Comprender las pruebas de infecciones por espiroquetas: una guía para el paciente sobre el diagnóstico de la enfermedad de Lyme, la fiebre recurrente y la sífilis

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: ¿Qué son las espiroquetas y por qué son difíciles de diagnosticar?
• Estándares de calidad: cómo se regulan las pruebas diagnósticas en Francia y Europa
• Diagnóstico de la enfermedad de Lyme: métodos de detección directa
• Diagnóstico de la enfermedad de Lyme: serología (pruebas de anticuerpos)
• Enfermedad de Lyme: diferentes especies, diferentes respuestas a las pruebas
• Enfermedad de Lyme: pruebas alternativas y no comprobadas
• Diagnóstico de la fiebre recurrente
• Diagnóstico de la sífilis
• Limitaciones clave de las herramientas diagnósticas actuales
• Qué significa esto para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Ninguna prueba diagnóstica única para la enfermedad de Lyme, la fiebre recurrente, la sífilis o la leptospirosis es perfecta; se producen falsos positivos y negativos.
• La estrategia de diagnóstico serológico en dos etapas para la enfermedad de Lyme (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas seguido de inmunoblot) mejora la precisión; las pruebas únicas pueden dar hasta un 27 % de falsos positivos de anticuerpos IgM.
• La serología de la enfermedad de Lyme suele ser negativa en el eritema migratorio temprano (>50 % en Europa), pero muy sensible en etapas tardías (artritis 95 %, acrodermatitis 98 %).
• Las pruebas no validadas, como las pruebas de transformación de linfocitos y los marcadores CD57, carecen de validación; utilice únicamente laboratorios acreditados para obtener resultados fiables.

Antecedentes: ¿Qué son las espiroquetas y por qué son difíciles de diagnosticar?

Las espiroquetas son una familia singular de bacterias con forma de espiral que se desplazan mediante estructuras internas llamadas pseudoflagelos, que les permiten nadar a través de fluidos espesos como el moco y el tejido conjuntivo. Varias especies de espiroquetas causan enfermedades humanas significativas, y esta revisión se centra en cuatro de ellas: Borrelia burgdorferi sensu lato (la causa de la enfermedad de Lyme), borrelias de la fiebre recurrente (transmitidas por garrapatas o piojos), Leptospira (la causa de la leptospirosis, una infección de origen animal distribuida en todo el mundo y transmitida por contacto con orina de roedores) y Treponema pallidum (la causa de la sífilis, una infección de transmisión sexual).

¿Por qué son tan difíciles de diagnosticar estas infecciones? Las bacterias comparten varias características frustrantes. No se tiñen con la tinción de Gram estándar utilizada en la mayoría de los laboratorios de microbiología y no pueden cultivarse en medios de cultivo ordinarios. Algunas especies son tan frágiles o de crecimiento tan lento que cultivarlas lleva semanas, y algunas no pueden cultivarse en absoluto en el laboratorio.

Estos desafíos diagnósticos han suscitado un considerable debate público, en particular por parte de grupos de defensa de pacientes y de algunos médicos, que cuestionan la fiabilidad de las pruebas de la enfermedad de Lyme. Curiosamente, señalan los autores, no existe un debate comparable para las demás infecciones por espiroquetas. Esta revisión se redactó para evaluar lo que la literatura científica dice realmente sobre el valor de las pruebas diagnósticas para las cuatro infecciones.

Normas de calidad: cómo se regulan las pruebas diagnósticas en Francia y Europa

Antes de analizar el rendimiento de las pruebas, los autores subrayan un hecho importante: los laboratorios de Europa y Francia que realizan y venden pruebas diagnósticas para seres humanos deben cumplir normas reglamentarias estrictas. Entre ellas se incluyen el marcado CE (una certificación de que un producto cumple los requisitos legales europeos), las inspecciones de la Agencia Francesa para la Seguridad de los Productos Sanitarios (ANSM) y la acreditación COFRAC, una acreditación nacional exigida a los laboratorios que realizan pruebas biológicas.

Para las técnicas de biología molecular como la PCR (reacción en cadena de la polimerasa, un método que amplifica y detecta el ADN bacteriano), los laboratorios deben validar formalmente sus métodos. Esto incluye pruebas adicionales para garantizar que no haya contaminación en el laboratorio que pueda causar resultados falsos. Los autores subrayan una advertencia importante: no se puede garantizar la calidad de las pruebas realizadas por laboratorios que no cumplen estas normas.

Una normativa especialmente destacable: desde el 30 de mayo de 2013, los laboratorios veterinarios no pueden realizar pruebas biológicas humanas. Esto es relevante porque algunos pacientes, frustrados con las pruebas convencionales, han recurrido a laboratorios veterinarios para hacerse pruebas de Lyme, una práctica que ahora es ilegal en Francia y cuyos resultados no están validados para el diagnóstico humano.

Diagnóstico de la enfermedad de Lyme: métodos de detección directa

En la mayoría de las afecciones, la forma más directa de diagnosticar una infección es encontrar la propia bacteria. En la enfermedad de Lyme, esto es más fácil de decir que de hacer. La bacteria no puede detectarse mediante microscopía óptica estándar ni con la tinción de Gram. Técnicas especializadas como la microscopía de campo oscuro o la microscopía de contraste de fases pueden visualizar teóricamente las bacterias con forma de espiral, pero en la práctica las bacterias rara vez aparecen en las muestras de sangre. En la enfermedad de Lyme, especialmente en las presentaciones clínicas europeas, la bacteriemia (presencia de bacterias en el torrente sanguíneo) es moderada, de corta duración y solo se produce al comienzo de la diseminación de la infección. Por lo tanto, analizar la sangre en busca de la bacteria cuando el paciente no tiene fiebre es inútil. Los escasos informes de resultados "positivos" de microscopía han demostrado ser en realidad artefactos, no bacterias Borrelia. Los autores de la revisión concluyen que la microscopía simplemente no tiene un rendimiento suficiente para ser una herramienta diagnóstica útil en la enfermedad de Lyme.

Cultivo: lento y técnicamente exigente

El cultivo de Borrelia a partir de muestras de tejido (como biopsias de piel, membrana sinovial o líquido cefalorraquídeo) es posible, pero requiere medios líquidos especializados (BSK-II, MKP o BSK-H) incubados a 32–34 °C (aproximadamente 90–93 °F). Dado que Borrelia se divide muy lentamente (el tiempo medio de crecimiento bacteriano es de 7 a 20 horas), los cultivos suelen tardar más de 15 días en volverse positivos y, a veces, hasta 8 semanas o más. Los laboratorios deben revisar los cultivos una vez por semana mediante microscopía de campo oscuro durante al menos 8 semanas antes de declarar un resultado negativo. Para añadir dificultad, el crecimiento de Borrelia no enturbia el medio de cultivo como lo hacen muchas otras bacterias, por lo que se requiere experiencia especial para detectarlo.

Las Borrelia también son bacterias extremadamente frágiles. Las muestras deben inocularse directamente en los medios de cultivo junto a la cama del paciente; no pueden simplemente enviarse a un laboratorio. Debido a estos exigentes requisitos técnicos, solo unos pocos laboratorios especializados en Europa realizan cultivos de Borrelia a partir de muestras humanas. Aun así, aunque los cultivos funcionan bien con muestras de eritema migratorio (la clásica erupción en "diana"), carecen de sensibilidad cuando se utilizan en otras muestras biológicas como el líquido cefalorraquídeo, las biopsias de piel de acrodermatitis crónica atrófica (una afección cutánea tardía causada por Lyme) y el líquido sinovial (líquido articular), donde solo se observan unos pocos aislamientos bacterianos. Es importante destacar que nunca se ha aislado ninguna cepa de la sangre de pacientes con síntomas crónicos que aparecen años después de una picadura de garrapata, por lo que actualmente no se recomienda el hemocultivo.

PCR: una herramienta potente con limitaciones

La prueba de PCR detecta el material genético (ADN) de la bacteria y evita muchas de las limitaciones del cultivo. Existen varias técnicas de PCR disponibles, y su rendimiento varía en cuanto a sensibilidad, especificidad y el rango de dianas bacterianas que pueden detectar. Se comercializan varios kits de PCR, pero su rendimiento está mal documentado. Los autores aconsejan que la detección directa de Borrelia por PCR solo debe realizarse en laboratorios especializados oficiales y acreditados.

La sensibilidad de la PCR es mucho mayor que la del cultivo para las formas cutáneas y articulares diseminadas de la enfermedad de Lyme. Sin embargo, y esto es fundamental, un resultado negativo de la PCR no puede descartar la enfermedad de Lyme. Los autores también ofrecen una advertencia específica: no se recomienda prescribir una PCR de Borrelia cuando la serología (prueba de anticuerpos) es negativa, salvo en pacientes con lesiones cutáneas atípicas tempranas de eritema migratorio o neuroborreliosis de Lyme muy temprana (enfermedad de Lyme neurológica).

Entre todas las técnicas diagnósticas directas, solo la PCR y el cultivo, a pesar de sus limitaciones, han sido validados para la detección de Borrelia. Las técnicas de microscopía se asocian con demasiada frecuencia a artefactos y deben evitarse.

Diagnóstico de la enfermedad de Lyme: serología (prueba de anticuerpos)

Dado que la detección directa es tan difícil, el diagnóstico biológico de la enfermedad de Lyme se basa hoy principalmente en pruebas serológicas, es decir, en analizar la sangre en busca de anticuerpos que el sistema inmunitario produce contra la bacteria. En Francia, como en la mayoría de los países europeos y en Estados Unidos, el diagnóstico de la enfermedad de Lyme se basa en una estrategia de diagnóstico serológico en dos etapas. La primera prueba suele ser un ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas), que es sensible pero no muy específico. Si el ELISA es positivo o dudoso, se realiza una segunda prueba de confirmación mediante una técnica de inmunoblot (también llamada Western blot) para verificar la especificidad de los anticuerpos anti-Borrelia. Este enfoque en dos pasos mejora la especificidad del resultado final.

Qué muestra la investigación sobre el rendimiento de las pruebas

Un metaanálisis europeo reciente (un análisis estadístico que combina los resultados de múltiples estudios) examinó si las pruebas de inmunoblot por sí solas tenían un mejor rendimiento que las pruebas de ELISA por sí solas para diagnosticar la enfermedad de Lyme en Europa. Los hallazgos fueron notables:

• Para la neuroborreliosis de Lyme (enfermedad de Lyme neurológica): la sensibilidad del ELISA fue del 81 % (intervalo de confianza 70–89 %), y la sensibilidad del inmunoblot también fue del 81 % (intervalo de confianza 57–96 %). La especificidad fue del 92 % (intervalo de confianza 88–89 %) para el ELISA y del 94 % (intervalo de confianza 91–96 %) para el inmunoblot.
• Para la artritis de Lyme: la sensibilidad del ELISA fue del 94 % (intervalo de confianza 86–98 %) y la sensibilidad del inmunoblot fue del 95 % (intervalo de confianza 84–98 %). La especificidad fue del 97 % (intervalo de confianza 94–98 %) para el ELISA y del 92 % (intervalo de confianza 84–96 %) para el inmunoblot.

En lenguaje sencillo, esto significa que las dos pruebas tienen un rendimiento similar cuando se usan por separado: ninguna es claramente mejor que la otra. Los autores también observaron una ligera mejora, aunque estadísticamente no significativa, en el rendimiento cuando se usaron antígenos purificados o recombinantes (fragmentos sintéticos de proteínas bacterianas), en particular en pacientes con neuroborreliosis de Lyme.

Entonces, ¿por qué usar ambas pruebas? Porque el proceso en dos etapas mejora el valor predictivo positivo (la probabilidad de que un resultado positivo realmente signifique infección) en comparación con una sola prueba. Usar únicamente un ELISA o un inmunoblot puede producir hasta un 27 % de resultados falsos positivos de IgM. Los anticuerpos IgM son los primeros anticuerpos que se producen durante una infección, y los falsos positivos aquí pueden llevar a un tratamiento innecesario y a ansiedad. Dado que ambos métodos tienen cierto grado de especificidad, usarlos de forma sucesiva aumenta la fiabilidad de un resultado final positivo.

La precisión de la prueba varía según la etapa de la enfermedad

Uno de los mensajes más importantes de esta revisión es que el rendimiento de la serología varía drásticamente según el momento de la infección en que se realice la prueba.

• Eritema migratorio (la erupción en forma de diana): no se requiere ninguna prueba biológica para los casos típicos, porque la prueba serológica es negativa en más del 50 % de los casos en Europa en esta etapa. El eritema migratorio es una infección localizada que desencadena solo una respuesta inmunitaria débil. Un resultado negativo aquí no debe usarse para descartar el diagnóstico.
• Neuroborreliosis de Lyme (fase aguda): el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) revela una reacción celular linfocítica (un aumento de un tipo de glóbulo blanco) en más del 93 % de los pacientes con meningorradiculitis (inflamación de las raíces nerviosas y las meninges, una manifestación neurológica clásica de la enfermedad de Lyme). La serología en suero (sangre) es positiva en el 70–89 % de los casos durante la fase aguda, y la sensibilidad en el LCR es superior al 90 %.
• Enfermedad en etapa tardía: en la etapa de artritis de Lyme (inflamación articular), la sensibilidad de la serología es del 95 %. En la etapa de acrodermatitis crónica atrófica (una manifestación cutánea tardía), la sensibilidad alcanza el 98 %.

Los autores destacan que el valor predictivo negativo muy alto de la serología en la enfermedad en etapa tardía significa que los médicos deberían cuestionar un diagnóstico de enfermedad de Lyme si la serología es negativa en un paciente con síntomas de etapa tardía. Sin embargo, también añaden una advertencia crucial sobre el tratamiento: después de un tratamiento eficaz, los anticuerpos anti-Borrelia (incluida la IgM) pueden persistir durante meses o incluso años después de la curación clínica. Por lo tanto, la prueba serológica no es útil para vigilar a los pacientes tratados, y la presencia de anticuerpos IgM no indica una infección en curso.

Enfermedad de Lyme: distintas especies, distintas respuestas en las pruebas

El complejo Borrelia burgdorferi sensu lato incluye varias especies con distintas distribuciones geográficas y presentaciones clínicas. Las especies predominantes en Europa son Borrelia garinii y Borrelia afzelii, mientras que Borrelia burgdorferi sensu stricto se observa con mayor frecuencia en los Estados Unidos. Estas diferencias son importantes para el diagnóstico.

Las pruebas serológicas pueden distinguir parcialmente entre estas especies debido a diferencias moleculares y antigénicas en sus proteínas de superficie. En 1994, Wilske y sus colegas desarrollaron una técnica de inmunoblot con cinco antígenos recombinantes que podía detectar diferencias de serorreactividad entre pacientes infectados por B. afzelii, B. garinii o B. burgdorferi sensu stricto. Dos años después, Norman y sus colegas desarrollaron un inmunoblot con varias cepas de las tres especies e hicieron un descubrimiento importante: los sueros de pacientes europeos reaccionaban con más intensidad a las cepas de B. garinii y B. afzelii, mientras que los sueros de pacientes norteamericanos reaccionaban con más intensidad a los antígenos de B. burgdorferi sensu stricto.

El mismo estudio encontró que los sueros de pacientes con síntomas neurológicos reaccionaban con más intensidad a los antígenos de B. garinii, mientras que los sueros de pacientes con presentaciones dermatológicas (cutáneas) reaccionaban con más intensidad a los antígenos de B. afzelii. Sin embargo, los autores señalaron que en aproximadamente el 8 % de las muestras analizadas, la interpretación del Western blot (positivo frente a negativo) podía variar según la cepa utilizada, un nivel de variabilidad preocupante.

Otros estudios europeos confirmaron estos patrones: una asociación preferente de B. garinii con trastornos neurológicos, de B. afzelii con manifestaciones cutáneas tardías y un ligero predominio de B. burgdorferi sensu stricto en las manifestaciones articulares. Ya en 1999, los investigadores sugirieron estandarizar las técnicas de Western blot con cepas de B. garinii y B. afzelii en toda Europa, utilizando un panel de sueros de pacientes de diversas regiones europeas proporcionado por la Acción Concertada de la Unión Europea sobre la Borreliosis de Lyme (EUCALB).

Las pruebas disponibles comercialmente en los mercados europeos varían en composición y rendimiento. La mayoría se preparan con una mezcla de antígenos recombinantes de las tres especies patógenas principales (B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii y B. afzelii) para mejorar la sensibilidad. Sin embargo, los autores advierten que la diferenciación precisa de las especies de Borrelia solo puede lograrse mediante técnicas moleculares. Las diferencias de reactividad observadas en las pruebas serológicas no siempre corresponden a lo que revelan el cultivo o la PCR, y basarse en ellas puede dar lugar a errores de interpretación.

Enfermedad de Lyme: pruebas alternativas y no comprobadas

A veces se comercializan varias pruebas alternativas para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme, pero los autores de la revisión son claros en que su validación científica es insuficiente.

Pruebas de transformación de linfocitos (LTT) miden cómo responden las células inmunitarias de un paciente a los antígenos de Borrelia en el laboratorio. Los autores informan que las LTT actualmente carecen de validación y que los estudios publicados presentan sesgos metodológicos sustanciales. En la neuroborreliosis de Lyme específicamente, el valor diagnóstico es bajo: solo 36% de sensibilidad y 82% de especificidad, lo que significa que la prueba no detecta casi dos tercios de los casos verdaderos.

La detección del marcador CD57 (una prueba que mide un tipo específico de célula inmunitaria) ha sido promovida por algunos profesionales. Sin embargo, existen pocos datos y el único estudio de casos y controles realizado (el estudio de los NIH) informó una falta total de especificidad para esta prueba.

En cuanto a las pruebas diagnósticas rápidas para autoevaluación en el hogar, los autores afirman que los datos de sensibilidad y especificidad son actualmente muy limitados. No recomiendan estas pruebas.

Diagnóstico de la fiebre recurrente

Las borrelias de la fiebre recurrente se encuentran principalmente en regiones tropicales y subtropicales, particularmente en África. Las especies causantes incluyen Borrelia duttonii, Borrelia crocidurae, Borrelia recurrentis, Borrelia persica y Borrelia hispanica. Se transmiten por garrapatas blandas (familia Argasidae), y una especie, Borrelia recurrentis, se transmite por piojos del cuerpo. Una especie emergente, Borrelia miyamotoi, se transmite por garrapatas duras.

La fiebre recurrente se diferencia de la enfermedad de Lyme en un aspecto importante: estas bacterias sí causan bacteriemia significativa (bacterias en el torrente sanguíneo) durante los episodios febriles. Esto hace que la detección directa sea mucho más factible.

Diagnóstico directo de la fiebre recurrente

El método diagnóstico habitual es la microscopía óptica tras tinción de Giemsa de un frotis de sangre o de una gota gruesa. Esta técnica puede detectar concentraciones bacterianas de 10³ a 10⁵ microorganismos por mililitro de sangre. Estudios comparativos han demostrado que métodos adicionales pueden aumentar la sensibilidad de la microscopía óptica:

• La capa leucocitaria cuantitativa (QBC), una técnica que concentra los glóbulos blancos y cualquier bacteria presente en ellos, se supone que es 100 veces más sensible que la gota gruesa para diagnosticar las borrelias de la fiebre recurrente. Sin embargo, requiere equipo de laboratorio especializado que a menudo no está disponible en las regiones endémicas donde ocurre la fiebre recurrente.
• La centrifugación diferencial, la tinción con naranja de acridina y la microscopía de fluorescencia también pueden contribuir a aumentar la sensibilidad.

También se han desarrollado técnicas de PCR que muestran mejor sensibilidad que la microscopía. La revisión incluye datos de rendimiento específicos:

• Una PCR cuantitativa múltiple (qPCR) para B. crocidurae, B. duttonii/recurrentis y B. hispanica tiene un punto de corte de 36 Ct (umbral de ciclo) = 100 copias de plásmidos por 5 µl.
• Una qPCR para B. recurrentis puede detectar tan solo 3 copias en el ciclo 40.94 y 32 copias en el ciclo 36.92, una prueba notablemente sensible.
• La gota gruesa detecta 10⁴–10⁵ organismos/mL, mientras que la capa leucocitaria cuantitativa detecta hasta 10³ organismos/mL.
• La inoculación en ratones es otro método que detecta Borrelia vivas capaces de sobrevivir en cultivo.

El cultivo sigue siendo posible utilizando el mismo medio BSK-H empleado para las Borrelia de Lyme, pero requiere conocimientos especializados y rara vez se utiliza en la práctica clínica habitual. Cabe destacar que no todas las especies de Borrelia de la fiebre recurrente crecen en este medio. Se están desarrollando pruebas de detección de antígenos (mediante anticuerpos monoclonales específicos para detectar B. crocidurae y B. hermsii), pero aún no están disponibles en la práctica clínica. Incluso se ha utilizado experimentalmente una técnica innovadora llamada MALDI-TOF para detectar B. crocidurae en garrapatas Ornithodoros sonrai.

Diagnóstico indirecto de la fiebre recurrente

Las pruebas serológicas para la fiebre recurrente utilizan antígenos específicos llamados GlpQ o BipA, que se supone que están ausentes del grupo de Borrelia de la enfermedad de Lyme. Sin embargo, varios estudios han informado reacciones cruzadas con Borrelia burgdorferi sensu lato (el grupo de Lyme). Por ejemplo, se han observado reacciones cruzadas entre B. miyamotoi, B. burgdorferi y B. hermsii en los Estados Unidos. Otra limitación: la serología suele ser negativa durante los primeros episodios febriles de la fiebre recurrente, lo que significa que debe utilizarse principalmente como herramienta diagnóstica retrospectiva (para confirmar una infección que ya ha ocurrido) y no para el diagnóstico precoz.

Diagnóstico de la sífilis

La sífilis, causada por Treponema pallidum, es una infección de transmisión sexual que ha estado en aumento en Francia desde el año 2000, un problema de salud pública significativo. El principal obstáculo para el diagnóstico y el estudio de esta bacteria es su incapacidad de cultivarse en cualquier medio de laboratorio artificial. Esto hace que el diagnóstico de laboratorio dependa por completo de otros métodos.

Diagnóstico directo de la sífilis

La microscopía de campo oscuro del chancro (la úlcera primaria) o de muestras de lesiones cutáneas es muy contributiva y da resultados inmediatos. Sin embargo, el rendimiento varía según el laboratorio y la experiencia del personal, y se requieren equipos especializados y personal calificado. Pueden ocurrir tanto falsos positivos (causados por espiroquetas comensales, especialmente en la boca o el ano) como falsos negativos (un examen negativo no debe descartar la sífilis). La sensibilidad es mayor durante las fases primaria y secundaria y en la sífilis congénita temprana (cuando hay chancros, condiloma plano, placas mucosas y adenopatías).

La inmunofluorescencia directa (una técnica que utiliza anticuerpos marcados con fluorescencia para detectar la bacteria) ha mostrado resultados satisfactorios en muestras mucosas, cutáneas o de tejido, con una sensibilidad cercana al 80%. Sin embargo, estas técnicas se han vuelto obsoletas desde que se comercializaron las pruebas de PCR.

Se han desarrollado varios métodos de PCR—PCR estándar, PCR anidada, RT-PCR y PCR cuantitativa—dirigidos a varios genes, incluidos bmp, tpp47, tmpA (genes que codifican lipoproteínas de superficie) y polA (un gen implicado en la replicación del genoma). Estudios recientes no encontraron diferencias de rendimiento entre las pruebas de PCR dirigidas al gen de la proteína de membrana de 47 Kd y las dirigidas al gen de la polimerasa polA. En general, la sensibilidad de la PCR es de aproximadamente 80%, con una especificidad del 95%. El valor predictivo negativo es del 95% y el valor predictivo positivo es del 89%.

Al igual que con otras espiroquetas, el rendimiento de la PCR depende de la muestra biológica analizada y de la etapa de la infección. Los pacientes con sífilis secundaria o coinfección por VIH con recuentos bajos de linfocitos CD4 tienen tasas más altas de espiroquetemia (bacterias en la sangre) que los pacientes con sífilis primaria o sífilis latente temprana. Por lo tanto, la PCR en sangre tiene mejor sensibilidad en estos pacientes. La PCR se ha evaluado en hisopados de chancros, biopsias cutáneas de sífilis secundaria, muestras óseas y líquidos biológicos como suero y líquido cefalorraquídeo.

Pruebas no treponémicas (PNT)

Las pruebas no treponémicas detectan anticuerpos contra lípidos (grasas) liberados cuando los tejidos son dañados por la infección, en lugar de anticuerpos contra la propia bacteria. Utilizan un antígeno complejo compuesto por cardiolipina, lecitina y colesterol. Las dos más utilizadas son la prueba VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la prueba RPR (rapid plasma reagin), que utiliza partículas de carbón recubiertas con una mezcla de antígenos lipídicos.

Debido a que estas pruebas detectan anticuerpos antilípidos, no son específicas de la infección por Treponema: cualquier enfermedad que cause daño tisular puede producir resultados positivos. Esto significa que:

• Pueden ocurrir falsos positivos en afecciones agudas como hepatitis, mononucleosis infecciosa, neumonía, varicela, sarampión, embarazo y malaria.
• Las afecciones crónicas como enfermedades autoinmunes (principalmente lupus), cánceres, lepra y consumo de drogas intravenosas también pueden causar resultados positivos.
• Por lo tanto, las PNT por sí solas no pueden confirmar un diagnóstico de sífilis.

En cuanto al tiempo, las PNT se vuelven positivas 10 a 15 días después de la aparición del chancro primario, es decir, aproximadamente 6 semanas después del contacto infeccioso. Sin tratamiento, los niveles de anticuerpos alcanzan su punto más alto entre uno y dos años después de la infección, y luego permanecen positivos en niveles más bajos durante las fases tardías. La seronegatividad completa (desaparición de los anticuerpos) durante la sífilis terciaria es extremadamente rara.

Los títulos (niveles de concentración) de las PNT se correlacionan con la actividad de la infección, lo que los hace útiles para monitorear la eficacia del tratamiento. La sensibilidad varía según la etapa de la enfermedad:

• Fase primaria (etapa del chancro): la sensibilidad de la RPR es del 86%, la sensibilidad de la VDRL es del 78%
• Fase secundaria: Ambas pruebas son 100% sensibles
• Fase tardía: Tanto la VDRL como la RPR descienden a una sensibilidad del 71%
• La especificidad es del 98% en todas las etapas de la infección

Un problema particularmente difícil con las PNT es la reacción de prozona, un fenómeno observado en hasta el 2% de los pacientes con sífilis secundaria. En muestras de suero con un número extremadamente alto de anticuerpos, la reacción normal antígeno-anticuerpo se inhibe, lo que conduce a resultados débilmente positivos, dudosos o incluso negativos. Los autores explican la solución: las muestras deben diluirse para que los títulos primero aumenten y luego disminuyan progresivamente, un patrón clásico que alerta al laboratorio sobre el efecto de prozona.

Limitaciones clave de las herramientas diagnósticas actuales

En las cuatro infecciones, los autores identifican limitaciones recurrentes:

• Los métodos de detección directa carecen de sensibilidad. Ya sea microscopía, cultivo o PCR, todos los métodos directos pueden pasar por alto infecciones, especialmente cuando las cargas bacterianas son bajas o transitorias.
• Las pruebas serológicas tienen una sensibilidad variable según la etapa de la enfermedad. Realizar la prueba demasiado pronto (como en el caso del eritema migratorio en la enfermedad de Lyme, o la sífilis primaria) puede producir falsos negativos porque los anticuerpos aún no se han desarrollado.
• Se producen reacciones cruzadas entre especies. Los anticuerpos contra una espiroqueta pueden reaccionar con antígenos de otra, lo que da lugar a falsos positivos.
• Los anticuerpos persisten después de la curación. En el caso de la enfermedad de Lyme y otras infecciones, los anticuerpos pueden seguir siendo detectables durante meses o años después de un tratamiento exitoso, lo que significa que una prueba positiva no implica necesariamente una infección activa.
• Algunas pruebas ampliamente promocionadas carecen de validación científica. Pruebas como las de transformación de linfocitos y los marcadores CD57 para la enfermedad de Lyme tienen un rendimiento deficiente o no comprobado en estudios revisados por pares.
• La calidad del laboratorio varía. Las pruebas realizadas fuera de laboratorios acreditados—incluidos los laboratorios veterinarios—pueden no cumplir con los estándares de calidad, y no se puede confiar en sus resultados.

Los autores también señalan que la literatura médica incluye afirmaciones sobre la detección de la enfermedad de Lyme basada en microscopía que se ha demostrado que son artefactos, no bacterias reales—una advertencia sobre la importancia de realizar pruebas correctamente validadas.

Qué significa esto para los pacientes

Con base en esta revisión exhaustiva, los pacientes y los profesionales de la salud deben tener en cuenta varios principios clave:

1. El contexto clínico es fundamental. Los resultados de las pruebas siempre deben interpretarse junto con los síntomas, los hallazgos del examen físico, el historial de exposición a garrapatas y el riesgo geográfico. Una prueba positiva en alguien sin síntomas compatibles—o una prueba negativa en alguien con síntomas clásicos—debe motivar una conversación, no una aceptación ciega.
2. La estrategia de diagnóstico serológico en dos etapas es importante. Para la enfermedad de Lyme, el enfoque estándar de dos pasos (ELISA seguido de inmunoblot para confirmación) mejora significativamente la precisión en comparación con una sola prueba. Hasta el 27% de los resultados de IgM de una sola prueba pueden ser falsos positivos.
3. Las pruebas negativas no siempre descartan la infección. En la enfermedad de Lyme temprana (eritema migratorio), más del 50% de las pruebas serológicas son negativas en Europa. En tales casos, la erupción característica en sí misma es suficiente para el diagnóstico—no se necesita ninguna prueba.
4. Las pruebas positivas no siempre significan infección activa. Los anticuerpos pueden persistir durante años después de un tratamiento exitoso. La serología no es útil para monitorear el éxito del tratamiento o determinar si un paciente está "curado".
5. Utilice laboratorios acreditados. Utilice únicamente laboratorios que cumplan con los estándares regulatorios (marcado CE, inspección ANSM, acreditación COFRAC). Desde 2013, los laboratorios veterinarios en Francia no están autorizados a realizar pruebas en humanos.
6. Desconfíe de las pruebas no comprobadas. Las pruebas de transformación de linfocitos, los marcadores CD57 y los kits de autodiagnóstico caseros para la enfermedad de Lyme carecen de una validación científica adecuada. El dinero gastado en estas pruebas podría destinarse mejor a una evaluación por parte de un médico con experiencia.
7. Para la sífilis, las pruebas combinadas son esenciales. Las pruebas no treponémicas (VDRL/RPR) deben combinarse con pruebas treponémicas específicas (como PCR o inmunofluorescencia) para confirmar el diagnóstico. Las NTT por sí solas son vulnerables a falsos positivos de muchas afecciones comunes.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la forma más fiable de realizar la prueba de la enfermedad de Lyme?

No existe una única prueba perfecta. Los médicos en Europa y los EE. UU. suelen utilizar una estrategia de diagnóstico serológico en dos etapas: primero un ELISA y, si es positivo o dudoso, un segundo inmunoblot de confirmación. Este enfoque de dos pasos mejora significativamente la precisión porque una sola prueba puede producir hasta un 27% de resultados falsos positivos de IgM.

¿Puede una prueba negativa de la enfermedad de Lyme descartar por completo la infección?

No. Una prueba negativa no puede descartar de forma fiable la enfermedad de Lyme, especialmente en las primeras etapas. En Europa, más del 50% de las pruebas serológicas son negativas cuando un paciente presenta eritema migratorio, la clásica erupción en forma de diana. En esa situación, la erupción por sí sola es suficiente para el diagnóstico y no se necesita ninguna prueba.

¿Son fiables los kits de autodiagnóstico caseros para la enfermedad de Lyme?

Los autores de la revisión afirman que los datos sobre sensibilidad y especificidad de las pruebas de diagnóstico rápido para autodiagnóstico en el hogar son muy limitados. No recomiendan estas pruebas. Para obtener resultados precisos, es mejor utilizar un laboratorio que cumpla con las normas regulatorias, como el marcado CE y la acreditación COFRAC.

¿Qué es la reacción de prozona en las pruebas de sífilis?

La reacción de prozona es un problema con las pruebas no treponémicas como VDRL o RPR. En hasta el 2% de los pacientes con sífilis secundaria, niveles extremadamente altos de anticuerpos inhiben la reacción antígeno-anticuerpo, causando resultados débilmente positivos, dudosos o incluso negativos. Diluir la muestra revela el título verdadero.

¿Cómo se diagnostica la fiebre recurrente?

Las bacterias de la fiebre recurrente aparecen en la sangre durante los episodios de fiebre. El método habitual es la microscopía de un frotis de sangre teñido con Giemsa o de una gota gruesa. La reacción en cadena de la polimerasa también está disponible y muestra mejor sensibilidad que la microscopía. La serología suele ser negativa durante los episodios tempranos, por lo que es principalmente una herramienta retrospectiva.

¿Es legal o seguro utilizar un laboratorio veterinario para las pruebas de Lyme en humanos?

Desde el 30 de mayo de 2013, los laboratorios veterinarios en Francia no están autorizados a realizar pruebas biológicas humanas. Los resultados de dichos laboratorios no están validados para el diagnóstico humano, y la calidad de las pruebas realizadas fuera de instalaciones acreditadas no puede garantizarse. Los pacientes solo deben utilizar laboratorios de diagnóstico humano acreditados.

¿Cuándo debería buscar una segunda opinión para un diagnóstico de enfermedad de Lyme?

Una segunda opinión es valiosa cuando los resultados de sus pruebas entran en conflicto con sus síntomas, o cuando tiene una prueba positiva pero no presenta síntomas típicos de Lyme. Dado que ninguna prueba única es perfecta, se producen falsos positivos y negativos. Por ejemplo, en la enfermedad de Lyme temprana con eritema migratorio, más del 50% de las pruebas serológicas son negativas en Europa, por lo que una prueba negativa no descarta la infección. Por el contrario, los anticuerpos pueden persistir durante años después del tratamiento, por lo que una prueba positiva no siempre significa infección activa. Una segunda opinión puede ayudar a interpretar los resultados en el contexto de su cuadro clínico. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original Article Title: Médecine et maladies infectieuses 49 (2019) 102–111

DOI: 10.1016/j.medmal.2019.01.009

Authors: Carole Eldin, Benoit Jaulhac, Oleg Mediannikov, Jean-Pierre Arzouni, Didier Raoult

Journal: Médecine et maladies infectieuses, Volume 49, 2019, pages 102–111

Publication Details: Received October 26, 2018; Accepted January 21, 2019; Available online February 11, 2019. DOI: 10.1016/j.medmal.2019.01.009

Affiliations: The authors are affiliated with IRD, AP–HM, VITROME, IHU-Méditerranée Infection, Aix-Marseille Université (Marseille, France); the National Reference Center for Borrelia, Strasbourg University Hospitals (Strasbourg, France); and the Plateforme de sérologie bactérienne, IHU-Méditerranée Infection.

Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares publicadas originalmente en una revista científica. Si bien se ha hecho todo lo posible por representar con precisión los hallazgos, este artículo tiene fines educativos y no constituye asesoramiento médico. Los pacientes con inquietudes sobre la enfermedad de Lyme, la fiebre recurrente, la sífilis o la leptospirosis deben consultar a un profesional de la salud calificado.

Nota: El artículo original también cubría la leptospirosis, que se mencionaba en su resumen e introducción. La sección sobre el diagnóstico de la leptospirosis no se incluyó en el texto fuente proporcionado para esta traducción.