida y el nivel de ansiedad deben formar parte de la conversación.
5. Considere el panorama general. El sobrediagnóstico del cáncer de tiroides es un problema reconocido — muchos cánceres pequeños o de bajo riesgo nunca causarían síntomas ni la muerte si se dejaran sin tratar. El ACR TI-RADS fue diseñado específicamente para reducir las biopsias innecesarias y, al mismo tiempo, detectar los cánceres clínicamente significativos.

Si tiene preguntas sobre su nódulo tiroideo, pídale a su médico que le explique la composición, la ecogenicidad, la forma, el margen y los focos ecogénicos de su nódulo — las cinco categorías descritas en este artículo. Comprender cómo se puntuó su nódulo puede ayudarle a sentirse más seguro sobre el siguiente paso recomendado, ya sea biopsia, vigilancia o ninguna de las dos.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el ACR TI-RADS?

Es un sistema de puntuación estandarizado para los nódulos tiroideos observados en la ecografía. Los médicos asignan puntos basándose en cinco características ecográficas: composición, ecogenicidad, forma, margen y focos ecogénicos. La puntuación total sitúa al nódulo en un nivel de riesgo desde TR1 (benigno) hasta TR5 (muy sospechoso), lo que orienta si se recomienda biopsia, ecografía de seguimiento o ninguna otra medida.

¿Qué significa mi puntuación TI-RADS?

TR1 y TR2 significan un riesgo de cáncer de aproximadamente el 2% o menos, y no se recomienda ninguna biopsia. TR3 significa aproximadamente un 5% de riesgo. TR4 significa un riesgo del 5% al 20%. TR5 significa al menos un 20% de riesgo. Su puntuación por sí sola no decide la biopsia; también se considera el tamaño del nódulo en centímetros.

¿Necesitaré una biopsia de mi nódulo tiroideo?

Depende del nivel TI-RADS y del tamaño de su nódulo. Los nódulos TR3 necesitan biopsia solo si miden 2.5 cm o más. Los nódulos TR4 necesitan biopsia si miden 1.5 cm o más. Los nódulos TR5 necesitan biopsia si miden 1 cm o más. Los nódulos TR1 y TR2 no necesitan biopsia. Los nódulos más pequeños pueden tener en su lugar una ecografía de seguimiento.

Mi nódulo es pequeño pero muy sospechoso (TR5). ¿Debo hacerme una biopsia?

Las guías generalmente no recomiendan la biopsia rutinaria de nódulos menores de 1 cm, incluso si son muy sospechosos. Sin embargo, para los nódulos TR5 que miden de 5 a 9 mm, la biopsia puede considerarse en ciertas situaciones, especialmente si el nódulo está cerca de la tráquea o del nervio de las cuerdas vocales. Esta decisión debe implicar una toma de decisiones compartida con su médico.

¿Qué se considera un crecimiento significativo de un nódulo tiroideo en el seguimiento?

El agrandamiento significativo se define como un aumento del 20% o más en al menos dos dimensiones del nódulo, con un aumento mínimo de 2 mm, o un aumento del 50% o más en el volumen. Los médicos también recomiendan comparar con exploraciones anteriores, no solo con la más reciente, para apreciar el patrón de crecimiento completo.

¿Por qué los límites de tamaño para la biopsia son más altos que en algunas otras guías?

La ecografía tiende a sobreestimar el tamaño del nódulo en comparación con las mediciones de la patología quirúrgica. Por ejemplo, en un estudio de 205 carcinomas papilares que medían 1.5 cm o menos, el diámetro promedio en la ecografía fue de 2.65 cm, pero solo de 1.97 cm en la patología. Los puntos de corte de tamaño más altos ayudan a evitar biopsias innecesarias.

¿Qué es el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides?

El sobrediagnóstico significa diagnosticar tumores de tiroides que, si se dejaran sin tratar, no causarían síntomas ni la muerte. En los Estados Unidos, entre 2003 y 2007, el sobrediagnóstico representó del 70% al 80% de los casos de cáncer de tiroides en mujeres y el 45% en hombres. Muchos cánceres pequeños crecen lentamente y nunca llegarían a ser dañinos.

Mi nódulo tiroideo es TR3 o TR4 y está por debajo del umbral de tamaño para la biopsia. ¿Debería obtener una segunda opinión antes de decidir sobre la ecografía de seguimiento?

Una segunda opinión puede ayudarle a comprender si la puntuación TI-RADS y el tamaño de su nódulo realmente lo sitúan por debajo del umbral de biopsia. El ACR TI-RADS recomienda la biopsia solo para nódulos TR3 de 2.5 cm o más, nódulos TR4 de 1.5 cm o más y nódulos TR5 de 1 cm o más. Si su nódulo es más pequeño, normalmente se recomienda una ecografía de seguimiento, definiéndose el crecimiento significativo como un aumento del 20% en dos dimensiones (mínimo 2 mm) o un aumento del 50% en el volumen. Un experto independiente puede revisar sus imágenes de ecografía y confirmar la puntuación, asegurando que no se haya pasado por alto ninguna característica sospechosa. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares.

Original article title: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS)

Authors: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

Publication: Journal of the American College of Radiology, Volume 14, Issue 5, Pages 587-595 (May 2017). Copyright © 2017 American College of Radiology.

DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046