Comprensión del diagnóstico molecular en la patología tiroidea: una guía para el paciente sobre las pruebas genéticas para nódulos tiroideos

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: por qué es importante esta investigación
• La historia de las pruebas moleculares en el diagnóstico tiroideo
• La punción aspiración con aguja fina y el surgimiento de las plataformas de pruebas moleculares
• Pruebas moleculares en la práctica clínica: cómo funcionan las pruebas
• Pruebas moleculares para nódulos tiroideos indeterminados
• Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Las pruebas moleculares ayudan a clasificar los nódulos tiroideos indeterminados, lo que reduce las cirugías innecesarias.
• Plataformas principales: Afirma GSC/XA, ThyroSeq v3 y ThyGeNEXT/ThyraMIR.
• Los resultados benignos pueden permitir la vigilancia activa en lugar de la cirugía.
• Los resultados sospechosos, especialmente con mutaciones BRAF o TERT, pueden motivar la cirugía.
• Para el cáncer avanzado, las pruebas identifican opciones de terapia dirigida como los inhibidores de RET o NTRK.

Antecedentes: por qué es importante esta investigación

Los nódulos tiroideos (bultos que se forman en la glándula tiroides, en la base del cuello) son notablemente frecuentes. El reto para los médicos es determinar qué nódulos son inofensivos y cuáles son cancerosos. No es una tarea menor, ya que el proceso de evaluación incluye varios pasos: análisis de sangre, estudios de imagen y, a veces, toma de muestras de tejido.

Para los nódulos que generan preocupación por cáncer, la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) se considera el estándar de referencia para la evaluación. Durante este procedimiento, se inserta una aguja fina en el nódulo para recoger células y examinarlas al microscopio. Sin embargo, hasta en el 30 % de los casos, los resultados son «indeterminados», es decir, las células tienen un aspecto anormal, pero los médicos no pueden decir con certeza si son benignas o malignas. Esto crea un dilema clínico: ¿debe el paciente someterse a una cirugía para extirpar el nódulo o puede vigilarse de forma segura?

Aquí es donde las pruebas moleculares han cambiado las reglas del juego. Los avances en nuestra comprensión de las bases genéticas del cáncer de tiroides han llevado al desarrollo de pruebas que pueden analizar el ADN y el ARN de las células de muestras de biopsia. Estas pruebas ayudan a los médicos a clasificar con mayor precisión los nódulos indeterminados, predecir cuán agresivo podría ser un cáncer e incluso orientar las decisiones de tratamiento para la enfermedad avanzada.

Los autores de esta revisión, los Dres. Bayan Alzumaili y Peter M. Sadow, del Massachusetts General Hospital y la Harvard Medical School, ofrecen una actualización integral sobre la evolución del diagnóstico molecular en la patología tiroidea. Explican cómo el creciente conocimiento de la genética tumoral, combinado con la histopatología tradicional (el examen microscópico del tejido), está impulsando la siguiente generación de un manejo racional del paciente, en particular en el contexto de las nuevas terapias dirigidas de molécula pequeña.

Un avance fundamental fue la publicación, en 2014, del panorama molecular del carcinoma papilar de tiroides (CPT) del consorcio Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA). Este trabajo redujo drásticamente la «materia oscura» (los impulsores genéticos desconocidos) en el CPT del 25 % a solo el 3.5 %. El TCGA clasificó los tumores en dos categorías principales: fenotipos similares a BRAF V600E y similares a RAS. Investigaciones posteriores de Yoo y colaboradores describieron el panorama mutacional en los adenomas foliculares de tiroides (AFT) y los carcinomas foliculares de tiroides (CFT), y añadieron una tercera categoría: tumores no BRAF/no RAS (NBNR) con un comportamiento intermedio. Este grupo NBNR incluía eventos de fusión génica que afectaban a tirosina quinasas como RET, NTRK, ALK y ROS.

Historia de las pruebas moleculares en el diagnóstico tiroideo

El camino hacia las sofisticadas pruebas moleculares actuales comenzó hace décadas. En la década de 1960, Lindsay y colaboradores describieron por primera vez las características nucleares del carcinoma papilar de tiroides. Una década después, Chen y Rosai describieron la variante folicular del CPT (VFCPT). Estas primeras descripciones se basaban únicamente en el aspecto microscópico; todavía nadie conocía los impulsores genéticos de estos cánceres.

Los primeros descubrimientos genéticos llegaron en 1987, cuando Fusco y colaboradores identificaron reordenamientos de TRK y RET en cinco carcinomas papilares de tiroides y sus ganglios linfáticos metastásicos. Este trabajo pionero inspiró a Santoro y colaboradores a realizar un estudio más amplio con 286 tumores tiroideos, incluidos 177 CPT, 37 CFT, 15 carcinomas anaplásicos de tiroides (CAT), 18 carcinomas medulares de tiroides (CMT), 34 nódulos tiroideos benignos y 5 casos de carcinoma de células escamosas y carcinoma sarcomatoide. Encontraron alteraciones de RET exclusivamente en el 19 % de los CPT (33 de 177 casos).

En 1989, Lemoine y colaboradores identificaron las mutaciones NRAS p.Q61R y HRAS p.Q61R en todas las etapas del proceso neoplásico tiroideo, desde adenomas foliculares benignos hasta carcinomas foliculares y carcinomas anaplásicos de tiroides. Namba y colaboradores encontraron después más variantes genéticas dentro de los subtipos de RAS (NRAS, HRAS y KRAS) en los codones 12 y 13, tanto en nódulos tiroideos benignos como neoplásicos.

El año 2000 trajo otro descubrimiento importante cuando Kroll y colaboradores informaron de la fusión PAX8::PPARG en cinco de ocho carcinomas foliculares de tiroides, pero no en 20 adenomas foliculares, 10 CPT ni 10 hiperplasias multinodulares. Nikiforova y colaboradores encontraron después el mismo evento de fusión en 8 de 15 (53 %) CFT y en 2 de 25 (8 %) AFT, pero no en 35 CPT (incluidas 12 variantes foliculares), 12 carcinomas oncocíticos de tiroides, 12 adenomas oncocíticos de tiroides, 2 CAT, 1 carcinoma poco diferenciado de tiroides ni 16 nódulos hiperplásicos.

A comienzos del siglo XXI, estaban surgiendo dos vías distintas en la tumorigénesis tiroidea. Una estaba asociada a RAS o relacionada con PAX8::PPARG, con un patrón de crecimiento predominantemente folicular. La otra no se explicaba por completo por las alteraciones de RET o TRK. La asociación inversa entre BRAF y RAS en la activación alternativa de la señalización MEK/MAPK en muchos tumores, incluidos los tumores ováricos y de colon, inspiró a Cohen y colaboradores a explorar el papel de BRAF en los CPT predominantemente negativos para RAS. Su trabajo identificó BRAF p.T1796A en el 69 % de los CPT (24 de 35 casos).

Como breve apunte, la nomenclatura original se refería al nucleótido y no al codón. La errónea BRAF T1796A (entonces llamada BRAF p.V599E) acabó reconociéndose como BRAF T1799A (hoy conocida como BRAF p.V600E) tras detectarse el error. Desde entonces, los estudios moleculares han progresado hasta convertirse en una parte estándar e integral de nuestra comprensión de la tumorigénesis tiroidea y del potencial biológico.

Punción aspiración con aguja fina y aparición de las plataformas de pruebas moleculares

La biopsia por aspiración con aguja fina con evaluación citológica sigue siendo la herramienta más fiable y utilizada para el diagnóstico de cáncer en los nódulos tiroideos. La llegada de los diagnósticos moleculares auxiliares preoperatorios para nódulos de citología indeterminada cambió el campo durante la última década.

Antes de las plataformas moleculares para el material de la BAAF, las pruebas de genes individuales eran más habituales en las resecciones quirúrgicas. Estas pruebas eran más caras, analizaban muchos menos genes y funcionaban con cebadores genéticos más largos y menos fiables. En 2009, Nikiforov y colaboradores realizaron un estudio fundamental con muestras de BAAF de nódulos tiroideos con categorías de Bethesda benigna, indeterminada y maligna. Su grupo analizó variantes de BRAF (p.V600E, p.K601E), NRAS, KRAS y HRAS, junto con los productos de fusión génica RET::PTC1 (CCDC6::RET), RET::PTC3 (NCOA4::RET) y PAX8::PPARG, cambios genéticos asociados habitualmente a la neoplasia tiroidea.

Las biopsias positivas para alteraciones genéticas resultaron malignas de forma casi uniforme tras la escisión quirúrgica. Estos resultados se han ido aclarando con los años gracias a paneles más amplios, cohortes más grandes y criterios diagnósticos de malignidad más refinados. Este descubrimiento ha mejorado enormemente el diagnóstico preoperatorio de los nódulos tiroideos indeterminados, al confirmar la neoplasia y aportar un detalle cada vez mayor sobre el riesgo de malignidad.

En 2012, Alexander y colaboradores realizaron un estudio prospectivo y multicéntrico de validación con 577 nódulos tiroideos indeterminados, 413 de los cuales tenían muestras histopatológicas correspondientes. Mediante aprendizaje automático para interpretar la expresión de ARNm de 167 genes en plataformas de micromatrices, el Afirma Gene Expression Classifier (GEC) estudió nódulos indeterminados e identificó correctamente como sospechosos 78 de los 85 nódulos malignos extirpados. Esto arrojó una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 52 %. El estudio pretendía eliminar cirugías tiroideas innecesarias descartando neoplasias tiroideas y recomendaba un enfoque conservador para la mayoría de los pacientes con nódulos indeterminados y resultados benignos según el GEC. El Afirma GEC fue la primera prueba de descarte para neoplasias tiroideas.

En 2018, se desarrolló el Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC) para describir mejor el transcriptoma de ARN, con secuenciación adicional de genes nucleares y mitocondriales y cambios en el número de copias genómicas, incluida la pérdida de heterocigosidad. Esto dio lugar a una prueba genómica más sólida. Para los nódulos indeterminados con histología no oncocítica, la sensibilidad fue del 92 % y la especificidad del 70 %.

Aunque el Afirma GEC era muy sensible, ciertos tumores tiroideos, como las neoplasias oncocíticas, se clasificaban intencionadamente como sospechosos, lo que daba lugar a una menor especificidad para esas neoplasias. Con el GSC mejorado, Hao y colaboradores utilizaron la secuenciación de nueva generación del transcriptoma completo mediante secuenciación de ARN en nódulos de BAAF con características oncocíticas para identificar la expresión mitocondrial y nuclear de genes relacionados con las neoplasias oncocíticas (antes de células de Hürthle). La especificidad de esta clasificación algorítmica aumentó drásticamente del 12 % al 59 %.

En 2013, se publicó la primera versión del panel de secuenciación de nueva generación dirigido ThyroSeq. ThyroSeq utilizó plataformas de NGS para 12 genes con el fin de incluir 284 mutaciones puntuales, cubriendo más del 95% de las variantes reportadas en genes asociados con neoplasias tiroideas. Además de algunas mutaciones detectadas por GEC (BRAF, RET, NRAS, KRAS y HRAS), ThyroSeq estudió PIK3CA, TP53, TSHR, PTEN, GNAS, CTNNB1 y AKT1. Cabe destacar que la fusión PAX8::PPARG y los genes reordenados RET y TRK no se incluyeron en ThyroSeq v1.

Este panel se amplió como ThyroSeq v2.1 y se publicó en 2015 para incluir mutaciones puntuales adicionales en EIF1AX y BRAF V601K y la detección de más de 40 otras fusiones génicas, incluidos los genes THADA, ALK, PAX8::PPARG, TRK1 y TRK3. El hallazgo de mutaciones BRAF o fusiones de PPARG, NTRK1, NTRK3 y ALK fueron fuertes predictores de un mayor riesgo de cáncer, acercándose al 100%, mientras que otras mutaciones como RAS, PTEN y EIF1AX o las fusiones de THADA se asociaron con un riesgo significativo pero menor de cáncer.

La plataforma más reciente de ThyroSeq v3 está actualmente disponible comercialmente. Otras plataformas moleculares disponibles comercialmente para el diagnóstico preoperatorio de nódulos tiroideos indeterminados incluyen clasificadores de microARN (miARN) como RosettaGX Reveal y mirTHYtype, o plataformas combinadas de miARN y mutaciones genéticas somáticas como Asuragen.

Pruebas moleculares en la práctica clínica: cómo funcionan las pruebas

Comprender cómo encajan las pruebas moleculares en el flujo de trabajo clínico es importante para los pacientes. Los procedimientos de biopsia por aspiración con aguja fina de tiroides ocurren predominantemente en clínicas ambulatorias y son realizados por una variedad de médicos, incluidos endocrinólogos, radiólogos, cirujanos y patólogos.

Cuando se dispone de evaluación rápida in situ (ROSE), la adecuación y el diagnóstico se pueden realizar en unos pocos minutos. En este escenario, se pueden obtener pases de aguja adicionales para nódulos indeterminados y enviarlos para pruebas moleculares a Afirma, ThyroSeq u otra plataforma deseada. Sin embargo, en entornos donde ROSE no está disponible, las muestras se recolectan para su posterior evaluación citológica y molecular. En este último escenario, las prácticas varían entre instituciones, pero un protocolo de "recolección en todos" para posibles pruebas moleculares parece ser el más eficiente tanto para los pacientes como para el laboratorio, en lugar de requerir una visita de regreso y una nueva biopsia para un resultado indeterminado.

Tanto Afirma como ThyroSeq brindan un servicio de envío como reflejo de la punción aspiración con aguja fina de nódulos tiroideos indeterminados. Se prefieren muestras frescas de punción aspiración con aguja fina para pruebas óptimas y exitosas, pero ThyroSeq también ofrece pruebas moleculares para raspados de tejido de portaobjetos de punción aspiración con aguja fina y de tejido incluido en parafina.

La mayoría de las biopsias por aspiración con aguja fina se envían y la mayoría de los laboratorios tienen un reflejo para pruebas moleculares para resultados Bethesda III o IV. Cuando se dispone de evaluación rápida in situ, las muestras se pueden enviar directamente para pruebas moleculares. El flujo de trabajo generalmente sigue este patrón:

1. Los nódulos clasificados como Bethesda III o IV (indeterminados) se envían para pruebas moleculares para una clasificación adicional
2. Los nódulos de Bethesda V y VI (sospechosos o malignos) se pueden analizar para detectar mutaciones que informen el pronóstico y el tratamiento (como mutaciones del promotor de TERT o mutaciones de TP53)
3. La mayoría de las biopsias por aspiración con aguja fina se envían y la mayoría de los laboratorios tienen un reflejo para pruebas moleculares para Bethesda III o IV

Pruebas moleculares para nódulos tiroideos indeterminados

Las pruebas moleculares se realizaron inicialmente en nódulos tiroideos indeterminados como una prueba de descarte de malignidad para estratificar el riesgo de cirugía según el valor predictivo negativo. Las indicaciones de estas pruebas han evolucionado significativamente durante la última década. Tres plataformas altamente utilizadas, disponibles comercialmente y validadas para nódulos tiroideos en los Estados Unidos son Afirma Genomic Sequencing Classifier (Afirma GSC)/Afirma Xpression Atlas (XA), ThyGeNEXT/ThyraMIR (MPTX) y ThyroSeq v3.

Afirma GSC y Xpression Atlas

Afirma GSC utiliza análisis de ARN de transcriptoma completo mediante secuenciación de nueva generación combinada con aprendizaje automático. Los nódulos evaluados por Afirma dan como resultado una clasificación benigna o sospechosa. Inicialmente, las muestras enviadas a Afirma se analizan para detectar ARN suficiente. Luego, las muestras se analizan contra clasificadores para detectar tejido paratiroideo, carcinoma medular de tiroides, BRAF p.V600E, CCDC6::RET o NCOA4::RET. Cuando todos los clasificadores son negativos, GSC analiza más de 10 000 genes y clasifica las muestras como GSC-B (benigno) o GSC-S (sospechoso).

En comparación con Afirma GEC, Afirma GSC tiene una precisión diagnóstica mejorada para las neoplasias oncocíticas de tiroides. Introducido en 2019 y actualizado en 2020, Afirma Xpression Atlas (XA) enumera mutaciones en 593 genes, informando 905 variantes y 235 fusiones en muestras sospechosas de Afirma GSC. Se amplía para incluir nódulos Bethesda V y VI.

Al comparar las pruebas de Afirma XA con la secuenciación de ARN de transcriptoma completo, ARN dirigido y ADN dirigido, Angel y sus colegas reportaron mutaciones y fusiones génicas asociadas con nódulos tiroideos con alta reproducibilidad y precisión. Los hallazgos clave incluyeron:

• BRAF p.V600E estuvo presente predominantemente en muestras de punción aspiración con aguja fina Bethesda V/VI
• Las variantes de NRAS y HRAS se observaron principalmente en muestras de punción aspiración con aguja fina Bethesda III/IV
• Además de las mutaciones puntuales en los genes BRAF y RAS, Afirma XA reportó mutaciones en TSHR p.M453T y SPOP p.P94R, dos mutaciones asociadas principalmente con nódulos benignos
• Afirma XA detectó muchas fusiones observadas en neoplasias tiroideas, incluidas PAX8::PPARG, ETV6::NTRK3, CCDC6::RET, NCOA4::RET, STRN::ALK, AGK::BRAF, SND1::BRAF y RBPMS::NTRK3
• La fusión de PAX8::GLIS3 también se detectó con Afirma XA, la cual se asocia con el tumor trabecular hialinizante

Afirma XA también proporciona información sobre síndromes hereditarios con mayor probabilidad de cáncer de tiroides, lo que puede ser valioso para los pacientes y sus familias.

ThyroSeq v3

ThyroSeq v3 es la versión más reciente del panel dirigido de secuenciación de nueva generación. Analiza 112 genes relacionados con el cáncer de tiroides, proporcionando una cobertura integral de las alteraciones genéticas que se sabe son importantes en la neoplasia tiroidea. Este panel detecta mutaciones puntuales, inserciones/deleciones, fusiones génicas y alteraciones en el número de copias, brindando a los médicos una imagen detallada del panorama genético de un nódulo.

ThyGeNEXT/ThyraMIR (MPTX)

Esta plataforma combina la secuenciación de nueva generación de genes clave (ALK, BRAF, GNAS, HRAS, KRAS, NRAS, PIK3CA, PTEN, RET y genes del promotor de TERT) con la detección de genes de fusión de ARNm (ALK, BRAF, NTRK, PPARG, RET, PAX8, TBP, USP33 y THADA) y el análisis de miARN (miR-21, 29, 31, 138, 139, 155, 146, 204, 222, 375, 551). La combinación del análisis de ADN, ARN y miARN proporciona un enfoque de múltiples capas para la clasificación de nódulos.

Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes

La evolución de las pruebas moleculares tiene profundas implicaciones para la atención del paciente. Para los pacientes con nódulos tiroideos indeterminados, estas pruebas proporcionan información crítica que ayuda a guiar las decisiones de manejo. Un resultado molecular benigno a menudo puede evitar que un paciente se someta a una cirugía innecesaria, permitiendo en su lugar un seguimiento conservador. Un resultado sospechoso, particularmente uno que muestre mutaciones de alto riesgo como BRAF V600E o mutaciones del promotor de TERT, puede impulsar una intervención quirúrgica más agresiva.

Para los pacientes con cáncer de tiroides avanzado o recurrente, las pruebas moleculares se han vuelto esenciales para diseñar un plan terapéutico individual. La identificación de alteraciones genéticas específicas puede abrir la puerta a terapias dirigidas. Por ejemplo:

• Las mutaciones BRAF V600E pueden tratarse con inhibidores de BRAF
• Las fusiones y mutaciones de RET pueden tratarse con inhibidores selectivos de RET
• Las fusiones de NTRK pueden tratarse con inhibidores de TRK
• Las fusiones de ALK pueden tratarse con inhibidores de ALK

Estas terapias dirigidas representan un cambio de paradigma con respecto a los tratamientos tradicionales como la quimioterapia y la radiación, ofreciendo el potencial de un tratamiento más eficaz con menos efectos secundarios. Un subconjunto de pacientes con enfermedad avanzada puede beneficiarse de la terapia neoadyuvante: tratamiento administrado antes de la cirugía para reducir los tumores y hacerlos más operables.

Los criterios actuales (quinta edición) de la Organización Mundial de la Salud categorizan los tumores tiroideos en neoplasias derivadas foliculares (benignas, de bajo riesgo y malignas), carcinomas derivados de células C (carcinoma medular de tiroides), carcinomas mixtos derivados de células medulares y foliculares, y otros tumores raros no foliculares y no derivados de células C, incluidos el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoma secretor, el carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia, el carcinoma cribiforme morular de tiroides y el tiroblastoma. Se han descrito variantes genéticas específicas en algunos de estos tumores primarios raros:

• CRTC1::MAML2 en el carcinoma mucoepidermoide
• ETV6::NTRK3 en el carcinoma secretor
• APC en el carcinoma cribiforme morular de tiroides
• DICER1 en el tiroblastoma

Algunos de estos genes también son aberrantes en tumores tiroideos más comunes, lo que resalta la naturaleza interconectada de la genética de los tumores tiroideos.

Limitaciones del estudio

Si bien esta revisión proporciona una descripción general completa de los diagnósticos moleculares en la patología tiroidea, se deben reconocer varias limitaciones. En primer lugar, la mayoría de los estudios de prevalencia de mutaciones genéticas se realizaron antes de que un subconjunto de CPT se reclasificara en otras categorías, como la neoplasia folicular tiroidea no invasiva con características nucleares similares a las papilares (NIFTP), el carcinoma cribiforme morular de tiroides y el tumor bien diferenciado de potencial maligno incierto. Esta reclasificación puede afectar la prevalencia informada de ciertas mutaciones.

En segundo lugar, la revisión se centra principalmente en las dos plataformas comerciales más comunes (Afirma y ThyroSeq), con una discusión menos detallada de otras pruebas disponibles. El rendimiento relativo de las diferentes plataformas en comparaciones directas sigue siendo un área de investigación en curso.

En tercer lugar, si bien las pruebas moleculares proporcionan información valiosa para la estratificación del riesgo, no pueden proporcionar un diagnóstico definitivo en todos los casos. Algunos nódulos con resultados moleculares benignos aún pueden resultar malignos tras la escisión quirúrgica, y algunos con resultados sospechosos pueden resultar benignos. El valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de estas pruebas varían según la probabilidad preprueba de malignidad, que está influenciada por el tamaño del nódulo, las características ecográficas y los factores de riesgo del paciente.

En cuarto lugar, el costo de las pruebas moleculares y la cobertura del seguro pueden ser barreras de acceso para algunos pacientes. Los autores no abordan la rentabilidad de estas estrategias de prueba en detalle.

Finalmente, el campo está evolucionando rápidamente. Se están descubriendo nuevas alteraciones genéticas y la importancia clínica de algunas variantes, en particular las de significado incierto, sigue sin estar clara. A medida que se acumulen más datos, nuestra comprensión de cómo interpretar y actuar sobre los resultados moleculares continuará refinándose.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en esta revisión, estas son las recomendaciones clave para los pacientes que se enfrentan a la evaluación de un nódulo tiroideo:

1. Comprenda su categoría de Bethesda. Si le han realizado una biopsia por aspiración con aguja fina, pregúntele a su médico sobre su categoría de Bethesda. Las categorías III y IV se consideran indeterminadas y son las principales candidatas para las pruebas moleculares.
2. Hable sobre las opciones de pruebas moleculares. Si su nódulo es indeterminado, pregunte si se recomiendan pruebas moleculares. Las tres plataformas principales disponibles en los Estados Unidos son Afirma GSC/XA, ThyroSeq v3 y ThyGeNEXT/ThyraMIR. Cada una tiene sus propias fortalezas y limitaciones.
3. Pregunte sobre las implicaciones de los resultados. Un resultado molecular benigno puede permitirle evitar la cirugía y optar por la vigilancia activa en su lugar. Un resultado sospechoso puede impulsar la cirugía, y los hallazgos genéticos específicos pueden influir en la extensión de la cirugía y el seguimiento.
4. Infórmese sobre las pruebas genéticas para la enfermedad avanzada. Si tiene cáncer de tiroides avanzado, recurrente o agresivo, las pruebas moleculares son esenciales para identificar posibles opciones de terapia dirigida. Pregúntele a su oncólogo sobre las pruebas para BRAF, RET, NTRK, ALK y otras mutaciones procesables.
5. Considere las implicaciones familiares. Algunas alteraciones genéticas asociadas con el cáncer de tiroides pueden ser hereditarias. Si tiene un síndrome genético conocido o antecedentes familiares sólidos de cáncer de tiroides, el asesoramiento genético puede ser apropiado.
6. Busque atención en un centro especializado. El manejo de los nódulos tiroideos es complejo y está evolucionando rápidamente.

Recuerde que las pruebas moleculares son una herramienta para informar, no para reemplazar, el juicio clínico. Su médico integrará los resultados moleculares con las características ecográficas, el tamaño del nódulo, su historial clínico y otros factores para desarrollar un plan de manejo personalizado.

Preguntas frecuentes

¿Qué es un nódulo tiroideo indeterminado y por qué es un problema?

Un nódulo tiroideo indeterminado es aquel en el que las células de la biopsia se ven anormales, pero los médicos no pueden determinar si es benigno o maligno. Esto ocurre hasta en el 30% de las biopsias por aspiración con aguja fina. Crea un dilema porque los médicos deben decidir entre cirugía o monitoreo, y las pruebas moleculares ayudan a tomar esa decisión.

¿Cómo ayudan las pruebas moleculares con los nódulos tiroideos indeterminados?

Las pruebas moleculares analizan el material genético (ADN o ARN) de las células de una biopsia. Pueden ayudar a clasificar los nódulos indeterminados con mayor precisión, predecir la agresividad del cáncer y orientar el tratamiento. Por ejemplo, un resultado benigno puede permitir evitar la cirugía, mientras que un resultado sospechoso puede motivar la cirugía e influir en su extensión.

¿Cuáles son las principales pruebas moleculares disponibles para los nódulos tiroideos?

Las principales plataformas disponibles comercialmente en los Estados Unidos son Afirma GSC/XA, ThyroSeq v3 y ThyGeNEXT/ThyraMIR. Afirma utiliza análisis de ARN del transcriptoma completo, ThyroSeq analiza 112 genes relacionados con el cáncer de tiroides, y ThyGeNEXT/ThyraMIR combina análisis de ADN, ARN y miARN. Cada una tiene sus propias fortalezas y limitaciones.

¿Qué significa para mí un resultado benigno en una prueba molecular?

Un resultado molecular benigno en un nódulo indeterminado a menudo significa que puede evitar la cirugía y optar por la vigilancia activa, que implica un monitoreo regular. Sin embargo, no es una garantía, ya que algunos nódulos con resultados benignos pueden ser malignos al momento de la extirpación quirúrgica. Su médico integrará esto con otros factores.

¿Qué significa un resultado sospechoso en una prueba molecular?

Un resultado sospechoso, especialmente con mutaciones de alto riesgo como BRAF V600E o del promotor de TERT, puede motivar la cirugía. Los hallazgos genéticos específicos pueden influir en la extensión de la cirugía y el seguimiento. No significa definitivamente cáncer, ya que algunos resultados sospechosos resultan ser benignos, pero indica un mayor riesgo.

¿Pueden ayudar las pruebas moleculares si tengo cáncer de tiroides avanzado?

Sí, para el cáncer de tiroides avanzado, recurrente o agresivo, las pruebas moleculares son esenciales para identificar posibles opciones de terapia dirigida. Pueden detectar mutaciones o fusiones en genes como BRAF, RET, NTRK y ALK, que pueden tratarse con inhibidores específicos. Esto ofrece un enfoque más personalizado que los tratamientos tradicionales.

¿Existen limitaciones en las pruebas moleculares?

Sí, las pruebas moleculares no pueden proporcionar un diagnóstico definitivo en todos los casos. Algunos resultados benignos pueden ser malignos y algunos resultados sospechosos pueden ser benignos. La precisión depende de la probabilidad preprueba, y el costo o la cobertura del seguro pueden ser barreras. El campo está evolucionando rápidamente y algunas variantes son de significado incierto.

¿Debo obtener una segunda opinión sobre la biopsia de mi nódulo tiroideo antes de decidir sobre la cirugía?

Una segunda opinión puede ser valiosa si la biopsia de su nódulo tiroideo es indeterminada (Bethesda III o IV), ya que las pruebas moleculares pueden ayudar a clasificarlo y pueden permitirle evitar una cirugía innecesaria. Si su médico recomienda la cirugía basándose en un resultado sospechoso, una segunda opinión puede confirmar el diagnóstico y asegurar que el plan quirúrgico sea apropiado. Para el cáncer de tiroides avanzado, una segunda opinión puede identificar opciones de terapia dirigida. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original Article: "Update on Molecular Diagnostics in Thyroid Pathology: A Review"

Authors: Bayan Alzumaili and Peter M. Sadow

Affiliation: Departments of Pathology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA 02114, USA

Journal: Genes, 2023, Volume 14, Issue 7, Article 1314

DOI: 10.3390/genes14071314

Publication Date: Published June 22, 2023 (Received May 31, 2023; Revised June 13, 2023; Accepted June 19, 2023)

Corresponding Author: Peter M. Sadow, MD, PhD (psadow@mgh.harvard.edu)

Este artículo amigable para el paciente se basa en investigaciones revisadas por pares publicadas en una revista de acceso abierto bajo la licencia Creative Commons Attribution (CC BY). Se puede acceder al artículo original a través del enlace DOI proporcionado anteriormente.