Tabla de contenidos
- Puntos clave
- Aspectos esenciales de la práctica: Principios fundamentales de la cirugía del cáncer de mama
- Lumpectomía: Cirugía conservadora de mama
- Mastectomía: Extirpación completa de la mama
- Procedimientos en los ganglios linfáticos: Biopsia del ganglio centinela y disección
- Preparación preoperatoria: Cómo prepararse para la cirugía
- Técnicas quirúrgicas: Qué ocurre durante el procedimiento
- Reconstrucción de mama: Restauración de la apariencia
- Manejo de la mama contralateral: Reducción del riesgo futuro
- Cuidados postoperatorios: Recuperación y seguimiento
- Posibles complicaciones: Comprensión de los riesgos
- Guías clínicas: Recomendaciones basadas en evidencia
- Preguntas frecuentes
- Información de la fuente
Puntos clave
- La cirugía es el tratamiento principal del cáncer de mama; los pacientes en etapas tempranas a menudo se curan únicamente con cirugía.
- La lumpectomía combinada con radioterapia y la mastectomía ofrecen resultados equivalentes en supervivencia global para los candidatos adecuados.
- La biopsia del ganglio centinela es preferida para la estadificación axilar debido a su precisión equivalente y menor morbilidad.
- Las tasas de reexcisión después de la lumpectomía oscilan entre el 20% y el 60%, pero estrategias como el raspado de la cavidad pueden reducir la necesidad de reintervención.
- La mastectomía profiláctica contralateral puede considerarse según el estadio del cáncer, el estado BRCA y las preferencias del paciente.
Aspectos esenciales de la práctica: Principios fundamentales de la cirugía del cáncer de mama
La cirugía se considera el tratamiento principal para el cáncer de mama, y muchos pacientes con enfermedad en etapa inicial pueden ser curados únicamente con cirugía. Los objetivos principales de la cirugía del cáncer de mama incluyen la eliminación completa del tumor primario con márgenes negativos (bordes libres de cáncer alrededor del tejido extirpado) para reducir el riesgo de recurrencia local, y la estadificación patológica tanto del tumor como de los ganglios linfáticos axilares (de la axila) para proporcionar información pronóstica necesaria.
Existen varios enfoques quirúrgicos diferentes, y la elección depende de múltiples factores, incluido el tamaño del tumor, su ubicación, el tipo de cáncer y las preferencias del paciente. Las dos categorías principales son la cirugía conservadora de mama (lumpectomía) y la mastectomía (extirpación completa de la mama). La investigación ha demostrado que para los candidatos adecuados, ambos enfoques pueden proporcionar resultados de supervivencia equivalentes cuando se combinan con tratamientos adicionales apropiados.
Lumpectomía: Cirugía conservadora de mama
La lumpectomía, también llamada mastectomía parcial o mastectomía segmentaria, implica la extirpación quirúrgica completa del tumor primario con el objetivo de lograr márgenes ampliamente negativos. Los cirujanos idealmente buscan un margen de 1 centímetro de tejido sano alrededor del cáncer. Este enfoque es aplicable para la mayoría de los pacientes con cáncer de mama invasivo en etapa I y etapa II.
El estudio B-06 (NSABP-B06) del Proyecto Nacional Adjuvant de Cirugía del Cáncer de Mama e Intestino estableció que la cirugía conservadora de mama con radioterapia proporciona resultados equivalentes a la mastectomía radical modificada. Este ensayo prospectivo siguió a 2,163 pacientes con cáncer de mama asignadas al azar a tres grupos: mastectomía radical modificada, lumpectomía con radioterapia de mama completa o lumpectomía sin radioterapia. Al seguimiento a los 20 años, los investigadores no encontraron diferencias significativas en la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia libre de enfermedad a distancia entre los tres grupos de tratamiento.
Sin embargo, el estudio sí reveló diferencias importantes en las tasas de recurrencia local. Las pacientes que recibieron únicamente lumpectomía sin radioterapia tuvieron una tasa significativamente mayor de recurrencia local del 39,2%, en comparación con el 14,3% de aquellas que recibieron lumpectomía más radioterapia. Las pacientes sometidas a mastectomía radical modificada tuvieron un riesgo de recurrencia en la pared torácica del 10,2%.
Contraindicaciones para la lumpectomía
No todas las pacientes son candidatas para la lumpectomía. Las contraindicaciones relativas incluyen:
- Tamaño pequeño de la mama en relación con el tamaño del tumor
- Tamaño grande del tumor (mayor a 5 centímetros)
- Enfermedad vascular del colágeno
Las contraindicaciones absolutas incluyen:
- Enfermedad multifocal (cáncer en múltiples áreas de la mama)
- Antecedentes de radioterapia previa en el área de tratamiento
- Incapacidad para someterse a radioterapia por enfermedad invasiva
- Primer o segundo trimestre del embarazo
- Márgenes persistentemente positivos después de intentos de conservación
Los factores importantes que NO deben disuadir de considerar la lumpectomía incluyen la afectación de los ganglios axilares y la ubicación del tumor. Las consideraciones cosméticas, aunque importantes, nunca deben prevalecer sobre la prioridad clínica de obtener márgenes quirúrgicos negativos.
Técnicas quirúrgicas y tasas de reexcisión
Las lumpectomías pueden realizarse con guía por palpación o con diversas técnicas de guía por imagen, incluida la localización con alambre, la guía ecográfica del hematoma o la localización con semilla radiactiva. La tasa de reexcisión después de la lumpectomía oscila entre el 20 % y el 60 % en la literatura publicada, lo que significa que muchos pacientes requieren cirugía adicional para lograr márgenes libres de tumor.
De acuerdo con las directrices de 2018 de la Sociedad Americana de Cirujanos de Mama, varias estrategias pueden ayudar a reducir las tasas de reintervención:
- Imágenes preoperatorias completas con selección adecuada de la modalidad
- Biopsia mínimamente invasiva de mama para el diagnóstico del cáncer
- Planificación multidisciplinaria antes de los procedimientos conservadores de mama
- Uso de cortes de la cavidad para los márgenes (reduce la tasa de reexcisión en un 50 %)
- Técnicas de evaluación intraoperatoria de los márgenes
- Cumplimiento de las directrices sobre márgenes de la Sociedad de Oncología Quirúrgica y la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica
Mastectomía: eliminación completa de la mama
Una mastectomía total implica la eliminación completa de todo el tejido mamario que se extiende hasta la clavícula superiormente, el esternón medialmente, el pliegue inframamario inferiormente y la línea axilar anterior lateralmente, con resección en bloque de la fascia del músculo pectoral mayor. El complejo pezón-areola se elimina junto con un colgajo cutáneo para lograr un cierre plano de la pared torácica.
Existen varias variantes de mastectomía:
- Mastectomía radical modificada: Mastectomía total con disección de los ganglios linfáticos axilares
- Mastectomía radical: Mastectomía total más la eliminación del músculo pectoral mayor y disección de los ganglios linfáticos axilares
- Mastectomía radical ampliada: Mastectomía radical con resección de los ganglios linfáticos mamarios internos
- Mastectomía total que conserva la piel (SSM): Preserva el revestimiento cutáneo natural
- Mastectomía total que conserva el pezón (NSM): Preserva el complejo pezón-areola
La SSM y la NSM son intervenciones técnicamente más desafiantes diseñadas para pacientes que optan por una reconstrucción inmediata. Estos enfoques preservan el revestimiento cutáneo de la paciente y mantienen la posición del pliegue inframamario mientras se intenta lograr una eliminación completa del tumor equivalente a la mastectomía tradicional.
Procedimientos de ganglios linfáticos: biopsia del ganglio centinela y disección
La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) ha establecido directrices actualizadas para los procedimientos de ganglios linfáticos en el cáncer de mama en etapa inicial:
- Las mujeres sin metástasis en el ganglio centinela (GC) no deben someterse a disección de los ganglios linfáticos axilares (DGGA)
- En la mayoría de los casos, no se debe realizar DGGA en mujeres con 1-2 GC metastásicos que planean cirugía conservadora de mama con radioterapia de mama completa
- Se debe ofrecer DGGA a las mujeres con metástasis en el GC que se someterán a mastectomía
- Se puede ofrecer biopsia del ganglio centinela a mujeres con cáncer de mama operable y tumores multicéntricos, pacientes con carcinoma ductal in situ (CDIS) que se someterán a mastectomía, pacientes con antecedentes de cirugía de mama/axilar y aquellas tratadas con terapia sistémica preoperatoria
- No se debe realizar biopsia del ganglio centinela en mujeres con cáncer de mama invasivo grande (T3/T4) o localmente avanzado, cáncer de mama inflamatorio, CDIS (cuando se planea cirugía conservadora de mama) o pacientes embarazadas
La biopsia del ganglio centinela es actualmente la preferida para la estadificación axilar porque ofrece una precisión equivalente a la DGGA con menor morbilidad. El Colegio Americano de Cirujanos de Mama establece que la biopsia del ganglio centinela es adecuada para prácticamente todos los pacientes con cánceres invasivos T1-2 de mama clínicamente sin afectación ganglionar.
La disección de los ganglios linfáticos axilares (DGGA) implica la extirpación completa de los ganglios linfáticos de nivel I y II, con la extirpación de los ganglios de nivel III solo si son sospechosos. Este procedimiento conlleva una morbilidad quirúrgica significativa que incluye:
- Linfedema (~25% de los pacientes)
- Disfunción del hombro
- Infección de la herida
- Seroma (acumulación de líquido)
- Daño nervioso
- Hipoestesia
- Dolor crónico
- Lesión rara del plexo braquial
Preparación preoperatoria: Prepararse para la cirugía
La preparación preoperatoria debe abordar tanto consideraciones psicosociales como quirúrgicas. Los pacientes a menudo tienen preocupaciones no expresadas sobre el riesgo de recurrencia, la necesidad de tratamientos adicionales, los requisitos de vigilancia, la duración de la rehabilitación y los resultados estéticos. La discusión debe incluir las opciones de reconstrucción inmediata frente a diferida.
Desde una perspectiva quirúrgica, las pruebas preoperatorias rutinarias deben basarse en la edad del paciente, los síntomas y las condiciones comórbidas. La administración preoperatoria de un antibiótico cefalosporino de primera generación es una práctica común, aunque la evidencia de su beneficio es limitada.
Técnicas quirúrgicas: Qué sucede durante el procedimiento
La cirugía de mama exitosa requiere un conocimiento anatómico exhaustivo, una evaluación precisa de la enfermedad y la consideración de posibles intervenciones futuras. La colocación de la incisión es crucial: las incisiones para biopsia deben planificarse teniendo en cuenta una posible mastectomía futura. Sin embargo, los márgenes quirúrgicos adecuados nunca deben comprometerse por razones cosméticas.
Para los procedimientos axilares, la disección comienza con la incisión de la fascia clavipectoral y la identificación de las estructuras clave. El tejido linfático de los niveles I y II se elimina mediante una combinación de técnicas, prestando especial atención a preservar los nervios cuando sea posible. La electrocauterización generalmente se evita durante la disección profunda para reducir el riesgo de complicaciones.
Para la mastectomía, la incisión elíptica estándar incluye el complejo pezón-areola y se extiende adecuadamente. El grosor del colgajo debe ser de aproximadamente 1,0 cm, creado en un plano relativamente avascular. El tejido mamario se retira junto con la fascia pectoral, prestando especial atención al manejo de los vasos sanguíneos.
Un estudio aleatorizado controlado de 2018 con 66 mujeres encontró que los bloqueos paravertebrales multiescala guiados por ultrasonido con anestesia general intravenosa total mejoraron la calidad de la recuperación, el control del dolor posoperatorio y aceleraron el alta en comparación con la anestesia general tradicional basada en gases inhalatorios y opioides.
Reconstrucción mamaria: Restauración de la apariencia
La reconstrucción mamaria después de una mastectomía puede realizarse de inmediato o diferida. La mayoría de los pacientes que se someten a una mastectomía por profilaxis o cáncer de mama en etapa temprana son candidatos para la reconstrucción. La reconstrucción inmediata generalmente proporciona mejores resultados cosméticos porque las técnicas de preservación de piel o del pezón pueden conservar el revestimiento natural de la piel de la mama y el pliegue inframamario.
Las opciones de reconstrucción incluyen:
- Métodos basados en implantes: Expansores tisulares seguidos de implantes de solución salina o silicona
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Métodos basados en tejido autólogo (colgajos):
- Colgajo TRAM (miocutáneo recto abdominal transversal)
- Colgajo del dorsal ancho
- Colgajo DIEP (perforante epigástrico inferior profundo)
- Enfoques combinados: Uso de implantes y tejido autólogo
A pesar de las leyes federales que exigen la cobertura del seguro para la reconstrucción, la mayoría de los pacientes con mastectomía no se someten a reconstrucción debido a sesgos de los proveedores, preferencias de los pacientes o falta de servicios especializados disponibles. Los pacientes deben tener expectativas realistas; a menudo se necesitan múltiples intervenciones para revisiones, procedimientos de simetría y reconstrucción del pezón.
Las posibles complicaciones de la reconstrucción incluyen:
- Implante protésico infectado o roto
- Contracción capsular (formación de tejido cicatricial alrededor del implante)
- Necrosis o pérdida del colgajo
- Necrosis grasa
- Asimetría
- Cicatrices
Un estudio de análisis multivariado encontró que la mastectomía con preservación del pezón y el peso de la pieza quirúrgica son factores de riesgo significativos para la necrosis del colgajo cutáneo, mientras que el peso de la resección está asociado con la necrosis del complejo pezolo-areolar.
Manejo de la mama contralateral: reducción del riesgo futuro
Los pacientes diagnosticados con cáncer de mama que no son portadores conocidos de una mutación deletérea en BRCA tienen aproximadamente un riesgo anual del 0,7 % de desarrollar cáncer en la mama contralateral. Los portadores conocidos de mutaciones en BRCA enfrentan un riesgo anual mucho mayor del 3 % de cáncer de mama contralateral.
La decisión de realizar una mastectomía profiláctica contralateral (MPC) es personal e influida por múltiples factores, incluidos el estadio del cáncer, el deseo de simetría, las comorbilidades, los factores de riesgo histológicos, el historial familiar, las dificultades de vigilancia y el grado de aversión al riesgo. Los pacientes con cánceres de mama localmente avanzados deben discutir especialmente estas opciones con su equipo de atención.
Cuidados posoperatorios: recuperación y seguimiento
Los cuidados inmediatos posoperatorios implican monitorear la cicatrización de la herida, abordar complicaciones como seroma, infección, sangrado o daño nervioso, dar seguimiento a los resultados anatomopatológicos y fomentar la movilización temprana con ejercicios de rango de movimiento.
Las recomendaciones de seguimiento a largo plazo incluyen:
- Mamografía basal de ambas mamas (o de la mama restante) a los 6 meses posoperatorios
- Evaluación clínica cada 4 meses durante los primeros 2 años
- Evaluación clínica cada 6 meses hasta el quinto año
- Evaluaciones clínicas anuales de por vida a partir de entonces
- Mamografía anual y radiografía de tórax
- No se requieren pruebas adicionales salvo que aparezcan síntomas (dolor óseo, cefalea, hallazgos anormales en análisis de laboratorio)
Complicaciones potenciales: comprensión de los riesgos
Todos los procedimientos quirúrgicos conllevan riesgos potenciales. Después de una mastectomía total, las complicaciones pueden incluir:
- Riesgo de recurrencia local (5-10 %)
- Infección de la herida
- Seroma (acumulación de líquido)
- Necrosis del colgajo cutáneo de la mastectomía
- Hematoma (acumulación de sangre)
- Dolor crónico
- Orejas de incisión (exceso de piel en los extremos de la incisión)
- Linfedema (hinchazón del brazo)
- Fibrosis (engrosamiento del tejido)
La disección de los ganglios linfáticos axilares conlleva riesgos particularmente significativos, que incluyen una tasa de linfedema de aproximadamente 25%, disfunción del hombro, daño nervioso y dolor crónico.
Guías clínicas: Recomendaciones basadas en evidencia
Las guías clínicas actuales enfatizan enfoques de tratamiento personalizados basados en las características del tumor, los factores del paciente y la evidencia en evolución. Los principios clave incluyen:
- La terapia conservadora de mama con radiación es oncológicamente equivalente a la mastectomía para los candidatos adecuados
- La biopsia del ganglio centinela ha reemplazado en gran medida la disección axilar rutinaria para pacientes sin afectación ganglionar
- El estado de los márgenes impacta críticamente el riesgo de recurrencia local, considerándose generalmente libre de tumor con 2 mm o más
- La planificación de la atención multidisciplinaria mejora los resultados y reduce las tasas de reintervención
- Las opciones de reconstrucción deben discutirse con todos los pacientes sometidos a mastectomía
- La atención de seguimiento debe ser de por vida con imágenes de vigilancia adecuadas
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre lumpectomía y mastectomía?
La lumpectomía elimina solo el tumor con un margen de tejido sano, preservando la mayor parte de la mama. La mastectomía elimina toda la mama. Las investigaciones muestran que para el cáncer de mama en etapa temprana, la lumpectomía seguida de radiación ofrece una supervivencia equivalente a la mastectomía. La elección depende del tamaño y la ubicación del tumor, así como de la preferencia del paciente.
¿Por qué reaparece el cáncer de mama después de la lumpectomía?
La recurrencia local después de la lumpectomía es más común si no se administra radiación. El estudio NSABP-B06 encontró una tasa de recurrencia local del 39,2 % con solo lumpectomía frente al 14,3 % con lumpectomía más radiación. Lograr márgenes quirúrgicos negativos es fundamental para reducir el riesgo de recurrencia. Los tratamientos adicionales, como la radiación y la terapia sistémica, ayudan a prevenir la recurrencia.
¿Cuáles son los riesgos de la disección de los ganglios linfáticos axilares?
La disección de los ganglios linfáticos axilares conlleva riesgos significativos, incluyendo linfedema en aproximadamente el 25% de los pacientes, disfunción del hombro, infección de la herida, seroma, daño nervioso, entumecimiento y dolor crónico. La biopsia del ganglio centinela es ahora preferida para la estadificación axilar porque ofrece una precisión equivalente con menor morbilidad.
¿Puedo realizarme una reconstrucción mamaria después de una mastectomía?
Sí, la reconstrucción mamaria puede realizarse de inmediato o de forma diferida. Las opciones incluyen métodos basados en implantes (expandidores tisulares seguidos de implantes) y colgajos de tejido autólogo como los colgajos TRAM, dorsal ancho o DIEP. La mayoría de los pacientes que se someten a mastectomía por cáncer en etapa temprana son candidatos. Pueden ser necesarias múltiples cirugías para revisiones y lograr la simetría.
¿Cuál es la tasa de supervivencia después de una lumpectomía en comparación con una mastectomía?
Para los candidatos adecuados, la lumpectomía con radioterapia y la mastectomía proporcionan resultados de supervivencia equivalentes. Un estudio fundamental siguió a 2.163 pacientes durante 20 años y no encontró diferencias significativas en la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia libre de enfermedad a distancia entre aquellos que se sometieron a mastectomía radical modificada, lumpectomía con radioterapia o lumpectomía sola.
¿Cuánto tiempo tarda la recuperación después de una cirugía por cáncer de mama?
La recuperación comienza con los cuidados postoperatorios inmediatos, incluida la monitorización de la cicatrización de la herida y el fomento de la movilidad temprana con ejercicios de rango de movimiento. El seguimiento a largo plazo incluye evaluaciones clínicas cada 4 meses durante los primeros 2 años, cada 6 meses hasta el año 5 y anualmente después. Se recomienda una mamografía basal a los 6 meses postoperatorios.
¿Puedo realizarme la reconstrucción mamaria al mismo tiempo que mi mastectomía?
Sí, la reconstrucción inmediata es posible y generalmente proporciona resultados cosméticos superiores porque las técnicas de preservación de piel o de preservación del pezón pueden conservar el envoltorio cutáneo natural de la mama y el pliegue inframamario. Las opciones incluyen métodos basados en implantes, colgajos de tejido autólogo como los colgajos TRAM, dorsal ancho o DIEP, y enfoques combinados.
¿Debería obtener una segunda opinión antes de decidir entre lumpectomía y mastectomía para el cáncer de mama?
Una segunda opinión puede ayudarle a confirmar que la cirugía recomendada es la adecuada para su situación específica. La lumpectomía con radioterapia y la mastectomía ofrecen una supervivencia equivalente para el cáncer de mama en etapa temprana, pero la elección depende del tamaño y la ubicación del tumor, así como de sus preferencias. Una segunda opinión también puede revisar si usted es candidato a biopsia del ganglio centinela en lugar de disección axilar, lo cual conlleva menos riesgos. Puede aclarar si la reconstrucción inmediata es una opción. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones independientes de expertos.
Información de la fuente
Original Article Title: Surgical Treatment of Breast Cancer
Authors: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Publication Details: Updated April 10, 2020, Drugs & Diseases > Plastic Surgery section
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and clinical guidelines from authoritative medical sources.
