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Spence Jüngste Fortschritte in Pathogenese, Beurteilung und Behandlung der Atherosklerose

Instead of only targeting risk factors such as LDL cholesterol or blood pressure, this approach directly treats the burden of plaque visible in the arteries.

19 min
Original medical illustration for: Spence Recent advances in pathogenesis, assessment, and treatment of atherosclerosis

Wichtige Punkte

  • Die Standardtherapie lässt 70–80 % des kardiovaskulären Risikos bestehen, während eine lebenslange niedrige LDL-Konzentration, die mit einem ungewöhnlichen Genschnitt verbunden ist, das Herzinfarktrisiko um etwa 95 % senkt.
  • Darmbakterien wandeln Carnitin in rotem Fleisch und Phosphatidylcholin im Eigelb in TMAO um, was das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall erhöht.
  • PCSK9-Hemmer senken den LDL-Spiegel und kardiovaskuläre Ereignisse um etwa 50 %, selbst bei statin-intoleranten Patienten, sind jedoch derzeit sehr kostspielig.
  • Die Messung des Karotis-Plaque-Burden mit Ultraschall sagt das Risiko besser voraus als die Intima-Media-Dicke; ein hoher Plaque-Burden war mit einem Fünf-Jahres-Risiko von 19,5 % verbunden.
  • Eine Strategie der "Behandlung der Arterien" bei Hochrisikopatienten senkte das Zwei-Jahres-Schlaganfallrisiko von 8,8 % auf 1 %, erfordert jedoch randomisierte Studien.
Neue Erkenntnisse zum Verständnis und zur Behandlung der Atherosklerose (Arterienverkalkung) verändern die Art und Weise, wie Ärzte Herzinfarkte und Schlaganfälle verhindern. Dieser Übersichtsartikel von Dr. J. David Spence vom Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre der Western University aus dem Jahr 2016 hebt drei große Durchbrüche hervor: die Entdeckung, dass Darmbakterien bestimmte Lebensmittel in gefäßschädigende Verbindungen umwandeln, das Aufkommen neuer, wirksamer cholesterinsenkender Medikamente namens PCSK9-Hemmer sowie fortschrittliche Ultraschalltechniken, die es ermöglichen, die 10–15 % der Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose zu identifizieren, die tatsächlich von einer Operation oder Stenting profitieren könnten. Der Übersichtsartikel beschreibt zudem eine mutige Strategie der "Behandlung der Arterien statt der Risikofaktoren", die das Schlaganfallrisiko in zwei Jahren bei Hochrisikopatienten von 8,8 % auf 1 % senkte. Für Patienten, die auf ihren Cholesterinspiegel achten oder eine Gefäßerkrankung managen, weisen diese Entwicklungen auf eine Zukunft hin, die von einer weitaus personalisierten und effektiveren Prävention geprägt ist.

Inhaltsverzeichnis

Warum diese Forschung wichtig ist

Trotz jahrzehntelanger Fortschritte war die Standardtherapie der Atherosklerose nur teilweise wirksam. In den meisten klinischen Studien reduzierte die routinemäßige Behandlung mit derzeit verfügbaren Medikamenten das kardiovaskuläre Risiko nur um etwa 9-30%, sodass bei Patienten ein Restrisiko von 70–80 % verbleibt, was bedeutet, dass der Großteil ihres Risikos trotz der Behandlung bestehen blieb. Diestakes sind enorm. Die Atherosklerose, die Ablagerung von Plaques in den Arterienwänden, ist die zugrunde liegende Ursache der meisten Herzinfarkte und Schlaganfälle. Der Übersichtsartikel weist darauf hin, dass eine lebenslange Senkung des LDL-Cholesterins ("schlechtes" Cholesterin), die aus einer erblichen Bedingung resultiert, die das LDL natürlich niedrig hält, zu einer etwaigen 95-prozentigen Reduktion des koronaren Risikos führt, was darauf hindeutet, dass eine aggressive Senkung des Cholesterinspiegels, wenn sie über Jahrzehnte aufrechterhalten wird, Herzinfarkte nahezu eliminieren könnte. Lebensstiländerungen haben ebenfalls eine starke Wirkung. Die US-amerikanischen Studien "Health Professionals Study" und "Nurses' Health Study" ergaben, dass Personen, die alle fünf gesunden Lebensstilfaktoren (Nichtrauchen, mäßiger Alkoholkonsum, regelmäßige Bewegung, eine gesunde Ernährung und ein gesundes Körpergewicht) umsetzten, eine 80-prozentige Reduktion des Schlaganfallrisikoserreichten. Schwedische Männer mit koronarer Herzkrankheit, die demselben Muster folgten, erreichten ebenfalls eine 80-prozentige Reduktion wiederholter Herzinfarkte. Die Art der Ernährung ist von enormer Bedeutung. Die kretische mediterrane Diät reduzierte kardiovaskuläre Ereignisse um 70 % in der Sekundärprävention (Verhinderung eines zweiten Ereignisses) und senkte das Schlaganfallrisiko in der Hochrisiko-Primärprävention (Verhinderung des ersten Ereignisses) um fast die Hälfte.

Das Krankheitsverständnis: Wie Plaques entstehen

Atherosklerose kann als eine Reaktion auf Verletzungen verstanden werden. Störungen des Blutflusses schädigen das Endothel, die empfindliche innere Auskleidung der Arterien. Dies löst eine Kaskade aus: Thrombozyten verklumpen, Makrophagen (eine Art weißer Blutzellen) dringen in die Arterienwand ein, Entzündungen und oxidativer Stress nehmen zu, LDL wird oxidiert, und glatte Muskelzellen vermehren sich. Das Ergebnis ähnelt einer Narbenbildung innerhalb der Arterienwand. Zu den traditionellen Risikofaktoren, die in der berühmten Framingham Heart Study identifiziert wurden, gehören arterielle Hypertonie, Rauchen, erhöhtes LDL, Diabetes und linksventrikuläre Hypertrophie (die im Wesentlichen die langfristige kumulative Wirkung des Blutdrucks widerspiegelt). Die Bedeutung der Ernährung wurde jedoch weitgehend unterschätzt, teilweise weil Statine den nüchternen LDL-Cholesterinspiegel senken und scheinbar jeden Einfluss der Ernährung auf die nüchternen Lipidwerte überwiegen. Der Fokus auf nüchterne Lipidwerte ist fehlgeleitet, argumentiert der Übersichtsartikel. Die wichtigsten Auswirkungen der Ernährung treten im postprandialen Zustand auf – den Stunden nach einer Mahlzeit. Eine fett- und cholesterinreiche Mahlzeit erhöht die arterielle Entzündung und den oxidativen Stress und beeinträchtigt die Endothelfunktion für mehrere Stunden. Da die meiste Zeit des Tages in diesem Zustand nach der Mahlzeit verbracht wird, ist die Ernährung weitaus wichtiger, als es der nüchterne LDL-Spiegel allein vermuten lässt.

Das Darmmikrobiom: Wie Darmbakterien und Ernährung interagieren

Eine der aufregendsten jüngsten Entdeckungen ist die Rolle des intestinal microbiome, der Billionen von Bakterien, die in unserem Verdauungstrakt leben, bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Hazens Gruppe am Cleveland Clinic fand heraus, dass Nahrungsbestandteile von Darmbakterien in toxische Verbindungen umgewandelt werden, die die Atherosklerose verschlimmern. Die zwei wichtigsten Ernährungsübeltäter sind:
  • Phosphatidylcholin, das in Eigelb und anderen Quellen vorkommt
  • Carnitin, das in tierischem Fleisch enthalten ist — mit viermal so viel in rotem Fleisch als in Fisch oder Hühnchen
So funktioniert die schädliche Kette: Darmbakterien wandeln diese Substanzen in trimethylamine (TMA)—die Verbindung um, die dem urämischen Atem seinen fischigen Geruch verleiht. Die Leber oxidiert TMA dann zu Trimethylamin-N-oxid (TMAO), einer Substanz, die in Tiermodellen Atherosklerose verursacht. TMAO fördert die Ansammlung von Cholesterin in Makrophagen, begünstigt die Schaumzellbildung in den Arterienwänden und erhöht das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod. Die klinischen Beweise sind beeindruckend. Bei Patienten, die sich einer Koronarangiographie unterzogen, führte ein hoher TMAO-Spiegel nach einer Testdosis von zwei hartgekochten Eiern zu einem deutlich erhöhten Risiko. Patienten im obersten Quartil der TMAO-Werte hatten eine 2.5-fold increase im 3-Jahres-Risiko für Schlaganfall, Tod oder Myokardinfarkt. Bemerkenswerterweise ist das Mikrobiom modifizierbar. Veganer, die L-Carnitin konsumierten, produzierten kein not TMAO — weil ihnen die Darmbakterien fehlten, die Carnitin in TMA umwandeln. Dies deutet darauf hin, dass schädliche Bakterien potenziell mit Antibiotika eliminiert und durch nützliche Bakterien ersetzt werden könnten, etwa durch Stuhltransplantation, ein Ansatz, der dem „Repoopulation“-Verfahren bei Clostridium difficile Infektionen völlig analog ist. Dr. Spence berichtet, dass seine eigene Gruppe diese Möglichkeit aktiv untersucht. Dies kann auch erklären, warum die mediterrane Ernährung so vorteilhaft erscheint: Eine Ernährung reich an pflanzlichen Lebensmitteln, Ballaststoffen und gesunden Fetten unterstützt wahrscheinlich eine gesündere Darmbakterien-Gemeinschaft als eine Ernährung, die stark auf rotem Fleisch und Eigelb basiert.

Nierenversagen und das Mikrobiom: Eine verborgene Gefahr

Patienten mit Nierenversagen sind kardiovaskulären Risiken ausgesetzt, die dramatisch höher sind als in der Allgemeinbevölkerung. Obwohl ein erhöhter Gesamt-Homocystein-Spiegel (tHcy) lange Zeit als Hauptverursacher verdächtigt wurde, erklärt er nur etwa 20 % des Effekts der eingeschränkten Nierenfunktion auf die Karotis-Plaque. Erhöhte Spiegel von Thiocyanat und asymmetrischem Dimethylarginin (ADMA, ein Antagonist von Stickstoffmonoxid) tragen weiter bei, waren aber bereits bekannt. Neu erkannt ist, dass die Stoffwechselprodukte des Darmmikrobioms normalerweise im Urin ausgeschieden werden. Bei Nierenversagen reichern sich diese Toxine an. Neben TMAO tragen weitere mikrobielle Produkte, die wahrscheinlich zum kardiovaskulären Risiko bei Nierenversagen beitragen, folgende bei:
  • Indoxylsulfat
  • Indol-3-essigsäure
  • p-Kresylsulfat
  • Phenylacetylglutamin
Für Patienten mit Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere solche mit Nierenversagen, ist die Botschaft klar: Begrenzen Sie die Aufnahme von Fleisch und Eigelb nicht nur wegen des hohen Cholesteringehalts, sondern auch wegen des Carnitins im Fleisch (insbesondere rotem Fleisch) und des Phosphatidylcholins im Eigelb.

PCSK9-Hemmer: Ein neuer Weg zur Senkung des LDL-Cholesterins

Statine, die durch Blockierung des geschwindigkeitsbestimmenden Schritts der Cholesterinsynthese (das Enzym HMG-CoA-Reduktase) wirken, senken das nüchtern-LDL und kardiovaskuläre Ereignisse. Ihre Wirksamkeit wird durch die Kombination mit Ezetimib, einem Medikament, das die Cholesterinaufnahme im Darm blockiert, verstärkt. Viele Patienten vertragen jedoch keine Statine. Die Übersicht hilft, Mythos von Realität zu trennen:
  • Mythen (nicht kausal zusammenhängende Wirkungen): Hepatotoxizität, Nephrotoxizität, intrazerebrale Blutung, Katarakt und kognitiver Abbau
  • Echte kausal zusammenhängende Nebenwirkungen: Myopathie (Muskelschädigung) und ein leicht erhöhtes Diabetesrisiko
Diese tatsächlichen Nebenwirkungen gehen wahrscheinlich auf eine Beeinträchtigung der mitochondrialen Funktion zurück, die durch die Erschöpfung von ubiquinone (coenzyme Q10), das für Mitochondrien—die energieproduzierenden Strukturen in den Zellen—unentbehrlich ist, Ein völlig anderer Ansatz ist kürzlich verfügbar geworden: Die Blockade der Wirkung von Proprotein-Convertase-Subtilisin-Kexin-Typ-9 (PCSK9), eines Enzyms, das LDL-Rezeptoren abbaut. Durch die Verhinderung dieses Abbaus erhöhen sich Anzahl und Dauer der LDL-Rezeptoren auf den Zellen, wodurch mehr LDL aus dem Blutkreislauf entfernt wird. Das Ergebnis: Sowohl LDL als auch kardiovaskuläre Ereignisse werden um etwa 50%gesenkt, selbst bei Patienten, die Statine nicht vertragen. Die aktuellen Ansätze zur Blockade von PCSK9—monoklonale Antikörper oder RNA-Interferenz—sind sehr wirksam, aber unverhältnismäßig teuer. Der Übersichtsartikel äußert die Hoffnung, dass in absehbarer Zeit kostengünstigere niedermolekulare Medikamente entwickelt werden, die diesen revolutionären Behandlungsansatz breit zugänglich machen würden.

Behandlung der Arterien statt der Risikofaktoren

Ein grundlegend anderes Paradigma besteht darin, die tatsächliche Belastung durch Atherosklerose—die sichtbaren Plaques in den Arterien—zu behandeln, anstatt sich auf intermediate Risikofaktoren wie Blutdruckwerte oder LDL-Zahlen zu konzentrieren. Dieser Ansatz wurde entwickelt, weil die Behandlung von Patienten nach den damals geltenden Leitlinien die Hälfte der Patienten im Stich ließ: Diese Patienten hatten eine Plaqueprogression und ihr Risiko war twice das von Patienten mit stabilen Plaques oder Plaqueregession, selbst nach Korrektur für koronare Risikofaktoren. Initiiert von Dr. Spences Gruppe im Jahr 2003 und 2010 berichtet, brachte der Ansatz der "Behandlung der Arterien" dramatische Ergebnisse:
  • Halbierung des Anteils der Patienten mit Plaqueprogression (auf ein Viertel gesunken)
  • Verdopplung des Anteils der Patienten mit Plaqueregession (bis zur Hälfte)
  • Reduktion der Mikroembolien in der transkraniellen Doppler-Sonographie um drei Viertel
  • Reduktion des sehr hohen Risikos von Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose um über 80%
Die konkreten Zahlen sind bemerkenswert: Das 2-Jahres-Risiko für einen Schlaganfall sank von 8.8% to 1%, und das 2-Jahres-Risiko für einen Myokardinfarkt sank von 7.6% to 1%. Derzeit werden Anstrengungen unternommen, um randomisierte Studien durchzuführen, die die übliche Versorgung mit dem Ansatz der "Behandlung der Arterien" vergleichen, unter Verwendung der Messung von 3D plaque volume, der empfindlichsten verfügbaren Methode zur Beurteilung, wie gut Therapien gegen die zugrunde liegende Erkrankung wirken.

Die Debatte über die Behandlung asymptomatischer Karotisstenosen

Eine Karotisstenose ist eine Verengung der Hauptarterien im Hals, die das Gehirn mit Blut versorgen. Patienten mit schwerer symptomatic Karotisstenose (das bedeutet, sie haben bereits einen Schlaganfall oder TIA erlitten) profitieren eindeutig von einer Karotisendarteriektomie (CEA, chirurgische Entfernung der Plaques) oder einer Karotissenting-Plastik (CAS, Einsetzen eines Gitterrohrs zur Offenhaltung der Arterie). Das periprozedurale Risiko für Schlaganfall oder Tod bei CAS beträgt jedoch ungefähr twice das gleiche wie bei CEA. Das Management von asymptomatic Karotisstenosen (zufällig gefundene Verengungen ohne vorherige Symptome) ist weitaus umstrittener. Das Risiko einer asymptomatischen Karotisstenose unter moderner medikamentöser Therapie ist in den letzten Jahren deutlich gesunken, auf etwa 0.5% per year. Einige Experten haben sogar vorgeschlagen, randomisierte Studien bei symptomatischen Stenosen zu wiederholen und dabei eine Intervention mit einer intensiven medikamentösen Therapie zu vergleichen. Die Statistiken zur aktuellen Praxis sind erschreckend:
  • ~90 % der Karotisinterventionen in den Vereinigten Staaten werden bei asymptomatischen Stenosen durchgeführt
  • ~60 % in Italien und Deutschland
  • ~15 % in Kanada und Australien (was der Autor als angemessen erachtet)
  • 0 % in Dänemark
Obwohl die neuesten Studien berichten, dass das Risiko für Schlaganfall oder Tod durch eine Intervention – nach Abzug des periprozeduralen Risikos – dem einer modernen intensiven medikamentösen Therapie ähnelt (etwa 0,5 % pro Jahr), bleibt das Gesamtrisiko bei Berücksichtigung periprozeduraler Komplikationen mit der Intervention viel höher: ~3 % bei CAS und ~1,5 % bei CEA. Es gibt zudem wichtige Einschränkungen hinsichtlich des höheren Risikos in der Praxis im Vergleich zu den Ergebnissen, die von sorgfältig geprüften, hocherfahrenen Interventionisten in randomisierten Studien erzielt wurden. Dr. Spence argumentiert, dass diese internationalen Diskrepanzen „nicht nur die Zweckmäßigkeit, sondern auch die Ethik“ einer routinemäßigen Intervention bei asymptomatischen Stenosen, wie sie in den Vereinigten Staaten praktiziert wird, „in Frage stellen“, und weist darauf hin, dass 90 % der Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose von einer intensiven medikamentösen Therapie besser profitieren würden.

Warum die Messung des Karotis-Plaque-Burden wichtig ist

Obwohl die Dicke der Karotis-Intima-Media (IMT) – eine Ultraschallmessung der inneren zwei Schichten der Arterienwand – weithin als Indikator für „präklinische Atherosklerose“ gilt, handelt es sich tatsächlich um ein anderes Phänotyp, das die Plaque nicht wirklich abbildet. Die Messung wird durch zwei verschiedene Ansätze (mit und ohne Einbeziehung der Plackendicke) erschwert, und wenn die Plackendicke einbezogen wird, werden Teilnehmer mit und ohne Plaque oft zusammengefasst, was die Ergebnisse verwässert. Es wird zunehmend klar, dass die Messung des Karotis-Plaque-Burden der Messung der IMT überlegen ist, sowohl für die Risikoeinschätzung als auch zur Beurteilung der Therapieeffekte. Der Plaque-Burden kann gemessen werden als:
  • Gesamte Plaquefläche (TPA): die Summe der Flächen aller in den extrakraniellen Karotisarterien sichtbaren Plaques, im Bereich von 0 bis etwa 1200 mm²
  • Gesetztes Placquevolumen (TPV): gemessen mit 3D-Ultraschall
Die IMT hat einen sehr engen dynamischen Bereich – nur etwa 0.5 to 1.5 mm—was ein wichtiger Grund dafür ist, dass es ein schwacher Prädiktor für kardiovaskuläre Risiken ist. Die Bereiche für die zweidimensionale TPA und das dreidimensionale TPV sind viel größer und bieten deutlich mehr Raum, um bedeutsame Veränderungen zu erkennen. Die Vorhersagekraft der TPA ist überzeugend. Nach Anpassung für Alter, Geschlecht, Blutdruck, Rauchen, Serumcholesterin, Diabetes, Homocystein sowie die Behandlung von Blutdruck und Cholesterin sagte die TPA das Risiko bei Patienten einer Gefäßpräventionsklinik stark voraus. Das 5-Jahres-Risiko für Schlaganfall, Tod oder Myokardinfarkt nach Quartilen der TPA betrug:
  1. 5,6 % (niedrigstes Quartil)
  2. 10.7%
  3. 13.9%
  4. 19,5 % (höchstes Quartil)
Plaqueprogression ist ebenso besorgniserregend. Patienten, deren Plaque im ersten Jahr der Nachbeoblung fortschritt, hatten ein doppelt so hohes Risiko wie diejenigen mit stabiler Plaque oder Regression. Diese Befunde wurden in einer bevölkerungsbasierten Studie in Tromsø, Norwegen, bestätigt, wo sowohl Herzinfarkt als auch Schlaganfall stark durch die TPA vorhergesagt wurden, nicht jedoch durch die IMT in der Arteria carotis communis, wo keine Plaque vorlag. Die IMT hat zudem eine technische Einschränkung: Die jährliche Veränderung beträgt nur etwa 0.15 mm, während die Auflösung der Methode bei etwa 0.2-0.3 mmliegt — das bedeutet, dass echte Veränderungen kleiner sind als der Messfehler. Ein IMT-Fortschritt sagt kein Risiko voraus, selbst in großen Populationen, wohingegen die Progression des 3D-Plaquevolumens kardiovaskuläre Ereignisse auch in einer kleinen Population vorhersagte. In der High Risk Plaque-Studie war die 3D-Plaque-Burden hoch mit dem Koronarkalk (einem Marker für Plaque in den Herzkoronararterien) korreliert, während die IMT dies nicht war; die Plaque-Burden sagte das kardiovaskuläre Risiko in einem ähnlichen Ausmaß wie der Koronarkalk voraus. Für Patienten ohne bestehende Plaque ist ein nützlicheres Messverfahren das Gefäßwandvolumen—eine 3D-Messung der Intima-Media-Schicht, die einen viel größeren dynamischen Bereich aufweist als die IMT und im Gegensatz zur IMT empfindlich auf Therapieeffekte reagiert.

Transkranielle Doppler-Embolusdetektion: Erkennen des Schlaganfallrisikos

Die am besten validierte Methode zur Identifizierung von Hochrisikopatienten mit asymptomatischer Karotisstenose ist die transkranielle Doppler (TCD)-Emboli-Detektion. Diese schmerzfreie Ultraschalltechnik überwacht den Blutfluss in den Hirnarterien und detektiert microemboli—winzige Partikel, die zum Gehirn wandern und sich von Plaque in den Karotisarterien lösen können, wodurch das Schlaganfallrisiko steigt. Die Evidenz ist beeindruckend: Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose, bei denen zwei oder mehr Mikroemboli innerhalb von 1 Stunde der Überwachung nachgewiesen wurden hatten ein Schlaganfallrisiko im ersten Jahr von 15.6%, was darauf hindeutet, dass sie tatsächlich von einer CEA oder CAS profitieren könnten. Die TCD-Emboli-Detektion ist bemerkenswert zugänglich. Die Kosten für ein TCD-Gerät betragen weniger als die Kosten für zwei Karotis-Stenting-Eingriffe, und die Schulung sowie Zertifizierung in der TCD-Emboli-Detektion können in einem Kurs abgeschlossen werden 3 oder weniger Tage. Die Überprüfung argumentiert, dass die Detektion von TCD-Embolien – oder ein anderes Verfahren zur Identifizierung von Patienten mit höherem Risiko – vor einer CAS- oder CEA-Operation bei asymptomatischer Stenose in Betracht gezogen werden sollte.

Plaque-Eigenschaften: Was der Ultraschall enthüllt

Über das Plaque-Volumen hinaus sagen bestimmte Eigenschaften des Plaques selbst das Risiko voraus. Bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose:
  • Das Vorhandensein von drei oder mehr Ulzera in einer oder beiden Halsschlagadern war mit einem Risiko vergleichbar, das dem der Mikroembolien entspricht: ein 3-Jahres-Risiko für Schlaganfall oder Tod von 18 %
  • Patienten mit zwei oder mehr Mikroembolien hatten ein 3-Jahres-Risiko von 20 %
Die Kombination aus TCD-Embolie-Detektion und der Detektion von drei oder mehr Ulzera erhöhte den Anteil der Patienten mit asymptomatischer Stenose, die von einer Intervention profitieren könnten, von 5% to 10%— eine signifikante Verbesserung unserer Fähigkeit, diejenigen zu identifizieren, die mehr als nur Medikamente benötigen. Die Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES) bestätigte die Aussagekraft der Plaque-Eigenschaften zur Risikovorhersage:
  • Eine Plaque-Echoluzenz (Bereiche des Plaques, die im Ultraschall dunkel erscheinen und auf weiches, instabiles Material wie Lipide oder Blutungen hinweisen) zum Zeitpunkt der Baseline erhöhte das Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall mit einem Hazard-Ratio-Wert (HR) von 6,43 (95-%-Konfidenzintervall [KI] 1,36–30,44, P=0,019). Das bedeutet, dass Patienten mit echolucentem Plaque ein mehr als sechsmal höheres Schlaganfallrisiko hatten als diejenigen ohne solchen Plaque.
  • Eine Kombination aus Plaque-Echoluzenz plus TCD-Mikroembolien erhöhte das Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall erheblich: HR 10,61 (95-%-KI 2,98–37,82, P=0,0003). Dieser Zusammenhang blieb auch nach Anpassung für Risikofaktoren, den Grad der Karotisstenose und die Gabe von Antiplatelet-Medikamenten signifikant.
Weitere Plaque-Features, die untersucht werden, umfassen juxtaluminale schwarze Plaques— ein Plaque oder Thrombus, der so echolucent (ultraschall-dunkel) ist, dass er nur durch das Beobachten eines Abstands zwischen der Arterienwand und dem Doppler-Flusssignal sichtbar wird. Fortgeschrittene Plaque-Texturanalysen von Ultraschallbildern werden ebenfalls erforscht, um gefährliche Plaques zu identifizieren, die noch keine offensichtlichen Ulzera oder echolucentes Material aufweisen. Zum Kontext: Ein Hazard-Ratio-Wert ist ein statistisches Maß dafür, wie viel wahrscheinlicher es für eine Gruppe ist, ein Ereignis im Vergleich zu einer anderen Gruppe zu erleben. Ein HR von 10,61 bedeutet, dass das Risiko mehr als zehnmal höher war – eine enorme Steigerung, die stark darauf hindeutet, dass diese Patienten für eine aggressivere Therapie in Betracht gezogen werden sollten.

Klinische Implikationen: Was dies für Patienten bedeutet

Diese Überprüfung enthält mehrere wichtige Botschaften für Patienten und ihre Ärzte: Die Risikostatifizierung verbessert sich. Die Messung der Plaque-Belastung in der Halsschlagader ist viel aussagekräftiger als die traditionelle Intima-Media-Dicke (IMT), um zu entscheiden, wer eine intensive Therapie benötigt. Patienten mit hoher Plaque-Belastung oder fortschreitender Plaque bei Kontrolluntersuchungen haben ein zwei- bis dreimal höheres Risiko als solche mit stabiler oder rückläufiger Plaque. Für die 90 % der Patienten mit asymptomatischer Stenose der Halsschlagader, die von einer intensiven medikamentösen Therapie profitieren würden, kann die moderne Bildgebung nun viele der 10–15 % identifizieren, die tatsächlich von einem chirurgischen Eingriff oder einer Gefäßstent-Implantation profitieren. Die Ernährung ist wichtiger, als wir dachten. Die Entdeckung der Rolle des Darmmikrobioms zeigt, dass der Carnitingehalt von rotem Fleisch und das Phosphatidylcholin im Eigelb durch bakterielle Umwandlung zu TMAO zum kardiovaskulären Risiko beitragen. Dies ist insbesondere für Patienten mit Nierenversagen kritisch, da sie diese toxischen Metaboliten nicht effizient ausscheiden können. Neue Medikamente sind in Sicht. PCSK9-Hemmer stellen eine wirkungsvolle neue Möglichkeit dar, den LDL-Wert um 50 % oder mehr zu senken, obwohl die aktuellen Kosten prohibitiv hoch sind. Die Hoffnung auf günstigere Alternativen macht dies zu einer Therapie, die man im Auge behalten sollte. Die Behandlung der Arterie, nicht nur der Laborwerte, wirkt. Die Strategie der „Behandlung der Arterien“ führte bei Hochrisikopatienten zu dramatischen Risikoreduktionen für Schlaganfall und Herzinfarkt von über 80 %. Dieser Ansatz geht nun in Richtung randomisierter Studien. Die Ethik des Eingriffs. Die großen Unterschiede darin, wie Länder mit asymptomatischer Stenose der Halsschlagader umgehen, werfen ernsthafte Fragen auf, ob viele invasive Eingriffe gerechtfertigt sind. Patienten sollten verstehen, dass eine moderne intensive medikamentöse Therapie für viele asymptomatische Patienten genauso gut sein kann – oder besser ist – als ein chirurgischer Eingriff oder eine Gefäßstent-Implantation.

Einschränkungen und unbeantwortete Fragen

Dies ist ein Übersichtsartikel und keine randomisierte kontrollierte Studie; er spiegelt daher die fachkundige Interpretation der veröffentlichten Literatur durch den Autor wider und nicht neue Patientendaten. Mehrere wichtige Einschränkungen sind erwähnenswert:
  • Der Ansatz der „Behandlung der Arterien“ ist vielversprechend, benötigt jedoch zur Bestätigung in randomisierten Studien, bevor er zur Standardpraxis wird
  • Aktuelle Strategien mit PCSK9-Hemmern sind prohibitiv teuer, was den Zugang einschränkt
  • Therapien auf Basis des Mikrobioms (Antibiotika, Stuhltransplantation oder gezielte Eliminierung schädlicher Bakterien) befinden sich noch in der Untersuchung und sind noch nicht für die Patientenversorgung bereit
  • Die Übersichtsarbeit basierte auf Forschungsergebnissen, die bis 2016 verfügbar waren; das Feld hat sich seitdem weiterentwickelt
  • Dr. Spences Gruppe hat ein finanzielles Interesse an Software zur Neuklassifizierung des Gefäßrisikos basierend auf der Plaque-Belastung der Halsschlagader, und er hat Beratertätigkeiten und Forschungsunterstützung von mehreren Pharmaunternehmen erhalten, was bei der Interpretation seiner Empfehlungen zum Wert der Plaque-Bildgebung berücksichtigt werden sollte

Empfehlungen für Patienten

Basierend auf dieser Forschung können Patienten vernünftigerweise Folgendes mit ihren Ärzten besprechen:
  1. Wenn Sie bereits eine Atherosklerose oder signifikante Risikofaktoren dafür haben, fragen Sie, ob ein einfacher Halsschlagader-Ultraschall zur Messung der Plaque-Belastung (TPA oder TPV) helfen könnte, Ihr wahres Risikoniveau zu klären. Das 5-Jahres-Risiko reicht von 5,6 % bis 19,5 %, abhängig von der Plaque-Belastung; und zu wissen, wo Sie stehen, kann leiten, wie intensiv behandelt werden sollte.
  2. Wenn Ihnen mitgeteilt wurde, dass Sie eine zufällig gefundene (asymptomatische) Stenose der Halsschlagader haben, fragen Sie nach der transkraniellen Doppler-Embolus-Detektion. Wenn Sie zwei oder mehr Mikroembolien in einer Stunde Monitoring aufweisen, beträgt Ihr Schlaganfallrisiko im ersten Jahr 15,6 % und ein Eingriff kann sinnvoll sein. Wenn nicht, kann eine intensive medikamentöse Therapie genauso gut – und viel sicherer – sein als ein chirurgischer Eingriff oder eine Gefäßstent-Implantation.
  3. Reduzieren Sie den Verzehr von rotem Fleisch und Eigelb, insbesondere wenn Sie eine Nierenerkrankung haben. Die Darmbakterien wandeln Carnitin und Phosphatidylcholin in TMAO um, was mit einem 2,5-fach erhöhten Risiko für Schlaganfall, Tod oder Herzinfarkt verbunden ist. Dies gilt auch dann, wenn Ihr nüchternes LDL-Cholesterinwert normal erscheint, da die Schädigung im postprandialen Zustand stattfindet.
  4. Folgen Sie einer mediterranen Ernährungsweise, die nachweislich kardiovaskuläre Ereignisse in der Sekundärprävention um 70 % reduziert und das Schlaganfallrisiko in der Primärprävention bei Hochrisikopatienten um fast die Hälfte senkt.
  5. Setzen Sie alle wirksamen Lebensstiländerungen um. Das Nichtrauchen, moderater Alkoholkonsum, regelmäßige Bewegung, eine gesunde Ernährung und die Aufrechterhaltung eines gesunden Körpergewichts führten in großen Beobachtungsstudien zu einer 80-prozentigen Reduktion des Schlaganfall- und Rezidiv-Herzinfarktrisikos.
  6. Wenn Sie Statine nicht vertragen, fragen Sie nach einer Therapie mit PCSK9-Inhibitoren. Obwohl sie teuer sind, senken sie das LDL-Cholesterin und kardiovaskuläre Ereignisse um etwa 50 %, und kostengünstigere Alternativen befinden sich wahrscheinlich in der Entwicklung.
  7. Wenn eine Karotis-Intervention bei einer asymptomatischen Stenose empfohlen wird, bitten Sie um eine ehrliche Diskussion der periprozeduralen Risiken (etwa 1,5 % bei CEA und 3 % bei CAS in Studien) im Vergleich zum Risiko einer modernen intensiven medikamentösen Therapie (etwa 0,5 % pro Jahr). In Dänemark werden 0 % der Karotis-Interventionen bei asymptomatischen Stenosen durchgeführt.

Häufig gestellte Fragen

Was ist der Ansatz des »Behandelns der Arterien« und wie hat er das Schlaganfallrisiko beeinflusst?

Anstatt nur Risikofaktoren wie LDL-Cholesterin oder Blutdruck zu behandeln, zielt dieser Ansatz direkt auf die Belastung durch Plaques ab, die in den Arterien sichtbar sind. In einer Hochrisikogruppe sank das zweijährige Schlaganfallrisiko von 8,8 % auf 1 %, nachdem diese Strategie im Jahr 2003 eingeführt und im Jahr 2010 berichtet wurde.

Was sind PCSK9-Inhibitoren und wer könnte davon profitieren?

Diese Medikamente blockieren ein Enzym, das LDL-Rezeptoren abbaut, wodurch mehr LDL aus dem Blut entfernt werden kann. Sie senken das LDL-Cholesterin und kardiovaskuläre Ereignisse um etwa 50 %, selbst bei Personen, die Statine nicht vertragen. Sie sind wirksam, aber derzeit sehr teuer, daher werden kostengünstigere Alternativen entwickelt.

Wie kann Ultraschall dabei helfen zu entscheiden, ob eine Karotis-Stenose operiert oder gestent werden muss?

Der durch Ultraschall gemessene Karotis-Plaque-Belastungswert sagt das Fünf-Jahres-Risiko für Schlaganfall, Tod oder Herzinfakt vorher und reicht von 5,6 % im untersten Quartil bis zu 19,5 % im höchsten. Die transkranielle Doppler-Sonografie kann auch Mikroembolien nachweisen; zwei oder mehr in einer Stunde bedeuteten ein Schlaganfallrisiko von 15,6 % innerhalb eines Jahres, was darauf hindeutet, dass eine Intervention hilfreich sein könnte.

Sollte ich den Verzehr von rotem Fleisch und Eigelb einschränken, auch wenn mein Cholesterinwert normal erscheint?

Ja, laut dieser Übersichtsarbeit. Darmbakterien wandeln Carnitin in rotem Fleisch und Phosphatidylcholin im Eigelb in TMAO um, das die Arterienplaquebildung fördert. Dieser Effekt tritt nach den Mahlzeiten auf und zeigt sich möglicherweise nicht im nüchternen LDL-Cholesterinwert. Die Einschränkung dieser Lebensmittel ist insbesondere für Menschen mit Nierenerkrankungen wichtig.

Welche Lebensstiländerungen reduzieren das Schlaganfall- und Rezidiv-Herzinfarktrisiko um 80 %?

In großen Beobachtungsstudien erreichten Personen, die alle fünf gesunden Gewohnheiten annahmen – Nichtrauchen, moderater Alkoholkonsum, regelmäßige Bewegung, eine gesunde Ernährung und die Aufrechterhaltung eines gesunden Körpergewichts – eine 80-prozentige Reduktion des Schlaganfallrisikos und bei schwedischen Männern mit koronarer Herzkrankheit eine 80-prozentige Reduktion der Rezidiv-Herzinfarkte.

Ist eine Operation oder Stenting bei asymptomatischer Karotis-Stenose immer erforderlich?

Nein. Die moderne intensive medikamentöse Therapie senkt das jährliche Schlaganfallrisiko auf etwa 0,5 %, während die Intervention periprozedurale Risiken hinzufügt – grob geschätzt 1,5 % für die Karotis-Endarteriektomie und 3 % für das Stenting. Bei etwa 90 % der asymptomatischen Patienten könnte eine medikamentöse Behandlung besser geeignet sein. Fragen Sie nach der Detektion von Mikroembolien mittels transkranieller Doppler-Sonografie, um Hochrisikopatienten zu identifizieren.

Sollte ich vor einer Operation oder Stenting bei asymptomatischer Karotis-Stenose eine zweite Meinung einholen?

Bei asymptomatischer Karotis-Stenose senkt die moderne intensive medikamentöse Therapie das jährliche Schlaganfallrisiko auf etwa 0,5 %, während die Intervention periprozedurale Risiken hinzufügt – grob geschätzt 1,5 % für die Karotis-Endarteriektomie und 3 % für das Stenting. Bei etwa 90 % der asymptomatischen Patienten könnte eine medikamentöse Behandlung besser geeignet sein. Eine zweite Meinung kann helfen zu klären, ob Sie zu den 10–15 % gehören, die von einer Intervention profitieren könnten, insbesondere wenn Mikroembolien oder multiple Ulzera nachgewiesen werden. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelle

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