Verständnis der Atherosklerose: Neue Erkenntnisse in Prävention, Risikobewertung und Behandlung

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum diese Forschung wichtig ist
• Die überraschende Rolle der Darmbakterien für die Herzgesundheit
• Nierenerkrankungen und Herzrisiko: Ein gefährlicher Zusammenhang
• Neue cholesterinsenkende Behandlungen: PCSK9-Inhibitoren
• Behandlung der Arterien statt der Risikofaktoren
• Prognoseeinschätzung bei Karotis-Atherosklerose
• Messung der Karotis-Plaque-Belastung
• Transkranielle Doppler-Sonographie: Erkennung gefährlicher Embolien
• Plaque-Eigenschaften, die das Risiko vorhersagen
• Was bedeutet dies für Patienten?
• Einschränkungen dieser Forschung
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Atherosklerose ist die Plaquebildung in Arterien; ein Riss kann einen Herzinfarkt oder Schlaganfall verursachen.
• Gute Bakterien wandeln rotes Fleisch und Eigelb in TMAO um, wodurch das kardiovaskuläre Risiko steigt.
• PCSK9-Inhibitoren senken den LDL-Cholesterinspiegel und kardiovaskuläre Ereignisse um etwa 50 %.
• Die direkte Behandlung der Arterien reduzierte das Schlaganfallrisiko innerhalb von zwei Jahren bei asymptomatischer Stenose von 8,8 % auf 1 %.
• Nur 10–15 % der Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose profitieren von einer Operation oder Stenting.

Warum diese Forschung wichtig ist

Atherosklerose (Verhärtung und Verengung der Arterien durch Plaquebildung) lässt sich am besten als Reaktion auf eine Verletzung der Arterienwand verstehen. Blutflussstörungen schädigen die empfindliche innere Auskleidung der Arterien (das Endothel) und lösen eine Kettenreaktion aus: Thrombozyten verklumpen, weiße Blutzellen namens Makrophagen dringen in die Arterienwand ein, und Entzündungen sowie oxidativer Stress setzen ein. Mit der Zeit reichert sich oxidiertes Low-Density-Lipoprotein (LDL, das „schlechte“ Cholesterin) an, und glatte Muskelzellen vermehren sich, wodurch eine narbenartige Plaque entsteht, die schließlich reißen und einen Schlaganfall oder Herzinfarkt verursachen kann.

Zu den traditionellen Risikofaktoren, die in der wegweisenden Framingham Heart Study identifiziert wurden, gehören Bluthochdruck, Rauchen, erhöhter LDL-Cholesterinspiegel, Diabetes und linksventrikuläre Hypertrophie (eine Vergrößerung des Herzmuskels, die im Wesentlichen die kumulative Wirkung des Blutdrucks über viele Jahre widerspiegelt). Dennoch hat die routinemäßige Behandlung dieser Risikofaktoren in den meisten Studien das kardiovaskuläre Risiko nur um etwa 9–30 % reduziert, was ein frustrierendes restliches Risiko von 70–80 % hinterlässt — das bedeutet, dass die meisten Patienten auch bei Standardversorgung weiterhin einem erheblichen Risiko ausgesetzt sind.

Dieser Review, verfasst von Dr. J. David Spence vom Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre der Western University in London, Ontario, Kanada, konzentriert sich auf jüngste Fortschritte, die versprechen, diese Lücke zu schließen, einschließlich neuer Erkenntnisse zur Ernährung, Darmbakterien und präziseren Methoden zur Identifizierung von Patienten, die wirklich eine aggressive Intervention benötigen.

Die überraschende Rolle der Darmbakterien für die Herzgesundheit

Eine der revolutionärsten Entdeckungen der letzten Jahre ist, dass die Billionen von Bakterien, die in Ihrem Darm leben — collectively als Darmmikrobiom bezeichnet — eine wichtige Rolle dabei spielen, wie die Ernährung die Atherosklerose beeinflusst. Diese Erkenntnis hilft zu erklären, warum die mediterrane Ernährung so vorteilhaft ist und warum bestimmte Lebensmittel schädlicher sind, als bisher angenommen.

Forscher um Dr. Stanley Hazen von der Cleveland Clinic machten eine wichtige Entdeckung: Zwei häufige Nahrungsbestandteile werden von Darmbakterien in gefährliche Verbindungen umgewandelt. Phosphatidylcholin, das reichlich in Eigelb vorkommt, und Carnitin, das in Tierfleisch enthalten ist (mit viermal so viel im roten Fleisch wie in Fisch oder Huhn), werden von Darmbakterien in eine Verbindung namens Trimethylamin (TMA) umgewandelt — dieselbe Substanz, die dem „urämischen Atem“ bei Nierenversagenpatienten den fischigen Geruch verleiht.

TMA gelangt zur Leber, wo es zu Trimethylamin-N-oxid (TMAO) oxidiert wird, einer Verbindung, die in Tiermodellen Atherosklerose verursacht und beim Menschen stark mit kardiovaskulären Ereignissen verbunden ist. In einer auffälligen Studie an Patienten, die sich einer Koronarangiographie (einem Verfahren zur Untersuchung der Blutgefäße des Herzens) unterzogen, stellten Forscher fest, dass Patienten, die eine Testdosis von zwei hartgekochten Eiern konsumierten und hohe TMAO-Spiegel aufwiesen, ein dramatisch erhöhtes Risiko hatten. Konkret hatten Patienten im obersten Quartil (höchste 25 %) der TMAO-Spiegel ein 2,5-fach erhöhtes 3-Jahres-Risiko für Schlaganfall, Tod oder Myokardinfarkt (Herzinfarkt).

Vielleicht die ermutigendste Erkenntnis ist, dass dieser Prozess modifizierbar ist. Veganer, die L-Carnitin konsumierten, produzierten kein TMAO, weil ihnen die spezifischen Darmbakterien fehlten, die Carnitin in TMA umwandeln. Dies beweist, dass das Darmmikrobiom verändert werden kann. Ein neuer Behandlungsansatz, der derzeit untersucht wird, umfasst die Ausrottung schädlicher Bakterien mit Antibiotika und die anschließende Wiederbesiedlung des Darms mit nützlichen Bakterien durch Stuhltransplantation — eine Strategie, die völlig analog zur erfolgreichen Behandlung von Clostridium-difficile-Infektionen durch „Repopulationstherapie“ ist. Die Forschungsgruppe von Dr. Spence untersucht derzeit diese Möglichkeit.

Nierenerkrankung und Herzrisiko: Eine gefährliche Verbindung

Patienten mit Nierenversagen (Nierenfailure) sind einem außergewöhnlich hohen kardiovaskulären Risiko ausgesetzt, und neuere Forschung hat neue Gründe dafür aufgedeckt. Es ist seit Langem bekannt, dass Patienten mit Nierenversagen erhöhte Spiegel von Gesamt-Homocystein (tHcy), einer mit Herzerkrankungen verbundenen Aminosäure, aufweisen. Aber tHcy erklärt nur etwa 20 % der Wirkung einer beeinträchtigten Nierenfunktion auf die Karotis-Plaque (Plaque in den Halsschlagadern, die das Gehirn versorgen).

Zusätzliche Übeltäter sind erhöhte Spiegel von Thiocyanat und asymmetrischem Dimethylarginin (ADMA), einer Verbindung, die Stickstoffmonoxid blockiert — ein Molekül, das den Blutgefäßen hilft, sich zu entspannen und gesund zu bleiben. Diese Erkenntnisse sind nicht neu. Neu erkannt wird jedoch, dass metabolische Produkte des Darmmikrobioms normalerweise im Urin ausgeschieden werden, sodass Patienten mit Nierenversagen gefährlich hohe TMAO-Spiegel ansammeln. Dies beschleunigt nicht nur den Rückgang der verbleibenden Nierenfunktion, sondern erhöht auch das kardiovaskuläre Risiko.

Andere bakterielle metabolische Produkte, die wahrscheinlich zum kardiovaskulären Risiko bei Nierenversagen beitragen, sind Indoxylsulfat, Indol-3-essigsäure, p-Kresylsulfat und Phenylacetylglutamin. Die praktische Implikation ist klar: Patienten mit Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten ihre Aufnahme von Fleisch und Eigelb nicht nur wegen des hohen Cholesteringehalts begrenzen, sondern auch wegen des Carnitins im Fleisch (insbesondere rotem Fleisch) und des Phosphatidylcholins im Eigelb. Diese diätetische Vorsicht ist insbesondere für Patienten mit Nierenversagen kritisch.

Neue cholesterinsenkende Behandlungen: PCSK9-Inhibitoren

Jahrzehntelang waren statine (Arzneimittel, die den geschwindigkeitsbestimmenden Schritt der Cholesterinsynthese blockieren, ein Enzym namens HMG-CoA-Reduktase) das Rückgrat der Cholesterinbehandlung. Die Kombination von Statinen mit Ezetimibe, einem Arzneimittel, das die Cholesterinaufnahme im Darm blockiert, verstärkt deren Wirkung weiter. Viele Patienten können jedoch keine Statine vertragen. Obwohl es viele Mythen über Nebenwirkungen von Statinen gibt — einschließlich unbegründeter Behauptungen über Lebertoxizität, Nierenschäden, Hirnblutungen, Katarakte und kognitiven Verfall — umfassen die wahren, ursächlich verbundenen unerwünschten Wirkungen Myopathie (Muskelschmerzen und -schwäche) und ein leicht erhöhtes Diabetesrisiko. Diese Effekte resultieren wahrscheinlich aus einer Beeinträchtigung der mitochondrialen Funktion (der energieproduzierenden Strukturen in Zellen), die durch den Abbau von Coenzym Q10 (Ubichinon) verursacht wird, das für die ordnungsgemäße Funktion der Mitochondrien benötigt wird.

Ein völlig neuer Ansatz zur Senkung des LDL-Cholesterins ist kürzlich verfügbar geworden: die Blockade der Wirkung eines Enzyms namens Proprotein-Convertase-Subtilisin-Kexintyp 9 (PCSK9). Dieses Enzym baut normalerweise LDL-Rezeptoren ab — die „Andockstationen“ auf Leberzellen, die LDL aus dem Blutstrom entfernen. Durch die Verhinderung des Abbaus dieser Rezeptoren erhöhen PCSK9-Inhibitoren deren Anzahl und Wirkdauer, sodass die Leber mehr LDL aus dem Blut清除 kann.

Klinische Studien zeigen, dass PCSK9-Inhibitoren den LDL-Cholesterinspiegel und kardiovaskuläre Ereignisse um etwa 50 % senken, selbst bei Patienten, die Statine nicht vertragen oder unter genetischen Erkrankungen leiden, die zu sehr hohem Cholesterin führen. Die Evidenz für die Bedeutung einer lebenslangen LDL-Senkung ist überzeugend: Menschen, die mit einer erblichen Erkrankung geboren werden, die von Natur aus niedrige LDL-Werte verursacht, haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein um etwa 95 % reduziertes koronares Risiko. Dies deutet darauf hin, dass eine aggressive LDL-Senkung, wenn sie frühzeitig erreicht und aufrechterhalten wird, Herzinfarkte nahezu eliminieren kann.

Leider sind aktuelle Ansätze zur Blockade von PCSK9 — monoklonale Antikörper oder RNA-Interferenz — extrem (unerschwinglich) teuer. Forscher sind jedoch zuversichtlich, dass in naher Zukunft deutlich kostengünstigere niedermolekulare Medikamente entwickelt werden, die diese revolutionäre Behandlung für viel mehr Patienten zugänglich machen werden.

Behandlung der Arterien statt der Risikofaktoren

Es hat sich eine grundlegend andere Philosophie der Gefäßprävention entwickelt: Anstatt lediglich Risikofaktoren wie Blutdruck und Cholesterinwerte zu behandeln, warum misst und behandelt man nicht direkt die eigentliche Erkrankung — die Plaquebelastung in den Arterien? Dieses Paradigma, das als "Behandlung der Arterien statt Behandlung der Risikofaktoren" bezeichnet wird, entstand als Reaktion auf eine ernüchternde Erkenntnis: Die Einhaltung standardisierter Behandlungsrichtlinien half der Hälfte aller Patienten nicht. Diese Patienten hatten ein fortschreitendes Plaquewachstum (ihre arterielle Plaque verschlechterte sich), und ihr Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse war zweimal so hoch wie das von Patienten mit stabiler Plaque oder Plackregression, selbst nach Anpassung für koronare Risikofaktoren.

Dr. Spences Gruppe initiierte diesen Ansatz im Jahr 2003, und bis 2010 waren die Ergebnisse dramatisch. Bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose (Verengung der Halsschlagadern, die noch keine Symptome verursacht hatte), erzielte der Ansatz der "Behandlung der Arterien" bemerkenswerte Ergebnisse:

• Das Plaquewachstum wurde halbiert — der Anteil der Patienten, bei denen die Plaque weiter wuchs, sank auf ein Viertel
• Die Plackregression verdoppelte sich — die Hälfte aller Patienten erlebte eine Schrumpfung ihrer Plaque
• Mikroembolien (winzige Blutgerinnsel), die durch transkranielle Doppler-Sonographie nachgewiesen wurden, wurden um drei Viertel reduziert
• Das 2-Jahres-Risiko für einen Schlaganfall sank von 8,8 % auf 1 %
• Das 2-Jahres-Risiko für einen Myokardinfarkt (Herzinfarkt) sank von 7,6 % auf 1 %

Insgesamt reduzierte dieser Ansatz das sehr hohe Risiko bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose um mehr als 80 %. Randomisierte Studien, die die übliche Versorgung mit der "Behandlung der Arterien" vergleichen, werden derzeit geplant und verwenden die Messung des 3D-Plaquevolumens — die empfindlichste verfügbare Methode zur Beurteilung, wie gut Therapien wirken.

Beurteilung der Prognose bei Karotis-Atherosklerose

Karotis-Atherosklerose bezieht sich auf die Plaquebildung in den Halsschlagadern, den Hauptblutgefäßen im Hals, die das Gehirn versorgen. Wenn Plaque diese Arterien verengt (Karotisstenose), kann sie Schlaganfälle verursachen — entweder durch Blockierung des Blutflusses oder durch Absendung von Gerinnseln ins Gehirn.

Für Patienten mit schwerer symptomatischer Karotisstenose (Verengung, die bereits einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke/Mini-Schlaganfall verursacht hat), gibt es klare Beweise dafür, dass eine Karotisendarteriektomie (CEA, chirurgische Entfernung der Plaque) oder eine Karotis-Arterien-Stenting (CAS, Eröffnung der Arterie mit einem Maschenrohr) von Nutzen ist. Das periprozedurale Risiko (Risiko während und kurz nach dem Eingriff) für einen Schlaganfall oder Tod bei CAS ist jedoch ungefähr doppelt so hoch wie bei CEA — etwa 3 % für CAS im Vergleich zu 1,5 % für CEA.

Die Situation ist bei asymptomatischer Karotisstenose (Verengung, die keine Symptome verursacht hat) völlig anders. Das Schlaganfallrisiko unter moderner intensiver medikamentöser Therapie ist in den letzten Jahren dramatisch gesunken, von relativ hohen Werten vor Jahrzehnten auf heute ~0,5 % pro Jahr. Einige Forscher haben sogar vorgeschlagen, randomisierte Studien bei symptomatischer Stenose zu wiederholen und Intervention gegen intensive medikamentöse Therapie zu vergleichen, angesichts der erheblichen Verbesserungen in der medikamentösen Behandlung.

Dies hat eine große Kontroverse ausgelöst. In den Vereinigten Staaten werden ~90 % der Karotis-Interventionen bei asymptomatischer Stenose durchgeführt — obwohl 90 % der Patienten besser allein mit intensiver medikamentöser Therapie behandelt würden. Der Anteil der Karotis-Interventionen, die bei asymptomatischer Stenose durchgeführt werden, variiert weltweit dramatisch:

• 90 % in den Vereinigten Staaten
• ~60 % in Italien und Deutschland
• ~15 % in Kanada und Australien (als angemessen betrachtet)
• 0 % in Dänemark

Diese Diskrepanzen werfen ernsthafte Fragen sowohl zur Sinnhaftigkeit als auch zur Ethik der routinemäßigen Intervention bei asymptomatischer Stenose auf, wie sie in den Vereinigten Staaten praktiziert wird, insbesondere da die Komplikationsraten in der Praxis oft höher sind als die in sorgfältig kontrollierten Studien berichteten. Wenn die periprozeduralen Risiken einbezogen werden, ist das Risiko durch die Intervention immer noch viel höher als das Risiko durch die medikamentöse Therapie.

Die Wahrheit ist, dass nur etwa 10–15 % der Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose tatsächlich von einer Intervention profitieren könnten. Die Herausforderung – und das Thema aktueller Forschung – besteht darin, zu identifizieren, welche Patienten das sind. Mehrere Methoden werden entwickelt oder sind bereits verfügbar:

• Reduzierte zerebrovaskuläre Durchblutungsreserve (die Fähigkeit des Gehirns, eine reduzierte Durchblutung auszugleichen)
• Intraplaque-Hämorrhagie (Blutung innerhalb der Plaque), die in der Magnetresonanztomographie (MRT) nachgewiesen wird
• Neovaskularisation (Wachstum neuer Blutgefäße) innerhalb von Plaques, die im Kontrastultraschall sichtbar sind
• Plaque-Entzündung, die in Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie (PET/CT)-Scans nachgewiesen wird

Messung der Karotis-Plaque-Belastung

Seit vielen Jahren haben Ärzte die Karotis-Intima-Media-Dicke (IMT) – die Dicke der innersten zwei Schichten der Arterienwand – als Marker für "präklinische Atherosklerose" gemessen. Es wird jedoch zunehmend klar, dass die IMT ein völlig anderes Phänotyp ist und die Atherosklerose nicht wirklich repräsentiert. Die Messung wird durch zwei verschiedene Ansätze erschwert: die Messung der IMT mit oder ohne Einbeziehung der Plaque-Dicke, und einige Studien kombinieren Teilnehmer mit und ohne Plaque, was das Bild verwischt.

Die Messung der Karotis-Plaque-Belastung erweist sich als überlegen gegenüber der IMT sowohl für die Risikostatifizierung (Vorhersage, wer Ereignisse erleiden wird) als auch zur Beurteilung der Behandlungseffekte. Die Plaque-Belastung kann auf zwei Arten gemessen werden:

• Gesamt-Plaque-Fläche (TPA): die Summe der Flächen aller in den extrakraniellen Karotisarterien sichtbaren Plaques (der Teil der Karotisarterien außerhalb des Schädels)
• Gesamt-Plaque-Volumen (TPV): gemessen mittels 3D-Ultraschall, das die dreidimensionale Größe aller Plaques darstellt

In der High Risk Plaque-Studie war die 3D-Plaque-Belastung stark mit dem koronaren Kalzium (ein Maß für Plaque in den Herzkoronararterien) korreliert, während dies bei der IMT nicht der Fall war. Die Plaque-Belastung sagte das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse in einem ähnlichen Ausmaß vorher wie das Koronare-Kalzium-Scoring.

Ein wesentlicher Grund, warum die IMT ein schwacher Prädiktor für kardiovaskuläre Risiken ist, liegt in ihrem engen dynamischen Bereich: ~0,5 bis 1,5 mm. Im Gegensatz dazu ist der dynamische Bereich der TPA viel größer – von 0 bis ~1200 mm² – und der Bereich des TPV wäre noch größer. Dieser weitere Bereich ermöglicht eine viel bessere Unterscheidung zwischen Patienten mit niedrigem und hohem Risiko.

Die Vorhersagekraft der TPA ist erheblich. In einer Studie an Patienten, die eine Gefäßpräventionsklinik aufsuchten, sagte die TPA das Risiko nach Anpassung für Alter, Geschlecht, Blutdruck, Rauchen, Serum-Cholesterin, Diabetes, Homocystein sowie die Behandlung von Blutdruck und Cholesterin stark voraus. Das 5-Jahres-Risiko für Schlaganfall, Tod oder Myokardinfarkt, aufgeteilt nach Quartilen (Vierteln) der TPA, betrug 5,6 %, 10,7 %, 13,9 % und 19,5 % – ein dramatischer schrittweiser Anstieg des Risikos mit zunehmender Plaque-Belastung.

Die Plaque-Progression ist ebenfalls von Bedeutung. Patienten, deren Plaque im ersten Jahr der Nachbeobachtung wuchs, hatten ein zweifach höheres Risiko als diejenigen mit stabiler Plaque oder regressiver Plaque. Diese Befunde wurden in einer bevölkerungsbasierten Studie in Tromsø, Norwegen, bestätigt, bei der sowohl Myokardinfarkt als auch Schlaganfall stark durch die TPA vorhergesagt wurden, nicht jedoch durch die IMT in der Arteria carotis communis, wo keine Plaque vorlag.

Eine Einschränkung der IMT ist praktisch: Die jährliche Veränderung der IMT beträgt nur ~0,15 mm, während die Auflösung der Messmethode bei ~0,2–0,3 mm liegt. Das bedeutet, dass die Veränderungen der IMT zu klein sind, um in klinisch relevanten Zeitrahmen zuverlässig gemessen zu werden. Eine nützlichere Messung bei Personen, die noch keine Plaque haben, ist das Gefäßwandvolumen – eine 3D-Messung der Intima-Media mit einem viel größeren dynamischen Bereich und, im Gegensatz zur IMT, sensitiv für die Effekte der Therapie.

Transkranielle Doppler-Sonographie: Erkennung gefährlicher Emboli

Die am besten validierte Methode zur Identifizierung von Hochrisikopatienten mit asymptomatischer Karotisstenose ist die transkranielle Doppler-Emboli-Detektion (TCD). Die TCD nutzt Ultraschallwellen, um den Blutfluss in den Blutgefäßen des Gehirns zu überwachen. Wenn kleine Gerinnsel (Mikroemboli) hindurchtreten, erzeugen sie charakteristische "Hits" im Ultraschallsignal – wie kleine Echos, die durch den Blutstrom wandern.

Nur weil ein Patient eine Karotisstenose hat, bedeutet das nicht zwangsläufig, dass er gefährliche Emboli aufweist. Die TCD kann diejenigen identifizieren, die tatsächlich Gerinnsel ins Gehirn senden. Die Beweislage ist überzeugend: Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose, bei denen zwei oder mehr Mikroemboli in 1 Stunde der Überwachung nachgewiesen wurden, hatten ein Schlaganfallrisiko von 15,6 % innerhalb eines Jahres, was darauf hindeutet, dass sie von einer CEA oder CAS profitieren könnten.

Dieser Test ist nicht nur effektiv, sondern auch bemerkenswert kosteneffizient: die Kosten für ein TCD-Gerät liegen unter den Kosten für zwei Karotis-Stenting-Verfahren, und die Ausbildung sowie Zertifizierung in der TCD-Emboli-Detektion kann in einem Kurs von 3 oder weniger Tagen erworben werden. Dr. Spence argumentiert, dass die TCD-Emboli-Detektion – oder ein anderes Verfahren zur Identifizierung von Patienten mit einem höheren Risiko als das der Intervention selbst – vor einer CAS- oder CEA-Behandlung bei asymptomatischer Stenose in Betracht gezogen werden sollte.

Plaque-Eigenschaften, die das Risiko vorhersagen

Neben der Messung der Plaquegröße können Ärzte nun deren Eigenschaften untersuchen, um das Risiko vorherzusagen. Bestimmte Merkmale machen eine Plaque „vulnerabel“ – also anfälliger für ein Reißen und die Auslösung eines Schlaganfalls.

Bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose war das Vorhandensein von drei oder mehr Ulzera (Oberflächenrisse der Plaque) in einer oder beiden Halsschlagadern mit einem ähnlichen Risiko behaftet wie das Vorhandensein von Mikroembolien: ein Risiko für Schlaganfall oder Tod innerhalb von 3 Jahren von 18 %. Bei Personen mit zwei oder mehr Mikroembolien lag das 3-Jahres-Risiko bei 20 %. Durch die Kombination der Detektion von Embolien mittels transkranieller Doppler-Sonographie (TCD) und der Erkennung von drei oder mehr Ulzera konnte der Anteil der Patienten mit asymptomatischer Stenose, die von einer Intervention profitieren könnten, von 5 % auf 10 % erhöht werden – was bedeutet, dass die Kombination von Tests unsere Fähigkeit verbessert, Hochrisikopatienten zu identifizieren, die tatsächlich eine Intervention benötigen.

Die Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES) fügte weitere Beweise hinzu. In dieser Studie:

• Plaque-Echoluzenz (Plaque, die im Ultraschall dunkel erscheint, was darauf hindeutet, dass sie weich und lipidreich ist, statt hart und verkalkt) erhöhte das Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall (Schlaganfall auf derselben Seite wie die Plaque) mit einem Hazard-Ratio (HR) von 6,43 (95-%-Konfidenzintervall [KI] 1,36–30,44, P=0,019)
• Eine Kombination aus Plaque-Echoluzenz und dem Vorhandensein von TCD-Mikroembolien erhöhte das Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall erheblich mit einem HR von 10,61 (95-%-KI 2,98–37,82, P=0,0003)

Um diese Zahlen in verständlicher Sprache zu erklären: Ein Hazard-Ratio von 6,43 bedeutet, dass Patienten mit echolucenter Plaque mehr als sechsmal wahrscheinlicher einen Schlaganfall auf dieser Gehirnhälfte erlitten als Patienten ohne dieses Merkmal. Ein Hazard-Ratio von 10,61 bedeutet, dass die Kombination aus Echoluzenz und Mikroembolien das Risiko um mehr als das Zehnfache erhöhte. Die P-Werte (P=0,019 und P=0,0003) zeigen an, dass diese Ergebnisse statistisch signifikant sind, was bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit, dass diese Ergebnisse zufällig auftraten, jeweils unter 2 % bzw. 0,03 % liegt. Wichtig ist, dass der kombinierte Befund auch nach Anpassung für Risikofaktoren, den Grad der Karotisstenose und die Einnahme von Antiplatelettika signifikant blieb.

Weitere untersuchte Plaque-Eigenschaften umfassen juxtaluminales schwarzes Plaque-Gewebe (Plaque oder Thrombus, das so echolucent ist, dass es nur durch die Beobachtung einer Lücke zwischen der Arterienwand und dem Doppler-Flusssignal sichtbar wird) sowie eine fortgeschrittene Plaque-Texturanalyse von Ultraschallbildern, die Computer-Algorithmen zur Identifizierung gefährlicher Plaque-Eigenschaften nutzt, die für das menschliche Auge möglicherweise nicht sichtbar sind.

Was bedeutet dies für Patienten?

Für Patienten, die sich über das Risiko eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls Sorgen machen, haben diese Fortschritte mehrere praktische Auswirkungen:

1. Die Ernährung ist wichtiger, als es Nüchtern-Cholesterintests nahelegen. Die Auswirkungen der Ernährung auf die Gefäßgesundheit erfolgen größtenteils in den Stunden nach dem Essen (der postprandiale Zustand), nicht nur im Nüchternzustand, der durch Standard-Bluttests gemessen wird. Eine fett- und cholesterinreiche Mahlzeit erhöht die arterielle Entzündung und den oxidativen Stress und beeinträchtigt die Endothelfunktion für mehrere Stunden. Da die meiste Zeit des Tages im postprandialen Zustand verbracht wird, ist die Ernährung viel wichtiger, als es allein anhand der Nüchtern-LDL-Werte vorherzusagen wäre.
2. Gesunde Lebensstilentscheidungen haben enorme Kraft. In der US Health Professionals Study und der Nurses' Health Study hatten Menschen, die alle fünf gesunden Gewohnheiten annahmen (Nichtrauchen, mäßiger Alkoholkonsum, regelmäßige Bewegung, eine gesunde Ernährung und ein gesundes Körpergewicht), eine Reduktion des Schlaganfallrisikos um 80 %. Schwedische Männer mit koronarer Herzkrankheit, die diese Gewohnheiten annahmen, hatten eine Reduktion der rezidivierenden Myokardinfarkte um 80 %. Die kretisch-mediterrane Ernährung reduzierte kardiovaskuläre Ereignisse um 70 % in der Sekundärprävention (Verhinderung von Rezidiven bei Patienten, die bereits Ereignisse erlitten haben) und reduzierte das Schlaganfallrisiko um fast die Hälfte in der Primärprävention für Hochrisikopatienten (Verhinderung von Erstereignissen bei Hochrisikopatienten).
3. Darmbakterien sind ein neues Ziel für Therapien. Die Entdeckung, dass Darmbakterien aus Lebensmitteln wie rotem Fleisch und Eigelb vasulotoxische (gefäßschädigende) Verbindungen produzieren, öffnet die Tür zu zukünftigen Behandlungen – möglicherweise einschließlich Antibiotika, Stuhltransplantation oder Probiotika –, die das kardiovaskuläre Risiko verringern könnten. Derzeit ist die Einschränkung der Aufnahme dieser Lebensmittel die praktische Schlussfolgerung.
4. PCSK9-Inhibitoren stellen einen großen Fortschritt dar für Patienten, die Statine nicht vertragen oder eine extreme LDL-Senkung benötigen, obwohl die Kosten derzeit eine große Hürde darstellen.
5. Die direkte Messung der Plaque-Burden ist der älteren Methoden wie der IMT zur Risikovoraussage und zur Überwachung des Therapieansprechens überlegen. Patienten, deren Plaque stabil ist oder sich zurückbildet, haben viel bessere Ergebnisse als diejenigen mit fortschreitender Plaque.

Einschränkungen dieser Forschung

Obwohl diese Fortschritte aufregend sind, müssen mehrere wichtige Einschränkungen anerkannt werden. Der Ansatz des „Behandelns der Arterien statt der Risikofaktoren“ zeigte in Beobachtungsstudien dramatische Ergebnisse, aber randomisierte kontrollierte Studien – der Goldstandard der medizinischen Evidenz – sind noch nicht abgeschlossen. Bis solche Studien durchgeführt wurden, bleibt der wahre Nutzen dieses Ansatzes im Vergleich zur Standardversorgung unsicher.

Die Erkenntnisse zum Mikrobiom sind zwar revolutionär, basieren jedoch größtenteils auf Beobachtungsstudien und Tiermodellen. Die vorgeschlagenen Interventionen (Antibiotika, Stuhltransplantation) sind experimentell und für die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen beim Menschen weder als sicher noch als wirksam nachgewiesen. Die Beziehung zwischen TMAO und kardiovaskulärem Risiko ist stark, aber Ursache und Wirkung beim Menschen wurden nicht definitiv etabliert.

Viele der diskutierten Bildgebungstechniken – einschließlich der 3D-Ultraschall-Plaquevolumenmessung, der PET/CT-Bildgebung der Plaque-Entzündung und der MRI-Detektion von intraplaquären Blutungen – erfordern spezialisierte Ausrüstung, Expertise und Software, die möglicherweise außerhalb großer akademischer medizinischer Zentren nicht weit verbreitet verfügbar sind. Die Kosteneffektivität des routinemäßigen Einsatzes dieser Tests in der klinischen Praxis ist noch nicht vollständig etabliert.

Schließlich wurde dieser Review im Jahr 2016 verfasst, und obwohl die Erkenntnisse weiterhin relevant sind, haben sich die Behandlungsempfehlungen und verfügbaren Therapien weiterentwickelt. Patienten sollten aktuelle Optionen mit ihren Gesundheitsdienstleistern besprechen.

Empfehlungen für Patientinnen und Patienten

Basierend auf dieser Forschung können Patientinnen und Patienten mehrere praktische Schritte unternehmen, um ihr Risiko für atherosklerosebedingte Ereignisse zu verringern:

• Ernähren Sie sich mediterran mit viel Obst, Gemüse, Vollkornprodukten, Fisch und gesunden Fetten wie Olivenöl. Die Evidenz für den kardiovaskulären Nutzen ist stark, einschließlich einer Reduktion wiederkehrender kardiovaskulärer Ereignisse um 70 % und einer nahezu halbierten Schlaganfallrisiko bei Hochrisikopatienten.
• Beschränken Sie den Verzehr von rotem Fleisch und Eigelb, insbesondere wenn Sie eine Nierenerkrankung haben oder ein hohes kardiovaskuläres Risiko bestehen. Nicht nur das Cholesterin ist relevant – das Carnitin in rotem Fleisch und das Phosphatidylcholin im Eigelb können von Darmbakterien in TMAO umgewandelt werden, eine Verbindung, die die Atherosklerose fördert.
• Verlassen Sie sich nicht ausschließlich auf nüchterne Cholesterintests, um die Gesundheit Ihrer Ernährung zu beurteilen. Was Sie essen, wirkt sich stundenlang nach jeder Mahlzeit auf Ihre Arterien aus.
• Fragen Sie Ihren Arzt oder Ihre Ärztin nach der Plaque-Bildung in den Gefäßen, wenn Sie einem mittleren oder hohen Risiko ausgesetzt sind. Die Messung des Karotis-Plaque-Burden (gesamte Plaquefläche oder -volumen) kann eine bessere Risikovorhersage bieten als die alleinige Zählung traditioneller Risikofaktoren und kann helfen, die Intensität der Behandlung zu steuern.
• Wenn Sie eine asymptomatische Karotisstenose haben, fragen Sie nach der Detektion von Mikroembolien mittels transkranieller Doppler-Sonographie (TCD), bevor Sie sich für eine Karotisendarteriektomie oder Stenting entscheiden. Dieser Test kann helfen zu identifizieren, ob Sie zu den 10–15 % der Patientinnen und Patienten gehören, die tatsächlich von einer Intervention profitieren könnten, und Ihnen möglicherweise unnötige prozedurale Risiken ersparen.
• Lassen Sie sich durch Mythen über Statine nicht von der Behandlung abschrecken. Während Muskelschmerzen und ein leicht erhöhtes Diabetesrisiko reale Bedenken sind, sind die meisten befürchteten Nebenwirkungen (Leberversagen, Nierenschäden, Katarakt, kognitiver Abbau) nicht kausal mit der Einnahme von Statin verbunden. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin über alle Symptome, die Sie erleben – Dosisanpassungen oder alternative Medikamente können helfen.
• Adoptieren Sie alle fünf gesunden Lebensstilgewohnheiten: Nichtrauchen, mäßiger Alkoholkonsum, regelmäßige Bewegung, eine gesunde Ernährung und die Aufrechterhaltung eines gesunden Körpergewichts. Zusammen reduzieren diese Gewohnheiten das Schlaganfallrisiko um 80 % und das Risiko für wiederkehrende Herzinfarkte um 80 %.

Häufig gestellte Fragen

Was ist Atherosklerose und warum führt sie zu Herzinfarkten und Schlaganfällen?

Atherosklerose ist die allmähliche Plaquebildung in den Arterienwänden. Sie beginnt, wenn der Blutfluss die Arterieninnenwand schädigt, was Entzündungen, Cholesterinanreicherung und narbenartige Plaque auslöst. Wenn eine Plaque reißt, kann sie ein Blutgerinnsel verursachen, das den Blutfluss blockiert, was zu einem Herzinfarkt oder Schlaganfall führt.

Wie erhöhen Darmbakterien das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle?

Darmbakterien wandeln Substanzen in rotem Fleisch und Eigelb in TMAO um, eine Verbindung, die die Atherosklerose fördert. In einer Studie mit Patientinnen und Patienten, die sich einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen hatten, hatten diejenigen mit den höchsten TMAO-Spiegeln ein 2,5-fach höheres 3-Jahres-Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt oder Tod. Die Einschränkung von rotem Fleisch und Eigelb kann dieses Risiko verringern.

Was sind PCSK9-Inhibitoren und wer könnte sie benötigen?

PCSK9-Inhibitoren sind neuere cholesterinsenkende Medikamente, die ein Enzym blockieren, das LDL-Rezeptoren zerstört, sodass die Leber mehr LDL aus dem Blut entfernt. In klinischen Studien senkten sie den LDL-Cholesterinspiegel und kardiovaskuläre Ereignisse um etwa 50 %, selbst bei Personen, die Statine nicht vertragen. Sie sind jedoch derzeit extrem teuer.

Was bedeutet 'Behandlung der Arterien statt der Risikofaktoren'?

Anstatt nur Blutdruck- und Cholesterinwerte zu behandeln, messen Ärzte direkt die Plaque in den Arterien und passen die Therapie an, um das Plawachstum zu stoppen oder sie schrumpfen zu lassen. Bei Patientinnen und Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose reduzierte dieser Ansatz das 2-Jahres-Schlaganfallrisiko von 8,8 % auf 1 % und das Herzinfarktrisiko von 7,6 % auf 1 %.

Wie können Ärzte feststellen, ob Karotis-Plaque gefährlich ist, bevor sie einen Schlaganfall verursacht?

Die transkranielle Doppler-Sonographie detektiert winzige Gerinnsel, sogenannte Mikroembolien, die zum Gehirn wandern. Patientinnen und Patienten mit zwei oder mehr Mikroembolien in einer Stunde hatten ein Schlaganfallrisiko von 15,6 % innerhalb eines Jahres, was darauf hindeutet, dass sie von einer Karotischirurgie oder Stenting profitieren könnten. Plaqueulzera im Ultraschall deuten ebenfalls auf ein höheres Risiko hin, wenn drei oder mehr vorhanden sind.

Ich habe eine asymptomatische Karotisstenose. Sollte ich mich einer Operation oder einem Stenting unterziehen?

Nur etwa 10–15 % der Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose profitieren tatsächlich von einem Eingriff. Mit moderner medikamentöser Therapie liegt das jährliche Schlaganfallrisiko bei etwa 0,5 %. Ärzte sollten Tests wie die transkranielle Doppler-Sonographie verwenden, um Patienten mit höherem Risiko zu identifizieren, bevor sie eine Operation oder ein Stenting empfehlen, da die Risiken des Eingriffs für die meisten Patienten den Nutzen überwiegen können.

Welche Lebensstiländerungen können mein Risiko für einen Herzinfarkt und einen Schlaganfall senken?

Die Umsetzung aller fünf gesunden Gewohnheiten – Nichtrauchen, mäßiger Alkoholkonsum, regelmäßige Bewegung, gesunde Ernährung und ein gesundes Körpergewicht – reduzierte das Schlaganfallrisiko in zwei großen Studien um 80 %. Eine mediterrane Kostform senkte wiederkehrende kardiovaskuläre Ereignisse um 70 % und halbierte nahezu das Schlaganfallrisiko bei der primären Prävention von Hochrisikopatienten. Die Einschränkung von rotem Fleisch und Eigelb kann ebenfalls helfen, indem sie die TMAO-Werte senkt.

Ich habe eine asymptomatische Karotisstenose, und mein Arzt empfiehlt eine Operation oder ein Stenting. Sollte ich vor der Zustimmung eine zweite Meinung einholen?

Ja, eine zweite Meinung ist dringend ratsam. Nur etwa 10–15 % der Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose profitieren tatsächlich von einer Operation oder einem Stenting. Mit moderner medikamentöser Therapie liegt das jährliche Schlaganfallrisiko bei etwa 0,5 %, während die Risiken des Eingriffs höher sind. Tests wie die transkranielle Doppler-Sonographie können Patienten mit höherem Risiko identifizieren, die möglicherweise profitieren. Eine zweite Meinung kann Ihnen helfen zu entscheiden, ob ein Eingriff wirklich notwendig ist oder ob eine intensive medikamentöse Therapie sicherer ist. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf der folgenden fachgutachtergeprüften Forschung:

Original Article: Spence JD. "Recent advances in pathogenesis, assessment, and treatment of atherosclerosis [version 1; referees: 3 approved]"

Journal: F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):1880

Publication Date: First published 28 Jul 2016

DOI: 10.12688/f1000research.8459.1

Author: J. David Spence, Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, ON, Canada

Competing Interests Disclosure: The author has received lecture honoraria/consulting fees from Bayer and Bristol Myers Squibb and has performed contract research with Pfizer, Bayer, Bristol Myers Squibb, Acasti Pharma, POM Wonderful, CVRx, AGA Medical, and Gore. He is an officer and shareholder of Vascularis Inc., a company seeking to market software for vascular risk reclassification based on measurement of carotid plaque burden.

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel wurde erstellt, um die Forschung einem breiteren Publikum zugänglich zu machen. Er bewahrt alle wichtigen Daten, Statistiken und Ergebnisse der ursprünglichen fachgutachtergeprüften Veröffentlichung. Patienten sollten ihre Gesundheitsdienstleister für eine personalisierte medizinische Beratung konsultieren.