Ein neuer Weg zur Behandlung des Herz- und Schlaganfallrisikos: Die Behandlung der Gefäße selbst, nicht nur der Laborwerte

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum diese Forschung wichtig ist: Der alte Ansatz im Vergleich zum neuen Ansatz
• Durchführung der Studie: Messung der Plaques mittels Ultraschall
• Die Patienten: Wer war an dieser Studie beteiligt?
• Der neue Behandlungsansatz: Was sich im Jahr 2003 änderte
• Wichtige Ergebnisse: Umkehrung des Plaquewachstums
• Das Cholesterin-Rätsel: Was die LDL-Werte offenbarten
• Reduktion tatsächlicher Ereignisse: Schlaganfall, Herzinfarkt und Tod
• Warum der alte Ansatz versagte: Die Grenzen der leitliniengerechten Versorgung
• Studienlimitationen: Was diese Forschung nicht beweisen konnte
• Was dies für Patienten bedeutet: Praktische Erkenntnisse
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• In einer Beobachtungsstudie mit 4.378 Patienten scheint die Messung der Karotisplaques mittels Ultraschall die Wirksamkeit der Behandlung zu verbessern.
• Bis zum Jahr 2005 wiesen über die Hälfte der Patienten eine Plaque-Rückbildung auf, verglichen mit etwa 25 % vor 2002.
• Das Zweijahresrisiko für Schlaganfall, Herzinfarkt oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose sank von 17,6 % auf 5,2 %.
• Bei einigen Patienten mit LDL-Werten unter den Leitlinienzielen kam es dennoch zu einer Plaqueprogression, sodass Laborwerte allein die Sicherheit nicht vorhersagen können.
• Eine Plaqueregression ist möglich und kann bei intensiver, plaquegeführter Therapie zur Norm werden, jedoch sind randomisierte Studien weiterhin erforderlich.

Warum diese Forschung wichtig ist: Der alte Ansatz im Vergleich zum neuen Ansatz

Jahrzehntelang gingen Ärzte davon aus, dass Atherosklerose—the buildup of fatty plaque inside artery walls that causes heart attacks and strokes—a unstoppable, one-way street war. Sobald sich Plaque gebildet hatte, galt nach herkömmlicher Auffassung, dass sie sich nur verschlimmern könne, niemals verbessern.

Diese Annahme begann in den mittleren 1970er Jahren zu bröckeln, als Forscher entdeckten, dass Plaques, die als Reaktion auf Ballonverletzungen bei Affen entstanden waren, tatsächlich innerhalb von Monaten zurückgehen—sich vollständig zurückbilden konnten—als die Tiere von einer cholesterinreichen Ernährung auf eine gesunde umgestellt wurden. Im Jahr 1990 zeigte Dr. Dean Ornish, dass Patienten, die sich an einer streng eingeschränkten Diät und einem intensiven Lifestyle-Programm orientierten, eine messbare Reduktion der koronaren Stenose (Verengung der Herzkranzgefäße) in der Angiographie erreichen konnten.

Diese Studie von den Forschern J. David Spence und Daniel G. Hackam an der University of Western Ontario führt dieses Konzept viel weiter. Die Forscher wollten eine kühne neue Idee testen: Was wäre, wenn Ärzte nicht die Risikofaktoren (die Zahlen auf Bluttests und Blutdruckmanschetten) behandelten, sondern die Arterien selbst—indem sie die tatsächliche Plaque messen und die Medikamente anpassen, bis das Wachstum der Plaque stoppt oder sie beginnt, sich zurückzubilden?

Das Forschungsteam maß seit 1990 etwas namens carotid total plaque area (TPA). Dies ist eine Messung der Summe der Querschnittsflächen aller in den Karotisarterien sichtbaren atherosklerotischen Plaques (die Hauptarterien in Ihrem Hals, die das Gehirn mit Blut versorgen), gemessen mittels Ultraschall.

Ihre früheren Arbeiten hatten bereits gezeigt, dass TPA ein starker Prädiktor für zukünftige Gesundheitsprobleme ist. In ihrer wegweisenden Studie von 2002 hatten Patienten im obersten Viertel (Quartil) der Plaquefläche über 5 Jahre hinweg ein 3,4-mal höheres Risiko für Schlaganfall, Tod oder Herzinfarkt im Vergleich zu denen im untersten Viertel, selbst nach Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Cholesterin, Blutdruck, Rauchen, Diabetes, Homocystein und Behandlungen für Lipide und arterielle Hypertonie.

Die gleiche Studie von 2002 enthüllte, wie schlecht die Standardversorgung funktionierte. Unter Patienten, die gemäß Konsensleitlinien (dem damaligen Standardansatz) behandelt wurden, erzielten nur 26 % eine Plaqueregression, 15 % zeigten keine Veränderung und ein auffälliger Anteil von 59 % hatte eine fortgesetzte Plaqueprogression im ersten Jahr der Nachbeobachtung. Patienten mit fortschreitender Plaque hatten das doppelte Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt oder Tod. Vielleicht am besorgniserregendsten war, dass ein hohes Framingham-Risiko-Score (ein Standardinstrument zur Abschätzung des kardiovaskulären Risikos) nur 30 % der Patienten identifizierte, die später Ereignisse erleiden würden—während 70 % der Ereignisse bei Patienten im obersten Viertel der Plaquefläche auftraten. Mit anderen Worten: Die alleinige Verlassung auf traditionelle Risiko-Scores verpasste den Großteil der Menschen, die tatsächlich erkranken würden.

Diese Ergebnisse wurden später in der Tromsø-Studie validiert, einer bevölkerungsbezogenen Studie mit etwa 6.000 Teilnehmern in Norwegen, die ergab, dass die Gesamt-Plaquefläche der Karotis—but not common carotid intima-media thickness (IMT, a different ultrasound measurement of the artery wall)—signifikant koronare Ereignisse vorhersagte.

Durchführung der Studie: Messung der Plaque mit Ultraschall

Die Studie umfasste alle Patienten, bei denen in zwei aufeinanderfolgenden Jahren zwischen dem 1. Januar 1997 und dem 30. Dezember 2007 Karotis-Plaque-Messungen durchgeführt wurden. Dieser umfassende Datensatz fangte die gesamte Erfahrung der Klinik im Zusammenhang mit dem Wechsel des Behandlungsparadigmas ein.

Die Plaque-Messungen wurden mit einem hochauflösenden Duplex-Ultraschallscanner durchgeführt. Zwei hocherfahrene, registrierte Gefäßtechnologen führten alle Scans durch. Die Technologen kannten den Blutdruck und den Rauchstatus der Patienten, wussten jedoch nicht, welche Medikamente die Patienten einnahmen—ein wichtiges Detail, das die Verzerrung bei den Messungen reduziert.

Die Technik funktioniert wie folgt: Eine Plaque wurde als lokale Verdickung der Karotis-Intima (der innersten Schicht der Arterie) von mindestens 1 mm definiert. Der Technologe scannte jede Arterie ab, um die Ansicht zu finden, die das größte Ausmaß jeder Plaque zeigt, und frierte das Bild ein. Mit einem Cursor zeichneten sie den Umfang jeder Plaque nach, und der Mikroprozessor des Scanners berechnete die Querschnittsfläche. Dies wiederholten sie für jede sichtbare Plaque in den rechten und linken Arteriae carotis communis, internae und externae sowie, wenn sichtbar (normalerweise auf der rechten Seite), in den Arteriae subclaviae. Die Summe aller Plaqueflächen zwischen dem Schlüsselbein und dem Unterkieferwinkel wurde als total plaque area (TPA) aufgezeichnet.

Diese Messmethode erwies sich als hochzuverlässig. Die intraobserver reliability (wie konsistent ein Technologe bei der Wiederholung derselben Messung war) betrug 0,94 und die interobserver reliability (wie konsistent verschiedene Technologen miteinander waren) betrug 0,85—beides gilt als ausgezeichnet.

Die Studie verwendete spezifische Definitionen, um Patienten jedes Jahr zu kategorisieren:

• Progression: Eine Zunahme der TPA von einem Jahr zum nächsten um mehr als 5 mm²
• Regression: Eine Abnahme der TPA um mindestens 5 mm²
• Stabil: Eine Veränderung von weniger als 5 mm² in jede Richtung

Die Patienten: Wer war in dieser Studie enthalten?

Zwischen 1997 und 2007 erhielten 4.378 Patientinnen und Patienten im jeweiligen Jahr der Klinik wiederholte Plaque-Messungen. Von diesen waren 47 % weiblich. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Überweisung betrug 60 Jahre (Standardabweichung 15 Jahre), wobei dieses über den Studienzeitraum hinweg stark anstieg – von 50 auf 62 Jahre in den ersten fünf Jahren –, da sich die Klinik auf die Schlaganfallprävention konzentrierte. Da Patientinnen und Patienten mit einem Schlaganfall tendenziell älter sind, alterte das Klientel der Klinik während des Studienzeitraums erheblich.

Die Basischarakteristika dieser Patientinnen und Patienten spiegeln eine Hochrisiko-Population für die vaskuläre Prävention wider:

• Systolischer Blutdruck: 142 mmHg (SD 23)
• Diastolischer Blutdruck: 82 mmHg (SD 13)
• Gesamtcholesterin: 5,35 mmol/L
• LDL-Cholesterin (das "schlechte" Cholesterin): 3,48 mmol/L
• HDL-Cholesterin (das "gute" Cholesterin): 1,69 mmol/L
• Triglyzeride: 2,32 mmol/L
• Gesamt-Plaquefläche: 124 mm² (SD 140)
• 53 % männlich
• 22 % hatten zuvor einen Schlaganfall erlitten
• 31 % hatten zuvor einen transitorischen ischämischen Angriff (TIA, auch "Mini-Schlaganfall" genannt) erlitten
• 10,4 % litten an Diabetes
• 13 % rauchten weiterhin; 45 % waren ehemalige Raucherinnen und Raucher; 42 % hatten noch nie geraucht
• 42 % nahmen bereits ein cholesterinsenkendes Medikament ein
• 53 % nahmen bereits ein blutdrucksenkendes Medikament ein

Die Patientinnen und Patienten stammten aus drei Kliniken: der Schlaganfallpräventionsklinik, der Atherosklerose-Präventionsklinik und der Klinik für vorzeitige Atherosklerose, alle am University Hospital in London, Ontario, Kanada. Die Patientinnen und Patienten wurden aufgrund eines transitorischen ischämischen Angriffs oder Schlaganfalls, einer asymptomatischen Karotisstenose (Verengung der Halsschlagader ohne Symptome), einer familiären Vorgeschichte vorzeitiger vaskulärer Erkrankungen oder einer persönlichen Vorgeschichte vorzeitiger oder beschleunigter atherosklerotischer Erkrankungen der Koronar-, Karotis-, Aorten- oder peripheren Arterien überwiesen.

Man hätte erwartet, dass die Rate des Plaquefortschreitens mit dem Altern der Klientel der Klinik stark ansteigt – und tatsächlich tat dies anfangs auch, wobei sie bis etwa 2000 stieg. Dann geschah etwas Unerwartetes, wie nachfolgend beschrieben.

Der neue Behandlungsansatz: Was sich im Jahr 2003 änderte

Beginnend im Jahr 2001 – als die Forschenden die Implikationen ihrer bald zu veröffentlichenden Ergebnisse aus dem Jahr 2002 zu verstehen begannen – führten sie eine grundlegende Änderung in der Behandlung ihrer Patientinnen und Patienten ein. Bis 2003 war dieser neue Ansatz vollständig implementiert.

Bisher wurden Patienten gemäß den Konsensrichtlinien behandelt: Wenn Ihr Blutdruck über dem Zielwert lag, erhielten Sie blutdrucksenkende Medikamente; wenn Ihr LDL-Cholesterin über dem Zielwert lag, erhielten Sie ein Statin. Das Ziel bestand darin, die Zahlen zu erreichen.

Der neue Ansatz hat dies auf den Kopf gestellt. Das Ziel wurde das Anhalten des Plaquefortschritts oder das Erreichen eines eindeutigen Rückgangs, gemessen durch Ultraschall. Zu Beginn der Therapie wurde die Behandlung für alle Patienten mit hoher Plaquebelastung intensiviert. Im Verlauf der Nachsorge wurde die Therapie bei jedem Patienten intensiviert, dessen Plaque fortschritt — selbst wenn sein Blutdruck und sein LDL-Cholesterin bereits den Leitlinienzielen entsprachen.

Die Patienten wurden auch proaktiv in ihre eigene Behandlung einbezogen. Die Ärzte zeigten den Patienten ihre Plaquemesswerte und -bilder, um ihnen deutlich zu machen, dass ihre hohe Plaquebelastung im Verhältnis zu ihrem Alter eine intensive Therapie rechtfertigte. Sie drückten die Plaquebelastung als „arterielles Alter“ unter Verwendung eines Diagramms aus, das auf den Ultraschallberichten gedruckt war. Im Verlauf der Nachsorge konnten die Patienten selbst sehen, ob ihre Plaque fortschritt. Dieses visuelle Feedback wurde genutzt, um die Einhaltung von Rauchentwöhnung, Bewegung, Medikamenteneinnahme und einer mediterranen Ernährung zu motivieren.

Die medikamentöse Strategie war intensiv und gestuft:

1. Patienten mit Plaquefortschritt erhielten eine erhöhte Statindosis bis zur maximal verträglichen Dosis, unabhängig von den LDL-Werten. Dies bedeutete in der Regel atorvastatin 80 mg oder rosuvastatin 40 mg täglich.
2. Patienten, die bereits die maximal verträgliche Statindosis einnahmen, erhielten ezetimib 10 mg täglich hinzugefügt.
3. Diejenigen, die bereits maximale Statin- und Ezetimib-Dosen einnahmen, begannen mit Niacin (wenn sie nicht diabetisch waren) oder Fibraten (für diabetische Patienten oder solche, die Niacin aufgrund von Hautrötungen nicht vertragen konnten).
4. Alle Patienten mit vaskulären Erkrankungen erhielten einen Angiotensin-konvertierende-Enzym-(ACE)-Hemmer — eine Art blutdrucksenkendes Medikament, das auch schützende Effekte auf die Blutgefäße hat. Diejenigen, die ACE-Hemmer aufgrund von Husten oder Angioödem nicht vertragen konnten, wurden auf einen Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) umgestellt, sofern keine Kontraindikation vorlag.
5. Die Blutdruckeinstellung wurde individuell basierend auf dem Renin/Aldosteron-Profil jedes Patienten vorgenommen (ein Bluttest, der dabei hilft vorherzusagen, welche blutdrucksenkenden Medikamente am besten wirken).
6. Einige Patienten mit Insulinresistenz (identifiziert durch hohe nüchterne Insulinspiegel bei normalem Blutzucker) erhielten Metformin oder Pioglitazon, bevor sich überhaupt Diabetes entwickelte.
7. Fast alle Patienten verwendeten Thrombozytenaggregationshemmer (wie Aspirin), es sei denn, sie wurden aufgrund von Erkrankungen wie Vorhofflimmern mit Antikoagulantien behandelt.

Ein auffälliges Beispiel aus dem Artikel veranschaulicht, wie schnell und dramatisch sich Plaque mit diesem Ansatz zurückbilden kann. Ein 64-jähriger Mann hatte weiche Plaque am Ursprung der linken äußeren Halsschlagader. Seine Plaque war von 20 mm² innerhalb eines Jahres auf 28 mm² angewachsen, nachdem er Rosuvastatin wegen Muskelschmerzen (Myalgie) und Krämpfen abgesetzt hatte. Nach dem Wiedereinstieg in Rosuvastatin 5 mg täglich zusammen mit CoQ10 200 mg täglich zur Vorbeugung der Muskelsymptome, ging seine Plaquefläche über 3,5 Monate auf nur 0,19 mm² zurück. Die Plaque schrumpfte nicht nur dramatisch, sondern wurde auch dichter, mit Rückgang der weichen Plaque und vermehrter Verkalkung — was darauf hindeutet, dass die verbleibende Plaque stabiler und weniger gefährlich war.

Wichtige Erkenntnisse: Plaquefortschritt umgekehrt

Die Ergebnisse dieser 10-jährigen Beobachtungsstudie waren auffällig. Trotz der Tatsache, dass die Patientengruppe der Klinik älter wurde — was den Plaquefortschritt stetig nach oben treiben hätte sollten —, trat das Gegenteil ein, nachdem der Paradigmenwechsel umgesetzt wurde.

In den frühen Jahren (1997 bis 2001) nahm der Anteil der Patienten mit Plaquefortschritt zu, als die Patientengruppe der Klinik älter wurde, und erreichte seinen Höhepunkt bei 61,7 % im Jahr 2001. Nur 19,6 % der Patienten hatten in diesem Jahr einen Rückgang. Aber nachdem sich der Paradigmenwechsel durchgesetzt hatte, kehrte sich der Trend dramatisch um.

Die jährliche Aufschlüsselung erzählt eine kraftvolle Geschichte:

• 1997-1998: 28,2 % Fortschritt, 35,9 % Rückgang
• 1998-1999: 33 % Fortschritt, 38,7 % Rückgang
• 1999-2000: 48,1 % Fortschritt, 28,6 % Rückgang
• 2000-2001: 61,7 % Fortschritt, 19,6 % Rückgang (das schlimmste Jahr)
• 2001–2002: 55,4 % Progression, 26,1 % Regression
• 2002–2003: 46,1 % Progression, 33,4 % Regression
• 2003–2004: 41,9 % Progression, 38 % Regression
• 2004–2005: 40,6 % Progression, 33,9 % Regression
• 2005–2006: 26,8 % Progression, 50,1 % Regression (das beste Jahr)
• 2006–2007: 28,4 % Progression, 40,5 % Regression

Bis 2006 war der Anteil der Patienten mit Plaqueprogression auf etwas mehr als ein Viertel (26,8 %) gesunken, und zum ersten Mal erlebten mehr als die Hälfte der Patienten (50,1 %) eine tatsächliche Plaqueregession. Die durchschnittliche Rate der Plaqueveränderung war negativ geworden – das bedeutet, dass der durchschnittliche Patient in der Klinik nun einen Rückgang seiner Plaque statt eines Wachstums beobachtete.

Die Gesamtzahlen sind ebenso überzeugend. Vor 2003 hatte etwa die Hälfte aller Patienten eine Plaqueprogression und etwa ein Viertel eine Regression. Bis 2005 hatte sich dieses Verhältnis umgekehrt: Ungefähr die Hälfte hatte eine Regression und ein Viertel eine Progression. Die jährliche Rate der Plaqueprogression sank nach 2001 abrupt und ist seit 2005 negativ geblieben.

Diese Verbesserung war nicht einfach eine Frage einer aggressiveren Behandlung aller Patienten. Die Forscher analysierten die Lipiddaten sorgfältig, um zu zeigen, dass die Veränderungen im Plaqueverhalten auf den plaquegeführten Ansatz selbst zurückzuführen waren und nicht nur auf eine pauschale Intensivierung der Therapie für alle Patienten.

Das Cholesterin-Rätsel: Was die LDL-Werte offenbarten

Eine der interessantesten Erkenntnisse betrifft den Zusammenhang zwischen LDL-Cholesterinspiegeln und Plaqueverhalten vor und nach dem Paradigmenwechsel.

In den frühen Jahren sahen die Daten genau so aus, wie man es erwarten würde: Patienten mit Plaqueprogression hatten höhere LDL-Cholesterinspiegel, während diejenigen mit Regression niedrigere LDL-Werte aufwiesen. Dies ist die klassische Beziehung, die den Ansatz „je niedriger, desto besser“ beim Cholesterin unterstützt.

Doch bis 2007 war etwas Bemerkenswertes geschehen. Patienten mit Plaqueprogression hatten LDL-Werte, die ungefähr der Hälfte dessen entsprachen, was Progressoren in den frühen Jahren aufwiesen. Noch auffälliger war, dass Patienten mit Progression im Jahr 2007 tatsächlich niedrigere LDL-Werte als Patienten mit Regression hatten (1,84 mmol/L gegenüber 1,87 mmol/L).

Es ist wichtig zu beachten, dass die in Tabelle 2 der Studie gezeigten LDL-Trends Gruppenmittelwerte widerspiegeln und die statistische Signifikanz von Jahr zu Jahr variierte. Die Unterschiede erreichten in bestimmten Jahren eine Signifikanz – zum Beispiel der LDL-Unterschied zwischen den Regressionsgruppen in 2004–2005 (P<0,05) und 2006–2007 (P<0,003). Die Forscher interpretierten das Gesamtmuster als Beweis dafür, dass die Klinik „sich mehr bemühte, die Plaqueprogression zu stoppen und eine eindeutige Regression zu erreichen, indem sie die Plaquemessung zur Therapieleitung nutzte.“ Sobald die Plaquemessung zum Behandlungsziel wurde, wurden die LDL-Werte bei Patienten mit weiterhin fortschreitender Plaque viel stärker gesenkt, oft weit über das hinaus, was die Leitlinien zu dieser Zeit typischerweise empfahlen.

Diese Erkenntnis hat eine subtile, aber wichtige Bedeutung für Patienten: Ein „normaler“ LDL-Wert im Laborbefund bedeutet nicht unbedingt, dass Ihre Arterien sicher sind. Einige Patienten benötigen eine viel aggressivere Cholesterinsenkung, um das Plaquewachstum zu stoppen, und die Plaquebildgebung kann identifizieren, wer diese Patienten sind.

Reduzierung realer Ereignisse: Schlaganfall, Herzinfarkt und Tod

Der ultimative Test für jede Behandlungsstrategie ist, ob sie die Dinge verhindert, die Patienten wirklich betreffen: Schlaganfälle, Herzinfarkte und vorzeitigen Tod. Die Forscher hatten zuvor Daten zu 468 Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose (Verengung der Arteria carotis communis um mindestens 60 % nach Dopplerultraschall) veröffentlicht, und diese Ergebnisse waren dramatisch.

Nach der Einführung der intensiveren, plaquegeführten medikamentösen Therapie:

• Die Plaqueprogression verlangsamt sich erheblich: Die Rate der Karotisplaqueprogression während des ersten Jahres der Nachbeobachtung sank von 69±96 mm² vor 2003 auf 23±86 mm² danach (P<0,0001).
• Mikroembolien (winzige Blutgerinnsel, die ins Gehirn wandern) gingen um zwei Drittel zurück: Die Prävalenz im transkraniellen Doppler sank von 12,6 % der Patienten auf 3,7 % (P<0,0001).
• Das Schlaganfallrisiko innerhalb von zwei Jahren sank drastisch: Von 8,8 % auf 1 % (P<0,01).
• Das Herzinfarktrisiko innerhalb von zwei Jahren sank drastisch: Von 8,6 % auf 1 % (P<0,01).
• Das kombinierte Ergebnis aus Schlaganfall, Tod, Herzinfarkt oder Karotisendarteriektomie (Operation zur Reinigung der Arterie, erforderlich aufgrund neuer neurologischer Symptome auf der Seite der Stenose) sank von 17,6 % der Patienten auf 5,2 % (P<0,0001).

Dies sind enorme Reduktionen – weit größer als die in klinischen Studien zu einzelnen Medikamenten üblicherweise beobachteten. Um dies einzuordnen: Nahezu alle positiven randomisierten Studien zur kardiovaskulären Prävention bei Hochrisikopatienten zeigen relative Risikoreduktionen im Bereich von nur 9 % bis 30 %. Das bedeutet, dass selbst bei bester leitliniengerechter Versorgung 70 % bis 80 % der Ereignisse nicht verhindert werden. Die mit dem plaquegeführten Ansatz in dieser Studie erzielte Verbesserung liegt auf einer völlig anderen Ebene.

Warum der alte Ansatz versagte: Die Grenzen der leitliniengerechten Versorgung

Der Artikel enthält eine ernüchternde Übersicht darüber, wie schlecht das traditionelle Management von Risikofaktoren in der Praxis funktioniert. Dies hilft zu erklären, warum ein Paradigmenwechsel so dringend notwendig war.

Schwierigkeiten beim Blutdruckmanagement:

• Bis vor Kurzem waren nur ein Drittel der Patienten mit arterieller Hypertonie in der Praxis auf die Zielwerte eingestellt.
• Antihypertensive Medikamente werden in Nordamerika und Europa nur in 25 % bis 50 % der Fälle von arterieller Hypertonie verschrieben.
• Die globalen Raten der Kontrolle der arteriellen Hypertonie auf <140/90 mmHg reichen von nur 5,4 % in Korea bis zu 58 % in Barbados.
• Die langfristige Persistenz bei der antihypertensiven Therapie beträgt nur etwa 50 % – die Hälfte der Patienten nimmt ihre Blutdruckmedikamente im Laufe der Zeit nicht mehr ein.

Schwierigkeiten beim Cholesterinmanagement:

• Nur 40 % bis 50 % der Hochrisikopatienten in den Vereinigten Staaten und Europa erreichen die LDL-Cholesterin-Zielwerte.
• Selbst in einer gut organisierten Gesundheitsorganisation lag die Persistenz bei der Einnahme von Statinen zur Sekundärprävention (bei Patienten, die bereits eine Gefäßerkrankung haben) nur bei 60 %.
• In weniger strukturierten Systemen liegt die Persistenz bei der Einnahme von Statinen über 2 Jahre in der Sekundärprävention nur bei etwa 40 % und in der Primärprävention bei gerade einmal 25 %.
• Eine gemeindebasierte Studie ergab, dass nur 21 % der Hochrisikopatienten gleichzeitig Ziele für Blutdruck, LDL-Cholesterin und Blutzucker erreichten.

Die STENO-2-Studie, eine bekannte Untersuchung zu intensiven multifaktoriellen Interventionen bei diabetischen Patienten, erzielte selbst bei langfristiger, intensiver Behandlung über 14 Jahre nur eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse um 50 %. Und in der JUPITER-Studie wurde festgestellt, dass die Behandlung aller Risikopatienten mit intensiver Therapie zur Primärprävention nicht kosteneffektiv ist.

Der Artikel argumentiert zudem, dass der aktuelle Ansatz – der sich auf bevölkerungsweite Risikoscores stützt – unzureichend ist. Ein kürzlich veröffentlichter Bericht von Lee und Kollegen zeigte eine erhebliche Verschlechterung der Risikofaktorbelastung in Kanada, was die Notwendigkeit einer gezielten Hochrisikostrategie auf der Grundlage tatsächlicher Krankheitsmessungen weiter unterstreicht.

Studienlimitationen: Was diese Forschung nicht beweisen konnte

Die Autoren sind transparent bezüglich der Limitationen ihrer Studie. Es ist wesentlich, diese zu verstehen, bevor Schlussfolgerungen gezogen werden.

Keine randomisierte Studie: Das Forschungsdesign war beobachtend, nicht randomisiert. Das bedeutet, dass die Forscher Trends bei Patienten beobachteten, die im Laufe von 10 Jahren rekrutiert wurden, anstatt Patienten zufällig zwei verschiedenen Behandlungsstrategien zuzuweisen. Obwohl die Ergebnisse stark darauf hindeuten, können sie nicht definitiv beweisen, dass der plaquegeleitete Ansatz die Verbesserung verursacht hat — andere Faktoren hätten theoretisch beigetragen sein könnten.

Eine überwiesene, spezialisierte Population: Alle Patienten wurden an eine Präventionsklinik eines Universitätskrankenhauses überwiesen. Die Ergebnisse gelten daher möglicherweise nicht direkt für andere Patientengruppen, wie sie in der primären Versorgung oder ohne Zugang zu spezialisierten Gefäßpräventionsdiensten gesehen werden.

Gruppenebene-Analyse: Die für jede Periode berichteten Veränderungen sind Gruppenveränderungen. Nicht jeder Patient hatte in allen Jahren serielle Untersuchungen, daher spiegeln die jahresweisen Zahlen verschiedene Patienten zu verschiedenen Zeitpunkten wider. Die Veränderungen der Plaquefläche wurden ebenfalls nicht so analysiert, dass individuelle Patientenmerkmale berücksichtigt wurden.

Eingeschränkte Raucheranalyse: Da nur 16 % der Patienten zum Studienbeginn noch rauchten, hatte die Studie eine begrenzte Fähigkeit, die Wirkung dieses Ansatzes auf das Rauchentwöhnung zu bewerten, insbesondere in der von anderen Forschern wie Bovet und Kollegen berichteten Weise.

Confounding durch Alter: Der Anstieg des Alters und der Risikofaktoren im Laufe der Zeit hätte eher eine fortschreitende Plaquebildung als eine Regression fördern sollten. Die Tatsache, dass trotz dieses Alterungseffekts eine Regression beobachtet wurde, stärkt die Schlussfolgerungen eigentlich — es bedeutet jedoch auch, dass der wahre Effekt der Behandlungsänderung sogar größer sein könnte, als es scheint, oder teilweise durch Alterungseffekte konterkariert wurde, was sich schwer vollständig auflösen lässt.

Nicht auf die IMT anwendbar: Der beschriebene Ansatz kann nicht auf der Messung der Karotis-Intima-Media-Dicke (IMT) basieren, einem einfacheren Ultraschallmaß. Die jährliche Veränderung der IMT (ca. 0,015 mm) liegt unter der Auflösungsgrenze der Ultraschallmethode (0,3 mm). Nur die Messung der Plaquefläche liefert ein großes genug Signal für eine Therapieanpassung in Echtzeit.

Am wichtigsten ist, dass die Autoren darauf hinweisen: „Diese vorläufigen Ergebnisse sind faszinierend und vielversprechend, können jedoch erst dann zu einer weit verbreiteten Änderung der Praxis führen, wenn sie in einer randomisierten klinischen Studie validiert wurden, die derzeit geplant wird.“

Was das für Patienten bedeutet: Praktische Erkenntnisse

Die Kernaussage dieser Forschung wird durch die einprägsame Analogie der Autoren eingefangen: „Atherosklerose ohne Plaque-Messung zu behandeln, wäre so, als würde man arterielle Hypertonie ohne Blutdruckmessung behandeln.“

Kein Arzt würde blutdrucksenkende Medikamente verschreiben, ohne jemals Ihren Blutdruck zu kontrollieren, um zu sehen, ob sie wirken. Doch bei der Behandlung der Atherosklerose haben Ärzte typischerweise Statine und andere Medikamente basierend auf Risikofaktor-Zielen verschrieben, ohne jemals direkt zu überprüfen, ob die Plaque tatsächlich wächst, stabil ist oder abnimmt.

Für Patienten ergeben sich mehrere praktische Lehren:

1. Fragen Sie nach der Plaque-Bildgebung. Wenn Sie einen Schlaganfall oder eine TIA hatten oder Ihnen mitgeteilt wurde, dass Sie eine Karotisstenose haben oder ein hohes kardiovaskuläres Risiko tragen, fragen Sie Ihren Arzt, ob ein Karotis-Ultraschall zur Messung der gesamten Plaquefläche verfügbar ist. Diese Messung kann Ihnen sagen, ob Ihre aktuelle Behandlung tatsächlich wirkt.
2. Ein „akzeptables“ LDL-Level reicht möglicherweise nicht aus. Diese Studie fand heraus, dass einige Patienten weiterhin eine Plaqueprogression aufwiesen, obwohl ihre LDL-Werte innerhalb oder unter den Leitlinienzielen lagen. Das Ziel sollte sein, die Plaqueprogression zu stoppen, nicht nur eine Zahl zu erreichen.
3. Wenn Ihre Plaque trotz Standardtherapie fortschreitet, kann eine intensivere Therapie helfen. Die Studie verwendete maximal verträgliche Statin-Dosen, fügte dann Ezetimib hinzu, dann Niacin oder Fibrate sowie ACE-Hemmer und individualisierte Blutdrucktherapie. Viele dieser Kombinationen gehen über das hinaus, was von Standardleitlinien empfohlen wird.
4. Lebensstil ist wichtig, und das Sehen Ihrer Plaque kann Veränderungen motivieren. Die Forscher fanden heraus, dass das Zeigen der Plaque-Bilder die Patienten dazu motivierte, mit dem Rauchen aufzuhören, mehr zu trainieren, ihre Medikamente einzunehmen und eine mediterrane Ernährung einzuhalten. Seeing is believing.
5. Plaque-Regression ist möglich und könnte häufiger sein als bisher angenommen. Vor dieser Studie galt Regression als Novum. Jetzt wurde in einer aggressiv behandelten Klinikpopulation die Regression zur Norm — mehr als die Hälfte der Patienten erreichte sie bis 2005.
6. Anhaltende Medikamenteneinnahme ist entscheidend. Die Überprüfung der Real-World-Daten durch die Forscher zeigt, dass die Hälfte der Patienten ihre Blutdruckmedikamente und 40–60 % ihre Statine innerhalb von zwei Jahren absetzen. Diese „Behandlungslücke“ ist ein Hauptgrund dafür, dass die Ergebnisse in der Praxis hinter denen klinischer Studien zurückbleiben. Bleiben Sie bei Ihren Medikamenten — das ist eines der mächtigsten Dinge, die Sie tun können.

Die Forscher sehen auch eine Zukunft voraus, in der eine randomisierte klinische Studie diese Befunde bestätigt. In der Zwischenzeit deuten die Beweise darauf hin, dass ein Paradigmenwechsel im Gange ist. Der aktuelle Ansatz zur kardiovaskulären Prävention — Cholesterin und Blutdruck messen, bis zu Zielen behandeln und auf das Beste hoffen — wird durch eine neue Strategie ergänzt, die die Erkrankung selbst direkt misst und die Arterien behandelt, nicht nur die Risikofaktoren, die zur Erkrankung beitragen.

Wie die Autoren anmerken: „Unsere Beobachtungen stützen die Hypothese, dass die Messung der Plaque die Therapie in kardiovaskulären Präventionskliniken verbessert.“ Die Validierung dieses Ansatzes in einer prospektiven klinischen Studie wird von Ärzten und Patienten gespannt erwartet.

Häufig gestellte Fragen

Wie wird die Karotis-Plaquebildung während eines Ultraschalls gemessen?

Es wird ein hochauflösender Duplex-Ultraschallscanner verwendet. Eine Plaque wird als lokale Verdickung der Arteria carotis communis Intima von mindestens 1 mm definiert. Der MTR zeichnet jede Plaque nach, und der Scanner berechnet die Querschnittsfläche. Alle Plaqueflächen werden summiert, um die Gesamt-Plaquefläche zu erhalten. Diese Methode weist eine hervorragende Zuverlässigkeit auf.

Was hat sich ab 2003 in der Behandlungsstrategie verändert?

Anstatt nur Blutdruck und Cholesterin nach Leitlinienzielen zu behandeln, begannen Ärzte, die Plaquebildung mit Ultraschall zu messen und die Therapie zu intensivieren, wenn die Plaque wuchs. Sie verwendeten maximal verträgliche Statin-Dosen sowie Ezetimib, Niacin oder Fibrate, ACE-Hemmer und eine individualisierte Blutdruckkontrolle, um das Fortschreiten der Plaquebildung zu stoppen oder eine Regression zu erreichen.

Reicht ein normaler LDL-Cholesterinspiegel aus, um Ihre Arterien zu schützen?

Nicht unbedingt. Im Jahr 2007 wiesen Patienten mit fortschreitender Plaquebildung LDL-Werte von 1,84 mmol/L auf, was niedriger war als die 1,87 mmol/L bei Patienten mit Regression. Die Studie legt nahe, dass einige Menschen eine deutlich aggressivere Cholesterinsenkung benötigen, um das Plakewachstum zu stoppen, und dass die Plaquebildgebung diese Patienten identifizieren kann.

Kann bestehende Plaque in den Karotisarterien tatsächlich schrumpfen?

Ja. Eine Regression wurde als eine Abnahme der Plaquefläche von mindestens 5 mm² definiert. Bis 2005 erreichte mehr als die Hälfte der Patienten mit intensiver Therapie eine Regression. Ein Beispiel zeigte eine Schrumpfung der Plaque von 20 mm² auf 0,19 mm² über 3,5 Monate nach Wiederaufnahme von Rosuvastatin mit CoQ10.

Ist die Evidenz stark genug, um die Standardversorgung überall zu ändern?

Die Autoren sagen, dass diese Ergebnisse faszinierend sind, aber keine weitreichende Änderung der Praxis zulassen können, bis sie in einer randomisierten klinischen Studie validiert wurden, die derzeit geplant wird. Dies war eine Beobachtungsstudie in einem spezialisierten Überweisungscenter, daher gelten die Erkenntnisse möglicherweise nicht für alle Patientengruppen.

Ich habe eine Karotis-Plaquebildung und mein Arzt sagt, mein LDL sei in Ordnung. Sollte ich eine zweite Meinung zur direkten Behandlung meiner Arterien einholen?

Ja, eine zweite Meinung kann wertvoll sein. Diese Forschung ergab, dass einige Patienten mit LDL-Werten auf oder unter den Leitlinienzielen dennoch ein fortschreitendes Plakewachstum hatten, was bedeutet, dass Laborwerte allein die Sicherheit nicht vorhersagen können. Eine zweite Meinung könnte prüfen, ob die Messung Ihrer Karotis-Plaquebildung mittels Ultraschall und die Intensivierung der Therapie, bis das Plakewachstum stoppt oder sich zurückbildet, für Sie angemessen ist. Dieser Ansatz reduzierte das Zwei-Jahres-Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose von 17,6 % auf 5,2 %. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf in der Zeitschrift Stroke veröffentlichter, peer-reviewter Forschung.

• Original article title: Spence 2010 Treating Arteries Instead of Risk Factor