Stammzelltransplantation beim multiplen Myelom: Was eine wegweisende globale Studie mit über 61.000 Patienten für Sie bedeutet

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum diese Forschung wichtig ist
• Studienmethoden: Wie die Forschung durchgeführt wurde
• Wichtige Ergebnisse: Patientencharakteristiken auf einen Blick
• Wichtige Ergebnisse: Gesamtüberleben und Rückfallergebnisse
• Wichtige Ergebnisse: Regionale Unterschiede weltweit
• Wichtige Ergebnisse: Welche Faktoren sagen bessere Ergebnisse voraus?
• Klinische Implikationen: Was dies für Patienten bedeutet
• Studienlimitierungen: Was diese Forschung nicht beweisen konnte
• Empfehlungen: Umsetzbare Ratschläge für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• In einer Studie mit über 61.000 neu diagnostizierten Patienten mit multiplem Myelom betrug das mediane Gesamtüberleben nach der autologen Stammzelltransplantation 90,2 Monate (etwa 7,5 Jahre).
• Die nicht-rückfallbedingte Sterblichkeit war gering: 0,6 % nach 3 Monaten und 2,5 % nach 2 Jahren, was bedeutet, dass mehr als 97 von 100 Patienten den Eingriff selbst in diesem Zeitraum überlebten.
• In derselben Studie waren eine komplette Remission vor der Transplantation, ein guter Leistungsstatus und eine Lenalidom-Erhaltungstherapie nach der Transplantation mit besseren Ergebnissen verbunden.
• Das 3-Jahres-Gesamtüberleben variierte je nach Region zwischen 84,3 % und 68,6 %, was wahrscheinlich auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung, die Patientencharakteristika und die Verfügbarkeit von Erhaltungstherapien zurückzuführen ist.
• Die Studie war beobachtend und kann keine Kausalität beweisen; Erhaltungsdaten lagen nur für 11 % der gesamten Gruppe vor, was diese Analyse einschränkt.

Hintergrund: Warum diese Forschung wichtig ist

Multiples Myelom (MM) ist ein Blutkrebs, der entsteht, wenn Plasmazellen – eine Art weißer Blutzellen, die für die Produktion von Antikörpern verantwortlich sind – im Knochenmark außer Kontrolle wachsen. Diese abnormalen Zellen verdrängen gesunde Blutzellen und können Knochen, Nieren und das Immunsystem schädigen. Im Jahr 2020 war multiples Myelom der dritthäufigste Blutkrebs weltweit und machte 176.404 der 1.278.362 weltweit diagnostizierten Blutkrebserkrankungen aus, also etwa 14 % aller Blutkrebserkrankungen.

Die genaue Ursache des multiplen Myeloms ist unbekannt, aber Forscher haben mehrere Risikofaktoren identifiziert. Dazu gehören das männliche Geschlecht, schwarze ethnische Zugehörigkeit, höheres Alter, Leben in entwickelten Ländern, familiäre Vorbelastung mit der Erkrankung, Strahlenexposition und Fettleibigkeit. Studien zeigen durchgängig große Unterschiede in der globalen Belastung durch Myelom, mit höheren Inzidenz- und Mortalitätsraten bei Männern und in Ländern mit einem höheren Human Development Index.

Die Behandlung hat sich im vergangenen Jahrzehnt dramatisch entwickelt. Dank neuer zielgerichteter Therapien und verbesserter Transplantationstechniken hat sich die Fünf-Jahres-Gesamtüberlebensrate beim multiplen Myelom verdoppelt und liegt nun bei etwa 54 %. Eines der wichtigsten Behandlungsinstrumente ist die autologe hämatopoetische Zelltransplantation (AHCT), ein Verfahren, bei dem die eigenen blutbildenden Stammzellen des Patienten vor einer hochdosierten Chemotherapie entnommen und anschließend wieder in den Körper zurückgegeben werden, um das Knochenmark wieder aufzubauen und die gesunde Blutzellproduktion wiederherzustellen.

Trotz der weit verbreiteten Anwendung von AHCT gab es einen auffälligen Mangel an Real-World-Daten, die vergleichen, wie diese Behandlung in verschiedenen Ländern abschneidet. Das meiste, was Ärzte wussten, stammte aus klinischen Studien, die oft hochselektierte Patientengruppen einschließen. Um diese Wissenslücke zu schließen, startete das Worldwide Network for Blood and Marrow Transplantation (WBMT) – ein Verband von Stammzelltransplantationsgesellschaften – diese Studie. Die Aktivität der AHCT bei Plasmazellerkrankungen ist im Laufe der Jahre dramatisch gestiegen, von 10.675 Verfahren im Jahr 2002 auf 23.701 im Jahr 2016, doch die Nutzung konzentriert sich in Regionen mit hohem Einkommen und bleibt in Afrika und der Region des östlichen Mittelmeers begrenzt.

Die Forscher wollten eine spezifische Frage beantworten: Wie gut geht es den Patienten, wenn Stammzelltransplantationen tatsächlich in der täglichen Praxis weltweit eingesetzt werden, und welche Faktoren sind am stärksten mit guten Ergebnissen verbunden?

Studienmethoden: Wie die Forschung durchgeführt wurde

Dies war eine große retrospektive Registerstudie, was bedeutet, dass Forscher Daten analysierten, die bereits von Transplantationszentren auf der ganzen Welt gesammelt worden waren. Die Studie umfasste Patienten im Alter von 18 Jahren und älter mit neu diagnostiziertem multiplen Myelom, die zwischen 2013 und 2017 ihre erste AHCT underwent. Es wurden keine persönlichen Informationen übermittelt, und die Notwendigkeit einer zusätzlichen informierten Einwilligung wurde aufgehoben, da die Studie die sekundäre Nutzung von anonymisierten Registerdaten umfasste.

Die Daten stammten aus neun nationalen und internationalen Registern, koordiniert durch das WBMT:

• Das Center for International Blood and Marrow Transplantation Research (CIBMTR) in den Vereinigten Staaten
• Das kanadische Register unter Verwendung der Ottawa Blood Disease Center MM Database (OBDCMMD)
• Die Latin American Blood and Marrow Transplantation group (LABMT)
• Die Europäische Gesellschaft für Blut- und Knochenmarktransplantation (EBMT)
• Das Australia and New Zealand Transplant & Cellular Therapies Registry (ANZTCTR)
• Die Asian Pacific Blood and Marrow Transplant Group (APBMT), die Register aus Japan, Taiwan, Malaysia und China umfasst
• Die Eastern Mediterranean Blood and Marrow Transplant Group (EMBMT)

Die Forscher definierten die Endpunkte der Studie klar. Der primäre Endpunkt war das Gesamtüberleben (OS) – die Zeitdauer von der Transplantation bis zum Tod aus irgendeinem Grund. Sekundäre Endpunkte waren das progressionsfreie Überleben (PFS) (Überleben ohne Rückfall oder Progression des Myeloms), Rückfallinzidenz (RI) (die kumulative Rate des Wiederauftretens der Erkrankung) und nicht-rückfallbedingte Mortalität (NRM) (Tod ohne Anzeichen eines Rückfalls oder einer Progression).

Im gesamten Studium wurden mehrere wichtige Definitionen verwendet. Hochrisiko-Zytogenetik-Aberrationen wurden als Deletion 17p und/oder die Translokationen t(4:14) und t(14:16) definiert; alle anderen zytogenetischen Befunde wurden als Standardrisiko eingestuft. Hämatologische Antworten wurden nach den standardisierten IMWG-Kriterien (International Myeloma Working Group) klassifiziert, von kompletter Remission (CR) über partielle Remission (PR) bis hin zu minimaler Antwort oder stabiler Erkrankung (MR/SD) sowie Rückfall oder Progression.

Die statistische Analyse war streng. Das Gesamtüberleben und das progressionsfreie Überleben wurden mit der Kaplan-Meier-Methode geschätzt, während die Rückfallinzidenz und die nicht-rückfallbedingte Mortalität in einem Competing-Risk-Framework unter Verwendung des Gray-Tests analysiert wurden. Eine multivariate Analyse (MVA) wurde mit Cox-Proportional-Hazard-Modellen durchgeführt, die es Forschern ermöglichen, den Effekt jedes Faktors zu bewerten, während andere Variablen gleichzeitig berücksichtigt werden. Alle Modelle schlossen einen zufälligen Ländereffekt ein, um anzuerkennen, dass Patienten innerhalb desselben Landes einander ähnlicher sein können als Patienten an anderen Orten. Eine Landmark-Analyse bei 3 Monaten wurde verwendet, um die Auswirkungen der Erhaltungstherapie fair zu bewerten – dieser Ansatz stellt sicher, dass nur Patienten analysiert werden, die überlebt haben und nach 3 Monaten noch rückfallfrei sind, wodurch Verzerrungen reduziert werden.

Wichtige Ergebnisse: Patientencharakteristika auf einen Blick

Zwischen 2013 und 2017 wurden dem Aktivitätsbericht der WBMT insgesamt 103.847 erste AHCT-Verfahren beim multiplen Myelom gemeldet. Für 61.725 neu diagnostizierte Patienten (59,5 %), die in 629 Transplantationszentren in fünf WHO-Regionen behandelt wurden, lagen Ergebnisinformationen vor. Dies ist eine der größten Real-World-Analysen zur Stammzelltransplantation beim Myelom, die je durchgeführt wurde.

Die Nutzung von AHCT stieg im Untersuchungszeitraum an, von 11.317 Transplantationen im Jahr 2013 (18,3 % der Gesamtzahl) auf 13.498 im Jahr 2017 (21,9 %). Die durchschnittliche Anzahl der Transplantationen pro Jahr stieg in allen Regionen außer der Region des östlichen Mittelmeers (EMR).

Das Medianalter bei Diagnosestellung betrug 59,9 Jahre. Es gab erhebliche regionale Unterschiede: Das niedrigste Medianalter wurde in der Region des östlichen Mittelmeers (52,5 Jahre) und in Malaysia (54,3 Jahre) festgestellt, das höchste in Ottawa, Kanada (61,5 Jahre). Das Medianalter zum Zeitpunkt der AHCT betrug 60,8 Jahre (Interquartilsabstand 54,6–65,8), wobei nur 5,1 % der Patienten bei der Transplantation älter als 70 Jahre waren. Die Vereinigten Staaten hatten den höchsten Anteil an Patienten über 70 Jahren (9,8 %), während Malaysia (0 %) und die Region des östlichen Mittelmeers (0,6 %) die niedrigsten Werte aufwiesen.

Bei Betrachtung der Krankheitscharakteristika waren die häufigsten Immunglobulin-Subtypen:

• IgG-Subtyp: 54,0 % der Patienten
• Leichtkette-Subtyp: 24,4 %
• IgA-Subtyp: 18,6 %

Das Krankheitsstadium bei Diagnosestellung (gemessen nach dem Internationalen Stagingsystem, ISS) wurde bei 54,5 % der Patienten angegeben. Davon hatten 38,0 % das ISS-Stadium I (das am wenigsten fortgeschrittene Stadium), 34,8 % das ISS-Stadium II und 27,1 % das ISS-Stadium III (das am weitesten fortgeschrittene Stadium). Der zytogenetische Risikostatus – Informationen über Chromosomenanomalien in den Myelomzellen – lag für 44,5 % der Patienten vor, und 30,3 % dieser Patienten wurden als Hochrisiko eingestuft.

Der Leistungszustand der Patienten, gemessen nach dem Karnofsky-Score, lag bei 72,0 % der Patienten zum Zeitpunkt der Transplantation bei ≤90 %. Dies bedeutet, dass die meisten Patienten vor ihrer Transplantation in gewissem Maße funktionale Einschränkungen aufwiesen. Der Anteil variierte stark je nach Region, von nur 44,3 % in Lateinamerika bis zu 92,4 % in Ottawa, Kanada, was auf Unterschiede bei der Auswahl der Patienten für eine Transplantation in verschiedenen Gesundheitssystemen hindeutet.

Der allgemeine Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der Transplantation, gemessen nach dem Hematopoietic Cell Transplantation Comorbidity Index (HCT-CI), war bei 52 % der Patienten niedrig (Score 0), bei 25 % intermediär (Scores 1–2) und bei 23 % hoch (Score ≥3). Dieser Index erfasst, wie viele zusätzliche gesundheitliche Probleme ein Patient hat – wie Herz-, Lungen-, Leber- oder Nierenerkrankungen –, die das Transplantatoutcome beeinflussen könnten.

Bezüglich des Krankheitsstatus vor der Transplantation unterzogen sich die meisten Patienten einer AHCT in einem sehr guten partiellen Ansprechen (VGPR) (38,0 %) oder partiellen Ansprechen (PR) (36,2 %). Ein komplettes Ansprechen (CR) wurde bei 19,1 % dokumentiert, ein minimales Ansprechen oder stabile Erkrankung bei 4,7 % und ein Rezidiv oder eine Progression bei 1,8 %. Der Anteil der Patienten, die vor der Transplantation ein VGPR oder besseres Ansprechen erreichten, variierte von 76 % in Lateinamerika bis zu 39 % in Australien und Neuseeland – ein erheblicher Unterschied, der wahrscheinlich auf unterschiedliche Behandlungsprotokolle und den Zeitpunkt der Transplantation zurückzuführen ist.

Das häufigste Konditionierungsregime – die hochdosierte Chemotherapie, die vor der Rückgabe der Stammzellen verabreicht wird – war Melphalan in einer Dosis von 200 mg/m², das bei insgesamt 70 % der Patienten angewendet wurde. Allerdings erhielten nur 60,4 % der Patienten in Malaysia diese volle Dosis, im Vergleich zu 89,6 % in Ottawa, Kanada. Eine Minderheit der Patienten (6,7 %) unterzog sich einer Tandem-(Doppel-)Transplantation, wobei der Anteil von 10,1 % in Europa bis zu 1,3 % in den Vereinigten Staaten reichte.

Entscheidend war, dass posttransplantale Erhaltungstherapie mit Lenalidomid bei 51 % der 6.801 Patienten angewendet wurde, für die Informationen zur Erhaltungstherapie vorlagen – was nur 11,0 % der gesamten Studienpopulation entspricht. Dieser niedrige Gesamtprozentsatz unterstreicht eine erhebliche Lücke: Die meisten Patienten in diesem globalen Kohortengut erhielten keine dokumentierte Lenalidomid-Erhaltungstherapie, obwohl sie eine bewährte Strategie zur Verhinderung eines Rezidivs darstellt.

Wichtige Ergebnisse: Gesamtüberleben und Rezidiv-Outcome

Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 41 Monaten (Interquartilsabstand 19–60 Monate) bestätigten die Ergebnisse, dass AHCT eine hochwirksame Behandlung für neu diagnostiziertes multiples Myelom ist. Das Median-Gesamtüberleben betrug 90,2 Monate (95%-KI 88,2–93,6) – das bedeutet, dass die Hälfte der Patienten länger als 7,5 Jahre nach ihrer Transplantation lebte. Die Überlebensraten zu bestimmten Zeitpunkten waren ebenfalls ermutigend:

• Gesamtüberleben nach 24 Monaten: 88,4 % (95%-KI 88,1–88,7)
• Gesamtüberleben nach 72 Monaten: 63,4 % (95%-KI 62,7–64,0)

Das progressionsfreie Überleben – die Zeit, in der Patienten lebten, ohne dass ihr Myelom zurückkehrte oder sich verschlechterte – war ebenfalls erheblich, wenn auch kürzer als das Gesamtüberleben, was darauf hindeutet, dass die meisten Patienten schließlich eine Krankheitsprogression erfahren:

• Medianes PFS: 36,5 Monate (95%-KI 36,1–37,0)
• PFS nach 24 Monaten: 64,6 % (95%-KI 64,1–65,0)
• PFS nach 72 Monaten: 28,6 % (95%-KI 28,0–29,2)

Die Rezidivinzidenz stieg im Laufe der Zeit stetig an: 2,4 % nach 3 Monaten, 33 % nach 24 Monaten (95%-KI 32,5–33,4) und 65,5 % (95%-KI 64,9–66,1) nach 72 Monaten. Das bedeutet, dass etwa zwei Drittel der Patienten innerhalb von sechs Jahren nach ihrer Transplantation ein Rezidiv oder eine Krankheitsprogression erlitten – eine Erinnerung daran, dass AHCT zwar wirksam ist, multiples Myelom jedoch selten allein dadurch heilt, weshalb die Erhaltungstherapie so wichtig ist.

Im starken Gegensatz zu den Rezidivraten war die nicht-relationsbedingte Mortalität (NRM) sehr gering: 0,6 % nach 3 Monaten, 2,5 % nach 24 Monaten (95%-KI 2,3–2,6) und 5,9 % nach 72 Monaten. Die nicht-relationsbedingte Mortalität bezieht sich auf Todesfälle durch Ursachen, die nicht direkt mit dem Krebs selbst zusammenhängen – wie Infektionen, Organversagen oder Komplikationen der Transplantation. Eine nicht-relationsbedingte Mortalität von 2,5 % nach zwei Jahren bedeutet, dass das Verfahren an sich recht sicher ist, wobei in diesem Zeitraum mehr als 97 von 100 Patienten die Transplantation selbst überleben.

Wichtige Erkenntnisse: Regionale Unterschiede weltweit

Eines der auffälligsten Ergebnisse dieser Studie war die erhebliche Variation der Ergebnisse zwischen den Regionen. Die drei-Jahres-Gesamtüberlebensrate variierte je nach Region von 84,3 % bis 68,6 % – ein Unterschied von fast 16 Prozentpunkten, der statistisch signifikant war (p<0,001). Die Vereinigten Staaten hatten die längste mediane Gesamtüberlebenszeit, während Malaysia die kürzeste hatte.

Das progressionsfreie Überleben zeigte ähnliche Muster. Nach 36 Monaten war das PFS in Japan (62,5 %) am höchsten und in Malaysia (43,3 %) am niedrigsten. Diese Unterschiede spiegelten sich auch in den Rezidivraten wider: Japan hatte die niedrigste kumulative 36-Monats-Rezidivinzidenz mit 31,7 %, während die Region Ostmediterranes Meer die höchste mit 52,3 % aufwies – was bedeutet, dass mehr als die Hälfte der Patienten in dieser Region innerhalb von drei Jahren nach der Transplantation ein Rezidiv erlitten hatte.

Auch die nicht-relationsbedingte Mortalität variierte, wobei paradoxerweise die höchste NRM nach 36 Monaten in Japan (5,8 %) und die niedrigste in der EMR (2,0 %) beobachtet wurde. Dieses inverse Muster spiegelt wahrscheinlich unterschiedliche Patientenauswahlkriterien und Meldepraktiken in den Registern wider,而非 Unterschiede in der Qualität der Transplantationsversorgung.

Die Zusammenfassung der regionalen Spannweiten im Abstract ist hervorzuheben: Weltweit lag die NRM nach 12 Monaten bei nur 1 %–3 %, die Gesamtüberlebensrate nach 36 Monaten variierte von 69 % bis 84 %, die Rezidivinzidenz nach 12 Monaten reichte von 12 % bis 24 % und das PFS nach 36 Monaten lag zwischen 43 % und 63 %. Diese breiten Spannungen weisen auf echte Unterschiede in den Patientengruppen, der Behandlung vor und nach der Transplantation sowie den Gesundheitsressourcen hin.

Wichtige Erkenntnisse: Welche Faktoren prognostizieren bessere Ergebnisse?

Die Untersucher führten sowohl univariate als auch multivariate Analysen durch, um zu identifizieren, welche Patienten- und Krankheitsmerkmale am stärksten mit den Ergebnissen assoziiert waren. Die univariate Analyse (Betrachtung jedes Faktors isoliert) zeigte, dass Karnofsky-Leistungsscore, Geschlecht, Myelom-Subtyp, ISS-Stadium, zytogenetisches Risiko, HCT-CI-Komorbiditäts-Score, Erkrankungsstatus zum Zeitpunkt der Transplantation, Konditionierungsregime, Graft-Quelle, Alter und Erhaltungstherapie alle signifikant mit dem Gesamtüberleben assoziiert waren. Bemerkenswerterweise waren das Intervall von der Diagnose bis zur Transplantation, die Graft-Quelle und die Tandemtransplantation nicht signifikant mit dem Überleben assoziiert.

Ermutigenderweise verbesserten sich die Ergebnisse im Laufe der Zeit, selbst innerhalb dieses relativ kurzen Studienzeitraums. Die 36-Monats-Gesamtüberlebensrate stieg von 80 % (95%-KI 79 %–81 %) im Jahr 2013 auf 84 % (95%-KI 83 %–85 %) im Jahr 2017, was eine kontinuierliche Verbesserung der Art und Weise, wie Transplantationen durchgeführt werden, anzeigt.

Die multivariate Analyse – die mehrere Faktoren gleichzeitig berücksichtigt – umfasste 52.568 Patienten mit vollständigen Daten und identifizierte folgende als die wichtigsten Risikofaktoren für ein schlechteres Gesamtüberleben und progressionsfreies Überleben:

• Aktives Rezidiv zum Zeitpunkt der Transplantation (Hazard Ratio [HR] 5,23 für OS und 3,44 für PFS) – bei weitem der stärkste Prädiktor für ein schlechtes Ergebnis
• Minimales Ansprechen oder stabile Erkrankung zum Zeitpunkt der Transplantation (HR 1,99 für OS, 1,84 für PFS)
• Keine Erhaltungstherapie nach der Transplantation (HR 1,79 für OS, 1,72 für PFS)
• IgA-Subtyp (HR 1,47 für OS, 1,82 für PFS)
• Karnofsky-Score ≤90 % (HR 1,33 für OS, 1,10 für PFS)
• Melphalan 140 mg/m² statt 200 mg/m² (HR 1,25 für OS, 1,16 für PFS)
• Sehr gutes partielles Ansprechen statt kompletter Remission zum Zeitpunkt der Transplantation (HR 1,21 für OS, 1,28 für PFS)
• Leichtketten-Myelom-Subtyp (HR 1,14 für das Gesamtüberleben, 1,08 für das progressionsfreie Überleben)
• Höheres Alter (HR 1,1 für das Gesamtüberleben und 1,03 für das progressionsfreie Überleben pro 10-Jahres-Zunahme)

Für die nicht-relapsbedingte Mortalität waren die stärksten Risikofaktoren kein vollständiges Ansprechen zum Zeitpunkt der Transplantation (Hazard-Ratios zwischen 1,47 und 2,5 je nach Ausmaß des Ansprechens), Melphalan 140 mg/m² statt 200 mg/m² (HR 1,64), Karnofsky-Score ≤90% (HR 1,40) und höheres Alter bei der Transplantation (HR 1,36). Ein neueres Kalenderjahr der Transplantation war mit einem besseren Gesamtüberleben, einem längeren progressionsfreien Überleben und einer geringeren Relaps-Inzidenz verbunden.

Eine zweite multivariate Analyse wurde an einer Teilgruppe von 20.355 Patientinnen und Patienten durchgeführt, die vollständige Informationen zum zytogenetischen Risiko, zur HCT-CI und zum ISS-Stadium vorlagen. Diese Analyse ergab, dass ein höherer Komorbiditätsindex signifikant mit einem schlechteren Gesamtüberleben verbunden war (HR 1,30 für hohes HCT-CI und 1,15 für intermediäres HCT-CI), jedoch nicht mit dem progressionsfreien Überleben oder dem Relapsrisiko verknüpft war. Sowohl hochriskante Zytogenetik (HR 2,13) als auch fortgeschrittenes ISS-Stadium (HR 2,13 für Stadium III und 1,51 für Stadium II) waren stark mit einem schlechteren Gesamtüberleben, einem kürzeren progressionsfreien Überleben und einer höheren Relaps-Inzidenz assoziiert.

Schließlich bestätigte eine Landmark-Analyse bei 3 Monaten, die auf Patientinnen und Patienten mit Informationen zur Erhaltungstherapie beschränkt war, dass die Lenalidomid-Erhaltungstherapie mit einem verbesserten Gesamtüberleben und progressionsfreien Überleben verbunden war—eine wichtige Erkenntnis, die aktuelle Leitlinien untermauert, die eine Erhaltungstherapie nach der Transplantation empfehlen.

Klinische Implikationen: Was bedeutet das für Patientinnen und Patienten?

Diese Studie liefert mehrere Botschaften, die für Patientinnen und Patienten relevant sind, die mit einer neuen Diagnose eines multiplen Myeloms konfrontiert sind und eine Stammzelltransplantation in Betracht ziehen.

Erstens ist die Transplantation sicher. Die nicht-relapsbedingte Mortalität von nur 0,6 % nach 3 Monaten und 2,5 % nach zwei Jahren bedeutet, dass das Verfahren selbst für die meisten Patientinnen und Patienten ein sehr geringes Todesrisiko birgt. Selbst Patientinnen und Patienten mit erheblichen Komorbiditäten können eine Transplantation mit beherrschbarem Risiko durchführen lassen, wobei Personen mit höheren Komorbiditätswerten jedoch ein schlechteres Gesamtüberleben aufweisen.

Zweitens ist das Ansprechen vor der Transplantation von enormer Bedeutung. Patientinnen und Patienten, die vor ihrer Transplantation ein vollständiges Ansprechen erreicht hatten, hatten deutlich bessere Ergebnisse als diejenigen, die mit zurückbleibender Erkrankung in die Transplantation gingen. Das Hazard-Ratio von 5,23 für das Gesamtüberleben bei Patientinnen und Patienten, die während eines aktiven Relapses transplantiert wurden, ist dramatisch—diese Patientengruppe hat ein mehr als fünffach höheres Todesrisiko im Vergleich zu Patientinnen und Patienten mit vollständigem Ansprechen. Dies unterstreicht die Wichtigkeit, das Ansprechen durch eine Induktionstherapie vor der Transplantation zu maximieren, und für manche Patientinnen und Patienten möglicherweise, zusätzliche Behandlungen in Betracht zu ziehen, um das Ansprechen weiter zu vertiefen.

Drittens rettet die Erhaltungstherapie Leben. Die Erkenntnis, dass das Fehlen einer Erhaltungstherapie mit einem HR von 1,79 für das Gesamtüberleben verbunden war, bedeutet, dass Patientinnen und Patienten ohne Erhaltungstherapie während der Nachbeobachtungszeit ein um fast 80 % höheres Todesrisiko hatten. Nur 51 % der Patientinnen und Patienten mit verfügbaren Daten zur Erhaltungstherapie erhielten Lenalidomid, was darauf hindeutet, dass weltweit viele Patientinnen und Patienten von dieser bewährten Therapie ausgeschlossen bleiben. Diese Erkenntnis ist insbesondere für Patientinnen und Patienten relevant, die mit ihren Ärztinnen und Ärzten Behandlungspläne nach der Transplantation besprechen.

Viert verdienen regionale Unterschiede Aufmerksamkeit. Die Unterschiede in den Ergebnissen—insbesondere das niedrigere Überleben und die höheren Relapsraten in einigen Regionen—reflektieren wahrscheinlich eine Kombination aus Faktoren: Unterschiede in den Patienteneigenschaften bei der Diagnose, Zugang zu neuartigen Induktionstherapien, Verfügbarkeit von Erhaltungsmitteln und makroökonomische Faktoren wie die nationalen Gesundheitsausgaben. Die Ergebnisse der Studie verdeutlichen, dass die Verbesserung des Zugangs zur Transplantation und zur Nachsorge nach der Transplantation in unterversorgten Regionen eine Priorität der globalen Gesundheit sein sollte.

Studienlimitierungen: Was diese Forschung nicht beweisen konnte

Jede große Registerstudie hat Limitierungen, und die Autorinnen und Autoren waren transparent bezüglich mehrerer wichtiger Punkte.

Fehlende Daten waren ein erhebliches Problem. Das ISS-Stadium lag nur für 54,5 % der Patientinnen und Patienten vor, das zytogenetische Risiko für 44,5 % und die HCT-CI für 71,8 %. Am wichtigsten ist, dass Informationen zur Erhaltungstherapie nur für 11,0 % des gesamten Kollektivs verfügbar waren (6.801 von 61.725 Patientinnen und Patienten). Obwohl die Eigenschaften der Patientinnen und Patienten mit und ohne Erhaltungsdaten ähnlich waren, abgesehen vom Transplantationsjahr, schränkte dies die Analyse des wahren Einflusses der Erhaltungstherapie in der globalen Population ein.

Die Studie war retrospektiv und beobachtend, was bedeutet, dass sie Zusammenhänge aufzeigen kann, aber keine Kausalität beweisen kann. Dass Patienten, die eine Erhaltungstherapie mit lenalidomide erhielten, länger lebten, könnte theoretisch beispielsweise darauf zurückzuführen sein, dass gesündere Patienten oder solche mit einer weniger aggressiven Erkrankung wahrscheinlicher eine Erhaltungstherapie erhielten – obwohl die wegweisende Analyse und multivariate Anpassungen helfen, diese Bedenken zu entkräften.

Es gab auch Unterschiede in der Datenerfassung durch die Register. Das CIBMTR in den Vereinigten Staaten beispielsweise stellte nur Informationen zu Patientinnen und Patienten bereit, die innerhalb von 12 Monaten nach der Diagnose transplantiert wurden, während andere Register keine zeitliche Einschränkung hatten. Dies könnte Vergleiche zwischen Regionen beeinflussen. Die multivariaten Analysen basierten ausschließlich auf vollständigen Fällen, was eine Verzerrung einführen kann, wenn Patientinnen und Patienten mit fehlenden Daten sich systematisch von denen mit vollständigen Daten unterscheiden.

Zusätzlich wurde das Zeitintervall von der Diagnose bis zur Transplantation in dieser Studie nicht signifikant mit den Ergebnissen assoziiert gefunden. Obwohl dies beruhigend ist, sollte diese Erkenntnis unter Berücksichtigung der Registerbeschränkungen bezüglich der Diagnosezeitfenster vorsichtig interpretiert werden.

Schließlich endete der Untersuchungszeitraum im Jahr 2017. Die Behandlungssituation beim multiplen Myelom hat sich seitdem weiter entwickelt, wobei neue Medikamente wie daratumumab, carfilzomib und pomalidomid sowohl vor als auch nach der Transplantation häufiger eingesetzt werden. Die aktuellen Ergebnisse könnten sogar besser sein als das, was diese Studie berichtet, obwohl reale Daten aus neueren Jahren erforderlich sind, um dies zu bestätigen.

Empfehlungen: Umsetzbare Ratschläge für Patientinnen und Patienten

Basierend auf dieser umfassenden globalen Studie und den aktuellen Versorgungsstandards, die sie untermauert, können sich Patientinnen und Familien, die mit einem multiplen Myelom konfrontiert sind, mehrere praktische Punkte mitnehmen:

1. Fragen Sie frühzeitig nach einer Stammzelltransplantation. Bei neu diagnostiziertem multiplem Myelom bleibt die autologe Stammzelltransplantation (AHCT) ein Grundpfeiler der Behandlung. Besprechen Sie mit Ihrem Hämatologen, ob Sie für eine Transplantation in Frage kommen, und wenn ja, welcher Zeitpunkt in Ihrem Behandlungsverlauf optimal ist.
2. Streben Sie vor der Transplantation die bestmögliche Antwort an. Die Daten zeigen eindeutig, dass das Erreichen einer kompletten Remission vor der AHCT mit einem deutlich besseren Überleben verbunden ist. Wenn Ihre aktuelle Behandlung keine tiefen Antworten erzielt, fragen Sie Ihren Arzt, ob eine Anpassung Ihrer Induktionstherapie angemessen ist.
3. Nehmen Sie die Erhaltungstherapie ernst. Die Lenalidomid-Erhaltungstherapie nach der Transplantation war stark mit einem verbesserten Gesamtüberleben und progressionsfreien Überleben verbunden. Wenn Ihr Arzt eine Erhaltungstherapie empfiehlt, verstehen Sie, dass diese nicht optional ist – sie ist eine bewährte Strategie, um das Risiko eines Rückfalls zu verringern und Ihr Leben zu verlängern.
4. Wenn Sie Hochrisikomerkmale aufweisen, suchen Sie fachkundige Versorgung auf. Patienten mit Hochrisiko-Zytogenetik (wie Deletion 17p oder Translokationen t(4;14) oder t(14;16)) und fortgeschrittenem ISS-Stadium stehen vor größeren Herausforderungen. Diese Patienten sollten vorzugsweise in Zentren behandelt werden, die Erfahrung im Management von Hochrisiko-Myelomen haben, und sollten sich nach klinischen Studien oder intensivierten Ansätzen erkundigen, die ihre Prognose verbessern könnten.
5. Halten Sie Ihre allgemeine Gesundheit aufrecht. Der Leistungszustand (Performance Status) und Komorbiditäts-Scores waren unabhängige Prädiktoren für das Überleben. So aktiv wie möglich zu bleiben, andere Gesundheitszustände (Diabetes, Herzkrankheiten, Lungenerkrankungen) zu managen und Ihre Fitness vor der Transplantation zu optimieren, kann Ihre Ergebnisse verbessern.
6. Wenn Sie in einer Region mit begrenztem Transplantationszugang leben, treten Sie für sich selbst ein. Die Studie zeigte erhebliche Unterschiede bei den Transplantationsraten, Ergebnissen und der Nutzung von Erhaltungstherapien weltweit. Das Verständnis der Leitlinien und Versorgungsstandards kann Sie befähigen, die richtigen Fragen zu stellen, ob Ihnen eine Transplantation, eine Hochdosis-Vorbereitung (Conditioning) und eine posttransplantale Erhaltungstherapie angeboten werden.
7. Erkennen Sie, dass sich die Ergebnisse verbessern. Das Überleben verbesserte sich stetig, selbst zwischen 2013 und 2017. In Kombination mit den seitdem eingeführten neueren Therapien wird die Zukunft für Patienten mit multiplem Myelom weiterhin heller.

Häufig gestellte Fragen

Was ist die autologe Stammzelltransplantation beim multiplen Myelom?

Es handelt sich um ein Verfahren, bei dem Ihre eigenen blutbildenden Stammzellen entnommen werden, dann eine hochdosierte Chemotherapie verabreicht wird und die Zellen zur Wiederherstellung Ihres Knochenmarks zurückgegeben werden. In einer globalen Studie mit über 61.000 neu diagnostizierten Patienten war diese Transplantation sicher und effektiv, mit einem medianen Gesamtüberleben von 90,2 Monaten, also etwa 7,5 Jahren.

Wie sicher ist die Transplantation selbst?

In einer Studie mit mehr als 61.000 Patienten war die Nicht-Relaps-Sterblichkeit – der Tod durch Ursachen außerhalb des Krebses – gering: 0,6 % nach 3 Monaten und 2,5 % nach 2 Jahren. Das bedeutet, dass mehr als 97 von 100 Patienten die Transplantation selbst in diesem Zeitraum überlebten. Ihr eigenes Risiko hängt von Ihrer Gesundheit und anderen Erkrankungen ab.

Was bedeutet ein medianes Gesamtüberleben von 90,2 Monaten?

Das bedeutet, dass in einer globalen Studie mit über 61.000 Patienten die Hälfte länger als 90,2 Monate (etwa 7,5 Jahre) nach der Transplantation lebte und die andere Hälfte nicht. Es handelt sich um einen Gruppen-Durchschnittswert, keine Vorhersage für eine einzelne Person. Ihr Ergebnis kann basierend auf Ihren Krankheitsmerkmalen und der Behandlung abweichen.

Hilft die Erhaltungstherapie nach der Transplantation?

Ja. In derselben Studie war die Lenalidomid-Erhaltungstherapie nach der Transplantation mit einem verbesserten Gesamtüberleben und progressionsfreien Überleben verbunden. Patienten, die keine Erhaltungstherapie erhielten, hatten während der Nachbeobachtungszeit ein fast 80 % höheres Todesrisiko. Die Informationen zur Erhaltungstherapie lagen jedoch nur für 11 % der gesamten Gruppe vor, sodass diese Erkenntnis Grenzen hat.

Welche Faktoren sind mit besseren Ergebnissen nach der Transplantation verbunden?

In einer Studie mit über 61.000 Patienten waren das Erreichen einer kompletten Remission vor der Transplantation, ein guter Leistungszustand und die Verabreichung von Lenalidomid als Erhaltungstherapie nach der Transplantation mit besseren Ergebnissen verbunden. Ein aktives Rezidiv zum Zeitpunkt der Transplantation war der stärkste Prädiktor für ein schlechtes Ergebnis, mit mehr als dem fünffachen Todesrisiko im Vergleich zur kompletten Remission.

Warum unterscheiden sich die Ergebnisse weltweit?

In einer Studie mit über 61.000 Patienten in fünf Regionen lag das Drei-Jahres-Gesamtüberleben zwischen 84,3 % und 68,6 %. Diese Unterschiede spiegeln wahrscheinlich den Zugang zur Gesundheitsversorgung, Patienteneigenschaften, die Verfügbarkeit von Erhaltungstherapien und wirtschaftliche Faktoren wider – nicht unbedingt die Qualität der Transplantationsversorgung. Die Autoren der Studie sagen, dass die Verbesserung des Zugangs in unterversorgten Regionen eine globale Priorität sein sollte.

Was sollte ich meinen Arzt bezüglich der Transplantation fragen?

Fragen Sie frühzeitig, ob Sie für eine Stammzelltransplantation in Frage kommen und welcher Zeitpunkt optimal ist. Besprechen Sie, wie vor der Transplantation die bestmögliche Antwort erzielt werden kann, da ein komplettes Ansprechen mit einem besseren Überleben verbunden ist. Fragen Sie auch nach einer Erhaltungstherapie nach der Transplantation, da diese in einer großen globalen Studie mit verbesserten Ergebnissen verbunden war.

Wann sollte ein Patient mit neu diagnostiziertem multiplem Myelom vor einer Stammzelltransplantation eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung ist in Betracht zu ziehen, wenn die Tiefe des Ansprechens vor der Transplantation unsicher ist, da Patienten, die bei einem aktiven Rückfall transplantiert werden, mehr als das Fünffache des Todesrisikos im Vergleich zu denen mit komplettem Ansprechen haben; auch ein geringes Ansprechen oder eine stabile Erkrankung prognostiziert ein schlechteres Überleben. Es ist auch sinnvoll, wenn über eine Erhaltungstherapie nach der Transplantation nicht gesprochen wurde, da ohne Erhaltungstherapie ein um 79 % höheres Todesrisiko verbunden war. Patienten mit Hochrisiko-Zytogenetik oder fortgeschrittener ISS-Stufe können ebenfalls von einer Expertenbewertung profitieren. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf fachgutachteter Forschung, die ursprünglich im American Journal of Hematology veröffentlicht wurde.

Original Article Title: American J Hematol - 2024 - Garderet - Global characteristics and outcomes of autologous hematopoietic stem cell

DOI: 10.1002/ajh.27451

Authors: Laurent Garderet, Luuk Gras, Linda Koster, Laurien Baaij, Nada Hamad, Anita Dsouza, Noel Estrada-Merly, Parameswaran Hari, Wael Saber, Andrew J. Cowan, Minako Iida, Shinichiro Okamoto, Hiroyuki Takamatsu, Shohei Mizuno, Koji Kawamura, Yoshihisa Kodera, Bor-Sheng Ko, Christopher Liam, Kim Wah Ho, A. Sim Goh, S. Keat Tan, Alaa M. Elhaddad, Ali Bazarbachi, Qamar un Nisa Chaudhry, Rozan Alfar, Mohamed-Amine Bekadja, Malek Benakli, Cristobal Augusto Frutos Ortiz, Eloisa Riva, Sebastian Galeano, Francisca Bass, Hira S. Mian, Arleigh McCurdy, Feng Rong Wang, Ly Meng, Daniel Neumann, Mickey Koh, John A. Snowden, Stefan Schönland, Donal P. McLornan, Patrick John Hayden, Anna Sureda, Hildegard T. Greinix, Mahmoud Aljurf, Yoshiko Atsuta, and Dietger Niederwieser.

Publication Details: American Journal of Hematology, 2024; volume 99, pages 2084–2095. Published by Wiley Periodicals LLC. DOI: 10.1002/ajh.27451

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