Comprender los riesgos de cáncer del síndrome de Lynch según el gen, la edad y el sexo: lo que 6,350 portadores enseñaron a los investigadores

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• ¿Qué es el síndrome de Lynch y por qué es importante esta investigación?
• Cómo se realizó la investigación
• Hallazgos generales: cánceres observados en el estudio
• Hallazgos clave: variantes de los genes MLH1 y MSH2
• Hallazgos clave: variantes del gen MSH6
• Hallazgos clave: variantes del gen PMS2
• Supervivencia después del diagnóstico de cáncer
• Qué significan estos hallazgos para los pacientes
• Limitaciones del estudio
• Recomendaciones para pacientes y familias
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• En 6,350 portadores del síndrome de Lynch seguidos durante 51,646 años, las mutaciones en MLH1 y MSH2 conllevaron los riesgos más altos de cáncer.
• Las mutaciones en MSH6 causaron un alto riesgo de cáncer de endometrio en mujeres, pero solo un riesgo de cáncer colorrectal del 18% a lo largo de la vida en hombres.
• Los portadores de PMS2 no mostraron un riesgo de cáncer significativamente aumentado antes de los 50 años y solo un aumento no significativo después.
• La supervivencia a diez años superó el 80 % para los cánceres de colon, endometrio y ovario diagnosticados antes de los 65 años.
• Las guías de manejo del síndrome de Lynch podrían necesitar revisión para reflejar los riesgos específicos según el gen y el sexo, concluyeron los autores.

¿Qué es el síndrome de Lynch y por qué es importante esta investigación?

El síndrome de Lynch (SL) es el síndrome de cáncer hereditario más frecuente y afecta a aproximadamente 1 de cada 300 personas. Es causado por mutaciones patogénicas (llamadas variantes patogénicas) en uno de cuatro genes conocidos como genes de reparación de apareamientos erróneos (MMR): MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. Normalmente, estos genes ayudan a reparar los errores que ocurren cuando el ADN se copia durante la división celular. Cuando uno de estos genes es defectuoso, las células pueden acumular daño en el ADN que puede conducir al cáncer.

Cada uno de los cuatro genes está asociado con un mayor riesgo de cáncer en órganos específicos, incluidos el colon y recto, el endometrio (revestimiento del útero), los ovarios, el estómago, el intestino delgado, las vías biliares, el páncreas y las vías urinarias superiores. Las estimaciones precisas de estos riesgos son esenciales para planificar enfoques apropiados de prevención y diagnóstico temprano del cáncer. Sin embargo, los estudios previos se han visto limitados por factores como los diseños retrospectivos (mirar datos del pasado), la falta de validación en grupos independientes de pacientes y la clasificación inconsistente de las variantes genéticas.

Los hallazgos anteriores de la Base de datos prospectiva del síndrome de Lynch (PLSD) produjeron algunos resultados sorprendentes. En primer lugar, las personas con mutaciones en MLH1 y MSH2 parecían tener un riesgo de por vida de cáncer colorrectal (CCR) de aproximadamente el 50 % a pesar de someterse a colonoscopia de vigilancia (exámenes regulares del colon con endoscopio). En segundo lugar, los intervalos más cortos entre colonoscopias no parecieron reducir la incidencia de CCR en pacientes con síndrome de Lynch. Estas observaciones desafiaron la suposición sostenida durante mucho tiempo de que el cáncer colorrectal en el síndrome de Lynch generalmente se desarrolla a partir de un precursor de pólipo no invasivo (adenoma) y que la extirpación de estos pólipos durante la colonoscopia puede prevenir el cáncer de manera confiable.

Los análisis previos de la PLSD tampoco mostraron un aumento en el riesgo de cáncer en portadores de PMS2 antes de los 40 años. Aunque los años de observación fueron limitados en portadores de PMS2 de mayor edad, no se observaron cánceres asociados a Lynch distintos de los de endometrio y próstata.

Cómo se realizó la investigación

Este estudio fue un estudio observacional prospectivo internacional y multicéntrico (lo que significa que los investigadores siguieron a los participantes hacia adelante en el tiempo) realizado a través de la PLSD. No tuvo grupo de control; en cambio, los investigadores contaron los cánceres que se desarrollaron durante el seguimiento en portadores de variantes patogénicas de los genes MMR.

Los participantes, incluidos tanto los pacientes iniciales (probandos) como sus familiares, fueron reclutados para seguimiento prospectivo en centros colaboradores de 18 países. Se asumió que las variantes genéticas eran heredadas y se confirmaron mediante pruebas genéticas antes, en el momento o después de la inclusión en el estudio. Para ser incluido, cada participante debía haberse realizado una primera colonoscopia planificada prospectivamente y tener al menos un año de seguimiento posterior. Los cánceres diagnosticados antes o a la misma edad que esa primera colonoscopia se contaron como cánceres "previos".

Solo se incluyeron variantes clasificadas como clase 4 o clase 5 (clínicamente accionables, es decir, definitivamente causantes de enfermedad) en la base de datos de la Sociedad Internacional de Tumores Hereditarios Gastrointestinales (InSiGHT). El estudio se realizó en dos fases: primero, una cohorte de validación recién reclutada de 3 527 portadores aportó 26 682 años de observación. En segundo lugar, la cohorte original previamente publicada de 2 823 portadores aportó 24 964 años de seguimiento después de la actualización. Antes de fusionar los dos grupos, todas las variantes de la cohorte original se reevaluaron para garantizar una clasificación consistente.

Después de la fusión, el conjunto de datos combinado comprendió 6 350 portadores — 3 480 mujeres y 2 870 hombres — que habían sido seguidos desde una edad media de 46.8 años (rango 25–74 años), proporcionando 51 646 años de observación. Se diagnosticaron un total de 1 808 cánceres durante el seguimiento prospectivo.

Para el análisis estadístico, los investigadores calcularon las tasas de incidencia anual (la probabilidad de desarrollar cáncer cada año) en grupos de edad de 5 años desde los 25 hasta los 75 años. También calcularon la incidencia acumulada — el riesgo general de desarrollar cáncer a una edad determinada — a partir de los 25 años. La supervivencia después del diagnóstico de cáncer se estimó mediante el método de Kaplan–Meier, que mide el porcentaje de pacientes que siguen vivos en varios momentos después del diagnóstico. Los cálculos de supervivencia se limitaron a cánceres diagnosticados antes de los 65 años para evitar la influencia de otros factores relacionados con la edad, y el seguimiento se censuró (se cortó) en la extirpación del órgano, el último contacto conocido o la muerte, lo que ocurriera primero.

Hallazgos generales: cánceres observados en el estudio

Entre los 1 808 cánceres diagnosticados durante la observación prospectiva, los más frecuentes fueron los cánceres de:

• Colon — 580 casos (32.1 % de todos los cánceres)
• Piel — 215 casos (11.9 %)
• Endometrio — 173 casos (9.6 %)
• Recto — 127 casos (7.0 %)

Los cánceres de piel no se notificaron de manera consistente en todos los centros y, por lo tanto, se excluyeron de los cálculos de riesgo presentados en este estudio.

El conjunto de datos combinado incluyó suficientes años de observación y eventos de cáncer para calcular riesgos precisos por edad, gen y sexo desde los 25 hasta los 75 años. La cohorte de validación no mostró diferencias estadísticamente significativas con respecto a la cohorte original ni para el riesgo de cualquier cáncer ni para el riesgo de cáncer colorrectal (P > 0,05 en todas las edades), lo que confirma que los hallazgos eran reproducibles.

Hallazgos clave: variantes de los genes MLH1 y MSH2

De los 6 350 portadores incluidos en el estudio, 2 607 (41,1 %) portaban variantes patogénicas de MLH1 y 2 495 (39,3 %) portaban variantes patogénicas de MSH2. En conjunto, estos dos genes representaron más del 80 % de todos los portadores del síndrome de Lynch en el estudio.

Las variantes patogénicas de MLH1 y MSH2 causaron síndromes de cáncer dominantes de alta penetrancia, es decir, una proporción muy grande de portadores desarrolló cáncer durante su vida. Ambos genes compartieron riesgos similares de cáncer colorrectal, de endometrio (útero) y de ovario. Sin embargo, hubo diferencias importantes:

• Los portadores de MSH2 de mayor edad tuvieron riesgos más altos de cáncer de las vías urinarias superiores (uréter y riñón), próstata, tracto gastrointestinal superior (estómago, intestino delgado, conducto biliar, vesícula biliar, páncreas) y cerebro.
• Los portadores varones de MLH1 tuvieron riesgos más altos que las portadoras mujeres de MLH1 de cáncer de colon, estómago, intestino delgado, conducto biliar, vesícula biliar y páncreas.

En la vida adulta temprana, los portadores de MSH2 de ambos sexos tuvieron el mismo riesgo alto de cáncer colorrectal. En edades más avanzadas, los portadores de MSH2 (incluidos aquellos que habían sobrevivido a cánceres previos) permanecieron en un riesgo relativamente alto de los cánceres adicionales enumerados anteriormente.

Hallazgos clave: variantes del gen MSH6

Se encontraron variantes patogénicas de MSH6 en 841 portadores (13,2 %) de la población del estudio. Los resultados para este gen fueron sorprendentes y tienen implicaciones importantes para la forma en que se identifica y asesora a las familias.

Las variantes de MSH6 causaron lo que los investigadores describen como un rasgo limitado por el sexo: las mujeres tuvieron un riesgo general de cáncer alto, impulsado en gran medida por cánceres ginecológicos (del aparato reproductor femenino), mientras que los hombres tuvieron solo un riesgo del 18 % de cáncer colorrectal a lo largo de la vida. La penetrancia general del cáncer (riesgo de desarrollar cualquier cáncer) para las variantes de MSH6 fue significativamente menor en hombres que en mujeres; la diferencia fue estadísticamente significativa a los 70 años (p < 0,0001, lo que significa que hay menos de un 0,01 % de probabilidad de que esta diferencia se deba al azar).

Específicamente, los portadores de MSH6 de ambos sexos tuvieron riesgos modestamente aumentados de cáncer colorrectal similares, mientras que las portadoras mujeres tuvieron riesgos altos de cáncer de endometrio en comparación con otros órganos. Los autores señalaron que esto limitaba la utilidad de los antecedentes familiares para identificar familias con síndrome de Lynch asociado a MSH6: dado que muchos portadores varones podrían no desarrollar cáncer, la afección podría parecer que "salta" generaciones en el lado masculino de una familia.

Hallazgos clave: variantes del gen PMS2

Las variantes patogénicas de PMS2 fueron las menos frecuentes en el estudio, encontradas en 407 portadores (6,4 %). De manera muy importante, los investigadores informaron que no demostraron un riesgo de cáncer significativamente aumentado en los portadores de variantes patogénicas de PMS2.

Varios hallazgos específicos respaldan esta conclusión:

• El riesgo de cáncer para los portadores de PMS2 no aumentó en absoluto antes de los 50 años de edad.
• En edades más avanzadas, el riesgo solo estuvo aumentado de manera no significativa, es decir, el aumento fue demasiado pequeño para distinguirse con confianza de la variación aleatoria.
• No se observaron cánceres colorrectales, de endometrio, de ovario ni de las vías urinarias antes de los 50 años en los portadores de PMS2, lo que arroja estimaciones de riesgo incluso más bajas que las reportadas en estudios previos.

Los autores señalaron que el número relativamente limitado de años de observación para los portadores de PMS2 de mayor edad es una debilidad del estudio actual, y pidieron una mayor expansión de este grupo en futuras investigaciones de la PLSD. También señalaron que, aunque se sabe que las variantes de PMS2 causan un síndrome de cáncer hereditario recesivo poco frecuente de la infancia y la adolescencia llamado deficiencia constitucional de reparación de errores de apareamiento (CMMRD), el riesgo de cáncer para los portadores adultos de una sola mutación de PMS2 (heterocigotos) no está aumentado en adultos jóvenes y de mediana edad, y sigue siendo incierto en personas mayores.

Curiosamente, estudios recientes han sugerido que las variantes de PMS2 podrían no iniciar realmente el desarrollo del cáncer colorrectal. En cambio, la deficiencia de la proteína PMS2 podría favorecer la progresión de pólipos no cancerosos existentes (adenomas competentes en MMR) a cáncer colorrectal completo. Si esto es correcto, la colonoscopia de vigilancia con extirpación de pólipos (polipectomía) podría ser más eficaz para prevenir el cáncer colorrectal en los portadores de PMS2 que en los portadores de otros genes del síndrome de Lynch. Esto podría ayudar a explicar la baja incidencia de cáncer colorrectal observada en los portadores de PMS2 en este estudio, pero no puede explicar la baja incidencia de los otros cánceres asociados a Lynch observados.

Supervivencia después del diagnóstico de cáncer

La supervivencia después del diagnóstico de cáncer es una información crucial para los pacientes. Los investigadores calcularon la supervivencia cruda (realmente observada) a 5 y 10 años para los cánceres más comunes en portadores de MLH1, MSH2 y MSH6 diagnosticados después de ingresar al estudio y antes de los 65 años.

La mayoría de los pacientes sobrevivieron diez años o más después de los siguientes cánceres:

• Colon: 88 % sobrevivió 10 años (supervivencia a 5 años: 95 %)
• Recto y sigmoides: 70 % (a 5 años: 75 %)
• Endometrio: 89 % (a 5 años: 89 %)
• Ovario: 84 % (a 5 años: 84 %)
• Próstata: 70 % (a 5 años: 96 %)
• Mama: 82 % (a 5 años: 92 %)
• Uréter y riñón: 67 % (a 5 años: 86 %)
• Vejiga urinaria: 68 % (a 5 años: 81 %)
• Estómago: 72 % (a 5 años: 72 %)
• Intestino delgado: 71 % (a 5 años: 81 %)

Sin embargo, la supervivencia fue mucho menor para varios cánceres menos comunes:

• Páncreas: solo el 29 % sobrevivió 5 o 10 años
• Vías biliares (conductos biliares): el 42 % sobrevivió 5 o 10 años
• Cerebro: solo el 15 % sobrevivió 5 o 10 años

Estas cifras de supervivencia reflejan los resultados reales en pacientes que estaban bajo vigilancia y tratamiento en centros expertos, lo que proporciona expectativas realistas para los pacientes diagnosticados con cánceres asociados al síndrome de Lynch.

Qué significan estos hallazgos para los pacientes

Este estudio proporciona las estimaciones de riesgo de cáncer más precisas hasta la fecha para el síndrome de Lynch, desglosadas por gen, edad y sexo. Cada gen cuenta una historia diferente, y los autores concluyen que las guías de manejo del síndrome de Lynch pueden requerir revisión a la luz de estos riesgos específicos por gen y por sexo.

Para los pacientes con mutaciones en MLH1 o MSH2, la alta penetrancia del cáncer significa que la vigilancia intensiva sigue siendo esencial. El riesgo de cáncer colorrectal de aproximadamente el 50 % a pesar de la vigilancia con colonoscopia desafía la suposición de que la colonoscopia por sí sola es totalmente protectora. Los portadores de MSH2, en particular, pueden beneficiarse de la vigilancia de cánceres del tracto urinario superior, próstata, tracto gastrointestinal superior y cerebro, especialmente en edades avanzadas.

Para los pacientes con mutaciones en MSH6, el mensaje es más matizado. Las mujeres enfrentan un riesgo sustancial de cáncer de endometrio, lo que subraya la importancia de la vigilancia ginecológica. Los hombres tienen un riesgo menor de cáncer colorrectal, lo que podría significar que una vigilancia colorrectal menos intensiva podría ser apropiada, aunque esto debe ser determinado por guías futuras. La utilidad reducida de los antecedentes familiares para identificar a las familias con MSH6 también es importante para el asesoramiento genético.

Para los pacientes con mutaciones en PMS2, la falta de un aumento demostrado del riesgo de cáncer antes de los 50 años, y el único aumento no significativo en edades mayores, plantea interrogantes sobre si los protocolos de vigilancia intensiva diseñados para los portadores de MLH1 y MSH2 son apropiados para los portadores de PMS2. Los autores sugirieron que los portadores de PMS2 no deberían agruparse con los portadores de MLH1 y MSH2 para el asesoramiento genético o la atención clínica, y señalaron que una mayor expansión del grupo de PMS2 en investigaciones futuras sería particularmente útil.

Finalmente, el buen pronóstico generalmente observado para los cánceres más comunes asociados con Lynch (colon, endometrio y ovario) es alentador: más del 80 % de los pacientes sobrevivieron al menos 10 años después de estos diagnósticos en este estudio.

Limitaciones del estudio

Los autores reconocieron varias limitaciones importantes de este estudio:

• Sin grupo de control: El estudio fue observacional sin un grupo de comparación, por lo que las estimaciones de riesgo son relativas a los datos de la población general en lugar de controles medidos directamente.
• Sesgo de selección: Los participantes fueron identificados debido a antecedentes familiares o personales de cáncer, lo que podría haber seleccionado variantes genéticas coexistentes no relacionadas con Lynch que predisponen al cáncer o factores ambientales que podrían haber aumentado las tasas de cáncer observadas.
• Sesgo de supervivencia: El largo seguimiento de algunos participantes podría haber introducido sesgos relacionados con quiénes sobrevivieron lo suficiente como para ser incluidos en ciertos análisis.
• Datos limitados de PMS2: El número relativamente pequeño de portadores de PMS2, particularmente en edades mayores, limita la certeza de las estimaciones de riesgo para este grupo.
• Cánceres de piel excluidos: Los cánceres de piel no fueron reportados sistemáticamente por todos los centros y fueron excluidos de los análisis.
• Protocolos de vigilancia variables: Los protocolos de seguimiento, el cumplimiento de la vigilancia y el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico no fueron parámetros del estudio y podrían influir en los resultados.
• Censura por la derecha para cánceres graves: Para los cánceres menos frecuentes con pronósticos graves (gástrico, intestino delgado, conducto biliar, pancreático), la supervivencia fue censurada por la derecha cuando se diagnosticaron esos cánceres, para evitar subestimar la supervivencia de los cánceres más comunes.

Los factores que podrían haber reducido los riesgos de cáncer observados incluyen la colonoscopia con polipectomía y el posible uso de aspirina, incluida la participación en ensayos clínicos. Debido a que el análisis fue censurado por la extirpación terapéutica o profiláctica de órganos, es menos probable que estas medidas hayan impactado los hallazgos. Los autores también señalaron que se demostró previamente que la colectomía parcial o la cirugía del cáncer de recto tienen poco efecto sobre el riesgo de cáncer de colon posterior en la cohorte original.

Recomendaciones para pacientes y familias

Con base en esta investigación, los siguientes puntos pueden ser útiles para los pacientes que viven con síndrome de Lynch y sus familias:

1. Conozca su gen específico. Este estudio muestra que los riesgos de cáncer difieren sustancialmente entre las mutaciones en MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. Pregunte a su médico qué gen porta y qué significa eso para su plan de vigilancia específico.
2. Siga la vigilancia apropiada para su gen. Los portadores de MLH1 y MSH2 enfrentan los riesgos más altos y generalmente necesitan el monitoreo más intensivo. Los portadores de MSH6 deben prestar especial atención al cribado ginecológico. A los portadores de PMS2 se les puede informar que sus riesgos parecen ser menores, aunque las guías aún están evolucionando.
3. Hable sobre las limitaciones de los antecedentes familiares. Si usted porta una mutación en MSH6, tenga en cuenta que el cáncer puede parecer "saltarse" generaciones, particularmente a través de familiares varones. No siempre hay antecedentes familiares claros en las familias con síndrome de Lynch.
4. Tome en serio la vigilancia colorrectal. Aunque la colonoscopia con polipectomía puede no prevenir completamente el cáncer colorrectal en los portadores de MLH1 y MSH2, sigue siendo la piedra angular de la atención y permite la detección temprana, que se asocia con una supervivencia a 5 años del 95 % para el cáncer de colon en este estudio.
5. Tenga en cuenta el pronóstico. Si le diagnostican cáncer de colon, de endometrio o de ovario, las tasas de supervivencia a 10 años en este estudio superaron el 80 %, lo que ofrece una perspectiva importante y esperanza.
6. Considere hablar con un asesor genético. El asesoramiento genético puede ayudarle a comprender sus riesgos específicos, analizar las pruebas para familiares en riesgo y coordinar la vigilancia adecuada con su equipo médico.
7. Participe en registros de investigación. Los autores enfatizaron que una mayor expansión de la PLSD, en particular para los portadores de PMS2, ayudaría a refinar las estimaciones de riesgo y a mejorar la atención para las generaciones futuras.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el síndrome de Lynch y qué genes están implicados?

El síndrome de Lynch es el síndrome de cáncer hereditario más común y afecta a aproximadamente 1 de cada 300 personas. Es causado por mutaciones en uno de cuatro genes de reparación de apareamientos erróneos: MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. Estos genes normalmente reparan los errores de copia del ADN, y las versiones defectuosas pueden provocar cánceres de colon, útero, ovarios, estómago y otros órganos.

¿Cómo se realizó este estudio sobre los riesgos de cáncer en el síndrome de Lynch?

Los investigadores siguieron a 6 350 personas con mutaciones del síndrome de Lynch durante más de 51 000 años en total en centros de 18 países. Los participantes se realizaron una primera colonoscopia y tuvieron al menos un año de seguimiento. Los investigadores contaron los cánceres que se desarrollaron durante el seguimiento, calcularon los riesgos por gen, edad y sexo, y compararon los hallazgos entre un grupo de validación y un grupo original.

¿Qué encontró el estudio sobre los portadores de PMS2?

Entre 407 portadores de PMS2, los investigadores no demostraron un riesgo de cáncer significativamente aumentado. No se observaron cánceres colorrectales, de endometrio, de ovario ni de las vías urinarias antes de los 50 años. En edades más avanzadas, el aumento del riesgo fue demasiado pequeño para distinguirse con confianza de la variación aleatoria. El número limitado de años de observación para los portadores de PMS2 de mayor edad es una debilidad señalada.

¿Cuáles son las tasas de supervivencia después de los cánceres asociados a Lynch?

Para los cánceres diagnosticados antes de los 65 años, la supervivencia a 10 años fue del 88 % para el cáncer de colon, del 89 % para el cáncer de endometrio y del 84 % para el cáncer de ovario. La supervivencia fue menor para el cáncer de páncreas con un 29 %, para el de las vías biliares con un 42 % y para el cerebral con un 15 % tanto a los 5 como a los 10 años. Estas cifras reflejan los resultados en centros especializados.

¿Debería diferir la vigilancia según el gen del síndrome de Lynch que porte?

Este estudio sugiere que los riesgos de cáncer difieren sustancialmente según el gen. Los portadores de MLH1 y MSH2 suelen necesitar la vigilancia más intensiva, ya que sus riesgos son los más altos. Los portadores de MSH6 deben prestar especial atención a las pruebas de detección ginecológicas. Los portadores de PMS2 pueden tener riesgos más bajos, pero las directrices aún están evolucionando. Siempre comente su gen específico y su plan de vigilancia con su médico.

Tengo síndrome de Lynch con una mutación en PMS2, pero mi médico recomienda la misma vigilancia intensiva que para MLH1. ¿Debería buscar una segunda opinión sobre mi plan de vigilancia?

Los riesgos de cáncer en el síndrome de Lynch varían mucho según el gen. En un gran estudio prospectivo de 6 350 portadores, las mutaciones de PMS2 no mostraron un riesgo de cáncer significativamente aumentado antes de los 50 años y solo un aumento no significativo después, mientras que los portadores de MLH1 y MSH2 tuvieron riesgos mucho más altos. Los portadores de MSH6, especialmente los hombres, tuvieron un menor riesgo de cáncer colorrectal, pero las mujeres tuvieron un alto riesgo de cáncer de endometrio. Dado que las directrices pueden no reflejar plenamente estas diferencias específicas de cada gen, una segunda opinión puede ayudarle a confirmar que su plan de vigilancia se ajusta a su riesgo genético específico. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Este artículo orientado al paciente se basa en una investigación revisada por pares publicada en Genetics in Medicine (2020), volumen 22, páginas 15–25.

Original title: "Cancer risks by gene, age, and gender in 6350 carriers of pathogenic mismatch repair variants: findings from the Prospective Lynch Syndrome Database"

Authors: Mev Dominguez-Valentin, Julian R. Sampson, Toni T. Seppälä, and colleagues (a full list of authors and affiliations appears at the end of the original paper). The first three authors contributed equally.

DOI: https://doi.org/10.1038/s41436-019-0596-9

Key words: Lynch syndrome; MLH1; MSH2; MSH6; PMS2

Funding and ethics: The study adhered to the principles of the Declaration of Helsinki and was approved by the Oslo University Hospital ethical committee (ref. S-02030) and the Norwegian Data Inspectorate (ref. 2001/2988-2). All genetic testing was performed with informed consent according to local and national requirements.

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en una investigación revisada por pares y tiene fines educativos. No constituye asesoramiento médico. Los pacientes deben comentar sus riesgos individuales y sus planes de vigilancia con sus profesionales de la salud.